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PAPILOMAVIRUS PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) (Familia Papoviridae) Los papilomavirus humanos (PVH) forman un grupo de 70 virus conocidos que se incluyen en la familia Papovaviridae y se caracterizan por su capacidad de producir lesiones proliferativas en piel y/o mucosas. Clasificados tradicionalmente en función a la localización anatómica de las lesiones que producen y su relación con la aparición de neoplasias, los métodos actuales basados en comparación de las secuencias de nucleótidos de las regiones del genoma que codifican por las proteínas E6, E7 y L1 permiten diferenciar hasta 70 serotipos distintos de HPV. Todos ellos son específicamente humanos y comparten el género con virus específicos de otros mamíferos. Además todos todos infectan infectan exclusivame exclusivamente nte células células del epitelio epitelio escamoso escamoso superficial superficial de la piel o las mucosas, mucosas, produciend produciendo o tumoracio tumoraciones nes por proliferación de las células infectadas. Las verrugas víricas son las lesiones más comunes. Se asocia a los serotipos 6,11, 20, 34, 42,44 como los que más afectan el aparato genital genital humano; y a los serotipos 6, 12, 16, 18 y 31 como los que más usualmente se transmiten por contacto sexual.
MORFOLOGÍA
Se trata de pequeños virus desnudos.
Su genoma es ADN Bicatenario, (que conforma una única molécula circular con aproximadamente 8000 pares de bases). Posee una nucleocápside de Simetría Helicoidal. Es prácticamente imposible cultivarlo “in vitro”, lo cual limita en parte el conocimiento sobre él.
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Proteínas de la Nucleocápside =
Proteínas E6, E7 y L1 permiten diferenciar hasta 70 serotipos distintos de HPV
EPIDEMIOLOGÍA : Es un virus de distribución cosmopolita. cosmopolita. Las lesiones verrucosas verrucosas comunes ( verrugas vulgares ) que provoca son frecuentes en la infancia y en todas las regiones del mundo; llegando a afectar a más del 25% de la población infantil. Las verrugas plantares son menos frecuentes y afectan típicamente a adolescentes y adultos jóvenes. Las verrugas genitales son, por el contrario, casi exclusivas de la población sexualmente activa y la infección genital por HPV está virtualmente ausente en los niños. Su epidemiología es característica de una infección de transmisión sexual, variando su frecuencia en función de las áreas geográficas, el número de parejas sexuales y la edad de comienzo de las relaciones sexuales. En las áreas geográficas hiperendémicas se puede detectar presencia de genomas de HPV en cérvix, en más del 80% de las mujeres no seleccionadas en base a sus hábitos sexuales
FISIOPATOGENIA : La trnasmisión del HPV puede ocurrir de 2 maneras: por contacto directo o por contacto sexual A.- Por Contacto Directo = En general decimos que la infección tiene lugar al entrar en contacto directo con una fuente de virus infeccioso y se facilita mucho cuando existen abrasiones en el punto de contacto. Habitualmente, las verrugas comunes (verrugas vulgares) vulgares) se contagian de esta manera, es decir al entrar en contacto con una lesión de un individuo infectado por HPV y se propagan por autoinoculaciones posteriores; las verrugas plantares se adquieren pisando superficies contaminadas, por lo general en duchas y piscinas públicas
B.- Por Contacto Sexual =
La infección viral con ciertos serotipos del HPV relacionados relacionados con la producción de Verrugas Verrugas Genitales ocurren durante el coito y es por ello que se considera este tipo de infecciones como enfermedad de transmisión sexual (ETS).
Sea cual fuere la puerta de entrada, la infección comienza en las células del epitelio escamoso, puede afectar a cualquier tipo de epitelio y queda siempre confina confinada da a ellas. El virus inicialmente se adhiere a las células epiteliales a través de un receptor celular desconocido, desconocido, luego ingresa a la célula, pero la replicación viral del HPV sólo comienza en células capaces de dividirse, por lo que este viruis está obligado a alcanza alcanzarr las células basales basales para replicar replicarse se y después después de un período de incubación incubación de 1 – 2 meses meses produce produce lesiones lesiones muco-cutá muco-cutáneas neas conocidas como verrugas. La expresión de genes tempranos tiene lugar ya en dichas células, en tanto que la síntesis de las proteínas estructurales y el ensamblaje de los viriones sólo sucede en queratinocitos diferenciados, en los que la síntesis de ADN celular ya ha cesado. De esta forma, la replicación de los HPV se acopla al propio proceso de diferenciación celular. La consecuencia característica de la infección es la proliferación celular y la aparición de verrugas en el punto de inoculación. Algunos serotipos de HPV, muy especialmente los tipos 16 y 18, son capaces de inducir transformación oncógena y están implicados en la producción de tumores malignos.
