Panduan AP

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU. SM MEDAN POKJA ASSESMENT A SSESMENT PASIEN PASIEN

PEDOMAN ASSESMEN PASIEN AKREDITASI VERSI 2012

RSU. SARI MUTIARA MEDAN 2015

DAFTAR ISI Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

01 JULI 2015

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU. SM MEDAN

01 JULI 2015

POKJA ASSESMENT A SSESMENT PASIEN PASIEN

SK DIREKTUR RSU. SARI MUTIARA ........................................................ ................................................................ ........ KATA KATA PENGANTAR PENGANTAR ............................................. .................................................................... .............................................. ............................. ...... KATA SAMBUTAN DIREKTUR RS ....................................................................... DAFTAR DAFTAR ISI ............................................. .................................................................... .............................................. ............................................. ...................... BAB I, PENDAHULUAN ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... BAB II, KETENTUAN UMUM ............................................. .................................................................... ...................................... ............... BAB III, MATERI MATERI / ISI PEDOMAN .............................................. ..................................................................... ............................ ..... BAB IV, IV, MONEV .............................................. ..................................................................... .............................................. ..................................... .............. BAB V, PENUTUP .............................................. ..................................................................... .............................................. ................................... ............ Lampia!"2 ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ...........................

BAB I PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


SK DIREKTUR RSU. SARI MUTIARA ........................................................ ................................................................ ........ KATA KATA PENGANTAR PENGANTAR ............................................. .................................................................... .............................................. ............................. ...... KATA SAMBUTAN DIREKTUR RS ....................................................................... DAFTAR DAFTAR ISI ............................................. .................................................................... .............................................. ............................................. ...................... BAB I, PENDAHULUAN ............................................. .................................................................... .............................................. ......................... BAB II, KETENTUAN UMUM ............................................. .................................................................... ...................................... ............... BAB III, MATERI MATERI / ISI PEDOMAN .............................................. ..................................................................... ............................ ..... BAB IV, IV, MONEV .............................................. ..................................................................... .............................................. ..................................... .............. BAB V, PENUTUP .............................................. ..................................................................... .............................................. ................................... ............ Lampia!"2 ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. ...........................

BAB I PENDAHULUAN



01 JULI 2015


1.1 La#a B$%a&a!' B$%a&a!' Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian inte integra grall dari dari suatu suatu orga organis nisasi asi dan keseh kesehat atan an dengan dengan fungs fungsii meny menyedi ediaka akan n pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit penyaki t (preventif) kepada masyarakat. erdasarkan erdasarkan !! "o. ## $ahun %&&' tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyel menyelengg enggarak arakan an pelaya pelayanan nan kesehat kesehatan an perorang perorangan an secara secara paripurn paripurnaa yang yang menyediakan pelayanan raat inap, raat alan, dan gaat darurat. *ari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah haruslah memberi memberikan kan pelayan pelayanan an yang yang bermutu bermutu kepada kepada masyar masyarakat akat.. *alam *alam rangk rangkaa memb memberi erikan kan pelay pelayana anan n yang yang bermu bermutu tu terse tersebut but maka maka dila dilakuk kukan an akreditasi rumah sakit. !! kesehatan "o. ## $ahun %&&' pasal #& ayat + menyatakan baha dalam dalam upaya upaya pening peningkat katan an mutu mutu pelay pelayana anan, n, ruma rumah h sakit sakit aib aib dila dilakuk kukan an akreditasi secara berkala minimal  tahun sekali. -kreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun %&+%. tandar akreditasi tersebut terdiri dari # (empat) kelompok sebagai berikut / +. 0elomp 0elompok ok tand tandar ar erfo erfokus kus 0epada 0epada 1asi 1asien en %. 0elomp 0elompok ok tanda tandarr Manae Manaemen men 2umah 2umah akit. akit. . 0elomp 0elompok ok asar asaran an 0eselam 0eselamata atan n 1asi 1asien en #. 0elo 0elomp mpok ok asa asaran ran Menu Menuu u Millenium Developnt Goals 1elaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun %&+% antara lain adalah dengan dengan telaah telaah rekam rekam medis medis tertutup tertutup mengenai mengenai asesmen asesmen dan rekam rekam medis medis lanutan. 3ang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien raat inap yang telah pulang. 1ada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanuutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (-10, -1, 11, 1-, M1O, 110) dan kelompok kelompok standar manaemen rumah sakit menyediakan menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record ) dari rekam medis. 1roses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (tandar -kreditasi 2umah akit, %&+%). emua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi cata catata tan n dan dan doku dokum men anta antara ra lain lain iden identi tita tass pasi pasien en,, hasi hasill peme pemeri riks ksaa aan, n, pengobatanyang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 4atatan merupakan tulisan5tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan5tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan pe layanan kesehatan.

1.2 T()(a! )(a!

ebagai acuan bagi seluruh staf medik, kepraatan dan profesional profesional kesehatan lain dalam melakukan pengkaian pasien di 2!. ari Mutiara Medan .

1.* Sa+a Sa+aa! a! emua pasien yang dilayani 2umah akit !mum ari Mutiara Medan.

1. R(a!' R(a!' Li!'&( Li!'&(pp Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


1engkaian pasien berdasarkan aktu dilakukan pengkaian dibagi menadi / +.#.+ +.#.+ 1engka 1engkaian ian aal (initi (initial al -sses -ssesmen ment) t) Merupakan pengkaian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. 1engkaian ini bertuuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing5masing. masing 5masing. +.#.% +.#.% 1engka 1engkaian ian 6anut 6anutan an (2e5-s (2e5-ssesm sesment) ent) Meru Merupa paka kan n peng pengka kai ian an yang yang bert bertu uua uan n untu untuk k memon emonit itor or 7 mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan 7 pengobatan dan memb membuat uat renca rencana na pelay pelayana anan n 7 pengo pengoba batan tan selan selanutn utnya ya.. isa isa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkaian aal. -dapun kerangka pengkaian pasien di 2!. ari Mutiara dapat dilihat pada status pasien tepatnya pada format 2M5+.

