PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA I. FASE DE VALORAC V ALORACIÓN IÓN
1. ELECCIÓN DEL CASO: 1.1. Datos de Filiación: Nombre
: Q.S
Sexo
: Masculino
Etapa de vida
: Neonato
Edad cronológica
: 3 días
Lugar de Nacimiento
: Hospital Hipólito Unanue – El Agustino
Fecha de Nacimiento
: /04/2012
Grado de Instrucción
: ----------------------------- ----
Ocupación
: ----------------------------- ----
Estado civil
: ----------------------------- ----
N° de hijos
: ----------------------------- ----
Religión
: Católico
Domicilio
: Mnz 6 Lt. 13 – San Juan de Lurigancho
1.2. Motivo de Ingreso: Recién Nacido pretermino, edad gestacional de 34 semanas, sexo masculino de 3 días de de nacido ingresa al servicio de de Neonatología por presentar SDR moderado, moderado, Sepsis, se observa en posición decúbito dorsal, tranquilo, piel tibia, hidratada, con llanto energético, moviliza extremidades, con presencia de sonda orogástrica y una vía periférica permeable en el miembro superior izquierdo para tratamiento. .
1.3. Antecedentes patológicos: Ninguno
1.4. Diagnóstico Médico: S.D.R (síndrome de distrés respiratorio) D/c Menbrana Hiolina
1.5. Tratamiento Médico:
NPO y SOG
Gluconato de calcio 10%
CLNA 20% 0.7 cc
Vancomicina 17ml EV C/12 Horas
Ranitidina 2ml EV C/8 Horas
1.7ml FC< 100X´
CFV + observación
2. RECOLECCIÓN DE DATOS 2.1. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería según Dominio)
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS GENERALES Nombre del paciente: .…,Q.S .…,Q.S.….……Fecha .….……Fecha de Nacimiento: -04-12… -04-12… Edad: ……03 …… 03 días Fecha de ingreso al servicio: ……. Hora: …….…. Persona de referencia: ………. Telf. Procedencia:
Admisión ( )
Emergencia
(
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas
) Otro
(x)
( ) Camilla
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo f amiliar/amigo (
( )
) Otro: ………………
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
ANTECEDENTES DE LOS PADRES: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) ITS ( ) Otros: …………………………….... …………………………….... Cirugías: Si ( ) No ( )
Especifique:…………………………………….. Especifique:………………… ………………….. Fecha: ………………….…
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( )
Factores de Riesgo:
MADRE ( )
Alimentos ( )
PADRE (
Otros (
)
)
Consumo de drogas: Si ( ) No ( X ) Alcohol: Si ( ) No (X ) Tabaco: Si ( ) No (X )
Otros /Comentarios/…………………… /Comentarios/………………………… ……
Edad Materna: ………………….. Desnutrición Materna:
Si ( ) No (X )
Trastornos Endocrinos:
Si ( ) No ( X )
Comentarios……………………………….. Embarazo no deseado: Si ( ) No ( X ) Cometarios: …………………………………… ……………………………………
Nro. Embarazos………
Control Pre Natal: Si ( X ) No ( )
Tipo de parto: Eutócico ( ) Distócico ( X ) Grado de Instrucción: Analf ( ) Prim ( ) Sec( X ) Sup ( ) Vivienda: Nro Hab. (3)
Nº Miembros de fam. ( 4 )
Saneamiento básico: agua ( x )
desagüe ( x ) Luz ( x )
Trabajo remunerado: Madre Si ( ) No ( x ) Padre Si ( X ) No ( ) Otros: ………………………………… Estado civil: casada ( ) conviv.( X ) soltero ( )
Otros……………………………………………
Antecedentes Patológicos de la familia: Si ( ) No ( X )
Comentarios………………………………….
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida la salud de su niño: Si ( X )
No ( )
Estilos de vida / Hábitos: (Familia) USO DE TABACO: Si ( )
No ( X ) Cant./Frec……………… …………………………....
