BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Latar Belakan Belakang g Rekam Rekam Medis Medis Lahi Lahirny rnyaa rekam rekam medi mediss berj berjal alan an seja sejajar jar dengan dengan lahi lahirny rnyaa ilmu ilmu kedok kedokte tera ran n
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 S di S!anyol" #ekam edis telah ada" teta!i dalam bentuk yang !rimiti$ sekali beru!a !ahatan !ada dinding %ua. Pada Pada &aman &aman esi esirr 'uno 'uno (gy (gy!ti !tian an Peri Period) od) telah telah dike dikenal nal e*a e*a +hot +hoth h ahli ahli !engobatan yang diangga! diangga ! e*a 'ebijaksanaan dikenal d ikenal sebagai sebaga i de*a berke!ala iblis. ,a mengarang - buah / 2 buku. iantaranya buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia" !enyakit" obat1obatan !enyakit mata dan kebidanan). ,mhote! adalah dokter yang !ertama menjalankan rekam medis. idu! di&aman Piramid -.00012.500 S. ,a adalah !ega*ai negeri tinggi" 'e!ala 3rsitek 4egri serta !enasehat edis ira6un" kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod se!erti 3escula!ius 7 ,a membuat Pa!yrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi - kasus !embedahan). Pa!yrus ini selama berabad1abad menghilang dan baru diketemukan !ada abad 8,8 oleh oleh seorang seorang berkeba berkebangsa ngsaan an ,nggri ,nggriss bernama bernama d*in d*in Smith" Smith" hingga hingga kemudia kemudian n dinamakan 7 d*in Smith Pa!yrus. Pa!yrus ini saat ini disim!an di 4e* 9ork 3cademy o$ edicine" :S3. Lembaran !a!yrus lain diketemukan !ada tahun ;<=2 di kaki mumi di 4ecro!olis dituli dituliss sejak sejak tahun tahun ;550 S" yang kemudian kemudian dijual dijual !ada seorang seorang archeol archeolog og >erman >erman bernama %eorg bers hingga kemudian dikenal seb agai Pa!yrus bers. Sebelum !erang dunia ke ,, !a!yrus ini berada di :ni?ersity o$ Lei!&ing. i Lei!&ing Lei!&ing (Polandia) (Polandia) isi Pa!yrus bers diketahui adalah obser?asi obser?asi yang cermat mengenai !enyakit dan !engoba tan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada &aman 9unani 9unani dikenal 3escula!ius yang diangga! sebagai de*a kedokteran dan mem!unyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih di!akai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. dunia. 3escu 3escula! la!ius ius melakuk melakukan an !rakte !raktek k ilmu ilmu kedokter kedokteran an di el!hi el!hi"" bekas bekas reruntu reruntuhan han kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. ,lmu ,lmu kedokt kedokter eran an di 9unani nani dise diseba barka rkan n oleh oleh se!ul se!uluh uh dokte dokterr yang yang dise disebu butt 3escle!adae sedang kuil tem!at !enderita disebut 3escula!ia (;;- S). Selain kuil terseb tersebut ut !engobat !engobatan an lainnya lainnya di kota kota !idaur !idaurus us (Secred (Secred %ro?e) %ro?e) atau atau disebel disebelah ah Barat Barat 3lthena. Pada 0 S dikenal i!!ocrates yang hingga kini disebut sebagai Ba!ak ,lmu 'edokteran. ,a yang mulai mengenyam!ingkan ramalan dan !engobatan secara mistik dengan !raktek kedokteran secara ilmu !engetahuan modern. i!ocr i!ocrate atess yang membuat membuat sum!ah sum!ah i!ocr i!ocrate atess dan banyak banyak menuli menuliss tentan tentang g !engobatan !enyakit" dengan d engan obser?asi !enelitian yang cermat dan sam!ai kini diangga! benar. asil !emeriksaan !asiennya (rekam medis) diajarkan !ada Putra i!ocrates +hesalius" +hesalius" #acon" dan e@@i!!us e@@i!!us yang hingga kini masih da!at dibaca oleh !ara dokter. dokter. 1
'ece 'ecerm rmat atan an cara cara kerj kerjaa i!o i!ocr crat ates es dala dalam m !eng !engel elol olaa aan n reka rekam m medi medisn snya ya sang sangat at menguntungkan !ara dokter sekarang. %alen yang hidu! 00 tahun sesudah i!ocrates (;-01;2; S) di kota #oma adalah orang !ertama yang mem!erkenalkan mem!erkenalkan $ungsi $ungsi sesungguhnya sesungguhnya dari arteri (!embuluh (!embuluh darah) darah) dan dalam dalam salah salah satu satu buku karanganny karangannyaa ia menggam menggambark barkan an rasa rasa sakit sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. i &aman ini telah mem!unyai majalah kedokteran bernama #omana 3cta iurna. Arang yang !ertama kali menyebutkan !erkataan rumah sakit (os!ital) (os!ital) atau o!italia o!italia dalam bahasa latin(os!er latin(os!er ost +amu) +amu) adalah Santo >erome. >erome. ,stila ,stilah h terseb tersebut ut ia !erguna !ergunakan kan se*akt se*aktu u menuli menuliss mengena mengenaii rumah rumah sakit sakit yang didirikan oleh Pabiola di #oma +ahun -<0. Pada Pada &aman &aman By&an By&anti tium um ilmu ilmu kedokt kedokter eran an hanya hanya menca menca!a !aii - abad abad !ert !ertam amaa *alau!un &aman ini lebih dari ;000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran !ada &aman ini adalah 7 3etius" 3le@ander" Aribasius dan Paul satu1satunya !ekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan !ara rahib (dokter kuno). Pada &aman 9ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab ,njil dan +almud" dua kitab agama 'risten dan 9ahudi. Bangsa ibrani termasuk !enci!ta dari Pro!hyla@is. Buku Le?iticus berisi sanitasi dan higiene se!erti 7 e$ek menyentuh benda kotor" jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gi&i tinggi" dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada &aman ,slam dikenal dokter1dokter yang beragama ,slam dan !raktek di rumah sakit Persia (,ran) antara lain ,mam %o&ali (#ha&es) tahun C5 / <25 S" yang telah menulis banyak buku kedokteran" kedokteran" antara lain mengenai !engobatan !enyakit cacar D+reatise on Small!o@ and easlesE yang meru!akan buku !ertama yang membahas !enyakit menular. ,a juga meru!akan dokter !ertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. 'emudian ,bnu Sina (3?icena) hidu!
'ece 'ecerm rmat atan an cara cara kerj kerjaa i!o i!ocr crat ates es dala dalam m !eng !engel elol olaa aan n reka rekam m medi medisn snya ya sang sangat at menguntungkan !ara dokter sekarang. %alen yang hidu! 00 tahun sesudah i!ocrates (;-01;2; S) di kota #oma adalah orang !ertama yang mem!erkenalkan mem!erkenalkan $ungsi $ungsi sesungguhnya sesungguhnya dari arteri (!embuluh (!embuluh darah) darah) dan dalam dalam salah salah satu satu buku karanganny karangannyaa ia menggam menggambark barkan an rasa rasa sakit sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. i &aman ini telah mem!unyai majalah kedokteran bernama #omana 3cta iurna. Arang yang !ertama kali menyebutkan !erkataan rumah sakit (os!ital) (os!ital) atau o!italia o!italia dalam bahasa latin(os!er latin(os!er ost +amu) +amu) adalah Santo >erome. >erome. ,stila ,stilah h terseb tersebut ut ia !erguna !ergunakan kan se*akt se*aktu u menuli menuliss mengena mengenaii rumah rumah sakit sakit yang didirikan oleh Pabiola di #oma +ahun -<0. Pada Pada &aman &aman By&an By&anti tium um ilmu ilmu kedokt kedokter eran an hanya hanya menca menca!a !aii - abad abad !ert !ertam amaa *alau!un &aman ini lebih dari ;000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran !ada &aman ini adalah 7 3etius" 3le@ander" Aribasius dan Paul satu1satunya !ekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan !ara rahib (dokter kuno). Pada &aman 9ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab ,njil dan +almud" dua kitab agama 'risten dan 9ahudi. Bangsa ibrani termasuk !enci!ta dari Pro!hyla@is. Buku Le?iticus berisi sanitasi dan higiene se!erti 7 e$ek menyentuh benda kotor" jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gi&i tinggi" dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada &aman ,slam dikenal dokter1dokter yang beragama ,slam dan !raktek di rumah sakit Persia (,ran) antara lain ,mam %o&ali (#ha&es) tahun C5 / <25 S" yang telah menulis banyak buku kedokteran" kedokteran" antara lain mengenai !engobatan !enyakit cacar D+reatise on Small!o@ and easlesE yang meru!akan buku !ertama yang membahas !enyakit menular. ,a juga meru!akan dokter !ertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. 'emudian ,bnu Sina (3?icena) hidu!
sang sangat at berm berman an$a $aat at.. ,a juga juga sela selalu lu memb membua uatt reka rekam m medi mediss atas atas sega segala la hal hal yang yang dijum! dijum!ainy ainya. a. asil asil rekam rekam medis medis terseb tersebut ut dibukuk dibukukan an dengan dengan nama nama abrica abrica (;5-) (;5-).. 'emudian ia menjadi !ro$esor !ada :ni?ersity o$ Padua (,talia). okter Gilliam ar?ey adalah seorang dokter yang bekerja di #S S+ Bartheleme* yang menekankan dimana dokter harus bertanggung ja*ab atas segala catatan rekam medisnya. Setia! dokter harus mencatat la!oran instruksi medis dari !asien. 'a!ten >hon %rant adalah orang yang !ertama kali mem!elajari Fital Statistik !ada tahun ;;. ,a melakukan !enelitian atas Bilis o$ ortality (angka kematian). B. Ruan Ruang g Ling Lingku kup p #uan #uang g ling lingku ku! ! !ela !elaya yana nan n #eka #ekam m edi ediss #S. #S. Pro$ Pro$.. r. r. +abran branii meli meli!u !uti ti
managemen rekam medis" admission dan registrasi. ;. als alsa$ a$ah ah #ek #ekam am ed edis is #ekam medis meru!akan bukti tertulis tentang !roses !elayanan diberikan oleh dokter dokter dan tenaga tenaga kesehat kesehatan an lainnya lainnya ke!ada ke!ada !asien !asien"" hal ini meru!akan meru!akan cermin cerminan an kerjasama kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan menyembuhkan !asien. Bukti tertulis !elayanan yang dilakukan setelah !emeriksaan tindakan" !engobatan sehingga da!at di!ertanggungja*abkan. Proses !elayanan dia*ali dengan identi$ikasi !asien baik jati diri" mau!un !erjalanan !enyakit" !emeriksaan" !engobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam u!aya !elayanan mau!un tindakan medis lainnya yang diberikan ke!ada seorang !asien yang datang ke rumah sakit. >adi $alsa$ah #ekam edis mencantumkan nilai 3dministrasi" Legal" inansial" #iset" dukasi" okumen" 3kurat" ,n$ormati$ dan da!at di!ertanggungja*abkan.
2. Penger Pengerti tian an #ekam #ekam edi ediss embahas !engertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. #ekam medis disini diartikan sebagai Dketerangan baik yang tertulis mau!un terekam tentang identitas" anamnese" !enentuan $isik laboratorium" diagnosa segala !elayanan dan tindakan medik yang diberikan ke!ada !asien" dan !engobatan baik yang dira*at ina!" ra*at jalan mau!un yang ya ng menda!atkan mend a!atkan !elayanan !ela yanan ga*at daruratE. 'alau diartikan secara dangkal" rekam medis seakan1akan hanya meru!akan catatan dan dokumen tentang keadaan !asien" namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis medis mem!uny mem!unyai ai makna makna yang lebih luas dari dari !ada hanya sekedar sekedar catatan catatan biasa" biasa" karena karena di dalam dalam catatan catatan terseb tersebut ut sudah sudah tercer tercermin min segala segala in$orm in$ormasi asi menyangk menyangkut ut seorang !asien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam dalam u!aya u!aya !elayan !elayanan an mau!un mau!un tindaka tindakan n medis medis lainny lainnyaa yang diberi diberikan kan ke!ada ke!ada seorang !asien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit . 3
#ekam medis mem!unyai !engertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan !encatatan" akan teta!i mem!unyai !engertian sebagai satu sistem !enyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan !encatatannya sendiri hanya meru!akan
salah
satu
kegiatan
dari!ada
!enyelenggaraan
rekam
medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah meru!akan !roses kegiatan yang dimulai !ada saat diterimanya !asien di rumah sakit" diteruskan kegiatan !encatatan data medik !asien selama !asien itu menda!atkan !elayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan !enanganan berkas rekam medis yang meli!uti !enyelenggaraan !enyim!anan serta
!engeluaran
berkas
dari
tem!at
!enyim!anan
untuk
melayani
!ermintaanH!eminjaman oleh !asien atau untuk ke!erluan lainnya. -. +ujuan #ekam edis a. +erca!ainya tertib administrasi dalam rangka u!aya !eningkatan !elayanan kesehatan dan menunjang terci!ta rumah sakit !endidikan. b. anta!nya sistem administrasi" manajemen dan organisasi rekam medis di rumah sakit. c. eningkatkan kualitas S, rekam medis dalam memberikan !elayanan data dan in$ormasi kesehatan. d. enyediakan data secara ce!at" te!at" akurat dan u! to date baik secara intern mau!un ekstern. e. engo!timalkan $ungsi dan kegunaan rekam medis di rumah sakit.
. 'egunaan #ekam edis 'egunaan rekam medis da!at dilihat dari bebera!a as!ek" antara lain7 a. 3s!ek 3dministrasi Suatu berkas rekam medis mem!unyai nilai administrasi" karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan *e*enang dan tanggung ja*ab sebagai tenaga medis dan !aramedis dalam menca!ai tujuan !elayanan kesehatan. b. 3s!ek edis Suatu berkas rekam medis mem!unyai nilai medik" karena catatan tersebut di!ergunakan sebagai dasar untuk merencanakan !engobatanH!era*atan yang harus diberikan ke!ada seorang !asien. c. 3s!ek ukum Suatu berkas rekam medis mem!unyai nilai hukum" karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan ke!astian hukum atas dasar keadilan" dalam rangka usaha menegakkan hukum serta !enyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. 3s!ek 'euangan Suatu berkas rekam medis mem!unyai nilai keuangan karena isinya da!at dijadikan sebagai bahan untuk meneta!kan biaya !embayaran !elayanan di rumah sakit. +an!a adanya bukti catatan tindakanH!elayanan" maka !embayaran !elayanan di rumah sakit tidak da!at di!ertangg ungja*abkan. 4
e. 3s!ek Penelitian Suatu berkas rekam medik mem!unyai nilai !enelitian" karena isinya mengandung dataHin$ormasi yang da!at di!ergunakan sebagai as!ek !enelitian $.
dan !engembangan ilmu !engetahuan di bidang kesehatan. 3s!ek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mem!unyai nilai !endidikan" karena isinya menyangkut dataHin$ormasi tentang !erkembangan kronologis dari kegiatan !elayanan medik yang diberikan ke!ada !asien. ,n$ormasi tersebut da!at
digunakan sebagai bahanHre$erensi di bidang !ro$esi si !emakai. g. 3s!ek okumentasi. Suatu berkas rekam medis mem!unyai nilai dokumentasi" karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di!akai sebagai bahan !ertanggungja*aban dan la!oran rumah sakit. engan melihat dari bebera!a as!ek tersebut di atas" rekam medis mem!unyai kegunaan yang sangat luas" karena tidak hanya menyangkut antara !asien dengan !emberi !elayanan saja.
'egunaan rekam medis secara umum adalah7 a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan !elayanan" !engobatan" !era*atan ke!ada !asien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan !engobatanH!era*atan yang harus diberikan ke!ada seorang !asien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan !elayanan" !erkembangan !enyakit" dan !engobatan selama !asienberkunjungHdira*at di #S . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa" !enelitian" dan e?aluasi terhada! kualitas !elayanan yang diberikan ke!ada !asien. e. elindungi ke!entingan hukum bagi !asien" rumah sakit mau!un dokter dan tenaga kesehatan lainnya. $. enyediakan data1data khusus yang sangat berguna untuk ke!erluan !enelitian dan !endidikan. g. Sebagai dasar di dalam !erhitungan biaya !embayaran !elayanan medik !asien. h. enjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan !ertanggung ja*aban dan la!oran.
C. Batasan Operasional
;. anagemen #ekam edis 3dalah kegiatan !enyelenggaraan rekam medis di #S. Pro$. r. +abrani yang terdiri dari assembling" koding" indeksing" !enyim!anan rekam medis ($iling)" !endistribusian rekam medis dan !ela!oran rekam medis. 2. #ekam edis 5
3dalah keterangan baik yang tertulis mau!un terekam tentang identitas" anamnese" !enentuan $isik laboratorium" diagnosa segala !elayanan dan tindakan medik yang diberikan ke!ada !asien" dan !engobatan baik yang dira*at ina!" ra*at jalan mau!un yang menda!atkan !elayanan ga*at daruratE. -. #egistrasi 3dalah tem!at !enerimaanH!enda$taran !asien ra*at jalan" ra*at ina! dan :%. . +racer 3dalah !embatas rekam medis atau !engganti dari rekam medis yang sedang di!injam. 5. ,I 8 3dalah ke!anjangan dari ,nternational Ilassi$ication o$ isease +en #e?ision. ,I 8 digunakan untuk mengkode diagnosa !enyakit !asien ra*at jalan mau!un ra*at ina!.
