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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

CODELCO-CHILE

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CHUQUICAMATA

Norma /Estándar

Investigación de Incidentes Operacionales Plan de Administración y Protección de las Personas y los Recursos

1 10 30 600

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Editada y Publicada por Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, División Chuquicamata ○

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NEO 28 Norma Estándar

Investigación Incidentes Operacionales Todos los Derechos Reservados Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningún sistema de impresión, sin la autorización por escrito de sus editores. Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente Este documento deberá ser revisado para su actualización cada dos años. Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicación, rogamos hacerlas llegar a la Dirección de Administración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

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NEO 28 Norma Estándar

Investigación Incidentes Operacionales Todos los Derechos Reservados Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningún sistema de impresión, sin la autorización por escrito de sus editores. Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente Este documento deberá ser revisado para su actualización cada dos años. Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicación, rogamos hacerlas llegar a la Dirección de Administración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

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CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

Norma /Estándar

Investigación de Incidentes Operacionales

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Editada y Publicada por Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, División Chuquicamata ○

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1. Propósito La búsqueda de las causas reales que generan los incidentes y que afectan la gestión operativa y administrativa de toda organización, más allá de una mera descripción de lo sucedido, debe propender a un análisis de carácter técnico sobre el cual se fundamenta el real propósito de mejorar dicha gestión y, por ende, a evitar las pérdidas que interfieren negativamente en los resultados. Una buena investigación es, entonces, un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organización su excelencia operacional, valiéndose para ello de esta herramienta como es la investigación profesional de los incidentes.

2. Definición «Suceso no deseado que ocurre por fallasldebilidades en la gestión propia y

INCIDENTE

que resulta en pérdidas».

Tal definición implica que el incidente es un evento, es decir, un acontecimiento no programado que tiene un origen bien definido y aporta resultados negativos a la gestión de un determinado proceso o sistema. Las pérdidas se manifiestan de distintas formas, en diferentes áreas de resultados y obviamente en distinta magnitud. Es de acuerdo al tipo de pérdidas que los incidentes responden a la siguiente clasificación: Consecuencia

Tipo

I

Accidente

Campo Acción

Daño físico

Daño físico Propiedad

Deterioro

Calidad Costo Producción Imagen Confianza Credibilidad

N C I

Falla Operacional

D E N T

Incidentes (sin lesión o daño visible) No medible

Cuasi Pérdida

E

5

Personas Propiedad Calidad Producción Costos Imagen Etc.

NEO 28 2.1


Accidente Es un incidente que tiene como consecuencia DAÑO FISICO medible que afecta a las personas y/o propiedad. El daño físico se manifiesta como heridas, contusiones, fracturas, etc., en el caso de la propiedad (está involucrado el contacto con fuentes de energía).

2.2

Falla 0peracional Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al daño físico, cuyo campo de acción principal está representado por la calidad, producción y costos. Este tipo de consecuencia están relacionadas con el concepto de DETERIORO.

2.3

Cuasi Pérdida Es un incidente cuyas consecuencias son DAÑO FISICO Y/O DETERIORO, sin embargo, por estar en un rango mínimo o absorbible, se consideran NO

MEDIBLES. Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras, sólo sus consecuenciastienen distinta connotación. La relación cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en la siguiente figura.

1 3 5 - 54 55

Lesiones Daños a la Propiedad Fallas Operacionales Cuasi Pérdidas

Triángulo adaptado por I.I.A.R. (1969) I.I.A.R. = Instituto Internacional de Administración de Riesgos

Esta relación cuantitativa de los tipos de incidentes está basada en el estudio de l a proporción de incidentes de Frank E. Bird, Jr. realizada en EE.UU. en 1969. (Relación 1 - 10 - 30 - 600)

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3. Investigación de Incidentes Operacionales Una de las actividades más utilizadas en la historia de la Prevención de Riesgos es la Investigación de Accidentes. Es quizás la primera técnica utilizada con propósitos de evitar que algún suceso no deseado vuelva a repetirse. Se puede concluir en que es la actividad que más se hace, pero, tampoco es muy osado plantear que en la práctica su calidad de ejecución dista mucho de ser adecuada, perdiéndose una tremenda oportunidad de mejoramiento operativo.

3.1

¿Por qué Investigar? Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. Ello significa que tienen características negativas en el ámbito operacional y como tal interfiere la gestión productiva. En efecto, si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan pérdidas, ningún administrador se alegrará de su ocurrencia.

3.2

¿Qué Tipo de Pérdidas? Múltiples. En cada subsistema de la empresa, tales como: * * * *

Valores humanos Inversión de capital Capacidad de producción Participar en el mercado

Aún más, existen ciertos factores difíciles de cuantificar y evaluar, pero que tienen un enorme significado en el mundo de los negocios. Ejemplo de ello se puede citar: * * *

Imagen Credibilidad Confianza Las pérdidas resultantes de los INCIDENTES deterioran y dañan la organización, a tal punto que pueden llevarla a desaparecer.

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NEO 28 3.3


¿Quién Investiga? Siendo la línea de mando en todos sus niveles la responsable por los resultados, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados, deben ser investigados por esta línea de mando, valiéndose de la asesoría de los asesores de Administración y Protección de los Recursos (A. P. R.), Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente. Cabe destacar que la organización, sus valores, objetivos y propósitos están entregados a la línea de mando y a ellos afecta. Por otra parte, el administrador de los recursos es quién más conoce los trabajos, personas y áreas. Es quién está en mejor situación para buscar las causas.

La línea de mando es la responsable de velar por el manejo eficiente de los recursos que se le asignan.

3.4

¿Qué es la Investigación? En términos sencillos se puede describir como «hacer diligencias para describir una cosa», sin embargo es necesario una definición más formal para referirse a la Investigación de Incidentes Operacionales.

Investigación de Incidentes Operacionales Actividad operativa destinada a buscar las causas reales que generan los incidentes a objeto de mejorar el control existente sobre los riesgos.

3.5

¿Existe algún Método? Por supuesto. Todas las actividades del Plan Estratégico obedecen a un esquema, puesto que con ello se asegura la calidad de las actividades. * *

Reporte de suceso Recolección de evidencia

8


* *

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Análisis y conclusiones Implantación y evaluación de controles

3.6.1

Reporte del Suceso Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los sucesos que ocurran. Mientras más incidentes se informen, mayores oportunidades se tienen de mejorar el control de los riesgos.

a) ¿Se informan todos los Incidentes? No todos. Principalmente por el temor del trabajador a que lo encuentren «culpable» de lo ocurrido. Durante muchos años se ha insistido en la idea de que el 85 por ciento de los accidentes ocurren por Actos Subestándares (errores) del trabajador. Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los problemas son responsabilidad de la administración.

El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad, es nada menos que hacerla responsable de los errores de la administración. Phillips Grosby La verdad es que el tema es más complejo de lo que parece. Sin embargo, todas esas discusiones, acompañadas de medidas poco afortunadas, han logrado que el trabajador sienta temor de informar.

b) ¿Se puede Mejorar? Indudablemente que sí, y la superación del problema se inicia en el cambio de mentalidad de los investigadores, respecto al propósito de la actividad. El objetivo verdadero de la investigación es encontrar las causas reales que originan los incidentes. Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.

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NEO 28 3.6.2


Recolección de Evidencia La evidencia está constituida por cualquier elemento o aspecto, sea físico o intangible que aporte a la búsqueda de las causas reales. Una buena guía es orientar la búsqueda de la evidencia hacia: a) b) c) d)

Personas Posiciones Papeles Piezas/Partes

4P

a) Personas Las personas que tienen antecedentes de la situación incidental son llamados testigos y en forma sencilla se pueden dividir en:

* Testigos Directos Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en él.

* Testigos Indirectos Son aquéllos que no necesariamente se ven o están presentes, pero que cuentan con datos o antecedentes valiosos para la determinación de las causas. Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia, para el cual la línea de mando debe tener entrenamiento y asesoría, razón por la cual requerirá en una primera etapa de apoyo del especialista en prevención o Asesor A.P.R.

b) Posiciones Los incidentes y específicamente los accidentes, se caracterizan por el desplazamiento y lanzamiento de personas, objetos o partes de equipos de distintas direcciones. Al analizar distancias y ubicaciones de los elementos participantes, se puede reconstruir con bastante claridad el suceso. La experiencia de la jefatura o el análisis especializado de este fenómeno puede ser categórico al momento de emitir conclusiones.

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c) Papeles Los papeles guardan relación con la existencia de procedimientos, normas, reglas o tal vez referencias de sucesos de igual naturaleza. Jamás hay que abordar un proceso de investigación sin la debida preparación.

d) Piezas/Partes Piezas o partes que constituyen una sólida base para precisar orígenes de fallas, fatigas, etc. El examen especializado de tales elementos no es una alternativa... iEs una necesidad!

3.6.3

Análisis y Conclusiones Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad, el análisis y conclusiones se facilitan enormemente debido a que las interrogantes o inquietudes han sido aclaradas, o al menos, una buena recolección de evidencia ha aportado los antecedentes necesarios.

3.6.4

lmplantanción y Evaluación de Controles Una de las debilidades más serias que presentan las investigaciones de incidentes es que una vez concluídas y definidas las acciones de control, son escasas las medidas que realmente se aplican. Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encontrar las causas es el objetivo final.

Cuando las medidas de control no son aplicadas, o no son adecuadas, la INVESTIGACION es una pérdida de tiempo. Recordemos que el propósito es evitar la ocurrencia de sucesos similares, a través de un mejoramiento del control administrativo en la organización. Si no se aplica o verifica la calidad de las medidas, las causas inmediatas y básicas permanecen latentes.

La viga maestra de la administración es el seguimiento de las acciones correctivas.

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4. Proceso de la Investigación

INVESTIGACION

Actividad operativa que aplica un método para recopilar y evaluar toda la información relevante que está ligada a la ocurrencia y consecuencias del suceso, con el propósito de determinar las debilidades / fallas de gestión que lo provo- caron.

Bajo este concepto se debe entender que la investigación profesional de Incidentes Operacionales es todo un proceso de carácter técnico, orientado a evitar la ocurrencia de sucesos similares, por la incidencia negativa que tales eventualidades tienen en cualquiergestión. De lo anterior se desprende que: a.

La responsabilidad por dirigir todo el proceso está determinada por la magnitud de las pérdidas, sea ésta real o potencial.

b.

