PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PALANG.doc

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG

2016

PEDOMAN MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG TAHUN 2016

Disahkan oleh

Revisi

Tanggal

00

1 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Palang NOELANDRA DWI.SKM.M.Kes NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PALANG Jalan Raya Gresik No.109 (0356) 323026,Tuban 62391 EMAIL. [email protected]

I. PENDAHULUAN


2016

A. Latar belakang: 1. Profil organisasi Puskesmas Palang adalah salah satu Pskesmas rawat inap jalan.Puskesmas Palang didirikan oleh Pemerintah Kabupaten Tuban pada tahun 1979. Berlokasi di Desa Gesikharjo, Kecamatan Palang. Puskesmas Palang merupakan Puskesmas di

wilayah

perbatasan

antara

Kabupaten

Tuban,

Kabupaten

Lamongan.

Puskesmas Palang memiliki wilayah yang sebagian berada di pesisir pantai laut Jawa dan sebagian daerah pertanian dengan luas wilayah 48,313 km2, terdiri dari 10 desa. Batas wilayah kerja    

Utara Timur Selatan Barat

: : : :

Laut Jawa Kabupaten Lamongan Kecamatan Widang Wilayah kerja Puskesmas Sumurgung

Sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Puskesmas Palang antara lain : a. Potensi sumber daya manusia ada 53 orang, terdiri dari PNS, PTT, tenaga magang, tersebar di Puskesmas Induk, Pustu, Polindes, Poskesdes / Ponkesdes;

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS TENAGA Dokter Umum Dokter Gigi Perawat Perawat Gigi Bidan Asisten Apoteker Analis laboratorium Nutrisionis Sanitarian Tata Usaha

JUMLAH 2 1 11 16 1 1 1 1 1

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG 11 12 13 14 15

Administrasi Keuangan Sopir Penjaga Malam Cleaning Service

2016

3 1 1 1 1 Total

b.

Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari 1) Puskesmas induk rawat jalan rawat inap dan PONED

:1

2) Puskesmas pembantu 3 yaitu : Pustu Kr.Agung,Cepokorejo,dan Pustu Leranwetan 3) Polindes 9 yaitu : - Polindes Gesik Harjo - Polindes Palang - Polindes Glodog - Polindes Karang Agung - Polindes Pliwetan - Polindes Cepokorejo - Polindes Wangun - Polindes Leran Wetan - Polindes Leran Kulon 4) c.

Ponkesdes 1 yaitu : Ponkesdes Ketambul

Sarana transportasi -

Pusling

: 2 unit

-

Sepeda motor

d.Sarana Komunikasi ( telepon )

: 6 unit : 1 unit

e.Lain – lain : 2)

Komputer

: 7 unit

3)

Laptop

: 2 unit

4)

Kamera digital

: 1 unit

5)

Slide proyektor

: 1 unit

Visi Puskesmas Palang Terwujudnya pelayanan kesehatan dasar yang ramah professional dan partisipatif untuk mencapai masyarakat sehat, mandiri pada tahun 2015 di Kecamatan Palang Kabupaten Tuban.


2016

Misi Puskesmas Palang 1. Mewujudkan pelayanan kesehatan dasar yang transparan dan profesional. 2. Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, merata, dan terjangkau. 3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat. 4. Membangun citra pelayanan dengan memperlakukan pengguna layanan sebagai pusat perhatian. Motto Puskesmas Palang Kepuasan anda adalah kebahagiaan kami masyarakat sehat dambaan kita bersama. Tata Nilai Puskesmas Palang Tata nilai yang diterapkan di Puskesmas Palang adalah “ Cepat, Tepat dan berkualitas” 1. Cepat adalah bahwa semua petugas Puskesmas Palang cepat dalam melaksanakan pelayanan, baik itu pelayanan uang berhubungan dengan Kepala UPTD

Kepala UPTD kegiatan di dalam gedung maupun di luar gedung. Puskesmas Puskesmas 2. Tepat adalah bahwa semua petugas Puskemas Palang tepat dalam

memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pelanggan. Kepala SuBagTata Kepala SuBagTata Usaha Usaha 3. Berkualitas adalah semua petugas Puskesmas Palang senantiasa berupaya untuk memberikan prima di semua kegiatan. Koordinator Tim Koordinatorpelayanan Tim Manajemen Manajemen Mutu Mutu