1.5 Da+a Da+a H(&(m H(&(m tan tanda darr 1rof 1rofes esii seba sebaga gaii acua acuan n oleh oleh tena tenaga ga kese keseha hata tan n meru merupa paka kan n persyaratan yang mutlak harus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga kesehatan kesehatan dapat diketahui diketahui dari standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi apabila dalam penyusunan standar profesi tersebut disusun setelah mengadakan bedah buku dengan profesi yang sama dari negara lain yang berstandar 5 internasional. 1rofesi 1rofesi 0esehat 0esehatan an di 8ndonesi 8ndonesiaa diharusk diharuskan an memilik memilikii standar standar profesi profesi sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 pasal 21 dan 22 menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan proesinya berkewa!iban untuk mematuhi standar proesi dan standar proesi itu harus harus ditetapkan oleh Menteri" 1uspronakes 6" ( Pusat Pusat Pemberdayaan Proesi dan #enaka #enaka $eshatan %uar &egeri) &egeri) sesuai dengan salah satu dari $upoksinya yaitu 1emberdayaan 1rofesi 1rofesi telah telah memfasi memfasilita litasi si +& Organis Organisasi asi 1rofesi 1rofesi untuk untuk menyus menyusun un standar standar profesi mulai dari %&&% %&& % 5 %&&9 dan telah ditetapkan ditetap kan oleh menteri 0esehatan. 0esehata n. 0e +& stand standar ar 1rofe 1rofesi si terse tersebut but adala adalah h / 1rofe 1rofesi si idan idan,, ani anita taria rian, n, -hli -hli 6aboratorium 6aboratorium 0esehatan, 2ekam Medis, 1eraat :igi, $ekniker $ekniker :igi, :izi, 2adiologi, ;lektro Medic,
1ada 1ada tahu tahun n %&&> %&&> dire direnc ncan anak akan an peny penyus usun unan an stan standa darr 1rof 1rofes esii akan akan difasilitasi oleh 1uspropnakes untuk profesi kesehatan $eknik $ranfusi, $eknik 8nstalasi Medik, -hli 0esehatan Masyarakat dan 0imia 0linik 8ndonesia.



01 JULI 2015

POKJA ASSESMENT PASIEN

*engan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri 0esehatan, maka ui kompetensi untuk setiap enis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas tenaga kesehatan sama baik di seluruh 8ndonesia.

BAB II KETENTUAN UMUM 2.1 P$!'$#ia!



01 JULI 2015


%.+.+ -sesmen pasien/ adalah tahapan dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait / +.+.+ tatus kesehatan pasien +.+.% 0ebutuhan peraatan +.+. 8ntervensi +.+.# ;valuasi %.+.% -sesmen -al 1asien 2aat 8nap adalah tahap aal dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam %# am pertama seak pasien masuk raat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis %.+. -sesmen -al 1asien 2aat ?alan adalah tahap aal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru raat alan -sesmen !lang 1asien adalah tahap lanut dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap teradi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. %.+.# -sesemen 8ndividual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen 7 0M terkait. %.+.@ 2ekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. %.+.9 *1?1 adalah seorang dokter 7 dokter gigi yang bertanggung aab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. *1?1 uga bertanggung aab terhadap kelengkapan, keelasan dan kebenaran serta ketepatan aktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut %.+.= 4ase Manager adalah peraat yang bertanggung aab terhadap asuhan keperaatan atas setiap pasien. $uuannya untuk menamin mutu asuhan keperaatan dari pasien tersebut. %.+.> 0eperaatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperaatan A kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkaian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara deraat kesehatan yang optimal. %.+.' *ietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

2.2 P$!'-'a!i+a+ia! . %.+ 0etua / dr. 4ecilia 4larissa. %.% ekretaris / "s. 2ahmat 2izky, .kep. %. -nggota / +. emua dokter 8:*. %. emua peraat poliklinik. . emua *1?1. Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


#. dr. 8nggit iregar. @. dr. "enty 6imbong. 9. dr. -ndi, p. ?1. =. drg. -rsida. >. ri 3uliana, -mk. '. 2oma Ht 1ea, -md. +&.-ndo ilalahi. ++.emua 1eraat 2aat 8nap.

2.* K$i)a&a! -dapun kebiakan dari 2umah akit 2!. ari Mutiara Medan *alam 1oka -ssesment 1asien yaitu sebagai berikut / %..+ 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan 1elayanan :izi di 2umah akit !mum ari Mutiara Medan. %..% 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan 1elayanan 0erohanian 2umah akit !mum ari Mutiara Medan. %.. 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan 8dentifikasi 1-sien di 2umah akit !mum ari Mutiara Medan. %..# 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan 1engelolaan 2asa "yeri di 2umah akit !mum ari Mutiara Medan. %..@ 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan 1ersyaratan $enaga 0esehatan 3ang Melakukan -ssesment 1asien 2?, 28, A 8:* 2umah akit !mum ari Mutiara Medan. %..9 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan -ssesment 1-sien 2umah akit !mum ari Mutiara Medan. %..= 0 *irektur 2!. ari Mutiara Medan tentang/ 0ebiakan $entang 1enghunukan 1etugas 1rofesional yang 0ompeten Melaksakan -ssesment 0epada 1-sien yang *ilayani di 2umah akit !mum ari Mutiara Medan.