USO DE ALCOHOL: Si ( ) No ( X ) Cant./Frec. ……………………………....................... Comentarios: ……………………………………....... Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis / FrecUlt. Dosis __________________
_________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.............. Estado de higiene:
Corporal……………………………………….. Hogar………………………………….………… Comunidad……………………………………… Estilo de alimentación……………………………
_______
Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de Atenc. Integral Si ( ) No ( x ) Cumple con sus citas
CRED Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas
ESNI Si ( X ) No ( )
Calendario de Inmunización del Niño:
Comp. ( ) Incomp ( )
VACUNAS
DOSIS/FECHA 1º
BCG
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
RF
PENTAVALENTE
ANTIPOLIO
SPR
1º AMA
RF DPT*
*Refuerzo
Comentarios : ……………………………………………………………………………..
Calendario de Inmuniz. Adolescente: Comp. ( ) Incomp. ( )
VACUNAS
DOSIS/FECHA 1º
2º
3º
DT
4º
5º
1º SR
1º
2º
3º
HVB
Cumple con el régimen indicado
Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud
Si ( ) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos
Si ( ) No ( )
DOMINIO 2: NUTRICIÓN Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos los últimos 30 días?
Si ( ) No ( x )
Comentarios: …………………………………………………………………… LME hasta 6 meses: Si ( ) No ( )
Lactancia Prolongada:
Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir
Si ( ) No ( X )
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido ( x ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( x )
Disminuido ( )
Comentarios Adicionales:………………………… Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: simétricos, con sonda orogástrica Piel: Normal(
) enrojecida ( ) Pálida ( ) Hematoma ( ) Icterícia ( )
Estado Nutricional: Normal: SI ( ) NO ( ) Riesgo DNT: P/E ( )
T/E ( )
Comentario ………………. DNT Global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Comentarios…………………………………… Comentarios……………………………………
Estado Nutricional Waterlow
I
II
III Clasificación del I.M.C.
Normal
Bajo
D. Agudo
Normal
D. Crónico
Sobrepeso
D. Crónica Reag.
Obesidad Comentarios……………………………………
Clase 5: Hidratacion Piel: Seca ( ) Turgente ( x ) Mucosas: Humedas ( x ) Sed: Aumentadas ( )
Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Secas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios..........................................................................
DOMINIO 3: ELIMINACION Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia.............................. Control de esfínteres: Si ( ) Pañal: Si ( x ) Disuria ( )
No ( x )
No ( )
Retención ( )
Incontinencia ( )
Enuresis ( )
Comentarios........................................................................
Polaquiuria ( )
Clase 2: Sistema Gastrointestinal Hábitos intestinales: Número de deposición al día: 3................... Incontinencia ( )
Diarrea ( )
Estreñimiento ( )
Encopresis ( )
Caracteristicas..................................................................... Vómitos ( ) Cantidad......................................................... Comentarios...........................................................................................
Clase 3: Sistema Tegumentario Sudoración: Normal ( x )
Diaforesis ( )
Comentarios......................................................
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño................................................................................................. Se despierta temprano Si ( x ) No ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Fraccionado (X) Somnolencia diurna ( )
Sonámbulo ( )
Comentario.......................................................
Clase 2 : Actividad y ejercicio Capacidad de auto cuidado: Realiza su Higiene Independiente ( )
Dependiente ( X )
Clase 3 : Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( )
No ( x )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x )
Taquicardia ( )
Pulso periférico : Pedio ( )
Bradicardia ( )
Poplíteo ( )
Arritmia ( )
Carotideo ( )
Comentarios ..........................
Edema: Si ( ) No (x ) Localización ........................................................................................
Piel: Fría ( )
Sudorosa ( )
Hipotensión ( )
Pálida ( )
Cianótica ( )
Hipertensión Arterial ( )
Llenado capilar......................................
Agitación ( x )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( x ) No ( ) Retracción intercostal Si ( x ) No ( )
DOMINO 5: PERCEPCION Y COGNICION Clase1: Atencion; Clase2: Orientacion; Clase3: Sensacion y percepción; Clase4: Cognicion Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento: Si ( ) No (X ) Confusiones: Aguda ( ) Crónica ( ) Alteraciones Cinestesicas: Si ( ) No (X ) Autismo ( ) Cretinismo ( ) Sind. Down ( ) otros........................................................ Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( ) Lenguaje normal: Si ( )
No ( ) Defectos del lenguaje...........................................