El registro descriptivo del proceso, incluidas las conclusiones y recomendaciones (acciones correctivas), se efectúa en un documento normalizado, cuyo propósito es uniformar y respaldar las acciones correctivas con su respectivo seguimiento.

c.

La oportunidad es relevante por cuanto, mientras no se adopten medidas, la falla de control y causas permanecen latentes.

4.1

Responsabilidades por dirigir la INIO (Investigación de Incidentes Operacionales). Dirigir la INIO significa liderar, revisar y aprobar el proceso efectuado y sus conclusiones, con un compromiso personal por la aplicación de medidas correctivas y su seguimiento.

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De acuerdo a la magnitud real o potencial, se establecen los siguientes niveles:

Administración Superior: Gerentes/Subgerentes - Nivel I Lesiones Personales

Muerte

Daños a la Propiedad

Deterioros (Fallas Operacionales)

Las pérdidas por costos directos e Costos directos similares al daño a indirectos superan los KUS$ 500. la propiedad y/o deterioros de imagen divisional y Corporativa de alta significación.

Administración Superior: Superintendentes / Jefes de Departamento - Nivel II Lesiones Personales

Incapacidad permanente


Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$ 100 y 500.


Costos directos similares al daño a la propiedad y/o deterioros de imagen de la Subgerencia / Superintendencia de alta significación.

Jefes de Departamento / Unidad - Jefes de Sección Lesiones Personales

Incapacidades parciales


Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$................ y ...................*


Costos directos e indirectos similares al daño a la propiedad y/o deterioros relevantes de la gestión del área.

Supervisor - Capataz Lesiones Personales

Sin incapacidad (S.T.P.) (Sin Tiempo Perdido)



Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$................ y .................*

* Para estos niveles, los valores deben ser establecidos en cada Subgerencia.

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Cuando el incidente sea en una empresa contratista, ésta debe efectuar su proceso de investigación e informar a la División a través del Administrador de Contrato respectivo. En caso de que el incidente de contratistas afecte a personas o propiedad divisional, deberá procederse de acuerdo al cuadro de responsabilidades descrito anteriormente.

5. Oportunidad Uno de los aspectos relevantes en el proceso de la investigación, es la oportunidad con que ésta se ejecute, lo que implica que dicha tarea debe ser iniciada lo más pronto posible, a objeto de lograr la información más precisa y fidedigna de las personas involucradas, las evidencias presentes y los elementos físicos participantes. En razón a lo anterior, este proceso debe iniciarse de inmediato y en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido el evento; lo que no significa, necesariamente, concluir en tal lapso, puesto que el análisis técnico posterior puede prolongarse. En este sentido, el tiempo total de una investigación estará definido por el propósito que ésta realmente persigue y que no es otro que el determinar las causas reales del suceso, como única garantía de que las medidas correctivas apuntarán en el sentido correcto.

6. Proceso de la Información 6.1

Al momento de tomar conocimiento de la ocurrencia de un incidente, la responsabilidad de la línea de mando independientemente de la gravedad de la lesión o el nivel de las pérdidas, es dar cuenta de inmediato a la supervisión superior y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente (Dirección A.P.R.). El responsable de la ejecución de la investigación, dentro de las 24 horas de sucedido el incidente, deberá emitir un informe preliminar al nivel superior de la organización y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente (Dirección A.P.R.), utilizando el informe que se adjunta, completando a lo menos la siguiente información:

a) b) c) d)

Identificación Clasificación Descripción Presuntas Causas Inmediatas

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El informe definitivo deberá emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante ello, el responsable por la conducción de la investigación deberá emitir un estado de avance semanal, por escrito, a la administración superior de la Subgerencia involucrada y la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, en tanto no se emita el informe final.

6.2

Flujo de Informacíón Una vez confeccionado el informe de investigación, el nivel de supervisión que apruebe el documento, deberá proceder a la siguiente distribución: a)

Original a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

b)

La primera copia queda en poder del área (Jefe de Sección, Departamento o Unidad) a objeto de establecer la planificación de las medidas correctivas y de seguimiento que correspondan.

c)

La segunda copia debe enviarse al Asesor A.P.R. y/o Coordinador A.P.R. del área, quién registrará el cumplimiento de todas las medidas correctivas originadas por la investigación (cierre del ciclo).

En ANEXO 1, se indica gráfico con el flujo que debe seguir el informe de investigación de incidente.

6.3

Incidente a Contratistas En estos casos la investigación deberá ejecutarla la supervisión respectiva de la Empresa Contratista involucrada, ciñiéndose a las instrucciones de este manual. No obstante ello, y si estuviesen involucradas personas, bienes e instalaciones de la División, será responsabilidad del Administrador del Contrato iniciar también la investigación respectiva.

6.4

Avisos en Caso de Accidentes Graves Atendiendo a la gravedad del hecho y/o su potencial de pérdida, se deberá proceder a dar los avisos correspondientes, según se indica en cuadroANEXO

2.

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7. Confección del Informe Una vez establecida la secuencia de causas y efectos y determinadas las acciones correctivas, corresponde la elaboración del documento que respalde el proceso y permita el seguimiento a las medidas de control recomendadas, cuidando de que el contenido del documento y sus anexos permitan formar un cuadro completo de lo sucedido. El documento consta de las siguientes secciones: (Ver Anexo 3) 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9

Identificación Clasificación Pérdidas Descripción Análisis Control Croquis Revisión Anexos

Previo al desarrollo del documento, el investigador debe establecer si dicho documento tiene carácter preliminar o definitivo. Para tal efecto, en el extremo superior derecho del documento se ubica el recuadro a llenar con el número correspondiente a cada caso:

PRELIMINAR 1 DEFINITIVO

2

PRELIMINAR: Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 24 horas de ocurrido el suceso a la jefatura correspondiente y al asesor de Admínistración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente. a) b) d) e) h)

Identificación Clasificación Descripción (la información disponible) Análisis (lo concerniente a evaluación) Revisión (firma supervisor que investiga)

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DEFINITIVO Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante, como la información básica fue entregada en un informe preliminar, la Subgerencia y/o Unidad de Administración involucrada debe informar oficialmente a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, acerca del grado de avance del proceso en forma semanal.

7.1

Identificación 7.1.1

Antecedentes Generales *

Subgerencia

*

Superintendencia

*

Departamento

*

Unidad

*

Sección

*

Fecha de Incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia del suceso no deseado. Ej.: 05 junio de 1996.

*

Hora:

*

Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A ó B ó C y S (si ocurrió en jornada de sobretiempo).

*

Fecha de denuncia: Se refiere al momento en que el trabajador comunica la situación a su jefatura directa o superior (debe corresponder a la misma fecha en que ocurrió el Incidente).

*

Lugar exacto: Corresponde al lugar preciso en que ocurrió el hecho, señalando áreas, equipos (numeración), instalación y en general toda la información que especifique el punto preciso en que se produjo el hecho.

17

NEO 28 7.1.2


Empresas Contratistas *

Nombre de la Empresa Contratista.

*

Contrato Nº

*

Administrador: Jefatura que se relaciona con la División para efectos contractuales.

*

Supervisor: Jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal de la Empresa.

7.2

Clasificación 7.2.1

Accidente Este tipo particular de incidente tiene la característica de que sus consecuencias están ligadas al DAÑO FISICO (lesiones a las personas y los daños a la propiedad).

a) Lesiones Personales Debe indicarse la calificación del Accidente, es decir: Sin Tiempo Perdido Con Tiempo Perdido Trayecto Fatal

: : : :

1 2 3 4

El espacio correspondiente a calificación debe llenarse con el número correspondiente.

*

Nombre: Nombre completo del lesionado. Si hay más de un lesionado, se debe consignar en otro informe y consolidar el informe final.

*

Edad: Se debe indicar la edad del lesionado, aproximando meses a la edad más cercana.

*

Archivo: Número interno asignado.

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*

Cargo: Indicar puesto que ocupa formalmente la persona.

*

Años de Servicio: Corresponde al total de años que el lesionado lleva en la División, independiente de los cargos ocupados.

*

Años en el puesto actual: Se refiere al tiempo que lleva el lesionado ocupando el puesto en que se accidentó. En caso de que el afectado haya estado desempeñando otra función distinta a la de su cargo formal, ello debe quedar consignado en la sección DESCRIPCION.

OBSERVACION: Ante la ocurrencia de accidentes con lesiones graves o fatales en los que de acuerdo a la legislación vigente, se deben remitir antecedentes a organismos externos a la División, corresponderá a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente y Departamento Legal preparar los antecedentes y presentación respectiva.

b) Daños a la Propiedad Mediante una X o (ticket) indicar si el daño afectó a equipos, materiales y/o ambiente.

*

Propiedad dañada: Especificar en forma breve los elementos dañados.

*

Daños: Detallar el tipo de daños que afectó a la propiedad.

*

Tipo de vehículo: Cuando el suceso no deseado corresponde a un evento de tránsito, se debe indicar los datos del o los vehículos involucrados (para cada vehículo utilizar un informe y consolidar el informe final).

*

Modelo/año: Especificar.

*

Número Interno: Cuando corresponda.

*

Patente: Indicarla.

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*

Conductor/Operador: Nombre

*

Propietario: Especificar

*

Licencia Municipal: Número y clase

*

Licencia Interna: Número y vigencia OBSERVACIONES: Se debe indicar cualquier otro dato de interés que aporte a la investigación.

7.2.2

Falla Operacional Este tipode incidentes no contempla como resultado el daño físico. Su consecuencia en cambio dice relación con el deterioro. En resumen, se debe especificar cual es la falla operacional, descrita como suceso no deseado. (Ej.: cheque mal confeccionado, mezcla inadecuada de reactivos, información poco clara para tomar decisiones, error en la adquisición de un repuesto, etc.).

7.2.3

Cuasi - pérdida: Deben indicarse aquellos incidentes que no arrojan daños o deterioros medibles (Ej.: atraso en entrega de informes, confusión momentánea de datos, recetas mal extendidas, caída de un elemento desde cierta altura pero sin provocar consecuencias, etc.) por lo general es necesario mantener un registro de todos estos eventos.

a) Parte del Cuerpo: Para completar este cuadro deben usarse los códigos establecidos en el reverso del documento. Si existiese más de una parte del cuerpo lesionada, indíquela en el cuadro siguiente: Ej.:

01

02

01: Cabeza 02: Cara 04: Brazos

20

04


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Naturaleza de la lesión: ldem punto anterior. Ej.

