PERATURAN DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL NOMOR : 046/SK/P/RSIA MWR/II/2019 TENTANG PANDUAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT RAWAT JALAN DI RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL
BAB I DEFINISI
Rumah
sakit adalah institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada kepada masyarakat
dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien di Rumah Sakit merupakan prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien, diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu formulir yang berisikan ringkasan rin gkasan pasien yang ditemukan ditemukan oleh pemeriksaan pemeriksaan menyeluruh menyeluruh oleh Dokter atau PPA lainnya di poliklinik dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif. Selanjutnya pelayanan berfokus pada pasien, patient centered care, dengan elemen utama asuhan terintegrasi merupakan standar dalam akreditasi. Untuk penerapannya diperlukan kolaborasi interprofesional para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) karena merupakan prasyarat untuk mencapai tujuan tersebut dan dilengkapi dengan kompetensi praktek kolaborasi termasuk komunikasi yang baik. Tidak dapat dipungkiri bahwa peranan Dokter sebagai ketua tim (Clinical Leader) sangat besar dan sentral dalam menjaga keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan ditentukan oleh Dokter. Sebagai instrumen monitoring dan evaluasi maka tidak kalah pentingnya faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses pelayanan terhadap pasien direkam secara real time dan akurat. Apabila terjadi sengketa medis maka rekam medis ini benar benar dapat menjadi alat bukti bagi rumah sakit bahwa proses pelayanan pelayanan telah dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau kalau terjadi sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan untuk memperbaiki proses pelayanan yang ada. Salah satu elemen dalam pemberian asuhan kepada pasien (patient care) adalah asuhan medis. Asuhan medis diberikan oleh Dokter yang dalam standar keselamatan pasien disebut DPJP: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan. Pengaturan tentang DPJP sangat diperlukan dalam pelaksanaan pelaksanaan asuhan asuhan medis di rumah sakit untuk menghindari menghindari kemungkinan kemungkinan terjadinya terjadinya pelayanan pelayanan yang kurang baik karena terjadinya duplikasi, interaksi obat yang 1 kurang terkontrol, kontra indikasi, PANDUAN PRMRJ MWR
Page 1
ketidak jelasan peranan Dokter bila hanya diminta pendapat saja,dll. Panduan ini disusun untuk memudahkan Rumah Sakit mengelola penyelenggaraan asuhan medis oleh DPJP dalam rangka memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit
PANDUAN PRMRJ MWR
Page 2
BAB
II
RUANG LINGKUP
1. Kriteria pasien a. b. c. d. e.
Diagnose yang komplek Asuhan yang komplek Yang memerlukan profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) Penyimpanan mudah ditelusur Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP
2. Unit terkait a. b.
Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Jalan
PANDUAN PRMRJ MWR
Page 3
BAB
III
TATALAKSANA
1. PRMRJ hanya diberikan untuk pasien yang mendapatkan pelayanan di klinik RSIA Mardi Waloeja Rampal 2. Isi dari PRMRJ meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Nomer Rekam Medis b. Nama pasien c.
Tanggal lahir
d. Riwayat alergi obat e.
Riwayat pasien (rawat inap-operasi)
f.
Tanggal/ jam kunjungan
g. Klinik/ Nama Dokter h. Diagnosis i.
Terapi
j.
Tanda tangan
3. Kriteria diagnosis penyakit yang akan diberikan PRMRJ adalah : a.
Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks yaitu ≥ 3 diagnosis
b. Diagnosis penyerta seperti Diabetes Melitus, Hipertensi grade II, Gagal Ginjal Kronik, Congestive Heart Failure dan Tuberculosis Paru dalam pengobatan atau dinyatakan sembuh, post tindakan operasi besar c.
Pasien yang mendapatkan ≥ 3 asuhan seperti : Gizi, Radiologi, Laboratorium, Rehabilitasi Medis, EKG, dan tindakan operasi.
d. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistance di unit rawat jalan 4. PRMRJ ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis pasien saat pasien berkunjung ke unit rawat jalan. 5. Evaluasi formulir PRMRJ akan dilakukan tim case manager pelayanan pasien setiap 3 bulan. Prosedur : a.
Petugas Rekam Medis menyiapkan formulir PRMRJ pasien di masing – masing – masing masing klinik rawat jalan Dokter dan PPA lainnya melakukan asessment kepada pasien di masingmasing
b.
klinik rawat jalan
Petugas medis di klinik memasukan formulir PRMRJ pada bagian paling atas data rekam medis rawat jalan, bila pasien masuk dalam kriteria sesuai kebijakan
PANDUAN PRMRJ MWR
Page 4
c.
Dokter penanggung jawab pasien menuliskan hasil temuan pada formulir PRMRJ PRMRJ sesuai kebijakan
d.
Tim Manager Pelayanan Pasien/ Case Manager mengevaluasi formulir PRMRJ sesuai kebijakan
PANDUAN PRMRJ MWR
Page 5
BAB IV DOKUMENTASI
Form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ( PRMRJ )
Direktur, RSIA Mardi Waloeja Rampal
Dr. Evi Laksana, MMRS
PANDUAN PRMRJ MWR
Page 6