Comentarios...............................................................................................................
Clase 5 : Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ) Tartamudeo : Si ( ) No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Asfixia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ) Apraxia: Si ( ) No ( )
Dislexia: Si ( ) No ( )
Comentarios...............................................................................................................
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCION Clase1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase3: Imagen corporal Participación en el cuidado: Si ( )
No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( );
Cólera: Si ( ) No ( )
Temor: Si ( ) No ( );
Expresiones de duda: Si ( ) No ( ) Apatía: Si ( ) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa: Si ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( );
No ( )
Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( );
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( )
Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Perdida de una parte corporal: Si ( )
No( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios......
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: desempeño del rol Con quien vive: Solo ( ) con su familia ( )
otros..........................................................
Cuidado personal y familiar en casa de enfermedades o de niños: Desinterés ( )
Negligencia ( )
Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros............................................................................................................................... Composición familiar : Divorcio ( )
Muerte ( )
Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos........................................
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo (Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ) Turgente ( X ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas ( X ) Sed: Aumentadas ( )
Secas ( )
Disminuidas ( )
Comentarios..........................................................................
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………..……………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Menarquía……..……..……..……..……..……..…
Espermarquia…….....…….…….…....…..….…....
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique………………………….….…………
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………………………….. Motivo de disfunción sexual :
Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No (
)
Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………….
Evaluación del Desarrollo Sexual (Tanner)
Mujer: Desarrollo Mamario: I Vello Púbico:
II III
I II
III
IV IV
V V
Varón: Desarrollo Genitales: I Vello Púbico:
I
II II
III III
IV IV
V V
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Nero Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( ) Tiempo de fallecimiento:………………………….
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Abandono (
)
Especifique: …………….. Intento de suicidio: Si ( ) No ( )
Comentarios………………………………………
Sistema nervioso simpático; Normal ( Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis
) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) ( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordiados ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ), Literatura Si ( ) No (
) Vacilación: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Religión: ……… Prácticas
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Confía en su líder espiritual
Si ( ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No ( )
Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presión: Si ( ) No ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………………………..
DOMINIO 12: CONFORT. Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No (.X ) Especificar Intensidad: ……………….…………. Tiempo y frecuencia: ………………..…………… Nauseas:
Si ( ) No ( X )
Aceptación del grupo:
Si ( ) No ( )
Otros /Comentarios/……………………………… Retraimiento: Si ( ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relaciones Sociales y familiares:……………… Comentarios: ………………………….…………
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1: crecimiento;
clase 2: desarrollo
Factores Individuales: Edad Gestacional al Nacer:< de 34( x ) Prematuro ( ) Peso…..1.785 Kg. …. Talla…40 cm….PC..30 cm Apgar: al 1 min ( ...7 ) 5 min ( ...9 ) Deprimido:
Si ( ) No
( x ) Reanimado
Grupo sanguíneo…O….factor RH….+……… Patología RN Si ( ) No ( x )
Malformación Congénita Si ( ) No ( X )
Datos Actuales: Peso…1.785….. Talla……40cm…...
Clase 2: Desarrollo
Pauta Breve: Si ( ) No ( X )
AREAS Motor Coordinación
SI
NO
EP
PC…….30cm…….
Si ( )
No ( x )
Lenguaje Social
EEDP: Normal >= 85 ( ) Riesgo 84 – 50 ( ) Retraso <=69 ( )
AREAS
Normal
Riesgo
Retraso
Motor Coordinación Lenguaje Social
Comentarios………………………………………
TEPSI: Normal >= 40 ( ) Riesgo 30 – 39 ( ) Retraso <=29 ( )
AREAS Motricidad Coordinación Lenguaje
Normal
Riesgo
Retraso
2.2. Datos objetivos Observación (examen físico céfalo –caudal) Datos del Recién Nacido: Fecha de Nacimiento
: abril del 2012
Sexo
: Masculino
Peso
: 1.785 Kg
P.C
: 30 cm
P.T
: 33 cm
Talla
: 40 cm
APGAR
: 7/8
Examen Céfalo caudal: Cabeza
: normocéfalo. Circunferencia cefálica 29.5 cm
Fontanela anterior:
: de 2.5 cm. Normotensa.
