APOTEKER MUDA REPUBLIK INDONESIA Tel [Telephone] Fax [Fax] [Website]
PANDUAN UKAI PANDUAN UKAI SUMATIF 2017 SUMATIF 2017 MENUJU UKAI, MENUJU MASA DEPAN EDISI REVISI PANDUAN UKAI FORMATIF 2016
APOTEKER MUDA REPUBLIK INDONESIA Tel [Telephone] Fax [Fax] [Website]
PANDUAN UKAI PANDUAN UKAI SUMATIF 2017 SUMATIF 2017 MENUJU UKAI, MENUJU MASA DEPAN EDISI REVISI PANDUAN UKAI FORMATIF 2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia yang diberikan sehingga penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 dapat diselesaikan. Panduan UKAI ini dibuat merujuk pada Panduan UKAI Formatif 2016 yang disusun oleh Mahasiswa Alumnus Program Studi Profesi Apoteker yang berasal dari Universitas Gadjah Mada. Panduan ini direvisi dengan merujuk pada gambaran try out UKAI pada 29 Oktober 2016 lalu untuk memudahkan mahasiswa Program Studi Profesi Apoteker untuk mempelajari materi yang diujikan pada UKAI Sumatif 2017. Konten yang ada dalam panduan ini merupakan hasil saduran yang direvisi kembali dari Panduan UKAI Formatif 2016 untuk memenuhi kebutuhan materi selama persiapan menuju UKAI Sumatif 2017. Pada edisi revisi ini, konten dibagi atas 3 bagian besar, yakni bagian farmasi klinis yang memuat konsep-konsep terkait obat dan farmakoterapi, bagian pharmaceutical science yang mencakup aspek industri farmasi dan analisis kimia, serta bagian etika dan praktek kefarmasian yang membahas praktek profesi apoteker hingga manajemen bisnis apotek. Seperti halnya penyusunan Panduan UKAI Formatif 2016, dalam penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 ini tentunya tidak lepas dari dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu, penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada: 1. Penyusun Panduan UKAI Formatif 2016, Alumnus dari Program Studi Profesi Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada atas kerja kersanya sehingga menghasilkan Panduan UKAI Formatif 2016 yang sangat membantu penyusun dalam menyelesaikan Panduan UKAI Sumatif 2017. 2. Rekan-rekan dari Program Studi Profesi Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Padjadjaran atas segala dukungannya dalam penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017. 3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, atas bantuan dan dukungan yang diberikan, sehingga penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 dapat diselesaikan. Penyusun menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan Panduan UKAI Sumatif 2017 ini. Seperti kata pepatah, “tak ada gading yang tak retak”, oleh karena itu, penyusun terbuka untuk kritik dan saran dari berbagai pihak yang membangun demi perbaikan Panduan UKAI ini kedepannya. Semoga Panduan UKAI Sumatif 2017 ini dapat bermanfaat dan membantu rekan-rekan calon Apoteker diseluruh Indonesia. Bandung, 1 Januari 2017
Penyusun
ii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ...................................................................................
i
KATA PENGANTAR .................................................................................
ii
DAFTAR ISI ...............................................................................................
iii
BAGIAN I FARMASI KLINIS ...................................................................
1
1.1. Penggolongan Obat ..........................................................................
1
1.2. Konsep Reseptor ..............................................................................
3
1.3. Konsep Induksi Saraf Simpatis dan Parasimpatis ........................
3
1.4. Farmakologi Golongan Obat ..........................................................
4
1.5. Keamanan Obat dan Toksikologi ..................................................
8
1.6. Cara Pemakaian Obat.......................................................................
11
1.7. Penggunaan Obat Off-Label (Unlabeled) ..........................................
11
1.8. Farmakokinetika................................................................................
12
1.9. Kapita Selekta Farmakoterapi .........................................................
14
BAGIAN II PHARMACEUTICAL SCIENCE ..........................................
55
2.1. Sediaan Farmasi.................................................................................
55
2.2. Uji Stabilitas .......................................................................................
63
2.3. Farmasi Industri ................................................................................
64
2.4. Konsep Kimia Dasar ........................................................................
65
2.5. Kimia Analisis Konvensional ..........................................................
68
2.6. Kimia Analisis Instrumental ............................................................
69
BAGIAN III ETIKA DAN PRAKTEK KEFARMASIAN .........................
73
3.1. Praktek Apoteker ..............................................................................
73
3.2. Aturan Hukum Terkait Lainnya .....................................................
74
3.3. Praktek Apoteker di Industri Farmasi ...........................................
75
3.4. Praktek Apoteker di Rumah Sakit ..................................................
76
3.5. Praktek Apoteker di Puskesmas .....................................................
77
3.6. Praktek Apoteker di Apotek ...........................................................
78
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................
81
iii
BAGIAN I FARMASI KLINIS 1.1. Penggolongan Obat Golongan Obat
Logo
Keterangan Dapat digunakan untuk
Obat Bebas
swamedikasi. Dapat digunakan untuk swamedikasi, harus
Obat Bebas Terbatas
diberikan informasi lebih karena mengandung obat keras. Harus dengan resep dokter.
Obat Keras
Khasiat yang dicantumkan merupakan khasiat empiris di Jamu
masyarakat, belum sepenuhnya terstandar, dan belum dilakukan uji praklinik dan klinik. Khasiat yang dicantumkan sudah dibuktikan dengan uji praklinik, sudah
Obat Herbal Terstandar
terstandar, dan sudah dilakukan uji praklinik dan/atau uji klinik belum lengkap.
1
2
Khasiat yang dicantumkan sudah dibuktikan dengan uji Fitofarmaka
praklinik dan klinik, sudah terstandar, dan sudah dilakukan uji klinik dengan lengkap (fase 1, fase 2, dan fase 3). Harus dengan resep dokter dan mengakibatkan
Narkotika
ketergantungan yang kuat. Distribusinya dikendalikan oleh pemerintah. Harus dengan resep
Psikotropika
dokter dan kadang mengakibatkan ketergantungan. Obat keras yang dapat diserahkan oleh apoteker dengan syarat dan
Obat Wajib Apotek
ketentuan yang berlaku menurut undang-undang, dapat digunakan untuk swamedikasi atau pengobatan rutin.
3
1.2. Konsep Reseptor Berikut ini adalah kondisi yang terjadi ketika reseptor diinduksi oleh substrat-substrat agonis.
1.3. Konsep Induksi Saraf Simpatis dan Parasimpatis Berikut ini kondisi yang terjadi ketika sistem saraf simpatis dan parasimpatis mengalami induksi.
4
Adrenergik dan Kolinergik berkerja BERLAWANAN Antiadrenergik dan Kolinergik berkerja SERUPA Simpatomimetik dan Parasimpatomimetik berkerja BERLAWANAN Simpatomimetik dan Parasimpatolitik berkerja SERUPA Efek Adrenergik (Simpatomimetik) adalah efek yang serupa dengan ketika saraf simpatis diinduksi Efek Kolinergik (parasimpatomimetik) adalah efek yang serupa dengan ketika saraf parasimpatis diinduksi Contoh : Atenolol = Beta Bloker = Obat Antiadrenergik (Adrenolitik), artinya bekerja melawan efek induksi sistem saraf simpatis, dampaknya adalah terjadi penurunan tekanan darah, hal ini serupa dengan efek kolinergik yang menginduksi sistem saraf parasimpatis. 1.4. Farmakologi Golongan Obat Golongan
Mekanisme Aksi
Contoh Obat
Anastesi Amida
Blokade reversibel pada
Lidokain, Bupivikain
Anastesi Ester
kanal natrium pada akson
Benzokain, Prokain
Inhibisi hidrolisis Antikolinesterase
asetilkolin pada enzim
Piridostigmin, Neostigmin
kolinesterase Agonis Muskarinik Agonis Nikotinik
Memacu reseptor muskarinik Memacu reseptor nikotinik
Pilokarpin Nikotin
Menghambat reseptor Antagonis
muskarinik dan
Atropin, Hiosin,
Muskarinik
mengakibatkan efek
Ipatropium
excitatory
5
Menghambat reseptor alfa Alfa Bloker
adrenergik, sehingga
Prazosin
terjadi dilatasi vena. - Beta-1 selektif: Beta Bloker
Menghambat reseptor beta adrenergik.
Bisoprolol, Atenolol, Metoprolol - Beta bloker non-selektif: Propanolol
Meningkatkan kerja Agons Beta-2
reseptor beta adrenergik 2,
Salbutamol, Formoterol,
sehingga terjadi relaksasi
Salmeterol
otot polos bronkus. Menghambat perubahan ACE Inhibitor
angiotensin I menjadi angiotensin II
Captopril, Lisinopril, Enalapril
Angiotensin
Menghambat pada
Valsartan, Losartan,
Receptor Blocker
reseptor angiotensin
Candesartan
Calcium Channel Blocker
Menghambat masuk kalsium pada sel otot jantung
- DHP : Amlodipin, Nifedipin - Non DHP : Diltiazem, Verapamil
Menghambat reabsorbsi natrium di tubulus distal, Diuretik Thiazid
sehingga meningkatkan
Hidroklortiazid
eksresi air, natrium, dan ion hidrogen. Menghambat reabsorbsi natrium dan klorida di Diuretik Sulfon
tubulus proksimal, tubulus distal, dan lengkung Henle, sehingga
Furosemid
6
meningkatkan eksresi air, natrium, klorida, magnesium, dan kalsium. Mengikat reseptor aldosteron di tubulus Antagonis Aldosteron
distal, sehingga meningkatkan sekresi
Spironolakton
natrium dan klorida dan menahan kalium dan ion hidrogen. Modulasi metabolisme lipid, karbohidrat, dan protein serta mempertahankan keseimbangan cairan.
Kortikosteroid
Mengontrol sintesis protein, menekan migrasi
Metilprednisolon, Hidrokortison
PMN dan fibroblas, mengubah kapilaritas membran, dan menstabilkan lisosom. Menurunkan produksi glukosa hepatik, menurunkan absorbsi Biguanida
glukosa di saluran cerna,
Metformin
dan meningkatkan sensitivitas reseptor insulin. Meningkatkan sekresi Sulfonilurea
insulin, Menurunkan produksi glukosa hepatik,
Glibenklamide, Glimepiride
7
dan meningkatkan sensitivitas reseptor insulin. Menghambat enzim HMG-CoA
pengubah substrat
Simvastatin, Atorvastatin,
Reductase Inhibitor
kolesterol (HMG-CoA
Rosuvastatin
Reductase) Menghambat lipolisis Asam Fibrat
perifer dan menurunkan
Gemfibrozil, Fenofibrate,
pengambilan asam lemak
Cipofibrate
bebas oleh hati. Resin Asam
Mengikat asam empedu
Kolestipol, Koleselvam,
Empedu
pada saluran cerna.
Kolestiramin
Mengikat kristal hidroksiapatit pada tulang dan menghambat Bifosfonat
osteoklast serta menghambat pelepasan
Asam Alendronat, Asam Risendronat
mineral dan kolagen dari tulang. Proton Pump Inhibitor
Menghambat pompa proton dalam sekresi ion hidrogen pada lambung.
Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol
Menghambat reseptor HH-2 Receptor Antagonis
2 pada sel parietal lambung, sehingga
Famotidin, Ranitidin
menghambat sekresi asam lambung.
H-1 Receptor Antagonis
Menghambat reseptor H1, sehingga tidak tejadi aktivasi oleh histamin.
- Generasi lama : Klorfeniramin Maleat.
8
- Generasi baru : Loratadin, Cetirizin, Fexofenadin. Antibiotika Penisilin
Amoksisilin, Ampisilin Menghambat sintesis
- Generasi 1 : Cefradoksil
Antibiotika
dinding bakteri (golongan
- Generasi 2 : Cefuroksim
Sefalosporin
beta laktam).
- Generasi 3 : Ceftriakson, Cefotaksim, Ceftazidim
Menghambat sintesis protein dengan mengikat Antibiotika
subunit ribosom 30S dan
Tetrasklin, Oksitetrasiklin,
Tetrasiklin
50S dan mengikat logam
Doksisiklin
untuk metabolisme bakteri. Antibiotika Quinolon
Menghambat DNA girase, sehingga merusak struktur double helix DNA.
Ciprofloksasin, Levofloksasin
Menghambat sintesis Antibiotika
protein dengan mengikat
Azitromisin, Claritomisin,
Makrolida
subunit ribosom 30S dan
Eritromisin
50S. Menghambat sintesis Antibiotika Fenikol
protein dengan mengikat
Kloramfenikol, Tiamfenikol
subunit ribosom 50S. 1.5. Keamanan Obat dan Toksikologi 1.5.1. Keamanan Obat a. Indeks Kehamilan Masa kehamilan merupakan masa kritis pertumbuhan janin. Namun, tidak jarang ditemui ibu hamil yang menderita penyakit tertentu saat hamil. Berikut adalah indeks kehamilan dan keterangan mengenai indeks kehamilan :
9
Indeks Kehamilan
Keterangan
Penggunaan Klinis
Studi terkontrol pada wanita hamil tidak memperlihatkan A
adanya resiko terhadap janin pada kehamilan trimester 1
Dapat digunakan secara aman bagi wanita hamil.
dan trimester berikutnya. Studi terhadap reproduksi binatang memperlihatkan B
tidak ada resiko terhadap janin, tetap belum ada studi
Dapat digunakan relatif aman bagi wanita hamil.
terkontrol terhadap manusia. Studi pada binatang percobaan memperlihatkan adanya efek terhadap janin C
dan studi terkontrol pada wanita dan binatang tidak tersedia atau tidak dapat
Penggunaan obat harus mempertimbangkan manfaat klinis dan resiko terhadap janin.
dilakukan. Terdapat bukti adanya resiko pada janin pada binatang
D
percobaan atau studi pada manusia.
binatang memperlihatkan adanya abnormaltas pada janin.
digunakan dalam kasus life-threatening atau apabila ada alternatif lebih baik harus diutamakan.
