PEDOMAN Manajemen Nyeri
RSUD KELET PROPINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2014
A 1 PENDAHULUAN Dari literatur dikatakan sebanyak 90 % pasien datang ke rumah sakit disertai keluhan nyeri. Nyeri merupakan tanda vital ke lima setelah tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi rate dan
harus dinilai pada semua pasien rawat jalan dan rawat inap. Maka diperlukan diperlukan suatu panduan yang baku dan berlaku di RSD !elet !elet "r#pinsi $awa engahuntu engahuntuk k membuat asesmen nyeri, sehingga sehingga dapat diambil diambil suatu penanganan penanganan yang tepat untuk pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri .Dalam melakukan asesmen nyeri diperlukan t##l yang baku,yang dapat digunakan di rawat jalan maupun rawat inap #leh sta& kesehatan yang berk#mpeten. A! RUANG LINGKU LINGKUP P PELA PELA" "ANAN a.Medis dan penunjang medis b.Rawat 'nap (.Rawat $alan ! AT ATASAN ASAN OPERAS OPERASION IONAL AL De&inisi
Nyeri adalah pengalaman sens#rik dan em#si#nal akibat adanya adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sens#rik dan em#si#nal yang merasakan se#lah) #lah terjadi kerusakan jaringan *erdasarkan #nsetnya, nyeri dikel#mp#kkan menjadi +, yaitu • Nyeri akut nyeri dengan #nset segera dan durasi terbatas peri#de waktu yang lama, lebih dari • Nyeri kr#nis nyeri yang bertahan untuk peri#de minggu *erdasarkan derajatnya, nyeri dikel#mp#kkan menjadi yaitu • Nyeri ringan sedikit mengganggu akti&itas sehari)hari /sistem skala )1 nyata pada akti&itas sehari)hari /sistem /sis tem skala 2)-1 • Nyeri sedang gangguan nyata • Nyeri berat tidak dapat melakukan akti&itas sehari)hari /sistem skala 3)01 4atatan skala 0 tidak ada nyeri #! LAND LANDAS ASAN AN HUKU HUKUM M . R' N# N# +9 ahun ahun +002 +002 tentang tentang "raktek "raktek !ed#kt !ed#kteran eran +. R' N# - ah ahun un +009 +009 tenta tentang ng !eseha !esehatan tan . R' N# 22 22 ahu ahun n +009 +009 tentang tentang Rumah Rumah Sakit 2. "ermenkes "ermenkes R' N# +905M6N!6 +905M6N!6S5"6R S5"6R5'''5+0 5'''5+007 07 tentang tentang "ersetujuan "ersetujuan indak indakan an D#kter 8. "ermenkes "ermenkes R' N# -95 -95M6N!6 M6N!6S5''' S5'''5+00 5+00 tentang tentang !eselam !eselamatan atan "asien Rumah Rumah Sakit Sakit E!STANDAR KETENAGAAN "engel#laan nyeri di RSD !elet "r#pinsi $awa engah engah dilakukan #leh a.D#kter Spesialis b.D#kter mum (."erawat d.*idan e.im Nyeri 'ntervensi $!TUJUAN . ujua juan m mum a. Menghi Menghilan langka gkan n rasa nyeri nyeri selama selama pasie pasien n dirawat dirawat b. Meningkatkan kualitas pelayanan pasien +. ujuan juan !hu !husus sus a. Melakukan Melakukan skrining skrining pasien pasien sesuai sesuai derajat derajat nyeri nyeri yang membut membutuhkan uhkan interven intervensi si segera b. Melaksanakan manajemen nyeri berdasarkan asesmen nyeri yang telah dilakukan (. Melakukan Melakukan evaluasi evaluasi pada pada pasien pasien yang yang sudah sudah mendapatk mendapatkan an pengel#laa pengel#laan n nyeri G!RUANG LINGKUP Semua pasien di RSD !elet "r#pinsi $awa engah baik pasien rawat jalan maupun rawat
inap. H!TATA H!TATA LAKSANA LAKS ANA Semua pasien yang masuk di RSD !elet "r#pinsi $awa engah dilakukan skrening terhadap nyeri mulai dari pasien masuk Rawat $alan $al an / "#li mum dan "#li Spesialis1 ,U , U :D :D maupun Rawat 'nap Skrening dilakukan dengan (ara 1!ANAMNESIS a! Riwayat penyakit sekarang %! "engkajian dilakukan berdasarkan ", ;, R, S, yaitu " /"r#v#kes 5 "#int 1
Nyeri adalah pengalaman sens#rik dan em#si#nal akibat adanya adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sens#rik dan em#si#nal yang merasakan se#lah) #lah terjadi kerusakan jaringan *erdasarkan #nsetnya, nyeri dikel#mp#kkan menjadi +, yaitu • Nyeri akut nyeri dengan #nset segera dan durasi terbatas peri#de waktu yang lama, lebih dari • Nyeri kr#nis nyeri yang bertahan untuk peri#de minggu *erdasarkan derajatnya, nyeri dikel#mp#kkan menjadi yaitu • Nyeri ringan sedikit mengganggu akti&itas sehari)hari /sistem skala )1 nyata pada akti&itas sehari)hari /sistem /sis tem skala 2)-1 • Nyeri sedang gangguan nyata • Nyeri berat tidak dapat melakukan akti&itas sehari)hari /sistem skala 3)01 4atatan skala 0 tidak ada nyeri #! LAND LANDAS ASAN AN HUKU HUKUM M . R' N# N# +9 ahun ahun +002 +002 tentang tentang "raktek "raktek !ed#kt !ed#kteran eran +. R' N# - ah ahun un +009 +009 tenta tentang ng !eseha !esehatan tan . R' N# 22 22 ahu ahun n +009 +009 tentang tentang Rumah Rumah Sakit 2. "ermenkes "ermenkes R' N# +905M6N!6 +905M6N!6S5"6R S5"6R5'''5+0 5'''5+007 07 tentang tentang "ersetujuan "ersetujuan indak indakan an D#kter 8. "ermenkes "ermenkes R' N# -95 -95M6N!6 M6N!6S5''' S5'''5+00 5+00 tentang tentang !eselam !eselamatan atan "asien Rumah Rumah Sakit Sakit E!STANDAR KETENAGAAN "engel#laan nyeri di RSD !elet "r#pinsi $awa engah engah dilakukan #leh a.D#kter Spesialis b.D#kter mum (."erawat d.*idan e.im Nyeri 'ntervensi $!TUJUAN . ujua juan m mum a. Menghi Menghilan langka gkan n rasa nyeri nyeri selama selama pasie pasien n dirawat dirawat b. Meningkatkan kualitas pelayanan pasien +. ujuan juan !hu !husus sus a. Melakukan Melakukan skrining skrining pasien pasien sesuai sesuai derajat derajat nyeri nyeri yang membut membutuhkan uhkan interven intervensi si segera b. Melaksanakan manajemen nyeri berdasarkan asesmen nyeri yang telah dilakukan (. Melakukan Melakukan evaluasi evaluasi pada pada pasien pasien yang yang sudah sudah mendapatk mendapatkan an pengel#laa pengel#laan n nyeri G!RUANG LINGKUP Semua pasien di RSD !elet "r#pinsi $awa engah baik pasien rawat jalan maupun rawat
inap. H!TATA H!TATA LAKSANA LAKS ANA Semua pasien yang masuk di RSD !elet "r#pinsi $awa engah dilakukan skrening terhadap nyeri mulai dari pasien masuk Rawat $alan $al an / "#li mum dan "#li Spesialis1 ,U , U :D :D maupun Rawat 'nap Skrening dilakukan dengan (ara 1!ANAMNESIS a! Riwayat penyakit sekarang %! "engkajian dilakukan berdasarkan ", ;, R, S, yaitu " /"r#v#kes 5 "#int 1
