PROGRAM TB NASIONAL
TB.03
REGISTER TB KABUPATEN / KOTA
TGL. REGIS TRASI
No. REG LAB
NAMA LENGKAP
JENIS KELA UMUR MIN (L/P)
ALAMAT LENGKAP
NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN
Kab/Kota No. Kode Kab/Kota :
Tahun :
KLASI TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TIPE PASIEN TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN TGL. PADUAN FIKASI PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV MULAI YG PENYAKIT Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob. Mulai BER DIBERI (PARU / 1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV Reg (L) Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Diberi (P) (Kr) (D) (K) (G) OBAT KAN EKSTRA (B) Lengkap gal (BTA Pos) (BTA Neg) Positif VCT Negatif ART Lab Lab Lab Lab Lab Lab PARU)
KETERANGAN
L
P
thn
Tidak ada
Nama
L/P
1
2
3
4
5
tablet/hari
Kategori 2
6
Tanggal Pemeriksaan
7
8
:
mg/hr
Sisipan
Hasil
............ ............ ............ ............ ............
BB (kg)
Kambuh Gagal Lain-lain Sebutkan .......................... HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Laboratorium Pembaca No. Reg. Lab BTA*) Tanggal
Baru Pindahan Pengobatan setelah default
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
0 (awal) 2 3 4 5/6 7/8 AP
Bulan ke
Ekstra Paru Lokasi ........................... TIPE PASIEN
Paru
KLASIFIKASI PENYAKIT
: ....................................................... : ....................................................... : ....................................................... : .......................................................
TB.01
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Streptomisin
Kategori anak
........... ................................. ........... ................................. ........... ................................. ........... ................................. ........... ................................. KDT (FDC)
Inisiatif pasien Anggota masy RS/BP4/Pusk KTS/PDP Lain-lain, sebutkan ..........................
KLASIFIKASI PENYAKIT
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
Bulan
4 KDT (FDC)
:
TAHAP INTENSIF :
..................................... ........... ..................................... ........... ..................................... ........... ..................................... ........... ..................................... ........... Jenis OAT : Kombipak
No.
1. 2. 3. 4. 5.
Umur
Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll
Pemeriksaan kontak serumah :
Meragukan
Pernah diobati leblh dari 1 bulan
Parut BCG : Jelas
Belum pernah/ Kurang dari 1 bulan
Umur :
Tahun No. Register TB.03 UPK No. RegisterTB.03 Kab/Kota Nama UPK
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB : ...................................................No.telp/Hp: ................................. : ....................................................................................................... : ...................................................No.telp/Hp: ................................. : .......................................................................................................
Riwayat pengobatan sebelumnya :
Jenis kelamin :
Nama Pasien Alamat lengkap Nama PMO Alamat lengkap PMO
PENGENDALIAN TB NASIONAL
Kategori 1
20
1
:
2
3
4
5
tablet/hari 6
7
Kategori 2
8
:
tablet/hr
LENGKAP
PINDAH
SEMBUH
GAGAL
HASIL AKHIR PENGOBATAN : (tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
CATATAN :
MENINGGAL
DEFAULT
:
/
Hasil* :
R
* Hasil tes ditulis dengan kode : R = Reaktif (Positif)
NR = Non Reaktif (Negatif)
Tgl Mulai PPK
I
Tgl Post Tes Konseling
NR
Jumlah
I = Indeterminate
Tgl Mulai ART
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan) Tgl Rujukan PDP
Tgl. dianjurkan
/
Ya
Layanan Konseling dan Test Sukarela Tgl Pre Tes Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes Konseling
Tgl tes HIV terakhir :
Riwayat tes HIV
Tidak
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ethambuthol
Kategori anak
pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
Bulan
2 KDT (FDC)
Kategori 1
Berilah tanda
TAHAP LANJUTAN
PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB.02
KARTU IDENTITAS PASIEN TB Nama Lengkap
:
Alamat Lengkap :
Jenis Kelamin
:
Nama UPK
:
L
P
Umur :
tahun
Telp.
No. Reg. TB. UPK : No. Reg. Kab/Kota
:
Provinsi :
KLASIFIKASI PENYAKIT Paru
Ekstra Paru
Tanggal mulai berobat :
Lokasi TIPE PASIEN Baru
Gagal
Kambuh
Pindahan
Setelah putus berobat (Default)
Paduan OAT yg diberikan :
Lain-lain Sebutkan :
lihat halaman sebelah
INGAT : 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Tanggal
Jumlah OAT yang Diberikan
Tahap Pengobatan
Tanggal harus Kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru
Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang : Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada : 1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke 2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke 3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke 4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke 5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke
) ) ) ) )
Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat
20
REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan ..... Tahun ........... Kabupaten/Kota: ............................................................................................ Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...................................................
No.