BAB III MATERI / ISI PEDOMAN *.1

DEFINISI .+.+ -sesmen 1asien adalah tahapan dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait /



01 JULI 2015


.+.%

.+. .+.#

.+.@ .+.9

.+.=

.+.>

.+.'

*.2

+.+.+ tatus kesehatan pasien. +.+.% 0ebutuhan peraatan. +.+. 8ntervensi. +.+.# ;valuasi. -sesmen -al 1asien 2aat 8nap adalah tahap aal dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam %# am pertama seak pasien masuk raat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. -sesmen -al 1asien 2aat ?alan adalah tahap aal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru raat alan. -sesmen !lang 1asien adalah tahap lanut dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap teradi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. -sesemen 8ndividual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen 7 0M terkait. 2ekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. *1?1 adalah seorang dokter 7 dokter gigi yang bertanggung aab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. *1?1 uga bertanggung aab terhadap kelengkapan, keelasan dan kebenaran serta ketepatan aktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut. 0eperaatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperaatan A kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkaian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara deraat kesehatan yang optimal. *ietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

RUANG LINGKUP *.2.1 K$#$'-i A+$+m$! Pa+i$! .%.+.+ -sesmen Medis .%.+.% -sesmen 0eperaatan .%.+. -sesmen :izi 0omponen utama dari proses pelayanan pasien raat inap dan raat alan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis



01 JULI 2015


pasien. 0husus pasien raat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperaatan, dan gizi. !ntuk dapat berhasil memberikan terapi 7 asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, peraat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. -sesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber5sumber lain (misalnya/ profil terapi obat, rekam medis, dan lain5lain). -sesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan5keputusan terkait/ status kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperaatan, intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau uga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatangB serta tindak lanut untuk memastikan hasil5hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. 1roses asuhan kepada pasien saling berhubungan7 teradi kolaborasi antara dokter, peraat dan gizi. ulit untuk dimengerti baha dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperaatan dan terapi gizi.

ASESMEN

ASESMEN KEPERAATAN


ASESMEN MEDIS

ASESMEN GII


01 JULI 2015


RENANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENANA ASUHAN MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TER3ADI

*alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menadi optimal. 1ada saat evaluasi, bila teradi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. agian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menelaskan faktor5 faktor yang akan menentukan pencapaian hasil5hasil nyata yang diharapkan pasien.

*.2.2 A%( Ma+(& Raa# I!ap

Mulai

1asien $andatangani persetuuan peraatan

* 1?1 Mengasesmen aal medis / -namnesis A pemeriksaan fisik *iagnosis kera 1emeriksaan penunang Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan *ietisien Mengasesmen

•

• •

0eperaatan Mengasesmen aal 0prt. / 0eluhan utama 0enyamanan7aktivitas7proteksi 1ola makan A eliminasi 2espon emosi Akognisi • • • •


01 JULI 2015


1erlu terapi giziC 3a

* 1?1 Menulis 2esep 7 alkes dalam lembar 21O Meminta diagnosa penunang

•

•

• •

•

*ietisien 0olaborasi 1emberian nutrisi

-poteker Menyiapkan obat 7 alkes

-sesmen 0ebutuhan 2ohani -sesmen 2isiko ?atuh -sesmen "yeri (bila ada)

0eperaatan -suhan 0eperaatan. / *ata khusus7fokus Masalah7dD keperaatan $gl 7 am intervensi $gl7am evaluasi • • • •

* 1?1 Melakukan terapi sesuai 110 dan 41

•

* 1?1 7 0eperaatan 7*ietisien Mengasesmen ulang medis 7 keperaatan7gizi * 1?1 A 0eperaatan Observasi tanda vital,nyeri A keluaran cairan harian Merencanakan pemulangan 1erkembangan terintegrasi Monitor harian • • •

*1?1 7 0eperaatan 7-poteker7*ietisienis Memberikan edukasi kepada pasien 7 keluarga

$idak *1?1 Melakukan penanganan Mengisi
3a *1?1 Meminta persetuuan masuk H4! 7 84!

1erlu H4! 7 84!C

•

1rosedur H4! 7 84!

•

1erlu H4! 7 84!C

embuh C

elum

elesai

Meninggal

3a *1?1 Mengisi
*.2.* A%( Ma+(& Raa# 3a%a!

Mulai

1asien Masuk 1oliklinik Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

*1?1 Menulis sebab kematian

1rosedur kamar


01 JULI 2015


1rosedur $indakan7 One *ay 4are

0eperaatan Memeriksa kelengkapan administrasi Mengentri data pD ke divisi yang dit uu

1rosedur 1enunang

• •

1erlu 1enunangC

ya

1erlu $indakanC

*1?1 -sesmen medis /-namnesis A 1emeriksaan fisik

ya

* 1?1 Menulis resep 7 surat kontrol 7 ru uk balik

* 1?1 Menulis surat dan entri work order tdk

ya

1erlu M2C

0asus edahC

* 1?1 Menulis surat permintaan M2

elesai *1?1 edah menulis permintaan M2 Mengentri acara op ke ekt 0M (on line)

1rosedur 1endaftaran di entral -dmisi

*.2. A+$+m$! U%a!' -sesmen ulang didokumentasikan pada lembar O-1 (ubektif, Obektif , -sesmen, 1lanning). agian subyektif .%.#.+ (  ) / berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang meraat. ?enis informasi dalam bagian ini meliputi/ +. 0eluhan7geala5geala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata5katanya sendiri (keluhan utama). %. 2iayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan geala5geala (riayat penyakit saat ini). . 2iayat penyakit dahulu (pada masa lampau). #. 2iayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). @. -lergi. Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


9. 2iayat sosial dan7atau keluarga. =. $inauan7ulasan sistem organ .%.#.% agian obektif ( O ) / berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes E tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. .%.#. agian asesmen ( - ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. .%.#.# agian plan ( 1 ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. *engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar O-1 akan menadikan rencana berbagai asuhan pasien menadi lebih efisien. 4atatan O-1 adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperaatan dan gizi dalam rencana terapi 7 terapeutik serta asuhan pasien.

