PATOFISIOLOGI HIPERTIROID
2.1 Definisi
Menurut Martin A. Walter, hipertiroid adalah kondisi umum yang berkaitan
dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, khususnya yang disebabkan
oleh komplikasi kardiovaskuler. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit
graves, dengan nodul toksik soliter dan goiter multinodular toksik menjadi
bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit.
Hipertiroidisme adalah kondisi di mana kerja hormon tiroid mengakibatkan
respons yang lebih besar dari keadaan normal (Hudak & Gallo, ….
2.2 Klasifikasi
a. Goiter Toksik Difusa (Graves' Disease)
Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem kekebalan tubuh
dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi
kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus.
Graves' disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya
dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 – 40 tahun. Faktor
keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan
tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri.
1. Nodular Thyroid Disease
Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan
tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi
umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia.
c. Subacute Thyroiditis
Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan
mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah.
Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi
pada beberapa orang.
d. Postpartum Thyroiditis
Timbul pada 5 – 10% wanita pada 3 – 6 bulan pertama setelah melahirkan dan
terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara
perlahan-lahan.
2.3 Etiologi
Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu
penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk
menghasilkan hormon yang berlebihan.
Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah:
1. Toksisitas pada strauma multinudular
2. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang)
3. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)
4. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan
mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional)
5. Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya dapat
berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal.
2.4 Patofisiologi
Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika.
Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua
sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia
dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-
sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran
kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali
lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal.
Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu
yang "menyerupai" TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi
immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang
berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat
TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan
hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien
hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI
meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar
tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung
satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI
selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid "dipaksa" mensekresikan hormon hingga
diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori
kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan
suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik,
akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat
proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme
mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung
tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya
tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga
penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau
diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem
kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi
autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot
ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
2.5 Manifestasi Klinis
Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang
usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak
tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan
sampai berat. Keluhan yang sering timbul antara lain adalah :
1. a. Peningkatan frekuensi denyut jantung
2. b. Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan
kepekaan terhadap katekolamin
3. c. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan
panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan
4. d. Penurunan berat badan (tampak kurus), peningkatan rasa lapar
(nafsu makan baik)
5. e. Peningkatan frekuensi buang air besar
6. f. Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid
1. g. Gangguan reproduksi
2. h. Tidak tahan panas
3. i. Cepat letih
4. j. Tanda bruit
5. k. Haid sedikit dan tidak tetap
6. l. Mata melotot (exoptalmus).
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:
1.
1. Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan
TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di
tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.
2. TSH (Tiroid Stimulating Hormone)
3. Bebas T4 (tiroksin)
4. Bebas T3 (triiodotironin)
5. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk
memastikan pembesaran kelenjar tiroid
6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
7. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan
hiperglikemia.
2.7 Penatalaksanaan
Konservatif
Tata laksana penyakit Graves
2.7.1 Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika
dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.
1. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti PTU atau
methimazol, yang diberikan paling sedikit selama 1 tahun. Obat-obat
ini menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin.
Penyekat beta seperti propranolol diberikan bersamaan dengan obat-obat
antitiroid. Karena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat dari
pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh hormon tiroid, maka manifestasi
klinis tersebut akan berkurang dengan pemberian penyekat beta; penyekat
beta manurunkan takikardia, kegelisahan dan berkeringat yang berlebihan.
Propranolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi
triiodotironin. Indikasi :
1) Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien
muda dengan struma ringan – sedang dan tiroktosikosis
2) Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan
atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
3) Persiapan tiroidektomi
4) Pasien hamil, usia lanjut
5) Krisis tiroid
Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien
menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol
dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah
4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau
gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai
eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis
terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan.
Kemudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah tejadi remisi. Dikatakan
remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih
dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau
terjadi kolaps.
Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup
bervariasi dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Remisi yang
dipertahankan dapat diramalkan dengan karakteristik sebagai berikut:
1) Kelenjar tiroid kemabali normal ukurannya
2) Pasien dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relative kecil
3) TSH R Ab [stim] tidak lagi dideteksi dalam serum
4) Jika kelenjar tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah
pemberian liotironin.
Surgical
2.7.2 Radioaktif iodine
Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif,
kontraindikasi untuk anak-anak dan wanita hamil.
2.7.3 Tiroidektomi
Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar.
2.8 Komplikasi
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis
tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada
pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar
tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis.
Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang
menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan
apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian.
Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves,
dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan
obat antitiroid.
Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan.
2.1 Definisi
Menurut Martin A. Walter, hipertiroid adalah kondisi umum yang berkaitan
dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, khususnya yang disebabkan
oleh komplikasi kardiovaskuler. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit
graves, dengan nodul toksik soliter dan goiter multinodular toksik menjadi
bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit.
Hipertiroidisme adalah kondisi di mana kerja hormon tiroid mengakibatkan
respons yang lebih besar dari keadaan normal (Hudak & Gallo, ….
2.2 Klasifikasi
a. Goiter Toksik Difusa (Graves' Disease)
Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem kekebalan tubuh
dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi
kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus.
Graves' disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya
dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 – 40 tahun. Faktor
keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan
tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri.
1. Nodular Thyroid Disease
Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan
tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi
umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia.
c. Subacute Thyroiditis
Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan
mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah.
Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi
pada beberapa orang.
d. Postpartum Thyroiditis
Timbul pada 5 – 10% wanita pada 3 – 6 bulan pertama setelah melahirkan dan
terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara
perlahan-lahan.
2.3 Etiologi
Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu
penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk
menghasilkan hormon yang berlebihan.
Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah:
1. Toksisitas pada strauma multinudular
2. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang)
3. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)
4. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan
mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional)
5. Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya dapat
berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal.
2.4 Patofisiologi
Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika.
Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua
sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia
dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-
sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran
kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali
lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal.
Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu
yang "menyerupai" TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi
immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang
berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat
TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan
hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien
hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI
meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar
tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung
satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI
selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid "dipaksa" mensekresikan hormon hingga
diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori
kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan
suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik,
akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat
proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme
mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung
tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya
tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga
penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau
diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem
kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi
autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot
ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
2.5 Manifestasi Klinis
Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang
usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak
tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan
sampai berat. Keluhan yang sering timbul antara lain adalah :
1. a. Peningkatan frekuensi denyut jantung
2. b. Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan
kepekaan terhadap katekolamin
3. c. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan
panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan
4. d. Penurunan berat badan (tampak kurus), peningkatan rasa lapar
(nafsu makan baik)
5. e. Peningkatan frekuensi buang air besar
6. f. Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid
1. g. Gangguan reproduksi
2. h. Tidak tahan panas
3. i. Cepat letih
4. j. Tanda bruit
5. k. Haid sedikit dan tidak tetap
6. l. Mata melotot (exoptalmus).
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:
1.
1. Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan
TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di
tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.
2. TSH (Tiroid Stimulating Hormone)
3. Bebas T4 (tiroksin)
4. Bebas T3 (triiodotironin)
5. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk
memastikan pembesaran kelenjar tiroid
6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
7. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan
hiperglikemia.
2.7 Penatalaksanaan
Konservatif
Tata laksana penyakit Graves
2.7.1 Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika
dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.
1. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti PTU atau
methimazol, yang diberikan paling sedikit selama 1 tahun. Obat-obat
ini menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin.
Penyekat beta seperti propranolol diberikan bersamaan dengan obat-obat
antitiroid. Karena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat dari
pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh hormon tiroid, maka manifestasi
klinis tersebut akan berkurang dengan pemberian penyekat beta; penyekat
beta manurunkan takikardia, kegelisahan dan berkeringat yang berlebihan.
Propranolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi
triiodotironin. Indikasi :
1) Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien
muda dengan struma ringan – sedang dan tiroktosikosis
2) Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan
atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
3) Persiapan tiroidektomi
4) Pasien hamil, usia lanjut
5) Krisis tiroid
Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien
menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol
dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah
4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau
gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai
eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis
terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan.
Kemudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah tejadi remisi. Dikatakan
remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih
dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau
terjadi kolaps.
Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup
bervariasi dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Remisi yang
dipertahankan dapat diramalkan dengan karakteristik sebagai berikut:
1) Kelenjar tiroid kemabali normal ukurannya
2) Pasien dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relative kecil
3) TSH R Ab [stim] tidak lagi dideteksi dalam serum
4) Jika kelenjar tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah
pemberian liotironin.
Surgical
2.7.2 Radioaktif iodine
Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif,
kontraindikasi untuk anak-anak dan wanita hamil.
2.7.3 Tiroidektomi
Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang membesar.
2.8 Komplikasi
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis
tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada
pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar
tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis.
Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang
menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan
apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian.
Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves,
dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan
obat antitiroid.
Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan.
