Jurnal kanker payudara

Jurnal kanker payudara Patologi, Etiologi, Manifestasi Klinis, Diagnosa dan Pengobatan Kanker Payudara pada Wanita Servasius suwaldus situ Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta

Abstrak: Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang menyebabkan kematian terbesar pada wanita selain kanker leher rahim. Berbagai teori telah diajukan untuk menganalisa penyebab timbulnya kanker pada payudara. Antara lain akibat perubahan genetik akibat mutasi sel, dan teori multifaktor, namun belum juga dapat memberikan jawaban pasti akan asal mula kanker itu sendiri. Meskipun begitu ada beberapa faktor resiko penyebab kanker payudara, yaitu karsinogen fisis dan kimiawi, faktor genetik dari wanita tersebut, hormon juga gaya hidup dari seorang wanita. Adapun manifestasi klinis dari kanker ini adalah dengan dilakukannya pemeriksaan oleh diri sendiri maupun oleh ahli, baik secara makroskopis juga secara histologik, biopsi jarum, hematopik dan sitologik. Pendiagnosaannya pun dikategorikan dalam empat stadium. Kanker payudara diobati sesuai stadium daripada kanker tersebut. Pada stadim awal dilakukan pemedahan dan terapi radioaktif, namun untuk stadium lanjut dilakukan kemoterapi bersama terapi hormonal. Kata kunci: patologi kanker payudara, stadium kanker payudara, pengobatan

Alamat: Servasius suwaldus situ

Jalan Tanjung Duren Timur 39 Grogol, Jakarta Barat (021) 32112345 E-mail: [email protected]

Pathology, Etiology, Clinic Manifestation, Diagnose and Therapy of Woman’s Breast Cancer Servasius suwaldus situ Medical Faculty of Krida Wacana Christian University Jakarta

Abstract: Breast cancer is one of the biggest cancer that cause mortality for women beside services cancer. There are many theories have been said to analyze the cause of breast cancer, Include genetic changing because of cell mutation, and multifactor theory, but they have not could give the right answer for it. However there are risk factors that cause breast cancer, they are physical carcinogen, chemical carcinogen, genetically factor, hormonal factor and also lifestyle of the woman. And the clinic manifestation of breast cancer are checking the heath of the breast by macroscopic checking, histological checking, biopsy aspiration, hematopic checking and cytologic checking. The diagnose of it is divided in four stadium. The therapy also depends on the stadium of the cancer. For first and second stadium surgeon is done and radioactive therapy, for the next stadium the patient is given chemotherapy and hormonal therapy. Keywords: pathology of breast cancer, grade of breast cancer, therapy

Address: Servasius suwaldus situ Jalan Tanjung Duren Timur 39 Grogol, Jakarta Barat (021) 32112345 E-mail: [email protected]

Pendahuluan Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia dan kanker payudara pada wanita pada tiap tahun meningkat kasusnya. Bukan saja para wanita usia lanjut yang menderitanya, namun juga wanita di usia muda rentan menderita kanker payudara. Kanker payudara pada wanita pun menjadi salah satu kenker penyebab kematian terbanyak pada wanita selain kanker mulut rahim. Pengetahuan yang cukup akan kanker ini diharapkan akan mengurangi resiko pada setiap wanita untuk menderita kanker payudara ini.

Pengertian Kanker Payudara Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174. Patologi Hingga kini belum diketahui apakah tumor ganas disebabkan oleh satu macam bahan penyebab atau oleh beberapa macam bahan penyebab yang bekerja serentak atau berturut-turut dan juga belum diketahui apakah ada suatu macam mekanisme yang berjalan sejajar atau berbeda-beda. Namun ada beberapa teori yang telah diajukan yang berusaha menjelaskan patogenesis tumor payudara.

