PEDOMAN PELAY PEL AYANAN ANAN PESERTA PES ERTA JKN/BPJ JKN /BPJS S KESE K ESEHAT HATAN AN DI RUMAH SAKIT ISLAM ISL AM PATI PATI 1. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN. N. Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada akhir-akhir ini mengalami banyak kemajuan dan perkembangan. Khususnya dalam hal tatakelola rumah sakit akan ada berbagai faktor yang harus diperhatikan, antara lain mulai berlakunya JKN pada tahun 201 ini. !engan system berbasis "N# $%&'s $%&'s maka diharapkan rumah sakit dapat melakukan kendali biaya dan kendali mutu se(ara sinergi. )angat sulit berkompetisi manakala rumah sakit tidak melakukan berbagai terobosan menyikapi pelaksanaan JKN ini. %erbagi regulasi yang mend menduk ukun ung g dil dilaksa aksana naka kann nny ya JKN juga juga bel belum terse ersele lesa saiikan kan sehi sehing ngga ga akan akan mempengaruhi mempengaruhi pelaksanaan pelaksanaan pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan di rumah sakit. sakit. !engan berakhirnya berakhirnya system fee for service dan berubah berubah ke system system berbas berbasis is kapitas kapitasii maka perlu perlu adanya adanya merubah pola kerja dan mindset dari pelaksana di lapangan. *ntuk bisa mengadaptasi pola tersebut maka dibutuhkan loyalitas dan pengorbanan dari para pelaksana p elaksana pelayanan kesehatan di rumah sakit. 2. LAT LATAR BELAK BELAKAN ANG. G. !engan diberlakukannya JKN pada tahun 201 ini maka diharapkan +umah )akit "slam Pati dapat ikut andil dalam pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan sebagai rumah sakit rujukan. rujukan. )ehingga )ehingga perlu dilakukan persamaan persepsi oleh seluruh pelaksana, guna untuk menyelaraskan apa apa yang harus dilakukan dilapangan menyikapi program JKN ini. %erkaitan dengan itu maka +umah )akit "slam Pati harus menyiapkan diri dengan berbagai terobosan untuk pengendalian biaya dan pengendalian mutu pelayanan berkaitan dengan minimnya tarif "N# $%&'s $%&'s yang terjadi sekarang ini.. 3. TUJUAN. Tujuan Umum : - !apat terselengga ggaranya nya pelayana anan peserta JKN di +) "slam Pat Pati dengan memperhatikan agar tidak ada kerugian di +umah )akit, peserta, dan %PJ) sebagai operator dilapangan. Tujuan Ku!u! :
-
+umah +umah )akit )akit "slam "slam Pati Pati dapat dapat melaku melakukan kan kend kendali ali biaya. biaya. +umah +umah saki sakitt "sla "slam m Pati Pati dapat dapat melaku melakukan kan kendali kendali mutu. mutu. #da #da keun keuntu tunga ngan n dari dari pel pelay ayana anan n pese pesert rtaa JKN. JKN. #da #da manf manfaa aatt yang yang dip diper erol oleh eh ole oleh h peser peserta ta JKN JKN.. idak idak mengur mengurang angii niat niat baik baik dalam dalam melaya melayani ni pelangg pelanggan an kami. kami.
". ALUR PELAYANAN PASIEN PESERTA JKN/BPJS K#!.
Dihalaman berikutnya………….
$. KEBIJAKAN RUMAH SAKIT. A. PENDA%TARAN POLI KLINIK/ UGD •
Petugas pendaftaran memastikan kepesertaan pasien menggunakan %PJ), asuransi lain pasien reguler /*mum.