Bendahara Bendahara

Kepeg. Kepeg. &Umum &Umum

SP2TP SP2TP Tata Tata Usaha Usaha

Struktur organisasi Koordinator Koordinator Upaya Upaya Kesehatan Kesehatan Masyarakat Masyarakat (( Pemberdayaan Pemberdayaan ))

Koordinator Koordinator Upaya Upaya Kesehatan Kesehatan Masyarakat Masyarakat (Surveilans (Surveilans dan dan Pengendalian Pengendalian Penyakit Penyakit ))

Koordinator Koordinator Upaya Upaya Kesehatan Kesehatan Perorangan Perorangan

Penanggungjawab Penanggungjawab



Perkesmas Perkesmas KIA-KB KIA-KB UKS, UKS, UKGS UKGS dan dan ARU ARU Perbaikan Perbaikan Gizi Gizi Kesehatan Kesehatan Jiwa Jiwa Kesehatan Kesehatan Kerja Kerja Promkes Promkes dan dan Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat Masyarakat Kesling Kesling Kesehatan Kesehatan Indera Indera Batra Batra Kesehatan Kesehatan Usila Usila Pengawasan Pengawasan makmin makmin

Imunisasi Imunisasi P2 P2 DBD DBD P2 P2 Diare Diare P2 P2 TB TB P2 P2 Kusta Kusta P2 P2 ISPA ISPA Surveilans Surveilans KLB KLB PTM PTM Bencana Bencana Napza Napza HIV HIV // AIDS AIDS Kesh. Kesh. Jemaah Jemaah haji haji PTM PTM

TPP TPP Klinik Klinik Umum Umum Klinik Klinik KIA-KB KIA-KB Klinik Klinik Gilut Gilut UGD UGD Rawat Rawat inap inap Poned Poned Laboratorium Laboratorium Kefarmasian Kefarmasian & & gudang gudang obat obat Klinik Klinik Gizi Gizi Ambulan Ambulan


Polindes Polindes

Koordinator Koordinator Puskesmas Puskesmas Pembantu Pembantu

2016

Koordinator Koordinator Ponkesdes Ponkesdes

Pustu Polindes Rahayu Pustu Pandanwangi Pandanwangi Ponkesdes Ponkesdes Simo Simo Polindes Sandingrowo Polinde Glagahsari Polindes Mojoagung Polindes Kendalrejo 2.Polindes Kebijakan Mutu Kenongosari Polindesa KebijakanMenilo mutu ini merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola dan Polindes Mentoro

seluruh karyawan Puskesmas Palang untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, serta komitmen untuk memperbaiki pelayanan yang ada di Puskesmas Palang. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.

3.

Proses Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Palang antara lain : a. Upaya Kesehatan Wajib


2016

Upaya Kesehatan wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Ada lima ( 5 ) Upaya Kesehatan wajib Puskesmas, yaitu: 1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat; 2. Upaya Kesehatan Lingkungan; 3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana; 4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat; 5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit; b. Upaya Kesehatan Pengembangan Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa dan kemampuan Puskesmas setempat, meliputi: 1. Upaya Rawat Inap; 2. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat; 3. Upaya Kesehatan Sekolah; 4. Upaya Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran; 5. Upaya Kesehatan Kerja; 6. Upaya Kesehatan Jiwa; 7. Upaya Usia Lanjut; 8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional. c. Program inovatif Poned 4. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standa rakreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen

mutu,

tanggungjawab

manajemen,

manajemen

sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat dan

upaya

pencegahan

dan

pemberantasan

penyakit

dan

PelayananKlinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko 5. Tujuan


2016

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis 6. Landasan Hukum Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Peraturan menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas. 7. Istilah dan Definisi a. Pelanggan : adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas Palang b. Kepuasan pelanggan : perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat dari pelayanan yang dierikan oleh Puskesmas Palang, diukur melaui metode kuisioner, kotak saran maupun wawancara langsung c. Pasien