1. Perubahan Genetik Teori ini berpendapat bahwa pada suatu saat terjadi perubahan genetik yang bersifat ireversibel pada sel sehingga terjadi sintesis protein yang lebih aktif dan ini digunakan lebih banyak untuk reproduksi daripada bekerja. Sekali sel mulai mulai berploriferasi aktif, maka terjadi perubahan-perubahan mutasi lebih lanjut. Mutasi sekunder ini bisanya letal, namun beberapa diantaranya berkembang. Perubahan yang pertama ialah mutasi genetik, namunjuga ada kemungkinan yang pertama terjadi adalah perubahan epigenetik, dan ini akan menyebabkan gen yang mengendalikan pembelahan menjadi tidak aftif lagi. Pada kebanyakan sel kanker perubahan genetik ini morfoligik tampak nyata. Hal ini terlihat pada adanya kromosom yang abnormal. Kelainan kromosom pada sel kanker dapat diketahui dengan cara analisis kromosom setelah penghancuran sel. DNA pada sel tumor dengan dengan pemeriksaan sitofotometrik menunjukkan variasi yang banyak, beberapa sel mempunyai DNA rangkap dua atau empat dan pada yang lain tampaknya terdapat penambahan jumlah DNA. Mitosis abnormal sering terjadi pada tumor ganas dan menunjukkan adanya kerusakan mekanisme mitosis. Walaupun demikian jangan menarik kesimpulan bahwa adanya kelainan kromosom menunjukkan proses itu ialah kanker. Bentuk inti yang bizarre dan mitosis yang abnormal mungkin hanya merupakan tingkat akhir sel tua sebagai akibat mutasi bersamaan dengan pembelahan sel yang cepat. Jadi mungkin bahan-bahan karsinogen mempengaruhi gen dengan menimbulkan perubahan kariotip; tetapi agaknya pada permulaan kanker kasus ini tidak terlihat. Kemudian perubahan yang tidak terlihat ini langsung atau melalui bahan-bahan karsinogen lain

menjadi perubahan yang terlihat dan dalam klinik tampak sebagai kanker. 2. Feedback Deletion Semua sel mempunyai potensi genetik untuk berubah menjadi kanker, tetapi dalam keadaan normal terhambat. Pada sel tumor susunan pengatur menghilang, sehingga kemampuan untuk membelah tidak dihambat . Potter menyokong pendapat ini dan ia berpendapat bahwa suatu organisasi susunan pembentukan enzim khusus, yang menyebabkan hilangnya feedback control untuk pembelahan sel. Kehilangan gen pengatur atau rusaknya enzim feedback menyebabkan sel itu mendekati perubahan menjadi kanker. Karsinogen akan merusak gen pengatur atau merusak enzim sehingga akan menyebabkan rusaknya mekanisme yang stabil. Konse kehilangan kontrol ini disebut feedback deletion. 3. Teori Multifaktor Dari percobaan pada binatang diketahui bahwa satu tumor dapat timbul oleh beberapa penyebab sinergestik atau aditif. Sudah tentiu hanya kombinasi sempurna dapat menimbulkan tunor pada tuan rumah yang rentan. Teori inilah yang disebut teori multifaktor(Lamerton). Hal in dapat dilihat pada tumor payudara mencit. Virus yang disebut vaktor Bittner dapat menimbulkan tumor payudara pada mencit, walaupun hanya pada jenis (strain) mencit tertentu sedangkan jenis lain atau binatang lain ternyata resisten. Hormon, mungkin estrogen, tetapi lebih mungkin prolaktin, turut mempengaruhi terbentuknya tumor ini. Hormon turut membantu terbentuk dengan jalan membuat keadaan jaringan payudara demikian rupa sehingga faktor-faktor penyebab lain dapat bekerja untuk mempengaruhinya. Tanpa hormon ini

kemungkinan terbentuknya tumor berkurang atau tidak ada sama sekali. Pada percobaan ini terdapat tiga faktor yang bekerja, yaitu genetik, hormon dan virus. 4. Teori Stadium Berganda Dari percobaan-percobaan terbukti bahwa tumor ganas itu tidak hanya timbul akibat dari banyak faktor tapi juga timbul lambat melalui stadium yang progresif. Evolusi ini memerlukan waktu yang bervariasi, bulan hingga tahun. Mungkin perubahan awalnya pada sel hanyalah yang disebut neoplasia incipiens, yang terjadi pada herediter. Perubahan ini pada awalnya mungkin tenang, namun karena berbagai penambahan, seperti teori multifaktor, maka menjadi aktif. Yang terjadi selama neoplasia incipiens diduga adalah iniator menimbulkan mutasi genetik pada sel, sesuai dengan teori feedback deletion, mutasi ini mengenai gen yang mengatur sintesis enzim feedback control, akibatnya tidak segera diketahui karena masih ada RNA dan enzimnya. Kemudian setiap usaha untuk regenerasi sel dirusak oleh promotor sehingga enzim pengaturnya rusak akibatnya mekanisme penghambat pertumbuhan hilang. Prolifirasi sel terus menerus megakibatkan mutasi lebih lanjut dan dengan adanya seleksi alam maka yang bertahan hanyalah sel-sel yang autonom dan agresif. Jadi pada perubahan pertama terjadi hiperplasi kemudian terjadi mutasi spontan dengan terbentuknya kanker. Percobaan-percobaan yang dilakukan dengan karsinogen kimia pun menyatakan bahwa kejadian mula-mula adalah perubahan genetik yang ireversibel. 5. Multicellular Origin of Cancer-Field Theory Teori ini berpendapat bahwa neoplasma terbentuk dari beberapa sel yang berdekatan secara serentak dan bukan berasal dari satu sel.

