PDCA (Plan Do Check Action) UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FARMASI DENGAN MENURUNKAN ANGKA MEDICATION MEDICATION ERROR KESALAAN PEM!ERIAN O!AT
UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FARMASI TERADAP KESALAAN PEM!ERIAN O!AT
Unit Kerja : ………………… Tim Mutu Unit Kerja : Ketua : ………………….
Anggota : 1. 2. 3. 4. 5.
…………………………………. …………………………………….. ………………………………. …………………………………… …………………………………….
Apakah semua area yang erkait sudah teraki!i" #udah Apakah $engetahuan yang %er%eda sudah teraki!i" #udah
Masa!ah yang akan di angkat :
*atar +e!akang ,%at
merupakan
sa!ah
satu
%agian
terpenting
da!am
proses
penyem%uhan penyakit& pemu!ihan kesehatan dan pen-egahan terhadap suatu penyakit. #aat ini& okus pe!ayanan kearmasian te!ah %ergeser dari kepedu!ian terhadap o%at /drug oriented) menuju pe!ayanan optima! setiap indi0idu pasien tentang
penggunaan
o%at
/ patient
oriented.
Untuk
meujudkan
pharmaceutical care dengan risiko yang minima! pada pasien dan petugas kesehatan per!u penerapan manajemen risiko. Manajemen risiko ada!ah %agian yang mendasar dari tanggung jaa% pem%erian
pengo%atan. $esatnya perkem%angan tekno!ogi armasi
yang
menghasi!kan o%ato%at %aru juga mem%utuhkan perhatian akan kemungkinan terjadinya risiko pada pasien. Manajemen o%at men-akup sistem dan proses yang digunakan rumah sakit da!am mem%erikan armakoterapi kepada pasien. (ni %iasanya merupakan upaya mu!tidisip!in dan terkoordinir dari para sta rumah
sakit
sakit&
menerapkan
prinsip
ran-ang
proses
yang
eekti&
imp!ementasi dan peningkatan terhadap se!eksi& pengadaan& penyimpanan& pemesananperesepan& pen-atatan
/transcribe)
pendistri%usian&
persiapan
0in-ristine dan methotre>ate sehingga terjadi kesa!ahan rute pem%erian 0in-ristine di%eri se-ara intrateka! yang %eraki%at ata!. $ada artike! !ain /dipu%!ikasi 1<9'an dan 1<='an terjadi kematian ganda aki%at kesa!ahan satu medikasi atau !e%ih. Aa! tahun 1< Uni0ersity Arkansas mener%itkan hasi! pene!itiannnya .1? dari 54 terjadi kesa!ahan pengo%atan serius /tidak termasuk wrong time errors. Kesa!ahan serius o%at %er%ahaya terjadi aki%at misused se%agai keputusan dua pane! armasis. Medication error dapat terjadi dimana saja da!am rantai pe!ayanan o%at kepada pasien mu!ai dari produksi da!am peresepan& pem%a-aan resep& pera-ikan& penyerahan dan monitoring pasien. 8i da!am setiap mata rantai ada %e%erapa tindakan& se%a% tindakan mempunyai potensi se%agai sum%er kesa!ahan. #etiap tenaga kesehatan da!am mata rantai ini dapat mem%erikan kontri%usi terhadap kesa!ahan / 6ohen& 1<<<. +erdasarkan *aporan $eta asiona! (nsiden Kese!amatan $asien /Konggres $7#( #ep 2''9. @kesa!ahan da!am pem%erian o%at menduduki peringkat pertama /24.=? dari 1' %esar insiden yang di!aporkan. ika disimak !e%ih !anjut& da!am
proses penggunaan
o%at yang me!iputi prescribing, transcribing,
dispensing dan administering, dispensing menduduki peringkat pertama@. +erdasarkan !atar %e!akang terse%ut maka kami mengangkat topi-
Ana!isis Masa!ah : Ana!isis masa!ah di!akukan dengan ana!isis 4M1 terhadap kasus yang diangkat :
Belum ada SPO Belum ada Sosialisasi