R /Radiati#n 5 Relie&1 Mela(ak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri S / Severity 1 !eparahan atau intensitas nyeri /im /imee 5 =n set1 set1 >aktu ktu atau atau lam lama ser seran anga gan n atau atau &rek &rekue uens nsii Nyeri &! Riwayat pembedahan 5 penyakit dahulu '! Riwayat psik#)s#sial i. Riwayat Riwayat p#la hidup dan akti&itas akti&itas pasien sehari)hari sehari)hari ii. Masalah psikiatri psikiatri /misalny /misalnyaa depresi, (emas, ide ingin ingin bunuh bunuh diri1 diri1 e! =bat)#batan dan alergi Da&tar #bat)#batan yang dik#nsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (! Riwayat keluarga 6valuasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik. ?sesmen en siste sistem m #rga #rgan n yang ang k#mp k#mpre rehe hens nsi& i& 6valua 6valuasi si gejala gejala kardi# kardi#vas vaskul kular, ar, )! ?sesm pulm#ner, gastr#intestinal, neur#l#gi, reumat#l#gi, genit#urinaria, end#krin, dan muskul#skeletal , psikiatri dan penyakit penyerta yang lain 2! ASE ASESME SMEN N" N"ERI ?sesmen nyeri di RSD !elet "r#pinsi $awa engah menggunakan menggunakan (ara yaitu a!N*meri& S&a+e digunakan untuk pasiendewasa dan anak yang usianya lebih 7 tahun
untuk pasien ien /dewasa /dewasa dan anak anak lebi lebih h %!W,n) %a-er (a&e. /ain .&a+e digunakan untuk pas tahun1 yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya nyerinya dengan angka. pada bayi dan pasien tidak sadar yang tidak dapat dapat &!$LA## eai,ra+ /ain .&a+e digunakan pada dinilai dengan Num dengan Numeri( eri( S(ale S(ale dan dan >#ng baker baker &a(es &a(es pain s(ale s(ale A!NUMERI# RATING S#ALE 'nstruksi 'nstruksi pasien ditanya ditanya mengenai mengenai intens intensitas itas nyeri nyeri yang yang dirasakan dirasakan dan dilamb dilambangka angkan n
dengan angka antara 0 @ 0. • • • •
0 A tidak nyeri @ A nyeri ringan /sedikit mengganggu aktivitas sehari)hari1 2 @ - A nyeri sedang /gangguan nyata terhadap aktivitas sehari)hari1 3 @ 0 A nyeri berat /tidak dapat melakukan aktivitas sehari)hari
Numer Numeric ic Rating Rating Scale Scale3 !WONG AKER $A#ES PAIN S#ALE 'nstruksi petugas menyesuaikan 5 memilih memilih gambar mana yang paling sesuai dengan keadaan keadaan pasien. 0 A 6Bpresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali • + A sedikit nyeri • 2 A (ukup nyeri • A lumayan nyeri • 7 A sangat nyeri •
•
0
A amat sangat nyeri /tak tertahankan1
!eterangan GAMAR WONG AKER Dikatakan nyeri rin)an /skala nyeri )1 apabila hasil pengkajian menunjukkan gambar + dan 2 Dikatakan nyeri Se'an) /skala nyeri 2)- 1 apabila hasil pengkajian menunjukkan gambar Dikatakan nyeri era3 /skala nyeri 3) 0 1 apabila hasil pengkajian menunjukkan gambar 7 dan 0
#! $LA## EHAIORAL PAIN S#ALE
4ara menilai Sk#r dari kelima item dijumlahkan Nilai ) termasuk nyeri rin)an Nilai 2)- termasuk nyeri .e'an) Nilai 3)0 termasuk nyeri %era3 (+a&& %eai,ra+ Pain .&a+e Ka3e),ri $a&e
Le).
Ni+ai 0 Smile5(eria/tidak ada
Ni+ai 1
"erubahan
Ni+ai 2 6Bpresi wajah
eBpresi sedih1
eBpresi5sedih,sesekali
stess,dagu mengatup
N#rmal p#sisi5rileBs
menyeringai5meringis Sulit, tegang, kaku
rapat,gemeretat Menendang) nendang,tidak
A&3ii3y
#ry
k##perati& idak k##perati&
iduran n#rmal,p#sisi
"#sisi tidak nyaman,
nyaman, pindah p#sisi
/menggeliat,geser,kebelakan
idak menangis saat
g dan kedepan,kaku1 Merengek,sesekali
Melenguh,series
bangun tidur5sadar
menannngis5nampak tidak
menangis,k#mplain
nyaman, merintih
,suara tidak jelas
#,n.,+a%i+i3y
"erasaan nyaman dan
nampak rileBs bila disentuh 5
berteriak Sangat sulit untuk
/em#si#nal1
relaksasi
nyeri berkurang dengan
menjadi nyaman
sentuhan 5 masage
PENATALAKSANAAN a. "asien yang mengalami nyeri 'eraja3 rin)an /skala )1 dilakukan edukasi untuk relaksasi
dan distraksi b. ?pabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak berkurang dilakukan k#lab#rasi medis untuk pemberian therapy jenis NSAID
(.
"asien yang mengalami nyeri 'eraja3 .e'an) /skala 2)-1 dilakukan k#lab#rasi medis untuk
pemberian therapy jenis NSAID 5 ,/i,i' ',.i. rin)an d. "asien yang mengalami nyeri 'eraja3 %era3 /skala 3) 01 dilakukan k#lab#rasi medis untuk pemberian therapy jeni. ,/i,i' e. ?pabila dengan pemberian therapy &armaka jenis #pi#id, tetapi keluhan nyeri belum teratasi maka , bila diperlukan D#kter D"$" akan merujuk kepada Tim nyeri in3eren.i 2!6 A.e.men *+an) nyeri ?sesmen ulang nyeri dilakukan pada . Semua pasien dirawat inap dilakukan reasesmen terhadap nyeri tiap 2 jam +. 8 @ 0 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi 5 relaksasi . jam setelah pasien mendapatkan therapi analgetik #ral dan injeksi analgetik. 2. 8 menit setelah pemberian nitrat dan #bat intra vena pada pasien nyeri jantung 5(ardia( 8. Cima menit setelah pasien yang mendapatkan therapi injeksi #pi#id $ARMAKOLOGI OAT ANALGESIK 1! Li',-ain 3em/e+ 7 Lidocaine patch8 9: a! *erisi lid#kain 8% /300 mg1. %! Mekanisme kerja membl#k aktivitas abn#rmal di kanal natrium neur#nal. &! Memberikan e&ek analgesik yang (ukup baik ke jaringan l#kal, tanpa adanya e&ek
anestesi /baal1, bekerja se(ara peri&er sehingga tidak ada e&ek samping sistemik '! 'ndikasi sangat baik untuk nyeri neur#patik /misalnya neuralgia pas(a)herpetik, neur#pati diabetik, neuralgia pas(a)pembedahan1, nyeri punggung bawah, nyeri mi#&asial, #ste#arthritis e! 6&ek samping iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lid#kain (! D#sis dan (ara penggunaan dapat memakai hingga patches di area yang paling nyeri /kulit harus intak, tidak b#leh ada luka terbuka1, dipakai selama + jam dalam peri#de +2 jam. 2. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) a! Mengandung lid#kain +,8% dan pril#kain +,8% %! 'ndikasi anestesi t#pi(al yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada
membrane muk#sa genital untuk pembedahan min#r super&isial dan sebagai pre) medikasi untuk anestesi in&iltrasi. &! Mekanisme kerja e&ek anestesi /baal1 dengan membl#k t#tal kanal natrium sara& sens#rik. '! =nset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. 6&ek anesthesia l#kal pada kulit bertahan selama +) jam dengan ditutupi kassa #klusi& dan menetap selama )+ jam setelah kassa dilepas. e! !#ntraindikasi methem#gl#binemia idi#patik atau k#ngenital. (! D#sis dan (ara penggunaan #leskan krim 6MC? dengan tebal pada kulit dan tutuplah dengan kassa #klusi&. 6! Para.e3am,+ a! 6&ek analgesik untuk nyeri ringan)sedang dan anti)piretik. Dapat dik#mbinasikan
dengan #pi#id untuk memper#leh e&ek anelgesik yang lebih besar.