: 1cm , suturas afrontadas. Fontanela posterior: Cabello negro, delgado, liso, distribuidos uniformemente y en poca cantidad.
Cara Ojos
: Simétricos, no presencia de anomalías, ni secreciones
Boca
: mucosas húmedas ,simétricos, con sonda orogástrica.
Oídos
: simétricos, pabellón auricular blando
Nariz
: No se evidencia leve aleteo nasal durante la inspiración.
Cuello
: Corto, simétrico, móvil .
Tórax simétrico cilíndrico leve retracción intercostal. No evidencia cianosis, leves quejidos respiratorios audibles con estetoscopio. F.R.: 42 x`
Corazón
: F.C.: 120 x´
Abdomen Inspección
: Simétricos, no alteraciones, no hernia
Percusión
: Presencia de gases
Palpación
: No se evidencia anormalidades
Auscultación
: Ruidos hidroaéreos normal.
Cordón Umbilical : integro clampado con presencia de 2 arterias 1 vena Ano y Recto
: ano perforado.
Genitales
: Presencia de testículos poco descendido
Columna Vertebral
: No presencia de tumoraciones ni desviación de la columna.
Extremidades: Miembros Superiores
: Presencia de una vía periférica en el miembro superior izquierdo, tono muscular disminuido (hipotonía), no presencia de polidactilia.
Miembros Inferiores
: Simétricos, no displasia de cadera, con movilidad en ambos miembros, no presencia de polidactilia.
Piel
: Buen estado de higiene
2.3. Documentos y Medición : Historia clínica (exámenes de laboratorio y resultado de ecografías y radiografías)
N° historia clínica
:
HEMOGRAMA COMPLETO Exámenes de Laboratorio: Prueba
Resultado
Unidad
Rangos Bajo
Alto
Hemoglobina 17.4 mg/dl
Creatinina
Hematocrito 48.7
36.1 a 44.3 %
leucocitos 10.18
8.000-30.000
Glucosa 60
Plaquetas 192
urea 12
0.76
14.0 a 20.0 g/L
0.6 a 1.1
70 a 100 mg/dl
20 a 40
3. ORGANIZACIÓN DE DATOS
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Clase 4: respuesta cardiovascular / pulmonar
Recién nacido Prematuro
Peso:1.785 kg
Edad gestacional: 34 semanas.
Distrés respiratorio.
Leve tiraje subcostal.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clase 3: Desempeño del rol Recien nacido inquieto, lactancia interrumpida.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN Clase1: Infección Se Observa: Presencia de una vía periférica en el miembro superior izquierdo.
Clase2: Lesión física Presencia de sonda orogástrica
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DATOS RELEVANTES
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
PROBLEMA
FACTOR ETIOLÓGICO
Patrón Respiratorio
Prematuridad
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR) o enfermedad de
Recién prematuro.
nacido membrana hialina (EMH) es la patología respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro. Típicamente afecta a los recién nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es
Peso:1.785 kg
Edad
Distrés respiratorio.
Leve
gestacional: causada por déficit de surfactante, sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvéolos. Su incidencia 34 semanas.
subcostal.