MACHINE
MAN
terjadi problem komputer
kurangnya kompetensi Apt dan A A
Tidak ada kemampuan yg standar
Terjadinya medication error Kurangnya komunikasi antar petugas medis Kurangnya sosialisasi kepada petugas terkait
Kurangnya komunikasi antar petugas armasi
MATERIAL
METHOD
resep dan inormasi identitas tidak jelas
Metode yg dilakukan tdk sesuai SPO Terjadi kesalahan pada pihak terkait : Pera!at"#okter
Tidak dilakukan double check : -pembillingan -pengambilan -penyerahan
Belum ada SPO Belum ada Sosialisasi
7en-ana $er%aikan dan $e!aksanaan : N o 1
2
3
Ke"iatan Menyusun #$, terkait penurunan medi-ation error& yaitu : $rosedur pe!ayanan resep di insta!asi kearmasian /termasuk da!am proses pem%i!!ingan& proses penyiapan& dan penyerahan o%at. $rosedur mengenai -ara penu!isan resep $rosedur mengenai penanganan resep yang tidak je!as ter%a-a Me!akukan sosia!isasi terkait #$, yang te!ah di%uat pada poin 1 Me!akukan audit dan super0isi terhadap pe!aksanaan kepatuhan
Penan""#n"$ a%a& ………………… ………
Rencana Pelak'anaan Ceek& 1 ,kto%er 2'15
………………… ………
Ceek& 1 ,kto%er 2'15 Ceek 1 ,kto%er 2'15
………………….
Reali'a'i
Ketean"an
Ceek 1 o0em%er 2'15
#udah di%uat #$, mengenai : $rosedur pe!ayanan resep di insta!asi kearmasian /termasuk da!am proses pem%i!!ingan& proses penyiapan& dan penyerahan o%at. $rosedur mengenai -ara penu!isan resep $rosedur mengenai penanganan resep yang tidak je!as ter%a-a
Ceek 2 Te!ah di!akukan sosia!isasi o0em%er& terkait prosedur yang 2'15 te!ah di%uat pada poin 1. Ceek 2 Te!ah di!akukan sosia!isasi o0em%er2 terkait prosedur yang '15 te!ah di%uat pada poin 1.
4
5
terkait #$, pada poin 1. Me!akukan pe!aporan pada pihak terkait apa%i!a terdapat kerusakan terhadap komputer. Tingkatkan komunikasi antar 8okterApoteker Asisten Apoteker$eraat $asien : Tingkatkan prosedur T+K
…………………..
Ceek&1 ,kto%er 2'15
Ceek 2 o0em%er 2'15
………………… …….
Ceek 1 ,kto%er 2'15
Ceek 2 o0em%er 2'15
Te!ah di!akukan sosia!isasi untuk menginduksi adanya pe!aporan apa%i!a terjadi trou%!e terhadap komputer Te!ah di!akukan rereshing kem%a!i untuk me!akukan prosedur T+K sesuai aspek kese!amatan pasien
;asi! yang di-apai : 1. Te!ah di%uat standar prosedur operasiona! terkait& yaitu : $rosedur pe!ayanan resep di insta!asi kearmasian /termasuk da!am proses pem%i!!ingan& proses penyiapan& dan penyerahan o%at. $rosedur mengenai -ara penu!isan resep $rosedur mengenai penanganan resep yang tidak je!as ter%a-a 2. $etugas medis yang terkait te!ah memahami dan menda!ami kem%a!i #$, yang di%er!akukan sete!ah di!akukan sosia!isasi #$, kepada pihak terkait 3. $etugas kearmasian yang terkait !e%ih menda!ami kem%a!i #$, pe!ayanan resep yang di%er!akukan di 7# Ken #aras. 4. $rosedur pe!ayanan resep di (nsta!asi )armasi te!ah sesuai terhadap #$, pe!ayanan resep yang di%er!akukan di 7# Ken #aras. 5. Kepatuhan petugas kearmasian di (nsta!asi )armasi te!ah sesuai terhadap #$, pe!ayanan resep yang di%er!akukan di 7# Ken #aras. . Keaspadaan petugas kearmasian di (nsta!asi )armasi apa%i!a terjadi adanya trou%!e terhadap komputer /mesin. 9. Kepatuhan prosedur petugas medis terhadap T+K semakin mem%aik.