%! D#sis 0 mg5kg**5kali dengan pemberian )2 kali sehari. ntuk dewasa dapat
diberikan d#sis )2 kali 800 mg perhari. 4! O%a3 An3i;In(+ama.i N,n;S3er,i' 7OAINS8 a! 6&ek analgesik pada nyeri akut dan kr#nik dengan intensitas ringan)sedang, anti)
piretik %! !#ntraindikasi pasien dengan riad
sehingga meningkatkan e&ek neur#transmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi neur#n inhibisi n#sisepti&. %! 'ndikasi nyeri neur#patik /neur#pati DM, neuralgia pas(a)herpetik, (edera sara& peri&er, nyeri sentral1 &! 4#nt#h #bat yang sering dipakai amitriptilin, imipramine, despiramin e&ek antin#sisepti& peri&er. D#sis 80 @ 00 mg, sekali sehari.
berjalan, pusing. D#sis 200 @ 700 mg5hari /+) kali perhari1. Mulai dengan d#sis ke(il /+ B 00 mg1, ditingkatkan perminggu hingga d#sis e&ekti&. %! :abapentin Merupakan #bat pilihan utama dalam meng#bati nyeri neur#patik. 6&ek samping minimal dan dit#leransi dengan baik. D#sis 00)2700 mg5hari /)2 kali sehari1. =! An3a),ni. -ana+ na3ri*m a! 'ndikasi nyeri neur#patik dan pas(a)#perasi %! Cid#kain d#sis +mg5kg** selama +0 menit,
lalu dilanjutkan dengan )
mg5kg**5jam titrasi. &! "r#kain 2)-,8 mg5kg**5hari. >! An3a),ni. -ana+ -a+.i*m Nim#dipin, erapamil meng#bati migraine dan sakit kepala kr#nik. Menurunkan
kebutuhan m#r&in pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi d#sis m#r&in. ?! Trama',+
a! Merupakan analgesik yang lebih p#ten daripada =?'NS #ral, dengan e&ek samping
yang lebih sedikit 5 ringan. *ere&ek sinergistik dengan medikasi =?'NS. %! 'ndikasi 6&ekti& untuk nyeri akut dan kr#nik intensitas sedang /nyeri kanker, #ste#arthritis, nyeri punggung bawahm neur#pati DM, &ibr#myalgia, neuralgia pas(a) herpetik, nyeri pas(a)#perasi. &! 6&ek samping pusing, mual, muntah, letargi, k#nstipasi. '! $alur pemberian intravena, epidural, rektal, dan #ral. e! D#sis tramad#l #ral )2 kali 80)00 mg /perhari1. D#sis maksimal 200mg dalam +2 jam. (! itrasi terbukti meningkatkan t#leransi pasien terhadap medikasi, terutama digunakan pada pasien nyeri kr#nik dengan riwayat t#leransi yang buruk terhadap peng#batan atau memiliki risik# tinggi jatuh. Ja'@a+ 3i3ra.i 3rama',+ Pr,3,-,+ Ti3ra.i itrasi 0)hari
D,.i. ini.ia+
Ja'@a+ 3i3ra.i
2 B 80mg
•
selama
•
hari • •
itrasi -)hari
+ B 80mg selama hari. Naikkan menjadi B 80mg selama hari. Canjutkan dengan 2 B 80mg. Dapat dinaikkan sampai ter(apai
2 B +8mg
•
selama
•
e&ek analgesik yang diinginkan. + B +8mg selama hari. Naikkan menjadi B +8mg selama
•
hari. Naikkan menjadi 2 B +8mg selama
•
hari. Naikkan menjadi + B 80mg dan + B
hari
• •
Dire-,men'a.i-a n *n3*- • Canjut usia • Risik# jatuh • Sensitivitas
medikasi
• • •
Canjut usia Risik# jatuh Sensitivitas medikasi
+8mg selama hari. Naikkan menjadi 2 B 80mg. Dapat dinaikkan sampai ter(apai e&ek analgesik yang diinginkan.
10! O/i,i' a! Merupakan analgesik p#ten /tergantung)d#sis1 dan e&eknya dapat ditiadakan #leh
nal#ks#n. %! 4#nt#h #pi#id yang sering digunakan m#r&in, &entanil, pethidin. &! D#sis #pi#id disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi. '! ?diksi terhadap #pi#id sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut. e! 6&ek samping i! Depresi pernapasan, dapat terjadi pada =verd#sis pemberian d#sis besar, akumulasi akibat pemberian se(ara • in&us, opioid long acting
•
"emberian sedasi bersamaan /benE#diaEepin, antihistamin, antiemetik
•
tertentu1 ?danya k#ndisi tertentu gangguan elektr#lit, hip#v#lemia, uremia,
•
gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intrakranial. Obstructive sleep apnoes atau #bstruksi jalan na&as intermiten
ii! Sistem Sara& "usat 6u&#ria, halusinasi, mi#sis, kekakukan #t#t • "emakai M?=' pemberian petidin dapat menimbulkan k#ma • iii! #ksisitas metab#lit "etidin /n#rpetidin1 menimbulkan trem#r, twitching , mi#kl#nus • •
multi&#kal, kejang "etidin tidak b#leh digunakan lebih dari 3+ jam untuk penatalaksanaan
•
nyeri pas(a)bedah "emberian m#r&in kr#nik menimbulkan gangguan &ungsi ginjal,
terutama pada pasien usia F 30 tahun i! 6&ek kardi#vaskular ergantung jenis, d#sis, dan (ara •
pemberianG
status
v#lume
intravas(ularG serta level aktivitas simpatetik M#r&in menimbulkan vas#dilatasi • "etidin menimbulkan takikardi • ! :astr#intestinal Mual, muntah. erapi untuk mual dan muntah hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pas(a) bedah, atasi ke(emasan pasien, #bat antiemeti(.
Per%an'in)an O%a3;O%a3an An3i;Eme3i- Ka3e),ri Durasi /jam1
6&ek samping • 6kstrapiramidal • ?nti)k#linergik • Sedasi D#sis /mg1
Me3,-+,/rami' 2
D,m/eri',n 3)7
On'an.e3r,n 7)+2
HH ) H
) H )
) ) )
0 iap 2)- jam =ral, ', 'M
0 ) +0 iap 2)7 jam =ral
2 iap + jam =ral, '
Pem%erian Ora+ ) sama e&ekti&nya dnegan pemberian parenteral pada d#sis yang sesuai. ) Digunakan segera setelah pasien dapat ment#leransi medikasi #ral. Inje-.i in3ram*.&*+ar ) merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan e&ekti&itas penyerapannya tidak dapat diandalkan.
Inje-.i in3raena . "ilihan perenteral utama setelah pembedahan maj#r. +.Dapat digunakan sebagai b#lus atau pemberian terus)menerus /melalui in&us1. .erdapat risik# depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai d#sis. Inje-.i .*/ra./ina+ .C#kasi mikr#injeksi terbaik mesencephalic periaqueductal gray (PAG). +.Mekanisme kerja membl#k resp#ns n#sisepti& di #tak. .=pi#id intraserebr#ventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker. Inje-.i ./ina+ 7e/i'*ra+ in3ra3e-a+8 . Se(ara selekti& mengurangi keluarnya neur#transmitter di neur#n k#rnu d#rsalis spinal. +. Sangat e&ekti& sebagai analgesik. . Iarus dipantau dengan ketat Inje-.i Peri(er . "emberian #pi#id se(ara langsung ke sara& peri&er menimbulkan e&ek anestesi l#kal /pada
k#nsentrasi tinggi1. +. Sering digunakan pada sendi lutut yang mengalami in&lamasi + MANAJEMEN N"ERI AKUT . Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi - minggu. +. Cakukan asesmen nyeri mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. . entukan mekanisme nyeri a. Nyeri .,ma3i- i. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan Eat
kima dari sel yang (edera dan memediasi in&lamasi dan nyeri melalui n#sisept#r kulit. ii. !arakteristik #nset (epat, terl#kalisasi dengan baik, dan nyeri bersi&at tajam, menusuk, atau seperti ditikam. iii. 4#nt#h nyeri akibat laserasi, sprain, &raktur, disl#kasi. b. Nyeri i.&era+ i. N#sisept#r vis(eral lebih setikit dibandingkan s#mati(, sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dil#kalisasi, bersi&at di&us, tumpul, seperti ditekan benda berat. ii. "enyebab iskemi5nekr#sis, in&lamasi, peregangan ligament, spasme #t#t p#l#s, distensi #rgan ber#ngga 5 lumen. iii. *iasanya disertai dengan gejala #t#n#m, seperti mual, muntah, hip#tensi, bradikardia, berkeringat. (. Nyeri ne*r,/a3i- i. *erasal dari (edera jaringan sara& ii. Si&at nyeri rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, al#dinia /nyeri saat disentuh1, hiperalgesia. iii. :ejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat (edera /sementara pada nyeri n#sisepti&, nyeri dialami pada tempat (ederanya1 iv. *iasanya diderita #leh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi diskus, ?'DS, pasien yang menjalani kem#terapi 5 radi#terapi. 2. atalaksana sesuai mekanisme nyerinya.3 a.
