TEMA 2: La Fisioterapia y los patrones respiratorios. Caja torácica, vías respiratorias y mecánica ventilatoria.
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1.
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................................... 3
2.
EL TÓRAX Y LOS PULMONES ............................................................................................................................... 3
A. VOLÚMENES ........................................................................................................................................................................... 4 B. ESPIRACIÓN / INSPIRACIÓN ........................................................................................................................................... 4 3.
LAS RESISTENCIAS.................................................................................................................................................. 6
4.
COMPLIANCE ............................................................................................................................................................ 6
5.
MECÁNICA VENTILATORIA.................................................................................................................................. 8
6.
CONTROL DE LOCALIZACIÓN Y POSICIÓN ..................................................................................................... 9
7.
FRECUENCIA RESPIRATORIA............................................................................................................................ 10
8.
REEDUCACION MUSCULAR ....................................................... ............................................................... .......... 10
A. MÚSCULOS ............................................................................................................................................................................ 10 B. TRABAJOS RESPIRATORIOS .......................................................................................................................................... 11 C. MASAJE EN MÚSCULOS RESPIRATORIOS ................................................................................................................ 11 9.
LA COORDINACION RESPIRATORIA .................................................................................................... ........... 12
A. MODOS RESPIRATORIOS: .............................................................................................................................................. 12
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1.
INTRODUCCIÓN La capacidad de adaptación del tórax está ligada no sólo a la elasticidad del tórax sino también a la de los
pulmones. El aire penetra en los pulmones por medio de la orofaringe hasta la tráquea, de allí pasa a los bronquios principales y va recorriendo todo el árbol respiratorio hasta que alcanza los alveolos. Sólo el aire que llega hasta los alvéolos intercambia oxígeno por anhídrido carbónico (CO2).
El árbol respiratorio está contenido en los pulmones y éstos están formados por:
Los conductos
El parénquima pulmonar que los contiene. El parénquima pulmonar tiene una cierta elasticidad y los bronquios y bronquiolos también. Esta capacidad de contraerse y estirarse condiciona los movimientos ventilatorios en distinta medida que los movimientos de la caja torácica. Normalmente la caja torácica está comprimida y los pulmones estirados, las variaciones en este equilibrio marcan los movimientos ventilatorios.
2.
EL TÓRAX Y LOS PULMONES El tórax y los pulmones están en una posición de equilibrio. Si los comparamos con un resorte cada uno, el
resorte de los pulmones tira en la misma medida que el resorte comparado con el tórax. Existe por lo tanto un equilibrio de presión entre el aire alveolar y el a ire atmosférico, no se produce corriente de aire en ningún sentido.
IMAGEN: La caja torácica y los pulmones están solidariamente unidos por las pleuras. Las pleuras lo que hacen es obligar al muelle de la caja torácica a comprimirse y al de los pulmones a estirarse. En esa posición ninguno de los dos , ya que la caja torácica se encuentra presionada y los pulmones estirados. A la hora de la está “cómodo” inspiración, subirá el nivel, por lo que, la caja torácica estará más cómoda, sin embargo, los pulmones estarán más estirados todavía. Todo el tiempo en el cuál la caja torácica se encuentra comprimida, está ejerciendo fuerza en el sentido de la inspiración para encontrarse más cómoda. Por lo tanto, la caja torácica por su elasticidad ayuda a la inspiración. Pero los pulmones a su vez están ejerciendo fuerza en sentido espiratorio para llegar a su volumen de confort. Página 3 de 13
Cuando estas dos fuerzas en algún punto se igualan el sistema se encuentra en reposo. Para que este sistema deje de estar en reposo, tenemos que hacer una acción, o bien inspiradora contrayendo los inspiradores o espiradora contrayendo los antagonistas.
A.VOLÚMENES
Volumen Tidal o Corriente (VC): volumen que manejamos en una ventilación de reposo
Volumen Residual (VR): volumen que por mucha fuerza que se haga al espirar, no sale más aire, aunque si haya dentro de los pulmones. Esa cantidad de aire impide que se colapsen las vías aéreas.
