ASTIGMATISME
05/11/2011
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dewasa ini banyak sekali ditemukan berbagai macam kelainan yang terjadi pada indra penglihatan kita yaitu mata. Hal ini disebabkan oleh tingkat kehidupan saat ini telah jauh berbeda dengan zaman dahulu. Kebiasaan seperti terlalu banyak menghabiskan waktu di depan TV atau komputer menyebabkan efek yang kurang baik pada mata kita. Sehingga hal ini menyebabkan gangguan kesehatan,seperti timbulnya kelainan refraksi pada mata. Salah satu jenis kelianan tersebut adalah astigmatisma.
Astigmatisma adalah kelainan refraksi mata dimana didapatkan bermacam- macam derajat refraksi pada berbagai macam meridian sehingga sinar sejajar yang datang pada mata akan difokuskan pada berbagai macam fokus pula. Setiap meridian mata memiliki titik fokus tersendiri yang mungkin letaknya teratur (pada astigmatisma regularis) ataupun tak teratur (pada astigmatisma iregularis).
Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus dengan diagnosis astigmatisme miop compositus pada pasien yang datang berobat ke Poliklinik Mata RSUD Kanjuruhan Kepanjen.
1.2 Rumusan Masalah
I.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan astigmatisme?
1.3 Tujuan
I.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan astigmatisme
1.4 Manfaat
1.4.1 Menambah wawasan mengenai penyakit mata khususnya astigmatisme
I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata
BAB II
STATUS PASIEN
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.TN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Alamat : Jl. Sukoharjo 2/2 Ketapang Kepanjen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Konveksi
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Periksa : 28 Agustus 2011
No. RM : 260145
2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata kabur
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur sejak ± 1 minggu. Pasien sering mengeluh mata cepat lelah, dan untuk melihat jauh terasa kabur dan untuk melihat dekat juga tidak nyaman. Selain itu pasien juga mengeluh sering keluar air mata dan pusing terutama kepala sebelah kanan. Kadang kadang juga silau bila terkena sinar matahari. Dari keterangan pasien tidak didapatkan riwayat mata merah dan riwayat trauma.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum mengalami sakit yang sama
Tidak ada riwayat memakai kacamata sebelumnya
Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
Terdapat riwayat keluarga dengan kacamata
Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat
Riwayat Kebiasaan : pasien mengaku sering menggunakan sepeda motor kemana-mana
2.3 STATUS GENERALIS
Kesadaran : compos mentis (GCS 456)
Vital sign :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Pernafasan : 20x/mnt
Suhu : dalam batas normal
2.4 STATUS OFTALMOLOGIS
Pemeriksaan
OD
OS
AV
Tanpa koreksi
Dengan koreksi
6/12
-
6/8,5
-
TIO
N/P
N/P
Kedudukan
Ortoforia
Ortoforia
Pergerakan
Palpebra
- edema
- hiperemi
- trikiasis
-
-
-
-
-
-
Konjungtiva
- injeksi konjungtiva
- injeksi silier
-
-
-
-
Kornea
- warna
- permukaan
- infiltrate
Jernih
Cembung
-
Jernih
Cembung
-
Bilik mata depan
- kedalaman
- hifema
- hipopion
Cukup
-
-
Cukup
-
-
Iris / pupil
- warna iris
- bentuk pupil
- Letak pupil
- reflek cahaya direk/indirek
Coklat
Round (3mm)
Sentral
+
Coklat
Round (3mm)
Sentral
+
Lensa
- warna
- Iris shadow
jernih
-
jernih
-
Vitreus
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Retina
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Koreksi :
OD : S -1,00 C-0,25 A 125 6/6
OS : S -0,50 C-0,25 A 60 6/6
PD 59
2.5 DIAGNOSIS
Working diagnosis : ODS Astigmatisme Miop Compositus
2.6 PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosis : Keratometer, funduskopi,
Planning Therapy :
C. Asthenof MD strip No I
S 4 dd gtt I ODS
Oculex tab No V
S 1dd tab I
Resep Kaca mata
OD : S -1,00 C-0,25 A 125 PD 59
OS : S -0,50 C-0,25 A 60 PD 59
2.7 PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Refraksi
Refraksi adalah suatu fenomena fisika berupa penyerapan sinar yang melalui media transparan yang berbeda. Sebagai suatu contoh proses refraksi saat sebuah pensil diletakkan di dalam gelas yang berisi air, maka akan tampak gambaran pensil di udara tidak lurus dengan yang tampak pada air (Peary, 2005).