ineficaz
aumenta inversamente respecto a la edad de gestación de manera
tiraje que afecta al 60% de los menores de 28 semanas de EG y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas. Clínicamente se presenta al nacimiento o poco tiempo después con polipnea
y
dificultad
respiratoria
progresiva
que
precisa
oxigenoterapia. La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metabólica asociada a hipercapnia son los hallazgos gasométricos; radiológicamente aparece una imagen bilateral, más o
Código: 00032
menos homogénea, de opacificación del parénquima pulmonar con broncograma aéreo con aspecto característico de “vidrio esmerilado” que, en los casos más graves, lleva al ll amado “pulmón blanco”. El manejo de estos pacientes es complejo y requiere un tratamiento multidisciplinar de soporte. La introducción de los corticoides prenatales para acelerar la maduración pulmonar y el tratamiento postnatal con surfactante ha modificado su evolución natural, disminuyendo su morbimortalidad. COMPOSICIÓN Y METABOLISMO DEL SURFACTANTE La existencia del surfactante se descubrió en los años 50. Su composición consta de fosfolípidos en un 80% (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina), proteínas en un 10% (proteínas del surfactante, SPs, conocidas como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras proteínas) y lípidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol). De todos sus componentes, la fosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva. En los últimos años, se ha descubierto que la ausencia o deficiencia de alguna de las SPs lleva asociado cuadros de SDR de gran severidad, tanto en pretérminos como en neonatos a término .
DATOS RELEVANTES
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
PROBLEMA
FACTOR ETIOLÓGICO
LACTANCIA MATERNA INTERRUMPIDA
Recién nacido La leche materna resulta entonces, un alimento fundamental prematuro de para el fortalecer su condición de prematurez, pues le brinda 34 semanas todos los nutrientes y cumple con la función que no alcanzó a finalizar la placenta en el parto, si este hubiese llegado al término deseado. Además, la leche materna es el alimento que el prematuro tolera mejor, con un vaciado gástrico más rápido y menos retenciones que cuando es alimentado con fórmulas artificiales. No siempre las mujeres pueden lactar después del parto. Las razones pueden ser que el neonato muera o sea adoptado, o que la madre esté demasiado enferma, o por el bienestar de la madre o el neonato. Las madres seropositivas al VIH, en particular las que no recibieron fármacos antirretrovirales durante el embarazo, evitan lactar para reducir el riesgo de transmitir el virus a sus neonatos. Algunas madres no lactan
Interrupción de la lactancia materna Cód. 00105
Prematuridad
debido a razones personales o sociales. Sin la succión del neonato, la producción de leche (lactancia) finalmente se detiene por sí sola. Entretanto, las mujeres pueden presentar ingurgitación mamaria, pérdida de la leche, malestar y dolor. Los médicos pueden proporcionar tratamiento para interrumpir la lactancia y reducir estos síntomas. Se han intentado enfoques no farmacológicos como apretar las mamas o utilizar un brassiere ajustado, aplicar la luz de una lámpara infrarroja, restringir los líquidos y la dieta, y aplicar externamente la flor de jazmín y bolsas de hielo. Los tratamientos farmacológicos incluyen estrógenos y bromocriptina, que disminuye los niveles de prolactina. Sin embargo, con su uso se ha informado un aumento de los riesgos de tromboembolismo, accidente cerebral e infarto de miocardio.
DATOS RELEVANTES
BASE TEÓRICA
PROBLEMA
RIESGO DE INFECCION Riesgo de infección Los cuadros infecciosos en el recién nacido siguen siendo una via periférica Cód. importante causa de morbimortalidad en el neonato, en el permaneciendo la letalidad por sepsis en cifras cercanas al 30%. Un 2% de los niños se infecta in útero y hasta un 10% de miembro los recién nacidos en período neonatal. El feto y neonato son superior más susceptibles a la infección y cuando ella se presenta izquierdo, adquiere rasgos de mayor severidad. Está demostrado que las sonda respuestas inmunológicas primarias y secundarias están disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros, orogastrica pues sufren de más procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa son más rústicos. Presencia de
