PEMANTAPAN MUTU INTERNAL LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk kepentingan klinik. Tujuan pemeriksaan laboratorium adalah untuk membantu penyakit pada penderita atau menegakkan diagnosa penyakit disamping untuk follow up terapi. Sebelum hasil pemeriksaan laboratorium dikeluarkan oleh bagian laborat tentulah melalui berbagai tindakan / penanganan. Tahap-tahap tindakan / penanganan dalam pemeriksaan laboratorium haruslah diperhatikan secara memadai agar supaya dapat dicegah yang tidak sesuai dengan keadaan penderita. Untuk menentukan apakah hasil yang dikeluarkan oleh bagian laboratorium sudah sesuai dengan keadaan penderita dan bukan karena kesalahan pemeriksaan, tidaklah sederhana dan mudah. Dalam hal terdapatnya kecurigaan perbedaan hasil antara keadaan klinik dan hasil pemeriksaan laboratorik maka umumnya dilakukan penilaian ulang terhadap tahap tahap pemeriksaan yang dilakukan. Untuk mencegah hal tsb diatas maka perlu diupayakan program pemantapan mutu pemeriksaan did alam laboratorium (quality control internal). MANFAAT Peningkatan mutu pelayanan laboratorium kesehatan dilaksanakan melalui berbagai upaya , antara lain peningkatan kemampuan manajemen dan kemampuan teknis tenaga laboratorium, peningkatan teknologi laboratorium, pemanfaatan teknologi tepat guna, peningkatan rujukan peningkatan kegiatan pemantapan mutu. Setiap laboratorium, tidak terkecuali di rumah sakit maupun laboratorium klinik lain, harus melakukan penanganan pemantapan mutu internal (quality control internal ) agar hasil yang diperiksa sesuai dengan kondisi dalam tubuh penderita pada saat itu. Pemantapan mutu laboratorium kesehatan mencakup semua yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium pada saat yang tepat, dari spesimen yang tepat dan diinterpretasi secara tepat berdasarkan rujukan data yang tepat pula. Kegunaan dari pemantapan mutu oleh laboratorium adalah : Meningkatkan kualitas laboratorium Meningkatkan moral dalam kehidupan karyawan laboratorium ( kemantapan pemberian hasil, kesadaran akan usaha yang telah dilakukan dan prestise yang diberikan kepadanya) Merupakan suatu metoda pengawasan (kontrol) yang efektif dilihat dari fungsi manajerial. Untuk melakukan pembuktian apabila terdapat hasil yang meragukan oleh pengguna (konsumen) laboratorium karena sering dianggap tidak sesuai dengan gejala klinis Penghematan biaya pasien karena berkurangnya kesalahan hasil sehingga tidak perlu ada“duplo”.
PELAKSANAAN MUTU INTERNAL persiapan penderita pengambilan bahan / sampel pemeriksaan penanganan sampel pengirimam sampel pemeriksaan penilaian / interpretasi hasil pencatatan hasil
Adapun metoda yang dijalankan dalam upaya melakukan pemantapan kualitas kontrol dalam laboratorium adalah : 1. Usaha standardisasi persiapan pasien, pengambilan dan pengolahan spesimen 2. Usaha evaluasi kualitas bahan reagnesia, media, air, antigen-antisera 3. Usaha standardisasi prosedur, setidaknya melalui publikasi 4. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan 5. Usaha standardisasi kesatuan hasil (unit of measurement). 6. Uji ketelitian dan ketepatan 7. Standardisasi pencatatan dan pelaporan
PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU Dalam pelaksanaannya pemantapan mutu internal dibagi dalam 2 jenis yakni pemantapan mutu langsung dan tidak langsung. Pemantapan mutu internal menyangkut standardisasi protokol dari prosedur baku yang dibutuhkan langsung untuk pemeriksaan kuantitatif. Sehingga termasuk didalamnya adalah perbandingan penampilan dari 2 metoda, monitoring harian untuk test akurasi dan pembuatan nilai “normal / rujukan setempat” dari konstituen darah. Sedangkan pemantapan mutu tidak langsung menyangkut prosedur dan sistem yang mendasarkan pada mutu tetapi tidak pada pemeriksaan langsung spesimen. BIDANG HEMATOLOGI Pemantapan mutu internal bidang hematologi mempunyai konsep dasar statistik yang sama denganpemantapan mutu bidang yang lain. Yakni dalam kebanyakan kasus populasi akan menunjukkangambaran kurva normal / kurva gaussian secara statistik. Distribusi normal akan terlihat bila anggauta dari individu populasi tersebut menunjukkan variasi acak mengenai titik tendensi sentral. Tendensi sentral ini dapat dilihat pada puncak kurva, median dan modus. Distribusi normal populasi akan menunjukkan 3 independent variable yaitu : mean, besar populasi dan standar deviasi. Dalam rangka pemantapan mutu hematologi dipersyaratkan adanya pembakuan prosedur laboratorium yang baik. Pemilihan metoda pemeriksaan yang diakui perlu dilakukan sesuai standart yang diakui, disamping diharuskan selalu melakukan monitoring kualitas dari prosedur pemeriksaan yang diberlakukan. Satu persatu parameter haruslah dibuatkan prosedur tetap yang baku, misalnya pemeriksaan hemoglobin dilakukan dengan metoda hemoglobincyanide(cyanmeth hemoglobin) yang secara umum diterima sebagai metoda yang standart/baku untuk saatini. Demikian juga untuk pemeriksaan hematokrit, perhitungan jumlah trombosit, perhitungan jenissel serta morfologi sel darah. Pembakuan ini dilakukan dengan melihat masing-masing parameterpemeriksaan yang dilakukan dilaboratorium tsb. Namun pada saat ini cukup banyak laboratorium yang sudah menggunakan cell counter (mesin penghitung sel) baik bersifat full automatic maupun semi automatic. Alat ini dikenal dengan istilah multiparameter hematology instruments (MHI). Yang mempunyai berbagai kelebihan karenasifatnya yang kompak dengan kemampuan yang memadai baik dari segi performance, waktu pemeriksaan (time consuming) maupun hasil pemeriksaannya. Pada alat automatic umumnya sudah dilengkapi perangkat lunak yang dapat dipergunakan untuk membuat kartu kontrol dan plotting dari pemeriksaan serum kontrol. Sehingga pemeriksa tinggal membaca hasil pemantapan mutu yang diperoleh setiap harinya. BIDANG KIMIA KLINIK Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan khusus untuk mengetahui kualitas pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dengan tujuan untuk menjaga agar setiap pemeriksaan yang dilakukan didalam laboratorium mendekati nilai sesungguhnya (true value ).
Metoda yang digunakan untuk tujuan ini dilaksanakan dengan cara : 1. Melakukan pemeriksaan serum kontrol yang sudah diketahui kadarnya yang berasal dari pabrik reagen. Pemeriksaan ini dilakukan secara teratur, yaitu sekali dalam sehari untuk tujuan kalibrasi dari alat dan pemeriksaan. 2. Melakukan pemeriksaan terhadap bahan-bahan pemeriksaan yang banyak dilakukan dengan metoda serum kumpulan ( pooled sera), yang dilakukan secara kontinyu. Pemeriksaanya dilakukan satu kali sehari selama 3 bulan dan hasilnya dicatat dalam lembar khusus (paper quality control) dan dilakukan perhitungan secara statistik sederhana menggunakan mean (X) dan standart deviasi (SD)
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat presisi dari pemeriksaan yang dilakukan. Prosedur umum yang harus diikuti dalam membuat grafik Jennings menggunakan langkah langkah sebagai berikut : Buatlah analisa sampel material kontrol dengan metoda analitis yang akan diawasi selama sekurangnya 20 hari. Direkomendasikan menggunakan dua berbeda dengan konsentrasi yang sesuai, tetapi dapat juga menggunakan material tunggal. Buat kalkulasi nilai ratarata dan standar deviasi sebagai hasil dari masing -masing material kontrol yang digunakan. Buat konstruksi grafik kontrol untuk masing -masing material kontrol yang