Hasil pembiasan sinar padamata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, cairan mata, lensa, badan kaca, dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjangnya bola mata demikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata yang tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh (Ilyas, 2004).
Analisis statistik distribusi anomali/ kelainan refraksi yang terjadi di masyarakat dalam populasi penelitian menunjukkan adanya korelasi yang signifikan antara jari-jari kurvatura kornea, kedalaman bilik mata depan, kekuatan refraksi dari lensa, panjang sumbu bola mata dengan anomali/ kelainan refraksi (Vhaugan, 2009).
Dikenal beberapa titik di dalam bidang refraksi, seperti Punctum Proksimum merupakan titik terdekat di mana seseorang masih dapat melihat dengan jelas. Punctum Remotum adalah titik terjauh di mana seseorang masih dapat melihat dengan jelas, titik ini merupakan titik dalam ruang yang berhubungan dengan retina atau foveola bila mata istirahat (Ilyas, 2004).
3.1.1 Emetropia
Pada mata ini daya bias mata adalah normal, di mana sinar jauh difokuskan sempurna di makula lutea tanpa bantuan akomodasi. Bila sinar sejajar tidak difokuskan pada makula lutea disebut ametropia. Mata emetropia akan mempunyai penglihatan normal atau 6/6 atau 100%. Bila media penglihatan seperti kornea, lensa, dan badan kaca keruh maka sinar tidak dapat diteruskan di makula lutea. Pada keadaan media penglihatan keruh maka penglihatan tidak akan 100% atau 6/6 (Ilyas, 2004).
Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea dan panjangnya bola mata. Kornea mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding bagian mata lainnya. Lensa memegang peranan membiaskan sinar terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda yang dekat. Panjang bola mata seseorang berbede-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang, lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak dapat jatuh ke makula. Keadaan ini disebut ametropia/ anomali refraksi yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmatisma. Kelainan lain pada mata normal adalah gangguan perubahan kencembungan lensa yang dapat berkurang akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga erjadi gangguan akomodasi. Gangguan akomodasi dapat terlihat pada usia lanjut sehingga terlihat keadaan yang disebut presbiopia (Ilyas, 2004).
3.1.2 Akomodasi
Pada keadaan normal cahaya tidak berhingga akan terfokus pada retina, demikian pula bila benda jauh didekatkan, maka dengan adanya daya akomodasi benda dapat difokuskan pada retina atau makula lutea. Dengan berakomodasi, maka benda pada jarak yang berbeda-beda akan terfokus pada retina. Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk mencembung yang terjadi akibat kontraksi otot siliar. Akibat akomodasi, daya pembiasan lensa bertambah kuat. Kekuatan akomodasi akan meningkat sesuai dengan kebutuhan, makin dekat benda makin kuat mata harus berakomodasi (mencembung). Kekuatan akomodasi diatur oleh refleks akomodasi. Refleks akomodasi akan bangkit bila mata melihat kabur dan pada waktu konvergensi atau melihat dekat (Ilyas, 2004)
Dikenal beberapa teori akomodasi, seperti:
§teori akomodasi Hemholtz: di mana zonula Zinn kendor akibat konteaksi otot siliar sirkuler, mengakibatkan lensa yang elastis menjadi cembung dan diameter menjadi kecil
§teori akomodasi Thsernig: dasarnya adalah bahwa nukleus lensa tidak dapat berubah bentuk sedang yang dapat berubah bentuka adalah bagian lensa yang superfisial atau korteks lensa. Pada waktu akomodasi terjadi tegangan pada zonula Zinn sehingga nukleus lensa terjepit dan bagian depan nukleus akan mencembung (Ilyas, 2004).
Mata akan berakomodasi bila bayangan difokuskan di belakang retina. Bila sinar jauh tidak difokuskan pada retina seperti pada mata dengan kelainan refraksi hipermetropia maka mata tersebut akan berakomodasi terus menerus walaupun letak bendanya jauh, dan pada keadaan ini diperlukan akomodasi yang baik (Ilyas, 2004).