*.2.5 P$m$i&+aa! P$!(!)a!' !ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. emua catatan hasil pemeriksaan penunang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

*.*

TATA LAKSANA *.*.1 A+$+m$! M$4i+ *1?1 secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan / ..+.+ -namnesis +. 0eluhan utama %. 2iayat penyakit sekarang . 2iayat penyakit dahulu dan terapinya #. 2iayat -lergi @. 2iayat penyakit dalam keluarga 9. 2iayat pekeraan =. 2iayat tumbuh kembang ..+.% 1emeriksaan


01 JULI 2015


istem saraf :enitalia, anus dan rebtum • %. 6okalis. 8nspeksi • 1alpasi • 1erkusi • -uskultasi • 6akukan deskripsi terhadap status lokalis •

..+. krining "yeri emua pasien yang masuk ke raat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat 1anduan Manaemen "yeri)

*.*.2

A+$+m$! K$p$aa#a! ..%.+ -sesmen aal keperaatan erangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk raat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperaatan pada pasien, antara lain / +. 0eluhan utama/ • 2iayat penyakit sekarang • 2iayat penyakit dahulu/ *M, H$, antung, paru, dll • 2iayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi %. 0enyamanan nyeri/ • *igunakan kala + E +& • 0ualitas terbakar, taam, tumpul, tertekan, dll • Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya • 6okasi . -ktifitas dan istirahat / • edrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi alan alan tidak ada kesulitan ,penurunan • -mbulasi kekuatan otot,sering atuh • $idur menggunakan +bantal, % bantal, F% bantal #. 1roteksi / • tatus mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon • 2esiko atuh tidak resiko, rendah, tinggi @. "utrisi / • $inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri • tatus gizi kurang, normal, over eight,obesitas • "afsu makan menurun, baik, meningkat berhubungan dengan makan mual, • 0ondisi muntah, anoreksia, disfagia, dll.



01 JULI 2015


9. ;liminasi / • - normal,konstipasi7obstipasi,diare,colostomy,iliosto mi normal, retensi, hematuri, disuri, • -0 inkontinensia dll =. 2espon emosi / $akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah • 2espon kognisi pasien 7 keluarga/ Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, peraatan, diet, biaya, dll >. istim sosio spiritual/ menalankan ibadah rutin, kadang5 • 0etaatan kadang. • 0ondisi rumah lantai +, lantai % dll • 6uas rumah

*.*.* A+$+m$! Gii tatus nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool 6MUST7, yang bertuuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien deasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. !ntuk pasien anak F @ tahun menggunakan grafik 4*4 dan G @ tahun dengan grafik  E core ( WHO, %&&@ ) ...+ -sesmen :izi 1asien *easa 0elima langkah MUST adalah sebagai berikut/ 1engukuran alternatif/ +. ?ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panang lengan baah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibaah ini . 1engukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonolan tulang di pergelangan tangan), ika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. %. !ntuk memperkirakan 8M$, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (66-) 6engan baah sisi kiri pasien harus ditekuk '& terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. !kur arak antara tonolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). $andai titik tengahnya. 1erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, 





01 JULI 2015


pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat . 6angkah / adanya efek7pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara &5 %). ebagai contoh, ika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit7tidak terdapat asupan makanan F @ hari, diberikan skor % #. 6angkah #/ tambahkan skor yang diperoleh dari langkah +, % dan  untuk menilai adanya risiko malnutrisi / kor & I risiko rendah • kor + I risiko sedang • kor J % I risiko tinggi • @. 6angkah @/ gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperaatan berikut ini / 2isiko rendah • 1eraatan rutin/ ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien raat alan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia F =@ (tiap tahun). •

2isiko sedang Observasi/ 5 4atat asupan makanan selama  hari 5 ?ika asupan adekuat, ulangi skrining / pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien raat alan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap %5 bulan). 5 ?ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan

asupan nutrisi,

pantau dan kai ulang program pemberian nutrisi secara teratur. •

2isiko tinggi $atalaksana/ 5

2uuk ke ahli gizi

5

1erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

5

1antau dan kai ulang program pemberian nutrisi/ 1ada pasien di rumah sakit (tiap



01 JULI 2015


minggu), pada pasien raat alan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). •

!ntuk semua kategori/ -tasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan enis makanan 5 4atat katagori risiko malnutrisi 5 4atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebiakan setempat

!ntuk rumus I  / ($)%

*.*. A+$+m$! Gii Pa+i$! A!a& ..#.+ -sesmen :izi 1asien -nak / - 5+% bulan I (usia K ') /% - +59 thn I (usia L %) K > - 95+% thn I (usia L=5@) / % ..#.% -sesmen :izi 1asien -nak / - 8 I ($5+&&) E +&

*.*.5 A+$+m$! I!4i8i4(a% *.*.5.1 A+$+m$! Ri+i&- 3a#(9 +. 2isiko atuh pada pasien deasa/ 5 1encegahan risiko atuh pasien deasa/ 0ategori 1asien dengan 2isiko $inggi 5 Memastikan tempat tidur7brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci 5 Menutup pagar tempat tidur7brankard 5 Orientasikan pasien7penunggu tentang lingkungan7ruangan 5 6etakkan tanda N0easpadaan ?atuh pada panel informasi pasien 5 1astikan pasien memiliki stiker arna kuning penanda risiko tinggi atuh pada gelang identifikasi 5 6akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetuuan keluarga.