INFECCIONES NATALES (O CONNATALES) Y POSTNATALES Si bien puede haber infección por cualquier tipo de germen, son las infecciones bacterianas las que en este período causan mayor letalidad, a pesar de los progresos en prevención, manejo y terapia ( recordemos que las infecciones virales y parasitarias son principalmente antenatales). Fundamentales son los antecedentes (factores de riesgo) y en la prevención consideraremos el respeto a las técnicas de enfermería (precauciones universales), particularmente lo referente al lavado de manos. Factores de riesgo
Patología materna durante el embarazo (Diabetes, infección
FACTOR RELACIONADO
Enfermedad del recién nacido
DATOS RELEVANTES
BASE TEÓRICA
urinaria). Rotura prematura de membranas (RPM) y corioamnionitis. Parto prolongado. Instrumentalización del parto. Prematurez (< 34 sem). Bajo peso. Malformaciones del RN especialmente renales y SNC. Estadía en Unidades de Cuidado Intensivo y ventilación mecánica. Procedimientos invasivos. Madre portadora de Streptococcus grupo B (SGB). Asfixia neonatal. Etiología: Los gérmenes más frecuentes encontrados en nuestro hospital son: Staphilococcus aureus: acompañando procesos supurados como piodermitis, onfalitis, neumonía y osteoartritis. Su incidencia se relaciona con la existencia de portadores en el equipo de salud e inadecuado cumplimiento de normas de asepsia. Staphilococcus epidermidis: lo mismo que el anterior. Es la causa más frecuente de infección intrahospitalaria (2000). Streptococcus (beta) H. grupo B (agalactie): sepsis, bronconeumonía (BRN), osteoartritis y meningitis. Listeria monocytogenes: sepsis, BRN y meningitis. E.coli: en sepsis, meningitis (especialmente cepa K1), onfalitis,
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
DATOS RELEVANTES
BASE TEÓRICA
infecciones del tracto urinario (ITU). Vías de infección: Transplacentaria: con mayor frecuencia en agentes parasitarios y virales, pero también en Listeria y TBC. Ascendente: con RPM > de 24 h 1 % de infección del RN y con más de 48 h el riesgo aumenta 15 veces. También puede ser con membranas íntegras en parto prolongado, exceso de maniobras obstétricas y en pacientes portadoras de SGB y Listeria. Canal del parto: Exposición a la flora vaginal y/o rectal: SGB, St. Aureus, E.coli, Listeria, Neisseria, Chlamydia y Mycoplasma. Ambiental: post natal, manipulación del RN en el parto y procedimientos invasivos, principalmente en infección nosocomial de RN prematuros.
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
II.- FASE DE DIAGNOSTICO:
Etiqueta Diagnostica Dominio / Clase
Factor Etiológico
Código Etiqueta DX Real
Riesgo
Bienestar
Determinante
Dominio 4 Actividad / Reposo Patrón
Clase 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar
Código: 00032
respiratorio ineficaz Prematuridad
Condicional
Interrupción de la lactancia materna
Enfermedad del
Domino 7
recién nacido
Código: 00105 Rol / Relaciones
Clase 3 Desempeño del rol
Domino 11 Seguridad /
Procedimiento
protección
invasivo (catéter
Código: 00009
Riesgo de infección
Clase 1 Infección
periférico en MSI) Presencia de sonda oro gástrica
III.- FASE DE PLANEACIÓN PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con prematuridad. 2. Interrupción de la Lactancia Materna relacionado con Enfermedad del recién nacido. 3. Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVO
Interrupción de la lactancia materna r/c prematuridad evidenciado por recién nacido presenta una sonda orogástrica
Restaurar la lactancia materna en el recién nacido durante su estancia hospitalaria
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
1. Lavado de manos antes y 1. Es el frote enérgico los cual va a después de cada intervención permitir la remoción de los microorganismos.
2. Ejercitar el reflejo de succión en el recién nacido
Dominio 7: Rol / relaciones Clase 3: desempeño del rol Código: 00105
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
2. Ayudara a estimular al niño. En este reflejo, el mecanismo de succión se produce de un modo específico, los labios, la lengua y la mandíbula del bebé trabajan de forma coordinada, los labios se afianzan.
3. Verificar la coordinación de los 3. Es porque debemos observar la reflejos de succión/ deglución coordinación y se puede garantizar un amamantamiento eficaz.