Anak-anak dapat berakomodasi dengan kuat sekali sehingga memberikan kesukaran pada pemeriksaan kelainan refraksi. Daya akomodasi kuat pada anak-anak dapat mencapai+12.00 sampai +18.00 D. Akibatnya pada anak-anak yang sedang dilakukan pemeriksaan kelainan refraksinya untuk melihat jauh mungkin terjadi koreksi miopia yang lebih tinggi akibat akomodasi sehingga mata tersebut memerlukan lensa negatif yang berlebihan (koreksi lebih). Untuk pemeriksaan kelainan refraksi anak sebaiknya diberikan sikloplegik untuk melumpuhkan otot akomodasi sehingga pemeriksaan kelainannya murni, dilakukan pada mata yang beristirahat. Biasanya untuk ini diberikan sikloplegik atau sulfat atropin bersifat parasimpatolitik, yang selain bekerja untuk melumpuhkan otot siliar juga melumpuhkanotot sfingter pupil (Ilyas, 2004).
Dengan bertambahnya usia, maka akan berkurang pula daya akomodasi akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga lensa sukar mencembung. Keadaan berkurangnya daya akomodasi pada usia lanjut disebut presbiopia (Ilyas, 2004).
3.1.3 Ametropia
Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea dan panjangnya bola mata. Kornea mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding bagian mata lainnya. Lensa memegang peranan membiaskan sinar terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda dekat (Ilyas, 2004).
Panjang bola mata seseorang berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar atau mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang atau lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak akan terfokus pada makula. Keadaan ini disebut ametropia (anomali refraksi) yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmatisme. Kelainan system refraksi (pembiasan cahaya) pada mata, menyebabkan sinar-sinar sejajar yang masuk ke dalam mata tidak difokuskan pada retina saat mata tersebut dalam keadaan istirahat (Ilyas, 2004).
3.2 Pengertian Astigmatisma
Astigmatisma adalah kelainan refraksi yang mencegah berkas cahaya jatuh sebagai suatu fokus-titik di retina karena perbedaan derajat refraksi di berbagai meridian kornea atau lensa kristalina. Astigmatisme merupakan kelainan refraksi dimana pembiasan pada meridian yang berbeda tidak sama. Dalam keadaan istirahat (tanpa akomodasi) sinar sejajar yang masuk ke mata difokuskan pada lebih dari satu titik sengga menghasilkan suatu bayangan dengan titik atau garis fokus multipel (Vaughan, 2009).
Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan di kornea Pada mata dengan astigmatisme lengkungan jari-jari pada satu meridian kornea lebih panjang daripada jari-jari meridian yang tegak lurus padanya (Ilyas, 2009).
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas 5 lapis, yaitu :
Epitel
Membran Bowman
Stroma
Membran Descement
Endotel
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari sarf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf.
Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea (Ilyas, 2009).
3.3 Pembagian Astigmatisma
Pembagian astigmatisma menurut Ilyas (2009) :
Astigmatisma lazim (Astigmatisma with the rule), yang berarti kelengkungan kornea pada bidang vertikal bertambah atau lebih kuat atau jari-jarinya lebih pendek dibanding jari-jari kelengkungan kornea di bidang horizontal. Pada keadaan astigmatisma lazim ini diperlukan lensa silinder negatif dengan sumbu 180 derajat untuk memperbaiki kelainan refraksi yang terjadi.
Gambar 1 Astigmatisme with the rule
Astigmatisma tidak lazim (Astigmatisma againts the rule), suatu keadaan kelainan refraksi astigmatisma dimana koreksi dengan silinder negatif dilakukan dengan sumbu tegak lurus (60-120 derajat) atau dengan silinder positif sumbu horizontal (30-150 derajat). Keadaan ini terjadi akibat kelengkungan kornea pada meridian horizontal lebih kuat dibandingkan kelengkungan kornea vertikal.
Gambar 2 Astigmatisme against the rule
3.4 Bentuk Astigmatisma
Bentuk astigmatisma menurut Ilyas (2009) dibagi menjadi 2, yaitu :
Astigmatisma Regular
Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian – meredian utamanya (meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bolamata), mempunyai arah yang saling tegak lurus
Astigmatisma Iregular
Pada bentuk ini didapatkan titik fokusyang tidak beraturan/tidak saling tegak lurus. Penyebab tersering adalah kelainan kornea seperti sikatrik kornea, keratokonus. Bisa juga disebabkan kelainan lensa seperti katarak imatur. Kelainan refraksi ini tidak bisa dikoreksi dengan lensa silinder (Vaughan, 2009).