i. =?'NS e&ekti& untuk nyeri ringan)sedang, #pi#id e&ekti& untuk nyeri sedang) berat. ii. Mulailah dengan pemberian =?'NS 5 #pi#id lemah /langkah dan +1 dnegan pemberian intermiten / pro re nata)prn1 #pi#id kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. iii. $ika langkah dan + kurang e&ekti& 5 nyeri menjadi sedang)berat, dapat ditingkatkan menjadi +an)-a 6 /ganti dengan #pi#id kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu +2 jam setelah langkah 1. iv. "enggunaan #pi#id harus dititrasi. =pi#id standar yang sering digunakan adalah m#r&in, k#dein. v. $ika pasien memiliki k#ntraindikasi abs#lut =?'NS, dapat diberikan #pi#id ringan. vi. $ika &ase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan d#sis se(ara bertahap 'ntravena antik#nvulsan, ketamine, =?'NS, #pi#id • =ral antik#nvulsan, antidepresan, antihistamin, • • • •
k#rtik#ster#id, anestesi l#kal, =?'NS, #pi#id, tr amad#l. Rektal /sup#sit#ria1 parasetam#l, aspirin, #pi#id, &en#tiaEin #pi(al lid#kain pat(h, 6MC? Subkutan #pi#id, anestesi l#kal 3
3Step !"# Analgesic Ladder $
J!eterangan
anBi#lyti(,
•
patch &entanyl tidak b#leh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai
•
indikasi dan #nset kerjanya lama. ntuk nyeri kr#nik pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvant
/misalnya amitriptilin, gabapentin1. J'stilah • NS?'D non-steroidal anti-inlammatory drug S5R slow release • "RN when reKuired • vii. *erikut adalah alg#ritma pemberian #pi#id intermiten /prn1 intravena untuk nyeri akut, dengan syarat Ianya digunakan #leh sta& yang telah mendapat instruksi • idak sesuai untuk pemberian analgesik se(ara rutin di ruang rawat • •
inap biasa 6&ek pun(ak dari d#sis intravena dapat terjadi selama 8 menit sehingga semua pasien harus di#bservasi dengan ketat selama &ase ini.
A+),ri3ma Pem%erian O/i,i' In3ermi3en In3raena *n3*- Nyeri A-*3 >
Apakah pasien nyeri
Observasi
ya •
•
•
tidak
Apakah diresepkan opioid
Saat dosis telah diberikan% lakukan !onitor setiap < !enit sela!a !ini!al -0 !enit +unggu hingga ;0 !enit dari pe!berian dosis terakhir sebelu! !engulangi siklus =okter !ungkin perlu untuk
Minta untuk
•
ya
•
Siapkan >a% tetapi telah diberikan dosis total
tidak
ATAU • •
ya
Observasi
unakan spuit 10!l A!bil 10!g !or"n sul#at dan $a!pur dengan NaCl 0%&' hingga 10!l (1!g/!l)
tidak
unakan spuit 10!l A!bil 100!g petidin dan $a!pur dengan NaCl 0%&' hingga 10!l (10!g/!l)
ya Nyeri
Skor sedasi 0 ya
•
tidak
•
Minta saran ke dokter senior +unda dosis hingga skor sedasi ,- dan ke$epatan pernapasan . kali/!enit
2e$epatan pernapasan . ya tidak +ekanan darah sistolik ya3 100
+unggu sela!a <
Minta saran tidak
•
6ika skor nyeri 57108 berikan -!l
4sia pasien , 50 ya
•
6ika skor nyeri 57108 berikan ;!l
Ke3eran)an S-,r nyeri 0 A tidak nyeri ) A nyeri ringan 2)- A nyeri sedang 3)0 A nyeri berat
S-,r .e'a.i 0 A sadar penuh A sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan + A sedasi sedang, sering se(ara k#nstan mengantuk, mudah dibangunkan A sedasi berat, s#mn#len, sukar dibangunkan S A tidur n#rmal
:unakan tabel #bat)#batan antiemeti( /jika diperlukan1 eruskan penggunaan =?'NS ' jika diresepkan bersama dengan #pi#id.
viii. Manajemen e(e- .am/in) ,/i,i' • − Mual dan muntah antiemeti(
B#a3a3an • $ika tekanan darah sist#lik
00mmIg haruslah dalam rentang 0% tekanan darah sist#lik n#rmal pasien /jika diketahui1, atau (arilah saran5bantuan.
−
!#nstipasi berikan stimulant buang air besar, hindari laksati& yang mengandung serat karena dapat menyebabkan pr#duksi
−
gas)kembung)kram perut. :atal pertimbangkan untuk mengganti #pi#id jenis lain, dapat
−
juga menggunakan antihistamin. Mi#kl#nus pertimbangkan untuk mengganti #pi#id, atau
−
berikan benE#diaEepine untuk mengatasi mi#kl#nus. Depresi pernapasan akibat #pi#id berikan nal#ks#n /(ampur 0,2mg nal#ks#n dengan Na4l 0,9% sehingga t#tal v#lume men(apai 0ml1. *erikan 0,0+ mg /0,8ml1 b#lus setiap menit hingga ke(epatan pernapasan meningkat. Dapat diulang jika
•
pasien mendapat terapi #pi#id jangka panjang. OAINS − :angguan gastr#intestinal berikan ""' (proton pump inhibitor) − "erdarahan akibat dis&ungsi platelet pertimbangkan untuk mengganti =?'NS yang tidak memiliki e&ek terhadap agregasi platelet.
b. "embedahan injeksi epidural, supraspinal, in&iltrasi anestesi l#kal di tempat nyeri. (. N#n)&armak#l#gi i. =lah raga ii. 'm#bilisasi iii. "ijat iv. Relaksasi v. Stimulasi sara& transkutan elektrik 7
9! Pen&e)aan a. 6dukasi pasien i. *erikan in&#rmasi mengenai k#ndisi dan penyakit pasien, serta tatalaksananya. ii. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan man&aatnya untuk pasien iii. *eritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki
pertanyaan 5 ingin berk#nsultasi mengenai k#ndisinya. iv. "asien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri /termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik, dan jadwal (#ntr#l1. b. !epatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik
biasa 5 n#rmal. b. "emilihan medikasi analgesik bergantung pada k#ndisi pasien. 3. *erikut adalah alg#ritma asesmen dan manajemen nyeri akut A+),ri3ma A.e.men Nyeri A-*3=
Ana!nesis dan pe!eriksaan "sik
Ases!en nyeri ya Apakah etiologi nyeri bersi#at reversibel?
rioritas uta!a8 identi"kasi dan atasi
tidak ya Apakah nyeri berlangsung . : tidak
•
•
ihat !ana@e!en nyeri kronik erti!bangkan untuk !eru@uk ke spesialis yang sesuai
+entukan !ekanis!e nyeri (pasien dapat !engala!i . 1
Nyeri somatic
Nyeri viseral
Nyeri neuropatik
Nyeri bersi#at ta@a!% !enusuk% terlokalisir% seperti ditika!