Studi pada manusia dan X
Penggunaan obat dapat
Tidak dianjurkan penggunaannya selama masa kehamilan.
b. Efek Samping Beberapa Obat Obat
Efek Samping Khas
Amlodipin
Edema dan edema paru
10
Kaptopril
Batuk
Pirazinamid
Nyeri tulang, hepatotoksik
INH
Kesemutan, hepatotoksik
Rifampisin Streptomisin Asetosal
Mengubah warna urin menjadi merah, induksi sitokrom Ototoksis, nefrotoksis Perdarahan, iritasi saluran cerna, tinitus
Hidroklortiazid
Hipokalemia, kenaikan asam urat
Kortikosteroid Inhalasi
Candidasis
Kortikosteroid Oral (e.g MP)
Iritasi saluran cerna, moon face karena retensi Na dan Air, keropos tulang
Etambutol
Buta warna, kebutaan
Fenitoin
Gingival hyperplasia, induser sitokrom
Karbamazepin
Hepatotoksik dari metabolitnya, induser sitokrom
Orlistat
Feses berlemak
Antibiotika Kuinolon
Menghambat pertumbuhan anak
Antibiotika Tetrasiklin
Kolorasi gigi menjadi kuning
Antibiotika Aminoglikosida
Nefrotoksis
Bifosfonat
Iritasi saluran cerna
Semua OAT
Mual dan muntah
Kodein
Konstipasi
Metformin
Mual, kembung
Metronidazole
Mengubah warna urin menjadi kecokelatan
1.5.2. Toksikologi Kasus keracunan selalu ditemukan terkait dengan penggunaan bahan kimia sebagai obat atau kecelakaan. Berikut adalah daftar senyawa yang dapat bersifat racun dan antidot yang dapat diberikan :
11
Substrat Racun
Antidot
Parasetamol
Asetilsistein
Logam berat (As, Hg, Cu)
BAL (dimecaprol)
Logam berat (Pb)
EDTA
Ferrum
Deferoksamin
Opioid, Dextromethorphan
Nalokson
Antikolinesterase (Insektisida)
Atropin, Pralidoksim
Sianida
Nitrit, Nitrat
Metanol, Etilen Glikol
Etanol
Beta Bloker (Atenolol, Propanolol)
Adrenalin, Isoprenalin
Benzodiazepin
Flumazenil
TCA
Diazpam
Kumarin, Warfarin
Vitamin K
Digoksin
Fenitoin, MgSO4, Atropin
Heparin
Protamin
INH
Piridoksin
Nitrit
Metilen Blue
Karbonmonoksida
Oksigen
1.6. Cara Pemakaian Obat Pemakaian obat yang tepat memiliki beberapa pertimbangan, salah satunya adalah sifat fisika kimia obat, mengikuti ritme biologis tubuh dan/atau mengikuti t1/2 obat yang digunakan. Sebagai contoh penggunaan atorvastatin dan simvastatin memiliki perbedaan. Atorvastatin dapat diberikan pada sore hari, sedangkan simvastatin harus diberikan malam hari. Hal ini terjadi karena t1/2 atorvastatin adalah 14 jam, sedangkan simvastatin 2 jam, sehingga simvastatin harus segera digunakan pada waktu biologis tubuh untuk sintesis kolesterol, yaitu pada waktu malam hari. Golongan bifosfonat harus diberikan dengan cara pasien harus duduk dikarenakan sifat kimia obat yang iritatif, sehingga dengan duduk diharapkan berinteraksi singkat dengan saluran cerna atas dan segera memasuki lambung.
12
1.7. Penggunaan Obat Off-Label (Unlabeled) Penggunaan obat off-label adalah penggunaan obat di luar indikasi yang disetujui oleh lembaga yang berwenang. Penggunaan obat off-label terdiri dari dua jenis, pertama adalah obat yang disetujui untuk mengobati penyakit tertentu, tetapi kemudian digunakan untuk penyakit yang sama sekali berbeda, contohnya amitriptilin, disetujui sebagai antidepresi, namun digunakan juga untuk mengatasi nyeri neuropatik. Kedua, obat yang disetujui untuk mengobati penyakit tertentu, kemudia diresepkan untuk keadaan yang masih terkait, tetapi diluar spesifikasi yang disetujui, contohnya sildenafil, diindikasikan untuk mengatasi disfungsi ereksi pada pria, tetapi juga digunakan untuk meningkatkan gairah seksual pria meskipun tidak mengalami impotensi atau disfungsi ereksi. Beberapa contoh obat off-label antara lain. Obat
Indikasi Awal
Indikasi Off-Label
Amitriptilin
Antidepresi
Analgesik Neurpatik
Domperidon
Antimual-Muntah
Pelancar ASI
Ketotifen
Antialergi
Meningkatkan Nafsu Makan
Levimasol
Antikonvulsan
Imunomodulator
Metformin
Antidiabetes
Memperbaiki Siklus Haid
Misoprostol
Anti Ulkus Peptik
Induksi Persalinan
Sildenafil
Disfungsi Ereksi
Peningkat Gairah Seksual
Siproheptadin
Antialergi
Meningkatkan Nafsu Makan
1.8. Farmakokinetika 1.8.1. Kecepatan Infus R=
ᶵ
Keterangan: R = kecepatan infus S = fraksi aktif ᶵ
= interval pemberian
13
Contoh: Pasien ATS menerima infus teofilin dengan dosis 40 mg tiap jam. Berapakah kecepatan infus yang harus diatur? Diketahui teofilin memiliki fraksi aktif sebesar 80 %. R=
=
ᶵ
,
= 32 mg/jam
1.8.2. Perubahan Dosis Intravena ke Dosis Peroral Umumnya diberikan pada keadaan tunak rerata (Cav), dengan rumus : ᶵ
D= Keterangan: D
= dosis peroral
Cav = konsentrasi tunak rerata k
= konstanta eliminasi
Vd
= volume distribusi
F
= fraksi bioavaibilitas
S
= fraksi aktif
ᶵ
= interval pemberian
Contoh: Pasien RA 28 tahun, 78 kg diresepkan Tetrasiklin HCl untuk keluhan Gonorrhae. Tetrasiklin HCl memiliki bioavabilitas oral 77 % dengan semua fraksi aktif. Volume distribusi sebesar 0,2 L/kgBB, waktu paro eliminasi adalah 10,6 jam. Kadar tunak rerata yang digunakan dalam pengobatan RA di rumah sakit adalah 35 mg/mL.
Apabila RA diizinkan pulang oleh dokter dan
meneruskan terapi tetrasiklin HCl peroral dengan interval tiap 6 jam, berapakah dosis yang disarankan? Diketahui: Vd K
= 0,2 L/kgBB x 78 kg = 15,6 L = 0,693/t1/2 = 0,693/10,6 = 0,065 /jam
Ditanya: Dosis yang disarankan? Jawab: D=
ᶵ
,
=
,
,
= 276,54 mg ≡ 300 mg
14
1.9. Kapita Selekta Farmakoterapi 1.9.1. Hipertensi Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Berdasarkan JNC 8
15
Berdasarkan JNC 8, target terapi dan pilihan regimen dalam penatalaksanaan hipertensi adalah sebagai berikut : Kondisi
Pilihan Obat - Tunggal: ACEi ARB, CCB, atau diuretic
Normal
- ACEi atau ARB + diuretic; serta ACEi atau ARB + CCB
CKD
ACEi atau ARB - First Line : ACEi atau ARB
Diabetes Mellitus
- Second Line : CCB - Third Line : diuretic atau BB
Heart Failure Post-MI CAD Pencegahan Kekambuhan Stroke Kehamilan
ACEi atau ARB + BB + diuretic + spironolactone BB + ACEi atau ARB ACEi, BB, diuretic, CCB ACEi, diuretic Labetolol (first line), nifedipin, metidopa
Beta-Bloker Selektif Beta-1 seperti metoprolol, bisoprolol, betaxolol, dan acebutolol lebih aman untuk pasien dengan PPOK, asma, dibetes dan peripheral vascular disease. 1.9.2. Dislipidemia dan Obesitas Menurut ATP III, dalam tatalaksana penurunan LDL dan manajemen resiko penyakit degeneratif ada faktor resiko yang harus diketahui, berikut adalah faktor resiko menurut ATP III. Faktor Resiko Mayor yang Membutuhkan Modifikasi LDL Kebiasaan merokok Tekanan darah (BP > 140/90 mmHg atau dalam pengobatan hipertensi Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dL)* Family history of premature CHD Usia (pria ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun) *Kolesterol HDL ≥ 60 mg/dL dapat dihilangkan dari hitungan faktor resiko
16
Jika memiliki ≥ 2 faktor resiko dengan atau tanpa CHD, lakukan assesment terhadap 10-years (short-term) CHD risk dengan hitungan pada tabel Framingham. Dengan mengetahui faktor resiko, target penurunan LDL dan memulai terapi dapat diketahui. Berikut adalah target dan nilai LDL memulai terapi : Faktor Resiko
Target LDL
Hasil Assesment
(mg/dL)
Nilai LDL untuk Mulai
< 100
Terapi Obat
TLC
CHD or CHD Risk Equivalents (10-years
Nilai LDL Mulai
≥ 100
risk > 20%)
≥ 130 (100-129 drug optional)* 10-year risk 10-20%
≥ 2 Risk Factors (10-years risk ≤ 20%)
< 130
≥ 130
≥ 130 10-year risk < 10% ≥ 160
0 – 1 Risk Factor
< 160
≥ 160
≥ 190 (160-189 drug optional)
Keterangan: TLC (Therapeutics Lifestyle Changes); (*) beberapa ahli merekomendasikan penggunaan obat penurun LDL jika target < 100 mg/dL tidak dapat tercapai dengan TLC TLC Features TLC diet Lemak jenuh < 7% dari kalori, kolesterol < 200 mg/hari Konsumsi serat (10-20 g/hari) Manajemen berat badan serta meningkatkan aktivitas fisik Berikut adalah pilihan obat yang dapat diberikan : Golongan
HMG CoA Reductase Inhibitor
Contoh Obat
Simvastatin Lovastatin, Pitavastatin, Rosuvastatin
Efek Terapi
Efek Samping
Menurunkan
Miopati,
LDL dan
meningkatkan
trigliserida,
enzim hati
Kontraindikasi
Penyakit liver aktif dan kronis
17
menaikkan HDL Colestipol
Resin Asam Empedu
Coleselvam Colestiramin
Asam
Asam
Nikotinat
Nikotinat
Menurunkan
GI Upset
LDL,
Konstipasi
Trigliserida >
menaikkan
Menurunkan
400 mg/dL
HDL
absorbsi obat
Menurunkan
Muka merah
LDL dan
Hipoglikemi
Penyakit liver
trigliserida,
Hiperurisemia
kronis
menaikkan
Hepatotoksis
Gout parah
HDL
GI Upset
Menurunkan Asam
Gemfibrozil
Fibrat
Fenofibrat
LDL dan trigliserida,
Dispepsia Batu empedu
menaikkan
Miopati
Gangguan ginjal dan hati parah
HDL Penurunan berat badan dapat digunakan orlistat, apabila target dengan terapi non-farmakologi tidak mencapai penurunan 10% berat badan. Orlistat memiliki efek samping feses berlemak dan dapat menggangu absorbsi vitamin, siklosporin, dan levotiroksin. 1.9.3. Metabolisme dan Darah Kondisi Polycystic Ovary Syndrome (POS)
Tanda dan Gejala Hirsutisme (tumbuh rambut), glukosa tinggi, menstruasi tidak teratur. Gugup, cemas, takikardi,
Hipertiroid
tremor (gejala tirotoksikosis), kelemahan otot, turun berat badan
Obat Pilihan Klomifen Sitrat, Metformin Beta Blocker (Atenolol atau Propanolol) untuk gejala tremor, takikardi, dan cemas (gejala tirotoksikosis);
18
agen antitiroid (Propilthiourasil, Methimazol, KI) Hipotiroid
Kelemahan, bradikardi,
Levotiroksin,
mudah mengantuk, goiter
Liothironin
Nilai MCV besar, nilai Anemia
kadar B12 rendah, atau
Sianokobalamin, Asam
Megaloblastik
nilai kadar asam folat
Folat
rendah. - Agen imunosupres-an: MP, Siklosporin
Anemia Aplastik
Kelemahan, perdarahan
- Hemapoetic Growth
gusi, bengkak pada kaki,
Factor : Filgastrim
serta nilai rendah pada
- Agen antineoplastik :
retikulosit dan WBC.
Fludarabin - Kelator : Deferoxamin
Anemia Defisiensi
Nilai MCV rendah dan
Besi
serum feritrin rendah.
Fe Sulfat, Fe Fumarat Suplementasi kalsium
Osteoporosis
Sakit pada tulang tertentu,
(kalsium karbonat,
penurunan tinggi badan,
kalsium sitrat), first line
perubahan struktur tubuh,
(Asam Alendronat,
nilai T score di bawah –
Asam Risendronat),
2,5.
alternatif (Raloksifen, Asam Ibandronat)
1.9.4. Diabetes Diabetes ditanda dengan gejala: polivagi (banyak makan), poliuria (banyak buang air kecil), dan polidipsi (banyak minum). Diabetes digolongkan menjadi dua tipe utama, yaitu tipe I dan tipe II.
19
Pada tipe I, pasien lebih cenderung memiliki berat badan rendah dan mengalami ketoasidosis, sedangkan pada tipe II cenderung obesitas. Berikut adalah target terapi dari diabetes mellitus :
Glycemic Control Algorithm Based on AACE 2015
20
Selain antidiabetika oral, dapat pula digunakan insulin seperti pada algoritma pengobatan, khusus untuk DM tipe I, insulin dimulai sejak pasien didiagnosa mengalami diabetes. Berikut adalah jenis insulin yang dapat digunakan : Kerja Insulin
Contoh Humalog (insulin lispro),
Rapid Acting
NovoLog (insulin aspart), Apidra (insulin glulisine)
Short Acting
Humulin R, Novolin R
Intermediate
Humulin N, Novolin N
Long Acting
Lantus (insulin glargine), Levemir (insulin detemir)
Penggunaan 5 – 15 menit sebelum makan 30 menit sebelum makan Umumnya 1 x sehari Umumnya 1 x sehari di waktu yang sama
21
Algorithm For Adding/Intensifying Insulin
Profiles of Antidiabetic Medications
22
Diabetes Pada Kehamilan Anak yang lahir dari ibu dengan pre-gestasional diabetes melitus (PGDM) atau gestasional diabetes melitus (GDM) memiliki resiko yang meningkat untuk mengalami slight gross and fine motor deficits. Anak-anak ini juga memiliki resiko melambatnya kemampuan belajar dan dapat mengalami masalah hiperaktifitas (ADHD). Sehingga penting untuk melakukan pengontrolan gula darah selama masa kehamilan. A. Insulin DM tipe I harus dikontrol dengan baik melalui penggunaan insulin sebelum merencanakan kehamilan. Human insulin adalah pilihan dalam pengobatan ini. Seorang wanita yang kadar gulanya terkontrol dengan baik menggunakan insulin lispro dan aspart tidak boleh diganti selama masa kehamilan. Namun untuk long-acting analogs bagaimanapun harus dihentikan dan diganti. Wantia hamil dengan DM tipe II atau GDM yang gula darahnya tidak dapat terkontrol dengan baik melalui diet, harus mendapatkan terapi insulin. Pada kasus kadar gula mencapai titik kritis dan fetal macrosomia, terapi insulin harus di investigasi. Pada wanita hamil yang telah menggunakan insulin, penggunaan dapat ditingkatkan. Untuk pengontrolan terapi, USG terhadap perkembangan biometrika janin harus dilakukan. Penggunaan glukokortikoid dan tokolitik harus dibatasi agar tidak terjadi toleransi karbohidrat, disamping itu pengontrolan kondisi metabolik sangat disarankan ketika obat ini diberikan. B. Antidiabetes Oral (OAD) Antidiabetes oral (OAD) bukanlah horman dan tidak bekerja seperti halnya insulin, sehingga keduanya bukan merupakan produk yang dapat saling disubstitusi. OAD secara primer digunakan pada penanganan DM tipe II. Evidence-based end-point related positive effectiveness proofs on diabetes-specific late complications are available for insulin, metformin and sulfonilurea preparations. OAD sering digunakan selama kehamilan, khususnya pada penanganan GDM yang disertai diet. Beberapa OAD yang lazim digunakan adalah sebagai berikut.