http://www.md-tuc.blogspot.com/ La infección por HPV puede expresar enfermedades en 4 sitios anatómicos (dependiendo del serotipo involucrado):
Serotipo de HPV Con alto riesgo de Cáncer Con Bajo Riesgo de Cáncer - - - -- - -
2, 4, 7, 26 y 27
- - - -- - - - - -- - 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 25 30, 39 y 40 16, 18, 30, 31, 33, 35, 45 51, 52, 56 y58 16, 18 y 31
1y4 3, 10, 28 y 29 -------6, 11, 34, 42, 44, 53, 55, 57 59, 61, 64 y 70 - -- - -- - - -
16, 18 y 31
- -- - -- - - 6 y 11
16, 18, 31 y 33 6 y 11 13 y 32
Enfermedad As Asociada
Sitio Anatómico de de la lesión
Verrugas Vulgares (comunes)
Piel (manos y extremidades) Piel (pies y extremidades) Piel (Cara y Cuello) Piel Piel (en (en gen gener eral al))
Verrugas Plantares Verrugas Planas Epid Epider ermo modi dipl plac acia iass Verr Verruc ucos osas as Condiloma Acuminado (verrugas Genitales) Carcinoma Epidermoide de Cervix Carcinoma Vulvar, de Pene Verrugas Anogenitales (venéreas) Carcinoma Anal Papiloma Laríngeo Papiloma Oral
Aparato Genital y región perianal Aparato Genital Aparato Genital Piel (Región Perianal) Mucosa Faríngea (TRS) Mucosa Oral (TRS)
CUADRO CLÍNICO A.- Lesiones benignas : VERRUGAS VULGARES =
Son pápulas hiperqueratósicas y exofíticas que suelen aparecer en las manos, pero pueden presentarse en cualquier otra localización y están mayoritariamente asociadas al HPV serotipo 2.
VERRUGAS PLANTARES = Tienen una naturaleza similar a las anteriores, pero crecen hacia el interior, son dolorosas y se asocian típicamente a infección por HPV serotipo 1.
VERRUGAS PLANAS = Las verrugas planas suelen aparecer en cara y cuello y responden a infecciones por los PVH tipos 3, 10, 28 y 29.
VERRUGAS GENITALES O ANOGENITALES (CONDILOMAS ACUMINADOS) = Tambíen llamadas Verrugas Venéreas. En general están involucrado frecuentemente en su etiología los serotipos 6 y 11 de HPV, quienes afectan la piel y mucosas de los genitales y la región perianal originando este tipo de lesiones. Son Pápulas, Placas o Nódulos (a veces espinosos como coliflor) que asientan en la región anogenital. En la mujer aparecen en vulva, periné y ano, aunque pueden extenderse a vagina y cuello uterino y, a veces, presentarse allí sin que haya lesiones externas. En el hombre, predominan en el frenillo y en el surco balanoprepucial, pudiendo ascender por el meato uretral. Por lo general, las verrugas perianales son características de los varones homosexuales. homosexuales. Generalmente Generalmente los pacientes no presentan presentan sintomatología sintomatología e incluso la verruga desaparece desaparece en el lapso de meses; pero el ADN viral permanec permanecee en el núcleo núcleo de las células infectadas infectadas y puede, puede, junto a otro cofactor, cofactor, inducir a transfor transformac macione ioness preoneoplásicas preoneoplásicas o neoplasias malignas. malignas. Por último, la transmisión intraparto del HPV al recién nacido o el contagio de individuos individuos adultos a través de las prácticas sexuales bucogenitales bucogenitales produce lesiones en la mucosa laríngea que se conocen como PAPILOMAS LARÍNGEOS . Son raros y suelen verse en niños preescolares nacidos de madres infectadas.
PAPILOMA LARINGEO = Estas lesiones surgen en los niños debido a que estos quedaron expuestos al HPV al atravesar el canal del parto de la madre infectada con Verrugas Genitales. Genitales. Sin embargo la practica de sexo oral con un infectado tambien puede causar esta tipo de lesión en la mucosa laríngea de las personas sexualmente activas.