Nyeri bersi#at di#us% seperti ditekan benda berat% nyeri tu!pul
Nyeri bersi#at !en@alar% rasa terbakar% kese!utan% tidak
A+),ri3ma Manajemen Nyeri A-*3 =
Nyeri somatic • • • •
• •
Nyeri viseral
araseta!ol Cold packs 2ortikosteroid Anestesi lokal (topi$al / in"ltrasi) OAINS O ioid
• •
• •
Nyeri neuropatik
2ortikosteroid Anestesi lokal intraspinal OAINS Opioid
• • • • • •
Antikonvulsan 2ortikosteroid *lok neuron OAINS Opioid Antidepresan trisiklik a!itri tilin
ilih alternati# terapi yang Pencegahan tidak •
•
ihat !ana@e!en nyeri kronik erti!bangkan untuk !eru@uk ke spesialis
ya
• • •
Apakah nyeri . :
• •
dukasi pasien +erapi #ar!akologi 2onsultasi (@ika perlu) rosedur pe!bedahan Non7#ar!akologi
ya tidak 2e!bali ke kotak Btentukan !ekanis!e
tidak
Mekanis!e nyeri
Analgesik ya ya #ek sa!ping tidak DolloE7up / nilai ulang
Mana@e!en e#ek
MANAJEMEN N"ERI KRONIK 1! Cakukan a.e.men nyeri a. anamnesis dan pemeriksaan &isik /karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri
sebelumnya1 b. pemeriksaan penunjang radi#l#gi (. asesmen &ungsi#nal i! nilai aktivitas hidup dasar /?DC1, identi&ikasi ke(a(atan 5 disabilitas ii! buatlah tujuan &ungsi#nal spesi&ik dan ren(ana perawatan pasien iii! nilai e&ekti&itas ren(ana perawatan dan manajemen peng#batan 2! tentukan me-ani.me nyeri a. manajemen bergantung pada jenis 5 klasi&ikasi nyerinya. b. "asien sering mengalami F jenis nyeri. (. erbagi menjadi 2 jenis i! Nyeri ne*r,/a3i- disebabkan #leh kerusakan 5 dis&ungsi sistem s#mat#sens#rik. • 4#nt#h neur#pati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pas(a)herpetik. • !arakteristik nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat penjalaran nyeri • •
sesuai dengan persara&annya, baal, kesemutan, al#dinia.
ii! Nyeri ,3,3 tersering adalah nyeri mi#&asial mengenai #t#t leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan • •
• •
ekstremitas bawah. Nyeri dirasakan akibat dis&ungsi pada 5lebih jenis #t#t, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak. *iasanya mun(ul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive. atalaksana mengembalikan &ungsi #t#t dengan &isi#terapi, identi&ikasi dan manajemen &akt#r yang memperberat /p#stur, gerakan repetitive, &akt#r pekerjaan1
iii! Nyeri in(+ama.i /dikenal juga dengan istilah nyeri n#sisepti&1 4#nt#h artritis, in&eksi, (edera jaringan /luka1, nyeri pas(a)#perasi • !arakteristik pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. • •
erdapat riwayat (edera 5 luka. atalaksana manajemen pr#ses
in&lamasi
dengan
antibi#ti(
5
antirematik, =?'NS, k#rtik#ster#id. i! Nyeri me-ani. 5 -,m/re.i Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat. • 4#nt#h nyeri punggung dan leher /berkaitan dengan strain5sprain •
ligament5#t#t1, • •
degenerasi
diskus,
#ste#p#r#sis
dengan
k#mpresi, &raktur. Merupakan nyeri n#sisepti& atalaksana beberapa memerlukan dek#mpresi atau stabilisasi.
6! Nyeri kr#nik nyeri yang persisten 5 berlangsung F - minggu
&raktur
4! A.e.men +ainnya a. ?sesmen psik#l#gi nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri /depresi, (emas,
riwayat
penyalahgunaan
#bat)#batan,
riwayat
penganiayaan
se(ara
seksual5&isik.verbal, gangguan tidur1 b. Masalah pekerjaan dan disabilitas (.
tidur, tingkatkan aktivitas &isik, manajemen stress, kurangi nyeri1. *erikut adalah &#rmulir ren(ana perawatan pasien dengan nyeri kr#nik
Ren&ana Pera@a3an Pa.ien Nyeri Kr,ni- 1! Te3a/-an 3*j*an € "erbaiki sk#r kemampuan &ungsi#nal /?DC1 menjadiLLLL pada tanggal LLLLLLLLL € !embali ke aktivitas spesi&ik, h#bi, #lahragaLLLLLLLLLLLL pada tanggal LLLLLLLLL a. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL b. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL (. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL pada tanggal LLLLLLLLLL € !embali ke € kerja terbatas5 atau € kerja n#rmal 2! Per%ai-an 3i'*r 7g#al LLLLLLL jam5malam, saat ini LLLLLLLL jam5malam1 € 'kuti ren(ana tidur dasar a. Iindari ka&ein dan tidur siang, relaksasi sebeum tidur, pergi tidur pada jam yang ditentukan LLLLLLLLLLLLL € :unakan medikasi saat mau tidur a. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL b. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL (. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 6! Tin)-a3-an a-3ii3a. (i.i- € 'kuti &isi#terapi / hari5minggu LLLLLLLLLLLLLLLLLLL1 € Selesaikan peregangan harian /LLLLL kali5hari, selama LLLLL menit1 € Selesaikan latihan aer#bi( 5 stamina a. *erjalan /LLLLL kali5hari, selama LLLLL menit1 b. readmill, bersepeda, mendayung /LLLLL kali5minggu, selama LLLLL menit1 (. :#al denyut jantung yang ditargetkan dengan latihan LLLLLL kali5menit € "enguatan a. 6lasti(, angkat beban /LLLLL menit5hari, LLLLL hari5minggu1 4! Manajemen .3re.. @ da&tar penyebab stress utama LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL € 'ntervensi &#rmal /k#nseling, kel#mp#k terapi1 a. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL € Catihan harian dengan teknik relaksasi, meditasi, y#ga, dan sebagainya a. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL b. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL € Medikasi a. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL b. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 9!