3.5 Patofisiologi Astigmatisma
Pada mata normal, permukaan kornea yang melengkung teratur akan memfokuskan sinar pada satu titik. Pada astigmatisma, pembiasan sinar tidak difokuskan pada satu titik. Sinar pada astigmatisma dibiaskan tidak sama pada semua arah sehingga pada retina tidak didapatkan satu titik fokus pembiasan. Sebagian sinar dapat terfokus pada bagian depan retina sedang sebagian sinar lain difokuskan di belakang retina.
Gambar 3 Pembentukan bayangan pada Astigmatisme
Jatuhnya fokus sinar dapat dibagi menjadi 5, yaitu :
Astigmaticus miopicus compositus, dimana 2 titik jatuh di depan retina
Astigmaticus hipermetropicus compositus, dimana 2 titik jatuh di belakang retina
Astigmaticus miopicus simpex, dimana 2 titik masing-masing jatuh di depan retina dan satunya tepat pada retina
Astigmaticus hipermetropicus simpex, dimana 2 titik masing-masing jatuh di belakang retina dan satunya tepat pada retina
Astigmaticus mixtus, dimana 2 titik masing-masing jatuh di depan retina dan belakang retina
Mata dengan astigmatisma dapat dibandingkan dengan melihat melalui gelas dengan air yang bening. Bayangan yang terlihat dapat menjadi terlalu besar, kurus, atau terlalu lebar dan kabur (Ilyas et al, 2003).
3.6 Penyebab Astigmatisma
Penyebab tersering dari astigmatism adalah kelainan bentuk kornea. Pada sebagian kecil dapat pula disebabkan kelainan lensa.Pada umumnya astigmatisme bersifat menurun, beberapa orang dilahirkan dengan kelainan bentuk anatomi kornea yang menyebabkan gangguan penglihatan dapat memburuk seiring bertambahnya waktu. Namun astigmatisme juga dapat disebabkan karena trauma pada mata sebelumnya yang menimbulkan jaringan parut pada kornea, daat juga jaringan parut bekas operasi pada mata sebelumnya atau dapat pula disebabkan oleh keratokonus (Vaughan, 2009).
Astigmatisma juga sering disebabkan oleh adanya selaput bening yang tidak teratur dan lengkung kornea yang terlalu besar pada salah satu bidangnya (Guyton et al, 1997). Permukaan lensa yang berbentuk bulat telur pada sisi datangnya cahaya, merupakan contoh dari lensa astigmatis. Derajat kelengkungan bidang yang melalui sumbu panjang telur tidak sama dengan derajat kelengkungan pada bidang yang melalui sumbu pendek. Karena lengkung lensa astigmatis pada suatu bidang lebih kecil daripada lengkung pada bidang yang lain, cahaya yang mengenai bagian perifer lensa pada suatu sisi tidak dibelokkan sama kuatnya dengan cahaya yang mengenai bagian perifer pada bidang yang lain (Ilyas, 2003) Astigmatisma pasca operasi katarak dapat terjadi bila jahitan terlalu erat (James et al, 2003).
Selain itu daya akomodasi mata tidak dapat mengkompensasi kelainan astigmatisma karena pada akomodasi, lengkung lensa mata tidak berubah sama kuatnya di semua bidang. Dengan kata lain, kedua bidang memerlukan koreksi derajat akomodasi yang berbeda, sehingga tidak dapat dikoreksi pada saat bersamaan tanpa dibantu kacamata (Ilyas, 2003).
3.7 Tanda dan Gejala Astigmatisma
Pada nilai koreksi astigmatisma kecil, hanya terasa pandangan kabur. Tapi terkadang pada astigmatisma yang tidak dikoreksi, menyebabkan sakit kepala atau kelelahan mata, dan mengaburkan pandangan ke segala arah.
Pada anak-anak, keadaan ini sebagian besar tidak diketahui, oleh karena mereka tidak menyadari dan tidak mau mengeluh tentang kaburnya pandangan mereka (Williams, 1997).
3.7 Pemeriksaan Astigmatisma
a. Refraksi Subyektif
Alat :
Kartu Snellen.
Bingkai percobaan.
Sebuah set lensa coba.
Kipas astigmat.