. ,I ,8 3dalah Ilassi$ication o$ Procedures digunakan untuk mengkode tindakan1tindakan terhada! !asien baik ra*at jalan mau!un ra*at ina!. =. 'artu berobat 3dalah kartu yang diberikan ke!ada !asien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama !asien. 'artu tersebut digunakan untuk mem!ermudah !encarian kembali rekam medis !asien yang akan berobat. D. Landasan Hukum :nit #ekam edis di #S. Pro$. r. +abrani adalah meru!akan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan 7 . :ndang1:ndang +enaga 'esehatan !asal 2 (Lembaran 4egara +ahun ;<- 4o. =C). !. Peraturan Pemerintah 4o.;0 tahun ;< tentang Gajib Sim!an #ahasia 'edokteran. ". Peraturan Pemerintah 4o.-2 tahun ;<< tentang +enaga #ekam edis. #. Surat 'e!utusan enkes #, 4o.0-HB,#:PH;<=2. 3da kejelasan bagi rumah sakit menyangkut ke*ajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang !elayanan medis yang diberikan ke!ada !asien" meli!uti membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah diteta!kan" serta mera*at statistik yang telah u! to date. elalui !eraturan1!eraturan tentang rekam medis" dihara!kan rumah sakit da!at menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang dihara!kan. $. Permenkes 4o.2en 9an edik tahun ;<<;" 4omor 7 =CH9an.edH#S.:m.ikH 9:H,H<; tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan #ekam edis di #umah Sakit. &. Permenkes #, 4o 5=5Hen.'esHPerH,8H;
satu kesatuan. (. Setia! !asien yang !ulang ra*at ina! dibuatkan catatan untuk !asien !ulang. d. 'egiatan !elayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian. 6
e. Seluruh !elayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh !etugas rekam
medis. ). Setia! !asien yang masuk ke #S. Pro$. r. +abrani melakukan !enda$taran di bagian registrasi. g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk ke!entingan !engobatan !asien" sedangkan untuk ke!entingan lain harus sesuai aturan dan !eminjaman yang telah di teta!kan di #S. Pro$. r. +abrani. +abrani. Penanggung ng >a*ab >a*ab #a*at #a*at ,na! ,na! bertangg bertanggung ung ja*ab ja*ab atas atas kembali kembalinya nya berkas berkas *. Penanggu rekam medis !asien ra*at ina! yang keluar !era*atan dalam *aktu tidak lebih i.
dari 2 @ 2 jam. Semua !ro$esi tenaga kesehatan yang memberikan !elayanan ke!ada !asien di*ajibkan menulis seluruh !elayanan yang diberikan !ada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan" dilengka!i dengan tanda tanganH!ara$ dan nama terang. Berkas rekam rekam medis medis yang telah dikemb dikembali alikan kan ke :nit :nit #ekam #ekam edis edis yang yang +. Berkas belum lengka!" *ajib dilengka!i oleh !ro$esi tenaga kesehatan yang bersangkutan. :nit #ekam #ekam edi ediss bert bertan anggu ggung ng ja*ab ja*ab atas atas la!or la!oran an berk berkal alaa yang yang tela telah h k. :nit l.
diteta!kan" baik untuk ke!entingan eksternal mau!un internal. Seluruh hasil !emeriksaan !elayanan !enunjang *ajib ditem!elkan !ada lembar
rekam medis yang telah diteta!kan. m. :nit :nit #ekam #ekam edis edis bertan bertanggun ggung g ja*ab ja*ab atas tersedi tersediany anyaa in$orm in$ormasi asi kegiata kegiatan n !elayanan dan indikator rumah sakit sak it yang telah diteta!kan. n. Seluruh !elayanan rekam medis *ajib berorientasi !ada ke!uasan !elanggan. o. :nit :nit #eka #ekam m edi ediss #S. #S. Pro$ Pro$.. r. r. +abran branii mene meneri rima ma kegi kegiat atan an maga magang ng mahasis*a terkait. p. Bagi !asien yang memerlukan data rekam medis" da!at diberikan resume atau ringkasan !era*atan !asien" hasil !emeriksaan dan ri*ayat !elayanan yang telah diberikan. . Aspek Aspek Pers, Pers,ar arata atan n Huku Hukum m #ekam #ekam medi mediss harus harus memenu memenuhi hi obyek obyek !ersy !ersyar arat atan an hukum hukum (Perm (Permen enkes kes
2
edi ediss
sert sertaa
ke!u ke!uttusan usan
it itjen jen
9an
ed ed
4om 4omor
=CH9 =CH9aan
edH edH#S #S
:, :,'H 'H9 9:H :H;H ;H<; <; maka maka ruma rumah h saki sakitt menge mengelu luar arkan kan kebi kebija jakan kan (!ol (!olis isi) i) yang yang meneta!kan tentang !raktisi kesehatan yang mem!unyai akses ke berkas rekam medis !asien adalah mereka yang menda!at otorisasi untuk mengisi rekam medis !asien" 7
dan ada !roses untuk menjamin bah*a hanya yang mem!unyai otorisasiH ke*enangan yang da!at mengisi berkas rekam medis !asien dengan $ormat dan lokasi !engisian yang sudah di atur dan ditentukan dalam kebijakan #S. Pro$. r. +abrani. +enaga yang berhak mengisi rekam medis di #S. Pro$. r. +abrani +abrani yaitu7 a. okter umum" dokter dokter s!esiali s!esialis" s" dokter dokter gigi yang melayani melayani !asien !asien di #S. Pro$. Pro$. r. r. +abrani. b. okter tamu yang mera*at !asien di #S. Pro$. r. +abrani. +abrani. c. #eside #esiden n yang sedang sedang melak melakukan ukan ke!ani ke!aniter teraan aan klini klinik k d. +enaga +enaga !ara !ara medis !era*at !era*atan an dan non !era*a !era*atan tan yang terlibat terlibat langsun langsung g dalam !elayanan antara lain J Pera*at" Pera*at %igi" Bidan" +enaga +enaga Laboratorium 'linik" %i&i" 3nastesi" Penata #ontgen" #ehabilitasi edis" #ekam edis dan lain sebagainya. e. ala alam m hal dokter dokter ke luar luar neger negerii maka maka yang yang mela melakuk kukan an tind tindaka akanH nHkon konsul sulta tasi si ke!ada ke!ada !asien !asien yang yang mengisi mengisi rekam medis medis adalah adalah dokter dokter yang yang ditunju ditunjuk k oleh oleh irektur #S. Pro$. r. +abrani. +abrani.
!. -e -epe pemil milik ikan an Rekam Rekam Medis Medis Penentuan !emilikan #ekam edis sering di!erdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering memba*a berkas rekam medis karena merasa ber*enang !enuh atas !asiennya" !asienn ya" sementara itu !etugas rekam medis med is bersikeras mem!ertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. ilain !ihak !asien sering memaksa untuk memba*aHmembaca berkas yang memuat ri*ayat sakitnya. 3kibatnya timbul !ertanyaan tentang !emilikan sah rekam medis. med is. Secara hukum tidak ada bantahan bah*a !emilikan rekam medis !asien oleh rumah sakit. #umah sakit sebagai !emilik segala catatan yang ada di rumah sakit" termasuk rekam medis. al ini mengingat karena catatan1catatan yang terda!at dalam berkas rekam medis meru!akan rangkaian rang kaian kegiatan !elayanan yang diberikan oleh unit !elayanan kesehatan ke!ada ke! ada !asien. >adi >adi bukti bukti dokum dokument entas asii ters tersebu ebutt adala adalah h seba sebagai gai tanda tanda bukti bukti ruma rumah h saki sakitt terhada! segala usahanya dalam menyembuhkan !asien. ,si rekam medis menunjukkan !ula baik burukn ya u!aya u!a ya !enyembuhan !en yembuhan yang yan g dilakukan d ilakukan instansi !elayanan kesehatan tersebut.
Bebera!a Bebera!a hal yang yang !erlu !erlu menda!a menda!att !erhati !erhatian an bagi !ara !etugas !etugas !elayanan !elayanan kesehatan yang terlibat !ada !elayanan kesehatan ke!ada !asien7 a. +idak +idak di!erken di!erkenanka ankan n untuk memba*a memba*a berkas berkas rekam medis medis keluar keluar dari instans instansii !elayanan kesehatan" kecuali atas i&in !im!inan dan dengan se!engetahuan 'e!ala :nit #ekam edis" yang !eraturannya digariskan oleh Pim!inan #S. Pro$. r. +abrani
8
b. Petugas #ekam edis antara lain bertanggung
ja*ab !enuh
terhada!
kelengka!an kelengka!an dan !enyediaan berkas yang se*aktu1*aktu se*aktu1*aktu da!at dibutuhkan oleh !asien. c. Petugas Petugas ini harus harus betul1bet betul1betul ul menjaga menjaga agar berkas terseb tersebut ut tersim!a tersim!an n dan tertata tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan !encurian berkas atau !embocoran isi berkas rekam medis. d. ,tulah ,tulah sebabnya sebabnya maka !etugas !etugas rekam rekam medis medis harus harus menghayati menghayati berbagai berbagai !eraturan !eraturan mengenai !rosedur !enyelesaian !engisian berkas bagi !ara a!arat !elayanan kese keseha hata tan n mau! mau!un un tata tata cara cara !eng !engol olah ahan an berk berkas as seca secara ra ter! ter!er erin inci ci"" yang yang kese kesemu muan anya ya dila dilaku kuka kan n demi demi menj menjag agaa agar agar berk berkas as reka rekam m medi mediss da!a da!att memberikan !erlindungan hukum bagi rumah sakit" !etugas !elayanan kesehatan mau!un !asien. alam kaitan ini boleh atau!un tidaknya !asien mengerti akan isi dari !ada rekam rekam medis medis adalah adalah amat amat tergan tergantun tung g !ada !ada kesangg kesanggu!an u!an !asien !asien untuk untuk mendeng mendengar ar in$ormasi mengenai !enyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang mera*atnya. al ini tidak berarti bah*a !asien di!erkenankan untuk memba*a berkasnya !ulang. #esume !asien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan ke!ada dokter rujukan sudah diangga! memadai. 3!abila dokter rujukan menghendaki in$ormasi mengenai !enyakit !asien yang lebih ter!erinci maka !ihak rumah sakit di!erkenankan untuk mem$otoco!y dan melegalisir halaman1halaman yang di$otoco!y tersebu tersebutt serta serta meneru meneruskan skan ke!ada ke!ada dokter dokter rujukan rujukan terseb tersebut. ut. arus arus diingat diingat bah*a bah*a #umah Sakit *ajib memegang berkas asli" kecuali untuk rese! obat !asien. engan engan adanya adanya minat minat !ihak !ihak ketiga ketiga se!ert se!ertii badan1ba badan1badan dan asuran asuransi" si" !olisi !olisi"" !engadilan dan lain sebagainya terhada! rekam medis seorang !asien maka tam!ak bah*a rekam medis telah menjadi milik umum. 4amun !engertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat" karena *alau!un bagaimana rekam medis medis hanya hanya da!at da!at dikelu dikeluarka arkan n bagi berbagai berbagai maksudH maksudHke!e ke!enti ntingan ngan berdas berdasark arkan an oto otoritas
!emer emeriintahHba hHbad dan
yang ang
ber* er*ena enang
yang ang
secara ara
hukum ukum
da!at
di!ertanggungja*abkan. Bilamana !eraturan secara khusus belum ada maka !erihal !enyiaran atau !enerusan in$ormasi ke!ada !asien" dokter" orang lain yang ditunjuk adalah bersi$at administrati$" !ihak #umah Sakit akan mem!erhatikan berbagai $aktor yang terlibat sebelum menja*ab !ermohonan !asien atau !ihak lainnya untuk melihat berkas rekam reka m medis. alam hal h al ini #umah Sakit bertanggung bertanggu ng ja*ab secara moral dan hukum sehingga karenanya beru!aya untuk menjaga agar jangan sam!ai terjadi orang yang tidak ber*enang da!at mem!eroleh in$ormasi yang terda!at dalam rekam medis !asien. Pengamanan harus dimulai sejak !asien masuk" selama !asien dira*at dan sesudah !asien !ulang.
". -e -era ra*as *asia iaan an Rekam Rekam Medis Medis 9
Secara umum telah disadari bah*a in$ormasi yang dida!at dari rekam medis si$atnya rahasia. Sesuai dengan Permnkes nomor 2< bah*a isi dari rekam medis adalah milik !asien" karena itu rumah sakit menghormati kerahasiaan in$ormasi kesehatan !asien. Pasien diin$ormasikan tentang kerahasiaan in$ormasi dan tentang !embukaan dan kerahasiaan in$ormasi mengenai !asien dalam undang1undang dan !eraturan" dan !asien diminta !ersetujuannya untuk membuka in$ormasi yang tidak tercaku! dalam undang1 undang dan !eraturan tersebut. +eta!i kalau dianalisa" konse! kerahasiaan ini" akan ditemui banyak !engecualian. 9ang menjadi masalah disini ialah EBagi sia!a rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. ,n$ormasi di dalam rekam medis bersi$at rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara !asien dan dokter yang *ajib dilindungi dari !embocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan !eraturan !erundangan yang berlaku. Pada dasarnya in$ormasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori 7 a. ,n$ormasi yang mengandung nilai kerahasiaan. 9aitu la!oran atau catatan yang terda!at dalam berkas rekam medis sebagai hasil !emeriksaan" !engobatan" obser?asi atau *a*ancara dengan !asien. ,n$ormasi ini tidak boleh disebarluaskan ke!ada !ihak1!ihak yang tidak ber*enang" karena menyangkut indi?idu langsung si !asien. Galau!un begitu !erlu diketahui !ula bah*a !emberitahuan keadaan sakit si !asien ke!ada !asien mau!un keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang mera*at sama sekali tidak di!erkenankan. Pemberitahuan ke!enyakitan ke!ada !asienHkeluarga menjadi tanggung ja*ab dokter dan !asien" !ihak lain tidak memiliki hak sama sekali. b. ,n$ormasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan >enis in$ormasi yang dimaksud disini adalah !erihal identitas (nama" alamat" dan lain1lain) serta in$omasi lain yang tidak mengandung nilai medis. ,n$ormasi jenis ini terda!at dalam lembaran !aling de!an berkas rekam medis ra*at jalan mau!un ra*at ina! (#ingkasan #i*ayat 'linik atau!un #ingkasan asuk dan 'eluar). 4amun sekali lagi !erlu diingat bah*a karena diagnosa akhir !asien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut teta! tidak boleh disiarkan ke!ada !ihak1!ihak yang tidak ber*enang. Galau!un begitu !etugas tenaga bantuan" !era*at" !etugas !erekam medis mau!un !etugas rumah sakit lainnya harus berhati1 hati bah*a ada kalanya identitas !asien!un diangga! !erlu disembunyikan dari !emberitaan" misalnya a!abila !asien tersebut adalah orang ter!andang di masyarakat atau!un a!abila !asien adalah seorang tanggungan !olisi (buronan). al ini semata1mata dilakukakan demi ketenangan si !asien dan demi tertibnya keamanan #umah Sakit dari !ihak1!ihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Aleh karena itu dimana!un !etugas itu berdinas teta! harus memiliki ke*as!adaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke !engadilan. 10
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber in$ormasi yang menyangkut rekam medis !asien da!at dilihat !ada Peraturan Pemerintah 4o. ;0 tahun ;< yaitu mengenai DGajib Sim!an #ahasia 'edokteranE. engan adanya Peraturan Pemerintah itu maka sia!a!un yang bekerja di rumah sakit" khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis *ajib mem!erhatikan ketentuan tersebut. Pasal ; 7 9ang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang1orang tersebut dalam !asal - !ada *aktu atau selama melakukan !ekerjaannya dalam la!angan kedokteran. Pasal -7 9ang di*ajibkan menyim!an rahasia yang dimaksud dalam !asal ; ialah7 a. +enaga kesehatan menurut !asal 2 :ndang1:ndang +enaga 'esehatan (Lembaran 4egara +h. ;<- 4o. =C). b. ahasis*a kedokteran" murid yang bertugas dalam la!angan !emeriksaan" !engobatan danHatau !era*atan K orang lain yang diteta!kan oleh enteri 'esehatan. #. Persetu+uan indakan Medis /In)ormed Consent0 Sesuai dengan P#4'S 4o7 2<0H4.'SHP#H,,,H200C tentang
Persetujuan +indakan 'edokteran. Persetujuan +indakan edikH,n$ormed Ionsent adalah Persetujuan yang diberikan oleh !asien atau keluarganya atas dasar !enjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhada! !asien tersebut. +indakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhada! !asien beru!a diagnostik atau tera!eutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhada! !asien harus menda!at !ersetujuan. Persetujuan da!at diberikan secara tertulis mau!un lisan. Setia! !asien yang menda!at !elayanan di rumah sakit mem!unyai hak untuk mem!eroleh atau menolak !engobatan. Bila !asien dalam !er*alian maka *alilah yang mengatasnamakan ke!utusan hak tersebut !ada !asien. i #S. Pro$. r. +abrani hal mengenai ke!utusan !asien (atau *ali) da!at dikemukakan dengan 2 cara" yang la&im dikenal dengan !ersetujuan meli!uti 7 a. Persetujuan langsung" berarti !asienH*ali segera menyetujui usulan !engobatan yang dita*arkan !ihak rumah sakit. Persetujuan da!at dalam bentuk lisan atau tulisan. b. Persetujuan secara tak langsung" tindakan !engobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmam!uan mengingat ancaman terhada! nya*a !asien. Selain kedua jenis !ersetujuan di atas terda!at !ula suatu jenis !ersetujuan khusus dalam hal mana !asien H *ali *ajib mencantumkan !ernyataan bah*a ke!adanya telah dijelaskan suatu in$ormasi terhada! a!a yang akan dilakukan oleh tim medis" resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah in$ormed consent" hanya di!erlukan bilamana 11
!asien akan dio!erasi atau akan menjalani !rosedur !embedahan tertentu. Pemberian !ersetujuan atau !enolakan terhada! !erlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit" !asien" dan dokter. emi menjaga kemungkinan1kemungkinan yang akan timbul1timbul maka !ihak #umah Sakit melakukan dua kali !engambilan !ersetujuan (a!abila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu7 a. isaat !asien akan dira*at 7 Penandatanganan dilakukan setelah !asien menda!at !enjelasan dari !etugas !enerima !asien di tem!at !enda$taran. Penandatanganan !ersetujuan disini adalah untuk !emberi !ersetujuan dalam !elaksanaan !rosedur diagnostik" !elayanan rutin rumah sakit dan !engobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (,n$ormed Ionsent) 7 sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar !rosedur di atas misalnya !embedahan. ,ni sesuai P#4'S 4o7 5=5Hen.'esHPerH,8H;
!ihak1!ihak yang bersangkutan harus benar1benar bertanggung ja*ab untuk segera menandatangani $ormulir atau keterangan ado!si. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai !enguat disam!ing adanya !ernyataan resmi secara tertulis dari !ihak yang menerima. alam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka !ihak rumah sakit da!at meneruskannya ke!ada yayasan atau badan resmi yang ber*enang dan diangga! sah oleh negara. Segala kores!ondensi yang terjadi dalam hal ado!si harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak :nit #ekam edis harus da!at menjamin bah*a berkasnya telah lengka!. Bilamana dirasakan !erlu untuk menyendirikan la!oran ado!si dari berkas !encatatan
!asien
maka
'e!ala
:nit
#ekam
edis
da!at
mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis !asien tersebut. Selanjutnya surat ado!si tersebut disim!an dalam tem!at khusus yang terkunci dan aman. $. Pem'erian In)ormasi -epada Orang1Badan 2ang Mendapat -uasa Berbicara tentang !emberian in$ormasi" kadang1kadang membingungkan bagi
seorang !etugas rekam medis. Sebagai instansi yang memberikan jasa !elayanan" rumah sakit menghormati kerahasiaan in$ormasi kesehatan !asien" karenanya rumah sakit harus mem!ertimbangkan setia! situasi bagi !engungka!an suatu in$ormasi dari rekam medis. #umah Sakit mem!unyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan in$ormasi" termasuk integritas data yang didasarkan !ada atau konsisten dengan !eraturan dan !erundang1undangan yang berlaku. Permintaan terhada! in$ormasi ini banyak datang dari !ihak ketiga yang akan membayar biaya" se!erti7 asuransi" !erusahaan yang !ega*ainya menda!atkan !era*atan di rumah sakit" dan lain1lain. isam!ing itu !asien dan keluarganya" dokter dan sta$ medis" dokter dan rumah sakit lain yang turut mera*at seorang !asien" lembaga !emerintahan dan badan1badan lain juga sering meminta in$ormasi tersebut. eski!un kerahasiaan menjadi $aktor ter!enting dalam !engelolaan rekam medis" akan teta!i harus diingat bah*a hal tersebut bukanlah $aktor satu1satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam !emberian in$ormasi. al yang sama !entingnya adalah da!at selalu menjagaHmemelihara hubungan baik dengan masyarakat. Aleh karena itu !erlu adanya ketentuan1ketentuan yang *ajar dan senantiasa dijaga bah*a hal tersebut tidak merangsang !ihak !eminta in$ormasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh ke!ada rumah sakit. Pasien diin$ormasikan tentang kerahasiaan in$ormasi dan tentang !embukaan dan kerahasiaan in$ormasi mengenai !asien dalam undang1 undang dan !eraturan" dan !asien dimintai !ersetujuannya untuk membuka in$ormasi yang tidak tercaku! dalam undang1undang dan !eraturan tersebut. Seorang !asien da!at memberikan !ersetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Arang1orang yang memba*a surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
13
!engenal (identitas) yang sah ke!ada !im!inan rumah sakit" sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan1badan !emerintah seringkali meminta in$ormasi rahasia tentang seorang !asien. 3!abila tidak ada undang1undang ya ng meneta!kan hak satu badan !emerintah untuk menerima in$ormasi tentang !asien" mereka hanya da!at mem!eroleh in$ormasi atas !ersetujuan dari !asien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan1 badan s*asta. Aleh karena itu rumah sakit mem!unyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan in$ormasi" termasuk integritas data yang didasarkan !ada atau konsisten dengan !eraturan dan !erundang1undangan yang berlaku" meli!uti tingkat kemanan untuk setia! kategori data dan in$ormasi agar mereka yang membutuhkan atau jabatan a!a yang mengi&inkan akses terhada! setia! kategori data dan in$ormasi terebut da!at diidenti$ikasi. >adi !atokan yang !erlu dan harus senantiasa diingat oleh !etugas rekam medis adalah 7 DSurat !ersetujuan untuk memberikan in$ormasi yang ditandatangani oleh seorang !asien atau !ihak yang bertanggungja*ab" selalu di!erlukan" untuk setia! !emberian in$ormasi dari rekam medis" terutama dalam keadaan belum adanya !eraturan !erundangan yang mengatur hak tersebut.E Pada saat ini makin banyak usaha1usaha yang bergerak di bidang asuransi" diantaranya ada asuransi sakit" kecelakaan" !engobatan asuransi tenaga kerja dan lain1 lain. :ntuk da!at membayar klaim asuransi dari !emegang !olisnya !erusahaan asuransi terlebih dahulu mem!eroleh in$ormasi tertentu yang terda!at dalam rekam medis seorang !asien selama menda!at !ertolongan !era*atan di rumah sakit. ,n$ormasi ini hanya da!at diberikan a!abila ada surat kuasaH!ersetujuan tertulis yang ditandatangani oleh !asien yang bersangkutan. engan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah !emegang !olis" rumah sakit harus mam!u mengadakan satu $ormulir standard yang memberikan !erlindungan maksimum ke!ada !asien dan mem!erce!at *aktu !engisiannya oleh !etugas rumah sakit. :ntuk melengka!i !ersyaratan bah*a surat kuasaH!ersetujuan harusditandatangani oleh yang bersangkutan" #umah Sakit menyediakan $ormulir surat kuasa" dengan demikian tanda tangan da!at di!eroleh !ada saat !asien tersebut masuk dira*at. Pim!inan rumah sakit dengan :nit #ekam edis dan 'omite #ekam edis" meneta!kan suatu !eraturan yang mengatur !emberian in$ormasi yang berasal dari rekam
medis
itu.
