LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN KEMOTERAPI KANKER PAYUDARA
Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan
Disusun Oleh: Ristia Anggarini 13/ 359170/KU/16493 359170/KU/16493
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM YOGYAKARTA 2014
1
KANKER PAYUDARA
A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak diambil , dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinan sel-sel tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker payudara umumnya menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat dengan tajam dan cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah 30 tahun. B. ETIOLOGI
Sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor hormonl dan familial; 1. Wanita resiko tinggi daripada pria (99:1) 2. Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun 3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan 4. Riwayat menstrual: a. early menarche (sebelum 12 thun) b. Late menopouse (setelah 50 th) 5. Riwayat kesehatan: Pernah mengalami/ sedang menderita otipical hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial. 6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak
pertama diatas 30 tahun,
menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan therapy estrogen 7. Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
2
8. Life style: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
C. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal
sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan
meninfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 – 30 tahun Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. 2. Fase insitu: 5 – 10 tahun Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara. 3. Fase invasi: 1 – 5 tahun Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa 4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun Terjadi penyebaran ke tempat lain
3
D. TANDA DAN GEJALA
Penemuan dini kanker payudara masih sulit ditemukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien. Tanda – tandanya: 1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi 2. Nyeri di daerah massa 3. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae 4. Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang disertai darah 7. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi
Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori T, N, M TUMOR SIZE ( T ) 1. Tx: Tak ada tumor 2. To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer 3. T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm 4. T2: Tumor dengan diameter 2 – 5 cm 5. T3: Tumor dengan diameter lebih dari 5 6. T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke dinding thorak atau kulit REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )
1. Nx Kelenjar ketiak tak teraba 2. No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral 3. N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan 4. N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain atau jaringan sekitrnya 5. N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem lengan
4
METASTASE JAUH ( M )
1. Mo: Tak ada metastase jauh 2. M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan labortorium meliputi:
Morfologi sel darah
LED
Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma
Pemeriksaan sitologis
2. Test diagnostik lain: a. Non invasive;
Mamografi
Ro thorak
USG
MRI
PET
b. Invasif
Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan
Aspirasi biopsy (FNAB)
Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
True cut / Care biopsy
Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa
Incisi biopsy
Eksisi biopsy
Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen section
5
F. KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati. G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan). Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan penyebaran knker.
Penanganan non pembedahan dengan
penyinaran, kemoterapi dan terapi hormonal.
H. PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)
Hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kanker payudara adalah reaksi pasien terhadap diagnosis dan kemampuannya untuk mengatasi situasi tersebut. Pertanyaan yang berhubungan mencakup hal-hal berikut:
Bagaimana pasien berespon terhadap diagnosis?
Mekanisme koping apa yang pasien temukan paling membantu?
Dukungan psikologis atau emosional apa yang digunakan?
Apakah ada pasangan, anggota keluarga atau teman untuk membantunya dalam membuat pilihan pengobatan?
Bagian informasi mana yang paling penting yang pasien butuhkan?
Apakah pasien mengalami ketidaknyamanan?
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah: 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d efek kemoterapi. NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan s elama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator:
Pemasukan nutrisi yang adekuat
Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan 6
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC: terapi gizi Aktifitas: Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian
secara tepat
Kaloborasi ahli gizi
Pastikan dapat diet TKTP
Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
Juhkn benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi Tujuan : Meminimalkan terjadinya komplikasi Kriteria Hasil :
Mengidentifikasi intervensi yang tepat untuk kondisi
khusus Rencana Tindakan Keperawatan:
Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker, pastikan kerusakan atau pelambatan penyembuhan luka dan tekankan pentingnya melaporkan area terbuka pada pemberi perawatan
Mandikan dengan air hangat dan sabunringan
Berikan motivasi pada pasien untuk menghindari menggaruk
Bantu pasien dalam mengatur posisi tidur dengan sering
Anjurkan pada pasien untuk menghindari pemakaian krim apapun kecuali sesuai dengan older dokter
Tinjau protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapatkan terapi radiasi
7
Tinjau ulang protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapatkan kemoterapi
Lihat ulang efek samping dermatologis yang dicurigai pada kemoterapi misalnya ruam, hiperpigmentasi,
Informasikan pada pasien bahwa kerontokan rambut akan tumbuh kembali setelah kemoterapi
8
KEMOTERAPI A. Definisi Kemoterapi
Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. Obat-obat anti kaker ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal ( active single agents), tetapi kebanyakan berupa kombinasi karena dapat lebih
meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun.