01

02

04

01: Herida 02: Contusión 04: Amputación

Tipo de Incidente: ldem situación anterior. Ej.:

02

04

07

02: Golpeado por 04: Proyección de 07: Caída distinto nivel

Agente: ldem situación anterior. Ej.:

02

08

11

02: Rocas 08: Partículas 11: Gases

7.2.4

Personal lnvolucrado/Testigos Sea cual fuere el tipo de incidente, este espacio está consignado para indicar testigos o bien la participación de personas que si bien no están ligadas directamente al suceso, también tienen la información sobre la tarea o actividad. También deben identificarse involucrados en accidentes de tránsito.

21

NEO 28 7.3


Pérdidas 7.3.1

Identificación En este espacio describa brevemente la pérdida producida en unidades medibles de modo que sirva de base para una valorización económica. (Ej.: horas de detención del proceso, componentes deteriorados, equipos dañados, etc.) Para facilitar su cálculo remítase al estándar definido para ello «Valorización de Incidentes». Cuando se trate de deterioros de difícil cuantificación como los producidos por las fallas operacionales y que afecten la imagen, la confianza, la calidad, etc., descríbalos brevemente.

7.3.2

Costos Corresponde a la sumatoria de la valorización de las pérdidas por costo directo e indirecto. Por lo general, esta información no está al alcance inmediato de la primera línea de supervisión, por lo que la línea de mando superior deberá aportar esta información.

7.4

Descripción Debe indicar la secuencia de situaciones vividas hasta la ocurrencia del suceso no deseado (INCIDENTE), destacando los errores o desviaciones de los estándares, sean actos o condiciones.

7.5

Análisis 7.5.1

Causas Inmediatas: Corresponden a la identificación de los actos y condiciones subestándares que generaron en forma directa el acontecimiento no deseado (errores). En el reverso del report aparece, a modo de orientación, un listado de actos y condiciones que la experiencia señala como los más comunes, no obstante lo cual se pueden agregar aquéllas que el investigador considera pertinentes y que no estén incluidas en el listado. Se debe usar solo un casillero para cada acto o condición detectada.

22


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Ej.: *

Actos Subestándares

01

10

11

01: Actuar sin autorización 10: Presentarse en condiciones anormales 11: Acción de terceros *

Condiciones Subestándares

07

12

16

07: Orden y Aseo deficientes 12: Problemas en sistemas de energía 16: Otros

NOTA: El listado de los Actos y Condiciones Subestándares corresponden a una guía que le ayudará a consolidar el informe; lo que no excluye que en algún caso particular, usted pueda determinar otros Actos y Condiciones que deberá especificar en el respectivo ítem marcado OTROS.

7.5.2

Causas básicas Corresponden a los factores PERSONALES y del TRABAJO que dieron origen a las acciones y condiciones subestándares. En el reverso del report se encuentran igualmente especificadas algunas causas de esta naturaleza. Para una determinación más exacta, se incluyen como Anexos 4 y 5, especificaciones relativas a cada una de ellas. En este ltem se debe determinar: *¿Por qué ocurrieron estos Actos y/o Condiciones Subestándares? *¿Ocurrió anteriormente el hecho en su área de trabajo? *¿Qué acción correctiva se adoptó?

23

NEO 28 7.5.3


Evaluación Mediante un círculo, señalar la gravedad de la pérdida y probabilidad de recurrencia del hecho que, de acuerdo al criterio que a continuación se indica, corresponde al valor esperado de pérdidas (V.E.P.) si el suceso se llega a repetir. CRITERIO PARA EVALUAR EL V.E.P. V.E.P. = Valor Esperado de la Pérdida

GRAVEDAD *

MAYOR

4

SERIA

1

Lesiones personales con resultado de muerte o incapacidad permanente.

*

Daños a la Propiedad o deterioros con pérdidas superiores a KUS$ 200.

*

Compromiso severo de la imagen Corporativa/Divisional.

*

Lesiones personales con incapacidad temporal.

*

Daños a la propiedad o deterioros con pérdidas entre KUS$ 50 y KUS$ 200.

2

MENOR

PROBABILIDAD

*

Compromiso severo de la imagen de la Subgerencia.

*

Lesiones personales sin incapacidad.

*

Daños a la propiedad o deterioros con pérdidas entre KUS$ 1.000 y KUS$ 50.

ALTA

De mantenerse las actuales condiciones durante la semana, podría volver a repetirse el INCIDENTE.

4

MEDIA

2

BAJA

1

De mantenerse las actuales condiciones, en el lapso comprendido entre una semana y tres meses, podría volver a repetirse el INCIDENTE.

De mantenerse las actuales condiciones, en el lapso comprendido entre tres meses y un año, podría volver a repetirse el INCIDENTE.

NOTA: El criterio de probabilidades debe ser adaptado según juicio profesional, toda vez que el tipo de

tarea tenga características de esporádica. En el espacio correspondiente a V.E.P., se debe colocar el producto de la multiplicación de la Gravedad y Probalidad. V.E.P. = G x P

24


7.6

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Control 7.6.1

Acciones Correctivas Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregir las causas inmediatas encontradas y sus causas básicas. Además, deben consignarse las acciones de fortalecimiento al control directivo. El control directivo está representado por: a) Existencia y calidad de Planes de Acción de Seguridad establecidos vigentes. b) Existencia y calidad de estándares y/o exigencias. c) Desempeño directivo y operativo en relación a estándares.

7.6.2

Responsable Dicha columna, tiene como finalidad dejar establecida la o las personas que asuman la responsabilidad, por la implantación de las medidas correctivas. Esto significa la individualización del responsable y no del cargo.

7.6.3

Plazo Máximo Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna, debe acordarse un plazo máximo de implementación de las medidas correctivas. Tal acuerdo, debe ser el resultado de reuniones con todos los involucrados en dicho proceso.

7.6.4

Seguimiento Con el propósito de analizar los avances en la implementación de las medidas y mantener informado a los niveles superiores, se debe establecer fecha de seguimiento, sobre todo cuando las medidas correctivas implican una planificación en el tiempo.

7.7

Croquis En este espacio se deberá implementar un croquis referencial cuando se es-

25

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time necesario. Si las circuntancias del incidente lo ameritan, la investigación se complementará con planos, fotografías, declaraciones, dibujos, peritajes, etc. En tal taso se utilizará la sección del Informe.

7.8

Revisión 7.8.1

Firmas y Fechas a) Investigado por: Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigación, de acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidades.

b) Revisado por: Corresponde al supervisor jerárquico del responsable de dirigir la investigación. El concepto de revisión debe orientarse, principalmente, a que las acciones correctivas estén en plena sintonía con el análisis causal. La aceptación de un documento, implica el acuerdo e involucramiento sobre las conclusiones del proceso.

c) Aprobado por: Puede ser la misma jefatura que revise. Tal espacio presta mayor utilidad cuando las recomendaciones, ya sea por su envergadura económica o complejidad técnica, escapan al nivel de decisión del jefe directo del investigador.

7.9

Anexos En su gran mayoría, los procesos de investigación requieren de distinto nivel de antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. Por ello, es necesario indicar mediante un tiquet , cuál o cuáles son los antecedentes adicionales al contenido del Informe de Investigación de Incidentes, que sirvieron o aportaron en forma relevante al proceso.

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Anexos Anexos

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CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS

I .N .I . O . - P L A N D E I N V E S T I G A C I O N D E I N C I D E N T E S O P E R A C I O N A L E S

ANEXO 1

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

ORIGINAL - DIRECCION A.P.R. * Información estadística - División y organismo fizcalizador. * Información asesoría del área.

COPIA 1 - LINEA DE MANDO QUE ADMINISTRA EL AREA

2 9

* Debe programar acciones correctivas * Ejecutarlas * Evaluar efectividad

IMPORTANTE

Una vez concluida la investigación, debe enviar el original a la Dirección A.P.R. y la segunda al coordinador A.P.R. de su respectiva área, o al asesor de A.P.R. del área.. La primera copia debe permanecer en poder de la línea de mando que participa en la investigación, hasta que las medidas correctivas hayan sido implementadas. Sólo entonces dicho documento debe ser remitido al coordinador, mientras esto no ocurra, el coordinador considerara el proceso como pendiente. ASESOR A.P.R.

NEO 28

COPIA 2 - COORDINADOR DEL PLAN DEL AREA * Abre proceso control de acciones correctivas * Hace seguimiento * Cumplida las acciones cierra el proceso * Informa Dirección A.P.R.

PARTICIPA DE LA INVESTIGACION PARA APOYAR EN LA DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS, ELABORACION DEL INFORME Y DETERMINACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS.

A N E X O


N º 1

N E O 2 8

NEO 28


30

CODELCO-CHILE

FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS

CHUQUICAMATA

SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD, CALIDAD Y AMBIENTE. DIRECCION A.P.R.

SERNAGEOMIN L-1; L-2; DP-1; FO-1

HORARIO NORMAL

: DIRECCION A.P.R. ASESOR A.P.R. DEL AREA. FUERA DE HORARIO : ASESOR A.P.R. DEL AREA. FIN DE SEMANA : DIRECTOR A.P.R. DE TURNO.

