GENERALIDADES
DEFINICION: El peeling es una práctica dermatológica y cosmética muy utilizada en la actualidad y el éxito de los tratamientos dependerá: del conocimiento de los los agen agente tes s util utiliz izad ados os,, de las las paut pautas as para para su apli aplica caci ción ón y del del entrenamiento entrenamiento del profesional. La palabra peeling deriva del inglés y significa peladura, en español se denomina lepisma. El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica tópica de un prepa preparad rado o químic químico o capaz capaz de provoc provocar ar una una destr destrucc ucción ión limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Esta acción va seguida de una correcta reconstrucción dérmica y epidérmica para dar lugar a un tejido dérmico más engrosado y rico en fibroblastos, cuyas fibras serán más numerosas y estarán mejor orientadas. Por otra parte, queda regularizada la población melanocitaria y eliminados los depósitos de pigmentar pigmentarios ios extracelula extracelulares res -con el consecuen consecuente te aumento aumento de la vasculariza vascularización ción del estrato estrato dérmicodérmico- y cuyas modificacione modificaciones s se constatan con los correspondie correspondientes ntes análisis clínicos e histológicos.
Los resultados se advierten al tacto de la piel porque es
más consistente, más rosada, más lisa, con la evidente disminución de la profundidad de las arrugas y de las cicatrices que no sean fibrosas;
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La desaparición o disminución de algunas manchas pigmentarias dependerá de la cantidad y ubicación del pigmento melánico. Debemos recordar que los peeling no son s on solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: • •
Naturales y Artificiales. Artificiales.
Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios conocemos, cuando la exposición en forma correcta. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los preparados que contienen cuerpo cuerpos s duros duros (cuarz (cuarzo, o, gránu gránulos los de poliet polietilen ileno, o, feldesp feldespato ato,, sílice, sílice, etc.) etc.) que que produ producen cen una una abrasión. Los químicos los desarrollaremos mas adelante. Entre los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el fotoenvejecimiento. El cepillo rotatorio y el papel de lija seria un ejemplo claro de peeling mecánico.
CONTENIDO
Consideraremos ahora los peeling químicos. Para realizarlos debemos tener en cuenta (elija los números para ver) 1 2 3
El agente que vamos a utilizar, La piel donde lo vamos a aplicar y La idoneidad del profesional que lo aplica.
Agente
Vamos a tener en cuenta: • • • • • •
Vehículo en que se presenta el agente. pH La concentración El volumen aplicado El tiempo de permanencia del agente en la piel y La frecuencia de aplicación
Vehículo
Los agentes de peeling se presentan en forma liquida, gel o mascara. Cada una de estas formas farmacéuticas pueden variar la acción del agente, ejemplo el ácido solució ción n alco alcohó hólic lica a no tiene tiene el mism mismo o efec efecto to tera terapé péut utico ico a igual igual salicílico al 20 % en solu concentración que cuando se lo utiliza en máscara. La presentación clásica es en forma liquida como el TCA (ácido tricloroácetico), el ácido glicólico, mandélico, salicílico, etc. Esta forma puede realizarse en agua o en alcohol. La presentación en geles es una forma moderna que permite una mejor manipulación del producto permitiendo que la aplicación del agente sea mas cómoda para el medico y mas segura para el paciente ya que se evita rociar o deslizar a otras zonas el mismo, no todos los agentes pueden vehiculizarse de esta forma por sus propiedades químicas , • •
los ácidos glicólico y mandélico tienen en la actualidad esta opción para su uso.
En cuanto a las mascaras debe tenerse en cuenta el efecto oclusivo que presentan algunas de ellas como por ejemplo la mascara de TCA ( ácido tricloroácetico) ya que con una concentración menor se obtiene un mayor efecto. Una mascara TCA al 16% tiene una efectividad igual a su forma liquida a una concentración del 30%. Los agentes que podemos utilizar en máscara son: • •
ácido salicílico, resorcina,
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ácido tricloroacético, etc.
estas preparacion preparaciones es deben deben estar bien realizada realizadas, s, con compensador compensadores es de fórmulas fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel.
pH
El pH de los agentes es otra variable para tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Por ejemplo el ácido glicólico va a tener una acción mas profunda cuando su pH esta cerca de uno y mas superficial cuando estas próximo a 4 o 5.
