BAB I DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal awal sebelum sebelum masuk rumah sakit, sakit, saat di rumah sakit sakit dan menentukan menentukan apa kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang harus diberikan. 2. Asesmen Asesmen rawat rawat jalan jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maup maupun un
tena tenaga ga
kese keseha hata tan n
lain lainny nya. a.pa pada da
pasi pasien en
yang ang
data datang ng
untu untuk k
mendapatkan pelayanan rawat jalan 3. Asesmen Asesmen rawat rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap 4. Asesmen awal adalah adalah suatu suatu proses proses asesmen asesmen yang yang dilakuka dilakukan n pada pada proses proses awal pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk : - Memahami pelayanan apa yang diari pasien - Memilih jenis pelayanan yang yang terbaik bagi pasien - Menetapkan diagnosis diagnosi s awal - Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya - Merujuk pasien jika layanan di !"# $%& tersedia '. Asesmen asesmen indi(idu indi(idu adalah adalah asesmen asesmen Asesmen awal populasi populasi tertentu tertentu atau asesmen awal awal yang yang dilak dilakuka ukan n pada pada pasien pasien deng dengan an tipe tipe dan popul populasi asi terten tertentu tu yang yang dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat. ). Asesmen lanjut adalah asesmen yang dilakukan pada inter(al tertentu dalam mene meneta tapk pkan an
resp respon on
terh terhad adap ap
peng pengob obat atan an
dan dan
untu untuk k
mere meren nan anak akan an
pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Asesmen lanjut dilaksanakan dan hasilnya diatat dalam rekam medis * - +ada inter(al inter(al yang yang regular regular selama selama pelayanan pelayanan ontoh: ontoh: seara seara periodik periodik -
perawat tanda-tanda (ital "etiap hari oleh dokter pada pasien akut "ebagai respon terhadap perubahan peru bahan kondisi pasien yang signifikan
1
-
/ila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
-
perubahan renana #ntuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.
0. Asesmen khusus adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal, dengan melakukan asesmen indi(idual terhadap pasien: - Anak Anak-an anak ak - anjut usia yang lemah - "akit terminal - +asien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens - anita dalam proses melahirkan - +asien dengan infeksi atau penyakit menular - +asien yang daya imunnya rendah. - +asien hemodialisis - +asien dengan tindakanoperasi . Asesmen gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat 5. Asesmen nyeri adalah adalah asesmen asesmen terhadap terhadap rasa nyeri nyeri yang yang dirasaka dirasakan n oleh pasien dengan menggunakan metode dan skala tertenu sesuai keadaan pasien untuk untuk selan selanjut jutny nya a dilaku dilakukan kan tatala tatalaks ksana ana baik baik non farmak farmakolo ologis gis maupun maupun farmakologis 16. Asesme adalah h asesm asesmen en pada pada pasien pasien untuk untuk menent menentuk ukan an ada ada Asesmen n jatuh jatuh adala tidaknya risiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk menegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi 11. Asesmen pra anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan dokt dokter er spes spesia ialilis s anes aneste tesi si saat saat pasi pasien en dila dilaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n untu untuk k mempersi mempersiapka apkan n tindakan tindakan anestesi anestesi sebagai sebagai bagian bagian dari dari persiapa persiapan n tindakan tindakan operasi atau bedah. 12. Asesmen prainduksi : ........
2
13. Asesmen peri operasi kamar bedah adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direnanakan maupun sebagai tindakan darurat ito.
BAB II RUAN !IN"U#
Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien
- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan !adiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat renana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh tenaga kesehatan lain yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap. 3
Asesmen yang dilakukan terdiri dari : 1. 2. 3. 4. '.