•
Petugas Pendaftaran menerima persyaratan yang harus dipenuhi oleh pasien
•
untuk persyaratan klaim /oto kopi rangkap kartu %PJ) #)K3)J#4K3)4#) , KP,KK,surat +ujukan dari faskes " bila tidak emergen(y, disertai aslinya untuk di5erifikasi . Petugas memberitahukan ruangan yang harus ditempati sesuai kartu %PJ),bisa
•
menempati ruangan di atasnya dengan iur biaya ke(uali pasien %PJ) penerima bantuan iuranP%"/J#4K3)4#) Petugas memberikan informasi apabila naik kelas ke 6"P tarif mengikuti tarif
•
+) ,iur biayanya adalah tarif +) dikurangi tarif "N# $%&s sesuai kelas semestinya Petugas memberikan informasi apabila naik kelas, misalnya dari kelas "" ke
•
kelas " iur biayanya adalah selisih antara tarif "N# $%&s kelas "dikurangi tarif "N# $%&s kelas "" *ntuk pasien %PJ) P%" / J#4K3)4#) tidak diperbolehkan naik kelas
•
apabila naik kelas dinyatakan gugur kepesertaannya ketika di ra7at / pasien umumbayar sendiri. Pememegang kartu %PJ) 4andiri Kelas """ diperbolehkan naik kelas. Petugas menyodorkan formulir persetujuan naik kelas apabila di setujui untuk
•
ditanda tangani. #pabila pasienkeluarga pasien mendaftar untuk berobat dengan mengatakan
•
akan menggunakan fasilitas %PJ) /4andirinon mandiri pasien didaftar sesuai keinginannya diberi batasan 7aktu 8 9 2 jam, apabila kurun 7aktu tersebut tidak bisa memenuhi maka pasien diperlakukan sebagai pasien umumregular. Pada kasus-kasus penyakit tertentu /sebelum pasien direkomendasi oleh dokter
•
untuk ra7at inap jangan didaftar terlebih dahulu, untuk memastikan pasien bisa dira7at inapkan atau tidak. $ontoh Pasien kiriman dari PPK "datang sendiri untuk bersalin, harus diperiksa oleh dokter sudah ada tanda-tanda bersalin atau belum. :al-hal yang berkaitan dengan peralatan dan kebutuhan pribadi tidak termasuk
•
• •
•
paket pelayan JKN%PJ) Kesehatan /)ikat gigi, Pasta gigi, sendok,Pembalut, :anduk dll. Petugas melakukan pendaftaran dan membuatkan )3P. Pada kasus-kasus K;; petugas pendaftaran dan petugas *&! saling berkoordinasi untuk memberitahukan kepada koordinator asuransi. #pabila Pasien mendaftar 5ia telpon , petugas pendaftaran memberikan informasi untuk melengkapi persyaratan berobat / oto kopi rangkap kartu %PJ) #)K3)J#4K3)4#) , KP,KK,surat +ujukan dari faskes " bila tidak emergeny, surat kontrol , disertai aslinya untuk di5erifikasi
B. RA&AT JALAN POLI KLINIK
•
Petugas ra7at jalan Pera7at memeriksa (atatan medis pendaftaran untuk
•
memastikan peserta %PJ)tidak. Petugas menyiapkan kertas formulir +esep, )urat Perintah Pemeriksaan
•
/ )PP , orm Pengumpulan !ata "N# $%&s, %ukti tindakan dan penunjang pemeriksaan. Petugas memberitahukan kepada !okter pemeriksa bah7a pasien tersebut
•
peserta %PJ), agar bisa memberikan terapi atau pemeriksaaan penunjang seefisien mungkin. !okter dapat menuliskan resep selama 1 bulan untuk pasein kronis / !4,
•
:ipertensi, Jantung, #sma, PP
•
legalisasikan oleh petugas %PJ), beserta kopi resepnya. Pasien dengan penyakit kronis yang belum dirujuk balik ke PPK " oleh PPK ""
•
/!okter )pesialis, kontrol berikutnya bisa menggunakan rujukan sebelumnya yang berlakusurat kontrol sampai dengan dinyatakan tidak perlu kontrol ulang. Pasien dengan penyakit kronis dengan jad7al kontrol satu bulan apabila obat
•
masih dan belum ada satu bulan kontrol lagi dengan kasus yang sama maka tidak dapat dilayani, ke(uali terdapat keluhan lain /diagnosis lain Pasien rujukan dari PPK " yang memerlukan konsul ke dokter spesialis
•
lainnya maka di buatkan rujukan intern /+ujukan antar Poli, Pembebanan pemeriksaan di buat hanya satu untuk dokter konsulen. Pemeriksaan penunjang Kebidanan dan Kandungan /*)& tidak di tulis di
•
pembebanan . Pasien post operasi di 7ajibkan kontrol satu kali ke PPK "", kontrol
•
selanjutnya ke PPK " /#pabila ada indikasi medis kontrol ke PPK "", masih diperbolehkan. Penyakit tertentu yang harus dira7at inapkan, akan tetapi sarana prasarana
•
rumah sakit tidak mendukung , penyakit yang sulit dan harus di ra7at di +) type % di 7ajibkan untuk di rujuk. !okter PPK "" /)pesialis diharapkan untuk efisiensi pemeriksaan penunjang
•
/;aboratorium, +adiologi dan *)&. Pasien pas(a ra7at inap yang harus kontrol tidak perlu memba7a surat rujukan dari PPK ", (ukup menunjukkan surat kontrol dari +)". )urat kontrol berlaku sampai PPK "" menyatakan tidak perlu kontrol.