Volumen de reserva espiratorio (VRe): volumen de aire movilizado, mediante una espiración forzada, después de una espiración normal.
Volumen de Reserva Inspiratorio (VRi): Volumen máximo inspirado después de una inspiración normal, mediante una inspiración forzada.
El punto rojo señala el momento en el cual las fuerzas están anuladas, es decir, el punto de equilibrio o reposo. El reposo se encuentra al final de una espiración tidal y es como si cada resorte tirara en igual medida.
B. ESPIRACIÓN / INSPIRACIÓN
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Mediante un esfuerzo muscular de espiración forzada se comprimen los elementos elásticos del tórax. Si se somete a los pulmones a una presión determinada, el volumen del tórax se verá reducido y la presión intrapulmonar será más alta que la atmosférica (por lo que el aire se escapará por la tráquea), pero el tórax tenderá a volver a su posición inicial, como el resorte tenderá a volver a la posición cero. Presión pulmones → volumen tórax reducido → presión intrapulmonar alta → escape del aire por la tráquea → tórax vuelve a posición inicial De una manera inversa, si se realiza un esfuerzo de inspiración , (acto de estirar el resorte), aumentamos la capacidad el tórax y originamos una presión negativa intratorácica en relación al aire atmosférico, esto determinará que entre aire por la tráquea, pero a causa de su elasticidad el tórax tenderá a volver a su posición inicial. Aumento capacidad tórax → presión negativa intratorácica → entrada aire por la tráquea → tórax vuelve a
posición cero.
La CAPACIDAD es la suma de dos volúmenes o más.
La capacidad pulmonar total es la suma de todos los volúmenes.
La capacidad vital es la suma de los volúmenes de reserva inspiratorio y espiratorio más el volumen corriente. Esos tres son los que nosotros podemos manejar.
La capacidad de reserva funcional es la suma del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual.
La capacidad de adaptación del pulmón es mayor que la de la pared torácica La capacidad de adaptación total del tórax es la suma algebraica del tórax y pulmones En reposo hay una presión intrapleural negativa que oscila entre –2 y –5 cm de agua.
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3.
LAS RESISTENCIAS Las resistencias que se oponen a la ventilación son de dos tipos:
Inelásticas: son las que hacen referencia a la viscosidad de la vía aérea. Con el esfuerzo de ventilación se facilita la entrada del aire en el árbol bronquial. Este árbol tiene unas vías de ventilación y ese air e roza con las paredes de estas vías. Ese roce va a impedir la ventilación. Las vías aéreas también condicionan esa entrada de aire por su calibre. Ya que cuanto mayor sea el calibre de la vía aérea, mejor circulará el aire por ella.
Elásticas: las que oponen los tejidos a su distensión . La elasticidad es la propiedad de un cuerpo para volver a su forma original después de haber sido distorsionado por alguna fuerza externa; lo contrario es la adaptabilidad o “ Compliance ” , que es igual a la variación de volumen pulmonar dividido por la variación de presión pulmonar.
SI EL RADIO DE LA VÍA AÉREA SE REDUCE A LA MITAD, LA RESISTENCIA AUMENTA 16 VECES. Le da mucha importancia a la expulsión de moco porque dificulta la respiración ya que se reduce el calibre de las vías respiratorias.
4.
COMPLIANCE La capacidad de adaptación del tórax a los cambios de volumen depende de:
La elasticidad de la caja torácica
La Compliance de los pulmones
La elasticidad es la capacidad de un cuerpo para volver a su estado inicial. Luego el término Compliance hace referencia a los pulmones, pero es lo contrario a elasticidad, es decir, que es la dificultad de un cuerpo para volver a su estado inicial. Por lo tanto, si un cuerpo tiene mucha Compliance y se deforma, éste no volverá a su estado inicial.
