Osteosarcoma Extraesquelético Definición Osteosarcoma Extraesquelético Extraesquelético (EO) es un tumor mesenquimal maligno de tejido blando compuesto de células neoplásicas que recapitulan el fenotipo de los osteoblastos sintetizan y hueso. Algunos empleadores también contienen elementos celulares que diferencian a lo largo de las líneas de células condroblástico y fibroblásticas. En consecuencia, todos los empleadores contener ósea neoplásica, pero también pueden tener componentes cartilaginosos y fibroblásticas. Por definición, no hay otras líneas de diferenciación son evidentes. Sinónimo: Osteosarcoma del tejido blando. Epidemiología Osteosarcoma Extraesquelético Extraesquelético es una neoplasia poco común que representa el 1-2% de todos los sarcomas de tejidos blandos y aproximadamente el 2-4% de todos los osteosarcomas {119, 1284, 1994}. Por lo general se presenta durante mediados y finales de la edad adulta con la mayoría de los pacientes en las décadas quinto-séptima de la vida en el momento del diagnóstico. Los varones se ven afectados con más frecuencia que a las mujeres en una proporción de 1,9:1 {119, 355, 663, 1231, 1257, 1284, y 1994}. Sitios de participación La mayoría de las organizaciones de empleadores surgen en los tejidos blandos profundos y menos del 10% son superficiales, se originen en la dermis o hipodermis. La única ubicación más común es el muslo (aproximadamente el 50% de los casos); otros sitios frecuentes son la nalga, la cintura escapular, el tronco y el retroperitoneo {119, 355, 663, 994 1231, 1257, 1284,1}. Características clínicas La mayoría de los pacientes se presentan con una masa que crece progresivamente que tal ve z asociada con el dolor. Las radiografías simples, TAC y resonancia magnética generalmente revelan una gran masa de tejido blando profundo con mineralización variable. Por definición, estos tumores no surgen de la médula, pero pueden implicar secundariamente el periostio, la corteza o el canal medular. Etiología La mayoría de las OE desarrolla de novo, pero hasta el 10% están asociados con la radiación anterior o trauma bien documentado. EO inducida por radiación generalmente se desarrolla al menos 4 años después de la radiación para otro malignidad {355, 1231, 1257, y 1994}. Macroscopía Gama osteosarcomas Extraesquelético Extraesquelético tamaño 1-50 cm (promedio 8-10 cm) y se circunscriben,-tan blanco, hemorrágica y masas arenosas focalmente necróticas. El hueso del tumor es con frecuencia más prominente en el centro de la lesión. En un pequeño número de casos (menos del 10%) que presentan extensa cambio quística hemorrágica. Histopatología Todos los subtipos principales de osteosarcoma que surgen en el hueso se pueden ver en EO. El más común es la variante osteoblástica, seguido por el fibroblástica, condroide, telangiectásico, de células pequeñas, y tipos bien diferenciados {119, 355, 663, 1231, 1257, 128 4, 1994, y 2322}. Las células tumorales son células fusiformes o poliédricas que son citológicamente atípicas, presentan actividad mitótica y frecuentemente demuestran figuras mitóticas atípicas. Común a todas las variantes es la presencia de hueso neoplásico, íntimamente asociado con las células tum orales, lo que puede ser depositado en un patrón de encaje, trabecular o similar a una lámina. El hueso es por lo general más prominente en el centro del tumor con las más densamente celular áreas ubicadas en la periferia un patrón que es la inversa de la miositis osificante (véase la página 52). En la variante osteoblástica, las células tumorales se asemejan a los osteoblastos malignas y la matriz ósea es abundante. Las células fusiformes dispuestas en una espiga o estoriforme patterncharacterize el subtipo fibroblástica y cartílagos maligna predomina en la variante condroide. EOs telangiectásicos contienen numerosos grandes espacios llenos de sangre revestidos por células malignas. Hojas de células redondas pequeñas que imitan el sarcoma de Ewing o linfoma son típicos de la variante de células pequeñas. El extremadamente raro subtipo bien diferenciado contiene abundante hueso depositado en trabéculas bien formado, rodeado por una célula husillo mínimamente atípica componente similar a parosteal osteosarcoma. Inmunofenotipo Varios estudios indican que el inmunofenotipo de EO es similar al osteosarcoma origina en el hueso {632, 640, 893, y 1257}. Las organizaciones de empleadores son uniformemente positivos para vimentina, el 68% de la actina de músculo liso expresa, 