Kemudian neoplasma akan terbentuk padatempat yang dipengaruhi oleh karsinogen secara maksimal, tetapi respon neoplastik kemudian akan tumbuh pada jaringan sekitarnya, yang juga dikenai pengaruh karsinogen yang sama. Etiologi atau Penyebab Etiologi kanker payudara tidak dapat diketahui dengan pasti, namun ada beberapa faktor risiko pada pasien yang diduga berhubungan dengan kanker payudara.  Karsinogenesis Kimiawi Terapi kemoterapi dalam onkologi.  Karsinogenesis Fisik Radiasi terus menerus di daerah sekitar dada, pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara, mempunyai kanker payudara kontralateral, pernah menjalani operasi ginekologis (misalnya tumor ovarium), nulipara 

Hormon

Penggunaan terapi hormonal dalam jangka waktu yang lama, usia menopause lebih dari 55 tahun.  Faktor Gaya Hidup Melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun, tidak kawin, kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas, kebiasaan makan (obesitas mempunyai hubungan yang positif dengan kanker payudara), perokok (pasif dan aktif).  Faktor Genetik Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik atau kakak.  Penurunan Imunitas

Termasuk akibat tindakan kedokteran (iatrogen), misalnya kemoterapi dan pemberian kortikosteroid jangka lama dapat menimbulkan keganasan setelah sepuluh tahun atau lebih

Manifestasi Klinis Keluhan pasien biasanya adalah benjolan/massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastsis jauh. Sebaiknya tiap kelainan pada payudara harus diasumsikan ganas sebelum dipastikan. Dalam anamnesis juga dinyatakan adanya faktor-faktor risiko pada pasien, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan dilakukan kurang lebih satu minggu dari hari pertama menstruasi. Teknik pemeriksaan fisis adalah sebagai berikut: Posisi Duduk Inspeksi dilakukan pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Kedua payudara diamati kesimetrisannya, kelainan papila, letak serta bentuknya, reaksi dari puting susu, serta kelainan kulit. Dilakukan juaga dengan kedua lengan diangkat ke ats untuk melihat adakah tanda bayangan tumor dibawah kulit ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lainnya. Posisi Berbaring Punggung diganjal dengan bantal, palpasi dilakukan mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai distal setinggi iga keenam, serta daerah subareolar dan papila atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakuakn penekanan daerah papila untuk melihat apakah ada

cairan yang keluar. Kemudian keadaan tumor ditetapkan.

Selain pemerikasaan makroskopis seperti yang telah dijabarkan diatas, dilakukan juga pemeriksaan lain yaitu: Pemeriksaan Histologik Pemeriksaan histologik masih merupakan cara yang sangat penting untuk menegakkan diagnosis neoplasma.1Pada tumor kecil, jaringan diperoleh dengan cara eksisi. Jika tumor besar dapat dilakukan eksisi percobaan. Kemudiaan jaringan tumor yang diperiksa difiksasi dalam cairan formalin 10%. Ada berbagai cara yang dilakukan ahli patologi anatomik untuk mengolah jaringan ini, antara lain dengan blok parafin dan dipulas dengan hematoksilin dan eosin, atau carafrozen section/vriescoupe. Biopsi Jarum – Biopsi Aspirasi Cara ini tidak digunakan secara luas, dilakukan dengan pengambilan jaringan pada tumor payudara. Cara ini membutuhkan ketrampilan ahli patologi dan ahli klinik untuk menegakkan diagnosis dari sepotong jaringan kecilberbentuk torak. Pemerikasaan Darah Tepi Teknik pemeriksaan hematologik banyak dikembangkan dalam diagnosis kanker.1 Adapun salah satu caranya adalah isolasi dan menentukan sel-sel Pemeriksaan Sitologik Disebut juga sitologi eksfoliatif, suatu cara diagnostik yang penting untuk menemukan kanker. Dasar pemeriksaan ini adalah perubahan patologik, yang disebut anaplasi yang merupakan sifat sel tumor ganas dan yang merupakan perubahan dari sel normal, dan selsel tumor ganas kohesinya kurang daripada sel normal sehingga mudah terlepas. Diagnosa