23
• Turunan sulfonilurea menstimulasi sel
-pankreas yang masih memiliki
fungsi, yang termasuk golongan ini adalah glibenclamide, gliclazide, glimepiride dan gliquidone. • Metformin merupakan satu-satunya golongan biguanida yang ada di pasaran. Obat ini bekerja dengan cara mencegah pembentukan glukosa di hati, memperlambat penyerapan glukosa pada intestinal dan meningkatkan ambilan glukosa pada otot. • Inhibitor -glukosidase, seperti akarbose dan miglitol, bekerja dengan cara membatasi penyerapan karbohidrat pada intestinal. • Glinide, seperti nateglinide dan repaglinide merupakan regulator glukosa postprandial, yang berkerja dengan cara menginduksi sekresi insulin (shortterm). • Modulator inkreatin, seperti vildagliptin, sitagliptin, dan saxagliptin bekerja seperti hormon yang disekresikan di intestinal, yang ditujukan untuk meningkatkan sekresi insulin yang diperlukan saat makan. Pada pasien dengan diabetes, produksi inkreatin sangat minim jika dibandingkan dengan orang sehat. Sitagliptin bekerja dengan memblok enzim yang secara normal memecah inkreatin. • Glitazone, seperti pioglitazone dan rosiglitazone, disebut sebagai insulin sensitizer, yang bekerja dengan cara meningkatkan sensitifitas sel periferal terhadap insulin. • Exenatide dan liraglutide merupakan glucagon-like peptides (GLP-1)-receptor antagonists, yang hanya digunakan secara subkutan dan hanya dikombinasikan dengan OAD. Pada penelitian terhadap hewan uji, keduanya menunjukkan adanya peningkatan toksisitas. The transplacental transfer of exenatide was only minimal in a palcenta model. There is no experince availiable during pregnancy. 1) Glibenclamide Pada placenta model in vitro, glibencalmide (=glyburide) hanya ditemukan dalam jumlah kecil pada fetus dan pada percobaan dengan hewan uji, terbukti tidak teratogen. Demikian pula pada manusia, no
24
teratogenicity has been described. Newer case report and a retrospective analysis terhadap 379 wanita hamil dengan pre-existing diabetes tidak menunjukkan adanya peningkatan resiko terjadinya malformasi kongenital. 2) Metofrmin Kontras dari glibenclamide, metformin tidak menstimulasi sekresi insulin dan tidak menyebabkan terjadinya hipoglikemia. Pada pasien dengan kelebihan berat badan, pemberian obat yang dapat meningkatkan sensitifitas insulin dan penurunkan kebutuhan insulin lebih diperlukan daripada pemberian glibenclamide. Metformin adalah satu-satunya yang diterima untuk DM tipe II, dan juga digunakan untuk GDM dan untuk wanita dengan polycystic ovary syndrome (POS) dalam konteks fertility treatment. 3) Pioglitazone Pioglitazone terbukti tidak toksik pada percobaan hewan namun belum ada penelitian yang membuktikan keamanannya pada manusia. Rekomendasi. Pasien dengan DM tipe II yang mendapat terapi OAD harus diganti dengan insulin apabila merencanakan kehamilan, namun melanjutkan penggunaan OAD masih dapat diterima. In any case, the use of any oral antidiabetic drug does not justify a risk-grounded termination of the pregnancy. USG secara mendetail pada trimester kedua harus dilakukan terutama pada wanita hamil dengan DM tipe II. Should there be important grounds in individual cases againt insulin therapy, metformin would be the most likely OAD to be considered. C. Glukagon Glukagon hormon polipeptida dengan 29 asam amino yang disekresikan oleh sel -pankreas. Kerjanya berlawanan dengan insulin karena menyebabkan peningkatan kadar gula darah dengan meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Glukogon dapat diberikan selama kehamilan pada trimester berapapun saat terdiagnosa terjadi hipoglikemi parah dan glukosa intravena tidak dapat diberikan.
25
1.9.5. Asam Urat Gout merupakan penyakit yang ditandai dengan kadar asam urat serum lebih besar dari 6,8 atau 7,0 mg/dL. Pada manajemen terapi gout dan hiperurisemia, tujuan terapinya adalah : 1. Mengurangi serangan akut. 2. Menghindari terjadinya serangan. 3. Menghindari komplikasi yang disebabkan oleh penumpukan kronis kristal asam urat di jaringan. Penggunaan obat pada terapi gout adalah untuk mendukung tercapainya tujuan terapi. Kondisi inflamasi dapat di atasi dengan pemberian NSAID, kortikosteroid, atau kolkisin, sedangkan untuk mencegah serangan gout dengan mengatur kadar asam urat dalam darah agar tidak lebih dari 6,8 atau 7,0 mg/dL dapat digunakan allopurinol, febuxostat, atau probenecid. Kondisi
Keterangan First line yang digunakan adalah allopurinol atau febuxosat. Apabila alergi terhadap xanthine oxidase inhibitor (XOI) bisa
Hiperurisemia
digunakan probenecid. Kombinasi XOI (allopurinol atau febuxosat) dan agen urikosurik (probenesid) terkadang dibutuhkan. Penderita gagal ginjal harus mengatur dosis allopurinol. Harus di-assesment tingkat inflamasi dan tingkat nyeri (nyeri digunakan visual analog
Inflamasi
scale (VAS)). Dapat digunakan terapi tunggal atau kombinasi. Obat pilihan antara lain NSAID, kortikosteroid, dan kolkisin.
Terapi Antigout Pada Kehamilan Probenecid dapat dikatakan sebagai obat pilihan untuk eliminasi asam urat selama kehamilan. Allopurinol relatif dikontraindikasikan, walaupun belum ada studi lebih lanjut yang membuktikan bahwa paparan allopurinol pada
26
trimester pertama dapat menyebabkan terminasi kehamilan. Pegloticase sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan karena minimnya informasi. Hingga minggu ke-28, ibuprofen adalah obat pilihan pertama untuk penanganan serangan gout saat kehamilan. Kortikosteroid intraartikuler atau sistemik dapat diberikan pada trimester berapapun. Kolkisin hanya disarankan untuk digunakan pada kondisi khusus. Penggunaan kolkisin jangka panjang diperlukan pada kondisi kehamilan yang didiagnosa mengalami Familial Mediterranean Fever. 1.9.6. Manajemen Nyeri Manajemen nyeri secara umum menggunakan WHO Pain Ladder. Berikut adalah pembagian tingkat nyeri dan terapi yang digunakan : Tingkat Nyeri
Terapi Parasetamol 650 mg, aspirin 500 mg, ibuprofen 400 mg, atau NSAID bisa
Ringan (0 – 3)
ditambah NSAID lain, antidepresan trisiklik, dan obat kejang
Sedang (4 – 6) Berat (7 – 10)
Parasetamol 325 mg + opioid (kodein) Morfin atau fentanil bisa ditambah NSAID lain, antidepresan trisiklik, dan obat kejang
Terapi Analgesik Pada Kehamilan A. Analgesik 1) Parasetamol Parasetamol adalah analgesik dan antipiretik yang menjadi pilihan pertama selama kehamilan dan dalam digunakan pada trimester berapapun saat diperlukan. 2) Asetosal Aspirin bukanlah analgesik atau antiinflamasi yang menjadi pilihan pertama selama kehamilan. Parasetamol lebih disarankan atau saat antiinflamasi diperlukan, ibuprofen atau diklofenak dapat menjadi opsi pertama untuk AINS pilihan. Aspirin dan AINS seharusnya tidak digunakan secara rutin selama trimester terakhir. Penggunaan yang
27
berkepanjangan setelah minggu ke-28 dapat menyebabkan prematur closure of the fetal ductus arterious. Aspirin dosis rendah dapat digunakan secara aman tanpa adanya batasan selama memang diindikasikan. B. Anti Inflamasi Non-Steroid 1) COX Non-Selective Inhibitor Ibroprofen adalah analgesik yang menjadi pilihan kedua setelah parasetamol dan antiinflamasi pilihan pertama hingga kehamilan mencapai minggu ke-28. Penggunaan diklofenak juga memungkinkan. Setelah kehamilan memasuki minggu ke-28, penggulangan dalam penggunaan AINS harus dihindari. Jika digunakan selama trimester ketiga, maka ductal flow dan amniotic fluid volume harus dipantau dengan USG. 2) COX-2 Selective Inhibitor Inhibitor COX-2 selektif (celecoxib, etricoxib, dan parecoxib) dikontraindikasikan selama kehamilan karena minimnya informasi dan berpotensi memiliki efek pada janin terutama dalam proses pematangan ginjal dan efek samping lain terkait AINS. Penggunaan inhibitor COX-2 selektif secara berkelanjutan dalam mencegah terjadinya pembuahan dan harus dihindari selama fase periovulatory. C. Pengobatan Migrain 1) Terapi Serangan Migrain Metoklopramide direkomendasikan sebagai antiemetik yang aman pada trimester berapapun. Untuk analgesik, gunakan parasetamol (3 x 1 g), parasetamol dan kodein, atau ibuprofen (3 x 800 mg) atau diklofenak (2-3 x 50 mg) terbukti aman untuk digunakan pada serangan migrain. Sama seperti parasetamol, penggunaan naproxen dan aspirin juga dapat diterima bila dikombinasikan dengan kodein. Penggunaan AINS secara berulang sebaiknya dihindari setelah minggu ke-28. Alkaloid ergot dikontraindikasikan pada trimester berapapun. 2) Pencegahan Migrain Selama kehamilan, pengobatan yang dapat diberikan untuk mencegah terjadinya migrain adalah beta-bloker seperti metoprolol, propanolol, atau saat sangat diperlukan dapat menggunakan bisoprolol.
28
Obat lain yang dapat diterima termasuk antidepresan trisiklik (amitriptilin, nortriptilin). Antikonvulsan sebaiknya tidak diberikan selama kehamilan untuk pencegahan migrain. Penggunaan obat-obat yang bekerja pada sistem RAS (ACEi dan ARB) dikontraindikasikan, termasuk flunarizin, agen CCB yang juga minim informasi. 1.9.7. Epilepsi Jenis Epilepsi
First Line Menurut
Alternatif Menurut UK
UK Guideline
Guideline
Partial Seizure
Karbamazepin,
(Diagnosis Baru)
Lamotrigin
Partial Seizure
Lamotrigin,
(Refractory
Oxcarbazepin,
Monotherapy)
Topiramat
Levetiracetam, Oxkarbazepin, Asam Valproat -
Karbamazepin, Klobazam, Gabapentin,
Lacosamid,
Partial Seizure
Lamotrigin,
Fenobarbital, Fenitoin,
(Refractory Adjunct)
Levetiracetam,
Pregabalin, Tiagabin,
Oxcarbazepin, Asam
Vigabatrin, Zonisamid
Valproat, Topiramat Generalized Seizure Absence
Etoksusimid,
Klobazam, Klonazepam,
Lamotrigin, Asam
Levetiracetam,
Valproat
Topiramat, Zonisamid
Asam Valproat, Primary General
Lamotrigin,
(Tonic-Clonic)
Karbamazepin, Oxkarbazepin
Juvenile Myoclonic Epilepsy
Klobazam, Levetiracetam, Topiramat
Etoksusimid,
Klobazam, Klonazepam,
Lamotrigin, Asam
Levetiracetam,
Valproat
Topiramat, Zonisamid
29
Terapi Antiepilepsi Pada Kehamilan • Tidak ada satupun wanita hamil yang seharusnya mendapat pengobatan antiepilepsi tanpa adanya alasan yang jelas. Pada kasus untuk indikasi berupa kondisi neurologik non-epileptik atau psikiatrik, penggunaan antiepilepsi harus dihindari, terkecuali lamotrigine yang mungkin dapat ditoleransi. • Valproic Acid (VPA) harus dihindari pada masa-masa produktif. Kecuali pengobatan epilepsi gagal dengan pengobatan lain. • Monoterapi lebih disarankan, penggunaan beberapa obat antiepilepsi beresiko terhadap perkembangan embrio, walaupun pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa VPA merupakan faktor resiko utama. • Selama masa organogenesis, dosis pengobatan harus serendah mungkin yang masih bisa digunakan. Jika VPA harus diberikan, dosis harus dibagi dalam 24 dosis per hari. • Jika antieplepsi yang diresepkan adalah yang memiliki klirens tinggi, maka penentuan kadar obat bebas harus ditentukan minimal sekali pada tiap trimester. Peningkatan klirens selama kehamilan terutama terjadi pada lamotrigine dan levetiractam. Selain itu juga dapat terjadi pada ozcarbazepine, phenytoin dan carbamazepin walau peningkatannya lebih rendah. • Pada kasus idiopatik, kejang umum, lamotrigine is the best tolerated drug by embryo/fetus, although VPA is more effective. Untuk focal epilepsy, carbamazepine seefektif VPA tapi dengan resiko yang lebih rendah. 1.9.8. Ansietas Berdasarkan Panduan Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments GAD SSRI†, st
1 Line
*
SSRI,
†
SNRI , Buspirone
2nd Line
PhD
TCA
†
RIMA SNRI
PTSD SSRI, TCA
‡
OCD
PaD
SSRI†,
SSRI†,
TCA‡
SNRI
SNRI,
SNRI,
MAOi
SARI
TCA
30
3rd Line / Adjunct
BDZ
BDZ
BDZ,
BZD, D2-
Divalproexm
Bloker,
Clonidine
Gabapentin
BDZ, MAOi
Keterangan: GAD = Generalized Anxiety Disorder, MAOi = Monoamine Oxidase Inhibitor, OCD = Obssesive-Compulsive Disorder, PTSD = Post-Traumatic Stress Disorder, RIMA = Reversible Inhibitor of Monoamine Oxidase, SARI = Serotonin Antagonis/Reuptake Inhibitor, SNRI = Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SSRI = Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor, TCA = Tricyclic Antidepressant (*) First Line = Level 1 Evidence/Tolerated Based on Mixed Age Studies (†) Beberapa bukti pada pasien dengan usia > 65 tahun (‡) Direkomendasikan pada orang dewasa yang lebih muda, penggunaan pada pasien dengan usia > 65 tahun umumnya dibatasi oleh adanya efek samping
Terapi Antidepresan Pada Kehamilan • Faktor primer yang menjadi dasar pemilihan antidepresan selama kehamilan adalah riwayat pengobatan yang dijalani. The drug to which she has responded, or ideally remitted (recovered fully to functional status prior to depressive episode), serta memiliki efek samping yang dapat diterima akan menjadi pilihan pertama. Pemilihan obat dengan respon dan efek samping yang belum jelas pada pasien harus dipertimbangkan secara hati-hati. • Terapi non-farmakologi seperti psikoterapi, berjemur, akupuntur, dan transcranial magnetic stimulation dapat dilakukan selama kehamilan. • Antidepresan
selectives
serotonin-reuptake-inhibitors
(SSRI)
adalah
antidepresan yang paling sering digunakan dalam terapi farmakologi untuk ganggunan depresi mayor, karena memiliki toksisitas yang rendah walau dalam kondisi overdosis. SSRI are among the most comprehensively studied group of medication taken by pregnant women. • The serotonin-noreponephrine reuaptake inhibitors (SNRI) have been included with the group of SSRI medications as wel as separately for pregnancy exposure studies. • Tricyclic antidepresan (TCA) are less well studied than SSRI; namun TCA berguna untuk wanita yang tidak responsif terhadap SSRI atau terganggu dengan efek samping. Semua antidepresan memiliki efek yang mirip untuk depresi.