Compliance =
V
**Pel, es la presión de retroceso elástico
Pel
Los cambios de la presión de distensión del sistema respiratorio se almacenan como energía de retroceso
elástica .
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A un volumen dado, cuando el flujo de aire es cero, la presión de retracción elástica iguala a la presión de distensión que tiende a expandir el pulmón. Cuando la Compliance disminuye, se necesita una mayor presión de distensión para generar la misma variación de volumen y al contrario sucede cuando la Compliance aumenta. = Compliance x
V
P
por lo que si la Compliance disminuye habrá que aumentar la presión para mantener el mismo
+
Flujo de aire = 0
volumen. Volumen X
→ Presión de retracción elástica = presión de distensión que tiende a
expandir el pulmón. Disminuye Compliance → mayor presión de distensión
Por ejemplo, en el enfisema pulmonar hay pérdida de tejido y disminución de la retracción del tejido por deterioro del mismo, por lo que aumenta la Compliance. Como el tejido no se retrae correctamente, este tendrá problemas de vaciado (de espiración). En la fibrosis pulmonar, ocurre lo contrario, ya que aumentan las fuerzas de retracción y hay una disminución de la Compliance, por lo que el esfuerzo para introducir aire será mayor, para inspirar se necesitará mayor presión y por consiguiente, una mayor fuerza de los inspiradores.
La capacidad de retracción pulmonar se debe a las fibras de elastina y colágeno que lo forman y también a la presencia del surfactante pulmonar.
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5.
MECÁNICA VENTILATORIA
La mecánica ventilatoria puede ser condicionada sensiblemente por la posición del cuerpo:
En decúbito dorsal, la masa de las vísceras impulsa al diafragma hacia arriba, la inspiración es más difícil,
el volumen respiratorio es menor y está desplazado hacia la zona de la inspiración en detrimento del volumen de reserva inspiratorio. Con las rodillas semiflexionadas favorecemos la localización basal de una manera simétrica, con las rodillas extendidas las expansiones torácicas altas.
En decúbito lateral, la hemicúpula diafragmática del lado del apoyo es la más móvil en los movimientos de gran amplitud y la única móvil en la respiración en reposo sin embargo hemos de considerar esta postura sólo a efectos de ejercicio diafragmático ya que el pulmón inferior respira con mayor dificultad que el colocado en la posición superior, situación agravada por el hecho que esta más perfundido el pulmón situado debajo. El juego costal por el contrario se encuentra disminuido del lado del apoyo y
facilitado del lado opuesto , en particular a nivel superior.
En una postura cifótica favorecemos la ventilación costal posterior y la expectoración dirigida . Es una postura muy usada durante ejercicios de tos y expectoración.
En los decúbitos ventrales con apoyo braquial o esternal se favorece la localización basal.
En cuadrupedia se resiste la espiración ya que los abdominales deben trabajar contra el peso de las vísceras.
También se usa la postura en declive, en ciertos casos, para favorecer el drenaje bronquial cuando existe una obstrucción importante de los grandes bronquios y de la tráquea. Página 8 de 13
La mecánica ventilatoria también está determinada por la edad y el sexo .
En la mujer predomina la respiración de tipo costal superior: el máximo de amplitud está situado en la parte superior el tórax por aumento del diámetro anterosuperior.
En el niño es de tipo abdominal.
En el hombre sin embargo es de tipo mixto, costal superior e inferior.
En los ancianos las condiciones respiratorias están modificadas sensiblemente por la cifosis dorsal y la hipotonía muscular. De modo que el lóbulo superior de los pulmones carece prácticamente de
ventilación, y la respiración adopta el tipo costal inferior e incluso abdominal. El control de la respiración, además de estar regulado por diversos mecanismos y suceder de manera automática, se puede modificar de manera voluntaria actuando sobre los parámetros que condicionan la respiración. Estos parámetros son además de la postura: la localización, la frecuencia, los modos respiratorios y el
estado y la coordinación muscular.
6.