'e!atuhan
terhada!
kebijakan
tersebut
dimonitor
untuk
dilaksanakanHdim!lementasikan" disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit mau!un !erorangan atau organisasi1organisasi yang sering berhubungan dengan :nit #ekam edis untuk meminta in$ormasi yang berkaitan dengan rekam medis. 'etentuan1ketentuan berikut secara umum da!at dijadikan !edoman kecuali jika ada ketentuan1ketentuan khusus yang diteta!kan oleh !eraturan !erundangan yang berlaku. 'etentuan1ketentuan yang dimaksud ialah 7 14
a. Setia! in$ormasi yang bersi$at medis yang dimiliki #umah Sakit tidak boleh disebarkan oleh !ega*ai #umah Sakit" kecuali bila !im!inan #umah Sakit mengijinkan. b. #umah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang da!at membahayakan ke!entingan !asien" kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila !erlu untuk melindungi dirinya atau me*akilinya. c. Para asisten dan dokter yang bertanggungja*ab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan :nit #ekam edis dengan catatan yang ada hubungan dengan !ekerjaannya. 3ndaikata ada keragu1raguan di!ihak sta$ rekam medis" maka !ersetujuan masuk ketem!at rekam medis itu boleh ditolak dan !ersoalannya hendaknya diserahkan ke!ada ke!utusan !im!inan rumah sakit. Bagaimana!un salinan rekam medis tidak boleh dibuat tan!a !ersetujuan khusus dari ke!ala :nit #ekam edis" yang akan bermusya*arah dengan !im!inan rumah sakit jika ada keragu1raguan. +idak seorang !un boleh memberikan in$ormasi lisan atau tertulis dari !ihak !im!inan rumah sakit (!erkecualian 7 mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari !ada kasus dengan keluarga atau *ali !asien yang mem!unyai ke!entingan yang sah). d. okter tidak boleh memberikan !ersetujuan ke!ada !erusahaan asuransi atau badan lain untuk mem!eroleh rekam medis. e. Badan1badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis a!abila mem!unyai alasan1alasan yang sah untuk mem!eroleh in$ormasi" namun untuk $.
data medisnya teta! di!erlukan surat !ersetujuan dari !asien yang bersangkutan. 3da kebijakan tertulis yang mengatur !ri?asi dan kerahasiaan in$ormasi berdasarkan dan sesuai !eraturan !erundang1undangan yang berlaku. 'ebijakan ini menjabarkan sejauh mana !asien mem!unyai akses terhada! in$ormasi kesehatan
mereka dan !roses untuk menda!atkan akses bila dii&inkan g. Permohonan !asien untuk mem!eroleh in$ormasi mengenai catatan dirinya diserahkan ke!ada dokter yang bertugas mera*atnya. h. Permohonan secara lisan" !ermintaan in$ormasi sebaiknya ditolak" karena cara !ermintaan harus tertulis. i. ,n$ormasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh !asien ( *alinya jika !asien tersebut secara mental tidak kom!eten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam !eraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang j.
mengeluarkan rekam medis dan disim!an di dalam berkas rekam medis tersebut. ,n$ormasi di dalam rekam medis boleh di!erlihatkan ke!ada !er*alian rumah sakit yang sah untuk melindungi ke!entingan rumah sakit dalam hal1hal yang
bersangkutan dengan !ertanggungja*aban. k. ,n$ormasi boleh diberikan ke!ada rumah sakit" tan!a surat kuasa yang ditandatangani oleh !asien berdasarkan !ermintaan dari rumah sakit yang menerangkan bah*a si !asien sekarang dalam !era*atan mereka. 15
l.
okter1dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai !asien di rumah sakit" harus memiliki surat kuasa dari !asien tersebut. +idak boleh seorang berangga!an bah*a karena !emohon seorang dokter ia seolah1olah lebih berhak untuk mem!eroleh in$ormasi dari !emohon yang bukan dokter. #umah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala !elayanan yang !antas ke!ada dokter luar" teta!i selalu berusaha lebih mem!erhatikan ke!entingan !asien dan rumah
sakit. m. 'etentuan ini tidak saja berlaku bagi :nit #ekam edis" teta!i juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Pera*atan" bangsal bangsal dan lain1lain. n. #ekam medis yang asli tidak boleh diba*a keluar rumah sakit " kecuali bila atas !erintah !engadilan" dengan surat kuasa khusus tertulis dari !im!inan rumah sakit. o. #ekam medis tidak boleh diambil dari tem!at !enyim!anan untuk diba*a kebagian lain dari rumah sakit " kecuali jika di!erlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. 3!abila mungkin rekam medis ini hendaknya di!eriksa dibagian setia! *aktu da!at dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. !. engan !ersetujuan !im!inan #umah Sakit" !emakaian rekam medis untuk ke!erluan riset di!erbolehkan. ereka yang bukan dari sta$ medis rumah sakit" a!abila ingin melakukan riset harus mem!eroleh !ersetujuan tertulis dari !im!inan rumah sakit. . Bila suatu rekam medis diminta untuk diba*a ke !engadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan su!aya !engadilan menerima salinan $otoco!y rekam medis yang dimaksud. 3!abila hakim minta yang asli" tanda terima harus diminta dan r.
disim!an di $older sam!ai rekam medis yang asli tersebut kembali. akta bah*a seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang !ega*ainya" tidak da!at dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan in$ormasi medis !ega*ai tersebut ke!ada majikan tadi tan!a surat kuasaH!ersetujuan tertulis dari !asien atau *alinya yang sah. Pengesahan untuk memberikan in$ormasi hendaklah berisi indikasi mengenai
!eriode1!eriode !era*atan tertentu. Surat kuasaH!ersetujuan itu hanya berlaku untuk in$ormasi medis yang termasuk dalam jangka *aktuHtanggal yang ditulis didalamnya. %. Rekam Medis Di Pengadilan Penyuguhan in$ormasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang !engadilan" atau dide!an satu badan resmi lainnya" senantiasa meru!akan !roses yang *ajar. Sesungguhnya bah*a rekam medis disim!an dan dijaga baik1baik bukan semata1mata untuk ke!erluan medis dan administrati$" teta!i juga karena isinya sangat di!erlukan oleh indi?idu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. #ekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang !ertolongan" !era*atan" !engobatan seorang !asien selama menda!atkan !elayanan di rumah sakit. #ekam medis ini dibuat sebagai suatu 16
!rosedur rutin !enyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyim!anan dan !emeliharaan meru!akan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . Sebagai satu dalil yang umum da!at dikatakan setia! in$ormasi di dalam rekam medis da!at di!akai sebagai bukti" karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. >ika !engadilan da!at diyakinkan bah*a rekam medis itu tidak da!at disangkal kebenarannya dan da!at di!ercayai" maka keseluruhan atau sebagian dari in$ormasi da!at dijadikan bukti yang memenuhi !ersyaratan. 3!abila salah satu !ihak bersengketa dalam satu acara !engadilan menghendaki !engungka!an isi rekam medis di dalam sidang" ia meminta !erintah dari !engadilan ke!ada rumah sakit yang menyim!an rekam medis tersebut. #umah sakit yang menerima !erintah tersebut *ajib mematuhi dan melaksanakannya. 3!abila ada keragu1raguan tentang isi !erintah tersebut da!at diminta seorang sanksi untuk datang dan memba*a rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di de!an sidang. 3!abila diminta rekam medisnya saja !ihak rumah sakit da!at membuat $otoco!y dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan ke!ada bagian +ata :saha !engadilan. alam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
in$ormasi
dari
rekam
medis
di!ergunakan.
akim
dan
!embela
bertanggungja*ab untuk mengatasi setia! !erbedaan ketentuan !erundangan dalam hal !embuktian. +anggung ja*ab seorang ahli rekam medis adalah ber!eran sebagai saksi yang obyekti$. Pihak rumah sakit tidak mem!erkirakan setia! saat" rekam medis yang mana yang akan diminta oleh !engadilan. Aleh karena itu" setia! rekam medis kita angga! da!at se*aktu1*aktu dilihat Hdi!erlukan untuk ke!erluan !emeriksaan oleh hakim di !engadilan. 'onsekuensinya" terhada! semua rekam medis !asien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitati$ secara seksama. Setia! isianHtulisan di dalam rekam medis yang diha!us" tan!a !ara$" dan setia! isian yang tidak ditandatangani atau!un tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan ke!ada !ihak yang bersangkutan untuk di!erbaikiHdilengka!i. 'edudukan ke!ala :nit #ekam edis memberikan tanggung ja*ab H ke!ercayaan khusus di rumah sakit" dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar1benar lengka!. ateri yang bukan bersi$at medis harus ditinggal a!abila rekam medis diminta untuk ke!erluan !engadilan" kecuali jika diminta.
17
BAB II 3ANDAR -EENA4AAN
A. -uali)ikasi 3um'er Da,a Manusia alam u!aya mem!ersia!kan tenaga rekam medis yang handal" !erlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan" mem!ertahankan sumber daya manusia yang te!at bagi organisasi. 3tas dasar tersebut !erlu adanya !erencanaan S" yaitu !roses mengantisi!asi dan menyia!kan !er!utaran orang ke dalam" di dalam dan ke luar organisasi. +ujuannya adalah mendayagunakan sumber1sumber tersebut see$ekti$ mungkin sehingga !ada *aktu yang te!at da!at disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan !ersyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mem!ertahankan dan meningkatkan kemam!uan oganisasi dalam menca!ai sasarannya melalui strategi !engembangan kontribusi. #ekam medis di #S. Pro$. r. +abrani mem!unyai struktur yang ter!isah dengan bagian Penda$taran Pasien" #ekam edis meru!akan layanan yang mencaku! bagian rekam medis" !endistribusian dan !embuatan la!oran internal mau!un eksternal. Sedangkan bagian !enda$taran mencangku! !roses !enda$taran !asien dan !emberian in$ormasi rumah sakit. Sehingga terda!at bebera!a kuali$ikasi jabatan yang ada" yaitu 7 ;. 'e!ala Bagian #ekam edis 'e!ala Bagian #ekam edis adalah seorang tenaga !ro$esional yang bertanggung ja*ab dalam mengelola !elayanan rekam medis" dan secara o!erasional bertanggung ja*ab ke!ada 'e!ala Bagian Penunjang edis a. 'uali$ikasi >abatan ;) Sehat jasmani dan rohani 2) Seorang muslim atau muslimah yang berke!ribadian ,slam -) Pendidikan 3hli adya #ekam edis ) emiliki serti$ikat !elatihan mengenai rekam medis 5) emiliki kemam!uan leadership untuk mendeteksi arah !erubahan (trendwatcher ) dan berakhla mulia ) au dan mam!u mengembangkan diri sesuai dengan !erkembangan ,P+'
b. :raian +ugas ;) elaksanakan $ungsi !erencanaan enentukan macam" mutu dan jumlah !eralatan yang dibutuhkan dalam • •
!elayanan rekam medis Bersama sta$ menentukan jumlah !ega*ai yang dibutuhkan diruang rekam medis 18
•
embagi tugas harian dengan mem!erhatikan jumlah dan tingkat
•
kemam!uan tenaga sta$ enyususun dan mengusulkan !rogram !engembangan sta$ dan
•
!endidikan Ber!eran akti$ dalam menyususn !rosedurHtata kerja diruang rekam
• •
medis embuat dan meyusun !rogram orientasi bagi !ega*ai baru entaati !eraturan dan kebijakan yang telah diteta!kan rumah sakit
2) elaksanakan $ungsi !enggerakan dan !elaksanaan engelola la!oran terkait rekam medis baik la!oran internal dan eksternal • emelihara dan bertanggung ja*ab terhada! sarana dan !rasarana di bagian • •
#ekam edis engembangkan" mengontrol dan menge?aluasi SAP dan aturan di bagian
•
#ekam edis emberikan la!oran atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai
•
ke!erluan emantau seluruh sta$ dalam !enera!an dan !elaksanaan !eraturan yang
• • •
berlaku di ruang rekam medis embuat jad*al kegiatan emantau !elaksanaan tugas yang dibebankan engatur !eman$aatan sumber daya secara te!at guna dan hasil guna
-) elaksanakan $ungsi !enga*asan" !engendalian dan !enilaian enga*asi !elaksanaan tugas masing1masing !ega*ai • enga*asi" mem!ertahankan dan mengatur alat1alat agar selalu sia! !akai • • • •
dan te!at guna enga*asi !elaksanaan in?entarisasi secara !eriodik enganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut enga*asi kinerja sta$
2. Sta$ #ekam edis Sta$ #ekam edis adalah karya*an yang diangkat oleh irektur sebagai !elaksana !engelola o!erasional kegiatan rumah sakit di bidang #ekam edis #umah Sakit a. 'uali$ikasi >abatan Sehat jasmani dan rohani • Seorang muslim atau muslimah yang berke!ribadian ,slam • Pendidikan 3hli adya #ekam edis • emiliki serti$ikat !elatihan mengenai rekam medis • am!u bekerja bersama tim kerja • au dan mam!u mengembangkan diri sesuai dengan !erkembangan ,P+' • b. :raian +ugas •
embantu 'e!ala Sub Bagian dalam manga!likasikan kebijakan1kebijakan dan !rogram kerja #ekam edis
•
engelola semua dokumen #ekam edis sesuai !rosedur dan kebijakan yang diteta!kan 19
•
engelola data #ekam edis untuk menjadi in$ormasi yang akurat
•
enyusun K engusulkan !rogram kerja #ekam edis #umah Sakit
•
elakukan koordinasi dengan unit1unit kerja di luar bagian #ekam edis dalam rangka menghasilkan !elayanan !rima.