Asesmen awal rawat jalan Asesmen awal rawat inap Asesmen awal gawat darurat Asesmen indi(idu asesmen kebidanan dan asesmen pediatrik Asesmen khusus asesmen gi7i, asesmen nyeri dan asesmen jatuh, asesmen
pasien tahap terminal ). Asesmen pra anestesi dan prainduksi ,asesmen perioperatif 0. Asesmen lanjut "eluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
BAB III $A$A !A"SANA
+roses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. A% Asesmen Rawat &alan
1. Asesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh tenaga kesehatan lain 2. "emua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gi7i. 3. 8si minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas pasien, tanggal dan jam asesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan 4
utama dan riwayat penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik kondisi klinis, tanda (ital dan antropometri, masalah utama pasien sebagai kesimpulan dari data subyektif dan obyektif, planning berupa renana terhadap pasien tersebut tindakan mandiri, obser(asi, pendidikan kesehatan, melibatkan pasien danatau keluarga, kolaborasi dengan dokter, serta nama dan tanda tangan tenaga keperawatan 4. "emua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada atatan medis pasien rawat jalan '. 8si minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi pengobatan danatau tindakan, konsultasi, pendidikan kesehatan, tanda tangan, nama yang melakukan asesmen dan profesi dokter ). "emua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada atatan medis pasien rawat jalan 0. #ntuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran . 8si minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah tanggal dan jam asesmen, keluhan pasien dan renana tindakan, tanda tangan, nama dan profesi 5. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya didokumentasikan pada lembar 9atatan Medis +asien !awat alan yang harus dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa
B% Asesmen Rawat Inap '% Asesmen Awal #asien Rawat Inap
a. "emua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, asesmen gi7i dilakukan oleh ahli gi7i 5
yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh perawat yang telah dilatih untuk melakukan skrining gi7i pasien rawat inap sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut. b. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. . /ila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih epat. adi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih epat dari 24 jam. d. /ila asesmen medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 36 hari. e. Apabila waktu 36 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. f. #ntuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 36 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus diatat sejak asesmen atau pada waktu admisi. g. Asesmen awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya didokumentasikan pada lembar asesmen awal pasien rawat inap yang termasuk dalam berkas rekam medis. h. 8si minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah 1) +engkajian Medis:
a Anamnesis keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi b +emeriksaan ;isik keadaan umum, kesadaran, <9", tanda (ital serta pemeriksaan status generalis dan lokalis +emeriksaan +enunjang d =iagnosis >erja 6
e =iagnosis /anding f +enatalaksanaanperenanaan pelayanan g ?anggal dan waktu selesai pengkajian medis h ?anda tangan dan nama dokter 2) +engkajian >eperawatan
a
8dentitas pasien
b
?anggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
@ama perawat yang melakukan pengkajian awal
d
Anamnesis riwayat alergi, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat kesehatan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga
e
+emeriksaan ;isik yang meliputi asesmen per sistem
f
>enyamanan /erupa asesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri akut atau kronik, deskripsi dan frekuensi nyeri. "kor awal nyeri ditentukan dengan metode Wong Baker Faces
g +ola kehidupan sehari hari h "osial dan budaya i
+roteksi •
?ermasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental, status psikologis, penggunaan restrain dan asesmen risiko jatuh
•
!isiko jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai dengan usia pasien penjelasan lebih lengkap ada di bagian asesmen jauh
•
Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien ontoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain.
•
+engumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. ?etapi,
konteks
sosial, budaya, 7
keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. •
>eluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
•
;aktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai seara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
•
+engkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala Bumpty =umpty, Morse dan
warna kuning dipasang pada pasien dengan hasil
asesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan talaksana penegahan pasien jatuh j +engkajian fungsi •
>emampuan akti(itas sehari hari
•
Akti(itas
•
/erjalan
•
Alat ambulasi
•
Ckstremitas atas
•
Ckstremitas bawah
•
>emampuan menggenggam
•
>emampuan koordinasi
•
>esimpulan gangguan fungsi
k >ebutuhan komunikasipendidikan dan pengajaran •
Meliputi: ara biara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya penerjemah, hambatan belajar, ara belajar yang disukai dan 8
asesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau keluarga •
>ebutuhan pri(asi pasien meliputi: keinginan waktutempat khusu saat wawanara, dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi
3
"krining
penurunan nafsu makan nilai: 1
•
penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1-' kg dalam ) bulan terakhir nilai: 1
•
penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit paru kronis, hipertensi D 106166 mmBg,
gangguan
fungsi
hati,
gangguan
fungsi
ginjal,
diaremalabsorpsi dan hiperkalemi nilai: 2 . ika skor E 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi =++ d. ika skor F 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gi7i untuk pengkajian gi7i lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter "pesialis
linik 4 =aftar masalah keperawatan ' +erenanaan perawatan interdisiplinreferal )
+erenanaan pulang Discharge Planning =isharge
planning
terutama
dilakukan
pada
pasien
yang
pemulangannya kritis seperti karena. umur, kesulitan mobilitas gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam akti(itas hidup sehari-hari. 9
>arena perenanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perenanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. 0 +asien dengan kasus kebidanan pasien wanita hamil atau dalam proses persalinan dilakukan asesmen kebidanan saat pasien masih di kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan pengkajian asesmen awal pasien rawat inap. Asesmen kebidanan meliputi: a. ?anggal dan jam masuk kamar bersalin b. Asesmen medis oleh dokter: - Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat makanan - +emeriksaan fisik dan status generalis - +emeriksaan penunjang diagnostik - =iagnosis - +rognosis ibu dan bayi - !enana tindakan dan pengobatan
.