31
• Salah satu keuntungan TCA adalah kadar serum berkaitan dengan respon, sehingga berguna dalam proses evaluasi pasien. Pemantauan kadar serum juga memberikan keuntungan yakni dapat dengan segera mengetahui perubahan farmakokinetika selama kehamilan yang mungkin akan membutuhkan penyesuaian dosis untuk mempertahanan efikasi. • Buspropion, suatu dopamin-norepinephrine reuptake inhibitors telah diuji pada wanita hamil dan juga telah disetujui oleh FDA sebagai tambahan terapi untuk menghentikan kebiasaan merokok. • Mengoptimalkan dosis obat tunggal harus diutamakan sebelum menambahkan obat lainnya. A. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) Termasuk dalam golongan ini adalah fluoxetine, sertaline, paroxetine, citalopram, escitalopram (isomer aktif dari citalopram) dan fluvoxamine. Bekerja secara selektif dalam menghambat reuptake serotonin dari celah sinaps. SSRI memiliki efek antikolinergik yang lebih rendah apabila dibandingkan dengan TCA. Semua SSRI dapat menembus sawar plasenta, dengan citalopram adalah yang terbesar diikuti dengan fluoxetine. Sedangkan yang terendah adalah sertaline, diikuti dengan paroxetine. B. Tri- dan Tetracyclic Antidepressant Meta-analisis menunjukkan bahwa SSRI lebih memiliki efikasi dan lebih dapat ditoleransi apabila dibandingkan dengan TCA. However SSRIs were not as effective in treating inpatient and amitriptyline was more effective than SSRI comparators. SSRI lebih tidak toksik pada kondisi overdosis apabila dibandingkan dengan TCA. TCA bekerja dengan cara memblok reuptake neurotransmiter (noradrenalin dan serotonin) pada saraf adrenergik. Prototype dari TCA adalah imipramine. Similar medications are clomipramine, dibenzepin and lofepramine. Obat yang spesifik memiliki efek stimulasi pada sebagian pasien seperti desipramine (metabolit imipramine), nortriptyline (metabolit amitriptyline) dan trimipramine (secara kimia mirip imipramine). Obat tipikal lainnya memiliki efek sedatif seperti amitriptyline, dosuleprine,
32
doxepin dan opopramol yang memiliki karakter seperti antidepresan dan antipsikotik. C. Beberapa Rekomendasi Obat 1) Amitiptyline Amitiptyline adalah obat golongan TCA yang sering digunakan untuk efek sedasi, namun sebenarnya obat ini memiliki efek antikolinergik yang dapat menyebabkan konstipasi dan hipertensi ortostatik terutama pada wanita hamil di bulan-bulan akhir. There is no eveidence of teratogenic effects. 2) Buspirone Disebut pula amfebutamone, merupakan antidepresan atipikal yang berkerja dengan cara menghambat reuptake noradrenaline dan sedikit dopamin. Diindikasikan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Penelitian terhadap lebih dari 700 wanita hamil pada trimester pertama yang mendapatkan terapi buspiron tidak menunjukkan adanya peningkatan resiko malformasi. Namun penelitian lebih lanjut terhadap buspiron khususnya pada trimester kedua menunjukkan peningkatkan resiko terjadinya kondisi hiperaktif pada anak. 3) Citalopram Sama seperti SSRI lainnya, resiko malformasi tidak dilaporkan pada penggunaan citaprolam. Pada studi cohort retrospektif, membuktikan bahwa SSRI tidak terkait dengan malformasi, namun dalam analsisi secara tunggal penggunaan citaprolam terkait dengan neural tube defects. 4) Clomipiramine Clomipiramine adalah antidepresan TCA yang unik karena memiliki efek serotonergik substansial dan menjadi pilihan pertama dalam penanganan obsessive compulsive disorder. Efek serotonergik substansial dan efek samping antikolinergik menyebabkan obat ini menjadi pilihan kedua pada terapi kebanyakan pasien. 5) Duloxetine Dulocetine adalah agen SNRI yang diindikasikan pada penanganan depresi dan gangguan ansietas, nyeri neuropatik, diabetic peropheral neurophaty, nyeri muskuoskeletal, hingga fibromyalgia. Berdasarkan
33
analisis database dari FDA Adverse Events Reporting System (AERS), there was no disproportionate elevation of adverse pregnancy outcomes includinh congenital anomalies, miscarriage, ectopic pregnancy and stillbirth in patients treated with duloxetine. 6) Fluoxetine Fluoxetine adalah SSRI dengan aktivitas stimulasi pada sebagian pasien. Obat ini digunakan pada penanganan depresi, obsessive-compulsive dan gangguan panik serta premenstrual dysphoric disorder. 7) Sertaline Merupakan SSRI pilihan pertama yang dapat digunakan selama kehamilan karena lebih dapat ditoleransi dan minim interaksi dengan pengobatan lainnya. 1.9.9. Asma Pada kondisi asma, pasien harus sering dikontrol. Kontrol dapat menggunakan spirometri dan memantau frekuensi serangan asma. Berikut adalah tahapan dalam terapi asma dan rekomendasi yang diberikan.
34
Obat yang digunakan dalam terapi asma adalah sebagai berikut : Obat
Keterangan
LABA (Long Acting Beta-2 Agonis) :
Digunakan rutin dalam
Salmeterol, Formoterol
pengobatan asma
SABA (Short Acting Beta-2 Agonis) :
Digunakan apabila merasa akan
salbutamol (Albuterol)
sesak Harus ada mekanisme tappring.
Kortikosteroid
Apabila digunakan secara inhalasi harus kumur untuk menghindari jamur di mulut Sebaiknya digunakan di jam yang
Teofilin
sama dan waspada terhadap obat induser maupun inhibitor enzim
Keterangan: obat adrenergik seperti albuterol dan formoterol serta kortikosteroid inhalasi seperti budesonide menjadi pilihan dalam manajemen asma jangka panjang pada wanita hamil (Global Initiative for Asthma 2012)
1.9.10. Osteroarthritis Pedoman tatalaksana osteoarthritis merujuk pada American Pain Society Guidelines.
35
1.9.11. Infeksi dan Penggunaan Antibiotika Dalam memilih antibiotika, hendaknya memperhatikan dua faktor yaitu faktor antibiotika dan faktor pasien. Faktor antibiotika seperti dosis, rute, bentuk obat, penetrasi ke tempat infeksi, lama terapi, frekuensi, hingga harga. Sedangkan faktor pasien seperti adanya penyakit penyerta, alergi, ataupun kehamilan. Faktor terbatasnya penetrasi ke tempat infeksi seperti pada meningitis, osteomyelitis, protatitis, infeksi kandung empedu membatasi antibiotika yang dapat dipilih. Sehingga perlu benar-benar dipikirkan antibiotik yang dapat menembus infeksi di daerah tersebut. Penetrasi
Antibiotika Chloramphenicol, Metronidazole, Rifampicin, Cotrimoxazole (Sangat Baik) Penicillin dan Turunannya, Gol Carbapenem, Cefepime,
CNS
Cefotaxim, Ceftazidim, Ceftizoxim, Ceftriaxone, Cefuroxim, Ciprofloxacin, Ofloxacin (Baik) Aminoglikosida, Azithromycin, Clarithomycin, Clindamycin, Erithromycin, Vancomycin (Kurang – Buruk)
Tulang
Cefazolin (Sangat Baik)
Prostat
Cotrimoxazole, Fluoroquinolon
Sumber: Optimizing the Dose of Fluconazole (Dutcher, 2008) dalam Praktik Farmasi Klinik (Widyati, 2015).
A. Tatalaksana Beberapa Penyakit Infeksi Infeksi
Colistridium difficile Infection (CDI)
Tatalaksana Asimptomatis
Do NOT treat (promote relaps)
Ringan-Sedang
Metronidazole 500 tid
Berat
Vamcomycin 125 qid
Berat+Komplikasi
Metronidazole + Vancomycin
Lama Terapi 10-14 Hari Diare
Campylobacter sp
Azithromycin 500 qd
Lama Terapi 1 – 3 Hari
36
E.coli (enterotoksigenk, enteropatogenik, enteroinvasif) atau terapi
Ciprofloxacin 500 bid
empirik untuk traveler’s diarrhea Lama Terapi 1 – 3 Hari Ciprofloxacin 500 bid Salmonella sp (non-typhoid) TMP/SMX 160/800 bid Ceftriaxone 1 g (iv) Lama Terapi 5 – 7 Hari; 14 Hari untuk Pasien Immunocompromised TMP/SMX 160/800 bid
Shigella sp
Ciprofloxacin 500 bid
Lama Terapi 3 Hari; 7 Hari untuk Pasien Immunocompromised TMP/SMX 160/800 bid Yersinia sp
Ciprofloxacin 500 bid Doxycycline 100 bid
Lama Terapi 3 Hari; 3 – 5 Hari unutk TMP/SMX Entamoeba histolytica
Metonidazole 750 tid Tinidazole 1 g bid
Setiap pasien harus menerima terapi tambahan berupa Paromomycin 500 tid selama 7 hari Lama Terapi 5 – 10 Hari untuk Metronidazole dan 3 Hari untuk Tinidazole Lini Pertama Amoxicillin 1 g +Clarithomycin 500 Helicobacter pylori
Kasus Baru
+ Pantoprazole 40 (bid) Alergi Penicillin Clarithomycin 500 + Metronidazole 500 + Pantoprazole 40 (bid)
37
atau Tetracycline 500 (qid) + Metronidazole 500 (tid) + Bismuth Subsalicylate 525 (qid) + Pantoprazole 40 (bid) Lama Terapi 10 – 14 Hari Sebisa mungkin hindari antibiotik yang sudah pernah digunakan
Tetracycline 500 (qid) + Kambuhan
Metronidazole 500 (tid) + Bismuth Subsalicylate 525 (qid) + Pantoprazole 40 (bid) Lama Terapi 14 Hari
H-2 RA dapat digunakan untuk menggantikan PPI Trichomoniasis
Metronidazole 2 g qd
Trichomonas vaginalis
Metronidazole 500 bid
Lama Terapi 7 Hari
Tatalaksana Empiris PPOK Eksaserbasi PPOK M.catarrhalis S.penumoniae
Doxycycline 100 bid
Lama Terapi 5 Hari
Azithromycin 500 qd
Lama Terapi 3 Hari
Co-amoxiclav 875 bid
Lama Terapi 5 Hari
Cefpodoxime 200 bid
Lama Terapi 5 Hari
Cefdinir 300 bid
Lama Terapi 5 Hari
Standar Selulitis
Co-amoxiclav 875 bid
Streptococcus
Cephalexin 500 qid
Staphylococcus
Alergi Penicillin
Lama Terapi 5 – 7 Hari
Clindamycin 300 tid
Candidiasis Orofaring
Kasus Baru Kambuhan
Clotrimazole 10 Troche (5x) Nystatin 100.000 U/mL Suspensi qid Fluconazole 100-200 qd Lama Terapi 5 – 10 Hari
38
Candida vaginitis
Fluconazole 150 qd Miconazole 2% Krim (intravaginal) (7x) Ciprofloxacin tidak direkomendasikan untuk penanganan empiris
Urinary Tract Infections (UTI) Acute Cystitis
Nitrofurantoin 100 bid
Lama Terapi 5 Hari
Cephalexin 500 qid
Lama Terapi 5 Hari
Cefpodoxime 100 bid
Lama Terapi 5 Hari
Cefdinir 300 bid
Lama Terapi 5 Hari
TMP/SMX DS tab bid
Lama Terapi 3 Hari
Pada pasien dengan komplikasi, lama terapi diperpanjang menjadi 7 – 14 Hari Standar (Lama Terapi 5 – 7 Hari) Ciprofloxacin 15 mg/kg Ofloxacin 15 mg/kg Cefixime 15-20 mg/kg (7 – 14 Hari) Ringan
Alternatif (Lama Terapi 14 – 21 Hari) Chloramphenicol 50-75 mg/kg Amoxicillin 75-100 mg/kg Cotrimoxazole 8-40 mg/kg Azithromycin 8-10 mg/kg (7 Hari)
Demam Typhoid
Standar (Lama Terapi 10 – 14 Hari) Ciprofloxacin 15 mg/kg Ofloxacin 15 mg/kg Cefixime 15-20 mg/kg Berat
Alternatif (Lama Terapi 14 – 21 Hari) Chloramphenicol 100 mg/kg Amoxicillin 100 mg/kg Cotrimoxazole 8-40 mg/kg Cefotaxime 80 mg/kg (10 – 14 Hari)
Tuberculosis
Singaktan nama obat; H=Isoniazid; R=Rifampicin; Z=Pyrazinamide; E=Ethambutol; S=Streptomycin
39
2 Bulan Pertama Kasus Baru
HRZE (qd) 4 Bulan Lanjutan HR (3 hari sekali)
Sputum Smear pada bulan kedua dan kelima
2 Bulan Pertama HRZES Kambuhan
Sputum Smear
1 Bulan Lanjutan
pada bulan
HRZE
ketiga, kelima
5 Bulan Terakhir
dan kedelapan
HRE Grup 1 (Injeksi)
Resistensi MDR-XDR
Streptomycin
15-20 mg/kg
Amikacin
15-20 mg/kg
Capreomycin
15-20 mg/kg
Kanamycin
15-20 mg/kg
Grup 2 (FluorQ) Ofloxacin
750-1000 mg qd
Levofloxacin
750-1000 mg qd
Moxifloxacin
400 mg qd
Sumber: Antibiotic Guidelines 2015-2016 (Cosgrove et al, 2015); Guidelines for the Management of Typhoid Fever (WHO, 2011); Tuberculosis Treatment and Management (Zumla et al, 2015)
B. Ringkasan Penggunaan Antiviral, Antimikroba, dan Antijamur Berdasarkan Teratogen Information System (TERIS) Estimasi Resiko oleh FDA Obat Asiklovir
TERIS Risk Topical: undetermined Sistemik: unlikely
FDA Risk Rating B
Amoxicillin
Unlikely
B
Ampicillin
None
B
Azithromycin
Undetermined
B
Cefixime
Undetermined
B
40
Chloramphenicol
Unlikely
C
Chloroquine
None to minimal
C
Ciprofloxacin
Unlikely
C
Claritomycin
Undetermined
C
Clindamycin
Undetermined
B
Clortimazole
Unlikely
B
Erythromycin
None
B
Fluconazole
Undetermined
C
Gentamicin
Undetermined
C
Griseofulvin
Undetermined
C
Ketokonazole
Undetermined
C
Metronidazole
None
B
Unlikely
C
Nystatin
None
C
Penicillin
None
B
Undetermined
C
Moderate
D
Spiramycin
Undetermined
C
Terconazole
Undetermined
C
Tetracycline
Unlikely
D
Trimethroprim
Minimal
C
Valacyclovir
Undetermined
B
Vancomycin
Undetermined
C
Zidovudine
Unlikely
C
Norfloxacin
Pyrazinamide Quinine
Sumber: Drugs and Pregnancy: A Handbook (Little, 2006)
C. Pemilihan Antimikroba pada Kehamilan Obat atau Golongan Obat Penicillin dan Inhibitor Lactamase
Rekomendasi Penicillin merupakan kelompok obat yang menjadi pilihan selama kehamilan.
Jika
41
terindikasi adanya resistensi, penicllin dalam dikombinasikan dengan asam klavulanat, sulbaktam atau tazobaktam. Sama
seperti
penicillin,
cephalosporin
merupakan antibiotik yang dapat menjadi Cephalosporin
pilihan selama kehamilan, jika mungkin, gunakan cephalosporin yang telah lazim khususnya cefalor, cefalexin, dan cefuroxim.
Carbapenem dan Monobactam
Azetronam, imipenem dan meropemen dapat digunakan ketika hasil tes resistensi menunjukkan bahwa antimikroba ini diperlukan. Erithromycin, clarithomycin, azithromycin dan roxithromycin dapat digunakan misalnya dalam kasus resistensi atau ketika pasien
Erithromycin dan
alergi terhadap golongan penicillin. Karena
Makrolida Lain
hepatotoksik, erithromycin estolate sebaiknya tidak diberikan selama trimester kedua dan ketiga. Spiramycin adalah pilihan terapi untuk toksoplasmolisis pada trimester pertama. Clindamycin dan lincomycin hanya diberikan
Clindamycin dan
ketika penicillin, cephalosporin, dan makro-
Lincomycin
lida tidak berhasil. Clindamycin tidak boleh digunakan secara rutin pasca dental procedures.