Kanker payudara diawali oleh tumor yang ada pada payudara. Sewaktu menghadapi suatu benjolan ada empat sola yang harus dipecahkan. Yang pertama, menentukan apakah benjolan itu disebabkan oleh neoplasma. Bila ada kecurigaan ke arah keganasan maka harus dilakukan biopsi untuk pemerikasaaan histopatologik yang merupakan pemerikasaan jaringan. Kadang dilakukan pula pemeriksaan histologi untuk menentukan diagnosis. Dengan pemerikasaan histopatologik dapat dijawab pertanyaan mengenai ada atau tidaknyua keganasan, jenis keganasan, sifat dan tingkat keganasan, dan lausnya penyebaran. Jadi yang pertama adalah neoplasma maligna atau benigna. Kedua, tumor ganas jenis apakah yang kita hadapi. Yang pasti adalah kanker payudara. Atas dasar ini harus ada keterangan tentang asal jaringan tumor payudara tersebut. Untuk kanker payudara, asal jaringannya berasal dari epitel kelenjar namun karena biasanya mengandung lebih banyak jaringan ikat daripada epitel maka dikategorikan dalamfibroadenoma. Pada tempat ketiga, penentuan tingkat keganasan sangat diperlukan untuk meramalkan prognosis karena prognosis itu sendiri ditentukan oleh tingkat diferensiasi jaringan tumor. Keagresifan tumor berkaitan erat dengan derajat diferensiasi histologik. Makin tidak teratur susunan histologik maka makin ganas dan agresif kanker payudara tersebut. Namun ada beberapa pengecualian, artinya walaupun secara histopatologik tampak ganas namun secara klinik tumor bisa saja bersifat jinak. Pertanyaan terakhir yang perlu dijawab adalah seberapa luas penyebaran tumor tersebut. Ini dilakukan dengan seksama dan teliti tentang besarnya tumor primer, luasnya pertumbuhan, dan luasnya penyebaran.penetuan luasnya penyebaran (staging) dilakukan untuk menentukan tahap perkembangan, penanganan yang paling baik untuk penderita, serta untuk memperkirakan prognosis, menilai hasil

pengobatan, dan membandingkan efektifitas berbagai macam pengobatan (untuk tujuan penelitian). Untuk melukiskan stadium kanker payudara, dan juga kenker lainnya, dipakai sistem TNM dari Union Internationale Contre le Cancer (UICC). Digunakan huruf T (tumor), N (nodus), M (metastasis) untuk melambangkan tumor primer, kelenjar regional dan metastasis jauh. Penentuan ini didasarkan pada mulanya atas dasar pemeriksaan fisik dan harus juga dilengkapi dengan pemeriksaan lanjut dan histopatologik. Tabel 1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara

Tumor T

tumor primer

Tx

tumor primer tidak dapat ditaksir

To

tidak terdapat bukti adanya tumor primer

Tis

karsinoma in situ dari T1 sampai T3 tumor primer makin membesar dan makin

T1, T2, T3

jauh infiltrasi di jaringan dan alat berdampingan

Nodus N

kelenjar limfe regional

Nx

kelenjar limfe tidak dapat ditaksir/diperiksa

No

tidak adanya bukti penyebaran ke kelenjar limfe regional

N1, N2, N3, N4

Metastasis

menunjukkan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada atau tidaknya infiltrasi di alat dan struktur berdampingan

M

anak sebar jauh (distant metastasis)

Mx

tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar

Mo

tidak ada bukti metastasis jauh

Mi

ada metastasis jauh

Stadium Kanker Payudara Stadium I : tumor terbatas pada payudara dengan ukuran kurang dari 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastasis aksila. Stadium II : tumor dengan diameter kurang dari 2 cm dengan metastasis aksila atau tumor dengan diameter 2-5 cm dengan/tanpa metastasis aksila. Stadium IIIa: tumor dengan diameter lebih dari 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya, dengan/tanpa metastasis aksila yang masih bebas satu sama lain; atau tumor dengan metastasis aksila yang melekat. Stadium IIIb : tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks. Stadium IV : tumor yang telah mengadakan metastasis jauh.