CONTROL DE LOCALIZACIÓN Y POSICIÓN Gracias al control voluntario de la ventilación es posible aprender y desarrollar el movimiento respiratorio
voluntario, analítico y localizado. La repetición de los ejercicios refuerza los circuitos neuromusculares y facilita su posterior ejecución siendo el control manual del fisioterapeuta indispensable durante el aprendizaje para finalmente lograr un autocontrol en la realización de los ejercicios. Localizaciones: 1.
Basal
2.
Diafragmática o abdominodiafragmática
3.
Costal inferior
4.
Global de base
5.
Costal axilar
6.
Costal superior
7.
Costal posterior
8.
Esternal A las localizaciones costales superiores o axilares y las costales posteriores, favorecidas o no por la postura se les llama ejercicios de expansión localizada. Las inflexiones laterales del raquis refuerzan la localización y se llaman de “apertura de hemitórax”.
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7.
FRECUENCIA RESPIRATORIA Se denomina espacio muerto al volumen de aire que en cada respiración circula por las vías respiratorias
sin ceder su oxigeno. Está constituido por el volumen de aire que cabe en las vías aéreas superiores y parte de las inferiores (boca, fosas nasales, laringe, tráquea, bronquios y bronquiolos). Se calcula en un individuo medio en 150 cm3. La ventilación alveolar , es decir, la ventilación útil, la que intercambia gases, se obtiene restando de la ventilación-minuto el espacio muerto multiplicado por la frecuencia ventilatoria. El aumento de la frecuencia conlleva un trabajo mayor y por lo tanto más gasto energético además se inutiliza una parte del oxigeno. Por lo mismo cuando hay dificultades ventilatorias en ocasiones es necesario reducir el espacio muerto normal mediante una traqueotomía lo que lo reduce en casi la mitad, favoreciendo de este modo la respiración del paciente. Cuando un paciente tiene disnea o sensación de ahogo intenta respirar más aire y aumenta su frecuencia con lo que consigue únicamente empeorar su rendimiento ventilatorio, por lo tanto a los pacientes con crisis de disnea, como los asmáticos por ejemplo, deben aumentar la amplitud de sus ventilaciones y disminuir su frecuencia.
8.
REEDUCACION MUSCULAR Los músculos intervienen en la respiración, luego toda fisioterapia respiratoria incluirá reeducación de los
inspiradores y de los espiradores.
A. MÚSCULOS Los músculos de la inspiración , excepto en el caso de enfermedades neuromusculares o debilidad postraumática, no están hipotónicos, luego no necesitarán potenciarse más que en estos casos concretos, sin embargo con frecuencia se encuentran contracturados y acortados. Por el contrario los espiradores, los abdominales, si que están en muchas ocasiones debilitados y necesitaran de un trabajo específico de refuerzo y entrenamiento.
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Cuando la mecánica está alterada por una distensión del parénquima o por un aumento de las resistencias
bronquiales se insistirá en técnicas de drenaje bronquial con refuerzo sólo abdominal durante la espiración y la
tos. El vencer las resistencias elásticas durante las variaciones de volúmenes torácicos y abdominales ya es por sí sólo un ejercicio muscular importante, tanto más durante las inspiraciones y espiraciones forzadas.
B. TRABAJOS RESPIRATORIOS Se puede trabajar de manera dinámica oponiendo resistencias mecánicas o manuales (manuales solo durante la espiración) durante ventilaciones localizadas. Estas resistencias no deben nunca llegar a impedir el movimiento ni deben producir fatiga. Tendremos especialmente en cuenta que cualquier ejercicio y también el respiratorio aumenta el consumo de oxigeno, lujo que no se pueden permitir algunos pacientes como por ejemplo los enfermos con insuficiencia respiratoria. Se puede trabajar de manera estática solicitando tiempos de apnea inspiratoria o espiratoria de algunos segundos. Estos ejercicios repercuten de manera directa en la hemodinámica del paciente. Los esfuerzos espiratorios con la glotis cerrada aumentan las presiones en las cavidades derechas del corazón por los que están contraindicados en muchas ocasiones, casi todas por motivos cardiovasculares. El esfuerzo inspiratorio con la glotis cerrada es menos peligroso y favorece el retorno venoso al corazón al crear una fuerte depresión intratorácica. El acortamiento y contractura de los músculos inspiradores se trabajará usando técnicas de estiramiento, sobre todo del diafragma, y técnicas de masaje sobre el diafragma y l os intercostales.