Nama Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll)
1
2
Jumlah sediaan yang dicross check 3
Positif Palsu (%) 4
Negatif Palsu (%) 5
Error Rate (%) 6
Kualitas Sediaan Jelek (%) 7
Kualitas Pewarnaan Jelek (%) 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Mengetahui: Kepala Seksi P2M
( ................................................ ) Nip. Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada: - Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll) - Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain - Dinas Kesehatan Propinsi
Tgl., .................................................... Petugas TB Kab/Kota
( ................................................ ) Nip.
REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan ..... Tahun ........... Propinsi ............................................................
Kabupaten/Kota
No.
1
2
Jumlah Seluruh Lab. Pertama (PRM/PPM/dll) 3
Lab. Pertama yang ikut cross check % Jml 4
5
Lab. Pertama yang Error Rate lebih kecil atau sama dengan 5% Jml
%
6
7
Error Rate Range
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah Mengetahui:
Tgl., ............................................................
Kepala Seksi P2ML
( ...................................................... )
Nip. Laporan ini di kirim ke Pusat bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13
Petugas TB Propinsi
( ............................................................ )
Nip.
dst
7
6
5
4
3
2
1 1
No
3
Nama Pasien
5
Hasil 6
Tgl
Total (dalam Persen)
7
Hasil 8
Klasifikasi Penilaian
9
Baik 10
Jelek
Spesimen
11
Baik
........................................................... ........................................................... ...........................................................
Hasil Pemeriksaan Lab.Rujukan
Total (dalam Absolut)
4
Tgl
Hasil Pemeriksaan Lab.Pertama
: : :
12
Merah 13
Pucat
Pewarnaan Jelek
14
Bersih 15
Kotor 16
Baik
17
Tebal 18
Tipis
Kualitas Sediaan Ketebalan Kebersihan Jelek Baik Jelek
19
(2 x 3)
Kecil 20
21
(> 2 x 3) (< 2 x 3)
Besar
Jelek
NIP : Jabatan :
( ........................................... )
Yang melakukan uji silang : Tanda Tangan
..............................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi : ..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
22
Rata
23
Tdk rata
Kerataan Baik Jelek
.................................. .................................. ..................................
Ukuran (cm) Baik
Nama Lab yang melakukan uji silang : Tanggal sediaan uji silang diterima : Tanggal hasil uji silang dikirim :
Komentar : ..............................................................................................................................................................................................................
2
No Identitas Sediaan
Nama Lab. Pemeriksa Pertama Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama Tanggal sediaan diambil
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
Dibuat rangkap 2 :
LAB
2
MIKROSKOPIS
DIAGNOSTIK
3
LAB CC I
4
LAB CC II
5
KUALITAS SPESIMEN
6
PEWAR NAAN
7
KEBER SIHAN
8
KETEBALAN
9
UKURAN
10
KERATAAN
(........................................)
Tanda tangan pemeriksa
: ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
KETERANGAN : Dibuat 3 rangkap : a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2 b. Dinas Kesehatan Propinsi b. Arsip Kab/Kota • Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I • Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik • Kolom 3 : Hasil pembacaan dari lab CC I • Kolom 1 -3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota • Kolom 4 -10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya
SARAN
KOMENTAR : ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
1
NO SEDIAAN
HASIL PEMBACAAN
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)
2
..........
4
Total dalam %
....
3
Rekomendasi :
Komentar :
Total : ............. UPK
1
...........
6
13
14
15
16
17
B 18
J
NPT 20
PPT 19
... %
12
J
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... % % % % % % % % % % % % ... %
11
B
... ... .... .... .... .... .... .... ...
10
J
... %
.......
21
PPR
... %
........
22
NPR
.......
24
KB
........
25
KK
(.............................)
26
B
......
KESIMPULAN (JUMLAH)
Yang melaporkan
... %
......
23
KH
JENIS KESALAHAN BACA
.......
...
9
B
Keteb Ukuran Kerata an alan
.......
8
... ...
7
J
B
B
J
Keber sihan
Pewar naan
Analisis jenis kesalahan : a.. ........... % Fasyankes ikut cross check b. ........... % Fasyankes dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
....
5
JUMLAH SLIDE Spesi YANG DIPERIKSA NAMA UNIT PER TRIWULAN JML SLIDE men No. PELAYANAN YG DI CC KESEHATAN Scanty NEG POS 1-9 BTA B J
: ................................................................................... : ...................................................................... : Triwulan :.................... Tahun : .......................... :....................................................................
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA Kabupaten Wasor Kabupaten Periode cross check Supervisor Laboratorium
2
1
... %
%
4
Absolut
8
J
...
7
B
5
%
∑ Fasyankes di CC
6
Spesimen
J
%
...
10
%
...
11
B
%
...