-. 'e!ala Bagian Penda$taran dan ,n$ormasi 'e!ala Bagian Penda$taran dan ,n$ormasi adalah karya*an yang diangkat oleh irektur sebagai !elaksana !engelola o!erasional kegiatan rumah sakit di bidang Penda$taran Pasien dan ,n$ormasi #umah Sakit. a. :raian +ugas ;. elaksanakan $ungsi !erencanaan enentukan macam" mutu dan jumlah !eralatan yang dibutuhkan dalam • •
!elayanan !enda$taran !asien dan !emberian in$ormasi rumah sakit Bersama sta$ menentukan jumlah !ega*ai yang dibutuhkan dibagian
•
!enda$taran dan in$ormasi embagi tugas harian dengan mem!erhatikan jumlah dan tingkat
• •
• •
kemam!uan tenaga sta$ enyususun dan mengusulkan !rogram !engembangan sta$ dan !endidikan Ber!eran akti$ dalam menyusun !rosedurHtata kerja dibagian !enda$taran dan in$ormasi embuat dan menyusun !rogram orientasi bagi !ega*ai baru entaati !eraturan dan kebijakan yang telah diteta!kan rumah sakit
b. elaksanakan $ungsi !enggerakan dan !elaksanaan engelola la!oran terkait jumlah !asien • emelihara dan bertanggung ja*ab terhada! sarana dan !rasarana di bagian • •
!enda$taran dan in$ormasi engembangkan" mengontrol dan menge?aluasi SAP dan aturan di bagian
•
!enda$taran dan in$ormasi emberikan la!oran atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai
•
ke!erluan emantau seluruh sta$ dalam !enera!an dan !elaksanaan !eraturan yang
• • •
berlaku dibagian !enda$taran dan in$ormasi embuat jad*al kegiatan emantau !elaksanaan tugas yang dibebankan engatur !eman$aatan sumber daya secara te!at guna dan hasil guna
c. elaksanakan $ungsi !enga*asan" !engendalian dan !enilaian enga*asi !elaksanaan tugas masing1masing !ega*ai • enga*asi" mem!ertahankan dan mengatur alat1alat agar selalu sia! !akai •
• • •
dan te!at guna enga*asi !elaksanaan in?entarisasi secara !eriodik enganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut enga*asi kinerja sta$
20
. Sta$ Penda$taran Sta$ Penda$taran adalah karya*an yang diangkat oleh irektur sebagai !elaksana !engelola o!erasional kegiatan rumah sakit di bidang Penda$taran Pasien #umah Sakit a. 'uali$ikasi >abatan Sehat jasmani dan rohani • Seorang muslim atau muslimah yang berke!ribadian ,slam • Pendidikan i!lomaHSL+3 Plus • emiliki serti$ikat !elatihan kom!uter • am!u bekerja bersama tim kerja • au dan mam!u mengembangkan diri sesuai dengan !erkembangan ,P+' • b. :raian +ugas •
embantu 'e!ala bagian !enda$taran dan in$ormasi dalam manga!likasikan kebijakan1kebijakan dan !rogram kerja !enda$taran
•
engelola semua dokumen !enda$taran sesuai !rosedur dan kebijakan yang diteta!kan
•
Bekerjasama dengan bagian rekam medis dalam mengelola rekam medis !asien
•
enyusun K engusulkan !rogram kerja !enda$taran !asien #umah Sakit
•
elakukan koordinasi dengan unit1unit kerja di luar bagian !enda$taran dalam rangka menghasilkan !elayanan !rima.
5. Sta$ ,n$ormasi Sta$ ,n$ormasi adalah karya*an yang diangkat oleh irektur sebagai !elaksana !engelola o!erasional kegiatan rumah sakit di bidang !emberian in$ormasi Pasien #umah Sakit a. 'uali$ikasi >abatan Sehat jasmani dan rohani • Seorang muslim atau muslimah yang berke!ribadian ,slam • Pendidikan inimal SL+3 • emiliki serti$ikat !elatihan atau minimal !engalaman kerja • am!u bekerja bersama tim kerja • au dan mam!u mengembangkan diri sesuai dengan !erkembangan ,P+' • c. :raian +ugas •
embantu 'e!ala bagian !enda$taran dan in$ormasi dalam manga!likasikan kebijakan1kebijakan dan !rogram kerja in$ormasi
•
engelola semua in$ormasi rumah sakit sesuai !rosedur dan kebijakan yang diteta!kan
•
Bekerjasama dengan bagian rekam medis dan !enda$taran dalam mengelola in$ormasi !asien
•
enyusun K mengusulkan !rogram kerja in$ormasi !asien #umah Sakit
•
elakukan koordinasi dengan unit1unit kerja di luar bagian in$ormasi dalam 21
rangka menghasilkan !elayanan !rima. B. DI3RIBU3I -EENA4AAN
;. Bagian rekam medis #S. Pro$. r. +abrani memiliki jam !elayanan ; jam" yang terdiri dari 2 (dua shi$t) dengan !embagian sebagai berikut 7
4o ; Pagi
Shi$t
2 Siang
>abatan #ekam edis Pelaksana #ekam edis
>umlah 2 ; ;
otal -ar,a5an Per*ari
Setia! !etugas menda!atkan jad*al jaga (enam) kali jaga dalam seminggu" menda!at kesem!atan libur setia! hari minggu dan libur nasional. Setia! shi$t jaga selama = (tujuh) jam. >ad*al jaga dibuat e$ekti$ dan e$isien sehingga memungkinkan setia! !etugas rekam medis mem!eroleh jumlah jad*al jaga yang adil setia! bulannya. 2. Bagian Penda$taran dan ,n$ormsi #s. Pro$. r. +abrani memiliki jam !elayanan 2 jam" yang terdiri dari - (tiga shi$t)" kecuali untuk bagian in$ormasi yaitu non shi$t dengan !embagian sebagai berikut 7
4o Shi$t >abatan ; Pagi Penda$taran ,n$ormasi 2 Siang Penda$taran - alam Penda$taran otal -ar,a5an Per*ari
>umlah ; ; ;
+otal ; ;
Setia! !etugas menda!atkan jad*al jaga (enam) kali jaga dalam seminggu" menda!at kesem!ata libur selama ; (satu) hari selama seminggu. Setia! shi$t jaga selama = (tujuh) jam" kecuali shi$t malam ;0"5 jam. >ad*al jaga dibuat e$ekti$ dan e$isien sehingga memungkinkan setia! !etugas !enda$taran mem!eroleh jumlah jad*al jaga yang adil setia! bulannya.
22
BAB III 3ANDAR 6A3ILIA3 A. DENAH RUAN4AN
Berikut denah ruangan bagian rekam medis" !enda$taran dan ,n$ormasi 7
'eterangan %ambar 7 #ak illing Status eja 'om!uter 'ursi Petugas Pintu 'ursi PengunjungHPasien 'ursi Petugas Penda$taran Pasien Lama 'ursi Petugas Penda$taran Pasien Baru 'ursi LobiH 'ursi +unggu Pintu :tama >alur 3kses #uang # ke Penda$taran
B. 3ANDAR 6A3ILIA3
'riteria $asilitas yang ada di bagian rekam medis adalah harus mem!erhatikan bebera!a hal" yaitu 7 23
;. Lokasi 7 emungkinkan retrie?al dan distribusi berkas rekam medis da!at ce!at terlaksana 2. Luas 7 'antor dan +em!at kerja cuku! luas bagi sta$ dan !ersonel ber*enang lainnya -. %udang 7 Iuku! luas untuk menam!ung # akti$ K inakti$ . 3man 7 +erhada! kemungkinan # hilang" rusak atau terambil oleh orang yg tak berhak !ada lokasi !enyim!anan
Standar asilitas yang harus ada !ada baian rekam medis dan !enda$taran adalah 7 ;. 3+' (3lat +ulis 'antor) 2. Bukan 3+' -. 3lat1alatHbahan . Perabot ($urniture)
7 Pensil" Pena" +inta" 'ertas" dll 7 Sto!ma$" Snellhecter" Ardner" Penggaris" Printer" 'om!uter" dsb 7 Berkas #ekam edis" +racer" 'artu Berobat" #ese!"dll 7 eja" 'ursi" 3lmari" #ak Penyim!anan rekam medis" illing cabinet" 'otak sortir" 'otak kartu kendali"dll.
24
BAB I7 AA LA-3ANA PELA2ANAN +ata cara !enerimaan !asien yang akan berobat ke !oliklinik atau!un yang akan dira*at adalah sebagian dari sistem !rosedur !elayanan #S. Pro$. r. +abrani. a!at dikatakan bah*a disinilah !elayanan !ertama kali yang diterima oleh seorang !asien saat tiba di rumah sakit" maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bah*a di dalam tata cara !enerimaan inilah seorang !asien menda!atkan kesan baik atau!un tidak baik dari !elayanan rumah sakit. +ata cara melayani !asien da!at dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh !etugas dengan sika! yang ramah" so!an" tertib dan !enuh tanggung ja*ab.
ilihat dari segi !elayanan di rumah sakit" !asien yang datang da!at dibedakan menjadi 7 ;. Pasien yang da!at menunggu 1 Pasien berobat jalan yang datang dengan !erjanjian. 1 Pasien yang datang tidak dalam keadaan ga*at. 2. Pasien yang harus segera ditolong (!asien ga*at darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya !asien da!at dibedakan menjadi 7 ;. Pasien baru 7 adalah !asien yang baru !ertama kali datang ke rumah sakit untuk ke!erluan berobat. 2. Pasien lama 7 adalah !asien yang !ernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk ke!erluan berobat. 'edatangan !asien ke rumah sakit da!at terjadi karena 7 a. ikirim oleh dokter !raktek di luar rumah sakit. b. ikirim oleh rumah sakit lain" Puskesmas" atau jenis !elayanan kesehatan lainnya. c. atang atas kemauan sendiri.
A. Pela,anan Penda)taran Ra5at 8alan / Registrasi 0 ;. Pasien baru Setia! !asien baru diterima di registrasi dan akan di*a*ancarai oleh !etugas
guna menda!atkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry !ada kom!uter. Setia! !asien baru akan mem!eroleh nomor !asien yang juga akan dicetak !ada kartu !asien sebagai kartu !engenal" yang harus diba*a !ada setia! kunjungan berikutnya di #S. Pro$. r. +abrani" baik sebagai !asien berobat jalan mau!un sebagai !asien ra*at ina!. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke !oliklinik sesuai dengan yang dikehendaki !asien. Setelah menda!at !elayanan yang cuku! dari !oliklinik" ada bebera!a kemungkinan dari setia! !asien 7 a. Pasien boleh langsung !ulang. b. Pasien dirujukHdikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dira*at. :ntuk !asien yang harus dira*at" dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan !asien harus dira*at ina!" bisa beru!a diagnosa" tindakan medis" atau!un tindakan !enunjang lainnya. >ika !asien yang harus dira*at rekam medisnya akan dikirim keruang !era*atan. 25
2. Pasien lama Pasien lama datang ke Penda$taran dan akan di*a*ancarai oleh !etugas" guna menda!atkan in$ormasi nomor rekam medis" dan tujuan berobat. Pasien ini da!at dibedakan 7 a. Pasien yang datang dengan !erjanjian b. Pasien yang datang tidak dengan !erjanjian (atas kemauan sendiri) Baik !asien dengan !erjanjian mau!un !asien yang datang tan!a !erjanjian " akan menda!at !elayanan di registrasi. Pasien datang dengan !erjanjian akan langsung di!ersilahkan menuju !oliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disia!kan oleh !etugas. Pasien yang datang tidak dengan !erjanjian (atas kemauan sendiri)" setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat" !asien di!ersilahkan menunggu di !oliklinik yang dimaksud" sementara rekam medisnya dimintakan oleh !etugas !enda$taran ke bagian !enyim!anan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke !oliklinik" !asien akan menda!at !elayanan di !oliklinik yang maksud.
-. Pasien %a*at arurat Berbeda dengan !rosedur !elayanan !asien baru dan !asien lama yang biasa" disini !asien ditolong terlebih dahulu baru !enyelesaian administrasinya" meli!uti !enda$taran baik !asien baru mau!un !asien lama se!erti !asien datang tidak dengan !erjanjian. i #S. Pro$. r. +abrani !enda$taran !asien ga*at darurat dilakukan di registrasi untuk !asien baru mau!un !asien lama. Setelah menda!at !elayanan yang cuku!" ada bebera!a kemungkinan dari setia! !asien 7 a. Pasien bisa langsung !ulang. b. Pasien dirujukHdikirim ke rumah sakit lain. c. Pasien harus dira*at. ;) PasienHkeluarga menda$tar di bagian !enda$taran ,% #S. Pro$. r. +abrani. 2) Pasien yang sudah menda$tar dan memba*a surat !engantarHtidak da!at diba*a ke ruangan !era*atan atau ke ruang !enam!unganHobser?asi. -) >ika !asien tidak sadarkan diri"maka keluargaH!engantar da!at di*a*ancarai oleh !etugas rekam medis untuk menda!atkan identitas !asien. ) Petugas rekam medis mengecek data identitas di kom!uter untuk mengetahui a!akah !asien !ernah dira*atHberobat di #S. Pro$. r. +abrani. 5) Bagi !asien yang !ernah berobatHdira*at maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang !era*atan yang bersangkutan dan teta! memakai nomor yang telah dimilikinya. ) Bagi !asien yang belum !ernah dira*at atau berobat di #S. Pro$. r. +abrani maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pela,anan Penda)taran Ra5at Inap
26
Penerimaan !asien ra*at ina! dilakukan di tem!at !enda$taran ra*at ina!. +ata cara !enerimaan !asien ra*at ina!H!asien yang memerlukan !era*atan" da!at dibagi menjadi - kelom!ok yaitu 7 a. Pasien yang tidak urgen" !enundaan !era*atan !asien tersebut tidak akan menambah !enyakitnya. b. Pasien yang urgent" teta!i tidak ga*at darurat" da!at dimasukkan ke dalam da$tar tunggu. c. Pasien ga*at darurat (emergency) langsung dira*at. Pembinaan dan !elaksanaan !ekerjaan !enerimaan !asien dengan baik menci!takan tangga!an yang baik dari !asien1!asien yang baru masuk" menjamin kelancaran dan kelengka!an catatan1catatan serta menghemat *aktu dan tenaga. :ntuk lancarnya !roses !enerimaan !asien hal berikut ini !erlu di!erhatikan" yaitu 7 a. Petugas yang kom!eten. b. Iara !enerimaan !asien yang tegas dan jelas (clear cut ) c. #uang kerja yang menyenangkan. d. Lokasi yang te!at dari bagian !enerimaan !asien. :ntuk mem!erlancar tugas1tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan !roses !enerimaan !asien" aturan !enerimaan !asien !erlu diteta!kan. 3turan yang baik harus memenuhi hal1hal berikut 7 a. Bagian !enerimaan !asien bertanggung ja*ab se!enuhnya mengenai !encatatan seluruh in$ormasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang !asien di #S. Pro$. r. +abrani. b. ,nstruksi yang jelas harus diketahui oleh setia! !etugas yang bekerja dalam !roses !enerimaan dan !emulangan !asien. 'etentuan :mum Penerimaan Pasien #a*at ,na! a. Semua !asien yang menderita segala macam !enyakit" selama ruangan dan $asilitas yang memadai tersedia da!at diterima di #S. Pro$. r. +abrani. b. Seda!at mungkin !asien diterima di !enda$taran !ada *aktu yang telah diteta!kan" kecuali untuk kasus ga*at darurat da!at diterima setia! saat. c. +an!a diagnosa yang tercantum dalam surat !ermintaan dira*at" !asien tidak da!at diterima. d. Seda!at mungkin tanda tangan !ersetujuan untuk tindakan o!erasi dan sebagainya (a!abila dilakukan ) dilaksanakan sebelum !asien dira*at. e. Pasien da!at diterima" a!abila 7 1 3da surat rekomendasi dari dokter yang mem!unyai *e*enang untuk mera*at 1 1 1
!asien di rumah sakit. ikirim oleh dokter !oliklinik. ikirim oleh dokter ,nstalasi %a*at arurat. Pasien ga*at darurat !erlu di!rioritaskan.
Prosedur !asien masuk untuk dira*at a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau !eraturan untuk dira*at" setia! saat da!at menanyakan !ada !etugas !enda$taranHin$ormasi a!akah ruangan yang di!erlukan sudah tersedia. 27
b. 3!abila ruangan sudah tersedia 7 1 Pasien segera menda$tar di !enda$taran. 1 >ika !asien !ernah berobat ke !oliklinik atau !ernah dira*at sebelumnya maka !etugas !enda$taran menghubungi ruang !enyim!anan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.
Prosedur selama !asien di ruang !era*atan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain 7 a. Pasien diberi tanda !engenal di bagian !enda$taran ra*at ina! setelah melakukan registrasi. b. Pera*at menambah $ormulir1$ormulir yang di!erlukan oleh dokter mau!un !era*at sendiri. c. Selama !era*atan" !era*at mencatat semua data !era*atan yang diberikan dari mulai saat !asien tiba di ruang sam!ai !asien tersebut !ulang" di!indahkan atau meninggal.
C. 3istem Identi)ikasi Dan Penomoran ;. Sistem Penamaan Sistem !enamaan !ada dasarnya untuk memberikan identitas ke!ada seorang
!asien serta untuk membedakan antara !asien yang satu dangan !asien yang lainnya" sehingga mem!ermudahHmem!erlancar didalam memberikan !elayanan rekam medis ke!ada !asien yang datang berobat ke rumah sakit. i #S. Pro$. r. +abrani menggunakan sistem !enamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama !asien sendiri berdasarkan kartu tanda !engenal dan da!at ditambahkan sesuai dengan *a*ancara terakhir. Prinsi! utama yang harus ditaati oleh !etugas !encatat adalah 7 nama !asien harus lengka!" minimal terdiri dari dua suku kata. engan demikian" nama !asien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini7 a. 4ama !asien sendiri" a!abila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. b. 4ama !asien sendiri dilengka!i dengan nama suami" a!abila !asien seorang !erem!uan bersuami. c. 4ama !asien sendiri dilengka!i dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). d. Bagi !asien yang mem!unyai nama keluargaHmarga" maka nama keluargaHmarga ditambahkan dibelakang nama !asien sendiri. e. alam sistem !enamaan !ada rekam medis" dihara!kan 7 1 4ama ditulis dengan huru$ cetak dan mengikuti ejaan yang disem!urnakan. 1 Sebagai !elengka!" bagi !asien !erem!uan dia*al nama lengka! ditambah 1 1 1
4y. 3tau 4n sesuai dengan statusnya !ernikahannya. Bagi !asien laki1laki ditambah +n. Bagi anak diba*ah ; tahun ditambah 3n. dan B9. untuk bayi M;th Pada lembar rekam medis" !encatuman titel selalu diletakkan sebelum nama
1
!asien. Iontoh7 4y. argaret Sihombing Perkataan +uan" Saudara" Ba!ak" tidak dicantumkan dalam !enulisan nama !asien.
28
2. Sistem Penomoran #ekam medis dibuat untuk setia! !asien yang menjalani asesmen atau diobati oleh
rumah
sakit.