K*ran)i nyeri 7level nyeri terbaik minggu lalu LLLL50, level nyeri terburuk minggu lalu LLLL501 € atalaksana n#n)medikament#sa a. Dingin5panas LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL b. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL € Medikasi a. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL b. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL (. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL d. LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL € erapi lainnya LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
Nama D#kter LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL anggal LLLLLLLLLLLLLLL
ii! "asien harus berpartisipasi dalam pr#gram latihan untuk meningkatkan &ungsi iii! D#kter dapat mempertimbangkan /en'e-a3an /eri+a-* -,)ni3i( dengan
rest#rasi &ungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan &ungsi. *eritahukan kepada pasien bahwa nyeri kr#nik adalah masalah yang • rumit dan k#mpleks. atalaksana sering men(akup manajemen stress,
•
latihan &isik, terapi relaksasi, dan sebagainya *eritahukan pasien bahwa &#(us d#kter adalah manajemen nyerinya ?jaklah pasien untuk berpartisipasi akti& dalam manajemen nyeri *erikan medikasi nyeri yang teratur dan terk#ntr#l $adwalkan (#ntr#l pasien se(ara rutin, jangan biarkan penjadwalan
•
untuk (#ntr#l dipengaruhi #leh peningkatan level nyeri pasien. *ekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada
• • •
pasien *antulah pasien agar dapat kembali bekerja se(ara bertahap • ?tasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. • i! Manajemen psik#s#sial /atasi depresi, ke(emasan, ketakutan pasien1 b. Manajemen +ee+ 1 menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kr#nik termasuk &armak#l#gi, intervensi, n#n)&armak#l#gi, dan tetapi pelengkap 5 tambahan. i! Nyeri Ne*r,/a3i- ?tasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri • − 4#ntr#l gula darah pada pasien DM − "embedahan, kem#terapi, radi#terapi untuk pasien tum#r
•
dengan k#mpresi sara& − 4#ntr#l in&eksi /antibi#ti(1 erapi simpt#matik − antidepresan trisiklik /amitriptilin1 − antik#nvulsan gabapentin, karbamaEepin − #bat t#pi(al /lid#(aine pat(h 8%, krim anestesi1 − =?'NS, k#rtik#ster#id, #pi#id − anestesi regi#nal bl#k simpatik, bl#k epidural 5 intratekal, in&us − −
−
−
epidural 5 intratekal terapi berbasis)stimulasi akupuntur, stimulasi spinal, pijat rehabilitasi &isik bidai, manipulasi, alat bantu, latihan m#bilisasi, met#de erg#n#mis pr#sedur ablasi k#rd#mi#t#mi,
ablasi
sara&
dengan
radi#&rekuensi terapi lainnya hypn#sis, terapi relaksasi /mengurangi tegangan #t#t dan t#leransi terhadap nyeri1, terapi perilaku k#gniti& /mengurangi perasaan teran(am atau tidak nyaman karena nyeri kr#nis1
ii! nyeri ,3,3
•
•
•
•
•
lakukan skrining terhadap pat#l#gi medis yang serius, &akt#r psik#s#sial yang dapat menghambat pemulihan berikan pr#gram latihan se(ara bertahap, dimulai dari latihan dasar 5 awal dan ditingkatkan se(ara bertahap. Rehabilitasi &isik −
iii! nyeri in(+ama.i (#ntr#l in&lamasi dan atasi penyebabnya • #bat anti)in&lamasi utama =?'NS, k#rtik#ster#id • i! nyeri me-ani. 5 -,m/re.i • penyebab yang sering tum#r 5 kista yang menimbulkan k#mpresi pada •
struktur yang sensiti& dengan nyeri, disl#kasi, &raktur. "enanganan e&ekti& dek#mpresi dengan pembedahan atau stabilisasi,
•
bidai, alat bantu. Medikament#sa kurang e&ekti&. =pi#id dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.
&! Manajemen +ee+ 1 +ainnya i! =?'NS dapat digunakan untuk nyeri ringan)sedang atau nyeri n#n)neur#patik ii! Sk#r D'R6 digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi #pi#id jangka
panjang untuk nyeri kr#nik n#n)kanker.9
S-,r DIRE 7Dia)n,.i. In3ra&3i%i+i3y Ri.- E((i&a&y8? S-,r
$a-3,r Dia)n,.i.
Penje+a.an A k#ndisi kr#nik ringan dengan temuan #bjekti& minimal atau tidak adanya
diagn#sis medis yang pasti. Misalnya &ibr#myalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesi&ik. + A k#ndisi pr#gresi& perlahan dengan nyeri sedang atau k#ndisi nyeri sedang menetap dengan temuan #bjekti& medium. Misalnya n yeri punggung dengan perubahan degenerati& medium, nyeri neur#patik. A k#ndisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan #bjekti& nyata. Misalnya penyakit iskemik vas(ular berat, neur#pati lanjut, sten#sis spinal berat. In3ra&3a%i+i3y A pemberian terapi minimal dan pasien terlibat se(ara minimal dalam 7-e3er+i%a3an8
manajemen nyeri + A beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan /&inansial, transp#rtasi, penyakit medis1 A pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi resp#ns terapi tidak
Ri.i-, 7R8 "sik#l#gi
adekuat. R A jumlah sk#r " H ! H R H D A dis&ungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya gangguan kepribadian, gangguan a&ek berat. + A gangguan jiwa 5 kepribadian medium5sedang. Misalnya depresi, gangguan (emas. A k#munikasi baik. idak ada dis&ungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang
!esehatan
Reliabilitas
signi&ikan A penggunaan #bat akhir)akhir ini, alk#h#l berlebihan, penyalahgunaan #bat. + A medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi ps ik#&armaka A tidak ada riwayat penggunaan #bat)#batan. A banyak masalah penyalahgunaan #bat, b#l#s kerja 5 jadwal (#ntr#l, k#mplians buruk + A terkadang mengalami kesulitan dalam k#mplians, tetapi se(ara keseluruhan
Dukungan s#sial
E(i-a.i
dapat diandalkan A sangat dapat diandalkan /medikasi, jadwal (#ntr#l, dan terapi1 A hidup ka(au, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan n#rmal + A kurangnya hubungan dengan #ral dan kurang berperan dalam s#sisl A keluarga mendukung, hubungan dekat. erlibat dalam kerja5sek#lah, tidak ada is#lasi s#sial A &ungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan d#sis #bat sedang)tinggi + A &ungsi meningkat tetapi kurang e&isien /tidak menggunakan #pi#id d#sis sedang)tinggi1 A perbaikan nyeri signi&ikan, &ungsi dan kualitas hidup ter(apai dengan d#sis
S-,r 3,3a+
yang stabil. ADH'HRH6
Ke3eran)an Sk#r 3) tidak sesuai untuk menjalani terapi #pi#id jangka panjang Sk#r 2)+ sesuai untuk menjalani terapi #pi#id jangka panjang
iii! 'ntervensi injeksi spinal, bl#k sara&, stimulat#r spinal, in&us intratekal, injeksi
intra)sendi, injeksi epidural i! erapi pelengkap 5 tambahan akupuntur, herbal '! Manajemen +ee+ 2 i! meliputi rujukan ke tim multidisiplin
dalam manajemen
nyeri
dan
rehabilitasinya atau pembedahan /sebagai ganti stimulat#r spinal atau in&us intratekal1. ii! 'ndikasi pasien nyeri kr#nik yang gagal terapi k#nservati& 5 manajemen level . iii! *iasanya rujukan dilakukan setelah 2)7 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level . ? *erikut adalah alg#ritma asesmen dan manajemen nyeri kr#nik
A+),ri3ma A.e.men Nyeri Kr,ni- ? asien !engeluh
Asesmen nyeri Ana!nesis e!eriksaan "sik e!eriksaan
• • •
•
+entukan !ekanis!e
•
•
Nyeri neuropatik
Nyeri otot
eri#er (sindro! nyeri regional ko!pleks% neuropati FIV% gangguan !etabolik) Sentral (arkinson% multiple sclerosis% !ielopati% nyeri pas$a7 stroke% sindro!
Nyeri !io#asial
asien dapat !engala!i @enis nyeri dan #aktor yang !e!pengaruhi yang beraga!
Nyeri infamasi •
•
Artropati inGa!asi (re!atoid artritis) In#eksi
Nyeri mekanis/kompresi •
• •
tidak Apakah nyeri
Nyeri punggung baEah Nyeri leher Nyeri
antau dan observasi
ya Apakah etiologinya dapat dikoreksi / tidak Asesmen lainnya •
•
Masalah peker@aan dan disabilitas Ases!en psikologi dan spiritual
Algoritma Manajemen Nyeri Kronik
ya
Atasi etiologi nyeri sesuai indikasi
A+),ri3ma Manajemen Nyeri Kr,ni- ?