12
J
Kebersihan
Abs 6
7
%
Fasyankes dg KB dan/ KK > 3
%
...
9
B
Pewarnaan
%
...
13
B
a. Betul b. KH c. NPR d. PPR e. NPT f. PPT
: : : : : :
%
...
15
B
%
...
16
J
Ukuran
%
...
17
B
Abs 8
9
%
Fasyankes dg KK < 3
%
%
...
20
19
...
NPT
PPT
Kesalahan Hitung Negatif Palsu Rendah Positif Palsu Rendah Negatif Palsu Tinggi Positif Palsu Tinggi
Tidak ada kesalahan (B) Kesalahan kecil (KK) Kesalahan kecil (KK) Kesalahan kecil (KK) Kesalahan besar (KB) Kesalahan besar (KB)
%
...
21
PPR
%
...
22
NPR
Abs 10
%
(....................................)
Yang melaporkan
11
%
...
23
KH
JENIS KESALAHAN BACA
Fasyankes Tanpa kesalahan
%
...
18
J
Kerataan
Hasil Uji Silang (CC)
%
...
14
J
Ketebalan
: Triwulan :....... Tahun : .............. : ...................................................
Keterangan : i. Diisi oleh wasor Propinsi ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi) iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13 iv. Definisi :
Rekomendasi
3
∑ Fasyankes
5
JML SLIDE YG DI CC
Periode cross check Wasor Propinsi
: ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... : ....................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................
2
1
Komentar
Kab/Kota
4
Total dalam %
3
JLH SLIDE YG DIPERIKSA PER TRIWULAN 1-9BTA POS NEG (scanty)
No.
TABEL II
Total : ........ UPK
NAMA KAB/KOTA
No
TABEL I
Propinsi : ........................................................ Supervisor Laboratorium : ........................................................
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI
24
KB
25
KK
26
B
KESIMPULAN (JUMLAH)
: :
2
Jumlah posisi staf yang ada 3
Jumlah posisi staf (kol.2) yang terisi
Situasi Posisi Ketenagaan
4
5
6
Situasi Pelatihan (Kompetensi) Jumlah staf Dari kol.4 (kol.2) yang Jumlah staf yang tidak (kol.3) yang dilatih dalam lagi dalam dilatih semester posisi terakhir 7
Jumlah posisi yang akan dikem bangkan
DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB : :
8
Kebutuhan staf (kol.2-3+7)
9
Posisi staf yang akan diisi tahun ini
Perencanaan Pengembangan
Semester Tahun
Jumlah staf yang direncana kan dilatih
TINGKAT FASYANKES Dokter Petugas TB (perawat/dll) Petugas Laboratorium Petugas Puskesmas Pembantu Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT KABUPATEN/KOTA Koordinator TB Supervisor TB Petugas Gudang Farmasi Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT PROVINSI Koordinator TB Supervisor TB Supervisor Laboratorium Koordinator Pelatihan Fasilitator Pelatihan Kategori lain (sebutkan) 1. 2. Keterangan : - Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain. - Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi - Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman. - Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
1
Kategori staf program TB
Kabupaten/Kota Provinsi
CONTOH FORMULIR
: :
2
3
4
Target jumlah Jumlah Fasyankes Fasyankes yang akan yang terlibat dilibatkan 5
Target jumlah Lab yang akan dilibatkan 6
Jumlah Lab yang terlibat
Keterangan :
Didiagnosis oleh
%
Dirujuk (pindah)
%
Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis
- Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota
Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru Dokter Praktek Swasta Klinik lain.............
Jenis Fasyankes
Pengobatan dengan strategi DOTS % tatalaksana pasien oleh
7
Selain (6) lab yang terlibat sebagai rujukan QA
8
Selain (6) lab yang terlibat dalam kultur, uji sensitivitas
Fasyankes dengan laboratorium TB
Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing Fasyankes
Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru Dokter Praktek Swasta Klinik lain.............
1
Jenis Fasyankes
Jumlah seluruh Fasyankes
Fasyankes yang melayani DOTS
Tahun
DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB
Blok 1 : Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB
Kabupaten/Kota Provinsi
CONTOH FORMULIR
Fasyankes Fasyankes yang dengan memberikan VCT kepada ARV kepada pasien TB pasien TB
Fasyankes dengan pelayanan HIV
: ....................
