PANDUAN INTERNAL REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Kesamben
Peni dwi sulistyani,SKM NIP:197404242000032002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG UPTD PUSKESMAS KESAMBEN Jalan Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesanben Kode Pos : 61484 Telp. 081554974547 Fax – Email :
[email protected] Websi Website te : uskes uskesma mask skes esam ambe ben. n.bl bloo s ot.c ot.com om
KATA PENGANTAR Rekam Medis diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatan. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi medis, hukum, keuangan,penelitian, pendididkan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfatan sumber daya. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan pratik kedokteran wajib membuat rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan(PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS) Agar dapat tercipta keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di puskesmas yang sesuai dengan permenkes maka perlu adanya suatu pedoman pengelolaan rekam medis di puskesmas. Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di puskesmas yang terjadi di masa lalum, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Permenkes tersebut mewajibkan semua petugas di puskesmasyang terlibat dalam pengisian rekam medis untuk melaksanakannya sesuai dengan Undang-Undang kesehatan. Jika terjadi kecerobohan , kelalaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sansi hukum pada puskesmas atau petugas bersangkutan Oleh karena itu didalam kesempatan yang baik ini kami rnengajak semua pihak yang bekerja di rumah sakit unruk sama-sama membina dan mengembangkan rekam merdis. Semua petugas di puskesmas baik tenaga medis. paramedis. maupun non medis yang berkaitan dengan penyelengaraan rekam medis hendaknya selalu rnentaati ketentuan yang telah digariskan didalarn buku pedoman ini.
DARTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................
2
DARTAR ISI..........................................................................................
3
BAB I
: PENDAHULUAN A. Latar Belakang.......................................................................
4
B. Manfaat Rekam Medis............................................................
5
C. Dasar Hukum.........................................................................
5
BAB II
: RUANG LINGKUP
A. Batasan Operasional.............................................................
8
BAB III: STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR REKAM MEDIS A. Sistem prosedur rekam medis..............................................
7
B. Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis..................................................
8
C. Isi Rekam Medis...................................................................
9
DARTAR PUSTAKA
BAB I
A. Pengertian Rekam Medis Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya suatu informasi tentang pertanggung jawaban dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi . Pengisian rekam medis di Puskesmas dimulai di Unit Pendaftaran,identitas pasien dicatat di status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan tanda tangan di status rekam medis tersebut. Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk.
B. Manfaat Rekam Medis Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut: a. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. c. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit- penyakit tertentu f.
Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
C. DASAR HUKUM Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut: 1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997. 2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006 3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008 Peraturan berlandaskan sebagai berikut : 1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS 3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995 4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004
BAB II
A. RUANG LINGKUP a. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang Lingkup Rekam Medik PUSKESMAS KESAMBEN meliputi Pendaftran Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Pendaftaran Gawat Darurat b. Batasan Operasional 1. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi, anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan. 2. Pendaftraan Poliklinik. Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan. 3. Tracer Merupakan Pembatas Rekam Medis dengan menarik keluar sedikit rekam medik disebelahnya 4.
ICD X
Merupakan Kepanjangan dari X
International Classification of Disease Ten Revision . ICD
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun Rawat
inap. 5. Kartu Berobat. Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.
BAB III
A.
Sistem Rekam Medis
1. Setiap satu pasien memiliki satu nomor Rekam Medis 2. Penyimpanan rekam medis pasien disimpan satu ruangan dengan loket. 3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh Petugas rekam medis 4. Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audi medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
5. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada no 4 harus dilakukan secara tertulis pada Kepala UPTD Puskesmas Kesamben dengan ketentuan
a.
Peminjam hanya bisa menyalin isi rekam medis
b.
Peminjam tidak boleh memfoto atau membawa isi rekam medis
6. Identifikasi rekam medis adalah dengan mengecek di kartu berobat pasien atau apabila pasien tidak membawa kartu berobat maka di cek di SIMPUS
7. Yang bisa melakukan akses terhadap rekam medis adalah Petugas Loket / Rekam Medis, Dokter / Dokter Gigi dan Perawat atau Bidan yang mendapat pendelegasian dari Dokter / Dokter Gigi.
8. Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan semua pemeriksaan penunjang diagnotik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien pada rekam medis
B.
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. Pengkodean rekam medis di UPTD Puskesmas Kesamben berupa angka yang diurutkan sesuai urutan pasien mendaftar
2. Rekam Medis disimpan di rak berdasarkan urutan nomor rekam medis 3. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,
dokter gigi,tenaga
kesehatan yag lain dan Kepala Puskesmas. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dari tanggal terakhir berobat.
C.
ISI REKAM MEDIS
1. Berkas rekam medis merupakan milik Puskesmas 2. Isi rekam medis adalah milik pasien , dalam bentuk resume medis. 3. Resume medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
4. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang - kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosa f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/ atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan k. Nama dan tanda tangan / paraf dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
5. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosa f. Pengobatan dan/ atau tindakan g. Persetujuan tindakan / Informed consent h. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
6. Isi resume medis sekurang – kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Diagnosa masuk dan indikasi pasien c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang d. Diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut e. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi yang memberi kan pelayanan kesehatan
DAFTAR PUSTAKA
1. PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS 2. PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RS_DI INDONESIA_REVISI II_DEPARTEMEN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK JAKARTA_ 2006 3. PERMENKES_NO.749a_Menkes_Per_XII_1989_Tentang REKAM MEDIS_MEDICA_1989