5 -sesmen risiko atuh pada pasien deasa menggunakan Morse Fall Scale (kala atuh morse) sebagai berikut/

Fa&#- i+i&-

S&a%a

P-i!

2iayat atuh

3a

%@


S&- pa+i$!


01 JULI 2015


*iagnosis sekunder (J% diagnosis medis)

-lat bantu

$erpasang infuse :aya beralan

tatus mental

$idak 3a

& +@

$idak

&

erpegangan pada perabot

&

erpegangan pada perabot $idak ada7kursi roda7peraat7tirah baring

+@ &

3a $idak $erganggu 6emah

%& & %& +&

"ormal7tirah baring7imobilisasi tatus mental ering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

& +@

adar akan kemampuan diri sendiri

&

T-#a% 0ategori 2isiko $inggi I J#@ 2isiko 2endah I %@5## $idak ada 2isiko I &5%# %. -sesmen risiko atuh pada anak5anak 1encegahan risiko atuh pasien anak5anak/ 0ategori 1asien dengan 2isiko $inggi • Memastikan tempat tidur7brankard dalam posisi roda terkunci sisi tempat tidur7brankard dalam posisi • 1agar berdiri7terpasang bebas dari peralatan yang tidak • 6ingkungan digunakan penelasan kepada orang tua tentang • erikan pencegahan atuh pasien memiliki stiker penanda risiko • 1astikan tinggi atuh pada gelang identifikasi dan tanda keaspadaan dan panel informasi pasien. 



01 JULI 2015




-sesmen risiko atuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut/

Fa&#- Ri+i&-

S&a%a

P-i!

!mur

0urang dari  tahun  tahun E = tahun = tahun E + tahun 6ebih + tahun 6aki E laki Wanita "eurologi 2espiratori, dehidrasi, anemia, anoreDia, syncope 1erilaku 6ain E lain 0eterbatasan daya pikir 1elupa, berkurangnya orientasi sekitar *apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 2iayat atuh atau bayi 7 balita yang ditempatkan di tempat tidur

#  % + % + # 

?enis 0elamin *iagnosa

:angguan 0ognitif


% +  % + #

S&- Pa+i$!


01 JULI 2015


2espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi

1enggunaan obatan

1asien yang menggunakan alat bantu7 bayi balita dalam ayunan 1asien di tempat tidur standar -rea pasien raat alan *alam %# am



*alam #> am

%

6ebih dari #> am 7 tidak ada respon obat5 1enggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik alah satu dari obat di atas Obatan Eobatan lainnya 7 tanpa obat

% + 

+ 

% +

TOTAL 0ategori/ kor/ =5++ 2isiko 2endah (22), J +% 2isiko $inggi (2$)

-dapun format untuk assesmen resiko atuh harian yaitu sebagai berikut /

NAMA :;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;; N-. RM : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Dia'!-+a M$4i+ : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Um( : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

(%a!:

KAMAR:

+&-

7 pa4a &$%(9a! ?a!' 4imi%i&i pa+i$!7 usia F =& tahun

+

lingkungan asing (tidak familiar)

+

gangguan penilaian dalam ambulasi7transfer



mengalami keadian atuh dalam % minggu terakhir



delirium7disorientasi

%

gaya beralan tidak stabil 7 keterbatasan gerak



inkontinensia uri



adanya pingsan atau hipotensi ortostatik

%

riayat gangguan pola tidur

+

gangguan penglihatan 7 pendengaran

+

beralan dibantu orang lain



keterbatasan aktivitas

+

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur

%

mengkonsumsi obat5obatan di baah ini/

%

TOTAL SKOR Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan

tanggal

tanggal

tanggal

tanggal

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU. SM MEDAN POKJA ASSESMENT PASIEN

B$i #a!4a =$& 6>7 m$!'$!ai -a# ?a!' 4i&-!+(m+i: 1sikotropika *iuretic -ntihipertensi anti51arkinson Opioid Hipnotik 0ardiovaskular anti5ansietas 6aksatif

K$(#(9a! a%a#: 6$i #a!4a =$& 6>7 pa4a a%a# ?a!' 4i(#(9&a!7 walker'wheeled walker (2, , $) tongkat 7 (uad cane(2, , $) edge 7 pommel cushion (bantalan) (2, , $) dudukan toilet yang ditinggikan (2, , $) karpet 7 tikar anti5licin (2, , $) %ap buddy (, $) alarm tempat tidur (, $) gait belt (, $)

Ka#$'-i Ri+i&- 3a#(9 6R, S, T7 8nisial 1etugas

Ka#$'-i i+i&- )a#(9: &E#

I risiko rendah (2)

@E>

I risiko sedang ()

J'

I risiko tinggi ($)


01 JULI 2015


01 JULI 2015


*.*.@

A+$+m$! N?$i -sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

:ambar "2 ("umerical 2ating cale) ..9.+ 8ndikasi/ digunakan pada pasien deasa dan anak berusia F ' tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya ..9.% 8nstruksi/ pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara & E +& & I tidak nyeri • + E  I nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas • sehari5hari). # E 9 I nyeri sedang (gangguan nyata terhadap • aktivitas seharihari). = E +& I nyeri berat (tidak dapat melakukan • aktivitas sehari5hari). ..9. 1ada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen -!' Ba&$ FAES Pain Scale sebagai berikut/

•

1eraat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. $anyakan uga mengenai deskripsi nyeri / 5 6okasi nyeri 5 0ualitas dan atau pola penalaran 7 penyebaran 5 Onset, durasi, dan faktor pemicu 5 2iayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya 5 ;fek nyeri terhadap aktivitas sehari5hari