Prinsip level 1 • • •
Manajemen level 1:
*uatlah ren$ana dan tetapkan tu@uan Hehabilitasi "sik dengan tu@uan #ungsional Mana@e!en psikososial dengan tu@uan
Manajemen level 1:
Manajemen level 1: Nyeri
Manajemen level 1:
Manajemen level 1 lainnya • •
Dar!akologi (skor =IH) Intervensi
ayanan pri!er untuk !engukur pen$apaian tu@uan dan !enin@au ulang ren$ana
• •
tidak +u@uan terpenuhi? Dungsi 2enya!anan
+elah !elakukan !ana@e!en level 1 dengan
Asesmen hasil
Manajemen level " •
•
ya encana pera!atan selanjutnya oleh pasien
ya
tidak
Hu@uk ke ti! interdisiplin% atau Hu@uk ke klinik khusus !ana@e!en
MANAJEMEN N"ERI PADA PEDIATRIK . "revalensi nyeri yang sering dialami #leh anak adalah sakit kepala kr#nik, trauma, sakit
perut dan &akt#r psik#l#gi +. Sistem n#sisepti& pada anak dapat memberikan resp#ns yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat. . Ne#nates lebih sensiti& terhadap stimulus nyeri 2. *erikut adalah alg#ritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik A+),ri3ma Manajemen Nyeri Men'a.ar Pa'a Pe'ia3ri- 10 1! A.e.men nyeri /a'a ana- • •
•
Nilai karakteristik nyeri akukan pe!eriksaan !edis dan penun@ang yang sesuai valuasi ke!ungkinan adanya keterlibatan !ekanis!e nosisepti# dan neuropatik
2! Dia)n,.i. /enye%a% /rimer 'an .e-*n'er
•
•
2o!ponen nosisepti# dan neuropatik yang ada saat ini 2u!pulkan ge@ala7ge@ala "sik yang ada 6! Pi+i 3era/i yan) .e.*ai
#$at • • •
Non%o$at
Analgesik Analgesik ad@uvant anestesi
• • •
2ogniti# Disik perilaku
4! Im/+emen3a.i ren&ana manajemen nyeri •
• • •
*erikan u!pan balik !engenai penyebab dan #aktor yang !e!pengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak) *erikan ren$ana !ana@e!en yang rasional dan terintegrasi Ases!en ulang nyeri pada anak se$ara rutin valuasi e#ekti"tas ren$ana !ana e!en n eri
8. "emberian analgesik a. Cy 3e +a''er pemberian analgesik se(ara bertahap sesuai dengan level nyeri anak /ringan, sedang, berat1. i. ?walnya, berikan analgesik ringan)sedang /level 1. ii. $ika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level , naiklah ke level + /pemberian analgesik yang lebih p#ten1. iii. "ada pasien yang mendapat terapi #pi#id, pemberian parasetam#l tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant. iv. ?nalgesik adjuvant Merupakan #bat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri • •
tetapi dapat bere&ek analgesik dalam k#ndisi tertentu. "ada anak dengan nyeri neur#patik, dapat diberikan analgesik adjuvant
•
sebagai level . ?nalgesik adjuvant ini lebih spesi&ik dan e&ekti& untuk mengatasi nyeri
•
neur#patik. !ateg#ri − ?nalgesik multi)tujuan antidepressant, ag#nis adrenergi( al&a) −
+, k#rtik#ster#id, anestesi t#pi(al. ?nalgesik untuk nyeri neur#patik
−
antik#nvulsan, ag#nis :?*?, anestesi #ral)l#kal ?nalgesik untuk nyeri mus(ul#skeletal relaksan
antidepressant, #t#t,
benE#diaEepine, inhibit#r #ste#klas, radi#&armaka. b. Cy 3e &+,&- menga(u pada waktu pemberian analgesik. i. "emberian haruslah teratur, misalnya setiap 2)- jam /disesuaikan dengan masa kerja #bat dan derajat keparahan nyeri pasien1, tidak b#leh prn /jika perlu1 ke(uali epis#de nyeri pasien benar)benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. (. C%y 3e &i+' menga(u pada peemberian analgesik yang sesuai dengan k#ndisi masing)masing individu. i. Cakukan m#nit#r dan asesmen nyeri se(ara teratur ii. Sesuaikan d#sis analgesik jika perlu d. Cy 3e m,*3 menga(u pada jalur pemberian #ral. i. =bat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasive, dan e&ekti&G biasanya per #ral. ii. !arena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan peng#batan. iii. ntuk mendapatkan e&ek analgesik yang (epat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling e&isien. iv. =pi#id kurang p#ten jika diberikan per #ral. v. Sebisa mungkin jangan memberikan #bat via intramus(ular karena nyeri dan abs#rbsi #bat tidak dapat diandalkan.
vi. 'n&us k#ntinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan 'M, ', dan subkutan
intermiten,
yaitu
tidak
nyeri,
men(egah
terjadinya
penundaan5keterlambatan pemberian #bat, memberikan (#ntr#l nyeri yang k#ntinu pada anak. 'ndikasi pasien nyeri di mana pemberian per #ral dan #pi#id parenteral • intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat /tidak dapat memberikan #bat per #ral1 e! Ana+)e.i- 'an ane.3e.i re)i,na+ e/i'*ra+ a3a* ./ina+ i. Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit
diatasi dengan terapi k#nservati&. ii. Iarus dipantau dengan baik iii. *erikan edukasi dan pelatihan kepada sta&, ketersediaan segera #bat)#batan dan peralatan resusitasi, dan pen(atatan akurat mengenai tanda vital 5 sk#r nyeri. &. Manajemen nyeri kr#nik biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan k#mp#nen n#sisepti& dan neur#patik i. Cakukan anamnesis dan pemeriksaan &isik menyeluruh ii. "emeriksaan penunjang yang sesuai iii. 6valuasi &akt#r yang mempengaruhi iv. "r#gram terapi k#mbinasi terapi #bat dan n#n)#bat /k#gniti&, &isik, dan perilaku1. v. Cakukan pendekatan multidisiplin g. *erikut adalah tabel #bat)#batan n#n)#pi#id yang sering digunakan untuk anak O%a3;,%a3an n,n;,/i,i' O%a3 "arasetam#l
D,.i. 0)8mg5kg** #ral, setiap
Ke3eran)an 6&ek antiin&lamasi ke(il, e&ek gastr#intestinal dan
'bupr#&en
2)- jam 8)0mg5kg** #ral, setiap -)
hemat#l#gi minimal 6&ek antiin&lamasi. Iati)hati pada pasien dengan
7 jam
gangguan hepar5renal, riwayat perdarahan
Napr#ksen
0)+0mg5kg**5hari #ral,
gastr#intestinal atau hipertensi. 6&ek antiin&lamasi. Iati)hati pada pasien dengan
Dikl#&enak
terbagi dalam + d#sis mg5kg** #ral, setiap 7)+
dis&ungsi renal. D#sis maksimal g5hari. 6&ek antiin&lamasi. 6&ek samping sama dengan
jam
ibupr#&en dan napr#ksen. D#sis maksimal 80mg5kali.
! Pan'*an /en))*naan ,/i,i' /a'a ana- i. "ilih rute yang paling sesuai. ntuk pemberian jangka panjang, pilihlah jalur
#ral. ii. "ada penggunaan in&us k#ntinu ', sediakan #bat #pi#id kerja singkat dengan d#sis 80%)+00% dari d#sis in&us perjam k#ntinu prn.
iii. $ika diperlukan F- kali #pi#id kerja singkat prn dalam +2 jam, naikkan d#sis in&us ' per)jam k#ntinu sejumlah t#tal d#sis #pi#id prn yang diberikan dalam +2 jam dibagi +2. ?lternati& lainnya adalah dengan menaikkan ke(epatan in&us sebesar 80%. iv. "ilih #pi#id yang sesuai dan d#sisnya. v. $ika e&ek analgesik tidak adekuat dan tidak ada t#ksisitas , tingkatkan d#sis sebesar 80%. vi. Saat tapering-o atau penghentian #bat pada semua pasien yang menerima #pi#id F minggu, harus dilakukan tapering-o ( untuk menghindari gejala withdrawal). !urangi d#sis 80% selama + hari, lalu kurangi sebesar +8% setiap + hari. $ika d#sis ekuivalen dengan d#sis m#r&in #ral /0,mg5kg**5hari1, #pi#id dapat dihentikan. vii. Meperidin tidak b#leh digunakan untuk
jangka lama
karena
dapat
terakumulasi dan menimbulkan mi#kl#nus, hiperre&leks, dan kejang. i.
erapi i. ii. iii.
alternati& 5 tambahan !#nseling Manipulasi chiropractic Ierbal
besar dalam manajemen nyeri n#n)#bat untuk anak b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti musi(, (ahaya, warna, mainan, permen, (#mputer, permainan, &ilm, dan se bagainya. (. erapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. erapi relaksasi dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama, menarik napas dalam. 0 Tera/i n,n;,%a310 • • • • •
K,)ni3i( 'n&#rmasi "ilihan dan (#ntr#l Distraksi dan atensi Iypn#sis psik#terapi
Peri+a-* • • • •
latihan terapi relaksasi umpan balik p#siti& m#di&ikasi gaya hidup 5 perilaku
$i.i• • • • •
•
pijat &isi#terapi stimulasi termal stimulasi sens#rik akupuntur 6NS /transcutaneous electrical nerve stimulation)
MANAJEMEN N"ERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT 7GERIATRI8 10 1! Canjut usia /lansia1 dide&inisikan sebagai #rang @ #rang yang berusia -8 tahun. 2! "ada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dewasa
muda. 6! "enyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pas(a)herpetik, reumatika p#limialgia, dan penyakit degenerative.