Tetracycline Sulfonamida dan Trimetoprim
Tetracycline
dikontraindikasikan
setelah
memasuki minggu kelima kehamilan. Sulfonamida, trimetoprim dan cotrimoxazole adalah antibiotik yang menjadi pilihan kedua selama kehamilan. Antibiotik quinolon adalah antibiotik pilihan
Quinolone
kedua selama kehamilan khususnya untuk norflaxacin dan ciproflaxacin.
42
Chloramphenicol dan Tiamphenicol Streptomycin
Penggunaan chloramphenicol dan tiamphenicol secara sistemik dikontraindikasikan pada wanita hamil. Streptomycin
dikontraindikasikan
selama
kehamilan karena bersifat ototoksik.
Sumber: Drugs During Pregnancy and Lactation (Schaefer et al, 2015)
D. Kombinasi Antibiotika Kombinasi antibiotika diberikan pada penderita: neutropenic fever, penumonia, sepsis, infeksi saluran cerna, dan infeksi polimikrobial lain. Kombinasi antibiotika umumnya bertujuan untuk: 1) Memperluas cakupan antibiotik Contoh: Ceftriaxone + Metronidazole akan memperluas cakupan yakni aerob Gram positif sedikit dan aerob Gram negatif luas serta anaerob Gram positif dan Gram negatif 2) Memperkuat daya bunuh terhadap bakteri tertentu Contoh: Ceftazidime + Amikacin akan memperkuat daya bunuh bakteri aerob Gram negaitf. Kombinasi ini seringkali digunakan pada penumonia nosokomial, sepsis, neutropenic fever 3) Sinergisme Contoh: Cefalosporin yang bekerja mengahmbat sintesis dinding bakteri bila dikombinasikan dengan quinolon yang menghambat sintesis DNA bakteri menghasilkan daya bunuh yang masksimal. 4) Menekan resistensi antbiotik E. Kegagalan Antibiotika Kegagalan antibiotika disebabkan antara beberapa hal seperti pemilihan antibiotika yang kurang tepat, penetrasi antibiotika kurang baik ke tempat infeksi, bakteri telah resisten, dosis dan lama terapi kurang tepat, kondisi imun yang kurang baik, adanya penyakit penyerta seperti DM yang tidak terkontrol dengan baik atau sudah mengalami peripheral vascular diseases
43
yang berakibat distribusi antibiotik ke tempat infeksi kurang baik, serta superinfeksi F. Penambahan Kortikosteroid kepada Antibiotika Penambahan kortikosteroid tidak direkomendasikan khususnya pada sepsis, infeksi berat lainnya, dan infeksi pada immunocompromised. Hal ini disebabkan karena kortikosteroid dapat menurunkan demam sehingga menutupi tanda-tanda infeksi (masking infection sign). Di sisi lain, kehadiran kortikosteroid yang juga merupakan immunosupresan dapat memperparah infeksi dengan melemahkan sistem imun. Selain itu pemberian kortikosteroid dapat menyebabkan leukositosis palsu (bukan infeksi) sehingga mempersulit interpretasi progresifitas infeksi. 1.9.12. Terapi Infeksi HIV Europenan AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults
44
Penatalaksanaan Infeksi HIV dengan Regimen yang Direkomendasikan Regimen yang Disarankan
Keterbatasan • Tidak dapat digunakan
NNRTI
Efavirenz + Tenofovir +
based
Emtricitabine
pada trimester pertama kehamilan • Not in women without adequate contraception
Darunavir + Ritonavir +
Ruam
Tenofovir + Emtricitabine
PI based
Atazanavir + Ritonavir + Tenofovir + Emtricitabine Reltegnavir + Ritonavir + Tenofovir + Emtrivitabine
• Jangan gunakan bersama PPI • Ruam Twice daily (not once)
Regimen Alternatif
Keterbatasan
Efavirenz + (Abacavir atau
Efikasi turun pada kondisi
Zidovudine) + Lamivudine
viral load tinggi (Abacavir) • Tidak bisa untuk pasien gangguan hati sedang –
Nevirapine + Zidovudine + PI based
Lamivudine
berat • Wanita dengan CD4 > 250 atau pria dengan CD4 > 450
Atazanavir-Ritonavir + (Abacavir atau Zidovudine)
Lihat diatas
+ Lamivudine Regimen atau Komponen yang Sebaiknya tidak Digunakan Regiman atau Komponen
Alasan
Semua regimen NRTI
Efikasi rendah
Abacavir +Diadanosine + Tenofovir
Data tidak memadai
45
• Dapat menyebabkan fat loss Stavudine
• Neuropati perifer • Asidosis laktat
Ritonavir
Intoleransi GI
Keterangan: NRTI = Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitors, NNRTI = Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, PI = Protease Inhibitors
Karakter Farmakologi Beberapa Obat Antiretroviral Obat
Efek Samping
Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitors (NRTI) Abacavir
Hipersensitivitas
Didanosine
Neuropati perifer, pankeatitis
Emtricitabine Lamivudine
Pigmentasi Sakit kepala, pankreatitis
Stavudine
Lipoatropi, neuropati perifer
Tenofovir
Tokisisitas ginjal
Zidovudine
Anemia, neutropenia, miopati
Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) Delavirdine
Ruam, peningkatan hasil tes hati
Efavirenz
Gangguan SSP, teratogen
Etravirine
Ruam, mual
Nevirapine
Potensial ruam, hepatoksik Protease Inhibitors (PI)
Atazanavir
Ruam
Indinavir
Nefrolitiasis
Lopinavir
Hiperlipidemia, intoleransi GI
Ritonavir
Intoleransi GI
Saquinavir
Mual, kembung
Nelfinavir
Diare
Sumber: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adult and Adolscents (DHHS, 2009)
46
Terapi Antiretroviral Pada Kehamilan Tujuan dari terapi antiretroviral (ARV) selama kehamilan adalah untuk mencegah terjadinya transmisi vertikal dari ibu kepada anak dan juga untuk mengoptimalkan pengobatan yang diterima ibu. Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan. Spesific risks for the prophylaxis of transmission and the therapy of maternal HIV infection need to be observed. Pemilihan dan pemberian obat di waktu yang tepat harus diputuskan berdasarkan pasien. Saat memilih obat, harus ditandai bahwa terdapat beberapa ARV yang perlu dihindari selama kehamilan. Salah satunya adalah efavirenz (memiliki efek teratogenik) dan kombinasi stavudin/didanosine (asidosis laktat). Untuk pengobatan baru seperti maraviroc, reltegravir, dan etravirine hanya terdapat beberapa data yang memungkinkan obat ini dapat digunakan selama kehamilan. Perhatian harus diberikan pada nevirapine yang digunakan pada wanita dengan jumlah sel CD4 < 250 (hepatoksisitas). Jika nevirapine digunakan selama kehamilan, pemantauan fungsi hati harus dilakukan, terutama selama 18 minggu pertama pengobatan. 1.9.13. Jerawat (Acne Vulgaris) Patogenesis terjadinya jerawat terdiri dari empat tahap utama, yakni (1) peningkatan kreatinisasi folikular, (2) peningkatan produksi sebum, (3) lipolisis trigliserida sebum menjadi asam lemak oleh bakteri, dan (4) inflamasi. Jerawat diawali dengan proses pematangan kelenjar adrenal dan produksi hormon androgen serta aktivitas kelenjar sebaceous. Untuk penanganan jerawat ringan hingga sedang dengan noninflammatory lesions (komedo), few inflammatory lesion, dan no scar, agen aktif adalah pilihan pertama yang bekerja dengan cara melawan keratinisasi dengan memproduksi eksfolasi, contohnya seperti retinoid, asam salisilat, dan benzoil peroksida. Dalam penanganan jerawat sedang hingga parah dengan predominantly inflammatory lesions (papul, pustul dan nodul) dan some scars, penting untuk mengontrol populasi bakteri pada folikel. Pilihannya dapat menggunakan benzoil peroksida, antibiotik topikal (seperti clindamycin, tunggal atau kombinasi dengan benzoil peroksida dan antibiotik oral seperti erythromycin,
47
tetracycline, atau minocycline). Sedangkan untuk penanganan jerawat parah dimana terjadi inflamasi (papul, pustul) dan muncul nodul-nodul besar, penggunaan obat yang dapat menurunkan aktifitas kelenjar sebaceous seperti agen antiandrogen, isotreonin atau antibiotik topikal dapat menjadi pilihan. Patogenesis Jerawat dan Mekanisme Kerja Obat Antijerawat
1.9.14. Beberapa Pengobatan yang Mempengaruhi Laktasi Pengobatan dengan obat yang memiliki efek antidopamine seperti phenothiazine, haloperidol, dan nuroleptik lainnya seperti sulpiride dan risperidone, selain itu antihipertensi seperti metildopa dan pengobatan yang menstimulasi peristaltik usus seperti domperidon dan metoclopramide dapat menyebabkan peningkatan sekresi prolaktin yang menstimulasi produksi air susu. Selain itu obat dengan kerja simpatikolitik seperti reserpin memiliki efek serupa. Beberapa obat yang diketahui dapat menyebabkan masalah selama periode menyusui antara lain: A. Antineoplastik B. Radionuklida C. Terapi kombinasi dengan psikotropik atau antiepilepsi
48
D. Iodine-containing contrast media, iodine-containing expectorants, and broad-based iodinecontaining disinfectants (Iodine memiliki rasio Milk/Plasma sebesar 15-65, sehingga sebagian besar obat dapat berada dalam air susu) E. Opioid if more than single doses up to 2 days Penanganan nyeri pada post-partum sering kali menjadi tantangan. Codein telah umum digunakan karena merupakan pilihan yang aman. Namun ada wanita yang dapat dengan cepat memetabolisme codein menjadi morfin tetapi ada pula yang lambat. Pada pasien yang memetabolisme codein secara lambat, penggunaan codein tidak memberikan keuntungan. Keamanan penggunaan codein pada saat menyusui tergantung pemahaman sang ibu dalam menangani obat tersebut karena depresi SSP yang mengancam jiwa dapat terjadi pada bayi yang menyusui karena bayi pada usia 2 hingga 6 bulan sangat lambat dalam memetabolisme morfin. Sehingga direkomendasikan untuk membatasi penggunaan codein maksimal 4 hari. Lakukan pemantauan secara seksama terhadap tanda dan gejala depresi SSP yang dapat terjadi pada bayi. 1.9.15. Menstruation-Related Disorder Gangguan terkait menstruasi umumnya dapat dikelompokkan menjadi beberapa kondisi, seperti amenorrhea, menorrhagia, anovulatory bleeding, dysmenorrhea, premenstrual syndrome (PMS), dan premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Ovarium memiliki fungsi kritis dalam proses menstruasi. Ovarium harus mampu merespon kerja follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) dengan mensekresi estrogen dan progesteron dalam jumlah yang sesuai untuk mempengaruhi perkembangan dan penebalan endometrium.
49
A. Amenorrhea Amenorrhea dapat dibedakan menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhea primer merupakan kondisi tidak terjadinya mens hingga usia 16 tahun (dengan perkembangan yang normal dari ciri seks sekunder) atau tidak mens hingga usia 14 tahun (dengan tidak terjadinya perkembangan ciri seks sekunder). Sedangkan amenorrhea sekunder merupakan kondisi tidak terjadinya mens hingga tiga siklus atau 6 bulan sejak mens terakhir kali. B. Menorrhagia Didefinisikan sebagai kondisi dimana menstrual blood loss lebih dari 80 mL per siklus. C. Anovulatory Bleeding Merupakan terminologi standar untuk mendeskripsikan perdarahan endometrium akibat disfungsi dari menstrual system, namun tidak termasuk perubahan anatomis uterus. D. Dysmenorrhea Merupakan salah satu kondisi yang paling umum terjadi dengan kondisi nyeri serta kram pada panggul selama mens. E. PMS dan PMDD PMS is a constellation of symptoms including mild mood disturbances and physical symptoms occuring prior to menses and resolving with menses initiation. It is distinct from PMDD. Therapeutic Agents for Selected Menstrual Disordes Kondisi
Amenorrhea (Primer atau Sekunder)
Amenorrhea (Sekunder)
Therapeutic Agent CEE
Keterangan ES: tromboemboli, mual, GI upset, udem
Etinil Estradiol
Seperti CEE
Kombinasi OC
Seperti CEE
Oral MPA
ES: edema, weight gain or loss, LDL naik dan HDL turun
50
Norethindrone
Berikan selama 7-10 Hari
Progesteron
Berikan selama 7-10 Hari
Amenorrhea terkait
Bromocriptine
ES: hipotensi, konstipasi
Hiperprolaktin
Cabegroline
Anovulatory Bleeding
Kombinasi OC
Seperti CEE
Kombinasi OC
Seperti CEE
Depo MPA Levonorgestrel Dysmenorrhea
Seperti Bromocriptine
Seperti Oral MPA ES: irregular mens, amenorrhea Diclofenac, Ibuprofen,
AINS
Asam Mefenamat, Naproxen
Celexoib
Menorrhagia
Kombinasi OC
Seperti CEE
Levonorgestrel
Lihat Levonogestrel
Oral MPA ANIS Asam Traneksamat Clomipramine Drospirenone
PMDD
-
Leuprolide
Lihat Oral MPA Lihat AINS Berikan selama 4-7 Hari ES: diare, kembung ES: mulut kering, vertigo keringatan Seperti Kombinasi OC hiperkalemia ES: sakit kepala, keringat malam, hot flashes Citalopram,
SSRI
Escitalopram,
Fluoxetine, Sertaline, Fluvoxamine, Paroxetine ES: insomia, diare
PCO
Depo MPA Kombinasi OC
Seperti Oral MPA Seperti CEE
51
Oral MPA
Lihat Oral MPA
Metformin
ES: diare, flatulen Pioglitazone, Rosiglitazone
Thiazolidinedione
ES: weight gain, LDL, HDL, total kolesterol naik, udem, sakit kepala
Keterangan: CEE = Conjugate Equine Estrogen, IUD = Intrautrine Device, MPA = Medroxy Progesterone Acetate, OC = Oral Contraceptive, Bromocriptine dan Cabergoline adalah Agonis Dopamin
• Norethindone atau dikenal juga sebagai norethisterone merupakan bentuk sintetis dari progesteron. Norethindrone dapat digunakan untuk mengatasi menstruasi yang tidak teratur atau dapat pula digunakan untuk menunda mens. • Kontrasepsi oral kombinasi (estrogen-progesteron) dapat menyebabkan gangguan kardiovaskuler (meningkatnya curah jantung) akibat kerja obat ini yang dapat mempengaruhi metabolisme dalam tubuh, seperti metabolisme lemak dan karbohidrat. Progesteron diketahui lebih dominan mempunyai efek dalam metabolisme karbohidrat yakni menyababkan gangguan penggunaan glukosa di dalam tubuh. Sedangkan estrogen dapat meningkatkan kolesterol total, trigliserida, HDL, dan LDL. 1.9.16. Vaksin Vaksin
Kegunaan
Diberikan Pada Bayi < 3 bulan, jika > 3 tahun, lakukan
BCG
Tuberkulosis
uji tuberkulin, jika hasil positif, jangan diberikan.