Asesmen khusus kebidanan - Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan
tanda tanda persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu: •
B+B?
•
+emeriksaan antenatal
•
+enyakit selama kehamilan
•
!iwayat operasi
•
>omplikasi kehamilan sebelumnya
•
!iwayat imunisasi
•
!iwayat kehamilan, persalinan dan nifas
•
>ebiasaan ibu waktu hamil 10
- +emeriksaan kebidanan ?;#, letak, presentasi, penurunan,
kontraksihis dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, /, tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan se(iks, ketuban dan penilaian hodge - +emeriksaan penunjang inspekulo, 9?<, #"<, laboratorium - +emeriksaan panggul bila diperlukan
+asien anak dilakukan pengkajian asesmen awal pasien rawat inap dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik oleh perawat meliputi: •
!iwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya komplikasi, masalah neonatus dan masalah maternal
•
!iwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan panjang badan anak saat lahir, riwayat A"8, penggunaan susu formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap, usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
•
!iwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
•
!iwayat psikososial
•
+emeriksaan fisik
•
+emeriksaan antropometri
•
Masalah keperawatan dan renana tindakan keperawatan
•
+erenanaan pulang
5 +asien neonatus dilakukan asesmen awal pasien rawat inap neonatus meliputi: a. =ata diri orang tua bayi b. !eaksi alergi . !iwayat kesehatan d. !iwayat perinatal, intranatal, postnatal e. +emeriksaan fisik f. +emeriksaan penunjang g. =aftar masalah keperawatan 11
(% Asesmen awat Darurat
+ada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. uga apabila tidak ada waktu untuk menatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat atatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan % 8si minimal atatan gawat darurat adalah: 1.
?riage, meliputi: a. e(el ?riage 1 ' 9atatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan le(el triage 1 3 sedangkan pasien dengan le(el triage 4 dan ' menggunakan atatan medis rawat jalan b. 9ara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2.
+engkajian +erawat meliputi: a. =ata subyektif 1) =ata subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri autoanamnesis
maupun dari keluarga atau pengantar pasien alloanamnesis untuk pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesa 2 =ata subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu b. =ata obyektif =ata obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda (ital, saturasi oksigen, dan berat badan, . +engkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan dengan keadaan penderita. +ilihan metode yang terdapat pada atatan gawat darurat adalah: ong /aker ;aes +ain , GA", /+". +enjelasan lebih detail tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri. 3.
!enana ?indakan >eperawatan 12
"etelah perawat melakukan asesmen selanjutnya perawat menentukan renana tindakan keperawatan yang akan dilakukan ?anda tangan dan nama lengkap perawat diantumkan di bagian akhir dari asesmen perawat pada atatan gawat darurat 4.
+emeriksaan =okter, meliputi: a.
Anamnesis
b.
=ata obyektif
.
=iagnosa kerja
d.
=iagnosa banding
e.
?ata laksana dan pengobatan
f.