!engidenti$ikasian
#ekam
medis
!asien
di!elihara
dengan
menggunakan
!asien yang unikHkhas menandai !asien atau metode lain yang
e$ekti$. #ekam medis !ada rumah sakit disim!an menurut nomor" yaitu menggunakan DUnit Numbering SystemE sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik ke!ada !asien berobat jalan mau!un !asien untuk dira*at ina!. Pada saat seorang !enderita berkunjung !ertama kali ke #S. Pro$. r. +abrani a!akah sebagai !enderita berobat jalan atau!un untuk dira*at ina!" ke!adanya diberikan satu nomor (admitting number ) yang akan di!akai selamanya untuk kunjungan seterusnya" sehingga rekam medis !enderita tersebut hanya tersim!an di dalam satu berkas di ba*ah satu nomor. 'e!ada !etugas yang memberikan !enda$taran" di!erintahkan agar selalu mengecek a!akah seorang !engunjung sudah !ernah berkunjung ke #S. Pro$. r. +abrani. Seorang !asien yang sudah !ernah berkunjung ke #S. Pro$. r. +abrani sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru" karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki !ada kunjungan yang lalu. 'adang1kadang terjadi kekeliruan dimana seorang !enderita diberikan lagi nomor yang baru" !adahal ia telah mem!unyai nomor" kekeliruan ini da!at di!erbaiki dengan membatalkan nomor baru dan teta! menyim!an rekam medisnya !ada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mem!engaruhi rencana !erkembangan ruang tem!at !enyim!anan. Perlu sekali ruang lo*ong !ada rak !enyim!anan sebesar 25N karena tem!at tersebut berguna untuk menyim!an rekam medis yang makin tebal. Satu !roblem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid1jilid" karena seringnya !asien tersebut menda!at !elayanan (dira*at) di #S. Pro$. r. +abrani. 'adang1kadang begitu seringnya seorang !enderita di ra*at sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru" karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. :ntuk mengingatkan !etugas !enyim!anan tentang hal ini" maka !ada setia! jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya" misalnya 7 >ilid ; dari 2J >ilid 2 dari 2. :ntuk !engambilan rekam medis yang tidak akti$ dari rak !enyim!anan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm" karena menggunakan sistem unit" nomor1 nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak akti$ harus dilihat satu !ersatu" tahun bera!a seorang !enderita terakhir dira*at atau berkunjung ke Poliklinik. :ntuk sumber nomor #S. Pro$. r. +abrani membuat satu D Bank 4omorE terdiri dari enam angka" menggunakan sistem nomor langsung (Straight Numeric System) dengan menentukan nomor a*al dimulai dari 00100100 sam!ai dengan 001001 <<" dst. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem kom!uter yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setia! entry data !asien. 29
D. 3im'ol Dan anda -*usus Pada berkas rekam medis !asien tercantum simbol1simbol sebagai berikut7 ;. 4omor #ekam edis Pada ma! sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh !etugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca" da!at dicetak atau ditulis tangan menggunakan s!idol jangan hanya menggunakan !ul!en. 2. +ulisan 3lergi >enis alergi yang diderita oleh !asien ditulis !ada rekam medis !asien -. +ulisan #ahasia !ada ma! rekam medis baik ra*at jalan mau!un ra*at ina!.
. +ulisan +ahun 'unjungan Pada ma! telah dicetak sejumlah tahun yang oleh !etugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir !asien berobat. 5. +em!at enuliskan 4ama !asien +erda!at tem!at untuk menuliskan nama !asien !ada ma! rekam medis.
Penulisan simbol" singkatan medis" dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan1 singkatan dan simbol yang telah disahkan oleh !anitia rekam medis #S. Pro$. r. +abrani. Standarisasi simbol dan singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidenti$ikasi dan dimonitor !elaksanaannya oleh managemen #S. Pro$. r. +abrani Simbol adalah tanda tanda yang dicantumkan !ada dokumen #ekam edis yang
berisi mengenai keadaan !asien mau!un tindakan yang diberikan ke!ada !asien. Singkatan medis adalah singkatan istilah1istilah medis yang sudah dikenal dan
dianut yang diisi oleh !etugas !emberi layanan di #S. Pro$. r. +abrani Tanda khusus adalah tanda1tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan !ada
sam!ul luar kanan berkas rekam medis yang meru!akan !eringatan bagi !emberi !elayanan medis. D9 1 3IN4-AAN #L (#" S" B) 3LA H 3cute Lung Aedema #esti LP mlm +d GGBS (Ginni Gounder Burger
Syndrome SS + G aH! sHn e+
ARIN2A #a*at luka (#ingan" Sedang Berat) Aedema Paru 3kut #esiko +inggi Li!id Pro$il ( Pemeriksaan Lemak darah lengka!) alam +ensi darah Pembuntuan Pembuluh darah !eri$er
inum Sedikit Sedikit akan inum +erakhir ikro Ga?e iatermi iagnosa Banding 3tas Perintah Suhu H 4adi @tra +ensi Sinistra is 7 kstremitas
S
S 30
D9 1 3IN4-AAN
ARIN2A
e@tra
is 7 ktremitas
D
D
3PS S 3P P3 LL L3+ +> #3A L3A LPA #PA ':B I+# I+ Scan :S% 3P% #P% S% ,FP ,F: 38 / 8 / S,4 3A I I3LI %B #LL LLL 4 P P# # D
# S+ :+ F: SF FIL F FP ,B B 3SI ,4+ BI 3PP BP L
S
3tas Permintaan Sendiri aagslang 3nterior Posterior Posterior 3nterior Le$t Lateral ecubitus Lateral +em!oromandibular >oint #ight 3nterior Abliue Le$t 3nterior Abliue Le$t Posterior Abliue #ight Posterior Abliue 'idney":reter Bladder Iardiac +orasic #atio Iom!uted +omogra$ic Scanogram :ltrasonogra$i 3ntegrade Pyelogra!hy #etrograde Pyelogra!hy ystherosal!hingogra!hy ,ntra?enous Pyelogra!hy ,ntra?enous :rogra!hy 3dne@a e@tra Sinistra 3orta Iysta Ial$icication %all Bladder #ight Lobe Li?er Le$t Lobe Li?er 4odule Pancreas Prostat #en e@tra #en Sinistra Stone :terus Fesica :rinaria S!lenic Fein Fena Ia?a ,n$erior Fena e!atica Fena Porta ,ntra e!atal Bile uct @tra e!otal Bile uct ass 3scites ,ntestine Ballon oley Iatheter 3!!endi@ Bi!arietal istance emur Length 31
D9 1 3IN4-AAN
I#L PIS :P> :F> LP +'+P #% #S > #P # Pur #I+S3 I S L # Ihol #+ b ,A, IPI :4 I,4 ', SAA SF+ I'# I'S I'B A P S+P 4# PP LSIS #:, PB IP +A3 ,:%# P# PP PP+ P,, PP, 'PP 'P PL# bn I O +
ARIN2A
Iro*n #um!length Pel?iocalcyceal system :rethero Pel?ic >unction :rethero Fesical >unction akanan Le*at Pi!a +inggi 'alori +inggi Protein #endah %aram #endah Sisa iit ati iit >antung #endah Protein #endah Purine #endah 'alsium +inggi sisa 3sam iabetes ellitus akanan Iair akanan Saring akanan Lunak #endah Iholesterol #enal unction +est emoglobin ,ntra Aseus ,nter ental Ior Pulmonale Ihronic ecom!ensata :!!er otor 4euron Ier?ical ,ntrae!ithelial 4eo!lasma ermatitis 'ontak ,ritasi Syndrome Atak Arganik Su!ra Fentrikel #achicardi Iidera 'e!ala #ingan Iidera 'e!ala Sedang Iidera 'e!ala Berat eath on mergency eto Pel?ic is!or!osi Secondary +hrombocyto!eni Pur!ura o 4ot #esusitasi aemorhagic !ost !artum Lo* Segmen Iesarian Section #u!tura :teri ,mminen Pre clam!sia Berat Ie!halo Pel?ic is!ro!ortion +ubo A?arial 3bsces ,ntra :terine %ro*th #e$rection Premature #u!ture o$ the embrane Placenta Pre?ia arginalis Placenta Pre?ia +otalis Partus ,maturus ,minens Partus Prematurus ,mminens 'etuban Pecah Premature 'etuban Pecah ini Placenta Letak #endah alam batas normal angue emoragge e?er Iongesti?e eart ailure raktur +y!hoid e?er 32
D9 1 3IN4-AAN
SAP BP ,L I+F I+S F+ 3 %# ,S' , ,F ,SS ,SP3 ,+P '' 'S LBP LL L3 L% S P A3 P3,S PPA' PS3 P+I #P S3 SI, S %BS S S4L 3, +,3 +B I
ARIN2A S!ace Accu!ying Presure Benign Prostat i!ertro$i ernia inguinalis lateralis Iongenital +ali!es uina Firus Iar!al tunel syndrome ee! ind +rombosis ibro 3denoma amae %astro / Aeso!hageal #e$lu@ isease ,n$eksi Saluran 'encing i!ertensi eart isease ,schamirc eart isease uman ,mmunode?isiensi Firus ,schamirc earts Syistem Sistemic ,n$eksi Salura Perna$asan 3tas ,dio!athic +hrombocyto!enic Pur!ura 'ejang demam kom!leks 'ejang demam sederhana Lo* Back Pain Lo* ensity Li!!o !rotein Lym!hocytid ungcion 3ntigen Lethal mindline granunoma yelo ys!lastich Syndrome alignant ibrous ystiocytoma itral al$e Prola!s Atitis edia 3kut Partial 3ndrogen ,nsu$isiensi Syndrome Penyakit Paru Abstruksi 'ronis Pendarahan Sub 3racnoid Plasma +rombo Iom!onent #etina Pigmen !itelium Sub Paragnoid emorrage Se?ere Iombinen ,mmuno e$isiensi Sub dural emorrage %u*illine Brain Syndrome Stroke emorrage Sensori neural hearil 3cute yocard ,n$arck +rancient ,schamirc 3ttack +ubercolosis Iirrossis e!atis
E. Pen,elesaian Dan Pengem'alian Rekam Medis ;. Pengendalian #ekam edis (#etrie?al) #ekam medis dan in$ormasi dilindungi dari gangguan dan akses serta
!enggunaan yang tidak sah. :ntuk itu !ermintaan1!ermintaan rutin terhada! rekam medis yang datang dari !oliklinik umum mau!un s!esialis setia! hari !ada jam tertentu da!at dilakukan melalui tele!on" :ntuk melayani !asien !erjanjian yang datang !ada hari tertentu bertugas mengisi Buku Permintaan6. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama !enderita dan nomor rekam medisnya. #ekam medis dan in$oramasi juga harus dilindungi dari kehilangan dan kerusakan" maka Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang 33
sendiri untuk mengambil rekam medis yang di!injam ke bagian rekam medis dan mengisi buku !eminjaman rekam medis. #ekam edis !asien adalah rahasia" harus dilindungi dari gangguan dan akses serta !engguna yang tidak sah dan dihindarkan dari kerusakan" sehingga seluruh karya*an rumah sakit *ajib menjaga kerahasiaan dan dilarang mengin$ormasikan isi rekam medis !asien ke!ada sia!a!un tan!a ijin dari !asien yang bersangkutan :ntuk menjamin hanya indi?idu yang mem!unyai otorisasi yang mem!unyai akses ke rekam medis !asien" maka #S. Pro$. r. +abrani menentukan rekam medis da!at di!injam oleh !ihak / !ihak tertentu" yaitu 7 ;) Pihak eksternal •
Penyidik 7 !eminjaman rekam medis da!at dilakukan a!abila terda!at surat !ermohonan dari !ihak ke!olisian dengan maksud dan tujuan tertentu
•
Peneliti 7 !eminjaman rekam medis da!at dilakukan a!abila terda!at surat !ermohonan dan atas ijin irektur" !eminjaman dilakukan di ruang rekam medis
2) Pihak ,nternal 3kses oleh !ihak internal da!at dilakukan oleh !ihak internal tan!a ijin tertulis dari irektur yaitu 7
•
+im 3suransi" untuk ke!erluan klaim asuransi +im P'#S" untuk ke!erluan balasan rujukan SP," untuk ke!erluan audit +'P#S dan 'omite edik" untuk ke!erluan analisis data !ela!oran
•
insiden keselamatan !asien Pemangku jabatan struktural" untuk menge?aluasi !elayanan" dengan
• • •
ketentuan tidak di!erbolehkan mengubah isi rekam medis
+ata Laksana Peminjaman 7 ;. Peminjaman :ntuk 'laim 3suransi " >asa #aharja " Fisum et #e!ertum a. Pasien mengajukan !ermohonan !embuatan Ilaim 3suransi atau Fisum et #e!ertum ke bagian !enda$taran b. Petugas #ekam edis kemudian menyediakan okumen #ekam edis yang di maksud di ruang !enyim!anan c. Berkas yang di ambil di ganti dengan tacer yang berisikan keterangan 7 nomor berkas #ekam edis yang di ambil " tanggal !engambilan " nama !eminjam serta ke!erluanHtujuan !eminjaman d. #ekam medis yang di!injam ditulis di buku eks!edisi lengka! dengan nama dan !ara$ dari !eminjam e. >angka *aktu !eminjaman tersebut adalah !aling lama ; (satu) minggu $. Setelah selesai di !ergunakan dokumen rekam medis di kembalikan dengan mengisi buku !engembalian 2. Peminjaman :ntuk Penelitian dan Pembuatan La!oran 34
a. Peminjam harus mengajukan !ermohonan !eminjaman ke!ada !etugas #ekam edis b. Petugas #ekam edis kemudian menyediakan berkas #ekam edis yang di maksud di ruang !enyim!anan dengan sebelumnya mengisi buku !injaman c. Berkas yang di ambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan 7 nomor register berkas yang di ambil " tanggal !engambilan " nama !eminjam serta ke!erluan d. Peminjaman untuk !enelitian dan !embuatan la!oran hanya boleh di lakukan di ruang #ekam edis e. #ekam medis yang di!injam ditulis di buku eks!edisi lengka! dengan nama dan !ara$ dari !eminjam $. >angka *aktu !eminjaman tersebut adalah ; (satu) minggu g. Setelah selesai di !ergunakan maka dokumen rekam medis dikembalikan ketem!at semula dengan mengisi buku !engembalian dan tracer yang di ambil dan di isi tanggal !engembalian -. Peminjaman :ntuk 'e!erluan Bagian ,nternal a. Peminjam harus mengajukan !ermohonan !eminjaman ke!ada !etugas #ekam edis b. Petugas #ekam edis kemudian menyediakan berkas #ekam edis yang di maksud di ruang !enyim!anan dengan sebelumnya mengisi buku !injaman c. Berkas yang di ambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan 7 nomor register berkas yang di ambil " tanggal !engambilan " nama !eminjam serta ke!erluan d. #ekam medis yang di!injam ditulis di buku eks!edisi lengka! dengan nama dan !ara$ dari !eminjam e. >angka *aktu !eminjaman tersebut adalah maksimal ; (satu) minggu Setelah selesai di !ergunakan maka dokumen rekam medis dikembalikan ketem!at semula dengan mengisi buku !engembalian dan tracer yang di ambil dan di isi tanggal !engembalian
2. Penyim!anan #ekam edis a. Sistem Sentralisasi Sistem !enyim!anan rekam medis di #S. Pro$. r. +abrani menggunakan Sistem Sentralisasi. Sentralisasi diartikan !enyim!anan rekam medis seorsng !asien dalam satu kesatuan" baik catatan1catatan kunjungan !oliklinik mau!un catatan1catatan selama seorang !asien dira*at. Penggunaan sistem sentralisasi ini memiliki kebaikan mau!un kekurangan. 'ebaikan dari sistem sentralisasi adalah 7 ;) engurangi terjadinya du!likasi dalam !emeliharaan dan !enyim!anan berkas rekam medis 2) engurangi jumlah biaya yang di!ergunakan untuk !eralatan dan ruangan -) +ata kerja dan !eraturan mengenai kegiatan !encatatan medis mudah di standarisasikan ) emungkinkan !eningkatan e$isiensi kerja !etugas !enyim!anan 5) udah untuk menera!kan sistem unit record. 'ekurangan dari sistem sentralisasi ini yaitu7 35
;) Petugas menjadi lebih sibuk karna harus menangani unit ra*at jalan dan unit ra*a ina! 2) +em!at !enerimaan !asien harus bertugas selama 2 jam.
b. Iara 4omor Langsung (Straight Numerical Filling ) Penyim!anan dengan sistem nomor langsung adalah !enyim!anan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya. isalnya 0< 05 0; 0< 05 02 0< 05 00< 05 0" dst engan begitu sangatlah mudah sekaligus mengambil 50 berkas rekam medis dalam nomor yang berurutan dari rak !ada*aktu diminta untuk ke!erluan !endidikan mau!un !engambilan berkas rekam medis tidak akti$. Satu hal yang !aling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih !etugas yang harus melaksanakan !ekerjaan !enyim!anan tersebut. 4amun sistem ini mem!unyai banyak kelemahan yang tidak da!at dihindarkan yaitu" !etugas harus mem!erhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyim!an. akin besar angka yang di!erhatikan" makin besar kemungkinan membuat kesalahan
-. asilitas isik #uang Penyim!anan 3lat !enyim!anan yang baik" !enerangan yang baik" !engaturan suhu ruangan" !emeliharaan ruangan" !erhatian terhada! $aktor keselamatan" bagi suatu kamar !enyim!anan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan !rodukti?itas !ega*ai1!ega*ai yang bekerja di dalamnya. 3lat !enyim!an rekam medis yang di!akai adalah #oll A6Pack dan #ak Besi +erbuka" serta jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang" minimal kurang lebih selebar <0 cm. . Penunjuk Penyim!anan Pada rak !enyim!anan berkas rekam medis diberi tanda !enunjuk beru!a angka a*al guna mem!erce!at !ekerjaan menyim!an dan menemukan kembali rekam medis. 3lat !enunjuk ini" dibuat dengan menggunakan kertas dan di laminating. 5. Sam!ul Pelindung #ekam edis Berkas #ekam medis harus diberi sam!ul !elindung untuk 7 a. emelihara keutuhan susunan lembaran1lembaran rekam medis. b. encegah terle!as atau tersobeknya lembaran" sebagai
akibat
sering
dibolakbaliknya lembaran tersebut.
>enis sam!ul yang digunakan di #S. Pro$. r. +abrani adalah dalam bentuk ma!" dimana
ma! dilengka!i dengan !enje!it (fastener ) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran1lembaran !ada ma! dan bagian tengah ma! harus diberi li!atan" sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran1lembaran yang disim!an di 36
dalamnya. a! !enyim!an da!at di!esan dengan !encantuman nomor1nomor yang dicetak" sehingga kelihatan ra!i. 4omor harus jelas tertulis !ada setia! ma!. 6. Retensi Rekam Medis termasuk Peng*apusan Rekam Medis #etensi atau !enyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan
antara dokumen yang dinyatakan akti$ dan inaktif " tujuannya adalah mengurangi beban !enyim!anan dokumen rekam medis dan menyia!kan kegiatan !enilaian untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan" setelah dilakukan !enilaian kemudian memusnahkan dokumen yang dinyatakan inaktif sedangkan yang masih akti$ di sim!an di rak kembali yang sudah disediakan. #umah sakit mem!unyai kebijakan tentang masa !enyim!anan (retensi) berkas rekam medis klinis" dan data serta in$ormasi lainnya dari !asien. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan yang dihara!kan. IatatanHrecord " data dan in$ormasi dimusnahkan dengan semestinya. +erda!at bebera!a !eraturan yang mengatur tentang !emusnahan rekam medis" yaitu7 ;.
:: no.= H ;<=; 7 'etentuan Pokok1Pokok 'earsi!an
2.