Prosedur :
Astigmat bisa diperiksa dengan cara pengaburan (fogging technique of refraction) yang menggunakan kartu snellen, bingkai percobaan, sebuah set lensa coba, dan kipas astigmat. Pemeriksaan astigmat ini menggunakan teknik sebagai berikut yaitu:
Pasien duduk menghadap kartu Snellen pada jarak 6 meter,
Pada mata dipasang bingkai percobaan,
Satu mata ditutup,
Dengan mata yang terbuka pada pasien dilakukan terlebih dahulu pemeriksaan dengan lensa (+) atau (-) sampai tercapai ketajaman penglihatan terbaik,
Pada mata tersebut dipasang lensa (+) yang cukup besar (misal S + 3.00) untuk membuat pasien mempunyai kelainan refreksi astigmat miopikus,
Pasien diminta melihat kartu kipas astigmat,
Pasien ditanya tentang garis pada kipas yang paling jelas terlihat,
Bila belum terlihat perbedaan tebal garis kipas astigmat maka lensa S( + 3.00) diperlemah sedikit demi sedikit hingga pasien dapat menentukan garis mana yang terjelas dan terkabur,
Lensa silinder (-) diperkuat sedikit demi sedikit dengan sumbu tersebut hingga tampak garis yang tadi mula-mula terkabur menjadi sama jelasnya dengan garis yang terjelas sebelumnya,
Bila sudah dapat melihat garis-garis pada kipas astigmat dengan jelas,lakukan tes dengan kartu Snellen,
Bila penglihatan belum 6/6 sesuai kartu Snellen, maka mungkin lensa (+) yang diberikan terlalu berat,sehingga perlu mengurangi lensa (+) atau menambah lensa (-),
Pasien diminta membaca kartu Snellen pada saat lensa (-) ditambah perlahan-lahan hingga ketajaman penglihatan menjadi 6/6 (Ilyas, 2003)
Sedangkan nilainya : Derajat astigmat sama dengan ukuran lensa silinder (-) yang dipakai sehingga gambar kipas astigmat tampak sama jelas (Ilyas, 2003).
b. Refraksi Obyektif
Karena sebagian besar astigmatisma disebabkan oleh kornea, maka dengan mempergunakan keratometer, derajat astigmatisma dapat diketahui. Cara obyektif semua kelainan refraksi, termasuk astigmatisma dapat ditentukan dengan skiaskopi, retinoskopi garis (streak retinoscopy), dan refraktometri (Ilyas et al, 2003).
2.8 Penatalaksanaan Astigmatisma
Astigmatism reguler, diberikan kacamata sesuai kelainan yang didapatkan, yaitu dikoreksi dengan lensa silinder negatif atau positif dengan atau tanpa kombinasi lensa sferis. Astigmatism ireguler, bila ringan bisa dikoreksi dengan lensa kontak keras, tetapi bila berat bisa dilakukan tranplantasi kornea (Ilyas, et al., 2003).
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa ODS astigmatisme miop compositus dan penatalaksanaannya adalah dengan pemberian kaca mata sveris silinder negatif dan obat-obatan sebagai suplemen.
Astigmatisma adalah kelainan refraksi mata dimana didapatkan bermacam- macam derajat refraksi pada berbagai macam meridian sehingga sinar sejajar yang datang pada mata akan difokuskan pada berbagai macam fokus pula. Terdapat berbagai macam astigmatisma, antara lain simple astigmatisma, mixed astigmatisma dan compound astigmatisma. Terdapat 2 etiologi, yaitu kelainan pada lensa dan kelainan pada kornea. Koreksi dengan lensa silinder akan memperbaiki visus pasien.
4.2 Saran
Pemberian KIE kepada masyarakat mengenai kelainan refraksi, penanganan serta pencegahan perlu dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
Guyton,N Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.hal 786-790.
Ilyas, Sidarta, 2003. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Indonesia
Ilyas, S., 2009. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
James,Bruce., Chew, Chris., Brown, Anthony., 2003. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi kesembilan. Jakarta: Erlangga.hal 34-36.
Peary, Robert E, 2005. The North Pole: Its Discovery in 1909, 1910. New York: Frederick A. Stokes Co.U.S. Naval Observatory, Nautical Almanac Office. Air Almanac,. Department of the Navy.
Vaughan, D.G.,Asbury, T., Riordan-Eva, P., 2004 Kesalahan Refraksi dalam Oftalmologi Umum, 14th ed. Penerbit Widya Medika, Jakarta.
Williams W. Corneal and Refractive Anomali. Dalam: Wright K, Head MD, editor. Textbook Of Ophthalomology. Waverly company. London, 1997: 767-