Difteri DPT
Pertusis Tetanus
Diberikan sebanyak 5 kali pada usia: 2-4-6-18 bulan-(4-6) tahun atau 2-3-4-18 bulan-SD kelas 1 Dapat diulang 10 tahun sekali
52
Campak
Campak
Bayi usia 9 bulan dan diulang pada
(Virus Morbili)
umur 2 tahun dan pada saat masuk SD Bayi usia 12-15 bulan, jika hingga usia
Cacar Air
Cacar Air (Varicella zoster)
13 tahun ke atas (belum mengalami cacar atau belum mendapat vaksin) harus diberikan dua dosis dengan interval sekurang-kurangnya 28 hari Bayi mendapat 3 dosis vaksin Dosis pertama: Saat lahir sebelum usia
Hepatitis B
Hepatitis B
12 jam Dosis kedua: Saat usia 1-2 bulan Dosis ketiga: Saat usia 6-12 bulan
Meningitis Hib
Pneumonia (Haemophilus influenzae B)
Influenza
Flu
Diberikan 3 atau 4 dosis pada usia 2, 4, 6 bulan dan diulang pada umur 12-15 bulan Diberikan tiap tahun pada usia 6 bulan sampai 8 tahun
Meales
MMR
(Campak)
Diberikan dalam 2 dosis vaksin
Mumps
Dosis pertama: Usia 12-15 bulan
(Gondongan) Rubella
Dosis kedua: Usia 4-6 tahun (atau lebih cepat)
(Campak Jerman) Pneumonia Sepsis Pneumokokus
Otitis Media
Konjugasi
Meningitis (Streptococcus pneumoniae)
Diberikan secara rutin pada bayi usia 2, 4, 6 dan 12-15 bulan
53
Diberikan 4 dosis vaksin dengan jadwal sebagai berikut, dosis pertama saat Polio
Polio
lahir, dilanjutkan pada usia 2, 4, 6 bulan Vaksin polio diulang pada usia 18 bulan dan pada 4-6 tahun Jadwal pemberian vaksin rabies prapaparan adalah dalam 3 dosis
Rabies
Rabies
Dosis satu: Bila dibutuhkan Dosis dua: 7 hari setelah dosis satu Dosis tiga: 21 hari atau 28 hari setelah dosis satu Diberikan 2 atau 3 dosis
Rotavirus
Diare
Vaksin diberikan pada usia 2, 4, (dan 6 bulan bila 3 dosis) dengan cara diminum bukan disuntik Wisatawan yang akan pergi ke wilayah
Tifoid
Demam Tifoid (Salmonella typhi)
endemik tifoid (satu suntikan 2 minggu sebelum berangkat) Dosis booster dapat diberikan setiap 3 tahun sekali
Sumber: Informasi Vaksin Untuk Orang Tua (IDAI, 2014)
1.9.17. Penggunaan Dekongestan pada Pasien dengan Hipertensi Terapi utama dalam penanganan common cold umumnya meliputi istirahat, mengonsumsi cukup air, humidification for expectorian and avoidance of others to minimize viral transmission. Namun, banyak diantara obat-obat over-the-counter mengandung dekongestan sebagai agen farmakologi pilihan pada penanganan common cold. Dekongestan merupakan agen simpatomimetik yang secara mayor bekerja pada reseptor -adrenergik dengan sedikit pada reseptor -adrenergik. Aktivitas sebagai agonis
menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah
yang ada pada saluran nafas, reducing edema, nasal congestion, and tissue hyperemia, and increasing nasal patency.
54
agonis Pse RC
Phe RC
FGA / H1RA
agonis Nap C
Oxy C
Tet RC
Chl RC
SGA / H2RA
Cle
Dip
Aze
Cet
Fex
Lor
Des
-
-
-
-
-
-
-
Keterangan: RC = Relatively Contraindicated C = Contraindicated FGA= First Generation Antihistamine SGA= Second Generation Antihistamine Pse = Pseudoephendrine Phe = Phenylephrine Nap = Naphazoline Oxy = Oxymetazoline Tet = Tetrahydrazoline Chl = Chlorpheniramine Dip = Diphenhydramine Aze = Azelastine Cet = Cetirizine Fex = Fexofenadine Lor = Loratadine Des = Desloratdine
BAGIAN II PHARMACEUTICAL SCIENCE 2.1. Sediaan Farmasi 2.1.1. Biofarmasetika Pada pembuatan obat, harus diperhatikan kelas penggolangan obat menurut BCS. Berikut adalah kelas pembagian obat berdasarkan BCS : Kelas BCS I (kelarutan besar, permeabilitas tinggi)
Rate Limiting Step
Solusi Menambahkan bahan
Kecepatan disolusi
untuk mempercepat disolusi Menambahkan bahan
II (kelarutan kecil, pemeabilitas tinggi)
Kelarutan senyawa
yang dapat meningkatkan kelarutan senyawa
III (kelarutan tinggi,
Permeabilitas
permeabilitas rendah)
senyawa
IV (kelarutan rendah, permeabilitas rendah)
Menambahkan permeability enhancer pada formulasi
Tidak diketahui (tidak ada hubungan antara
-
in vitro dan in vivo)
2.1.2. Padat/Solid Sediaan padat contohnya adalah serbuk, granul, tablet, dan kapsul. Pada sediaan padat apabila ingin dibuat tablet harus memperhatikan bentuk partikel, ukuran partikel, dan sifat kimia, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan tablet. Metode
Keterangan Senyawa aktif tahan air dan panas, sifat
Granulasi Basah
alir jelek, dilakukan pembuatan massa
55
56
dengan pengikat, dikeringkan lalu diayak. Senyawa aktif tidak tahan panas dan air, Granulasi Kering
sifat alir jelek, dilakukan kempa dengan bahan pengisi lalu dihancurkan dan diayak.
Kempa Langsung
Senyawa aktif tidak tahan panas dan air, sifat alir baik.
Pada pembuatan kapsul, harus diperhatikan sifat alir campuran karena berpengaruh pada keseragaman bobot saat pengisian kapsul. Analisis bahan sediaan padat dapat berupa penetapan bulk density dan sudut diam. Dalam kontrol kualitas sediaan padat dapat dilakukan keseragaman bobot, keseragaman kadar, dan uji disolusi. Untuk uji stabilitas dapat dilakukan menurut ICH. A. Eksipien Formulasi Tablet Komposisi tablet umumnya terdiri atas zat aktif dan eksipien (ada sejumlah tablet yang dapat dibuat tanpa eksipien). Eksipien tablet antara lain: 1. Pengisi Turunan Selulosa (Avicel PH-MCC) PH-101 = untuk kempa langsung dan granulasi basah PH-102 = untuk meningkatkan sifat alir PH-103 = baik untuk zat aktif peka kelambaban Amilum 2. Pengikat Povidon K-29/32, Kopovilidon, Gelatin dan Gom Alam 3. Penghancur (desintegran/super desintegran) Croscarmellose, Crospovidon, Amprotab, Primogel, Ac-disol 4. Pelincir (lubrikan) Magnesium Stearat 5. Anti lengket (antiadheran) Talk
57
6. Pelicin (glidants) Silikon Dioksida 7. Pembasah (weting/surface active agents) 8. Zat warna (colour/pigments) 9. Peningkat rasa (flavors) 10.Pemanis 11.Penutup rasa Pemilihan eksipien pada formulasi tablet tergantung pada zat aktif, tipe tablet, karakteristik yang dibutuhkan, dan proses manufaktur yang akan diaplikasikan. B. Evaluasi Mutu Tablet Evaluasi mutu tablet meliputi evaluasi bentuk dan ukuran, kekerasan tablet, friabilitas, friksibilitas, keseragaman bobot, keseragaman kandungan, waktu hancur, dan disolusi. Uji Disolusi Lazimnya menggunakan 2 tipe apparatus untuk uji sediaan padat, yaitu apparatus tipe I (basket/keranjang) dan apparatus tipe II (paddle/dayung), dasar pemilihan apparatus umumnya merujuk pada kompendial. Kriteria Penerimaan Untuk Uji Disolusi Tahap
Sampel Uji
S1
6
Kriteria Penerimaan Tiap unit tidak kurang dari Q+5% Rata-rata dari 12 unit (S1+S2) adalah sama
S2
Ditambah 6
dengan atau lebih dari Q dan tidak boleh ada satupun unit yang kurang dari Q-15% Rata-rata dari 24 unit (S1+S2+S3) adalah sama dengan atau lebih dari Q dan tidak
S3
Ditambah 12
lebih dari 2 unit yang kurang dari Q-15% serta tidak boleh ada satupun unit yang kurang dari Q-25%
58
C. Masalah dan Solusi Terkait Pembuatan Sediaan Padat 1. Lengket pada Cetakan Kondisi
: melekat pada die dan sulit dikeluarkan, bunyi keras pada mesin, sisi tablet menjadi kasar
Solusi
: meningkatkan antiadheren dan lubrikan, penggantian lubrikan
2. Sticking dan Picking Kondisi
: permukaan tablet terlihat ada goresan, bentuk tablet berlekuklekuk
Solusi
: menurunkan ukuran granul, mengganti lubrikan, bersihkan dan salut permukaan punch dengan minyak mineral
3. Capping Kondisi
: bagian atas tablet terpisah dari bagian utamanya
Solusi
: tambahkan pengikat kering, regranulasi, menurunkan jumlah lubrikan
4. Chipping/Cracking Kondisi
: tablet rusak di bagian tepi
Solusi
: poles permukaan punch dan die, perkecil ukuran granul, tambahkan pengikat kering, kurangi jumlah fines
2.1.3. Semipadat Sediaan semipadat contohnya adalah salep, krim, dan gel. Pada pembuatan sediaan semipadat, harus memperhatikan sifat hidrofilisitas dan stabilitas senyawa aktif, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan sediaan semipadat. Apabila dalam pencampuran krim dengan salep harus digunakan surfaktan agar tidak terjadi pemisahan fase. Pemilihan emulgator dalam pembuatan krim sangat diperlukan dengan menghitung nilai HLB yang diperlukan. Umumnya senyawa yang hidrofob dibuat sediaan salep dan krim emulsi o/w serta senyawa hidrofil dibuat sediaan gel atau krim emulsi w/o. Dalam kontrol kualitas sediaan semipadat dapat dilakukan keseragaman bobot, keseragaman kadar, uji pelepasan obat, uji daya lekat, dan uji penyebaran. Untuk uji stabilitas dapat dilakukan menurut ICH.
59
2.1.4. Cair/Liquid Sediaan cair contohnya adalah larutan, suspensi, dan emulsi. Pada pembuatan sediaan cair, harus memperhatikan polaritas, stabilitas, dan kelarutan senyawa aktif, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan sediaan cair. Sediaan cair dapat dibedakan menjadi dua, yaitu steril dan nonsteril. Pada pembuatan sediaan steril, stabilitas senyawa aktif harus diperhatikan karena akan memilih metode sterilisasi atau pembuatan sediaan steril. Pada larutan, senyawa aktif harus melarut pada medium dispersi. Pada suspensi, senyawa aktif harus terdispersi pada medium dispersi. Pada sediaan emulsi, senyawa aktif harus dapat berpartisi pada medium dispersi. Dalam pembuatan sediaan cair, metode peningkatan kelarutan senyawa (solubilisasi) dapat dilakukan dengan pengubahan pH larutan, penambahan surfaktan, atau menambahkan kosolven agar mudah melarut. Dalam pembuatan suspensi, bahan tambahan dapat berupa agen flokulasi (pencegah penempelan partikel dengan tolakan muatan listrik) dan thickening agent (menambah kekentalan medium dispersi agar partikel tidak mudah mengendap). Dalam pembuatan emulsi, harus diperhatikan emulgator yang digunakan serta nilai HLB yang akan digunakan. Sediaan emulsi dan suspensi harus dikocok dahulu dalam penggunaan agar penyebaran senyawa aktif merata. Sediaan emulsi dan suspensi disarankan tidak disimpan dalam lemari pendingin karena dapat mengubah penyebaran partikel dan pemisahan fase emulsi. Dalam kontrol kualitas sediaan semipadat dapat dilakukan keseragaman volume dan keseragaman kadar. Untuk uji stabilitas dapat dilakukan menurut ICH. 2.1.5. Gas/Aerosol Sediaan gas contohnya adalah aerosol dan spray. Pada pembuatan sediaan gas, harus memperhatikan volatilitas senyawa aktif, jenis propelan, dan kompatibilitas senyawa aktif dengan propelan, sehingga dapat ditentukan cara pembuatan sediaan gas. Sediaan gas harus disimpan jauh dari api agar tidak meledak.
60
2.1.6. Perhitungan Tonisitas Sediaan Injeksi Perhitungan tonisitas dapat digunakan 2 metode, yakni metode ekuivalensi NaCl dan metode penurunan titik beku (∆Tf). A. Metode Ekuivalensi NaCl Didefinisikan sebagai suatu faktor yang dikonversikan terhadap sejumlah tertentu zat terlarut terhadap jumlah NaCl yang memberikan efek osmotik yang sama. Misalnya ekivalensi NaCl asam borat 0,55 berarti 1 g asam borat di dalam larutan memberikan jumlah partikel yang sama dengan 0,55 g NaCl. Metode Wells L = dan E = 17 Keterangan: L = turunnya titik beku molal I = turunnya titik beku akibat zat terlarut C= konsentrasi molal zat terlarut E= ekuivalensi NaCl M= berat molekul zat Metode Liso Dapat digunakan untuk menentukan nilai E dan ∆Tf E = 17
dan ∆Tf =
× ×
Keterangan: E = ekuvalensi NaCl Liso= harga tetapan (non elektrolit 1.86, elektrolit lemah 2.0, univalen 3.4 M = berat molekul zat ∆Tf= penurunan titik beku m = berat zat terlarut (g) V = volume larutan (mL) B. Metode Penurunan Titik Beku Metode I W=
,
Keterangan: W = jumlah (g) bahan pembantu isotonis dalam 100 mL larutan
61
a = turunanya titik beku air akibat zat terlarut, dihitung dengan memperbanyak nilai untuk larutan 1% b/v b = turunnya titik beku air yang dihasilkan oleh 1% b/v bahan pembantu isotonis Jika konsentrasi tidak dinyatakan, maka a = 0 Metode II Tb =
× × × ×
Keterangan: Tb = turunnya titik beku larutan teradap pelarut murninya K= turunnya titik beku pelarut dalam molar (konstanta krioskopik air 1,86 yang menunjukkan turunnya titik beku 1 mol zat terlarut dalam 1000 g cairan) m = zat yang ditimbang n = jumlah ion M = berat molekul zat terlarut L = massa pelarut (g) Contoh Perhitungan Tonisitas R/Ranitidin HCl
27,9
mg
Na2HPO4 anhidrat
0,98
mg
KH2PO4
1,5
mg
Aqua Pro Inj ad
1
mL
Metode Ekuivalensi NaCl A. Penentuan nilai Ex% Ranitidin HCl 27,9 mg/mL = 2,79 g/100 mL = 2,79% ≡ 3%, maka E3% = 0,16 !