?indak lanjut
?anda tangan dan nama lengkap dokter diantumkan di bagian akhir dari asesmen dokter
D% Asesmen Nyeri
1. +erawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasa tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada perubahan kondisi dari pasien 2. +enilaian derajat nyeri menggunakan a. )ong Baker Fa*es #ain S*ale #ntuk anak usia 3 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan •
gangguan komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen gambar wajah tersenyum emberut menangis
6
2
4
)
16 13
•
>eterangan: @ilai 6 @ilai 2 @ilai 4 @ilai ) @ilai @ilai 16 -
: tidak ada nyeri : nyeri dirasakan sedikit saja nyeri ringan : nyeri dirasakan sedikit banyak nyeri ringan : nyeri dirasakan sedikit banyak nyeri ringan : nyeri dirasakan keseluruhan nyeri berat : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis nyeri sangat
berat b% +isual Analogue S*ale ,+AS#ntuk anak usia D tahun atau anak pasien dewasa, geriatri dan pasien •
•
bersalin yang bisa menyampaikan nyeri seara (erbal, untuk 8nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 6 16. H tidak nyeri - 6 - 1 3 H nyeri ringan sedikit mengganggu akti(itas sehari-hari - 4 ) H nyeri sedang gangguan nyata terhadap akti(itas seharihari - 0 5 H nyeri berat tidak dapat melakukan akti(itas sehari-hari 5 H nyeri sangat berat - 16
*% Beha.ioral #ain S*ale =igunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang •
alat bantu napas mekanik ajah
-
?enang
-
"ebagian
1 muka
menegang
dahi
mengernyit
-
2 3
"eluruh muka menegang kelopak mata
+ergerakan
metutup - ?enang
1
atau posisi
- Menekuk sebagian di daerah siku
2
ektremitas atas
- Menekuk total dengan disertai jari jari
3 14
mengepal
4
?oleransi
- Menekuk total seara terus menerus - =apat mengikuti pola (entilasi
6
terhadap
- /atuk tetapi masih dapat mengikuti pola
1
Gentilasi Mekanik
(entilasi
2
- Melawan pola (entilasi - +ola (entilasi tidak ditoleransi
@ilai E ' : pasien bebas nyeri @ilai D ' nyeri berat : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi 3. +erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
-
nyeri kepada pasien 4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran a. 8ntensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter nyeri ditusuk tusuk,
menanggung beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll b. >ekerapanfrekuensi . okasi nyeri d. +ola penjalaran penyebaran dan lamanya. e. Inset, durasi, dan faktor pemiu f. !iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya g. Cfek nyeri terhadap akti(itas sehari-hari h. Ibat-obatan yang dikonsumsi pasien 16 '. +ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau (erbal akan rasa nyeri. ). Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a. akukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai kondisi pasien yaitu pada: 1 pasien yang mengeluh nyeri, 2 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan jam atau setiap shift minimal sekali pada pasien yang sadar bangun, 3 pasien yang menjalani prosedur menyakitkan 4 sebelum transfer pasien ' sebelum pasien pulang dari rumah sakit 15
) saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan. b. +ada pasien yang mengalami nyeri kardiak jantung, lakukan asesmen ulang setiap ' menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intra(ena . +ada nyeri akut kronik, lakukan asesmen ulang tiap 36 menit 1 jam setelah pemberian obat nyeri. 0. ?atalaksana nyeri: a. ?atalaksana non farmakologis: 1) /erikan heat / cold pack 2 akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien 3 atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama
b.
pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan 4 =istraksi pengalih perhatian ?atalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan dengan umur dan berat badan pasien berdasarkan konsep BI Analgesi
adder . /erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: a. ;aktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b. Menenangkan ketakutan pasien . ?atalaksana nyeri d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
E% Asesmen Risiko &atuh
1. Asesmen risiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat pengkajian awal pasien rawat inap 2. +enilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur pasien, yaitu:
a. "kala Bumpty =umpty untuk pasien anak #arameter
#mur
"riteria
=ibawah 3 tahun 3-0 tahun 0-13 tahun
Skor 4
3 2 16
D13 tahun
1
aki laki
2
+erempuan
1
+erubahan dalam oksigenasi masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkopsakit kepala dll
3
>elainan psikisperilaku
2
=iagnosis lain
1
?idak sadar terhadap keterbatasan
3
upa keterbatasan
2
Mengetahui kemampuan diri
1
!iwayat jatuh dari ?? saat bayi anak
4
+asien menggunakan alat bantu atau boJ atau mebel
3
+asien berada berada di tempat tidur
2
+asien diluar ruang rawat
1
!espon terhadap operasiobat penenangefek anestesi
=alam 24 jm
3
=alam 4 jam
2
D4 jam
1
+enggunaan obat
/ermaam maam obat yang digunakan * obat sedati(e keuali pasien 89# yang menggunakan sedasi dan paralisis, hipnotik, barbiturate, fenotia7in, antidepresan, laksans diuretika, narkotik
3
"alah satu dari pengobatan diatas
2
+engobatan lain
1
enis >elamin =iagnosa
;aktor ingkungan
>ategori: •
!isiko tinggi
H F 12
•
!isiko sedang H 0 11
•
!isiko rendah H 6 )
17
b. "kala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif adalah sebagai berikut Faktor risiko
!iwayat jatuh =iagnosis sekunder F 2 diagnosis medis Alat bantu
?erpasang infuse
"tatus mental
Skala
#oin
%a ?idak %a ?idak /erpegangan pada perabot tongkatalat penopang tidak adakursi rodaperawattirah baring %a ?idak ?erganggu emah normaltirah baringimobilisasi sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri
2' 6 1' 6 36 1'
Skor #asien
6 26 6 26 16 6 1' 6 $otal
>ategori: •
!isiko tinggi : F '1
•
!isiko sedang
: 2' '6
•
!isiko rendah
: 6 24
. "kala "ydney untuk pasien geriatrik No% 1 2 3 4 ' ) 0
$ingkat Risiko ebingungan setiap saat @okturia inkontinen >ebingungan intermiten >elemahan umum Ibat obat beresiko tinggi diureti, narkotik, sedati(e, anti psikotik, laksatif, (asodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, @"A8= !iwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya
Skor 4 3 3 3 2 2 2
2 18
5 16 11
3.
Isteoporosis
!isiko tinggi : F 4
•
!isiko rendah : 1 3
1 1 1
/ila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko berwarna kuning untuk pasien
4.
akukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien danatau keluarga
'.
+engawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar monitor harian
). "etiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari sesuai shift kerja perawat, saat transfer ke unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah pasa operasi dan saat terdapat perubahan kondisi pasien 0. +enegahan risiko jatuh: a. $indakan pen*egahan umum untuk semua kategori: • •
• •
• • •
akukan orientasi kamar inap kepada pasien +osisi tempat tidur rendah, roda terkuni, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik !uangan rapi /enda-benda pribadi berada dalam jangkauan telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kaamata +enahayaan yang adekuat disesuaikan dengan kebutuhan pasien Alat bantu berada dalam jangkauan tongkat, alat penopang Iptimalisasi penggunaan kaamata dan alat bantu dengar pastikan
bersih dan berfungsi +antau efek obat-obatan b. /eri edukasi mengenai penegahan jatuh pada pasien dan keuarga . #ntuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan penegahan umum dan hal•
hal berikut: /eri penanda berupa stiker berwarna kuning yang ditempelkan di gelang •
•
identitas klien "andal anti-liin 19
• •
F%
?awarkan bantuan ke kamar mandi penggunaan pispot @ilai kebutuhan akan: - ;isioterapi dan terapi okupasi - okasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat nurse station
Asesmen #ra Anestesi 1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian,
pengkajian sosial, kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan penunjang. 2. >husus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak, menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak 3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode "IA+ Subjective, Objektive, Asessment dan Planning dengan menantumkan nilai A"A dan jenis anestesi yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi 4. +erawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama jelas dan tanda tangan % Asesmen #erioperati/ 1. Asesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari
36 hari sebelum pasien dilakukan tindakan 2. /ila asesmen sudah lebih dari 36 hari maka harus dilakukan pemeriksaan ulang. 3. +ada asesmen tersebut harus diantumkan tanggal pengkajian dan diagnose medis 4. 8si asesmen perioperatif kamar bedah adalah: a. Asesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi: 1 Anamnesis keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obatmakanan 2 +emeriksaan fisik dan status generalis 3 +emeriksaan penunjang diagnostik 4 =iagnosis pra operasi ' !enana tindakan dan pengobatan b. Asesmen +erioperasi >eperawatan, dilakukan oleh perawat I> dan perawat ruangan atau bidan, yang meliputi: 1 +ra Iperasi 20
a keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi, komplikasi operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, b d e f g