digunakan. Konsentrasi yang diobservasi atau nilai kontrol diletakkan di axis-y. Gambar horisontal untuk nilai mean, mean ± 1 SD, mean 2 SD, dan mean ± 3 SD. Disarankan untuk menggunakan warna-warna berbeda untuk garis-garis tersebut. Axis-x adalah tempat untuk skala waktu, hari, atau nomer pelaksanaan dan skala -skala tersebut diberi label. Pergunakan dua spesimen kontrol ke dalam masing -masing pelaksanaan analitis, satu spesimen untuk satu pelaksanaan, jika digunakan dua material yang berbeda, Catat nilai kontrol dan petakan nilai-nilai tersebut pada grafik kontrol masing-masing. Jika kedua kontrol berada dalam batas 2 SD, pelaksanaan analitis diterima dan laporkan hasil pemeriksaan pasien. Jika salah satu kontrol melebihi batas 2 SD, tunda hasil pemeriksaan dari pasien. Buat evaluasi data kontrol menggunakan peraturan 1 3S, 22S, R4S , 10x. Jika salah satu kaidah tersebut mengindikasikan pelaksanaan tes tersebut di luar kontrol, tolaklah pelaksanaan analitis dan jangan buat laporan hasil pemeriksaan pasien. Jika semua aturan di atas mengindikasikan bahwa pelaksanaannya masih dalam keadaan baik, pelaksanaan pemeriksaan dapat diterima dan laporan hasil pemeriksaan tsb dapat dibuat. Saat pelaksanaan dinyatakan di luar kontrol, tentukan tipe kejadian kesalahan berdasarkan aturan kontrol yang dilanggar. Perbaiki masalah yang ada, kemudian buatlah analisa kembali untuk seluruh pelaksanaan-kontrol dan pasien. Sedangkan kaidah kontrol evaluasi yang digunakan adalah aturan Westgard ( westgard rules), yang berbunyi sebagai berikut : 12S (1 kontrol di luar nilai rata-rata ± 2 SD) merupakan ketentuan ‘peringatan’ untuk menggunakan ketentuan yang lain. 13S (1 kontrol di luar nilai rata-rata ± 3 SD) merupakan ketentuan penolakan yang sensitif terhadap kesalahan acak. 22S (2 kontrol berurutan di luar nilai rata-rata + 2 SD atau – 2 SD) merupakan ketentuan penolakan yang sensitif terhadap kesalahan sistimatis.
R4S (1 kontrol di atas nilai rata-rata + 2 SD dan yang lain di luar nilai rata-rata – 2 SD) merupakan ketentuan penolakan yang sensitif terhadap kesalahan acak. 41S (4 kontrol berurutan di luar nilai rata-rata + 1 SD atau nilai rata-rata – 1 SD) merupakan ketentuan penolakan yang sensitif terhadap kesalahan sistimatis. 10x (10 kontrol berurutan berada pada satu sisi dari nilai rata-rata (di bawah atau di atas) merupakan ketentuan penolakan yang sensitif terhadap kesalahan sistimatis.
Dari pembahasan diatas kiranya petugas laboratorium perlu memperhatikan berbagai hal dalam pemeriksaan laboratorium dikaitkan dengan pemantapan mutu, antara lain adalah : 1. Tujuan pemeriksaan 2. Prinsip pemeriksaan 3. Metoda pemeriksaan 4. Bahan pemeriksaan 5. Alat dan reagensia yang digunakan 6. Cara pemeriksaan 7. Evaluasi hasil
Contoh perhatian yang diperlukan dalam pemantapan mutu internal laboratorium misalnya : sampling harus berhasil baik. penyimpanan bahan pemeriksaan haruslah sesuai dengan tujuan reagen harus masih dalam keadaan baik. adanya test kontrol, sebaiknya setiap hari dilakukan. membuat list hasil pemeriksaan dengan pencatatan yang bila perlu adanya hasil pembanding dengan metoda lain yang diakui dalam interval waktu tertentu. mendiskusikan hasil yang dicapainya apabila ditemukan dalam range abnormal. bila mungkin dapat membuat nilai rujukan ( reference value)didalam laboratorium Untuk pelaksanaan pemantapan mutu didalam laboratorium selain metoda yang telah dikemukakan diatas maka perlu memberlakukan penilaian hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium. Selain penanganan pemantapan mutu internal (asessment ) juga diperlukan penetapan pelaksanaan ( maintenence) maupun pengembangan pemantapan mutu itu sendiri ( improvements).