Kanker Payudara

Pengobatan Pengobatan dari kanker payudara mempunyai dua kemungkinan, pertama menyembuhkan penyakit dan kedua yaitu jika kemungkinan pertama mstahil dilakukan, ialah paliatif. Jenis pengobatan yang digunakanpada dasarnya sama dengan kanker yang lain, yaitu pembedahan, penyinaran (radioterapi), dan dengan obatobatan (kemoterapi). Jika tidak mungkin dilakukan ketiga cara ini, paliatif dapat dilakukan: pengembirian, adrenalektomi dan hipofisektomi. Untuk kanker dengan stadium I dan II, yang dapat dilakukan adalah pengobatan dengan teknik Breast Conerving Therapy, berupa suatu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja, ditambah dnegan diseksi aksila dan radiasi kuratif. Pada pembedahan ini harus diperhatikan kemungkinan adanya filtrasi ke jaringan sekitar tumor itu selain mengeluarkan jaringan tumor itu sendiri. Dan yang penting pula dilakukan oleh seorang urolog adalah menentukan tumor payudara ini harus dilakukan pembedahan kuratif atau paliatif. Pada teknik Breast Conserving Therapy dilakukan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, diikuti dengan diseksi KGB aksila secara total. Pada radioterapi terutama digunakan sinar-X dan sinar gamma. Khasiat penyinaran pada pengobatan kanker bergantung pada dua hal; pertama jumlah sinar yang diserap oleh jaringan tumor dan kedua adalah radiosensitivitas tumor itu sendiri. Berdasarkan radiosensivitasnya tumor payudara termasuk golongan tumor yang radioresisten sehingga membutuhkan intensitas penyinaran yang lebih besar. Hasil penyinaran pun ada dua kemungkinan, yaitu degenerasi akantolotilik dan perlunakan, yang kedua adalah pertumbuhan tumor terhambat.

Untuk stadium lanjut, yaitu stadium IIIa dilakukan mastektomi radikal ditambah kemoterapi ajuvan. Atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional. Pada stadium yang lebih lanjut dilakukan tindakan paliatif. Tujuannya adalah memperthankan kualitas hidup pasien, menunda kematian, dan menghilangkan rasa nyeriatau keluhan lain yang mengganggu. Selain itu perawatan paliatif didasarkan pada stadium kanker tersebut, yaitu: 1. Stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan radiasi dengan beberapa ketentuan. Bila tidak terdapat residu, tunggu. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun bila residu tetap ada setelah radiasi, langsung diberikan pengaobatan hormonal sesuai dengan masa menopause pasien. Stadium IV, pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral. Bila respon positif, berikan tamofen. Bila relaps, berikan kemoterapi

1. CMF/CAF. Pada pasien yang sudah 1-5 tahun mengalami menopause, efek estrogennya harus diperiksa. Bila positif lakukan hal yang sama dengan pasien premenopause, bila hasilnya negatif maka berikan obat hormonal seperti tamoksifen, estrogen, progesteron, atau kortikosteroid. Penutup Setiap wanita beresiko menderita kanker payudara.4 Berbagai studi dan penelitian telah dilakukan untuk mencegah kematian akibat kanker payudara. Termasuk memberikan pengetahuan yang cukup bagi tiap wanita, khususnya, mengenai kankir payudara ini dan tindakan preventif perlu disadari dan dilakukan oleh setiap wanita kerana tiap wanita berpotensi menderita kanker payudara.

Daftar Pustaka 1. Hirmawan Sutisna. Kumpulan kuliah patologi. In: Tjarta Achmad. Neoplasma. Jakarta; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.p.83-92. 2. Mansjoer Arif, Suprohaita, Wardhani Wahyu Ika, Setiowulan Wiwiek. Kapita selekta kedokteran. In: Ilmu bedah. Jilid ketiga. Jakarta; Media Aesculapius; 2000.p.283-7. 3. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku- ajar ilmu bedah. In: Sjamsuhidajat R. Neoplasia. Edisi Revisi. Jakarta; EGC; 1997.p.162-6. 4. Ioannidis John PA. Common genetic variants for breast cancer: 32 largely refuted candidates and larger prospects. Journal of The National Cancer Institute 2006 Oct 4;98(19):1350-2. 5. Reynolds Peggy, Hurley Susan, Goldberg Debbie E, Anton-Culver Hoda, Bernstein Leslie, Deapen Dennis, et al. Active smoking, household passive smoking, and breast cancer: evidence from the California teachers study. Journal of the National Cancer Institute 2004 Jan 7;96(1):29-36.