Na2HPO4 anhidrat 0,98 mg/mL = ( =(
! &,&' ( ,&'
×0,98)
×0,98)
= 1,1 mg/mL = 0,11 g/100 mL = 0,11% ≡ 0,5%, maka E0,5% = 0,44
62
KH2PO4 = 1,5 mg/mL = 0,15 g/100 mL = 0,15% ≡ 0,5%, maka E0,5% = 0,48 Zat Ranitidin HCl Na2HPO4 KH2PO4
E 0,16 0,44 0,48
Kesetaraan NaCl 0,4464 0,0484 0,0720
B. Perhitungan jumlah NaCl yang ditambahkan NaCl yang ditambahkan agar isotonis adalah: ∑NaCl = 0,9 – (0,4464 + 0,0484 + 00720) = 0,3332 g/100 mL = 3,3 mg/mL Metode Penurunan Titik Beku (∆Tf) ∆*,% + 0,1 0,24 0,25 Jumlah
Zat Ranitidin HCl Na2HPO4 KH2PO4
C (%) 2,79 0,11 0,15
C × ∆*,% + 0,279 0,0264 0,0375 0,3429 ≡ 0,34
∆Tf isotonis = 0,52 Agar isotonis, maka ∆Tf menjadi = 0,52 – 0,34 = 0,18 Setara dengan NaCl =
, . ,
×0,9%
= 0,31 g/100 mL = 3,1 mg/mL Jadi NaCl yang ditambahkan agar larutan menjadi isotonis adalah 3,1 mg/mL
63
2.2. Uji Stabilitas Kondisi Penyimpanan Selama Uji Stabilitas Menurut ICH Kondisi Penyimpanan Suhu Kamar Lemari Pendingin
Jenis
Kondisi
Long term Intermediate* Accelerated Long term Accelerated Long term
25ºC/60% RH 30ºC/65% RH 40ºC/70% RH 5ºC/Ambient 25ºC/60% RH -20ºC/Ambient
Lama Waktu Uji 12 bulan 6 bulan 6 bulan 12 bulan 6 bulan 12 bulan
Freezer Keterangan: • Suhu Chamber diatur terkontrol ±2ºC, dan kelembaban relatif diatur terkontrol ±5% • (*) Pengujian dilakukan jika terdapat perubahan signifikan pada suhu 40ºC/70% RH Suatu data hasil pengujian stabilitas dipercepat dikatakan berubah secara signifikan jika memenuhi beberapa kriteria dibawah ini. Zat Aktif
Perubahan signifikan ditetapkan atas dasar jika tidak terpenuhinya spesifikasi yang seharusnya 1. Terjadi perubahan potensi sebesar 5% dari nilai awal 2. Produk degradasi ditemukan dalam jumlah yang melebihi batasan penerimaan
Sediaan Obat
3. Tidak
memenuhi
kriteria
penerimaan
dalam
uji
penampilan dan fisik sediaan (seperti warna, pemisahan fase, caking, dan lain-lain) 4. pH melebihi kriteria penerimaan 5. Disolusi melebihi kriteria penerimaan untuk 12 sampel uji
Pengujian dipercepat (accelerated) umumnya digunakan untuk memprediksi tanggal kadaluwarsa guna kepentingan registrasi, sedangkan uji jangka panjang (long term) dimaksudkan untuk menentukan shelf-life sesungguhnya dari sediaan.
64
2.3. Farmasi Industri 2.3.1. Kualifikasi dan Validasi Kualifikasi merupakan proses pembuktian secara tertulis berdasarkan data yang menunjukkan kelayakan suatu peralatan, fasilitas, sistem penunjuang sesuai dengan spesifikasi yang telah ditetapkan. Tahapan kualifikasi ada empat, yaitu : a. Kualifikasi Desain b. Kualifikasi Instalasi c. Kualifikasi Operasional d. Kualifikasi Kinerja Validasi merupakan tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa tiap bahan, prosedur, kegiatan, sistem, perlengkapan, atau mekanisme yang digunakan dalam produksi dan pengawasan akan senantiasa mencapai hasil yang diharapkan. Validasi yang dikenal adalah validasi metode analisis, validasi proses, dan validasi pembersihan. Kualifikasi dilakukan sebelum validasi. A. Validasi Proses Tindakan pembuktian yang di dokumentasikan bahwa proses yang dilakukan dalam batas parameter yang ditetapkan dapat bekerja secara efektif dan memberi hasil yang dapat terulang untuk menghasilkan produk jadi yang memenuhi spesifikasi dan atribut mutu yang ditetapkan sebelumnya. Validasi proses dapat dibedakan atas validasi prospektif, konkuren dan retrospektif. 1) Validasi Prospektif Validasi yang dilakukan sebelum pelaksanaan produksi rutin dari produk yang akan dipasarkan. 2) Validasi Konkuren Validasi yang dilakukan pada saat pembuatan rutin produk untuk dijual 3) Validasi Retrospektif Validasi dari suatu proses untuk suatu produk yang telah dipasarkan berdasarkan akumulasi data produksi, pengujian, dan pengendalian bets. B. Validasi Metode Analisis Tindakan pembuktian bahwa semua metode tetap yang digunakan sesuai dengan tujuan penggunaannya dan selalu memberikan hasil yang dapat dipercaya. Validasi metode analisis umumnya dilakukan terhadap empat jenis,
65
yaitu uji identifikasi, uji kuantitatif kandungan impuritas, uji batas impuritas, dan uji kuantitatif zat aktif dalam sampel bahan aktif obat atau obat atau komponen tertentu dalam obat. Pengujian Impuritas
Parameter
Identifikasi
Penetapan Kadar
- Disolusi
Kuantitaitf
Batas
-
+
-
+
Ripitabilitas
-
+
-
+
Presisi Int
-
+
-
+3
Spesifisitas1
+
+
+
+
LOD
-
-2
+
-
LOQ
-
+
-
-
Linearitas
-
+
-
+
Rentang
-
+
-
+
Validasi Akurasi
- Kandungan
Presisi
(-) Tidak dipersyaratkan (+) Dipersyaratkan (1) Kekurangan spesifisitas dari salah satu prosedur analisis dapat dikompensasikan dengan prosedur analisis yang lain yang dapat menunjang (2) Hanya dilakukan pada kasus tertentu (3) Dalam hal telah dilakukan tes reprodusibilitas, maka presisi intermediet tidak dipersyaratkan C. Validasi Pembersihan Tindakan pembuktian bahwa prosedur yang telah ditetapkan untuk membersihkan suatu peralatan pengolahan, hingga pengemasan primer mampu membersihkan sisa bahan aktif obat dan zat pembersih yang digunakan untuk proses pencucian dan juga dapat mengendalikan cemaran mikroba pada tingkat yang dapat diterima. Metode pembersihan meliputi metode apus (swab), metode pembilasan terakhir (rinse), dan metode dengan plasebo.
66
2.3.2. Klasifikasi Kebersihan Ruang Pembuatan Obat Nonoperasional
Operasional
Jumlah maksimum partikel/m3 yang diperbolehkan
Kelas
≥ 0,5 µm
≥ 5 µm
≥ 0,5 µm
≥ 5 µm
A
3.520
20
3.520
20
B
3.520
29
3.520
20
C
352.000
2.900
3.520.000
29.000
D
3.520.000
29.000
-
-
E
3.520.000
29.000
-
-
2.3.3. Rekomendasi dalam Pembuatan Sediaan Kelas
Sebutan
Suhu (ºC)
Humiditas (%)
Keterangan - Pengelolaan dan pengisian aseptis
A
Under LAF
16-25
45-55
- Pengisian salep mata, bubuk dan suspensi steril - Lingkungan latar belakang kelas A
B
Steril
16-25
45-55
dan untuk pengolahan dan pengisian aseptis - Pembuatan larutan
C
Steril
16-25
45-55
bila ada resiko - Pengisian produk non-aseptis - Pembuatan obat
D
Bersih
20-27
40-60
steril dengan sterilisasi akhir
E
Umum
20-27
Maks 70
- Ruang pengolahan dan pengemasan
67
primer obat nonsteril, pembuatan salep kecuali salep mata - Pengolahan bahan E
Khusus
20-27
Maks 40
higroskopis (e.g Effervescent)
2.4. Konsep Kimia Dasar 2.4.1. Kesetaraan Mol Kesetaraan mol sering digunakan dalam penggantian bahan baku dari suatu bahan yang setara. Misalnya dalam membuat tablet atorvastatin, tetapi kita mendapat bahan baku atorvastatin kalsium dari supplier. Apabila BM atorvastatin adalah 559 dan atorvastatin kalsium adalah 599. Hitung berapa mg setara atorvastatin kalsium terhadap 10 mg atorvastatin. Konsep mol terkait BM: !
mol =
karena senyawanya mirip bisa digunakan konsep mol. Jadi : mol atorvastatin = mol atorvastatin kalsium !
&
X
!
=
=
= && '&
/ &&
x 10
X = 10,53 mg Jadi, 10 mg atorvastatin setara dengan 10,53 mg atorvastatin kalsium. 2.4.2. Pengenceran Praktek pengenceran sering ditemukan pada praktek sehari-hari pada pelayanan kefarmasian, misalnya dalam pembuatan alkohol cuci atau
68
mengencerkan bahan obat tertentu. Prinsip pengenceran adalah kesetaraan jumlah molekul atau jumlah bobot senyawa dalam larutan. Bagaimana cara pembuatan alkohol 70% dengan volume 1,5 liter dari alkohol 95%? Konsep pengenceran : volume awal x konsentrasi awal = volume akhir x konsentrasi akhir Atau, V1 x C 1 = V2 x C 2 95% x X = 70% x 1,5 L X = (70/95) x 1,5 L X = 1,1 L Jadi, ambil 1,1 liter alkohol 95 % lalu ditambahkan akuades sampai 1,5 liter. 2.5. Kimia Analisis Konvensional Analisis kimia konvensional menggunakan alat analisis sederhana seperti volumetri dan gravimetri. Berikut adalah beberapa metode yang sering digunakan. Metode Gravimetri
Prinsip Perbedaan bobot tetap saat ditimbang Reaksi asam basa yang
Titrasi Bebas Air
dapat diganggu oleh adanya air Reaksi diazotasi
Nitrimetri
menimbulkan perubahan warna Reaksi kompleks antara
Kompleksometri
EDTA sehingga menimbulkan warna
Keterangan Umumnya pada analisis kadar abu dan susut pengeringan Analisis asam dan basa lemah Analisis nitrit dan senyawa turunan sulfanilamid Analisis logam valensi 2 dan 3
69
Analisis serimetri (Ce), Titrasi Redoks
Reaksi redoks dalam larutan
permanganometri, iodoiodimetri
Titrasi Pengendapan Asidi-alkalimetri
Kelarutan senyawa hasil reaksi yang mudah mengendap
Analisis argentometri untuk kadar NaCl
Reaksi asam basa yang tidak
Analisis basa dan asam
diganggu air
kuat
2.6. Kimia Analisis Instrumental Analisis kimia instrumental menggunakan alat analisis berupa instrumen seperti spektrofotometri, kromatografi, dan elektroforesis. Berikut adalah beberapa metode yang sering digunakan : Metode
Prinsip Penyerapan spektrum
Spektrofotometri
gelombang cahaya oleh senyawa dalam larutan
Keterangan Spektrofotometri UVVisibel, IR Dapat digunakan fase
Kromatografi Lapis Tipis
Pemisahan berdasarkan polaritas senyawa dan ikatan pada fase gerak
normal (fase gerak nonpolar dan fase diam polar) atau fase terbalik (fase gerak polar dan fase diam nonpolar) Apabila senyawa yang
Kromatografi Gas
Pemisahan berdasarkan perbedaan titik didih dan volatilitas senyawa
akan dianalisis susah menguap dilakukan derivatisasi menggunakan senyawa tertentu agar mudah menguap
70
Dapat digunakan fase Pemisahan berdasarkan KCKT (HPLC)
polaritas senyawa dan ikatan pada fase gerak
normal (fase gerak nonpolar dan fase diam polar) atau fase terbalik (fase gerak polar dan fase diam nonpolar)
Elektroforesis
Pemisahan berdasarkan
Biasanya digunakan pada
muatan listrik senyawa dan
analisis asam amino dan
ukuran molekul
protein
Perhitungan dalam Analisis Instrumental Contoh 1 Lima larutan baku obat X (Mr = 288,4 g/mol) diukur absorbansinya pada spektrofotometer-UV dengan panjang gelombang maksimum 285 nm terhadap blanko etanol. Hasil pengujiannya dapat dilihat pada tabel berikut. Konsentrasi (ppm) 2,5 5 7,5 10 12,5 Tentukan nilai 0
% 1
Absorbansi 0,140 0,281 0,421 0,562 0,697
dan absorptivitas molar (2) dari obat X pada panjang
gelombang 285 nm ! Jawab: Penentuan nilai 3,% , 45 Misalnya digunakan larutan baku dengan konsentrasi 10 ppm 10 ppm = 0,001 g/100 mL = 0,001% b/v Karena a = 0
% 1
×6×7 (dengan a = absorbansi; b = tebal kuvet; c = konsentrasi)
Maka, 0,562 = 0 0
% 1
% 1
= 562
×1×0,001
71
Penentuan nilai 8 Dengan merujuk pada persamaan yang sama, yakni a = 0
% 1
×6×7, nilai 2 dapat
ditentukan, namun konsentrasi harus dibuat dalam satuan molar bukan %b/v, sehingga: 10 ppm = 10 mg/L = 0,01 g/L Karena M = n × V dan n =
, maka M =
,
9/
..,( 9/
Dengan persamaan a = 2×6×7, maka 0,562 = 2×
;
Molar
, ..,(
×1, sehingga
2 = 16208,08 ≡ 16208 Contoh 2 Sebanyak 100 mg sampel yang mengandung parasetamol dilarutkan dalam etanol hingga 100 mL. Setelah itu diambil 10 mL dan diencerkan hingga 100 mL pada labu takar. Larutan tersebut kemudian diukur serapannya pada spektrofotometer dan diperoleh A = 0,465. Berapakah kadar parasetamol tersebut jika diketahui persamaan kurva bakunya adalah y = 0,013x + 0,096? Jawab: y = 0,013x + 0,096 0,465 = 0,013x + 0,096 x = 28,38 ppm = 28,38 mg/L % Kadar = % Kadar =
< !
× = >!
?< 9< 1< A
.,C.
9/ ×
× , 9
B<;
×
;@ < A
B<;
×100%
×100%
% Kadar = 28,38% Contoh 3 Sebanyak 500 mg sampel yang mengandung vitamin C dilarutkan dalam 250 mL pelarut yang sesuai sehingga diperoleh larutan stok 2000 ppm. Setelah itu dilakukan pengenceran bertingkat dengan pengenceran pertama dilakukan dengan mengambil 2 mL dan diencerkan hingga 100 mL, setelah itu 25 mL dari hasil pengenceran pertama diencerkan kembali hingga 100 mL pada labu takar. Larutan tersebut kemudian diukur serapannya pada spektrofotometer dan diperoleh A =
72
0,506. Berapakah kadar vitamin C tersebut jika diketahui persamaan kurva bakunya adalah y = 0,0379x – 0,0312? Jawab: y = 0,0379x – 0,0312 0,506 = 0,0379x – 0,0312 x = 14,17 ppm % Kadar = % Kadar =
< !
× = >!
?< 9< 1< A
(, D
9/ ×
% Kadar = 56,68%
× , 9
B<;
×100%
×
;@ < A
B<;
×100%
BAGIAN III ETIKA DAN PRAKTEK KEFARMASIAN 3.1. Praktek Apoteker Setelah menyelesaikan pendidikan Apoteker, apoteker baru akan mendapatkan STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker), bukti sumpah Apoteker, sertifikat kompetensi Apoteker, dan ijazah Apoteker. Apabila apoteker baru akan praktek di luar kota kelulusan maka harus mengurus surat lolos butuh. Apoteker yang akan berpraktek dipelayanan maupun fasilitas produksi harus mengurus SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker). Keterangan: Berdasarkan Permenkes RI Nomor 889 Tahun 2011 Tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian A. STRA dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN) sedangakan STRTTK dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi B. Pedoman Penyelenggaraan Uji Kompetensi dikeluarkan oleh KFN C. Sertifikat Kompetensi Apoteker dikeluarkan oleh IAI setempat D. SIPA dan SIPTTK dikeluarkan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Syarat pembuatan SIPA adalah melampirkan legalisir STRA dan rekomendasi IAI setempat. Berdasarkan Permenkes RI Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Permenkes Nomor 889 Tahun 2011 Tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian A. SIPA adalah Surat Izin Praktek Apoteker yang berlaku untuk apoteker dipelayanan maupun fasilitas produksi. B. SIPA bagi apoteker di fasilitas kefarmasian hanya diberikan untuk 1 tempat fasilitas kefarmasian. C. SIPA bagi apoteker di fasilitas pelayanan kefarmasian dapat diberikan untuk paling banyak 3 tempat fasilitas pelayanan kefarmasian.