PP no.- H ;<=< 7 'earsi!an -. P#4'S 4o. 2
Pasal = ayat ; 7 Lama Penyim!anan rekam medis sekurang1kurangnya untuk jangka *aktu 5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir !asien berku njung.
•
Pasal = ayat 2 7 Lama Penyim!anan rekam medis yg berkaitan dengan hal1hal khusus" da!at ditera!kan sendiri .
•
Pasal C ayat ; 7 Setelah batas *aktu sebagaimana dimaksud !asal = dilam!oi" da!at dimusnahkan .
•
Pasal C ayat 2 7+ata cara !emusnahan sebagaimana dimaksud ayat ; " diteta!kan oleh irektorat >enderal Pelayanan edik .
•
Surat daran ,#>4 9anmed 4o.'.00.05.;.5.;0.-=-H ;<<- 7 Petunjuk +eknis Pengadaan ormulir # dasar dan Pemusnahan arsi! # di rumah sakit.
•
Surat daran ,#>4 9anmed no.'.00.05.;.5.0;;0 tahun ;<<5 7 Petunjuk +eknis Pengadaan ormulir # dasar dan Pemusnahan arsi! # di rumah sakit.
. 'e!.,#>4 9anmed no.=C H#S H :mdik H 9mu H,H tahun ;<<; 7 Petunjuk Pelaksanaan #ekam edis di #umah Sakit . 5. :: 4o. - +ahun 200< tentang 'earsi!an
a. +aha! !emusnahan rekam medis ;) Pemindahan rekam medis akti$ menjadi inaktif 37
+ata Iara Pemindahan Berkas #ekam edis 3kti$ enjadi Berkas #ekam edis inaktif 7 a) ilihat dari tanggal kunjungan terakhir . b) Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas di!isahkan di ruang lainHter!isah dari berkas # akti$. c) Berkas rekam medis
inaktif dikelom!okkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan.
2) +aha! Penyusutan rekam medis +ata cara !enilaian rekam medis yakni melakukan !enyusutan rekam medis dengan melakukan !emindahan
yakni menjadikan berkas rekam medis akti$
menjadi berkas medis in akti$" dengan cara 7 a) ilihat dari kunjungan terakhir. b) Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas di!isahkan di ruang lain atau ter!isah dari berkas rekam medis akti$. c) Berkas rekam medis in akti$ dikelom!okkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan. +ata cara !enilaian" yaitu 7 ;. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 2. a. b.
c.
d.
tahun inakti$. ,ndikator yang digunakan untuk menilai rekam medis inakti$ " yaitu 7 Seringnya rekam medis digunakan untuk !endidikan dan !enelitian. em!erhatikan nilai gunanya" yaitu 7 Primer 7 administrasi" hukum" keuangan" i!tek • Sekunder 7 !embuktian dan sejarah • Lembar rekam medis yang di!ilah " yakni 7 #ingkasan masuk dan keluar • Resume • Lembar o!erasi • ,denti$ikasi bayi • Lembar !ersetujuan • Lembar kematian • Berkas rekam medis sisa dan berkas rekam inaktif . e. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disia!kan untuk dimusnahkan.
a'el Retensi
;. >ad*al #etensi 3rsi! #ekam edis
38
:ntuk !ertama kalinya sebelum melakukan !roses !emusnahan harus terlebih dahulu diteta!kan jad*al #etensi 3rsi! #ekam edis sebagaimana berikut 7 a. :mum :mum 3kti$ 5 1 ;5 +ahun." ,n 3kti$ 2 15 +ahun.
Akti) No
In akti)
-elompok R8
RI
R8
RI
;
:mum
5 th
5 th
2 th
2 th
2
ata
5 th
5 th
2 th
2 th
-
>i*a
;0 th
5 th
5 th
5 th
Artho!aeda
;0 th ; th
;0 th ;5 th
2 th
2 th
5
'usta
2 th
2 th
2 th
2 th
;5 th
;5 th
'etergantungan Abat
=
>antung
;0 th
;0 th
2 th
2 th
C
Paru
5 th
;0 th
2 th
2 th
a. 3nak 7 di retensi menurut kebutuhan tertentu. b. ',:P Q #egister Q ,ndek" disim!an !ermanen atau abadi. c. #etensi berkas1berkas #ekam edis berdasarkan !enggolongan !enyakit.
#umah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada" antara lain untuk 7 •
#iset dan edukasi
•
'asus1kasus terlibat hukum (legal as!ek) minimal 2- tahun setelah ada keteta!an hukum
•
:ntuk ke!entingan tertentu
•
Penyakit ji*a" ketergantungan obat" Artho!aedi" kusta"
•
ata 39
•
Perkosaan
•
,F
•
Penyesuaian kelamin
•
Pasien orang asing
•
'asus ado!si
•
Bayi +abung
•
Iangkok Argan
•
Plastik #ekontruksi
d. #etensi berdasarkan diagnosa •
asing1masing #umah Sakit berdasarkan ke!utusan 'omite #ekam edisH 'omite edis meneta!kan jadual #etensi dari diagnosis tertentu" bila lebih dari ketentuan umum dengan !ertimbangan nilai guna.
•
,ndikator 4ilai %una Primer 7 3dminstrsi" ukum" 'euangan dan ,P+'. Sekunder 7 Pembuktian dan Sejarah.
-) +aha! Pemusnahan rekam medis +ata cara dalam !emusnahan dokumen rekam medis antara lain7 a. Pembentukan tim !emusnah yang terdiri dari komite rekam medis sebagai ketua"
ke!ala
rekam
medis
sebagai
sekretaris"
tata
usaha
dengan
beranggotakan !etugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat 'e!utusan irektur #umah Sakit. b. +im Pemusnah membuat da$tar !ertelaan dokumen rekam medis inaktif yang akan dimusnahkan. a$tar !ertelaan berisi tentang 4omor rekam medis" tahun terakhir kunjungan" jangka *aktu !enyim!anan dan diagnosis terakhir. c. Iara !emusnahan dokumen rekam medis da!at dilakukan dengan cara antara lain7 ibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. • icacah dibuat menjadi bubur. • ilakukan oleh !ihak ketiga dengan disaksikan oleh tim !emusnah. • d. +im Pemusnah membuat berita acara !emusnahan !ada saat !emusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh ketua tim !emusnah dan sekretaris tim !emusnah yang diketahui oleh direktur rumah sakit. e. Berita acara !emusnahan rekam medis" yang asli disim!an di rumah sakit" lembar ke 2 dikirim ke!ada !emilik rumah sakit (rumah sakit" ?ertikal ke!ada irjen. !elayanan medik). 40
$. 'husus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca da!at langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat !ernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bah*a dokumen rekam medis sudah tidak da!at dibaca sama sekali sehingga da!at dimusnahkan. 3da!un isi dari da$tar !ertelaan sebagai berikut7 +abel 2.2 ormat a$tar Pertelaan 3rsi! #ekam edis ,n 3kti$ 9ang 3kan imusnahkan 4o
4omor
;
edis 2
#ekam +ahun -
>angka Gaktu iagnosis Penyim!anan
3khir 5
Sumber7 (e!'es" #,. 200)
41
Penilaian Lembar DRM inaktif
Lembar bernilai guna : 1Ringka!an ma!uk keluar 2Re!ume 3Lembar "#era!i 4Lemb #er!etu$uan 5%&enti'ka!i ba(i la)ir 6Lembar kematian
Lembar RM !i!a, !etela) &iambil lembar t!b &iata!
Lembar DRM +ertentu RM ru!ak &an ti&ak terba*a
D%L-S+.R%/.
D%MS./.
42
+im yang melakukan taha!an !enilaian rekam medis yaitu tim !enilai yang dibentuk dengan S' irektur yang beranggotakan komite rekam medis atau komite medis" !etugas rekam medis senior" !era*at senior dan tenaga lain yang terkait. Sedangkan tim yang melakukan taha!an !emusnahan rekam medis yaitu komite medis sebagai ketua" ke!ala rekam medis sebagai sekretaris dan beranggotakan !etugas filing.
Sebelum !emusnahan ada taha! yang sering dilakukan yaitu !engalihmediaan. Pengalih median adalah suatu kegiatan mengalihkan dokumen
rekam
medis yang
diangga! !enting ke dalam micro$ilm atau media lainnya sebelum dimusnahkan" yang sesuai dengan dokumen aslinya dan
hasil cetaknya meru!akan
alat bukti yang sah
sehingga da!at dilegalisasi untuk ke!erluan !engadilan dan ke!entingan hukum lainnya
4. Perekam -egiatan Pela,anan Medis ;. Penanggung >a*ab Pengisian #ekam edis #S. Pro$. r. +abrani sebagai salah satu sarana !elayanan kesehatan yang
melakukan !elayanan ra*at jalan mau!un ra*at ina! *ajib membuat rekam medis. Seluruh asuhan yang diberikan ke!ada setia! !asien di catat dalam rekam medis !asien oleh !emberi !elayanan. Sesuai dengan P#4'S 2
• • • •
'emam!uan membaca" tingkat !endidikan" bahasa yang digunakan ambatan emosional dan moti?asi 'eterbatasan $isik dan kogniti$ 'esediaan !asien untuk menerima in$ormasi anya mereka yang kom!eten sesuai !eri&inan" undang1undang dan !eraturan
yang berlaku dan berserti$ikat yang da!at melakukan asesemen terhada! !asien" isi minimal dari asesmen !asien ra*at jalan dan ra*at ina! diteta!kan dalam kebijakan rumah sakit" dimana isi minimal asesmen diteta!kan oleh setia! disi!lin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan !ada ri*ayat !enyakit dan !emeriksaan $isik. +emuan assesmen digunakan untuk membuat rencana !endidikan" dan semua temuan asesmen ini didokumentasikan dalam rekam medis. Setia! !asien menda!at asesmen !sikologis a*al yang sesuai dengan kebutuhan" karena kebutuhan medis !asien diteta!kan melalui asesmen a*al" ri*ayat kesehatan terdokumentasi juga !emeriksaan dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan !asien yang teridenti$ikasi yang kemudian asesmen a*al menghasilkan diagnosis a*al. 'ebutuhan ke!era*atan !asien diteta!kan melalui asesmen ke!era*atan yang didokumentasi" asesmen medis dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan !asien. 'ebutuhan medis dan kebutuhan ke!era*atan yang teridenti$ikasi dicatat dalam rekam medis" agar mereka yang memberi !elayanan ke!ada !asien da!at menemukan dan mencari kembali hasil asesmen direkam medis !asien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah di akses dan terstandar. 3sesemen medis dan aesmen ke!era*atan dicatat dalam rekam medis !asien dalam *aktu 2 jam setelah !asien dira*at ina!. :ntuk !asien ga*at darurat" asesmen medis dan asesmen ke!era*atan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 3!abila o!erasi dilakukan" maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis !ra o!erasi dicatat sebelum tindakan" jika terda!at temuan !ada asesmen dicatat dalam rekam medis !asien. :ntuk itu rumah sakit mengeluarkan kebijakan dan !rosedur mendukung !raktik yang konsisten dalam semua bidang" dan mereka yang bertanggung ja*ab atas !alayanan !asien diikutsertakan dalam !roses asesmen ini. Semua data dan in$ormasi asesmen !asien dianalisi dan dintegrasikan. -. Pencatatan (#ecording) #ekam medis mem!unyai !engertian yang sangat luas" tidak hanya sekedar kegiatan !encatatan" akan teta!i mem!unyai !engertian sebagai suatu sistem !enyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan !encatatannya sendiri hanya meru!akan salah satu kegiatan dari !ada !enyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah meru!akan !roses kegiatan yang dimulai !ada saat diterimanya !asien di #S. Pro$. r. +abrani " diteruskan kegiatan !encatatan data medik !asien selama !asien itu menda!atkan !elayanan medis di rumah sakit" dan dilanjutkan dengan !enanganan berkas rekam medis yang meli!uti !enyelenggaraan !enyim!anan serta !engeluaran berkas dari tem!at !enyim!anan serta !engeluaran 44
berkas dari tem!at !enyim!anan untuk melayani !ermintaanH!eminjaman a!abila dari !asien atau untuk ke!erluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan !endokumentasian segala in$ormasi medis seorang !asien ke dalam #ekam edis. Pada dasarnya !endokumentasian memuat data" yang akan menjadi bahan in$ormasi. ata !asien da!at dikelom!okkan ke dalam 2 kelom!ok" yaitu data sosial dan data medis. ata sosial dida!atkan !ada saat !asien menda$tarkan diri ke tem!at !enerimaan !asien. ata medis baru di!eroleh dari !asien" a!abila !asien telah memasuki unit !elayanan kesehatan. Petugas di unit !elayanan
adalah
dokter dan ahli1ahli !ro$esi kesehatan
lainnya (termasuk
!enunjangnya" se!erti radiologi" laboratorium" dan lain1lain) serta unit !era*atan. asil atau kesim!ulan ra!at dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis !aien. :ntuk menda!atkan !encatatan data medis yang baik" ada bebera!a hal yang harus di!erhatikan oleh dokter dan ahli1ahli di bidang kesehatan lainnya" yaitu7 a. encatat secara te!at *aktuJ b. Up to dateJ c. Iermat" lengka! dan jelas d. a!at di!ercaya dan menurut kenyataan 'egiatan !encatatan ini melibatkan semua unit !elayanan di rumah sakit yang memberikan !elayanan atau!un tindakan ke!ada !asien. Bentuk catatan da!at dibedakan berdasarkan si$atnya" yaitu catatan yang bersi$at kolekti$ dan catatan yang bersi$at indi?idual. a. Iatatan yang bersi$at 'olekti$ ,ni meru!akan kum!ulan catatan !asien1!asien yang datang ke unit !elayanan. Iatatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut DBuku #egisterE. Buku #egister ini meru!akan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku
register
ini
!erlu
di!ertimbangkan
secermat
mungkin
dan
teta!
mem!erhatikan e$isiensi di bidang !engelolaan data medis. Buku register yang biasa di!erlukan" diantaranya7 ;) Buku #egister Penerimaan Pasien #a*at >alan 2) Buku #egister Pelayanan Pasien #a*at >alan -) Buku #egister Penerimaan Pasien #a*at ina! ) Buku #egister Pelayanan Pasien #a*at 4gina!J 5) Buku #egister PersalinanH AbortusJ ) Buku #egister PembedahanJ =) Buku #egister +indakanH+era!iH iagnostik J C) Buku #egister Pemeriksaan Laboratorium. Buku1buku register tersebut dikerjakan oleh !etugas1!etugas di masing masing unit !elayanannya. Setia! hari !etugas di unit !elayanan menyia!kan reka!itulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam !engolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan la!oran rumah sakit.
b. Iatatan yang Bersi$at ,ndi?idual 45
Iatatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan ke!ada seorang !asien. Bentuk catatan ini beru!a lembaran1lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh !etugas kesehatan yang memberikan !elayananHtindakan ke!ada !asien" yaitu okter Pera*atHBidan" +enaga 'esehatan lainnya yang memberikan !elayanan medis ke!ada !asien" serta !etugas !encatatan medik sendiri. ormulir rekam medis ini meli!uti $ormulir untuk !asien ra*at jalan dan $ormulir untuk !asien yang dira*at ina!. Sesuai Peraturan enteri 'esehatan #, 4omor 2alan ,si berkas rekam medis untuk !asien ra*at jalan memuat identitas !asien" anamnese" diagnosis dan tindakanH!engobatan. ata1data tertentu harus ditulis !ada saat !enderita masuk yang akan dientry di kom!uter" dimasukkan !ada saat !asien registrasi. Penyim!anan identitas !asien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran !elayanan terhada! !asien" karena a!abila seorang !asien lu!a memba*a kartu berobat maka dengan sistem kom!uterisasi akan membantu untuk mencarikan data !asien yang di!erlukan dengan ce!at. 'arena identitas !asien ini meru!akan sumber data yang selamanya harus disim!an" maka harus dibuat selengka! dan sejelas mungkin. ata yang disim!an harus dibuat secara ter!erinci dan lengka!" yaitu7 1 4ama lengka! !asien 1 4omor rekam medis 1 3lamat 1 3gama 1 >enis 'elamin 1 :mur 1 Status Perka*inan 1 Pendidikan 1 +em!atHtanggal lahir 1 Pekerjaan 1 4ama orang tua !asien 1 +anggal kunjungan !oliklinik yang !ertama Bila setelah menikah !asien !indah alamat" maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru !ada tem!at yang kosong dan tanggal !erubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan !encarian alamat terakhir. Berkas rekam medis ra*at jalan berisi 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4omor rekam medis 4ama lengka! !asien :mur" +gl. Lahir 3lamat Iara Pembayaran +gl. ilakukan !elayanan 3namnesa1iagnosis +era!iH+indakan yang diberikan Para$ okter yang menangani 46
2) Berkas #ekam edis Pasien #a*at ,na! ,si rekam medis untuk !asien ra*at ina! memuat identitas !asien" anamnese" ri*ayat !enyakit" hasil !emeriksaan laboratorium" diagnosis" !ersetujuan tindakan medis" tindakanH!engobatan" catatan !era*at" catatan obser?asi klinis dan hasil !engobatan" resume akhir dan e?aluasi !engobatan Berkas #ekam edis !asien ra*at ina! terdiri dari lembaran lembaran umum
dan
lembaran1lembaran
khusus"
serta
lembaran1lembaran
diagnostikHtera!i. Lembaran1lembaran :mum" misalnya7 1 ormulir ,dentitas Pasien 1 #ingkasan asuk dan 'eluar 1 ormulir %a*at arurat" dan atau ormulir Poliklinik 1 Lembar 'onsultasi 1 Lembar ?isite 1 #ekam 3suhan 'e!era*atan 1 #encana ke!era*atan 1 Iatatan Pera*at tentang Perubahan Pasien 1 Iatatan +indakan Pera*at dan Bidan 1 Abser?asi tanda1+anda Fital K Iatatan +indakan 'e!era*atan 1 1
asarH#utin asil Pemeriksaan LaboratoriumH#ontgenJ #esume 'eluar.