PROTECCION INDUSTRIAL L-1 F:130

L-1;L-2;L-3 DP-1;DP-2;DP-3 F0-1;FO-2;FO-3 INCENDIO / EXPLOSION

** SUPERVISION

3 1

SERVICIO CONTROL CONTINGENCIAS F:132

**

DIRECTA

SERVICIO SALUD ANTOFAGASTA L-1; L-2; L-3

FINANZAS Y CONTROL DE GESTION L-1; L-2; DP-1; FO-1 ASEGURAMIENTO BIENES

I .N .I . O . - P L A N D E I N V E S T I G A C I O N D E I N C I D E N T E S O P E R A C I O N A L E S

ANEXO 2

LA SUBGERENCIA RECURSOS HUMANOS A TRAVES DEL SERVICIO SOCIAL Y EN FORMA CONJUNTA CON LA SUPERVISION DIRECTA DEL TRABAJADOR, INFORMARA A LOS FAMILIARES DIRECTOS EN LOS CASOS L-1; L-2 Y L-3

CARABINEROS L-1 F:133

GERENTE GENERAL L-1; L-2; DP-1; FO-1 INCENDIO / EXPLOSION

HOSPITAL

PRESIDENTE EJECUTIVO L-1; DP-1; FO-1 DIRECCION ASUNTOS PUBLICOS Y COMUNIC. L-1; DP-1; FO-1

F:131 LINEA DE MANDO SUPERIOR L-1; L-2; L-3 DP-1; DP-2; DP-3 FO-1; FO-2; FO-3 INCENDIO / EXPLOSION

SUBGERENTE DEL AREA L-1; L-2; L-3; DP-1; FO-1 INCENDIO / EXPLOSION

SUBGERENCIA RR. HH. L-1; L-2; L-3

FAMILIARES DIRECTOS L-1; L-2; L-3

COMITE PARITARIO L-1; L-2; L-3; DP-1; FO-1

SERVICIO JURIDICO L-1; L-2; L-3

DEPARTAMENTO BIENESTAR L-1; L-2; L-3

** EN CASO DE EVENTO EN DESARROLLO ** ESTE CUADRO ES UNA REFERENCIA DE AQUELLOS INCIDENTES QUE DEBEN SER REPORTADOS EN FORMA INMEDIATA. EN LOS INCIDENTES DEBEN CONSIDERARSE TAMBIEN LOS INCENDIOS Y EXPLOSIONES POR SU ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS.

DAÑOS A LA PROPIEDAD

LESIONES

ORGANIZACIONES SINDICALES L-1; L-2

FALLAS O PERACIONALES

L-1

Muerte

DP-1

Pérdidas Directas e Indirectas, superiores a KUS$ 500.

FO-1

* Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones

L-2

Incapacidadpermanente * Amputaciones * Pérdida de miembros * Compromiso serio de columna

DP-2

Pérdidas Directas e Indirectas, entre KUS$ 100 y KUS$ 500.

FO-2


Entre KUS$ 100 y KUS$ 500

L-3

Fracturas graves

DP-3

Pérdidas Directas e Indirectas, entre KUS$ 50 y KUS$ 100.

FO-3


Entre KUS$ 50 y KUS$ 100

NEO 28

Sobre KUS$ 500

A N E X O


N º 2

N E O 2 8

NEO 28


32

NEO 28


ANEXO Nº 3

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

N°___________ Preliminar 1 Definitivo

ANTECEDENTES GENERALES

A

N O I C A C I F I T N E D I

Subgerencia Superintendencia: Unidad:

Nombre Contrato N° Administrador: Supervisor:

Depto.: Sección:

Fecha Incidente: Fecha Denuncia: Lugar exacto de Incidente:

Hora:

A B C S

Turno:

A C C I D E N T E

B

LESIONES PERSONALES STP: 1 CTP: 2 T:3 F:4 Calificación

N O I C A C I F I S A L C

2

EMPRESA CONTRATISTA

Equipos:

DAÑOS A LA PROPIEDAD Materiales: Ambiente:

Propiedad Dañada:

Nombre: Edad: Cargo habitual: Años de Servicio:

Archivo: Daños:

Años puesto actual:

FALLA OPERACIONAL Especificar:

Tipo de Vehículo: Modelo/Año: N°Interno: Conductor/Operador: Propietario: Licencia Municipal Observaciones:

CUASI - PERDIDAS Especificar:

Parte del cuerpo

Nat. de la lesión

Patente:

Licencia Interna:

Tipo de incidente:

Agente:

PERSONAL INVOLUCRADO/TESTIGOS Nombre: Nombre:

Archivo: Archivo:

Nombre: Nombre:

Archivo: Archivo:

IDENTIFICACION

C

COSTO (US$)

S A D I D R E P

ACONTECIMIENTO

D N O I C P I R C S E D

E

CAUSAS INMEDIATAS Actos Subestándar Condiciones Subestándar

F

L O R T N O C

CAUSAS BASICAS Factores Personales Factores del Trabajo

ACCIONES CORRECTIVAS

FECHA SOLUCION TOTAL

33

EVALUACION GRAVEDAD PROBABILID. Mayor Seria Menor RESP.

:4 :2 :1

Alta Media Baja

V.E.P.

:4 :2 :1

Plazo Máximo

Seguimiento

NEO 28 G


CROQUIS

N

PARTE DEL CUERPO NAT. DE LESION 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 0 8. 09. 10.

Cabeza Cara Ojos Brazos Manos Tronco Piernas P ie s Múltiples Lesiones internas

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11.

TIPO DE INCIDENTE

Herida Contusión Fractura Amputación Lumbago Conjuntivitis química Conjuntivitis actínica Quemaduras Asfixia Colapso Otros.

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11.

Golpeado contra Golpeado por Cogido por Proyección de Contacto con Caída mismo nivel Caída distinto nivel Pérdida de equilibrio Sobreesfuerzo Sobrecarga Contaminación

CAUSAS INMEDIATAS ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR 01. Actuar sin autorización 02. Actuar a velocidad anormal 03. Omitir o neutralizar dispositivos de protección 04. Uso inadecuado de herramientas y equipos de protección. 05. Mal manejo de materiales, equipos e insumos. 06. Ubicarse en posiciones y posturas incorrectas. 07. Intervenir equipos energizados y/o en movimiento. 08. No usar equipo protección personal. 09. Desviarse de los métodos/normativa aceptada. 10. Presentarse en condiciones anormales. 11. Acción de terceros. 12. Uso de vestuario o elementos extraños. 13. Uso inadecuado de datos/información. 14. Conducta/comportamiento inapropiado. 15. No advertir/señalizar. 16. Otros.

H

Nombre:

INVESTIGADO POR APROBADO POR

AGENTE 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11.

Aire comprimido Rocas Vehículos y equipos Elementos de izar Materiales fundidos Materiales Material pesado Partículas Maq. Herramientas Mot. Herramientas de mano Gases

01. Capacidad física/fisiológica inadecuada. 02. Capacidad mental/psicológica inadecuada. 03. Stress físico o fisiológico. 04. Stress mental o psicológico. 05. Falta de conocimiento. 06. Falta de habilidad. 07. Motivación inapropiada.

01. 02. 03. 04. 05.

*

*

Ver Anexo 4 - NEO 28

REVISADOR POR Nombre:

Nombre:

Firma:

Firma:

Firma:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

ANEXOS

* Declaración de Testigos

* Croquis

*

* Informe(s) Técnico(s)

* Video

*

* Fotografías

* Otros

*

Nombre de Asesor Dirección A.P.R.

34

Escaleras Sup. de trabajo Sust. peligrosas Tem. extremas Radiaciones Aparatos eléctricos Aparatos a presión Est. e instalaciones Estruct. e instalac. ............................................. .............................................

CAUSAS BASICAS FACTOR PERSONAL* FACTOR DEL TRABAJO*

01. Falta de protecciones/defensas. 02. Protecciones y defensas bajo norma/ especificación. 03. Herramientas/materiales/equipos/ instalaciones defectuosas. 04 Materiales defectuosos. 05 Equipo en mal estado. 07. Orden y aseo deficientes. 05. Factores/condiciones ambientales anormales. 08. Equipo de protección fuera de especificación. 09. Area/recinto congestionado. 10. Superficie de trabajo en mal estado/ inadecuada. 11. Almacenamiento y orden defectuoso. 12. Problema en sistemas de energía. 13. Sobrecarga/saturación de sistemas/ instalaciones/equipos. 14. Sistemas de información deficientes. 15. Identificación y señalización incorrectos. 16. Otros.

I

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Liderazgo y supervisión inadecuados. Ingeniería inadecuada. Adquisiciones inadecuadas. Herramientas y equipos inadecuados. Estándares inadecuados/ insuficientes de trabajo. 06. Uso y desgaste. 07. Abuso y mal uso. 08. Diseño inadecuado.

Ver Anexo 5 - NEO 28


NEO 28 ANEXO Nº 4

CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) Conceptos

01. Capacidad Física-Fisiológica Inadecuada Las características físicas (ósea, muscular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiológico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que de-sempeña. Tales limitaciones son permanentes o de larga duración (más de 10 meses).

02. Capacidad Mental o Psicológica Inadecuada Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, análisis, síntesis, capacidad intelectual, procesos perceptivos) o sus características emocionales, no son las adecuadas para el correcto funcionamiento de la tarea que desempeña. Tales dificultades no son atribuibles a una reacción pasajera frente a agentes stressores circunstanciales y se asumen como rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duración (más de 10 meses).

Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Física o Psicológica, por efecto de Eventos Stressores Circunstanciales (Stress Físico, Fisiológico o Psicológico) o Consumo de Sustancias. El adecuado funcionamiento de los aspectos físicos, fisiológicos, cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analíticos) y emocionales del trabajador, se ve interferido por agentes stressores de orden físico, fisiológico o psicosocial, o por consumo de sustancias, afectando el correcto desempeño de sus funciones laborales.

Según Agente Causal 03. Factores Físicos La causa o agente stressor es de orden físico o fisiológico, generándose la reacción por exposición al agente causal (temperatura, polución, presión, agentes bioquímicos, gases, mecánicos, requerimientos fisiológicos, enfermedades, otros).

35

NEO 28


04. Factores Mentales y Psicológicos La causa o agente stressor es de orden mental, psicológico o psicosocial, generándose la reacción por la percepción de incapacidad para hacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atención, apoyo, protección, afecto, afiliación, entretención, dificultades económicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cercanos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realistas, otros) o bien por sobreestimulación o déficit sensorial.

05. Falta de Conocimiento El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos técnicos de la tarea que desempeña, o sobre las condiciones inseguras del lugar en que desempeña su tarea, no es el adecuado o el suficiente.

06. Falta de Habilidad El nivel de destreza del trabajador, para realizar la tarea requerida, no es el adecuado o el suficiente, pudiendo tener o no el conocimiento requerido para la función que desempeña.

07. Motivación Inapropiada El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir beneficios secundarios (tiempo, económicos, reconocimiento, descanso, confort, status, otros) desarrolla su tarea bajo los estándares requeridos, incurriendo en prácticas riesgosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o materiales de la empresa.

36


NEO 28 ANEXO Nº 4

CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) CONCEPTOS 01.

CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICA INADECUADA

2.5.3. Dificultades para comprender instrucciones verbales o escritas de mediana a alta complejidad. 2.5.4.Dificultades de aprendizaje.