'. RA&AT JALAN UGD
•
Petugas *&!Pera7at memeriksa (atatan medis pendaftaran untuk memastikan
•
peserta %PJ)tidak. Petugas menyiapkan kertas formulir +esep, )urat Perintah Pemeriksaan
•
/)PP, orm Pengumpulan !ata "N# $%&'s, %ukti tindakan dan penunjang pemeriksaan. Petugas memberitahukan kepada !okter pemeriksa bah7a pasien tersebut
•
peserta %PJ), agar dokter bisa memberikan terapi atau pemeriksaaan penunjang yang diperlukan sesuai dengan (lini(al path7ay. Penyakit tertentu yang harus di ra7at inapkan , akan tetapi sarana prasarana
•
rumah sakit tidak mendukung, penyakit yang komplikatif dan harus di ra7at di +) type % di 7ajibkan untuk di rujuk. Pasien dengan kasus ke(elakaan, petugas *&! harus melakukan koordinasi
•
dengan petugas #suransi untuk dilaporkan ke kantor Jasa +aharja. Pasien kasus ke(elakaan dengan luka luas dan indikasi medis diperlukan ra7at
•
inap maka dira7at inapkan Kasus - kasus tertentu /;uka gigitan ular apabila ada indikasi medis dira7at
•
inapkan maka dapat dira7at inapkan. !okter *&! memberikan pemberian terapi dan pemeriksaan penunjang /;aboratorium, +adiologi, dan *)& sesuai dengan (lini(al path7ay
D. RA&AT INAP.
Petugaspera7at ra7at inap memastikan kepesertaan pasien JKN%PJ) atau tidak Pasien diberi pelayanan kepera7atan dan medis sesuai )P< Pera7at ruangan memberitahukan ke !PJP bah7a pasien adalah peserta JKN%PJ). Pera7at petugas administrasi ruangan menyiapkan formulir /resep, laborat, radiologi, )PP dll yang berkaitan dengan pelayanan pasien yang sudah ditandai dengan stempel %PJ) Pemeriksaan penunjang diagnosis dilakukan sesuai dengan diagnosis. erapi pasien menggunakan buku a(uan formularium obat nasional<+N#) Pasien JKN%PJ) P%" /Jamkesmas tidak diperbolehkan naik kelas, jika naik kelas gugur kepesertaannya sebagai peserta Jamkesmas /dianggap pasien umum Pasien JKN%PJ) non P%" bisa naik kelas diatasnya dengan iur biaya. Pasien ra7at inap yang membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap, dirujuk ke +) tipe di atasnya. "ur biaya peserta JKN%PJ) yang naik kelas 6"P adalah biaya +umah sakit dikurangi tarif "N# $%&'s sesuai kelasnya.
•
"ur biaya peserta JKN%PJ) yang naik kelas "", kelas ", perhitungannya adalah
•
selisih biaya tarif "N# $%&'s haknya dengan tarif "N# $%&'s kelas yang ditempati. Pera7at memberitahukan dokter !PJP untuk melengkapi diagnosis utama dan diagnosis penyerta di (atatan medis pasien.
E. INSTALASI %ARMASI. P#(a)anan R#!#* Pa!+#n JKN/BPJS Ra,a- Ja(an Pemberian obat pasien JKN%PJ) dengan penyakit non kronis, diberikan • •
•
sesuai resep dokter. Pemberian obat pasien JKN%PJ) dengan penyakit kronis yang tidak dirujuk balik diberikan maksimal 1 bulan, 2 minggu in(lude klaim "N# $%&'s dan 2 minggu berikutnya diklaim tersendiri oleh bagian apotik se(ara manual dengan soft7are askes. Pemberian obat pasien ra7at jalan JKN%PJ) sesuai dengan formularium nasional<+N#)generik.
•
resep. #poteker berhak dan mempunyai 7e7enang menentukan penggantian resep
•
yang tidak masuk <+N#) dengan obat yang ada di <+N#) dengan komposisi dan dosis yang sama. #pabila dokter tidak bersedia mengganti dengan obat yang ada di <+N#), maka harus ada persetujuan dari Ketua im Pengendali #suransi Kesehatan, Komite 4edis, dan !irektur.
Pa!+#n P#!#-a JKN/BPJS RA&AT INAP •
Pasien Poliklinik ra7at jalan indikasi untuk ra7at inap maka pembebanan
•
pasien dibebankan dipoliklinik saja tidak dibebankan lagi dira7at inap dengan dokter yang sama. Ke(uali pasien di5isit oleh dokter konsulen lain, dapat dibebankan. Pemberian obat pasien ra7at inap JKN%PJ) sesuai dengan formularium nasional<+N#)generik.