:

seorang

pelanggan

yang

menderita

sakit

dan

mendapatkan pelayanan klinis dari Puskesmas Palang d. Koreksi : tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan e. Tindakan korektif : tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat f. Tindakan preventif : tindakan untuk uncegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan g. Pedoman mutu : panduan yang digunakan oleh Puskesmas Palang dalam menjamin kualitas pelayanan h. Dokumen : rekaman segala kegiatan yang

dilakukan di

Puskesmas i. Rekaman : semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan j. Efektivitas : suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu


2016

k. Efisiensi : suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur yang berbelit l. Proses : suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas m. Sasaran mutu : yang menjadi target dari kegiatan n. Perencanaan mutu : suatu proses perencanaan dalam hal menjaga kualitas o. Kebijakan mutu : hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu p. Sarana : fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan q. Prasarana : peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan

III. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum Sistem

Manajemen

Mutu

mencakup

dokumentasi,

penerapan,

pemeliharaan dan perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan sistem atas semua aktifitas Puskesmas Palang B. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:  Dokumen level 1 : Kebijakan  Dokumen level 2: pedoman/manual,  Dokumen level 3: standar prosedur operasional (SOP)  Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur : rekam medik, dsb Puskesmas

Palang

telah

menetapkan

dan

memelihara

prosedur

pengendalian dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dalam kondisi terkendali. Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :


2016

(1)

Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.

(2)

Meninjau dan memperbaharui, jika diperlukan dan disetujui ulang.

(3)

Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini diidentifikasi.

(4)

Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen digunakan.

(5)

Memastikan dokumen dalam kondisi baik.

(6)

Memastikan

dokumen

luar

diidentifikasi

dan

distribusinya

dikendalikan. (7)

Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluarsa, dan memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan.

C. Pengendalian Rekaman 1. Puskesmas Palang Kabupaten Tuban menetapkan dan memelihara rekaman yang dibutuhkan untuk sistem manajemen mutu sebagai bukti kesesuaian dengan persyaratan serta bukti efektifitas penerapan 2. 3.

sistem manajemen mutu. Rekaman mutu dirawat, terbaca dan mudah diakses. Prosedur terdokumentasi dibuat untuk identifikasi, penyimpanan, akses/pengambilan, perlindungan, waktu simpan dan pemusnahan rekaman mutu.


2016

IV. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini B. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. C. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Kebijakan

mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator manajemen, indikator penyelenggaraan upaya dan indikator pelayanan klinis puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.


2016

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien E. Tanggung jawab, wewenang Tim Manajemen a. Pembina 1.

Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu. Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

b.

jawab

untuk

mengkoordinir

seluruh

kegiatan

mutu

di

2.

Puskesmas: Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

3.

dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan

4.

kinerja pelayanan Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/pasien Ketua Manajemen Mutu : 1. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi, misi, dan tujuan Puskesmas. 2. Bertanggungjawab melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan mutudan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis. 3. Menyusun pedoman (manual) mutudan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas 4. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. 5. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu kepada Penanggungjawab Upaya/Program pelayanan kesehatan dan pelaksanan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja. 6. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.Membahas hasil


2016

pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan. 7. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu untuk meningkatkan kepuasan pelanggan. c.

Sekretaris 1. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen mutu. 2. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu. 3. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu.

d.

Tim Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasan Masyarakat : 1. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat

dalam

rangka

memperoleh masukan, kebutuhan, dan harapan masyarakat sebagai pengguna layanan Puskesmas terhadap kinerja Puskesmas (misalnya : kotak saran, hotline services lewatsms/telpon/email, survey, musyawarah, pertemuan). 2. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait dalam rangka perbaikan mutu pelayanan Puskesmas. 3. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat, menganalisa dan memberikan umpan balik untuk selanjutnya

dijadikan sebagai bahan perbaikan

peningkatan mutu pelayanan Puskesmas 4. Membuat dan melaksanakan SOP Mendapatkan Asupan Pengguna Layanan terhadap Kinerja Puskesmas (SOP Melakukan Survey, SOP Pertemuan dalam rangka mendapatkan Asupan Masyarakat) e.

Tim Audit Internal : 1. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja sebagai tolok ukur pebaikan mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas; 2. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik. 3. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang meliputi : bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas), dan kinerja Puskesmas minimal setahun 1 kali dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak mencapai target yang diharapkan. 4. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.