01 JULI 2015


•

•

•

•

5 Obat5obatan yang dikonsumsi pasien 1ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. -sesmen ulang nyeri/ dilakukan pada pasien yang diraat lebih dari beberapa am dan menunukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut/ -sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang deraat nyeri pada pasien yang bertuuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval aktu sesuai kriteria sebagai berikut / 5 +@ menit setelah intervensi obat ineksi 5 + am setelah intervensi obat oral atau lainnya 5 + D 7 shift bila skor nyeri + E  5 etiap  am bila skor # 59 5 etiap + am bila skor nyeri = E +& 5 *ihentikan bila skor nyeri & $atalaksana nyeri/ 5 erikan analgesik sesuai dengan anuran dokter. 5 1eraat secara rutin (setiap # am) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar 7 bangun. 5 $atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri J#. -sesmen dilakukan + am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri P . 5 ebisa mungkin, berikan analgesik melalui alur yang paling tidak menimbulkan nyeri. 5 "ilai ulang efektifitas pengobatan. 5 $atalaksana non5farmakologi o erikan heat ' cold pack" reposisi, mobilisasi yang dapat o 6akukan ditoleransi oleh pasien. o 6atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama 7 pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan. o *istraksi 7 pengalih perhatian.

erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai/ 5


01 JULI 2015


*.*.

A+$+m$! Ta9ap T$mi!a% erangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk raat inap di ruang intensive care. 1emeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperaatan pada pasien, antara lain / 1emeriksaan fisik yaitu / ..=.+ 1ernafasan/ 5 8rama nafas, 5 uara nafas tambahan 5 esak nafas, 5 atuk, sputum, 5 -lat bantu nafas, mode, sao% ..=.% 0ardiovaskuler/ 5 8rama antung, 5 -kral, 5 1ulsasi, 5 1erdarahan, 5 4vc, 5 $ekanan darah nadi, map, suhu, 5 6ain5lain ..=. 1ersyarafan 5 :4, 5 0esadaran, 5 841, 5 $anda tanda peningkatan $80, 5 0onungtiva, 5 lain lain. ..=.# 1erkemihan 5 0ebersihan area genetalia, 5 ?umlah cairan masuk, 5 uang air kecil, 5 1roduksi urine ..=.@ 1encernaan 5 "afsu makan, 5 "gt, 5 1orsi makan, 5 Minum, 5 Mulut, 5 Mual, muntah, 5 uang air besar, 5 6ain lain ..=.9 Muskuloskeletal78ntergumen 5 0emampuan pergerakan sendi, 5 Warna kulit, 5 Odema,,



01 JULI 2015


5 5 5 5 5 5

*ekubitus, 6uka, 0ontraktur,
*.*. A+$+m$! K$(#(9a! R-9a!i $ahapan asesmen kebutuhan rohani ..>.+ imbingan doa yang diinginkan. ..>.% 0unungan piritual yang diinginkan pasien. ..>. $anggapan $erhadap 0ebutuhan piritual. ..>.# Metode 0unungan yang *iharapkan. ..>.@ 0ebutuhan 2ohani 1asien.

*.*.C A+$+m$! K$(#(9a! Pi8a+i ..'.+ 1rivasi yang diinginkan ..'.% 1ada saat aancara klinis ..'. 1ada saat pemeriksaan fisik ..'.# 1ada saat peraatan ..'.@ 6ain5lain

*.*.10 A+$+m$! P$4ia#i& 1enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. -mati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. $ahapan asesmen berupa/ ..+&.+ 0eadaan umum/ +. $ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar. %. $onus otot/ normal, meningkat, menurun 7 fleksid. . 2espons kepada orang tua7pengasuh/ gelisah, menyenangkan. ..+&.% 0epala/ +. $anda trauma. %. !bun E ubun besar (ika masih terbuka)/ cekung atau menonol. ..+&. Waah/ +. 1upil/ !kuran, kesimetrisan, refleks cahaya. %. Hidrasi/ air mata, kelembaban mukosa mulut. ..+&.# 6eher/ kaku kuduk ..+&.@ *ada/ +. tridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas. %. -uskultasi/ suara napas meningkat7menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (whee)ing ) B bunyi antung/ regular, kecepatan, murmur. Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


..+&.9 -bdomen/ distensi, kaku, nyeri, hematoma ..+&.= -nggota gerak/ + "adi brakialis. % $anda trauma.  $onus otot, pergerakan simetris. # uhu dan arna kulit, capillary refill. @ "yeri, gerakan terbatas akibat nyeri. ..+&.> 1emeriksaan neurologis

*.*.11 A+$+m$! K(%i# 4a! K$%ami! $ahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut/ ..++.+ 0eluhan !tama +. 1eralanan penyakit %. 2iayat obat . 2iayat penyakit menular seksual. #. -namnesa infeksi menular seksual. @. 2iayat penyakit terdahulu. 9. 2iayat penyakit keluarga. ..++.% tatus :eneralis + 0eadaan umum. % :izi.  6ain5lain. ..++. 6okasi + 0eterangan gambar. % *iagnosa banding. ..++.# tatus 6okalis +. 6okasi. %. ;ffloresensi 1ada 0ulit. . 1emeriksaan 8nfeksi Menular eksual. ..++.@ *iagnosa 0era + 1emeriksaan 1enunang. % *iagnosa. ..++.9 1engobatan +. $opikal. %. istemik. ..++.= $indakan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


+. ?enis tindakan.