C. MASAJE EN MÚSCULOS RESPIRATORIOS Debemos destacar el masaje directo (maniobras de masaje localizadas): Página 11 de 13
Tienen un efecto antiálgico
Mejora el drenaje linfático y los trastornos tróficos
Normaliza la sensibilidad superficial y profunda
Facilita la ejecución del movimiento respiratorio voluntario localizado
Pueden ser:
a. Localizado sobre la pared torácica. Trataremos los espacios intercostales mediante rozamientos y después “maniobras en peine”.
b. Masaje del tejido celular subcutáneo. Con desprendimiento y flexibilización del pliegue cutáneo en casos de hemitórax doloroso con trastornos tróficos y, en ocasiones, retracciones después de cirugía torácica, traumatismos del tórax, o después de derrame pleural en la fase de secuelas.
c. También se debe utilizar masaje global Con el objetivo de descontracturar y relajar globalmente el tórax. Incluye masaje de los músculos paravertebrales y de la cintura escapular con flexibilización manual articular vertebral y costovertebral. Se aplica al inicio de la sesión de fisioterapia. Está especialmente indicado en el tratamiento de los pacientes con Asma.
El masaje está contraindicado en los casos inflamatorios o infecciosos locales o generales. El trabajo global que se realiza mediante ejercicios con bicicleta estática o tapiz rodante constituye un entrenamiento selectivo de los músculos respiratorios ya que es preciso ajustar la ventilación a las necesidades de aporte de oxigeno.
9.
LA COORDINACION RESPIRATORIA La coordinación respiratoria es el siguiente paso de la toma de conciencia y la reeducación muscular.
La facilitación neuromuscular se ve reforzada por la repetición y el ritmo del ejercicio.
La cadencia se ha de marcar con comandos de voz o mediante un metrónomo (permiten múltiples aplicaciones en distintos aspectos de la reeducación respiratoria como refuerzo muscular mediante tiempos de apnea, ventilaciones dirigidas en la insuficiencia respiratoria y ejercicios de relajación respiratoria).
A.MODOS RESPIRATORIOS: La reeducación de la coordinación respiratoria comprende la utilización de distintos modos respiratorios:
1. Espiración activa: ejercicio en el que podemos modular el ritmo y el grado de resistencia espiratoria con los labios juntos o pinzados. Aumentan la capacidad inspiratoria y el volumen de reserva espiratorio. Se
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realiza una espiración moderada, buscando un débito constante con contracción progresivamente creciente de los músculos espiradores.
2. Inspiración activa profunda seguida de una espiración pasiva , es el suspiro fisiológico usado como ejercicio. Trabaja sólo el sector inspiratorio, mejorando las retracciones pulmonares ya que produce una apertura de todas las unidades alveolares porque a volumen corriente muchas de ellas están colapsadas. Es el ejercicio de elección para la relajación del paciente asmático. 3.
Espiración activa seguida de inspiración pasiva , trabaja el volumen de reserva espiratorio y se utiliza en pacientes con fijaciones torácicas en inspiración como los enfisematosos, también es muy útil como ejercicio de desobstrucción bronquial. Estos distintos modos respiratorios permiten la realización de un respiración escalonada, la cual exige una
buena coordinación y una gran precisión en su ejecución, para lograr estos objetivos es indispensable una buena comprensión por parte del paciente y su total colaboración. El dominio de la ventilación nos permitirá focalizar los ejercicios no sólo sobre el sector interesado sino de la manera más adecuada para disminuir el trabajo ventilatorio.
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