LOGO RS
PANDUAN ASUHAN AS UHAN KEPERA KEPER AWATAN ATAN (PAK) KEJANG DEMAM SEDERHANA
1.
2.
3.
4.
Pengertian Pengertian (Definisi)
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sederhana
Asesmen Keperawatan
1.Tanda-tanda 1.Tanda-tanda vital 2.Tanda 2.Tanda kejang: durasi, frekwensi, f rekwensi, tipe 3. Demam 4. Aktivitas 5. ADL 6. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya
Diagnosis Keperawatan
1. Hipertermia (00007) 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan (00201) 3. Risiko kekurangan volume cairan (00028) 4. Risiko Cedera (00035) 5. Risiko aspirasi (00039)
Kriteria Evaluasi/Nursing
1. 2. 3. 4. 5.
Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
otak
Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 oC - 37,5oC Tidak ada kejang Intake cairan adekuat Tidak terjadi penurunan kesadaran Kemampuan dalam mencegah mencegah kejang berulang dan penangan risiko cidera
1. Manajemen demam a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, (aksi la, lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk untuk meningkatkan meningkatkan intake cairan peroral 2. Monitor cairan a. Monitoring status hidrasi (kelembaban membran mukosa, turgor elastis, tekanan darah) b. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urin lengkap. c. Monitor pemberian cairan intravena 3. Manajemen cairan a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang, dan mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan. b. Kolaborasi pemberian cairan intravena 4. Mengamankan kepatenan jalan nafas a. Buka jalan nafas b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ventilasi c. Identifikasi pasien perlunya perlunya pemasangan pemasangan alat
bantu nafas d. Pasang OPA bila perlu e. Patenkan jalan nafas 5. Mencegah risiko jatuh a. Identifikasi resiko cidera b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien (gunakan skala humty dumty), gunakan gelang resiko jatuh berwarna kuning, pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat tidur c. Identifikasi keamanan lingkungan (fisik, biologis dan kimia) d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko jatuh e. Pembatasan gerak saat kejang f. Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala dimiringkan dan dipasang tongue spatel yang telah dibungkus kasa g. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien h. Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan 6. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL 7. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antipiretik, dan antikonvulsi 8. Monitoring dan observasi a. Observasi suhu tubuh b. Observasi kejang, frekuensi dan durasi c. Observasi status neurologi:tingkat kesadaran, perilaku
6.
Informasi dan Edukasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Kompres hangat (tapid water sponge) Cara pemberian antipiretik Pengaturan posisi saat terjadi kejang Mengamankan airway/patensi jalan nafas Mencegah cidera Minum obat teratur Hand hygiene Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan rumah Mengenali tanda bahaya umum: kejang berulang dan penurunan kesadaran
7
Evaluasi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8.
Penelaah Kritis
Sub Komite Mutu Keperawatan
9.
Kepustakaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6 th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier Saunders. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong s Nursing Care of Infants and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC ’
1.
2.
3. 9.
Kepustakaan
4.
5.
6.
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6 th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier Saunders. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong s Nursing Care of Infants and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC ’