indikasi operasi, jenis operasidan tanda (ital !iwayat psikososial atau spiritual "kala nyeri menurun Gisual Analog "ale GA" "ur(ey sekundet dilakukan seara head to toe seara prioritas ?erdapat asesmen khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi 9hek list (erifikasi pasien dan persiapan fisik pasien +erawat I> dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan
asesmen menuliskan tanda tangan dan nama 2 8ntra Iperasi, dilakukan oleh perawat I> yang meliputi a aktu dimulainya anestesi dan pembedahan b enis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi kulit sbelum pemasangan patient plate dan atatan anestesi +erawat I> yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan 3
dan nama +asa Iperasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter yang meliputi: a tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar b >eluhan saat di !!, keadaan umum, tanda (ital, kesadaran >husus untuk pasien post "9 dilakukan pemantauan tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus d +erawat ruang pulih sadar yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama e "etelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih sadar ke ruangan atau dari kamar operasi ke 89#+89#@89#, dokter melakukan asesmen post operasi pada formulir pengkajian f
awal pasien rawat inap "etibanya di ruangan, primary nurse melakukan pengkajian berupa pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut GA" Gisual Analogue "ale, tingkat pengetahuan pasien atau orang tua pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan data
subyektif dan obyektif serta rumusan masalah keperawatan g +rimary @urse yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama 0% Asesmen Awal #asien $ahap $erminal 21
1. >epada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen lanjut sesuai kebutuhan indi(idual mereka 2. Asesmen lanjut pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap terminal memiliki kebutuhan yang khusus pula, 3. Asesmen lanjut perlu dilaksanakan seara indi(idual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. 4. Asesmen lanjut, sesuai kondisi pasien, harus menge(aluasi : a. b. . d.
kelompok agama e. #rusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan f. "tatus psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai
apabila diperlukan perawatan di
rumah, ara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g. >ebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan respite services! bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h. >ebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. ;aktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal ara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. '. Asesmen awal pasien tahap terminal meliputi: a. asesmen dokter, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, anamnesa, pemeriksaan umumfisik, diagnosa, penatalaksanaan b. penilaian pemberi asuhan lainnya . asesmen perawat, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, asesmen, masalah, perenanaan keperawatan dan keluarga yang diinformasikan tentang perenanan pelayanan disertai dengan tanda tangan petugas dan keluarga tersebut I%
Asesmen Ulang ,!anjut1. "emua pasien rawat inap dilakukan asesmen lanjut pada inter(al tertentu yang
reguler atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons 22
terhadap pengobatan dan untuk merenanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. 2. Asesmen lanjut dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya 3. =okter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien 4. Apabila asesmen lanjut dilakukan oleh dokter ruangan maka =++ terkait harus melakukan (erifikasi atas asesmen dokter ruangan '. Asesmen lanjut didokumentasikan pada atatan perkembangan pasien terintegrasi dalam rekam medis pasien. &% Asesemen #ediatrik 1. +enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya seara (erbal. 2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. 3. ?ahapan asesmen berupa: a. >eadaan umum: 1 ?ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar 2 ?onus otot: normal, meningkat, menurun flaksid 3 !espons kepada orang tua pengasuh: gelisah, menyenangkan b. >epala : ?anda trauma 1) 2) #bun-ubun besar jika masih terbuka: ekung atau menonjol . ajah : +upil: ukuran, kesimetrisan, refleks ahaya 1) Bidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut 2) d. eher : >aku kuduk e. ada : "tridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas 1) 2) Auskultasi: suara napas meningkatmenurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi "hee#ing * bunyi jantung: regular, keepatan, murmur f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g. Anggota gerak: 1 @adi brakialis 2 ?anda trauma 23
3 ?onus otot, pergerakan simetris 4 "uhu dan warna kulit, capillar$ re%ill ' @yeri, gerakan terbatas akibat nyeri h. +emeriksaan neurologis "% Asesmen #enyakit Dalam 1. +erlunya dilakukan asesmen penyakit dalam untuk mengumpulan informasi
dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan pasien seara sistematis 2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi. 3. ?ahapan asesmen berupa : a. >eadaan umum : ?ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan •
• •
sekitar ?onus otot: normal, meningkat, menurun flaksid !espons tubuh gelisah, menyeringai kesakitan
b. >epala : ?anda trauma . ajah : •
• •
+upil : ukuran, kesimetrisan, refleks ahaya Bidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d. eher : >aku kuduk e. =ada : "tridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas Auskultasi : suara napas meningkatmenurun, simetris kiri dan kanan, • •
ronki, mengi "hee#ing * bunyi jantung: regular, keepatan, murmur f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma g. Anggota gerak: @adi brakialis ?anda trauma ?onus otot, pergerakan simetris ?uhu dan warna kulit, capillar$ re%ill @yeri, gerakan terbatas akibat nyeri +emeriksaan pendukung laboratorium, • • • • • •
radiologi dll jika diperlukan.