%. RUJUKAN. Pasien emergen(y ke *&! tanpa rujukan dari PPK1 /rujukan intern *&! • Pasien non emergen(y 7ajib memba7a rujukan dari PPK ", ke(uali pasien •
kontrol pas(a ra7at jalan atau ra7at inap yang harus dikelola oleh PPK "" •
/memakai surat kontrol Pasien ma!u (#,a- UGD n0n #m##n) di luar jam kerja untuk ra7at inap, pera7at *&!pera7at ra7at inap memberitahukan kepada keluarganya untuk meminta rujukan ke PPK1 dengan memberikan diagnosis penyakitnya
•
/ditulis dikertas Pasien JKN%PJ) yang dirujuk dari +)" Pati ke +) diatasnya disertakan surat
•
rujukan dari dokter !PJP dilampiri )3P Pasien JKN%PJ) yang dirujuk ke +) diatasnya menggunakan #mbulan(e +)" Pati petugas memba7a formulir rujukan,formulir bukti penggunaan
•
ambulan(e, surat perintah rujuk yang harus +-ana -anan+ an +!-#m*#( . +ujukan untuk penyakit tertentu /kasus ji7a, kanker, jantung, kelainan darahhemophilia dll rujukan bisa langsung ke +) yang mempunyai
•
kompetensi +ujukan pasien dari PPK tingkat " ke PPK tingkat "" setelah diperiksa hasilnya penyakit non kronik, maka pasien diberikan rujukan balik ke PPK tingkat ".
G. KEUANGAN. Pasien peserta JKN%PJ) menggunakan tarif "N# $%&'s. Jasa medis pemeriksaan poliklinik sesuai dengan )K !irektur. Jasa medis 5isite, konsul, tindakan, operasi sesuai dengan )K !irektur. Penulisan pembebanan biaya harus dibedakan antara 5isit, konsul hadir, konsul
5ia telpon dan lapor pasien. Pembebanan konsul pasien /hadir pertelpon han ya dibebani sekali perhari. Pembebanan biaya beberapa tindakan dokter masih dalam satu diagnosis yang dilakukan oleh !PJP pemberian jasa medis sesuai )K !irektur. Pembebanan biaya beberapa tindakan dokter dalam satu diagnosis yang dilakukan oleh dua dokter /dalam kasus emergen(ykasus lain pemberian jasa medis sesuai )K !irektur. Pembelian kebutuhan darah untuk pasien menggunakan uang pasien yang bisa ditukar hari berikutnya ke bagian keuangan. Penggunaan #lkes bedah umum, ortopedi dan mata sesuai dengan )K !irektur.
%agi pasien %PJ) yang belum melengkapi persyaratan di7ajibkan menitipkan uang sejumlah yang dikeluarkan rumah sakit sebagai jaminan. /pasien *&! ga7at tidak darurat langsung ra7at jalan Ha(4 a( )an 5#(um -#an-um + P#0man P#(a)anan JKN/BPJS 5+!a +(+a+#aan Yanm# !#5#(umn)a.
.
PENUTUP
!emikian telah di susun buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di +umah )akit "slam Pati :arapan kami dengan di buatnya buku pedoman ini dapat menjadi a(uan dan pedoman bagi kita khususnya yang bertugas di bagian unit #suransi $enter %PJ) +umah )akit "slam
Pati. %uku pedoman ini akan di tinjau ulang
se(ara periodik sesuai
perkembangan 7aktu, apabila ada hal-hal yang baru maka buku pedoman akan selalu diselaraskan sehingga masukan-masukan yang bersifat membangun masih sangat di harapkan. )emoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat ter7ujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya, baik gagasan pemikiran, tenaga dan kontribusi lainnya mendapat imbalan yang setimpal dari #llah )= #min
KATA PENGANTAR
#ssalamu'alaikum 7r. 7b. Puji syukur alhamdullillah senantiasa kita panjatkan kehadirat #llah )=, atas bimbingan dan petunjukNya dalam pembuatan %uku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di +umah )akit "slam Pati /+)" Pati kami susun dengan maksud untuk membukukan penatalaksanaan kegiatan unit #suransi $enter %PJ) di +umah )akit "slam Pati, sehingga ter(apai mutu pelayanan JKN yang setinggi-tingginya dan dapat digunakan sebagai pedoman kerja bagi pejabat dan staf #suransi $enter %PJ) di +umah )akit "slam Pati Karena buku pedoman ini bersifat dinamis maka buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di +umah )akit "slam Pati ini akan dire5isi se(ara periodik
sesuai
perkembangan 7aktu, apabila ada hal-hal yang baru maka buku Pedoman akan selalu diselaraskan sehingga saran dan masukan yang bersifat membangun dari semua pihak sangat kami harapkan.
Kami menyadari dalam pedoman ini kemungkinan masih terdapat kekurangan dalam penyajian ataupun isinya, oleh karena itu saran dan masukan dalam penyempurnaan akan sangat kami hargai. !emikian %uku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di +umah )akit "slam Pati ini kami buat, mudah-mudahan dapat digunakan sebagai bahan a(uan untuk Pelayanan Kesehatan +umah )akit "slam Pati di 7aktu yang akan datang. )emoga #llah )= memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, #min. =assalamu'alaikum 7r. 7b.