Concentración
Es uno de los factores que determina el grado de destrucción celular. A mayor concentración mayor profundidad. Se realizo un estudio comparativo a los 15 minutos:
Esquema de la piel, con las medidas de cada capa
Ac. Glicólico Glicólico 50% 0,20 mm. profundid profundidad. ad. Epidermis Epidermis + Ac. Glicólico Glicólico 70% 0,46 0,46 mm. mm. profun profundidad didad.. Epiderm Epidermis is + Dermis Dermis papilar papilar
Dermis Dermis
papilar papilar
sup.
T.C.A. 30% 0,31 mm. profundidad Epidermis T.C.A. 50% 0,51 mm. profundidad Epiderm Epidermis is + Dermis papilar.
+
Dermis
papilar
sup.
Volumen Aplicado
La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, por ejemplo con la solución de Jessner se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el número de aplicaciones. 1 capa 3-4 capas 7-10 capas
exfolia capa cornea. destruyen epidermis. destruyen la dermis papilar.
Tiempo de permanencia
Tomemos el ácido glicólico al 70% como ejemplo: 1 minuto 5 minutos 10-15 minutos
epidermolisis hasta estrato granuloso. epidermolisis hasta unión dermoepidérmica. dermoepidérmica. daña la dermis reticular.
PIEL Vamos a considerar: • • • • •
El fototipo, La patología a tratar, La aptitud de la piel, El pretratamiento de la misma y La limpieza de la epidermis en el momento de la aplicación.
FOTOTIPO
Según la clasificación de Fiztpatrick elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellos que nos dan un margen mayor de seguridad en cara para tratar con buenos resultados a los pacientes pacientes sin tener alteraciones alteraciones de la pigmentac pigmentación. ión. Sin embarg embargo o otros melanocom melanocompeten petentes tes también pueden ser tratados con peeling según la patología, el agente a utilizar y la región corporal. Por ejemplo en la piel del abdomen de pacientes con fototipo IV o V se realizan peeling que en general no alteran su pigmentación normal, diferente seria el comportamiento de ese mismo paciente en rostro.
PATOLOGÍA Se aplican en: • • • • • •
Acné (figura 1a - figura 1b) Rosácea (eritrosis) ( figura 2) Fotoenvejecimiento Fotoenvejecimiento (figura 3) Melasmas (figura 4) Hiperpigmentaciones Hiperpigmentaciones (figura 5) Cicatrices superficiales(figura 6)
Aptitud: Debemos tener en cuenta las patologías dermatológicas o generales donde no se realizaran peeling como: alergias, rosácea papulopustulosa, patologías eruptivas o eritematosas, tumores espinocelulares o basocelulares, melanomas, etc. Como así también limpiezas de cutis previas, depilación de cara con cera o rasurado de la barba y todo aquello que puede alterar la piel.
Pretratamiento: Si ha sido pretratada con ácido retinoico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas y su descamación será mas intensa y en el momento de aplicación del agente la sensación de ardor será mayor. Por lo t anto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando ya que muchas formulas de venta libre tienen incluido dicho ácido. Debe dejar de aplicarse 2 o 3 semanas antes de las sesiones de peeling. Puede recomendarse al paciente que use antes del peeling cremas con ácido glicólico entre el 810% para preparar la piel. Para el melasma u otros tipos de hiperpigmentaciones es conveniente la aplicación previa de cremas despigmentantes. Estos tratamientos deben efectuarse por lo menos dos semanas antes del peeling.
LIMPIEZA DE LA PIEL A TRATAR Considero por mi experiencia, que el primer peeling debe realizarse con el manto hidrolipídico intacto para poder determinar las condiciones particulares de reacción de cada paciente en los sigui siguien ente tes s se pued puede e optar optar por por limpi limpiar ar prev previam iamen ente te con con alco alcoho hol, l, aceto acetona na,, pulir pulirla, la, etc. etc. Al procede procederr de esta esta manera manera debemos debemos tener tener en en cuenta cuenta que que profun profundizar dizaremos emos mucho mucho mas mas la acción acción del agente que utilizaremos, ya que disminuiremos la capa cornea, este efecto también puede lograrse con la combinación de dos tipos diferentes de agentes.