!% Asesmen #enyakit Bedah 24
1. +erlunya dilakukan asesmen penyakit bedah untuk mengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan pasien seara sistematis 2. +ada pengkajian status umum dilakukan anamnesis oleh dokter yang menakup keluhan utama, perjalanan penyakit, adanya penyakit lain atau adanya alergi obat dan riwayat penyakit dahulu. 3. ?ahapan asesmen berupa: a. >eadaan umum : ?ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan •
sekitar ?onus otot : normal, meningkat, menurun flaksid !espons tubuh gelisah, menyeringai kesakitan b. >epala : ?anda trauma . ajah : +upil : ukuran, kesimetrisan, refleks ahaya Bidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut d. eher : >aku kuduk e. =ada : "tridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas Auskultasi: suara napas meningkatmenurun, simetris kiri dan kanan, • •
•
• •
• •
ronki, mengi "hee#ing * bunyi jantung: regular, keepatan, murmur f. Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma g. Anggota gerak : @adi brakialis ?anda trauma ?onus otot, pergerakan simetris h. "uhu dan warna kulit, capillar$ re%ill i. @yeri, gerakan terbatas akibat nyeri j. +emeriksaan pendukung laboratorium, radiologi dll yang diperlukan. 4. Menandai arealokasi operasi '. "etelah dilakukan anamnesis maka dokter menentukan diagnosis kerja dan • • •
diagnosis differensial pada pasien. ). =ari diagnosa tersebut dokter menentukan renana tindaklanjut untuk pengobatan yang akan dilakukan pada pasien.
1% Asesmen #enyakit "ebidanan
25
1. +erlunya dilakukan asesmen penyakit kebidanan untuk mendukung diagnosa kebidanan sebelum dilakukan tindakan pengobatan oleh tim medis dirumah sakit 2. +engambilan data subjektif yang meluputi : a. Alasan masuk rumah sakit keluhan utama saat masuk !" b. !iwayat menstruasi yang meliputi menarhe, lama haid, perkiraan partus, keluhan nyeri haid, berakflek, darah haid, +M" . !iwayat perkawinan : menikah tidak menikah d. !iwayat persalinan dan nifas e. !iwayat hamil hamil muda, hamil tua f. !iwayat penyakit yang lalu pernah dilakukan operasi atau tidak. g. !iwayat penyakit keluarga h. !iwayat ginekologi i. !iwayat penggunaan >/ j. +ola makan minum, eliminasi, istirahat, psikososial 3. +engambilan data obyektif meliputi : a. +emeriksaan umum meliputi keadaan umum pasien , tingkat kesadaran dll. b. +emeriksaan fisik yang meliputi mata, dada dan aksila, ekstrimitas, .
kardiologi. +emeriksaan khusus dan nifas yang meliputi obstetri,taksiran berat janin,
ginekologi, nifas. 4. +emeriksaan penunjang hasil laborat, radiologi, #"< dll '. Menentukan masalah diagnosa penyakit kebidanan dan renana tindaklanjut pasien kebidanan. N%ASES1EN #ASIEN #SI"IA$RI %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
26
BAB I+ D2"U1EN$ASI
?emuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk menge(aluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang.
Ileh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan
asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan epat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
"eara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis pasien bedah diatat sebelum operasi. Bal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.
"emua asesmen pasien yang telah dibuat, baik asesmen medis, keperawatan dan asesmen lainnya didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan dan formulir formulir yang telah ditetapkan oleh +anitia !ekam Medis. 9ara pengisian berkas rekam medis mengau pada +anduan +enerapan /erkas !ekam Medis ?unggal dan ?erpadu.
27