2016

5. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab manajemen mutu, Penanggungjawab Upaya/program dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. 6. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidaksesuai, yaitu dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab masalah. 7. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai. 8. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke Dinas Kesehatan. 9. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Korektif. 10. Membuat dan melaksanakan SOP TindakanPreventif. 11. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal. 12. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas) 13. Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan, kunjungan, dll) 14. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala UPTD Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya / Program Kesehatan 15. Melaksanakan kaji banding 16. Menganalisa hasil kaji banding, rencana tindak lanjut hasil kaji banding 17. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding f.

Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien : 1. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas 3. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan analisis, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindak lanjut 4. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera

(KNC),

Kejadian

Potensi

Cidera

(KPC)

berupa

monitoring

pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan tindak lanjut untuk meminimalkan resiko 5. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas 6. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) F. Komunikasi Internal Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi


2016

IV. TINJAUAN MANAJEMEN A. UMUM : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN MELIPUTI : 

Hasil audit mutu eksternal dan internal.



Survey Pelanggan.



Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.



Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.



Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.



Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu.



Rekomendasi untuk peningkatan.



Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG 

2016

Komplain pelanggan dan evaluasi.

C. LUARAN TINJAUAN : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA Setiap tengah tahun, Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk: a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif; b. Mencapai kepuasan pelanggan. B. Manajemen Sumber Daya Manusia Umum Karyawan yang diberi tanggungjawab didalam Sistem Manajemen Mutu harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan


2016

Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan Bagian Kepegawaian bertanggungjawab untuk : a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu. b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan tersebut. c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan. d. Memastikan bahwa seluruh karyawan

peduli dan menyadari

keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu. e. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi karyawan. 

Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang dilaksanakan

oleh

Puskesmas/

Dinkes

melalui

Bagian

Kepegawaian. 

Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak memungkinkan.



Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan” untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan didokumentasikan.

C. INFRASTRUKTUR Puskesmas Palang menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya : a. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya. b. Ruangan kantor untuk karyawan c. Peralatan medis & non medis, perangkat keras medis & non medis. d. Sarana pendukung lainnya seperti: Ambulance.


2016

D. LINGKUNGAN KERJA Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan, seperti suhu ruangan, penerangan di ruang kerja, sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan dll.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN A.

Upaya Kesehatan Masyarakat puskesmas 1.

Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja a. Membuat POA Program pada 5 Program Wajib yang meliputi : 1) Upaya Program KIA – KB 2) Upaya Program Promosi Kesehatan 3) Upaya Program Gizi 4) Upaya Program Penyehatan Lingkungan 5) Upaya Program Pengendalian Penyakit b. Membuat POA Program Pengembangan c. Membuat POA Program Upaya Inovatif d. Indikator Kinerja


2016

e. Akses UKM 1)

Keterjangkauan Pelayanan UKM

2)

Keterjangkauan Informasi Jenis Pelayanan UKM

3)

Hak dan Kewajiban Sasaran

2. Proses yang Berkaitan dengan sasaran a.

:

Penetapan persyaratan sasaran Penetapan sasaran UKM disesuaikan dengan sasaran program yang dilaksanakan di Puskesmas Palang, yaitu meliputi : a. Program Kesehatan Ibu dan Anak serta KB : WUS, Catin, Bumil, Bulin, Bufas, Buteki, Neonatus, Bayi.............. Puskemas dalam memberikan pelayanan kepada sasaran menentukan : 1) Persyaratan yang diminta sasaran, termasuk jika ada persyaratan untuk kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan. 2) Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika ada 3) Persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas

b.

Tinjauan terhadap Persyaratan sasaran Puskesmas harus meninjau persyaratan yang

berhubungan

dengan pelayanan sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk menyediakan pelayanan, Puskesmas harus memastikan: 1) Persyaratan pelayanan telah ditentukan 2) Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan. Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka Puskesmas harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima. Jika persyaratan berubah, Puskesmas harus memastikan seluruh dokumen terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui


2016

adanya perubahan tersebut. c.