1.1. Altura, peso, tamaño, capacidad muscular inadecuadas.

2.5.5.Dificultades de coordinación psicomotriz. 1.2. Rango de movimientos corporales restringidos. 2.5.6 Dificultades perceptivas. 1.3. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo.

STRESS

1.4. Sensibilidad o alergia a sustancias.

03.

1.5. Umbral sensorial bajo lo normal (temperatura, ruidos, estímulos visuales, etc.)

3.1. Por lesión, enfermedad física o trastorno fisiológico.

1.6. Incapacidad respiratoria o pulmonar.

3.2. Por sobreexigencia física. (Mayor peso que el soportable, posiciones incómodas, deficiencias en el diseño ergonómico, trabajos de alto esfuerzo físico continuados, sin períodos adecuados de descanso).

1.7. Incapacidades físicas permanentes. 1.8. Enfermedades que provoquen limitaciones físicas o fisiológicas permanentes.

02. 2.1

CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA

3.3. Por déficit fisiológico del organismo (sueño, alimentación, otros). 3.3.1.Por trabajos continuados sin dormir o sin satisfacer necesidades fisiológicas básicas.

Trastornos y enfermedades mentales (requiere diagnóstico psicológico o psiquiátrico).

2.2. Baja capacidad intelectual. (Dificultades para planificar, analizar, establecer relaciones causales, problemas de memorización). Sin constituir necesariamente deterioro psicoorgánico. 2.3. Baja tolerancia al stress y la presión.

STRESS FISICO O FISIOLOGICO

3.3.2.Por inadecuados hábitos o conductas de descanso. 3.4. Por sobreexposición a sustancias nocivas para la salud. (Agentes bioquímicos, polvo o material particulado en suspensión). 3.5. Por sobreexposición a estímulos sensoriales (temperatura).

2.4. Inestabilidad o labilidad emocional. 2.5. Deterioro psicoorgánico (producto de accidente o enfermedad neurológica degenerativa, o consumo reiterado de sustancias: drogas, alcohol, fármacos).

04.

STRESS MENTAL O PSICOLOGICO

4.1. Por déficit fisiológico del organismo. (Falta de sueño, alteraciones del ritmo de sueño-vigilia).

2.5.1.Lentitud reacción psicomotriz. (A estímulos visuales o auditivos).

4.2. Por deprivación o sobrestimulación sensorial. (Luz, sonidos, temperatura, movimiento).

2.5.2.Dificultades para retener información, verbal o escrita, de corto o largo plazo.

4.3. Por exigencias sostenidas de atención-concentración.

37

NEO 28


CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) 4.4. Por instrucciones ambiguas o contradictorias.

06. FALTA DE HABILIDAD

4.5. Por enfermedades propias.

6.1. Ausencia de entrenamiento o instrucción práctica del tipo de tarea que desarrolla.

4.6. Por enfermedades de familiares. 4.7. Por sobreendeudamiento o dificultades económicas. 4.8. Por problemas familiares, conyugales o de pareja.

6.2. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnica práctica en el tipo de tarea que desarrolla. 6.3. Ausencia de entrenamiento o instrucción técnica en situaciones de emergencia.

4.9. Por problemas judiciales.

6.4. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnica en situaciones de emergencia.

4.10. Por aislamiento social.

07.

4.11. Por cambios organizacionales.

7.1. Por ahorrar tiempo viola normas y procedimientos de seguridad.

4.12. Por aumento de responsabilidades en el cargo o subutilización de capacidades. 4.13. Alteraciones temporales de las funciones mentales o psicológicas por consumo de sustancias (drogas, alcohol, fármacos).

05.

FALTA DE CONOCIMIENTO

5.1. Falta de conocimientos técnicos básicos respecto a la tarea realizada. 5.2. Falta de conocimiento respecto a condiciones inseguras del lugar. 5.3. Falta de conocimiento respecto de aspectos básicos o específicos de seguridad.

MOTIVACION INAPROPIADA

7.2. Por conseguir beneficios económicos viola normas y procedimientos de seguridad. 7.3. Por conseguir reposos o descansos, incurre deliberadamente en acciones inseguras. 7.4. Por lograr mayor comodidad o reducir esfuerzo, viola normas y procedimientos de seguridad. 7.5. Por conseguir aprobación o reconocimiento de pares, jefatura o superiores, realiza tareas fuera de estándares requeridos. 7.6. Por desmotivación o falta de interés en el traba jo, realiza acciones fuera de estándares o fuera de norma.

NOTA: La determinación de una causal comprendida entre los factores personales agrupados en las categorías uno y dos, indica en forma automática inadecuación al perfil de cargo.

38


NEO 28 ANEXO Nº 5

CAUSAS BASICAS (FACTORES DEL TRABAJO) 01

LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS

1.1

Asignación de responsabilidades/relación de información poco claras. Delegación de responsabilidades inapropiadas o insuficientes. Entrega inadecuada de políticas, procedimientos, prácticas o líneas de orientación. Entrega de objetivos, metas o estándares que causan conflictos. Planificación/programación del trabajo, instrucción, orientación, entrenamiento inadecuado. Entrega inadecuada de documentos de referencia, directivas y publicación guías. Identificación/evaluación inadecuada de exposiciones o pérdidas. Coincidencia discordante entre las calificaciones individuales de la persona. Medición/evaluación/retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño.

1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

02

INGENIERIA INADECUADA

2.1

2.6 2.7

Determinación inadecuada de las exposiciones a pérdidas. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos/ergonómicos. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados. Dirección de construcción inadecuada. Determinación inadecuada de la preparación operacional. Dirección inadecuada de la operación inicial. Evaluación inadecuada de los cambios.

03

ADQUISICIONES INADECUADAS

3.1

Especificaciones inadecuadas en los pedidos para los vendedores. Investigación inadecuada en cuanto a materiales y/o equipos. Estilo de embarque y direcciones inadecuadas. Inspecciones inadecuadas de recepción y aceptación. Información inadecuada respecto a datos de salud y seguridad. Manipulación/almacenamiento/transporte inapropiado de materiales.

2.2 2.3 2.4 2.5

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

3.7 3.8

Identificación inadecuada de material peligroso. Recuperación y/o eliminación de desechos inadecuados.

04

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

4.1

Determinación inadecuada de necesidades y riesgos. Consideraciones inadecuadas en cuanto a factores humanos y ergonómicos. Especificaciones o estándares inadecuados. Disponibilidad inadecuada. Ajuste/reparación y mantención inadecuados. Recuperación y reclamación inadecuados. Remoción y reemplazo inadecuado de ítemes inapropiados, inexactos.

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

05

ESTANDARES INADECUADOS/INSUFICIENTES DE TRABAJO

5.1 5.2 5.3 5.4

Desarrollo inadecuado de estándares. Comunicación inadecuada de estándares. Conservación inadecuada de estándares. Falta de dirección.

06

USO Y DESGASTE

6.1 6.2

Planeamiento inadecuado de uso. Extensión inadecuada del período de vida útil de servicio. Inspección y dirección inadecuados. Cargamento o proporción de uso inadecuados. Mantención inadecuada. Utilización por personas no calificadas o no entrenadas. Utilización por personas no calificadas o no entrenadas.

6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

39

O7

ABUSO Y MAL USO

7.1 7.2 7.3 7.4

Tolerado intencionalmente por la supervisión. Tolerado no intencionalmente por la supervisión. No tolerado intencionalmente por la supervisión. No tolerado intencionalmente por la supervisión.

08

DISEÑO INADECUADO

NEO 28


40


NEO 28 ANEXO Nº 6

ESTANDARIZACION DE INFORMACION DE ACCIDENTALIDAD

De acuerdo a Nota Interna VDE-095/98 emitida por el Vicepresidente de Desarrollo de CODELCO, a objeto de homologar la información de Accidentalidad solicitada por el Presidente Ejecutivo en Notas Internas PE-97/140 y PE-97/222, se estableció un «Registro Estadístico Tipo de Accidentalidad», el que debe ser enviado a más tardar el 15 de cada mes a la Vicepresidencia de Desarrollo, vía Group Wise y/o por valija, con copia al Subgerente de Estudios y Desarrollo del área de Recursos Humanos.

La misma nota contiene, además, el formulario de «Reporte Ejecutivo de Inci-

dentes», el cual debe ser complementado con un croquis del incidente. El documento debe ser remitido a las 56 horas como máximo de ocurrido un caso de accidente fatal, ya sea de personal propio o de contratistas.

Además, en la misma nota se solicita con objeto de informar al Directorio, que cuando se envíen los Registros Estadísticos, se anexen 2 ó 3 «Reportes Ejecutivos» con los incidentes del mes anterior, ya sea real o potencial, incluyéndose los acontecimientos que superen los US$ 500.000 de pérdidas.

41

NEO 28


42


R E P O R T E E J E C U T I V O D E L I N C I DE N T E SUBGERENCIA

T IP O IN C ID E N T E : FE C H A

:

H OR A

:

SUPTCIA. UNIDAD LUGAR INCID.