Lembaran1lembaran 'husus" misalnyaJ 1 1 1 1 1
La!oran A!erasiJ La!oran 3nestesiJ #i*ayat 'ehamilanJ IatatanHLa!oran PersalinanJ ,denti$ikasi BayiJ
a) #ingkasan asuk dan 'eluar Lembaran #ingkasan asuk dan 'eluar selalu menjadi lembaran !aling de!an !ada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi in$ormasi tentang identitas !asien" cara !enerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data !ada saat !asien keluar. Lembaran ini meru!akan sumber in$ormasi untuk mengindeks rekam medis" serta menyia!kan la!oran rumah sakit. ,n$ormasi tentang identitas !asien sekurang1 kurangnya mencari hal1hal sebagai berikut7 1 4ama Pasien 1 4omor #ekam edis 1 +anggal Lahir 1 Pendidikan 1 >enis 'elamin 1 3gama 1 3lamat 1 Pekerjaan ,n$ormasi lain yang !erlu dicatat" diantaranya 47
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Status !erka*inanJ Iara !enerimaan !asien" melaluiJ Iara masuk" dikirim olehJ 4ama !enangung ja*ab !embayaran dan alamatnya. 4ama keluarga terdekat dan alamatnyaJ +anggal dan jam masuk ruang ra*at ina!J +anggal dan jam keluar ruang ra*at ina! BagianHS!esialisasi" #uang #a*at" 'elasJ Lama dira*atJ iagnosis akhir (utama" lain1lain dan kom!likasi)J A!erasiH+indakan (jika ada)7 ,n$eksi 4osokomial dan !enyebabnya (jika ada)J +rans$usi darah (jika ada)J 'eadaan keluarJ 4ama dan tanda tangan dokter yang mera*at.
b) ormulir %a*at arurat" dan atau ormulir Poliklinik ormulir %a*at arurat" dan atau ormulir Poliklinik adalah untuk memberikan bahan !elengka! bagi dokter untuk meneta!kan diagnosis yang menjadi dasar tindakan !ertolongan dan !era*atanH!engobatan terhada! seorang !asien" yang berisi lembar anamnese dan !emeriksaan $isik. Sebagai tambahan terhada! $ormulir ini mungkin di!erlukan berbagai hasil !emeriksaan laboratorium" rontgen" sebelum sam!ai !ada satu kesim!ulan mengenai diagnosis.
c) Lembar 'onsultasi Lembar 'onsultasi digunakan sebagai !engantar !asien antar dokter yang melakukan !era*atan. Lembar konsultasi sekurang1kurangnya berisi7 1 +ujuan dokter konsulen 1 'eluhan yang ditemukan 1 iagnosa yang ditegkkan 1 +era!hy yang telah diberikan 1 Lam!iran hasil !emeriksaan !enunjang medis d) Lembar Fisite Lembar ?isite diisi oleh dokter" dokter s!esialis (P>P)" berisi tanggal dokter melakukan ?isite" anamnesis !emeriksaan $isik" diagnosis" tera!iH instruksi serta !ara$ dokter. Perintah medis tertulis adalah !etunjuk dokter ke!ada bagian !era*atan dan sta$ medis H!aramedis mengenai semua medikasi dan !engobatan yang diberikan ke!ada !asien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengka!an lembaran !erintah dokter" harus mengamati 7 1 Semua !erintah harus telah ditandatangani oleh !emberi !erintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau le*at tele!on harus ditandatangani oleh si !emberi !erintah !ada kunjungan berikutnya" yang menunjukkan dia benar1benar bertanggungja*ab atas !erintah tersebut. :ntuk menghindari kekeliruan" 1
diusahakan agar !erintah lisan mau!un tele!on ini tidak sering terjadi. Perintah keluar harus ditulis sebelum !asien meninggalkan rumah sakit. >ika !erintah keluar belum ditulis" !etugas rekam medis harus meneliti a!akah ada 48
!ernyataan yang ditandatangani !asien keluar atas tanggung ja*ab sendiri. Pernyataan ini harus disim!an di dalam rekam medisnya. alam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bah*a !asien telah keluar tan!a 1
!ersetujuan. asil1hasil !emeriksaan diagnosis yang di!erintahkanHdimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha mem!erolehnya" untuk sece!atnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
1
bersangkutan. Iatatan medik
harus
diisi
la!oran1la!oran
tindakanH!engobatan
yang
di!erintahkan ke!ada !aramedis" se!erti tera!i inhalasi"occu!ational thera!y" !hysical thera!y" dan sebagainya.
e) #ekam 3suhan 'e!era*atan eru!akan !engkajian yang dilakukan oleh !era*at dengan melakukan *a*ancara terhada! !asien" lembar rekam asuhan ke!era*atan ini berisi7 1 ,dentitas Pasien 1 #i*ayat Sakit dan 'esehatan eli!uti7 keluhan utama" ri*ayat !enyakit sekarang" ri*ayat !enyakit dahulu" 1
1
dan !ola sehatHgaya hidu!. Pemeriksaan isik eli!uti7 'eadaan :mum" Perna$asan" 'ardio?askuler" Persyaratan kesadaran S" dan !engindraan asalah 'e!era*atan
$) #encana 'e!era*atan #encana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur !enca!aian sasaran. Lembar rencana ke!era*atan ini diisi oleh !era*at yang bertugas memberikan asuhan !era*atan ke!ada !asien" lembar ini meli!uti 7 1 +anggalH>am 1 asalah iagnosa 'e!era*atan 1 #encana +indakan 1 Para$ K 4ama >elas Pera*at
g) Iatatan Pera*at +entang Perubahan Pasien Lembaran ini mencatat secara s!esi$ik !erkembangan !enyakit !asien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Iatatan !ertama dimulai dengan catatan !ada saat !asien masuk" yang seterusnya ditambah selama !asien di dalm !era*atan dan diakhiri !ada saat !asien keluar atau meninggal. Iatatan !ada saat !asien untuk7 mencatat ringkasan keadaan umum !asien !ada saat msuk" terutama $akta1$akta !enting yang belum tercatat !ada anamnese dan !emeriksaan $isik. akta tersebut mungkin dida!at dari keluarga !asien" dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Iatatan selama !asien dalam !era*atan7memberikan !erkembangan ini harus dibuat setia! hari" setia! bebera!a jam salama $ase akutnya seorang !asien" dan 49
seterusnya sesuai dengan !erkembangan !asien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam" tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter !emeriksa h) Iatatan +indakan Pera*atHBidan Iatatan Pera*atHBidan digunakan oleh !etugas !era*atan untuk mencatat !engamatan mereka terhada! !asien dan !ertolongan !era*at yang telah mereka berikan ke!ada !asien. Iatatan ini memberikan gambaran kronologis !ertolongan !era*at" !engobatan yang diberikan dan reaksi !asien terhada! tindakan tersebut. Iatatan ini ber$ungsi sebagai alat komunikasi antara sesama !era*at" antara !era*at dengan dokter. 3da em!at kegunaan catatan !era*atHbidan " yaitu7 a. encatat keadaan !asien selama tidak dilihat oleh dokter. ,ni adalah catatan hal1 hal yang !enting oleh !era*at yang memberikan gambaran !ers!ekti$ yang jelas tentang !erkembangan seorang !asien ditentukan oleh in$ormasi yang dicatat !ada lembaran ini. engan bantuan catatan !era*at yang ditulis secara seksama" seorang
dokter
da!at
mengikuti
!erkembangan
!asiennya"
meski!un
ia
mengunjungi !asien hanya sekali dalam satu hari. b. enghemat *aktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. +an!a adanya catatan tersebut" gambaran !asien dari *aktu ke *aktu" ke!ada !etugas yang harus mera*at !asien tersebut harus dijelaskan sendiri1sendiri keadaan seorang !asien. al ini tidak saja makan *aktu" teta!i juga memungkinkan banyak kesalahan dalam !emberian medikasi dan !engobatan. c. Sebagai bukti !elaksanaan !ekerjaan. Sangat !erlu sekali setia! !era*at harus mencatat a!a1a!a tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan !erintah dokter" sehingga dokter da!at melihat hasilnya dan menentukan tindakan !engobatan selanjutnya. :ntuk !embuktian secara hukum" catatan Pera*atHBidan berguna sebagai bukti !ertolongan yang diberikan mau!un bukti reaksi !asien terhada! !ertolongan tersebut. d. Sebagai salah satu kelengka!an berkas rekam medis. Iatatan Pera*atHBidan dimulai !ada saat !asien masuk ruang !era*atan dan meli!uti7 1 +anggal dan >am 1 Iatatan1catatan tentang keadaan !asien" gejala1gejala yang tam!ak. 1 Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang !asien dira*at di rumah sakit" catatan Pera*atHBidan harus memuat obser?asi harian seorang !asien" juga rekam medisasi dan !engobatan yang diberikan. i) Lembar Abser?asi +anda1tanda Fital K Iatatan +indakan 'e!era*atan asarH#utin Lembaran ini memberikan gambaran ke!ada dokter tentang suhu" nadi" dan !erna$asan seorang !asien. Pengisiannya dilakukan oleh !etugas !era*at" dimulai saat !asien mulai dira*at. alam lembaran gra$ik ini juga dicatat data1data tekanan darah" 50
!emasukan dan !engeluaran cairan" de$ikasi. a!at juga diisi in$ormasi tentang kunjungan dokter" s!esimen untuk laboratorium" diet" dll j) asil Pemeriksaan LaboratoriumH#ontgen Lembaran ini di!akai untuk meletakkan $ormulir1$ormulir hasil !emeriksaan laboratorium mau!un rontgen yang dilakukan ke!ada !asien. Iara meletakkan $ormulir1$ormulir hasil !emeriksaan secara kronologis berdasarkan *aktu" dimulai dari ba*ah" terus ke atas. k) #ingkasan Pera*atan Pasien ( #esume) #ingkasan da!at ditulis !ada lembaran tersendiri yaitu lembar #ingkasan Pera*atan Pasien. Pengecualian bagi resume ini" terutama untuk !asien yang dira*at kurang C jam" cuku! menggunakan #esume singkat" misalnya untuk kasus1kasus tonsilectomy" adnoidectomy" kecelakaan ringan" dan sebagainya. +ujuan dibuatnya resume ini adalah 7 1
:ntuk menjamin kontinuitas !elayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima !asien a!abila !asien tersebut dira*at kembali. Sebagai bahan !enilaian sta$ medis rumah sakit. :ntuk memenuhi !ermintaan dari badan1badan resmi atau !erorangan tentang
1 1
!era*atan seorang !asien" misalnya dari Perusahaan 3suransi (dengan !ersetujuan !im!inan) Sebagai bahan in$ormasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
1
konsultan. al ini menjadi semacam insenti$ bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. :ntuk diberikan tembusannya ke!ada asisten ahli yang memerlukan catatan
1
tentang !asien yang !ernah mereka ra*at. #esume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan in$ormasi !enting tentang !enyakit" !emeriksaan yang dilakukan dan !engobatannya. #esume ini harus ditulis segera setelah !asien keluar dan isinya menja*ab !ertanyaan1!ertanyaan berikut 7 1 enga!a !asien masuk rumah sakit (!ertanyaan klinis singkat tentang keluhan 1
utama" dan ri*ayat !enyakit sekarang) 3!akah hasil1hasil !enting !emeriksaan laboratorium" rontgen dan $isik (hasil
1
negati$ mungkin sama !entingnya dengan hasil !ositi$) 3!akah !engobatan medis mau!un o!erasi yang diberikan (termasuk res!on
1
!asien" kom!likasi dan konsultasi) Bagaimana keadaan !asien !ada saat keluar (!erlu berobat jalan" mam!u
1
bergerak sendiri" mam!u untuk bekerja) 3!akah anjuran !engoatan.!era*atan yang diberikan (nama obat dan dosisnya" tindakan !engobatan lainnya" dirujuk kemana" !erjanjian untuk datang lagi) idalam berkas rekam medis" lembaran resume diletakkan sesudah
#ingkasan asuk dan 'eluar" dengan maksud memudahkan dokter melihatnya a!abila di!erlukan. #esume ini harus ditandatangani oleh dokter yang mera*at bagi
51
!asien yang meninggal tidak dibuatkan resume" teta!i dibuatkan La!oran Sebab 'ematian. . 'etentuan Pengisian Berkas #ekam edis #ekam medis harus dibuat segera dan dilengka!i seluruhnya setelah !asien menerima !elayanan dengan ketentuan sebagai berikut7 ;) Setia! tindakan konsultasi yang dilakukan terhada! !asien" selambat1lambatnya dalam *aktu ; 8 2 jam harus ditulis dalam lembaran medis. 2) Semua !encatatan harus ditandatangani oleh dokterH tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan ke*enangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. -) Pencatatan yang dibuat oleh mahasis*a kedokteran dan mahasis*a lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung ja*ab dokter yang mera*at atau oleh dokter !embimbingnya. ) Iatatan yang dibuat oleh #esiden harus diketahui oleh dokter !embimbingnya. 5) okter yang mera*at" da!at mem!erbaiki kesalahan !enulisan dan melakukannya !ada saat itu juga serta dibubuhi !ara$. ) Pengha!usan tulisan dengan cara a!a!un tidak di!erbolehkan H. Pengola*an Data Medis Semua bentuk catatan " baik hasil reka!itulasi harian" mau!un lembaran lembaran $ormulir rekam medis meru!akan bahan yang !erlu diolah untuk selanjutnya di!akai sebagai bahan la!oran #S. Sebelum dilakukan !engolahan" berkas1berkas rekam medis tersebut diteliti kelengka!annya baik isi mau!un jumlahnya. #eka!itulasi dari sensus harian diolah untuk menyia!kan la!oran yang menyangkut kegiatan rumah sakit" sedangkan $ormulir1$ormulir rekam medis diolah untuk menyia!kan la!oran yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. 'egiatan !engolahan yang dilakukan 7 ;. Perakitan (3ssembling ) #ekam edis a. Perakitan #ekam edis !asien ra*at jalan" meli!uti7 ;) Pembatas Poliklinik 2) Lembar okumen Pengantar -) Lembaran Poliklinik ) asil Pemeriksaan Penunjang 5) Salinan #ese!
b. Perakitan rekam medis !asien ra*at ina! meli!uti 7 ;) ormulir ,dentitas #ingkasan asuk dan 'eluar 2) ormulir %a*at arurat" dan atau ormulir Poliklinik -) Lembar 'onsultasi ) Lembar ?isite 5) #ekam 3suhan 'e!era*atan ) #encana ke!era*atan =) Iatatan Pera*at tentang Perubahan Pasien C) Iatatan +indakan Pera*at dan Bidan <) Abser?asi tanda1+anda Fital K Iatatan +indakan 'e!era*atan asarH#utin ;0) asil Pemeriksaan LaboratoriumH#ontgenJ ;;) #esume 'eluar. ;2) La!oran A!erasiJ ;-) La!oran 3nestesiJ 52
;) #i*ayat 'ehamilanJ ;5) IatatanHLa!oran PersalinanJ ;) ,denti$ikasi BayiJ ;=) Salinan #ese! ;C) #esumeHLa!oran kematian
2. 'oding (coding) 'egiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan !elayanan !ada !enyajian in$ormasi untuk menunjang $ungsi !erencanaan" managemen" dan riset bidang kesehatan. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan di #S. Pro$. r. +abrani adalah ,nternational Statical Ilasi$ication eseasses and ealth Problem ;0 #e?ice (,I1 ;0)" dan Standarisasi kode !rosedurHtindakan dengan menggunakan ,I1< I. 'ode klasi$ikasi !enyakit oleh GA (Gorld ealth Argani&ation) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan !enyakit" cidera" gejala dan $actor yang mem!engaruhi kesehatan. Standarisasi kode diagnosis dan kode !rosedurHtindakan yang digunakan ini" !enggunaannya dimonitor. Sejak tahun ;<<- GA mengharuskan negara anggotanya termasuk ,ndonesia menggunakan klasi$ikasi !enyakit re?isi1;0" ,nternational Statical Ilasi$ication eseasses and ealth Problem ;0 #e?ice. ,I ;0 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (al!ha numeric). 'ece!atan dan kete!atan 'oding dari suatu diagnosis sangat tergantung ke!ada !elaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu7 ;) +enaga medis dalam meneta!kan diagnosis 2) +enaga rekam medis sebagai !emberi kode -) +enaga kesehatan lainnya. Peneta!an diagnosis sorang !asien meru!akan ke*ajiban hak dan tanggung ja*ab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengka! dan jelas sesuai dengan arahan yang ada !ada buku ,I ;0. +enaga rekam medis sebagai !emberi kode bertanggung ja*ab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah diteta!kan oleh tenaga medis. Aleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengka!" sebelum koding diteta!kan" komunikasikan terlebih dahulu !ada dokter yang membuat diagnosis tersebut. :ntuk lebih meningkatkan in$ormasi dalam rekam medis" !etugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasi$ikasi yang te!at. isam!ing kode !enyakit" berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasi$ikasi masing masing. ;) 'oding Penyakit (,I1;0) 2) PembedahanH+indakan (,I1<) -) 'oding Abat1obatan ) Laboratorium 5) #adiologi 53
) okter (!emberi !elayanan) =) 3lat1alat C) an lain1lain R CARA PEN44UNAAN ICD : ; ;) enggunakan buku ,I 1 ;0 Folume , berisi tentang 7 a. ,ntruduction ( !endahuluan ) b. 'elom!ok da$tar tabulasi c. 'ode kondisi tertentu. d. Petunjuk yang digunakan dalam da$tar tabulasi e. 'ategori karakteristik !erintah 2) enggunakan buku ,I 1 ;0 Folume ,,, berisi tentang 7 a. Penggunaan ,nde@ 3l$abetic b. Susunan c. 'ode angka d. +anda !erintah yang ada dalam buku ,I 1 ;0 Folume ,
-) Petunjuk dasar koding a. ,ndenti$ikasi ti!e !anyakitHluka atau kondisi lain di dalam buku ,I1;0 Fol , b. Iari kata dasar ( Lead term ) c. Baca dan catat !etunjuk kata dasar (di garis ba*ahi). d. #ujuk di buku ,I 1 ;0 Folume ,,, e. #ujuk di buku ,I 1 ;0 Folume , +entukan kode !enyakit tersebut
-. ,ndeksing ,ndeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks1indeks menggunakan kartu indeks. idalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama !asien . >enis indeks yang dibuat 7 a. ,ndeks Pasien Pengertian
3dalah data base kom!uter yang berisi nama semua !asien yang !ernah berobat di #S.
,n$ormasi yang ada di dalam data base 'egunaan Iara Penyam!aian
Pro$. r. +abrani ;) 4ama lengka!"
jenis
kelamin"
umur"
alamat" tem!at dan tgl lahir" !ekerjaan 2) +anggal berobat jalan mau!un ra*at ina!. ata base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis !asien -) ata base tersusun secara al!habet se!erti susunan kata1kata dalam kamus ) ata base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis !asien yang tidak memba*a kartu berobat sehingga da!at dicari berdasarkan nama !asien. 5) ata base di kontrol setia! hari oleh Petugas di :nit #ekam edis sehingga 54
data selalu u! to date.
. Pela!oran asil dari data rekam medis dituangkan dalam bentuk la!ran" yaitu la!oran ekstrnal dan internal 7 a. La!oran kstern #S 8ENI3 DAA ata
'egiatan
NAMA
-ODE 6ORMULIR ;. ata asar #L.;
6RE-
Up to date
#umah Sakit
-EERAN4A N :ntuk !ela!oran
ke 'emenkes dan
2. ,ndikator
inas 'ota
Pelayanan -. >umlah 'etenagaan
+em!at
+idur 'etenagaan #S
#S ata
;. #a*at ,na!