*.*.12 A+$+m$! N$(-%-'i+ *ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. 1emeriksaan status neurologi aal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasienQ selanutnya. $ahapan asesmen berupa/ ..+%.+ $anda vital/ nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) ..+%.% Mata/ ukuran dan refleks cahaya pupil ..+%. 1ergerakan/ apakah keempat ekstermitas bergerak simetris ..+%.# ensasi/ "ilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal) ..+%.@ tatus kesadaran menggunakan :lasgo 4oma cale (:4). secara akurat menggambarkan fungsi serebri, 1ada anak kecil, :4 sulit dilakukan. -nak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

G%a+'- -ma S=a%$ D$a+a Mata

$erbuka spontan

#

$erbuka saat dipanggil 7diperintahkan





01 JULI 2015


Rerbal

1ergerakan

$erbuka terhadap rangsang nyeri

%

$idak merespon Orientasi baik

+ @

*isorientasi 7 bingung

#

?aaban tidak sesuai



uara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

%

$idak merespons

+

Mengikuti perintah

9

Melokalisasi nyeri

@

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

#



;kstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

%

$idak merespons

+

T-#a% +&- : ma#a  8$a%  p$'$a&a!  *  15 • • •

kor + E +@ I ringan kor ' 5 +% I sedang kor  5 > I berat

G%a+'- -ma S=a%$ A!a&

Mata

U+ia 2 #a9(!

 (+ia 2 #a9(!

S&-

$erbuka spontan $erbuka terhadap suara $erbuka terhadap rangsang nyeri

$erbuka spontan $erbuka saat di panngil $erbuka terhadap rangsang nyeri

#  %



01 JULI 2015


$idak merespons Orientasi baik *isorientasi 7 bingung ?aaban tidak sesuai uara yang tidak dapat dimengerti (erangan , teriakan) $idak merespons

Rerbal

1ergerakan

Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
$idak merespons erceloteh Menangis, gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih, mengerang

+ @ #  %

$idak merespons

+

1ergerakan normal Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
T-#a% +&-: ma#a  8$a%  p$'$a&a!  *"15 • • •

kor +5+@ I ringan kor '5+% I sedang kor 5' I berat

*.*.1* A+$+m$! R$9ai%i#a+i M$4i& $ahapan -sesmen adalah sebagai berikut/ ..+.+ *ata *asar +. 0eluhan !tama %. 2iayat 1enyakit . 1emeriksaan
9 @ #  % +

DOKUMEN AKREDITASI VERSI 2012 RSU. SM MEDAN POKJA ASSESMENT PASIEN

29 (Rokasional) 2= (6ain5lain)

..+.#


1erencanaan

01 JULI 2015


01 JULI 2015


..+.@ $indak lanut program kedokteran fisik dan rehabilitasi +. 1eraat anak dan neonates Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


1enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.$ahapan asesmen keperaatan anak dan neonatus / 8dentitas meliputi nama, tanggal lahir, enis • kelamin, tanggal diraat, tanggal pengkaian dan diagnose 0eluhan utama / • 5 2iayat penyakit sekarang 5 2iayat penyakit dahulu 5 2iayat penyakit keluarga 5 2iayat imunisasi 4:, *1$, 1olio, Hepatitis dll 5 2iayat alergi 1ertumbuhan dan perkembangan • 2asa nyaman "eonatal 8nfant 1aint cale • ("81) rentang &5= semakin tinggi score semakin nyeri *ampak hospitalisasi (1sikososial)/ orang • tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 1emeriksaan fisik / • o + 5"afas spontan, 22, enis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll 5uara nafas bersih, vesikuler, stridor, heezing, ronchi dll 5-lat bantu oksigen % o 5"adi, tensi, 42$ 58rama antung teratur7tidak teratur, +7% tunggal 5-cral hangat, kering, merah, pucat dingin 54onungtiva anemis ya7tidak o  50esadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma 58stirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus 5klera mata icterus, hiperemis 51anca indera tidak ada gangguan7ada 5$ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya7tidak Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


o

o

o

o


5$angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih 50epala lingkar kepala, kelainan ada7tidak ada dan ubun5ubun datar ,cekung 7cembung 51upil bereaksi terhadap cahaya ya7tidak 5:erakan lemah, paralise, aktif 50eang subtle, tonik klonik 52eflek rooting ada7tidak # 50ebersihan bersih, kotor, dan secret ada7tidak 51roduksi urine, am,arna ernih, keruh, bau 5:angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll 5-lat bantu kateter, cystotomi dll @ 5"afsu makan baik, menurun dan frekuensi 5Minum enisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa 5-nus ada7tidak 5ab berapa kali perhari, konsistensi, arna, ada darah7lender 51erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit 5 lahir, M2, saat ini berapa gram, reflek rooting ada7tidak ada 50elainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis 56idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi 9 51ergerakan sendi bebas, terbatas. 5Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi 58ntegritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi 50epala bersih, kotor, bau.$ali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau 5$urgor baik, sedang, elek 5Oedem tidak ada7ada 50ekuatan otot &, +, %, , #, @ -lat genital 56aki5laki testis sudah7belum turun, rugae elas7tidak elas, hipospadi ada7tidak ada


01 JULI 2015


51erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonol o osial ekonomi 5iaya peraatan sendiri, perusahaan 5tatus anak diharapkan7tidak diharapkan 50ontak mata ya7tidak 5Menggendong ya7tidak %. 1eraat ia 1enting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan ia karena keadian masa lalu yang sama dengan keadian saat ini,tetapi mungkin muncul geala yang berbeda.anyak pasien dengan masalah kesehatan ia tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.0emampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah uga bervariasi. $ahapan asesmen keperaatan ia / utama / 2iayat penyakit • 0eluhan sekarang •

-lasan diraat / marah5marah, ngomel5 ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

1ernahkah mengalami gangguan ia 5 ya7tidak 5 1engobatan sebelumnya / berhasil7tidak 5 -dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan ia / ada7tidak 5 $rauma sebelumnya / penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll • 1sikososial 5


