Form Kp4 Form Model c Form KeluargaDeskripsi lengkap
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EARLY WARNING SCORE
A Bid Form is a document submitted by a Contractor to an owner of a construction project stating that the Contractor has reviewed the project documents and would like to submit a bid.
Descripción completa
Form Skrining MNAFull description
Form Jumantik dan Laporan Pemeriksaan JumantikFull description
PIOFull description
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JSA
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
MENOR DE 1AÑO
5 - 9 AÑOS PROGRAMADO
1 - 4 AÑOS
SEXO (M-F)
APELLIDO
5-14 AÑOS NO PROGRAMADO
10-14 AÑOS PROGRAMADO
EDAD
15 -19 AÑOS
Nº HISTORIA CLÍNICA
MAYOR DE 20 AÑOS
1 MOTIVO DE CONSULTA
EMBARAZADA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE
2 ENFERME ENFERMEDAD DAD O PROBL PROBLEMA EMA ACTUAL ACTUAL
REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, S ÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.
3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. ALERGIA ANTIBIÓTICO
2. ALERGIA ANESTESIA
3. HEMO RRAGIAS
5. TUBER CULOSIS
4. VIH/SIDA
7. DIABETES
6. ASMA
8. HIPER TENSIÓN
9. ENF. CARDIACA
10. OTRO
4 SIGNOS VITALES PRESIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA min.
TEMPERATURA °C
F. RESPIRAT. min.
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 1. LABIOS
2. MEJILLAS
3. MAXILAR SUPERIOR
9. GLÁNDULAS SALIVALES
10. OR ORO FARINGE
11. A. A. T. M.
4. MAXILAR INFERIOR 12. GANGLIOS
DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
5. LENGUA
6. PALADAR
7. PISO
8. CARRILLOS
PINTAR CON: AZUL PARA TRATA MIENTO REALIZADO - ROJO PARA ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA
6 ODONTOGRAMA RECESIÓN MOVILIDAD 18
17
16
15
14
13
12
11
21
22 22
23
24
25
26
27
28
37
38
VESTIBULAR
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
83
81
71
72
73
74
75
LINGUAL
VESTIBULAR 48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
MOVILIDAD RECESIÓN
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS DENTALES