PERDIDAS

S A D I D R E P

Nombre

:

Archivo

:

Cargo

:

Diagn óstico

:

INCIDENTE

E T N E D I C N I

C A U S A S D IR E C T A S S A T C E R I D S A S U A C

A C T O S U B -E S T A N D A R :

C O N D I C IO N S U B- E S T AN D AR :

CAUSAS BASICAS S A C I S A B S A S U A C

FACTORES PERSONALES:

FALTA / FALLA DE CONTRO L L O R T N O C E D A L L A F

FACTORES DEL TRAB AJO:

43

: : : :

NEO 28

NEO 28


44


NEO 28

ACCIONES ACCIONES CORRECTIVAS CORRECTIVAS GENERADAS GENERADAS

RESPONSABLE

ACCION

45

PLAZO

NEO 28


46

NEO 28


ANEXO Nº 7 . L U M U C A O I N U J . L U M U C A

D A D I O L Y A A M T . N : L U E N M U D O C I I A S C I C V L I I A D A I R B E P A . D O L U O R M U P P C A I N T O O O I Z R C C A I A M . T T L U S O M I U D D C A A O T R E S R B E E F O . L U R M T U C S A I G O R E E N R E a s i s s o c d s a a e d o e n d r d i l e e g o j a P P d a r r t u v d a T T e a a c a b a j P C F e C S r r a a . . . G r F s s b c c a a c a c c í í c e e r T . c i c T A A D D A i H º . º º º º º d d n I n N H N N N N N I

S E N O I S R E V N I + S O V I T A R E P O S A T S I T A R T N O C

S A T S I T A R T N O C + A I P O R P N O I C A T O D

a s i s s o c d s a a e d o e n d r d i l e e g o j a P P d a r r t u v d a T T e a a c a b a j P C F e C S r r a a . . . G r F s s b c c a a c a c c í í c e e r T . c i c T A A D D A i H º . º º º º º d d n I n N H N N N N N I

47


NEO 28


. L U M U C A . E R B C I D . L U M U C A . E R B V O N . L U M U C A

D A D I L A T N : E N D O I I C S I E R C V B I A A D I U T E P C O . D O L U O R M U P P C A I N E T R O O I B T E C C P I A S . T T L U S O M I U D D C A A O T T S S O E G A O . L U R M T U C S A I G O I E L U R J a s i s s o c d s a a e d o e n d r d i l e e g o j a P P d a r r t u v d a T T e a a c a b a j P C F e C S r r a a . . . G r F s s b c c a a c a c c í í c e e r T . c i c T A A D D A i H º . º º º º º d d n I n N H N N N N N I

S E N O I S R E V N I + S O V I T A R E P O S A T S I T A R T N O C

S A T S I T A R T N O C + A I P O R P N O I C A T O D


48



NEO 28 ANEXO Nº 8

. L U M U C A O I N U J . L U M U C A

D A D I O L Y A A M T . N : L E N U S M D O C I I O U A S C I V I L C V I T I A D A R B E R A . D E L U O P M U P O C A I S T A O O T Z R A C S I I M . T T L S A U I R M U D T C A A N O T O R E S R C B E E F O . L U R M T U C S A I G O R E E N R E

S E N O I S R E V N I S A T S I T A R T N O C

a s i d s s o s c a a e d i o l e n r d e d g o j a P P d e a r r u t d a v a b T T e a a c a j e r P C F C S r a a . . . F G s s c b r c c a í a c e e T c c í a r c i c T . A A D D A i H º . º º º º º d d n n N H N N N N N I I

49


NEO 28


. L U M U C A . E R B C I D . L U M U C A . E R B V O N . L U M U C A

D A D I L A T N : E N S D O I I O C S I V E I R C V I T B A D A U T E R C O . D E L U O P M U C P O A I S E T A R O T B T P E C S I I S . T T L S A U I R M U D T C A A N O T O T S S O C E G A O . L U R M T U C S A I G O I E L U R J

S E N O I S R E V N I S A T S I T A R T N O C


50



NEO 28 ANEXO Nº 9

SISTEMA-TASC

C

Técnica del Análisis Sistemático de Causas Aplicación

En la Investigación de Incidentes Operacionales, el Análisis de Causalidad, es clave para determinar e identificar las Causas Básicas, es decir, los Factores Personales y Factores de Trabajo que dieron origen a los Actos y/o Condiciones Subestándares; causas inmediatas del Incidente. El Sistema TASC es una Técnica del Análisis Sistemático de Causas, que comprende un listado de Factores Personales y Factores de Trabajo, donde cada Factor contiene una serie de interrogantes referidas a ese factor Causal. El Sistema consiste en responder a cada pregunta con un «SI», «INCIERTO» o «NO», marcando cada figura geométrica (el cuadrado, triángulo o círculo correspondiente). La figura que se marque indicará un posible Factor Causal.

51

NEO 28


52


NEO 28

INVESTIGACION INCIDENTES OPERACIONALES

SISTEMA TASC TECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS

FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada ¿Fue un factor causal la falta de capacidad física o mental, o la falta de aptitud para el trabajo de alguna persona? Si la respuesta es «no», pase a Falta de Conocimiento.

NO

Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI

?

NO

1.

¿Se le practicó a la persona un examen médico de preempleo?

SI

?

NO

2.

¿Se basó el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud y capacidad física para el trabajo?

SI

?

NO

3.

¿Se sometió a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O, de no ser así, ¿se verificó su calificación para el trabajo, con los empleadores anteri ores, o por observación?

SI

?

NO

4.

¿Incluyó la entrevista y orientación de preempleo un análisis de las condiciones y exigencias del trabajo, tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares el evados o confinados, etc.?

SI

?

NO

5.

¿Se basó la orientación de preempleo en un inventario de exposiciones a pérdidas?

SI

?

NO

6.

Si la persona tenía una deficiencia de capacidad física mental, ¿se consideró la modificación de lugar de trabajo para compensar esta condición?

SI

?

NO

7.

¿Se supervisó de cerca a la persona durante un período de prueba, a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad física o mental, para ejecutar el trabajo con segurida d?

SI

?

NO

8.

¿Recibió la persona un examen médico de seguimiento, relacionado con aspectos críticos de capacidad física, dentro de un período adecuado, que no fuese superior a los 4 años, si este examen hubiese sido aconsejable por alguna incapacidad potencial?

Si se detectó cualquier factor de Capacidad Inadecuada; según lo indicado por los círculos que se han verificado para las preguntas anteriores, analice lo siguiente: ¿Incluye el elemento «Contratación y Colocación» del programa, un examen de evaluación adecuado de la capacidad básica de cada persona, para desempeñar el trabajo con seguridad? ¿O, incluye disposiciones para modificar el lugar de trabajo o la actividad, con el propósito de acomodar al personal con incapacidades permanentes o temporales? Si el programa incluye este elemento y estas actividades, ¿son apropiados los estándare s para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se requiere para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si el programa y los estándares eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta derivado de un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «incierto» en cualquiera de estas preguntas, es posible que se requiera examinar algunas evidencias adicionales. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

Responda a cada pregunta con «sí», «incierto», o «no», marcando el cuadrado, el triángulo o el círculo correspondiente. El círculo que se marque va a señalar un posible Factor Causal.

53

NEO 28


FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad ¿Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la respuesta es negativa, pase a Estrés .

NO


SI

?

NO

1.

¿Enseñó ¿Enseñó la tarea tarea alguien que que había sido sido preparado preparado en técnicas técnicas de cómo cómo dar una una adecuada adecuada instrucció instrucción n en el trabajo?

SI

?

NO

2.

¿Se usó el método método instru instruccio ccional nal de: «Motiv «Motivar ar - Decir y Mostr Mostrar ar - Probar Probar - Verific Verificar»? ar»?

SI

?

NO

3.

¿Se le otorgó otorgó a la person persona a una adecuada adecuada práctic práctica a supervisad supervisada, a, a fin de desarr desarrollar ollar la destr destreza eza que se se necesitaba para desempeñar la tarea con seguridad?

SI

?

NO

4.

¿Tuvo ¿Tuvo la persona la oportuni oportunidad dad de practicar practicar la tarea tarea las veces suficient suficientes, es, a partir partir del entrenamie entrenamiento nto inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?

SI

?

NO

5.

Si no desempeñ desempeñaba aba la tarea tarea con regular regularidad, idad, ¿se ¿se le concedió concedió a la persona persona una práctica práctica o repaso repaso supervisupervisado, antes de asignársele la tarea?

SI

?

NO

6.

¿Se podría podría simplific simplificar ar o mecanizar mecanizar la tarea tarea a fin de elimina eliminarr la necesidad necesidad de contar contar con con un operador operador de alta alta especialización, dentro de un costo y plazo razonabl es?

Si se marcó cualquier factor de Falta de Habilidad según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Entrenamiento de los Trabajadores», «Control y Servicios de Salud» y «Comunicaciones Personales», una instrucción adecuada y una práctica supervisada, a fin de desarrollar las habilidades que se necesitan para desempeñarse con seguridad, en situaciones críticas? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar los niveles de desempeño que se necesitan, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa eran a decuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

54


NEO 28

FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento ¿Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cómo desempeñar la tarea con seguridad? Si no es así, pase a Falta de Habilidad.

NO

Si la respuesta es «sí» o «incierto» ?

:

SI

?

NO

1.

¿Se le brindó brindó a la persona una or orientac ientación ión general general acerca acerca del programa programa de seguridad seguridad de la organizaci organización? ón?

SI

?

NO

2.

¿Se le dio a la person persona a una orienta orientación ción de segur seguridad idad en el el lugar mism mismo o de trabajo? trabajo?

SI

?

NO

3.

¿Se basó basó la orientació orientación n del lugar lugar de trabajo en un inventar inventario io de las las exposiciones exposiciones a pérdida? pérdida?

SI

?

NO

4.

¿Recibió la persona persona entrenamiento entrenamiento formal en su trabajo trabajo a fin de incluir incluir métodos, métodos, procedimientos, procedimientos, prácticas y normas seguras de trabajo?

SI

?

NO

5.

¿Recibió la persona persona instrucción instrucción en el trabajo trabajo sobre sobre la tarea específi específica ca relacionado relacionado con con el incidente? incidente?

SI

?

NO

6.

¿Se otorgó otorgó o revis revisó ó esta esta instruc instrucción ción dentro dentro del último año?

1 2

de los últimos dos años? 3

de l os últimos tres años?

SI

?

NO

7.

¿Recibió ¿Recibió la persona persona entrenamien entrenamiento to formal formal de repaso repaso acerca de las las partes crític críticas as del trabajo trabajo dentro dentro de los últimos tres años?

SI

?

NO

8.

¿Recibió ¿Recibió la persona persona educación educación actuali actualizada zada en relació relación n con la tarea tarea involucra involucrada, da, a través través de contac contactos tos de seguridad, instrucción en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del último año?

SI

?

NO

9.

¿Se le asignó asignó a la persona persona su tarea tarea en forma forma clara estable estableciend ciendo o lo que se debía debía hacer, hacer, los los riesgos riesgos involucrados y las prácticas seguras que se debían segui r?

SI

?

NO

10. ¿Se encontraba la persona desempeñando un trabajo incluido en la lista lista del inventario inventario de tareas tareas críficas? críficas? Si no es así, ¿debería agregarse el inventario?

SI

?

NO

11. La persona que que supervisaba supervisaba la actividad actividad ¿había recibido recibido entrenamiento entrenamiento en administrac administración ión de la seguriseguridad? Si se marcó cualquier factor de Falta de Conocimiento según lo indicado por los círculos que se estuvieron verificando, analice: ¿Incluyen los elementos del programa: ‘Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales», y « Comunicaciones con Grupos», una educación adecuada a fin de desarrollar y poner al día el conocimiento de cada persona sobre cómo desempeñar su trabajo con seguridad , y cómo actuar bajo situaciones anormales o de emergencia? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades, ¿se encuentran apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa son adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

55

NEO 28


FACTORES FACT ORES PERSONALES PERS ONALES: Motivación Inadecuada ¿Fue un factor causal la motivación para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades críticas? Si no es así, pase a Factores del Trabajo.