Tindak !anjut : Me!akukan monitor dan audit se-ara %erke!anjutan terhadap per%aikan yang te!ah di!akukan. 7(DKA#A :
Ma'alah
Anali'i' Ma'alah
Rencana Pe&aikan
Kemampua n Apoteker atau AA yang tidak sesuai dengan standar
Tidak adanya prosedur yang standar yang di%er!akukan di (nsta!asi )armasi
Menyusun #$, terkait penurunan medi-ation error& yaitu : $rosedur pe!ayanan resep di insta!asi kearmasian /termasuk da!am proses pem%i!!ingan& proses penyiapan& dan penyerahan o%at. $rosedur mengenai -ara penu!isan resep $rosedur mengenai penanganan resep yang tidak je!as ter%a-a
Kepatuhan petugas pe!ayanan kearmasian terhadap #$, yang masih rendah
Kurang mengertinya petugas kearmasian terhadap #$, yang di%er!akukan di 7# Ken #aras
Me!akukan sosia!isasi terkait #$, yang te!ah di%uat pada poin 1
Pelak'anaan Pe&aikan #udah di%uat #$, mengenai : $rosedur pe!ayanan resep di insta!asi kearmasian /termasuk da!am proses pem%i!!ingan& proses penyiapan& dan penyerahan o%at. $rosedur mengenai -ara penu!isan resep $rosedur mengenai penanganan resep yang tidak je!as ter%a-a Te!ah di!akukan sosia!isasi terkait prosedur yang te!ah di%uat pada poin 1.
Monitoin" tehaa* Pelak'anaan an a'il +an" ica*ai Te!ah di%uat #$, yang terkait yang dapat menjadi panduan standar %agi petugas kearmasian d!am menja!ankan pe!ayanan resep di insta!asi armasi
Te!ah di!akukan sosia!isasi dan monitoring !apangan terhadap kepatuhan #$, yang di%er!akukan di 7# Ken #aras
Tinak Lan$#t Me!akukan monitoring %erke!anjuta n mengenai kepatuhan petugas kearmasian tiap kurun aktu tertentu
Me!akukan monitoring %erke!anjuta n mengenai kepatuhan petugas kearmasian tiap kurun aktu
Terjadinya kenda!a da!am mesin /komputer yang me!akukan ordering o%at Kurangnya komunikasi antara petugas medis
Kurangnya peraatan dan pengaasan se-ara %erka!a terhadap asi!itas yang di%erikan o!eh 7#
Me!akukan pe!aporan pada pihak terkait apa%i!a terdapat kerusakan terhadap komputer.
Kurangnya Tingkatkan komunikasi antar komunikasi 8okterApotekerAsisten yang %aik Apoteker$eraat$asien : antara dokter Tingkatkan prosedur T+K peraat apotekerasisten apotekerpasien
Ka%upaten ……………. 2'15 Mengetahui dan menyetujui
……………………………………………. Kepa!a (nsta!asi )armasi
Te!ah di!akukan sosia!isasi untuk menginduksi adanya pe!aporan apa%i!a terjadi trou%!e terhadap komputer
Te!ah di!akukan rereshing kem%a!i untuk me!akukan prosedur T+K sesuai aspek kese!amatan pasien
$ara petugas kearmasian dapat mengerti dan mempunyai keaspadaan yang tinggi apa%i!a terjadi trou%!e pada komputer Meningkatkan kepatuhan petugas medis mengenai T+K yang di%er!akukan di 7# Ken #aras
tertentu Me!akukan audit ke-i! atau kepatuhan peraatan asi!itas komputer yang ada di setiap unit Me!akukan audit ke-i! mengenai kepatuhan petugas medis mengenai T+K