73
74
3.2. Aturan Hukum Terkait Lainnya 1. PP Nomor 20 Tahun 1962 Tentang Lafal Sumpah Janji Apotker 2. Kepmenkes RI Nomor 1332 Tahun 2002 Tentang Perubahan Atas Permenkes RI Nomor 922 Tahun 1993 Tentang Izin Apotek • Permohonan surat izin apotek (SIA) ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika • Terdapat 4 golongan psikotropika, dimana golongan I hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan 4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika • Terdapat 3 golongan, dimana golongan I dilarang digunakan untuk kepentingan pelayanan kesehatan 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 6. PP Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian • Pekerjaan kefarmasian adalah pembuatan termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan, dan pendistribusian atau penyaluran obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional • Mengganti obat merek dagang dengan obat generik yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau pasien • Industri farmasi harus memiliki 3(tiga) orang Apoteker sebagai penanggung jawab masing-masing pada bidang pemastian mutu, produksi, dan pengawasan mutu setiap produksi sediaan farmasi • Industri obat tradisional dan pabrik kosmetika harus memiliki sekurang-kurangnya 1(satu) orang Apoteker sebagai penanggung jawab 7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit 8. Keputusan Kongres Nasional XVIII ISFI Tahun 2009 Tentang Kode Etik Apoteker Indonesia 9. Permenkes RI Nomor 1799 Tahun 2010 Tentang Industri Farmasi
75
10.PP Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Prekursor • Prekursor adalah zat atau bahan pemula atau bahan kimia yang dapat digunakan dalam pembuatan Narkotika dan Psikotropika 11.Permenkes RI Nomor 1191 Tahun 2010 Tentang Penyaluran Alat Kesehatan • Izin Penyaluran Alat Kesehatan (PAK) diberikan oleh Dijen Binfar • Izin cabang PAK diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi • Izin toko alat kesehatan diberikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 12.Permenkes RI Nomor 6 Tahun 2012 Tentang Industri Usaha Obat Tradisional 13.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan 14.Permenkes RI Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klink 15.Permenkes RI Nomor 13 Tahun 2014 Tentang Perubahan Penggolongan Narkotika • Menambah 17 item narkotika baru ke dalam golongan I 16.Permenkes RI Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi 17.Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Perubahan Permenkes Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit 18.Permenkes RI Nomor 35 Tahun 2016 Tentang Perubahan Permenkes Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Apotek 19.Permenkes RI Nomor 36 Tahun 2016 Tentang Perubahan Permenkes Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas 20.Perka BPOM Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Pedoman Pengelolaan ObatObat Tertentu yang Sering Disalahgunakan • OOT terdiri atas Tramadol, Triheksifenidil, Klorpromazin, Amitriptilin dan/atau Haloperidol 3.3. Praktek Apoteker di Industri Farmasi Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian, Industri Farmasi minimal harus memiliki 3 orang apoteker yang masing-masing menempati posisi sebagai kepala bagian produksi, manager pengawasan mutu (QC) dan manager pemastian mutu (QA). Sedangkan
76
berdasar pada Permenkes RI Nomor 6 Tahun 2012 Tentang Industri Usaha Obat Tradisional, IOT (Industri Obat Tradisional) dan IEBA (Industri Ekstrak Bahan Alam) minimal memiliki 1 orang apoteker sebagai penanggung jawab. Keterangan: Berdasarkan Permenkes RI Nomor 1799 Tahun 2010 Tentang Industri Farmasi A. Izin Industri Farmasi dikeluarkan oleh Dirjen Binfar dengan Pemenuhuan CPOB diajukan kepada Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan serta Pemenuhan Administrasi diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. Berdasarkan Permenkes RI Nomor 6 Tahun 2012 Tentang Industri Usaha Obat Tradisional A. Izin IOT dan IEBA dikeluarkan oleh Dirjen Binfar B. Izin UKOT dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi C. Izin UMOT dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Registrasi Obat Berdasarkan Permenkes RI Nomor 1010 Tahun 2008 Tentang Registrasi Obat, registrasi adalah prosedur pendaftaran dan evaluasi obat untuk mendapatkan izin edar. Izin edar diberikan oleh menteri yang dilimpahkan kepada Kepala Badan POM. A. Pengajuan registrasi obat dengan paten dapat dilakukan oleh bukan pemegang hak paten mulai 2 (dua) tahun sebelum berakhirnya perlindungan hak paten B. Izin edar berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi ketentuan yang berlaku 3.4. Praktek Apoteker di Rumah Sakit 3.4.1. Klasifikasi Rumah Sakit Berdasarkan Permenkes RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, rumah sakit dapat dibedakan menjadi 4 kelas, dimana masing-masing kelas memiliki jumlah apoteker minimal. Rumah sakit juga diwajibakan untuk melakukan akreditasi setiap 3 tahun sekali. A. Kelas A (>500 bed)
= 15 Apoteker
B. Kelas B (200-500 bed)
= 13 Apoteker
77
C. Kelas C (100-200 bed) = 8 Apoteker D. Kelas D (50-100 bed)
= 3 Apoteker
3.4.2. Beban Kerja Apoteker Berdasarkan Permenkes RI Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, rasio standar apoteker di rawat inap adalah 1 apoteker untuk 30 pasien, sedangkan di rawat jalan adalah 1 apoteker untuk 50 pasien. 3.4.3. Perhatian dalam Sistem Penyimpanan Obat di Instalasi Farmasi Rumah Sakit A. Perhatian Terhadap Obat High-Alert Berdasarkan Permenkes RI Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, rumah sakit perlu mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat high-alert. Obat highalert sendiri adalah obat yang sering kali terjadi kesalahan dan dapat beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan. Contoh obat high-alert seperti elektrolit pekat (NaCl 3%, KCl 7,46%, MgSO4 20% dan 40%), warfarin, insulin, sevofluran, fondaparinux, streptokinase. B. Perhatian Terhadap Obat LASA LASA atau Look Alike Sound Alike adalah kumpulan obat-obat yang memiliki penyebutan atau penampilan (wadah sediaan) yang mirip satu sama lain. Dalam proses penyimpanannya, obat-obat seperti ini harus ditandai secara khusus untuk meminimalisir terjadinya kesalahan pengambilan, salah satunya adalah dengan menggunakan prinsip Tall Man Letters seperti terlihat pada contoh dibawah. Pasangan Nama Obat LASA acetaZOLAMIDE
acetoHEXAMIDE
chlorproMAZINE
chlorproPAMIDE
DAUNOrubicin
DOXOrubicin
DOBUTamine
DOPamine
busPROPIon
busPIRon
vinBLAStine
vinCRIStine
78
3.4.4. Sistem Distribusi Obat di Rumah Sakit Berdasarkan Permenkes RI Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, sistem distribusi di unit pelayanan dapat dilakukan dengan cara. A. Sistem Persediaan Lengkap di Ruangan (floor stock) B. Sistem Resep Perorangan (individual prescription) C. Sistem Unit Dose (unit dose dispensing) D. Sistem Kombinasi 3.5. Praktek Apoteker di Puskesmas Berdasarkan Permenkes RI Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, puskesmas minimal memiliki 1 orang apoteker sebagai penanggung jawab. Jumlah kebutuhan apoteker dihitung bedasarkan rasio kunjungan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan. Rasio untuk menentukan jumlah apoteker adalah 1 apoteker untuk 50 pasien perhari. 3.6. Praktek Apoteker di Apotek 3.6.1. Pelayanan dan Praktek Kefarmasian A. Terkait Regulasi Berdasarkan Permenkes RI Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, pelayanan kefarmasian di apotek diselenggarakan oleh apoteker dan dibantu oleh apoteker pendamping atau tenaga teknis kefarmasian. • SP Narkotik terdiri atas 4 rangkap sedangkan psikotropika dan prekursor 2 rangkap • Resep disimpan selama 5 tahun sebelum dimusnahkan • Pemusnahan obat mengandung narkotika dan psikotropika dilakukan oleh apoteker penanggung jawab dan disaksikan oleh perwakilan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
79
B. Pelayanan Obat Apoteker di apotek dapat melakukan penyerahan obat tanpa resep dokter meliputi obat bebas, bebas terbatas, dan DOWA (daftar obat wajib apotek). DOWA merupakan golongan obat keras yang dimungkinkan untuk dapat diserahkan tanpa resep dokter. Hal ini sesuai dengan Kepmenkes RI Nomor 347 Tahun 1990 Tentang DOWA Nomor 1, Kepmenkes RI Nomor 924 Tahun 1993 Tentang DOWA Nomor 2, dan Kepmenkes RI Nomor 1176 Tahun 1999 Tentang DOWA Nomor 3. Dimana dalam penyerahannya terdapat jumlah maksimal yang dapat diberikan. Contoh Obat
Jumlah Maksimal
Kontrasepsi Oral
1 Siklus
Antibiotik Topikal
1 Tube
Omeprazole
7 Tablet
Ranitidin 150 mg
10 Tablet
Allopurinol 100 mg
10 Tablet
Natrium Diklofenak 25 mg
10 Tablet
Piroksikam 10 mg
10 Tablet
Setirizin
10 Tablet
Siproheptadin
10 Tablet
Gentamisin Obat Mata
1 Tube atau 1 Botol
3.6.2. Manajemen Bisnis A. Penetapan Harga Penetapan harga merupakan hal yang penting di dalam praktek keseharian farmasis. Mulai dari pembuatan obat oleh industri farmasi hingga penjualan obat di apotek ataupun toko obat. 1. Penetapan Harga Jual oleh Industi Farmasi Industri farmasi Y ingin membuat sirup parasetamol dengan dosis 250 mg/5 mL. Setiap kali produksi membutuhkan biaya total Rp 10.000.000 untuk 2000 botol. Berapakah harga satu botol sirup parasetamol dosis 250 mg/5 mL?
80
Jawab: Pada kasus di atas, dalam menentukan harga per botol dapat ditentukan sebagai berikut : Harga per botol =
+ pajak pertambahan nilai .
Harga per botol =
.
.
+ (10 % x
.
)
Harga per botol = Rp 5.000 + Rp 500 = Rp 5.500 2. Penetapan Harga Jual oleh Apotek Pada penjualan obat di Apotek, umumnya menggunakan HJA dengan rumus: HJA = Harga jual + (% kenaikan x Harga jual) Berapakah harga Allopurinol 100 mg apabila satu tablet berharga Rp 500 dan persen kenaikan allopurinol 100 mg adalah 25 %? Jawab: HJA = Rp 500 + (0,25 x Rp 500) = 1,25 + Rp 500 = Rp 625 B. Perhitungan Harga Pokok Penjualan Perhitungan nilai Harga Pokok Penjualan (HPP) dapat menggunakan 2 cara, yakni: Dengan faktor harga jual !
HPP = 100% − (100%×
"
!
)
Dengan nilai stok barang HPP =
($
%& ' ( )(
*)"($
(*+
%
)
*
×100%
Nilai stok barang suatu apotek pada awal tahun 2016 adalah Rp 153 juta dan nilai pembelian pada selama tahun 2016 tercatat Rp 98,2 juta. Nilai stok barang pada akhir tahun 2016 setelah dihitung adalah Rp 102 juta dengan omset rata-rata selama satu tahun mencapai angka Rp 211 juta (faktor harga jual = 1,25). Berapa HPP apotek tersebut di tahun 2016? Jawab: HPP =
( ,-'./, )"(
)
×100% = 70,7%
DAFTAR PUSTAKA
Agoes, G., 2009, Teknologi Bahan Alam : Seri Farmasi Industri 2, Edisi Revisi, ITB, Bandung, Indonesia. American Diabetes Association, 2015, 2015 American Diabetes Association Diabetes Guideline, American Diabetes Association, Amerika. Ansel, H C., 2010, Pharmaceutical Calculation, 13th Edition, Lippincott Wiliam & Wilkins, Philadephia. Ansel, H C., Allen, L V., Popovich, N G., 2011, Ansel’s Pharmaceutical Dosage Form and Drug Delivery Systems, 9th Edition, Lippincott Wiliam & Wilkins, Philadephia. Badan Pengawas Obat dan Makanan, 2012, Penerapan Pedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik, Badan Pengawasan Obat dan Makanan, Jakarta, Indonesia. Cairns, Donald, 2008, Essential of Pharmaceutical Chemistry, Third Edition, Pharmaceutical Press, London, Inggris. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1977, Materia Medika Indonesia, Jilid I, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1985, Cara Pembuatan Simplisia, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1994, Kodifikasi Peraturan PerundangUndangan Obat Tradisional, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995, Farmakope Indonesia, Edisi IV, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008, Farmakope Herbal Indonesia, Edisi I, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia. DiPiro, J T., Wells, B G., Schwinghammer, T L., DiPiro, C V., 2015, Pharmacotherapy Handbook 9th Edition, McGraw-Hill Education, New York, Amerika. Djunarko, I., Hendrawati, Y D., 2011, Swamedikasi yang Baik dan Benar, Citra Aji Pratama, Yogyakarta. Gandjar, I G., Rohman, A., 2010, Kimia Farmasi Analisis, Cetakan IV, Pustaka Pelajar, Yogyakarta. Hartini, Y S., Sulasmono., 2007, Apotek : Ulasan Beserta Naskah Peraturan Perundangundangan terkait Apotek Termasuk Naskah dan Ulasan Permenkes tentang Apotek Rakyat, USD Press, Yogyakarta. Hendriati, L, 2013, Compounding dan Dispensing, Graha Ilmu, Yogyakarta. Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, 2009, Peraturan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Jakarta, Indonesia. Lachman, L., Lieberman, H A., Kanig, J L., 1986, The Theory and Practice of Industrial Pharmacy, Lea & Febiger, Philadephia.
81
82
Neal, M J, 2012, Medical Pharmacology at A Glance, Seventh Edition, Wiley-Blackwell, Inggris. Priyanto, 2009, Farmakoterapi dan Terminologi Medis, Leskonfi, Jakarta. Priyanto, 2009, Toksikologi : Mekanisme, Terapi Antidotum, dan Penilaian Resiko, Leskonfi, Jakarta. Schaefer, C., Peters, P., Miller, R K, 2015, Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assessment, 3rd Edition, Elsevier, New York. Seto, S., Nita, Y., Triana, L., 2012, Manajemen Farmasi : Apotek, Rumah Sakit, Pedagang Besar Apotek, dan Industri Farmasi Edisi Ketiga, Airlangga University Press, Surabaya. Swarbrick, J, 2007, Encyclopedia of Pharmaceutical Technology, 3rd Edition, Informa Helathcare, Amerika. Waller, G D., Sampson, A P., Renwick, A., Hillier, K., 2014, Medical Pharmacology and Therapeutics, Fourth Edition, Elsevier, Inggris. Widyati, 2015, Praktek Farmasi Klinik: Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional, Sidoarjo. Winter, M E., 2014, Basic Clinical Pharmacokinetics, Fifth Edition, Lippincott William and Wilkins, Amerika. World Health Organization, 2003, Drug and Therapeutic Commites : A practical Guide, Department Of Essential Drug And Medicine Policy Geneva, Switzerland. World Health Organization, 2009, WHO Pain Relief Ladder, WHO, Geneva, Switzerland.