NO

Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : NO

1.

¿Se felicitó felicitó a la persona persona en forma regular regular y frecuen frecuente te cuando cuando desempeñó desempeñó un trabajo trabajo satisfact satisfactorio orio o lo hizo mejor?

NO ? SI

2.

¿Recibió la persona persona mayor atención atención de parte del del supervisor supervisor a causa causa de algún trabajo trabajo deficient deficiente e o debido a acciones subestándares, más que por un desempeño corre cto?

NO

3.

¿Se le explicó explicó a la persona la la importancia importancia de la tarea que asumía, asumía, y la necesidad necesidad de terminarla terminarla en forma forma segura?

NO ? SI

4.

El desempeño desempeño seguro seguro y correcto correcto en el trabajo, trabajo, ¿incitó ¿incitó el ridículo, ridículo, el desprecio desprecio u otras reacciones reacciones negativas de parte de otros trabajadores?

5.

¿Podía la persona obtener obtener cualquier cualquier provecho provecho personal personal tales tales como como ahorrar tiempo y esfuerzo, esfuerzo, o bien la oportunidad de hacer vida social con sus compañeros, al evitar cumplir con las técnicas, los procedimientos, las prácticas a las normas de seguridad, que se habían establecid o?

6.

¿Existían ¿Existían obstáculos obstáculos o impedimentos impedimentos físicos físicos o psicológicos psicológicos para el desempeño desempeño seguro seguro de la tarea comcomprometida en el incidente?

SI

SI

?

?

NO ? SI NO ? SI

Si marcó cualquier factor de «Motivación Incorrecta» de acuerdo a los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa:» Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales» y «Promoción General», actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivación inadecuada? da? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son adecuados los estándares para estab lecer y controlar las medidas y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa eran adecu ados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional adiciona l que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede pued e que éste no sea un factor causal del incidente. inci dente.

56


NEO 28

FACTORES PERSONALES: Estrés ¿Fue el estrés físico o mental un factor del incidente? Si la resp uesta es negativa, pase a Motivación Inadecuada.

NO


NO ? SI

1.

¿Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrés personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales?

NO ? SI

2.

¿Se encontraba la persona usando algún medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga, incluyendo el alcohol?

NO ? SI

3.

¿Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas, equipos, materiales, ritmo, medio ambiente, etc.)?

NO ? SI

4.

¿Fue la carga de trabajo, su ritmo, o el tiempo de duración de la tarea, extremos como para tensionar física o mentalmente a la persona?

NO ? SI

5.

¿Estuvo la persona expuesta a límites umbrales de: -

vibración? ruido? calor o frío? productos químicos o contaminantes? cambios de presión atmosférica?

NO ? SI

6.

¿Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requería que el cuerpo adoptara posiciones incómodas, o había que someterse a otros esfuerzos ergonómicos?

NO ? SI

7.

¿Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que causó un condicionamiento mental sobre el peligro?

NO ? SI NO ? SI

8.

¿Hubo alguna preocupación mental originada por situaciones personales o familiares?

9.

¿Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difíciles, durante el desempeño de su tarea?

NO ? SI

10. ¿Existían actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber causado distracciones?

SI

?

NO

11. Las señales de advertencia, el uso de código de colores y los controles de los sistemas, ¿cumplían con los estándares del factor humano, como para estimular un a percepción y una respuesta normal? Si se marcó cualquier factor de «Estrés» según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles y Servicios de Salud», «Controles de Ingeniería» y «Observación Planeada de Tareas», actividades adecuadas para identificar y controlar lo s efectos de las situaciones que conducen al Estrés? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa son adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

57

NEO 28


FACTORES DEL TRABAJO: Ingeniería Inadecuada ¿Fue un factor causal el diseño inadecuado de la instalación o del equipo de la línea de proceso, o la incorporación inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricación? Si la respuesta es «no», pase a

NO

Adquisiciones Inadecuadas.


SI

?

NO

1 . ¿Se hizo una evaluación de los riesgos durante la etapa de planificación de las instalaciones afectadas?

SI

?

NO

2. ¿Se detectaron los riesgos, revelados por este accidente, en el análisis preliminar de los riesgos?

SI

?

NO

3. ¿Se consideraron en el análisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el proceso?

SI

?

NO

4. ¿Se investigaron todos los estándares y códigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos, a fin de establecer los criterios para el diseño de las instalaciones?

SI

?

NO

5. ¿Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos, en el diseño de la instalación?

SI

?

NO

6. ¿Se incorporó al personal de seguridad en la coordinación del diseño?

SI

?

NO

7. ¿Se le especificaron, al contratista, los criterios de seguridad?

SI

?

NO

8. ¿Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la construcción y se incluyeron en las agendas de estas sesiones, las especificaciones que debía reunir la seguridad, durante la construcción?

SI

?

NO

9. ¿Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se habían seguido los criterios necesarios de seguridad, antes de aceptarlas?

SI

?

NO

10. ¿Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema, en busca de los riesgos no considerados?

SI

?

NO

11. ¿Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles riesgos, durante el diseño de ellas? Si se marcó alguno de los factores de «Ingeniería Inadecuada» según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluye el elemento del programa: «Controles de Adquisiciones e Ingeniería», las actividades adecuadas para garantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentación, de construcción, de operación y de eliminación; que se hayan investigado los códigos y estándares de seguridad; que se haya evaluado la experiencia pasada; y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguri dad, al diseño y construcción de las instalaciones y equipos? Si el programa incluye este elemento y estas activid ades, ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro? Si el programa y los estándares son adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento inadecuados? Si marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

58


NEO 28

FACTORES DEL TRABAJO: Liderazgo y Supervisión Inadecuados ¿Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Si no es así, pase a Ingeniería Inadecuada.

NO


SI

?

NO

1. ¿Existía una política de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores del área afectada?

SI

?

NO

2. ¿Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber evitado el accidente, o reducido la pérdida?

SI

?

NO

3. ¿Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona, equipos, materiales, u otro tipo de apoyo financiero?

SI

?

NO

4. ¿Se asignó la responsabilidad por el control de la exposición a pérdida, relacionada con el accidente, a una persona o a un cargo específico, y se le dio la suficiente autoridad, como para permitirle un control efectivo?

SI

?

NO

5. ¿Recibió la persona responsable un entrenamiento en administración de la seguridad, relacionado con este tipo de exposición a pérdida?

SI

?

NO

6. ¿Se encontraba identificada la exposición, en un inventario de exposición a pérdidas, y se había evaluado su potencial correctamente?

SI

?

NO

7. ¿Se analizó la exposición y sus medidas de control en alguna reunión de gerencia, dentro de los últimos doce meses?

SI

?

NO

8. ¿Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad, una guía adecuada acerca de las medidas que controlen este tipo de accidente?

SI

?

NO

9. ¿Incluye la biblioteca de consulta del programa, suficiente información básica sobre el control de este tipo de exposición a pérdida, e información acerca de las fuentes de recursos o equipamiento d e seguridad?

SI

?

NO

10. ¿Se practicó una auditoría y se evaluó la administración del programa, en relación con las medidas que podrían controlar la exposición a pérdida, dentro de los últimos doce meses?

SI

?

NO

11. ¿Se evaluó a la administración en cada nivel, desde el supervisor de línea del área donde ocurrió el incidente, hasta el ejecutivo superior, en su desempeño en cuanto a seguridad, dentro de los últimos doce meses? Si se marcó cualquier Factor de «Liderazgo Inadecuado» según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Liderazgo y Administración»y «Entrenamiento de la Administración», actividades adecuadas para garantizar que la planificación, la organización, la dirección y el control de la seguridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organización? Si el programa incluye estos elementos y estas actividades ¿son adecuados los estándares para garantizar que se identifiquen las exposiciones a pérdidas y se evalúe su efecto potencial y que se tomen las acciones apropiadas, a fin de controlar las exposiciones de importancia? Si el programa y los estándares son adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

59

NEO 28


FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 1) ¿Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras? Si la respuesta es negativa, pase a la sección Mantenimiento Reparativo, más abajo.

NO


SI

?

NO

1 . ¿Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operación y los códigos estatales, a fin de determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo?

SI

?

NO

2. ¿Se programó por escrito el trabajo de mantenimiento?

SI

?

NO

3. ¿Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo?

SI

?

NO

4. ¿Se realizó todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa?

SI

?

NO

5. ¿Se entregaba a los mecánicos instrucciones escritas de mantenimiento, o bien instrucciones verbales correctas?

SI

?

NO

6. ¿Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propósito de que fuese correctamenteterminado?

SI

?

NO

7. ¿Se encontraban fácilmente accesibles los puntos de lubricación y de servicio?

SI

?

NO

8. ¿Se usan los lubricantes técnicamente especificados o bien los substitutos aprobados?

SI

?

NO

9. ¿Se ensamblaron las piezas en forma correcta?

SI

?

NO

10. ¿Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas?

SI

?

NO

11. ¿Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estándares claramente descritos en los manuales o procedimientos técnicos?

SI

?

NO

12. ¿Se limpian y rectifican las piezas respectivas, de acuerdo a las exigencias?

Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO, el Mantenimiento Preventivo Inadecuado fue un factor causal.

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, ésta es un área potencial para un examen de evidencia adicional.

Si todas las preguntas fueron respondidas con un SI, puede que el Mantenimiento Preventivo no sea un factor causal del incidente.

60


NEO 28

FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 2) ¿Fue un factor el recambio de piezas o la reparación de los equipos? Si la respuesta es «no» , pase a

NO

Herramientas y Equipos Inadecuados. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI

?

NO

1 . ¿Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias en una orden de trabajo escrita?

SI

?

NO

2.

¿Se le dio al mecánico una instrucción verbal o escrita adecuada, sobre el trabajo a realizar?

SI

?

NO

3.

¿Se programó adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar?

SI

?

NO

4.

¿Se revisó el equipo al término de la reparación, para ver si operaba correctamente?

SI

?

NO

5.

¿Se revisó la reparación a través de un técnico calificado o por medio de un inspector mecánico?

SI

?