NO Jenis Fasyankes 1 RS Pemerintah 2 RS Pemerintah 3 RS TNI/ POLRI 4 RS BUMN 5 RS Swasta 6 RS Khusus 7 BBKPM/BKPM/BP4 8 Klinik Swasta 9 Dokter Praktek Swasta 10 Lapas/Rutan 11 Tempat Kerja 12 Lain-lain Total
Total
DOTS
LAB
Rujukan QA Kultur Uji Resistensi
VCT
REKAPITULASI SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB Provinsi Tahun :
ARV
CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB Kabupaten/Kota Provinsi
: :
Tahun :
Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)
Jenis Fasyankes
Nama Fasyankes
1
2
Puskesmas
Subtotal RS Pemerintah
Subtotal RS TNI/ POLRI
Subtotal RS BUMN
Subtotal RS Swasta
Subtotal RS Khusus
Subtotal BBKPM/BKPM/BP4
Subtotal Klinik Swasta
Subtotal Dokter Praktek Swasta
Subtotal Lapas/Rutan
Subtotal Tempat Kerja
Subtotal
DOTS
PELAYANAN HIV Jml DPS
LABORATORIUM
Sesuai Standar
Pem. Mikr Hapusan dahak
Coss check Center
Kultur
Uji Resistensi
VCT
ARV
3
5
6
7
8
9
10
11
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB Nama Instansi pengirim
:
Telp.
Nama Instansi yang dituju
:
Telp.
Nama Pasien
:
Jenis Kelamin
: L
Alamat lengkap
:__
No. Reg. TB. Kab/ Kota
:
Tanggal mulai berobat
:
P
Jenis paduan OAT:
Umur
thn
Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori-1
Kasus Baru (BTA Positif)
Kategori-2
Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak
Lain-lain (al. Kronik)
Lain-lain, sebutkan
Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos) Pindahan
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima: Tahap Intensif
:
dosis
Tahap Lanjutan
:
dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir : Hasil :
Tanggal :
..............................., Tgl. ..........................
(
)
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM : Nama Pasien :
No. Reg. TB. Kab/ Kota
Jenis Kelamin
: L
Tanggal pasien melapor
:
P
Umur
: thn
Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) : Telp. ..............................., Tgl. ..........................
(
)
PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB.10
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN Nama Pasien
:
Jenis Kelamin
: L
Alamat lengkap
:
(sesuai dengan TB.09)
P
Umur
thn (sesuai dengan TB.09)
No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien
:
(sesuai dengan TB.09)
Tanggal mulai berobat di tempat asal : (sesuai dengan TB.09)
Jenis paduan OAT: Kategori-1 Kategori-2 Kategori Anak Lain-lain, sebutkan
Hasil Akhir Pengobatan : Sembuh Pengobatan Lengkap Default Gagal Pindah Meninggal
Keterangan :
..............................., Tgl. ..........................
(
Kepada Yth
di
)
(2)
(3)
Tanggal Sediaan diterima
o Nomor Register Lab
Keterangan : o No. identitas sediaan dahak o Alasan pemeriksaan o Hasil pemeriksaan
(1)
Nomor No. Reg Identitas Lab Sediaan
Nama Fasyankes Mikroskopis Kabupaten/ Kota Nama Fasyankes
PROGRAM TB NASIONAL
(5)
L (6)
Umur
P (7)
Alamat Lengkap (8)
Nama Fasyankes (9)
(10)
Untuk Untuk Tindak Lanjut Diagnosis
Alasan Pemeriksaan
: 3. .......................................................... 4. ..........................................................
S
(11)
P
S
Hasil Pemeriksaan
Bulan
(12)
(13)
Tanda Keterangan Tangan
Tahun
: Tulis sesuai dengan form TB.05 : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
(4)
Nama Tanggal Lengkap Pemeriksaan Pasien
: .............................................................. : .............................................................. : 1. .......................................................... 2. ..........................................................
REGISTER LABORATORIUM
FORM. TB.04
1
2
Jumlah posisi staf yang ada 3
Jumlah posisi staf (kol.2) yang terisi
Situasi Posisi Ketenagaan
4
5
6
Situasi Pelatihan (Kompetensi) Jumlah staf Dari kol.4 (kol.2) yang Jumlah staf yang tidak (kol.3) yang dilatih dalam lagi dalam dilatih semester posisi terakhir 7
Jumlah posisi yang akan dikem bangkan
: :
8
Kebutuhan staf (kol.2-3+7)
9
Posisi staf yang akan diisi tahun ini
Perencanaan Pengembangan
Semester Tahun
Jumlah staf yang direncana kan dilatih
TINGKAT FASYANKES Dokter Petugas TB (perawat/dll) Petugas Laboratorium Petugas Puskesmas Pembantu Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT KABUPATEN/KOTA Koordinator TB Supervisor TB Petugas Gudang Farmasi Kategori lain (sebutkan) 1. 2. TINGKAT PROVINSI Koordinator TB Supervisor TB Supervisor Laboratorium Koordinator Pelatihan Fasilitator Pelatihan Kategori lain (sebutkan) 1. 2. Keterangan : - Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain. - Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi - Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman. - Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
: :
LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB
Kategori staf program TB
Kabupaten/Kota Provinsi
PENGENDALIAN TB NASIONAL