B. Tujuan Kemoterapi
Tujuan kemoterapi adalah untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganasnya. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Secara lokal dimana vaskularisasi jaringan tumor yang masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi sebagai antineoplastik agen. Dan karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap kemoterapi ini.
C. Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi
Kebanyakan obat anti neoplasma yang secara klinis bermanfaat, agaknya bekerja dengan menghambat sintesis enzim maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi asam nukleat. Berdasarkan mekanisme cara kerja obat , zat yang berguna pada tumor kepala leher dibagi sebagai berikut : 1. Antimetabolit,
Obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin.
Sebagai contoh MTX, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan untuk sintesis timidin. 2. Obat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Zat pengalkil seperti CTX ( Cyclophosphamide) mengubah struktur DNA, dengan demikian menahan replikasi sel. Di lain pihak, antibiotika seperti dactinomycin dan doxorubicin mengikat dan menyelip diantara rangkaian
9
nukleotid molekul DNA dan dengan demikian menghambat produksi mRNA. 3. Inhibitor mitosis seperti alkaloid vinka contohnya vincristine dan vinblastine, menahan pembelahan sel dengan mengganggu filamen mikro pada kumparan mitosis.
D. Cara Pemberian Kemoterapi
Secara umum kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja yaitu : 1. Sebagai
neoadjuvan
yaitu
pemberian
kemoterapi
mendahului
pembedahan dan radiasi. 2. Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma stadium lanjut. 3. Sebagai terapi adjuvan yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi 4. Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi (leukemia dan limfoma). Menurut prioritas indikasinya terapi
terapi kanker dapat dibagi menjadi
dua yaitu terapi utama dan terapi adjuvan (tambahan/ komplementer/ profilaksis). Terapi utama dapat diberikan secara mandiri, namun terapi adjuvan tidak dapat mandiri, artinya terapi adjuvan tersebut harus meyertai terapi utamanya. Tujuannya adalah membantu terapi utama agar hasilnya lebih sempurna. Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata. -
kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif
-
kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.
- pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh).
10
Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi. 1. neoadjuvant atau induction chemotherapy 2. concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy 3. post definitive chemotherapy.
E. Efek Samping Kemoterapi
Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan
pada
sel
rambut
mengakibatkan
kerontokan
rambut.13
Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker. Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan
ginjal lebih sering
terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi. Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala karnofsky, skala ECOG),
11
status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya. Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal. Efek Samping secara spesifik untuk masing-masing obat dapat dilihat pada lampiran 2. Efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh : 1. Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh tertentu. (lampiran 2) 2. Dosis. 3. Jadwal pemberian. 4. Cara pemberian (iv, im, peroral, per drip infus). 5. Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada organ tertentu. F. Persyaratan Pasien yang Layak diberi Kemoterapi
Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect . Sebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sbb. 1. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status penampilan <= 2 2. Jumlah lekosit >=3000/ml 3. Jumlah trombosit>=120.0000/ul 4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10 5. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) (Tes Faal Ginjal) 6. Bilirubin <2 mg/dl. , SGOT dan SGPT dalam batas normal ( Tes Faal Hepar). 7. Elektrolit dalam batas normal. 8. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas 70 tahun.
12
DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S. 2008. Nursing Outcomes Classification Fourth Edition. Mosby, Inc : Missouri.
Kentjono WA, Kemoterapi pada Tumor Ganas THT-Kepala Leher Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung TenggorokKepala Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya November 2002,108- 21 McCloskey, J.C., Bulechek, G.M. 2008. Nursing Intervention Classification FourthEdition. Mosby, Inc : Missouri.
North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia.
Quinn FB, Ryan,WM ; Chemotherapy for Head and Neck Cancer; Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; April 16, 2003 Sukardja IGD. Onkologi Klinik, Edisi 2, Airlaga University Press, 2000 : 243– 55
13