NO

6. ¿Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?

Si cualquiera de estas preguntas se respondió con un NO, el «Mantenimiento Reparativo Inadecuado» fue un factor causal.

Si la respuesta fue «incierto», en cualquiera de estas preguntas, ésta es un área potencial para el examen de evidencia adicional.

Si todas las preguntas se respondieron con un SI, puede que el Mantenimiento Reparativo no sea un factor causal. Si se marcaron círculos que indicaban «Factores de Mantenimiento Inadecuado», analice l o siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa «Controles de Ingeniería», «Control de Adquisiciones», «Biblioteca de Consulta» e «Inspecciones», una adecuada investigación de los requi sitos para la mantención? ¿Incluyen los elementos «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Comunicaciones Personales», un desarrollo adecuado y la comunicación efectiva de las instrucciones de mantenimiento? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y también las actividades mencionadas en l as preguntas de esta sección, ¿son adecuados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones a pérdidas y controlar los riesgos? Si los estándares del programa eran los adecuados ¿por qué no se cumpliero n?

61

NEO 28


FACTORES DE TRABAJO: Adquisicíones Inadecuadas ¿Fue un factor causal la adquisición inadecuada, la administración de materiales o la eliminación de artículos de desecho y obsoletos? Si la respuesta es «no», pase a Mantenimiento Inadecuado.

NO

Si la respuesta es «sí» o «Incierto» ? :

SI

?

NO

1.

¿Se hizo un estudio sobre los estándares y dispositivos de seguridad, comunicándoselos tanto a los proveedores de herramientas y equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones comprometidas en el incidente?

SI

?

NO

2.

¿Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el accidente, y se obtuvo la información de seguridad antes de la compra?

SI

?

NO

3.

¿Eran los materiales seleccionados los más seguros que se pudieron obtener?

SI

?

NO

4.

¿Hubo coordinación del personal de seguridad en relación con las solicitudes de compra de herramientas, equipos y materiales comprometidos en el incidente?

SI

?

NO

5.

¿Se comunicó al supervisor del área, la información de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y materiales?

SI

?

NO

6.

¿Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la información de seguridad?

SI

?

NO

7.

¿Se emplearon los métodos correctos de manipulación de materiales y de uso del E.P.P. al descargar, trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente?

SI

?

NO

8.

¿Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos, a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad?

SI

?

NO

9.

¿Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u obsoletos, de manera que se pudieran seguir los métodos correctos de eliminación?

Si se marcó factores de «Adquisiciones Inadecu adas» según lo indicado por los círculos que fueron veri ficados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles e Inspección de Adquisiciones», actividades adecuadas para garantizar que se obtengan los equipos y los materiales más seguros posibles, que se identifiquen los riesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte, el manejo, el uso y la eliminación de equipos y maquinarias? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, ¿son adecuados los estándares para garantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artículos o se construyan las instalaciones, y de que se controlen los riesgos a lo largo de toda la vida ú til de las instalaciones, equipos y materiales? Si estos elementos y actividades eran las adecuadas, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar algunas evidencias adicionales. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

62


NEO 28

FACTORES DE TRABAJO: Estándares de Trabajo Inadecua-

dos

¿Fue un factor causa los métodos, procedimientos, prácticas o reglas inadecuadas? Si no es así, pase a Uso

NO

y Desgaste Normal. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI

?

NO

1 . ¿Se desarrollaron métodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos métodos a los supervisores del área y a los encarga dos del entrenamiento?

SI

?

NO

2. La tarea comprometida en el incidente ¿estaba registrada en el Inventario de tareas críticas? Si no es así, ¿debiera ser agregada al inventario?

SI

?

NO

3. ¿Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea?

SI

?

NO

4. ¿Estaba correcto y vigente este procedimiento?

SI

?

NO

5. ¿Se había revisado y actualizado el procedimiento dentro de los últimos doce meses?

SI

?

NO

6. ¿Se basó el procedimiento en un análisis correcto de la tarea?

SI

?

NO

7. Las prácticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente ¿fueron publicadas y puestas a disposición de los supervisores y trabajadores?

SI

?

NO

8. Si no existía un procedimiento o práctica ¿había una regla de seguridad para identificar o controlar el riesgo?

SI

?

NO

9. ¿Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad?

SI

?

NO

10

SI

?

NO

11. ¿Eran el método, el procedimiento, la práctica, o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones?

¿Se entatizó esta regla mediante un letrero o un aviso en el área de trabajo?

Si se marcó algún factor de «Estándares de Trabajo Inadecuados», según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles de Ingeniería», «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Reglamentos de la Organización», actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del trabajo y el desarrollo de métodos, procedimientos, prácticas o reglas, cuando los controles de ingeníería o dispositivos de seguridad no se encuentran en uso? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa, ¿son adecuados los estándares para garantizar que los métodos, los procedimientos, las prácticas, o las reglas se usen según corresponda al peligro detectado y a la evaluación de su grado de riesgo? Si el programa y los estándares eran los adecuados, ¿por qué no se cumplieron ? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debid o a un programa, estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede se requiera examinar evidencias adicionales. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

63

NEO 28


FACTORES DE TRABAJO: Herramientas y Equipos Inadecuados ¿Fue un factor causal la existencia de herramientas, máquinas, o vehículos inapropiados o inadecuados? Si la respuesta es «no», pase a Estándares de Trabajo Inadecuados.

NO


SI

NO

1.

¿Eran las herramientas correctas para las tareas, de acuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y según lo especificado en los manuales de instrucci ón y en los estándares de seguridad?

NO ? SI

2.

¿Se usaron las herramientas o equipos más allá de los límites aceptados para un uso correcto y seguro?

NO ? SI

3.

¿Se encontraban disponibles para la tarea, el número adecuado de herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones?

?

SI

?

NO

4.

¿Se encontraban adecuadas y bien organizadas, tanto el área de almacenamiento como el despacho de herramientas, de manera que se pudieran obtener rápidamente las herramientas necesarias?

SI

?

NO

5.

¿Existía un procedimiento para la oportuna reparación, el ajuste, afilado u otra mantención de herramientas y equipos, a fin de mantenerlos en condiciones seguras?

SI

?

6. NO

Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente, ¿se habían eliminado y reemplazado por otras, o bien se retiraron de circulación y fueron marcadas, a fin de evitar su uso involuntario hasta que fueran reparadas?

SI

?

NO

7.

Si se vio comprometido un equipo defectuoso, ¿se había procedido a detenerlo y clausurarlo o bien señalarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso ha sta que se hubiera reparado o reemplazado?

SI

?

NO

8. ¿Se había informado a la supervisión de los defectos del equipo?

Si hubo factores de «Herramientas y Equipos Inadecuados», según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Control de Adquisiciones e Ingeniería», «Equipo de Protección Personal», e «Inspecciones», una adecuada selección, suministro, inspección, mantenimiento y eliminación, a fin de garantizar que se proporcionen las herramientas y los equi pos en buen estado y seguros, y para identificar los artículos defectuosos y retirarlos de uso? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, ¿son los estándares adecuados para garantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros? Si el programa y los estándares eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario examinar evidencia ad icional.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

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FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso ¿Fue un factor causal la condición deteriorada o dañada del equipo o instalaciones, debido al abuso o mal uso? Si la respuesta es «no», omita el análisis de esta sección.

NO

Si la respuesta es «sí» o «Incierto» ? :

NO ? SI

1.

¿Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondían ya sea por conveniencia, o debido a una mala interpretación del elemento correcto que se debía usar?

NO ? SI

2.

¿Se usó intencionalmente la herramienta, equipo, o la instalación que no correspondía debido a preferencias personales, basadas en métodos anteriores de trabajo?

3.

¿Se sobrecargó u operó a velocidad, temperatura o presión excesivas u otro trato abusivo, como cumplimiento de una orden directiva, tendiente a aumentar el rendimiento, sin un estudio completo de los efectos posibles?

4.

¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algún conflicto o debido a extraños, en alguna demostración de protesta, o por algún acto de desobediencia civil?

SI

?

NO

NO ? SI SI

?

Si es así, ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalaci ones, lo mejor posible?

NO

NO ? SI

5.

¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones, a las consecuencias derivados de tormentas y otros actos de la naturaleza?

SI

?

NO

SI

?

NO

6.

¿Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones?

SI

?

NO

7.

¿Proporcionaba el programa de protección de la Planta una adecuada vigilancia de la propiedad, durante los períodos en que las áreas se encontraban sin supervisión?

Si es así, ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo mejor posible?

Si se marcó algún factor de «Abuso o Mal Uso», según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyeron los elementos del programa: «Observación del Trabajo», y «Preparación para las Emergencias», actividades adecuadas, para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones y, para controlar los riesgos de accidentes, der ivados del daño o del desgaste por mal uso? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa, ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones al abuso o al mal uso, y para establecer las medidas que controlarán la extensión de las pérdidas? Si el programa y los estándares eran los adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

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FACTORES DE TRABAJO: Uso y Desgaste ¿Fue un factor causal la condición deteriorada de herramientas, equipos o instalacion es? Si la respuesta es «no», pase a Abuso o Mal Uso.

NO


NO ? SI

1.

¿Se usó la herramienta, equipo, o instalación de manera diferente a como fue previsto cuando se compró o construyó?

NO ? SI

2.

¿Se usó el equipo o instalación más allá de su vida útil normal? Si es así, ¿se reacondicionó o reparó integralmente para compensar el uso?

NO

3.

¿Se sobrecargó el equipo, operó a velocidad excesiva, temperatura o presión anormal, o se operó de cualquier otra manera anormal?

NO ? SI

4.

¿Se usaron lubricantes, fluidos de operación o combustibles substitutos en el equipo?

NO ? SI

5.

¿Se les permitió a contratistas externos u otros que no habían sido entrenados y supervisados por la organización, usar herramientas, equipos, o instalaciones?

6.

¿Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo más viejo o cuando se aumentó el índice de su uso?

SI

SI

?

?

NO

Si se marcó algún factor de «Uso y Desgaste», según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyeron los elementos del programa de «Inspecciones y Observaciones del Trabajo», actividades adecuadas para detectar y compensar el uso y desgaste, y para prevenir uso s anormales? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa, ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones y para definir las medidas que controlarán los riesgos de mal funcionamiento del equipo e instalaciones, debido al uso y desgaste? Si el programa y los estándares eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

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