Komunikasi dengan sasaran Puskesmas

harus

melakukan

aktifitas

komunikasi

kepada

pelanggan mengenai: a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui: brosur, leaflet, papan pengumuman. b. Umpan-balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan. 3.

Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses Penyelenggaraan upaya Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sbb : 1)

Ketersediaan

informasi

yang

menjelaskan

karakteristik

produk/pelayanan 2)

Ketersediaan instruksi kerja, sesuai keperluan

3)

Penggunaan peralatan yang sesuai

4)

Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran

5)

Penerapan pemantauan dan pengukuran

6)

Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi, pada

tahap

pemeriksaan

berikutnya

harus

divalidasi

untuk

menunjukkan kemampuan dari proses dalam meghasilkan pelayanan yang diinginkan. c. Identifikasi dan Mampu Telusur Puskesmas memberi setiap pasien

nomor rekam medis untuk

memastikan Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali. Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai. Contoh : label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.


2016

d. Hak dan Kewajiban sasaran Puskesmas memberikan hak dan kewajiban sasaran sesuai yang telah disepakati. 1) Hak Sasaran

2) Kewajiban Sasaran e. Pemeliharaaan barang milik pelanggan Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal : sampel darah, sampel urine, foto, barang-barang milik pasien, dll. Di bagian Laboratorium, setiap sampel yang diterima dicatat dalam Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium. Jika hilang, rusak atau tidak bisa digunakan harus

dilaporkan

kepada pelanggan dan laporan harus disimpan. f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di Puskesmas., maka para medis dalam melakukan penanganan, pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat kesehatan, alat medis dsb mengikuti ketentuan dari dokter yang bersangkutan. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai dengan kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien selama penanganan di Puskesmas di catat pada rekam medik atau kartu Status, dan jika diperlukan segera di tangani para medis yang relevan. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap sampah medis dan non medis yang dihasilkan selama

melayani

pasien

untuk

mencegah

timbulnya

kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan terhadap pasien. 4.

Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG a.

2016

Umum Seluruh

bagian

yang

terkait

dengan

pelayanan

pasien

merencanakan dan menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi penetapan Instruksi Kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk penggunaan teknik statistik. b. Pemantauan dan Pengukuran 1) Kepuasan Pelanggan Kepala Puskesmas

harus memonitor informasi mengenai

kepuasan pelanggan sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem

Manajemen

Mutu.

Cara

untuk

memperoleh

dan

menggunakan informasi ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien

secara periodik (minimal 6 bulan sekali) melalui

Survei Kepuasan Pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban. 2) Audit Internal Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus dilaksanakan paling sedikit setiap 3 bulan. Audit dilakukan berdasarkan kepentingan dan status dari aktifitas mutu, tim mutu menyusun rencana audit mutu internal. Tim Auditor harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan Kepala Bidang yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi. Ketua Tim Audit

yang

bersangkutan

menjelaskan

secara

rinci

tindakan

perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit. Sesuai dengan instruksi tim mutu, auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi status dan efektifitas tindakan


2016

perbaikan yang dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit. 3). Pemantauan dan Pengukuran Proses Proses-proses

yang

berhubungan

dengan

proses

realisasi

pelayanan terhadap pasien dipantau untuk memastikan prosesproses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses tersebut. 4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan Paramedis

bertanggungjawab

untuk

melakukan

pemeriksaan

terhadap tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masingmasing bagian. Bukti pemeriksaan ini di catat di Rekam Medis Pasien atau dokumen terkait lainnya. c.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan jika terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat segala tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien. Jika dibutuhkan untuk dilakukan penangan operasi bahkan merujuk kerumah sakit maka akan di laporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien di serahkan ke keluarga.

d.

Analisis Data Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk memberikan berbagai informasi mengenai/dan digunakan untuk mengetahui :

a. Kepuasan pelanggan. b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk kemungkinan untuk tindakan pencegahan. d. Kemampuan supplier. Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.


2016

e. Peningkatan Berkelanjutan Koordinator upaya bekerjasama dengan Waki Manajemen Mutu merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan, serta Tinjauan Manajemen f.Tindakan Korektif Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga meliputi : a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan. b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian. c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang. d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan. e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan. g.