B.- Lesiones Lesiones Malignas (Cáncer) (Cáncer) ADENOCARCINOMA DE CERVIX (CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CERVIX) =
Los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35 son los agentes etiológicos más frecuentes de este carcinoma, pero otros serotipos (30, 39, 45, 51, 52, 56 y 58) pueden estar también implicados. La aparición de tumores de cérvix es más frecuente en mujeres que iniciaron su actividad sexual a edades más tempranas, lo que podría estar en relación con la adquisición de la infección a tales edades. Asimismo, la aparición de lesiones escam escamos osas as intrae intraepit piteli eliale aless precu precurso rsoras ras del cáncer cáncer de cérvix cérvix es más más frecu frecuent entee en mujer mujeres es infect infectad adas as por el virus virus de la inmunodeficiencia humana, que hace suponer que juega un papel importante la competencia del sistema inmune. El carcinoma inicia como lesiones displásicas (inducidas (inducidas por el HPV), y estas pueden tomar el aspecto de masas carnosas, rosadas e irregulares. El virus puede ser aislado a partir de lesiones Neoplásicas Intraepiteliales Cervicales (CIN); en anatomopatología se utilizan las siglas CIN I y CIN II para definir el estadío del cáncer de cervis).Aunque los HPV son esenciales en la patogénesis de estos tumores, se requieren factores adicionales que colaboren en el desarrollo del tumor. Las disfunciones en ciertos genes implicados en la inhibición tumoral y la presencia de secuencias de HPV integradas en la proximidad de oncogenes celulares podrían ser factores importantes. En todo caso, todos los HPV anogenitales inducen lesiones escamosas de bajo grado que, ocasionalmente, pueden originar un fenotipo epitelial proliferativo que los patólogos reconocen como una lesión de alto grado y que sería el precursor histológico histológico del carcinoma carcinoma cervical invasivo. Las lesiones no malignas producidas por los HPV producen pocos problemas y rara vez se complican, por lo que su implicación en la etiología etiología del cáncer es el aspecto clínico clínico más relevante de de los HPV. El serotipo 16 se ha asociado, asociado, además, a
http://www.md-tuc.blogspot.com/ otros cánceres anogenitales no cervicales en mujeres. Asimismo, otros tipos de HPV se asocian a tumores de la cavidad oral (hiperplasia focal epitelial o enfermedad de Heck) y de la piel (epidermodisplasia verruciformis).
CARCINOMA VULVAR y/o de PENE = Las lesiones de este carcinoma tienen el aspecto de pápulas satélites pigmentadas, donde pueden identificarse células neoplásicas conteniendo HPV , principalmente los serotipos 16, 18 y 31.
CARCINOMA ANAL = En él generalmente estan involucrados los mismos serotipos
DIAGNÓSTICO : Funtamentalmente Clínico:
de los carcinomas previamente señalados.
A través de Biopsias por técnica de Papanicolau (estudio citohistopatológico) citohistopatológi co)
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Diagnóstico Microbiológico
= El diagnóstico virológico sólo puede realizarse mediante técnicas de detección y caracterización del genoma de los HPV, ya que estos virus no pueden ser cultivados y los métodos de detección de antígenos en tejido carecen de sensibilidad suficiente.
M. DIRECTO (Rápido) Hibridación de Acidos Nucleicos en papel Dot Blot con sondas genómicas específicas marcadas •
•
: permite detectar el genoma de distintos tipos de HPV en extractos de biopsias, en tanto que los métodos de hibridación in situ permiten trabajar sobre cortes histológicos o sobre células exfoliadas recogidas por succión sobre una membrana. No obstante, ninguna de estas técnicas tienen alta sensibilidad. sensibilida d.
Reacción de polimeras en Cadena (PCR) =
(Hibrida (Hibridación ción de Acidonuc Acidonucléic léicos os que permite permite detectar detectar el ADN viral) viral) incrementa la sensibilidad hasta las 10-100 copias por muestra y permite detectar e identificar una amplia lista de tipos en biopsias cervicales frescas, congeladas o embebidas en parafina y en células exfoliadas, incluso tras fijación y tinción. En la actualidad, la PCR es la técnica de elección para el diagnóstico de la infección por PVH.
TRATAMIENTO
Las verrugas vulgares suelen remitir espontáneamente. espontáneamente. Los tratamientos basados en aplicación de cáusticos, cauterización con Laser de CO2, criocirugía o extirpación quirúrgica tienen un éxito variable y pueden presentar recurrencias. El INTERFERON se utiliza para tratar los papilomas plantares y laríngeos y el condiloma acuminado. Esta multiplicidad de tratamientos , sólo representa la escasa eficacia de los mismos.
PROFILAXIS La extirpación quirúrgica de las verrugas genitales presentes en vagina y cérvix y de las lesiones pre-cancerosas producidas por tipos de PVH asociados al cáncer de cérvix es útil en la prevención de dicha neoplasia. Por lo demás, no existe otra medida preventiva que evitar el contacto directo con las lesiones infecciosas o con las superficies potencialmente contaminadas. Usar calzado protector en las piscinas y duchas públicas y utilizar preservativo en las relaciones sexuales sexuales con sujetos infectados infectados son medidas útiles para prevenir la adquisición de las verrugas plantares y genitales, respectivamente