4! C#kasi yang sering mengalami nyeri sendi utama 5 penyangga tubuh, punggung, tungkai
bawah, dan kaki. 9! ?lasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah a. !urangnya pelatihan untuk d#kter mengenai manajemen nyeri pada geriatri(. b. ?sesmen nyeri yang tidak adekuat (. !eengganan d#kter untuk meresepkan #pi#id
%unctional &ain Scale S-a+a nyeri 0 +
Ke3eran)an idak nyeri Dapat dit#leransi /aktivitas tidak terganggu1 Dapat dit#leransi /beberapa aktivitas edikit terganggu1 idak dapat dit#leransi /tetapi masih dapat menggunakan telep#n, men#nt#n
2
, atau memba(a1 idak dapat dit#leransi /tidak dapat menggunakan telep#n, men#nt#n , atau
8
memba(a1 idak dapat dit#leransi /dan tidak dapat berbi(ara karena nyeri1 JSk#r n#rmal 5 yang diinginkan 0;2
=! In3eren.i n,n;(arma-,+,)i a. erapi termal pemberian pendinginan atau pemanasan di area n#sisepti& untuk
menginduksi pelepasan #pi#id end#gen. b. Stimulasi listrik pada sara& transkutan 5 perkutan, dan akupuntur (. *l#k sara& dan radiasi area tum#r d. 'ntervensi medis pelengkap 5 tambahan atau alternati& terapi relaksasi, umpan balik p#siti&, hypn#sis. e. ! In3eren.i (arma-,+,)i /tekankan pada keamanan pasien1 a. N#n)#pi#id =?'NS, parasetam#l, 4=O)+ inhibit#r, antidepressant trisiklik,
amitriptilin, ansi#litik. b. =pi#id i. risik# adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut /jangka pendek1. ii Iidrasi yang (ukup dan k#nsumsi serat 5 bul!ing agent untuk men(egah k#nstipasi /preparat senna, s#rbit#l1. iii. *erikan #pi#id jangka pendek iv. D#sis rutin dan teratur memberikan e&ek analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten. v. Mulailah dengan d#sis rendah, lalu naikkan perlahan. vi. $ika e&ek analgesik masih kurang adekuat, dapat menaikkan #pi#id sebesar 80) 00% dari d#sis semula. (. ?nalgesik adjuvant i. =?'NS dan am&etamin meningkatkan t#leransi #pi#id dan res#lusi nyeri ii. N#rtriptilin, kl#naEepam, karbamaEepin, &enit#in, gabapentin, tramad#l, meBiletine e&ekti& untuk nyeri neur#patik iii. ?ntik#nvulsan untuk neuralgia trigeminal. :abapentin neuralgia pas(a)herpetik ) B 00 mg sehari dan dapat • ditingkatkan menjadi 00 mg5hari ?! Risik# e&ek samping =?'NS meningkat pada lansia. 'nsidens perdarahan gastr#intestinal
meningkat hampir dua kali lipat pada pasien F -8 tahun. 10! Semua &ase &armak#kinetik dipengaruhi #leh penuaan, termasuk abs#rbsi, distribusi, metab#lisme, dan eliminasi.
11! "asien lansia (enderung memerlukan pengurangan d#sis analgesik. ?bs#rbs sering tidak
teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindr#m malabs#rbsi. 12! ?mbang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. 16! Cebih disarankan menggunakan #bat dengan waktu paruh yang lebih singkat. 14! Cakukan m#nit#r ketat jika mengubah atau meningkatkan d#sis peng#batan. 19! 6&ek samping penggunaan #pi#id yang paling sering dialami k#nstipasi. 1
pasien
mengk#nsumsi analgesik, antidepressant, dan sedasi se(ara rutin harian.1 1=! "rinsip dasar terapi &armak#l#gi mulailah dengan d#sis rendah, lalu naikkan perlahan hingga ter(apai d#sis yang diinginkan. 1>! Nyeri yang tidak dik#ntr#l dengan baik dapat mengakibatkan a. "enurunan 5 keterbatasan m#bilitas. "ada akhirnya dapat mengarah ke depresi karena
pasien &rustasi dengan keterbatasan m#bilitasnya dan menurunnya kemampuan &ungsi#nal. b. Dapat menurunkan s#sialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh (. 4#ntr#l nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab mun(ulnya agitasi dan gelisah. d. D#kter (enderung untuk meresepkan #bat)#batan yang lebih banyak. "#li&armasi dapat meningkatkan risik# jatuh dan delirium. 1?! *eberapa #bat yang sebaiknya tidak digunakan /dihindari1 pada lansia a. =?'NS ind#metasin dan pir#ksikam /waktu paruh yang panjang dan e&ek samping
gastr#intestinal lebih besar1 b. =pi#id pentaE#(ine, but#rphan#l /merupakan (ampuran antag#nis dan ag#nis, (enderung mempr#duksi e&ek psik#t#mimetik pada lansia1G metad#n, lev#rphan#l /waktu paruh panjang1 (. "r#p#Byphene neur#t#ksik d. ?ntidepresan tertiary amine tri(y(li(s /e&ek samping antik#linergik1 20! Semua pasien yang mengk#nsumsi #pi#id, sebelumnya harus diberikan k#mbinasi preparat
senna dan #bat pelunak &eses /bulking agents1. 21! "emilihan analgesik menggunakan )step ladder >I= /sama dengan manajemen pada nyeri akut1. a. Nyeri ringan)sedang analgesik n#n)#pi#id b. Nyeri sedang #pi#id min#r, dapat dik#mbinasikan dnegan =?'NS dan analgesik adjuvant (. Nyeri berat #pi#id p#ten 22! Satu)satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian d#sis dan hati)hati dalam memberikan #bat k#mbinasi
'.
C=:'S'4 Semua pasien dengan nyeri, mendapatkan kebutuhan l#gisti(nya sesuai kebutuhannya yaitu ) #bat)#bat dari g#l#ngan analgetik sampai g#l#ngan nark#tik
) tim nyeri intervensi ) alat kesehatan penunjang $. !6S6C?M??N "?S'6N a. Setiap pasien yang datang ke RSD !elet "r#pinsi $awa engah dengan keluhan nyeri, mendapat pelayanan sesuai kebutuhannya dengan memperhatikan keselamatan pasien, terutama agar terhindar dari (idera yang mungkin dapat terjadi b. atalaksana keselamatan pasien .'denti&ikasi pasien +.!#munikasi e&ekti& .!ewaspadaan terhadap #bat 2.!eselamatan terhadap tindakan 8.Men(egah tranmisi in&eksi kuman rumah sakit -.Men(egah pasien jatuh !. !6S6C?M??N !6R$? Pang dimaksud dengan keselamatan kerja adalah Suatu usaha untuk men(egah dan meminimalisir terjadinya ke(elakaan kerja karyawan yang terjadi di lingkungan RS, dengan memberikan perlindungan pada karyawan ang sedang bekerja. C. "6N:6ND?C'?N M . Melakukan evaluasi dan m#nit#ring pas(a tindakan 5 intervensi pada pasien nyeri sehingga pasien menjadi nyaman +.Melakukan audit dari kepuasan pelanggan terhadap layanan RSD !elet "r#pinsi $awa engah M. "6N" Demikian ped#man asesmen dan management nyeri yang kami susun, dengan tujuan dapat sebagai a(uan dalam melakukan pengel#laan terhadap pasien dengan keluhan nyeri