01 JULI 2015


5 1roses berpikir / entuk / nonrealistic7realistic o o -rus / inkohern, kohern, aslong, dll 5 1ersepsi/ aham, ptm, obsesi dll 5 -fek7emosi/datar, tumpul, dangkal 5 1sikomotor / meningkat, menurun, dalam batas normal 5 0emauan / meningkat7menurun .1eraat kritis erangkaian proses yang berlangsung saat pasien aal raat inap di ruang kritis(2O8, 84!, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperaatan pada pasien, antara lain / 1emeriksaan fisik yaitu / 1ernafasan/ • 5 irama nafas, 5 suara nafas tambahan 5 sesak nafas, 5 batuk, sputum, 5 alat bantu nafas, mode, aO% kardiovaskuler • 5 irama antung, 5 akral, 5 pulsasi, 5 perdarahan, 5 4R4, 5 tekanan darah nadi, M-1, suhu, 5 lain lain 1ersyarafan/ . • 5 :4, 5 0esadaran, 5 841, 5 tanda tandapeningkatan $80, 5 konungtiva, 5 lain lain. 1erkemihan / • 5 kebersihan area genetalia, 5 umlah cairan masuk, 5 buang air kecil, 5 produksi urine 1encernaan / • 5 nafsu makan, 5 ":$, 5 porsi makan, 5 minum, Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


•

5 mulut, 5 mual, muntah, 5 buang air besar,6 5 6ain lain Musculoskeletal7intergumen/ 5 kemampuan pergerakan sendi, 5 arna kulit, 5 odema,, 5 dekubitus, 5 luka, 5 kontraktur, 5 fraktur, 5 alur infuse, 5 lain lain.

#.0ebidanan erangkaian proses yang berlangsung saat pasien aal raat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain / 0eluhan utama • -dalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah / 5 *ter pain (mules5mules pada perut) 5 Masalah pengeluaran pengeluaran lochea 5 nyeri pada bekas ahitan 5 "yeri dan tegang payudara karena bendungan - 5 4emas karena belum bisa bertemu bayinya


•

2iayat 0eluhan 5 -pa saa yang pernah dirasakan oleh ibu

•

2iayat Menstruasi 5 Menarche 5 iklus 5 $eratur 5 $idak teratur 5 6ama


01 JULI 2015


•

•

•

•

•

•

•

•

•


5 Rolume 5 0eluhan saat haid 2iayat 1erkainan 5 tatus 5 erapa kali 5 !mur menikah 5 $ahun menikah 5 cerai 2iayat Obstetri 5 0ehamilan keberapa 5 !mur kehamilan 5 ?enis persalinan 5 1enolong 5 6 5 0eadaaan anak sekarag 5 menyusui 2iayat 0 5 0apan 5 ?enis 5 6amanya 2iayat Hamil 8ni -"4 yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 2iayat 1enyakit yang 6alu 5 1enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 2iayat -lergi 5 -pakah pernah mengalami alergi 2iayat 1enyakit 0eluarga 5 -pa saa penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 2iayat :inekologi 5 -pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi

0ebutuhan iopsikososial 5 1ola makan 5 1ola minum 5 1ola eliminasi 5 1ola istirahat 5 1sikologi 5 *ukungan social


01 JULI 2015


• •

•

•

•

5 spiritual *ata Obyektif 1emeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.$ekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat am pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. uhu harus diukur setiap % am (myles, %&&'). uhu yang melebihi >S4 pasca pembedahan hari ke % harus dicari penyebabnya. 3akinkan pasien bebas demam selama %# am sebelum keluar dari rumah sakit. ?ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama #> am ( sarono,%&&>). 1emeriksaan fisik 5 *ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerakan 5 1emeriksaan kebidanan 5 1emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 1rosedur 8nvasif -lat yangterpasang saat itu, meliputi / infuse intravena, central line, doer 4atether, selang ":$ 0ontrol 2esiko 8nfeksi -pakah mengalami infeksi / M2-, $ dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

BAB IV MONITORING DAN EVALUASI



01 JULI 2015


BAB V PENUTUP @.+ -sesmen pasien/ adalah tahapan dari proses dimana dokter, peraat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait / @.+.+ tatus kesehatan pasien. @.+.% 0ebutuhan peraatan. Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan


01 JULI 2015


@.+. 8ntervensi. @.+.# ;valuasi. @.% erdasarkan !! "o. ## $ahun %&&' tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan raat inap, raat alan, dan gaat darurat. *ari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. *alam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit. !! kesehatan "o. ## $ahun %&&' pasal #& ayat + menyatakan baha dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit aib dilakukan akreditasi secara berkala minimal  tahun sekali. -kreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun %&+%. tandar akreditasi tersebut terdiri dari # (empat) kelompok sebagai berikut / + 0elompok tandar erfokus 0epada 1asien % 0elompok tandar Manaemen 2umah akit.  0elompok asaran 0eselamatan 1asien # 0elompok asaran Menuu Millenium Development Goals 1elaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun %&+% antara lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanutan. 3ang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien raat inap yang telah pulang. 1ada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanuutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien (-10, -1, 11, 1-, M1O, 110) dan kelompok standar manaemen rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record ) dari rekam medis. @. 0etegori -sesmen 1asien + -sesmen Medis % -sesmen 0eperaatan  -sesmen :izi 1roses asuhan kepada pasien saling berhubungan7 teradi kolaborasi antara dokter, peraat dan gizi. ulit untuk dimengerti baha dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperaatan dan terapi gizi.

REFERENSI +. 6ucas 4ountry ;mergency Medical ervices. $ab 9&&/ pre5hospital patient assessment. Oleh / $oledoB %&+& %. Montana tate Hospital 1olicy and 1rocedure. 1atient assessment policyB %&&' . 1atient assessment definitions


Panduan AP

Recommend Documents