Tindakan Preventif Tindakan

pencegahan

ditetapkan

untuk

mengurangi

penyebab

ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi : a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya. b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian. c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan. d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. e. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan. B.

Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan) 2. Perencanaan Pelayanan Klinis 3. Penyelenggaraan pelayanan klinis

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG a.

UGD

b.

Poli Umum I

c.

Poli Umum II

d.

Poli Gigi

e.

Poli TB Paru dan Kusta

f.

Poli KIA

g.

Poli KB

h.

Klinik Sanitasi

i.

Pojok Gizi

j.

Imunisasi

k.

Rawat Inap

l.

Poned

m.

Laboratorium

a.

Identifikasi dan ketelusuran

b.

Hak dan kewajiban pasien

c.

Pemeliharaan barang milik pelanggan

d.

Manajemen resiko dan keselamatan pasien

2016

4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan pasien a.

Penilaian dan indikator kinerja klinis

b.

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c.

Pelaporan insiden keselamatan pasien

d.

Analisis dan tindak lanjut

e.

Penerapan manajemen resiko

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan a.

Umum

b.

Pemantauan dan Pengukuran 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit Internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d.

Analisis Data

e.

Peningkatan berkelanjutan

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG f.

Tindakan Korektif

g.

Tindakan Preventif

2016

VII. PENUTUP LAMPIRAN –LAMPIRAN : 1. SK Kebijakan mutu Puskesmas Palang 2. Indikator mutu layanan klinis 3. Indikator mutu manajemen

LAMPIRAN 1 KEBIJAKAN MUTU UPTD 1. Kepala

Puskesmas

dan

seluruh

penanggung

jawab

UKP

dan

penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG 2. Para

pimpinan

wajib

melakukan

kolaborasi

dalam

2016

pelaksanaan

Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas. 3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Palang dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu. 4. Perencanaan mutu berisi paling tidak: a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring

dan

evaluasi

pasien/keluarga/staf

dengan

indikator,

maupun

mempertimbangan

keluhan kekritisan,

risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang

terkoordinasi dari semua unit kerja

dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan

indikator,

pengumpulan

data,

untuk

kemudian

dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan

sosialisasi

dan

koordinasi

untuk

menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.

PEDOMAN MUTU UPTD PUSKESMAS PALANG l. Rencana

monitoring

dan

evaluasi

program

2016

mutu

dan

keselamatan pasien. 5. Perancangan sistem/proses pelayanan

memperhatikan butir-butir di

bawah ini: a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,

standar

berbagai

pelayanan

panduan

dari

klinis, profesi

kepustakaan maupun

ilmiah

panduan

dan dari

Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat, e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan. 6. Seluruh kegiatan mutu

dan

keselamatan

pasien

harus

didokumentasikan. 7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan. 8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c. Pelayanan Farmasi d. Pelayanan Gawat Darurat

LAMPIRAN 2 INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


2016

A. Keuangan 1. Frekuensi pemeriksaan keuangan : BOK, JKN dan Operasional Puskesmas setiap tribulan (4 kali per tahun) 2. Prosentase penyerapan keuangan dalam 1 tahun : a. BOK (100% ) b. JKN (75%) c. Operasional Puskesmas (100%) 3. Kesesuaian antara penyerapan keuangan dengan juknis (100%) B. Ketenagaan 1. Prosentase kedisiplinan kerja sesuai dengan tingkat kehadiran (95%) 2. Prosentase kebutuhan tenaga berdasarkan standar kompetensi

dan

pengembangan pendidikan dan pelatihan kompetensi karyawan (3 kali setahun) C. Aset 1. Frekuensi pemeliharaan sarana (Gedung) 1 kali dalam 1 tahun 2. Frekuensi pemeliharaan prasarana (kendaraan roda 4, kendaraan roda 2, air, kipas angin, dll) 4 kali dalam 1 tahun. 3. Prosentase Peralatan medis dikalibrasi (25%) D. Audit Internal Terdokumentasinya laporan hasil Audit Internal E. Rapat Tinjauan Manajemen Terdokumentasinya pelaksanaan RTM F. Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga Terdokumentasinya adanya moonitoring evaluasi pelaksanaan pihak ketiga


2016

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PALANG.doc

Recommend Documents