4. Alimentación por sonda oro gástrica en caso el niño se canse
4. En los niños prematuros, la i nmadurez de los reflejos de succión y deglución impide que puedan satisfacer inicialmente sus necesidades de agua y nutrientes. Muchos de ellos gastarían mayor cantidad de calorías en el proceso
EVALUACIÓN
Objetivo parcialmente logrado
de succionar y deglutir de la que podrían asimilar.
5. Controlar que volumen de leche 5. El control de la cantidad recibida ayudara a saber que volumen está ha recibido el niño consumiendo y si satisface las necesidades requeridas
6. Conversar con la madre acerca de la alimentación del niño
7. Anotar en la historia clínica
6. Conversar con la madre ayudara a disipar miedos y dudad con respecto a la alimentación del niño
7. Toda intervención que se realiza debe ser anotada en la historia clínica ya que es un documento legal que respalda nuestras intervenciones
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
Disminuir el riesgo de infección del recién nacido durante su estancia hospitalaria
Dominio 11: Seguridad/ protección
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Lavados de manos antes y después de cada intervención
1. Es el frote enérgico los cual va a permitir la remoción de los microorganismos.
2. Control de funciones vitales con énfasis en la T°
2. Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo y para evaluar el aumento de la temperatura corporal es una respuesta a un proceso patológico.
3. Valorar la piel en busca de signos de flogosis
3. Valorar el estado de la piel es un conjunto de medidas que realiza la enfermera para conservar la integridad y el buen estado de la piel y sus anexos, así como prevenir infecciones.
4. Verificar la vía periférica utilizando técnicas asépticas
4. Esta acción nos permite identificar si la vía se encuentra infiltrada o si puede causar algún tipo de infección.
Clase 1: infección Código: 0004
EVALUACION Objetivo logrado
5. Curación del muñón umbilical
5. La curación del muñón umbilical evitara cualquier tipo de infiltración ya sea por parte de algún tipo de agente bactericida y ayudara a la rápida caída del cordón
6. Observar los datos de laboratorio
6. Esta acción nos ayudara a corroborar si es que nuestro recién nacido tiene algún dato de laboratorio elevado como los leucocitos
7. Realizar las anotaciones de enfermería en la historia clínica
7. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los profesionales de enfermería
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO INTERVENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION Objetivo logrado
Patrón respiratorio ineficaz Dominio 4 Actividad / Reposo Clase 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar
Recuperar el patrón Respiratorio del Neonato
IV. FASE DE EVALUACIÓN
1. Reevaluación del logro de objetivos. El presente Estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnósticos, el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en qué medida han sido efectivas para resolver los problemas del paciente. La fase de Valoración.En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso (selección del paciente, en este caso un recién nacido prematuro de 34 semanas), recolección de los datos del prematuro: actuales, históricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la entrevista, observación (examen físico) exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación) y medición o documentación, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza según los tipos de modelos, después pasaremos a la confrontación donde revisaremos diferentes bibliografías para saber qué medidas tomar con el paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad debido a que se origino. La Fase de Diagnostico.Es el juicio clínico respecto a las respuestas del neonato, esta fase será nuestra base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermería destinada en conseguir resultados de lo que es responsable únicamente la enfermera. La Fase de Planeación.Fase donde priorizamos los diagnósticos de enfermería, se elaboran los objetivos e intervenciones que conduzcan a la solución de problemas del paciente. La Fase de Ejecución.Consiste en la resolución de los problemas identificados a través de las actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el beneficio del paciente en sus áreas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluación Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermería deben suspenderse, cambiarse o continuar.
Determinamos que el estudio de caso está completo, adecuado, ordenado, realista, actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atención de enfermería . Se podría decir que se lograron los objetivos planeados ya que el recién nacido ya fue dado de alta Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual facilitó el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermería las cuales permitieron lograr nuestros objetivos.
VI. ANEXOS ANEXO I
TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON
Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.
Los elementos más importantes de su teoría son:
La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.
Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud.
Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfer meros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.
Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización .
LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN HENDERSON, SON: 1º. Respiración: 66x’ 2º. Alimentación: sonda orogástrica 3º. Eliminación: Normal 4º. Movilización: Tono muscular flacido 5º. Descansar y dormir : sueño tranquila, se despierta temprano. 6º. Vestimenta: Ropa de Hospital. 7º. Temperatura: 36.6 ºC 8º. Higiene: Buen estado de Higiene. 9º. Evitar los peligros del entorno: 10º .Comunicación: recién nacido 11º .Religión:12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja 13º. Recreación: Ninguno. 14º. Aprender: Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de conocimientos.
DISTRESS RESPIRATORIO La membrana hialina o distress respiratorio neonatal es una de las complicaciones médicas más típicas de los bebés prematuros. Cuanto menor es la edad gestacional del bebé prematuro, más probabilidades tiene de padecer distress respiratorio neonatal. El distress respiratorio neonatal, también conocido como membrana hialina, consiste en una dificultad progresiva del bebé para respirar. El diagnóstico de distress respiratorio se basa en la radiografía de los pulmones del bebé prematuro y en el análisis de los gases en su sangre
Síntomas de distress respiratorio en el bebé prematuro
El bebé prematuro que padece distress respiratorio neonatal respira más rápidamente (taquipnea) e invirtiendo en ello mayor esfuerzo que un bebé sin distress. El esfuerzo que el bebé prematuro con distress respiratorio pone en respirar, se nota en:
La piel del prematuro con distress se pega a las costillas, que quedan marcadas (los médicos emplean la palabra “tiraje” para designar este fenómeno). El prematuro con distress hace un ruido especial que se llama “ quejido”. Un bebé con distress respiratorio abre las ventanas nasales tratando de coger aire (este síntoma se llama “ aleteo”). El cuerpo del bebé prematuro con distress respiratorio se tinta progresivamente de un tono más azulado, aunque le administren oxígeno.
Además, el bebé prematuro con distress respiratorio suele tener taquicardia. Al hacerle una radiografía al bebé prematuro con distress respiratorio, los pulmones no parecen transparentes como los de un bebé sano. El aspecto de los pulmones de un bebé con distress respiratorio es, al contrario, casi opaco, debido a la escasez de aire.
Estos síntomas pueden ocurrir en otras enfermedades de los prematuros, por lo que habrá que realizar pruebas que determinen si se trata exactamente de distress respiratorio neonatal. Causas de distress respiratorio en bebés prematuros
La causa del distress respiratorio neonatal, al igual que la mayoría de las complicaciones médicas del bebé prematuro, está en la inmadurez del recién nacido. Por una parte, tanto los pulmones como la pared torácica del bebé prematuro son más débiles. Por otra, el bebé prematuro no ha tenido tiempo de fabricar una sustancia llamada “surfactante”, que es la que permite que los alvéolos del pulmón se puedan llenar de aire durante la respiración. Si falta esta sustancia, cuando el bebé prematuro expulsa el aire, su alvéolo se queda cerrado y ya no puede volver a abrirse. Por eso, el bebé se va quedando sin oxígeno progresivamente y su organismo tampoco puede eliminar el anhídrido carbónico. Cuando no se pueden mantener abiertos los alvéolos, se producen “atelectasias” (colapso de una parte o de todo el pulmón). A partir de las 35 semanas, el bebé prematuro puede tener suficiente surfactante y es raro que sufra esta enfermedad. La enfermedad de membrana hialina afecta más a los bebés nacidos de madre diabética. Tratamiento del distress respiratorio en prematuros
Cuando nace un bebé prematuro se debe evitar que sufra cambios metabólicos para que puedan madurar sus pulmones con menos estrés. Se debe evitar que el bebé se enfríe. Con toda probabilidad, el bebé va a necesitar ayuda para respirar. Esto significa que será necesario que una máquina bombee el oxígeno en sus pulmones, para que no vuelvan a quedarse colapsados. También es posible administrar al bebé prematuro surfactante artificial por medio de aerosoles. Consecuencias del distress respiratorio en el prematuro
El manejo de la enfermedad de membrana hialina en bebés prematuros requiere intubación y respiración asistida, dar oxígeno en dosis altas y otros cuidados