Layanan
2. #a*at arurat
#L.2 #L. -
+ahunan
:ntuk !ela!oran
+ahunan
ke inas 'ota :ntuk !ela!oran ke inas 'ota
-. %igi ulut . 'ebidanan 5. Perinatologi . Pembedahan =. #adiologi C. Laboratorium <. #ehab edik" ;0. Pelayanan 'husus ;;. 'esehatan >i*a ;2. 'eluarga Berencana ;-. Abat ;. #ujukan ata
;5. Iara Bayar ata orbiditas #L. a
orbiditas
!asien ra*at ina!
+ahunan
:ntuk !ela!oran ke inas 'ota
!asien ra*at ina! ata
ata
orbiditas
!asien ra*at jalan
orbiditas #L. b
+ahunan
:ntuk !ela!oran ke inas 'ota
!asien 55
8ENI3
NAMA
DAA ra*at jalan ata
6ORMULIR
;.>umlah
Bulanan
!engunjung
-ODE
#L. 5
6RE-
Bulanan
-EERAN4A N
:ntuk !ela!oran ke inas 'ota
2.'unjungan ra*at jalan -.;0 Besar Penyakit #a*at ,na! . ;0 Besar Penyakit #a*at >alan b. La!oran ,ntern #S 8ENI3 LAPORAN
6RE-
-EERAN4AN
,ndikator #uangan >umlah 'unjungan Pasien :% >umlah 'unjungan Pasien Poli >umlah 'unjungan Pasien Labor >umlah 'unjungan Pasien
Bulanan
iserahkan Pada ng. Penunjang edis dan irektur
#ontgen >umlah 'unjungan Pasien A' >umlah Perbandingan Pasien Perusahaan I. ata Cara Pengam'ilan -em'ali Rekam Medis ;. Pengeluaran #ekam edis 'etentuan !okok yang harus ditaati ditem!at !enyim!anan adalah 7 a. +idak satu!un rekam medis boleh keluar dari ruang #ekam edis" tan!a tanda
keluarHkartu !ermintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang1orang diluar rekam medis" teta!i juga bagi !etugas1!etugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerimaHmeminjam rekam medis" berke*ajiban
untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan te!at *aktunya. arus dibuat ketentuan bera!a lama jangka *aktu satu rekam medis di!erbolehkan tidak berada di rak !enyim!anan. Seharusnya setia! rekam medis kembali lagi ke raknya !ada setia! akhir hari kerja" sehingga dalam keadaan darurat sta$ rumah sakit da!at mencari in$ormasi yang di!erlukan. c. #ekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit" kecuali atas !erintah !engadilan. okter1dokter atau !ega*ai rumah sakit yang berke!entingan da!at 56
meminjam rekam medis" untuk diba*a ke ruang kerjanya selama jam kerja" teta!i semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis !ada akhir jam kerja. >ika bebera!a rekam medis akan digunakan selama bebera!a hari" rekam medis tersebut disim!an dalam tem!at sementara di ruang rekam medis. 'emungkinan rekam medis di!ergunakan oleh bebera!a orang !er!indahan dari orang satu ke lain orang ini" harus dilakukan dengan mengisi D'artu Pindah +anganE karena dengan cara ini rekam medis tidak !erlu bolak1balik dikirim ke bagian rekam medis. 'artu !indah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis" untuk diletakkan sebagai !enunjuk keuarnya rekam medis" 'artu !indah tangan tersebut berisi7 tanggal" !indah tangan dari sia!a" ke!ada sia!a" untuk ke!erluan a!a dan digunakan oleh dokter sia!a. 2. Petunjuk 'eluar (Autguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang !enting untuk menga*asi !enggunaan rekam medis. alam !enggunaannya DPetunjuk 'eluarE ini diletakkan sebagai !engganti !ada tem!at ma!1ma! rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak !enyim!anan. Petunjuk keluar teta! berada di rak tersebut" sam!ai ma! rekam medis yang diambil (di!injam) kembali. Petunjuk keluar yang di!akai berbentuk kartu yang dilengka!i dengan kantong tem!el tem!at menyim!an surat !injam. Petunjuk keluar ini da!at diberi *arna" yang maksudnya untuk mem!erce!at !etugas melihat tem!at1tem!at !enyim!anan kembali ma!1ma! rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. -. 'etentuan dan Prosedur Penyim!anan Lainnya 'etentuan dasar yang membantu mem!erlancar !ekerjaan !engelolaan rekam medis7 a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis" harus disortir menurut nomor" sebelum disim!an. al ini membantu menemukan rekam medis yang di!erlukan teta!i tidak ada dalam tem!at !enyim!anan dan memudahkan !ekerjaan !enyim!anan. b. anya !etugas1!etugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis" !engecualian diberikan ke!ada !ega*ai rumah sakit yang bertugas !ada sore hari dan malam hari. okter1dokter" sta$ rumah sakit" !ega*ai1!ega*ai dari bagian lain tidak di!erkenankan mengambil rekam medis dari tem!at !enyim!anannya. Pada *aktu sore hari !etugas1!etugas kamar darurat atau !enga*as !era*atan" harus menyim!an rekam medis yang telah dikembalikan !ada tem!at yang telah ditentukan (di :nit #ekam edis atau bagian lain). c. #ekam medis yang sam!ulnya rusak atau lembarannya le!as" harus segera di!erbaiki" untuk mencegah makin rusakHhilangnya lembaran1lembaran yang di!erlukan.
57
d. Pengamatan terhada! !enyim!anan harus dilakukan secara !eriodik" untuk menemukan salah sim!an dan melihat kartu !injaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e. #ekam medis dari !ega*ai1!ega*ai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan !roses hukum" jangan disim!an ditem!at !enyim!anan biasa" harus disim!an ditem!at khusus diruangan !im!inan bagian rekam medis" sedang ditem!at !enyim!anan biasa diberi !etunjuk. $. Petugas !enyim!anan harus memelihara kera!ian dan teraturnya rak1rak !enyim!anan yang menjadi tanggung ja*abnya. g. #ekam medis yang sedang di!rosesHdi!akai oleh !etugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas mejaHrak tertentu dengan maksud bah*a rekam medis tersebut setia! saat da!at di!ergunakan. h. #ekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau - jilid.
i.
Petugas yang menge!alai kegiatan !enyim!anan harus membuat la!oran rutin kegiatan yang meli!uti 7 ;) >umlah rekam medis yang dikeluarkan setia! hari dari rak !enyim!anan
j.
untuk memenuhi !ermintaan. 2) >umlah !ermintaan darurat -) >umlah salah sim!an ) >umlah rekam medis yang tidak da!at ditemukan Setia! tindakan konsultasi yang dilakukan terhada! !asien" dilakukan setelah selesai melakukan !elayanan selambat / lambatnya dalam *aktu ;@2 jam harus
ditulis dalam lembaran rekam medis k. Semua !encatatan harus ditanda tangani oleh dokterH tenaga kesehatanH tanga lainnya sesuai dengan ke*enanannya dan ditulis nama terangnya serta diberi l.
tanggal Pencatatan yang dibuat oleh mahasis*a kedokteran dan mahasis*a lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung ja*ab dokter yang mera*at atau oleh
!enanggung ja*ab !ro$esi masing / masing m. Iatatan yang dibuat oleh #esiden harus diketahui oleh dokter !embimbingnya n. Penulis catatan rekam medis da!at mem!erbaiki kesalahan !enulisan dengan cara mencoret satu kali sehingga kesalahan tersebut masih da!at dibaca" serta dibubuhi !ara$" atau berdasarkan standarisasi de$inisi yang digunakan o. Pengha!usan tulisan dengan cara a!a!un tidak di!erbolehkan !. Pengisian rekam medis harus jelas" yaitu da!at dibaca oleh tenaga medis" tenaga !aramedis ke!era*atan" tenaga !aramedis non ke!era*atan" tenaga rekam medis dan setia! orang yang berke!entingan. . Pengisian rekam medis harus benar ! yaitu sesuai dengan hasil *a*ancara" hasil !emeriksaan $isik dan hasil !emeriksaan !enunjang medis lainn ya. r. Pengisian rekam medis harus lengkap ! yaitu sesuai !edoman tertulis atau tata cara !engisiannya .
58
Pengisian rekam medis harus tepat waktu ! yaitu sesuai dengan batas *aktu yang telah ditentukan" yaitu7 ! 9 !# +am = Pasien yang sudah !ulang dari ra*at ina!" rekam medisnya harus segera dilengka!i dan dikembalikan ke unit rekam edis ata tersebut berguna untuk
rencana
!engelolaan
dan
!enga*asann
!enyim!anan rekam medis.
. istribusi #ekam edis 3da berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. i #S. Pro$. r. +abrani !engangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tem!at ke tem!at lainnya" oleh karena itu :nit #ekam edis harus membuat satu jad*al !engiriman dan !engambilan untuk berbagai bagian yang ada di #S. Pro$. r. +abrani. rekuensi !engiriman dan !engambilan ini ditentukan oleh jumlah !emakaian rekam medis. Petugas :nit #ekam edis tidak da!at mengirim satu1satu rekam medis secara rutin !ada saat1saat diminta mendadak. :ntuk ini bagian1bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim !etugasnya untuk mengambil sendiri ke :nit #ekam edis.
BAB 7 LO4I3I-
59
:nit #ekam edis #S. Pro$. r. +abrani setia! bulan mem!unyai !ermintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu 3+' (3lat +ulis 'antor) dan 3#+ (3lat #umah +angga). Berikut tabel !ermintaan rutin :nit #ekam edis #S. Pro$. r. +abrani 7 8enis Barang Managemen Rekam Medis 8enis Barang No 8enis Barang
No . ;. 2. -.
. 5. .
Sam!ul a! Status Stiker :ntuk +racer PenaHPul!en" Pensil" Pengha!us"
. =. C. <.
'ertas Polos Buku +ulis a! +ulang
Penggaris ecter Stabilo S!idol
;0. ;;. ;2.
Bo@ ile 3m!lo! Berlogo +inta Printer
BAB 7I -E3ELAMAAN -ER8A :: 4o 2- tahun ;<<2 menyatakan bah*a tem!at kerja *ajib menyelenggarakan u!aya kesehatan kerja adalah tem!at kerja yang mem!unyai resiko bahaya kesehatan" mudah 60
terjangkit !enyakit atau mem!unyai !aling sedikit ;0 orang. #umah Sakit adalah tem!at kerja yang termasuk dalam kategori se!erti disebut diatas" berarti *ajib menera!kan u!aya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di :nit #ekam edis bertujuan melindungi karya*an dan !elanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. alam :ndang1:ndang asar ;<5 !asal 2= ayat (2) disebutkan bah*a DSetia! *arga negara berhak atas !ekerjaan dan !enghidu!an yang layak bagi kemanusiaanE. alam hal ini yang dimaksud !ekerjaan adalah !ekerjaan yang bersi$at manusia*i" yang memungkinkan !ekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat" bebas dari kecelakaan dan !enyakit akibat kerja" sehingga da!at hidu! layak sesuai dengan martabat manusia. 'eselamatan dan kesehatan kerja atau '- meru!akan bagian integral dari !erlindungan terhada! !ekerja dalam hal ini !ega*ai :nit #ekam edis dan !erlindungan terhada! #umah Sakit. Pega*ai adalah bagian integral dari rumah sakit. >aminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan !rodukti?itas !ega*ai dan meningkatkan !rodukti?itas rumah sakit. Pemerintah berke!entingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha1usaha masyarakat. Pemerintah berke!entingan melindungi masyaraktnya termasuk !ara !ega*ai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan menga*asi !elaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. :ndang1:ndang 4o.; tahun ;<=0 tentang 'eselamatan 'erja dimaksudkan untuk menjamin7 a. 3gar !ega*ai dan setia! orang yang berada di tem!at kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. b. 3gar $aktor1$aktor !roduksi da!at di!akai dan digunakan secara e$isien. c. 3gar !roses !roduksi da!at berjalan secara lancar tan!a hambatan. aktor1$aktor yang menimbulkan kecelakaan dan !enyakit akibat kerja da!at digolongkan !ada tiga kelom!ok" yaitu 7 a. 'ondisi dan lingkungan kerja b. 'esadaran dan kualitas !ekerja" dan c. Peranan dan kualitas manajemen alam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja" kecelakaan dan !enyakit akibat kerja da!at terjadi bila 7 1 1 1
Peralatan tidak memenuhi standar kualitasJ 3lat1alat !roduksi tidak disusun secara teratur menurut taha!an !roses !roduksiJ #uang kerja terlalu sem!it" ?entilasi udara kurang memadai" ruangan terlalu !anas atau
1 1
terlalu dinginJ +idak tersedia alat1alat !engamanJ 'urang mem!erhatikan !ersyaratan !enanggulangan bahaya kebakaran dll.
Bebera!a hal yang !erlu di!erhatikan di bagian !enyim!anan rekam medis7 1
Peraturan keselamatan harus ter!am!ang dengan jelas disetia! bagian !enyim!anan.
61
1
arus dicegah jangan sam!ai terjadi" seorang !etugas terjatuh ketika mengerjakan !enyim!anan !ada rak1rak terbuka yang letaknya diatas. arus tersedia tangga anti
1 1 1
tergelincir. #uang gerak untuk bekerja selebar meja tulis" harus memisahkan rak1rak !enyim!anan. Penerangan lam!u yang cuku! baik" menghindarkan kelelahan !englihatan !etugas. arus tersedia rak1rak !enyim!anan yang da!at diangkat dengan mudah atau rak1rak
1
beroda. Perlu di!erhatikan !engaturan suhu ruangan" kelembaban" !encegahan debu" dan !encegahan bahaya kebakaran.
BAB 7II PEN4ENDALIAN MUU Prinsi! dasar u!aya !eningkatan mutu !elayanan adalah !emilihan as!ek yang akan ditingkatkan dengan meneta!kan indikator" kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu !elayanan #umah Sakit yaitu 7
62
De)enisi Indikator=
3dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. ,ndikator meru!akan suatu ?ariabel yang digunakan untuk bisa melihat !erubahan. ,ndikator yang baik adalah yang sensiti$ ta!i juga s!esi$ik.
-riteria =
3dalah s!esi$ikasi dari indikator.
3tandar =
a. +ingkat !er$ormance atau keadaan yang da!at diterima oleh seseorang yang ber*enang dalam situasi tersebut" atau oleh mereka yang bertanggung ja*ab untuk mem!ertahankan tingkat !er$ormance atau kondisi tersebut. b. Suatu norma atau !ersetujuan mengenai keadaan atau !restasi yang sangat baik. c. Sesuatu ukuran atau !atokan untuk mengukur kuantitas" berat" nilai atau mutu. alam melaksanakan u!aya !eningkatan mutu !elayanan maka harus mem!erhatikan !rinsi! dasar sebagai berikut 7 ;. 3s!ek yang di!ilih untuk ditingkatkan a. 'e!ro$esian b. $isiensi c. 'eamanan !asien d. 'e!uasan !asien e. Sarana dan lingkungan $isik
2. ,ndikator yang di!ilih a. ,ndikator lebih diutamakan untuk menilai out!ut dari!ada in!ut dan !roses b. Bersi$at umum" yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelom!ok dari!ad a untuk !erorangan. c. a!at digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar #umah Sakit d. a!at mendorong inter?ensi sejak taha! a*al !ada as!ek yang di!ilih untuk dimonitor e. idasarkan !ada data yang ada. -. 'riteria yang digunakan 'riteria yang digunakan harus da!at diukur dan dihitung untuk da!at menilai indikator" sehingga da!at sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
. Standar yang digunakan Standar yang digunakan diteta!kan berdasarkan 7 1 3cuan dari berbagai sumber 1 Benchmarking dengan #umah Sakit yang setara 1 Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
63
BAB I9 PENUUP Buku !engelolaan rekam medis di #S. Pro$. r. +abrani disusun untuk menjadi acuan dalam !elaksanaan !elayanan rekam medis di #S. Pro$. r. +abrani" sehingga da!at terci!ta !elayanan #ekam edis di #S. Pro$. r. +abrani yang te!at" ce!at dan e$isien. Buku !edoman ini disusun berdasarkan !ustaka dan !edoman/!edoman kerja yang telah dilakukan di :nit #ekam edis. Buku Pedoman ini meru!akan !anduan bagi !etugas rumah sakit yang bertugas di bagian rekam medis" dan bukan buku standar yang bersi$at mutlak oleh karena itu untuk !elaksanaan dila!angan da!at dikembangkan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan masing/ masing :nit #ekam edis.
64
DA6AR PU3A-A
irektorat >enderal Pelayanan edikJ Petunjuk +eknis Penyelenggaraan #ekam edisHedical #ecord #umah SakitJ P'SJ ;<<; irektorat >enderal Pelayanan edikJ Pedoman Pengelolaan #ekam edis #umah Sakit di ,ndonesia" #e?isi , JP'SJ;<<=
65
:4,+ '#>3
anagemen #ekam edis
#:34% L,4%':P
'elengka!an #ekam edis #a*at >alan
433 ,4,'3+A# 3S3# P,',#34
'etidak Lengka!an #ekam edik #a*at >alan #ekam edis eru!akan Bukti okumentasi Semua :!aya Pelayanan i #umah Sakit
,4,S, ,4,'3+A#
3ngka 'etidak Lengka!an Pengisian #ekam edik Pada #a*at >alan
'#,+#,3 ,nklusi
,dentitas Pasien" ata 'linik "(3namnesis" Pemeriksaan isik dan Pemeriksaan Penunjang" iagnosis +era!i dan +indakan)" +anda +anganHPara$ okter" 4amaH,nisial okter" #esume
ksklusi +,P ,4,'3+A# PB,L34% (4umerator)
#ate Based >umlah #ekam edik 9ang +idak Lengka! alam Periode Gaktu +ertentu
P49B:+ (enominator) S+343# 7 0N '+#34%34 7 :4,+ '#>3 #:34% L,4%':P 433 ,4,'3+A# 3S3# P,',#34
Seluruh #ekam edik Pada Gaktu 9ang Sama
anagemen #ekam edis $ekti$itas !elayanan rekam medis 3ngka 'eterlambatan Pengembalian #ekam edik 'ete!atan !engembalian rekam medik yang lengka! di!erlukan terutama untuk !ela!oran" studi kasus" la!oran kematian dan sebagai as!ek legal
,4,S, ,4,'3+A# '#,+#,3 ,nklusi ksklusi +,P ,4,'3+A# PB,L34% (4umerator)
#ate Based 7 >umlah keterlambatan rekam medik dalam *aktu dua
P49B:+ (enominator) S+343# '+#34%34
kali dua !uluh em!at jam setelah keluar rumah sakit Seluruh !asien yang keluar rumah sakit 'urang dari 5N anya M5N rekam medis yang terlambat kembali ke
:4,+ '#>3 #:34% L,4%':P 433 ,4,'3+A# 3S3# P,',#34
bagian rekam medis anagemen #ekam edis 'elengka!an #ekam edis #a*at ,na! 'etidak Lengka!an #ekam edis #a*at ,na! #ekam edis eru!akan Bukti okumentasi Semua 66