25% desmina, 20% de proteína S100 (incluyendo células en áreas no cartilaginosos), el 52% de EMA, el 8% de queratina, y 0% PLAP {893, 1257}. La osteocalcina es teóricamente el antígeno más específico para EOS y se expresa en las células malignas y de la matriz en 82% y 75% de los casos, respectivamente {632}. CD99 se expresa en todos los tipos de osteosarcoma. Ultraestructura Las células neoplásicas de EO varían en apariencia. Las células y los núcleos son generalmente de gran tamaño con contornos irregulares y el citoplasma contiene retículo endoplasmático endoplasmático rugoso que puede ser dilatado, así como un complejo y filamentos {1766} de Golgi bien desarrollado. Los desmosomas o uniones estrechas son raras o están ausentes. El colágeno predomina en el espacio extracelular y cristales densos a los electrones de hidroxiapatita están presentes en áreas de la deposición ósea. Genética Se han reportado tres casos que presentan aberraciones cromosómicas clonales. En dos tumores {1319, 1425}, se observaron patrones de aberraciones de alta complejidad, mientras que el tercero {1485} tenían un cariotipo moderadamente hiperdiploide con relativamente pocas anomalías cromosómicas. Hasta ahora, por lo tanto, nada indica que existen existen diferencias genéticas sistemáticas sistemáticas entre los osteosarcomas osteosarcomas de hueso y tejidos blandos. Los factores pronósticos Osteosarcoma Extraesquelético tiene un pronóstico muy pobre y aproximadamente el 75% de los pacientes mueren de la enfermedad dentro de los 5 años siguientes al diagnóstico {119, 355, 663, 1231, 1257, 1284, y 1994}. Las características morfológicas supuestos que se asocia con un mejor resultado incluyen pequeño tamaño (<5 cm), el subtipo histológico (fibroblástico, condroblástico) condroblástico) y la disminución de la actividad proliferativa medida por índice Ki-67 {119, 355, 1231, 1257}. Sin embargo, la utilidad de estos factores pronósticos no ha sido confirmada en estudios independientes. La variante bien diferenciada puede comportarse de una manera más indolente; sin embargo, se han reportado muy pocos casos para sacar conclusiones definitivas en cuanto a su potencial biológico.
Clasificación de los tejidos blandos y huesos Sarcomas Se han propuesto un número de diferentes sistemas de clasificación en los últimos años para el tejido y hueso sarcomas blandos, la utilización de 2 niveles, 3 niveles, y 4 esquemas de estratificación por niveles. Para los sarcomas de partes blandas, los sistemas de clasificación más utilizados y validados clínicamente son las del Instituto Nacional del Cáncer (NCI sistema) y la Federación Francesa de Centros de Cáncer (sistema FNCLCC), ambas de las cuales son 3 sistemas por niveles (Grado 1, Grado 2, grado 3). En la actualidad, el sistema de clasificación FNCLCC es considerado por la mayoría de los patólogos de tejidos blandos para ofrecer la mejor combinación de facilidad de uso, la concordancia entre observadores, y capacidad de predicción, por lo que es el sistema de clasificación recomendada de la Organización Mundial de la Salud y el Colegio Americano de Patólogos. Por estas razones, nosotros también recomendamos el uso del sistema de clasificación FNCLCC para sarcomas de tejidos blandos. No existe un sistema de clasificación universalmente aceptada para los tumores óseos. Por ello, hemos optado por utilizar el sistema de consenso se detalla en el Colegio de Patólogos Americanos Protocolo de 2009 para el examen de muestras de pacientes con tumores de hueso. Clasificación de los tumores de partes blandas El grado FNCLCC se basa en 3 parámetros: diferenciación, actividad mitótica y necrosis. Cada uno de estos parámetros recibe una puntuación: diferenciación (1 a 3), la actividad mitótica (1 a 3), y la necrosis (0 a 2). Las puntuaciones se suman para producir un grado. Grado 1: 2 o 3 Grado 2: 4 o 5 Grado 3: 6 a 8 Diferenciación Diferenciación tumoral se obtuvo de la siguiente manera (consulte la Tabla 1-3). Puntuación 1: Los sarcomas se parece mucho a la normalidad, el tejido mesenquimal adultos Puntuación 2: Los sarcomas de cierto tipo histológico Puntuación 3: Los sarcomas sinoviales, sarcomas embrionarios, sarcomas indiferenciados y sarcomas de tipo de tumor dudoso La diferenciación del tumor es el aspecto más problemático del sistema FNCLCC. Su uso es subjetivo y no incluye todos los subtipos de sarcoma. Sin embargo, es una parte integral del sistema, y un se debe intentar asignar una puntuación diferenciación (Tabla 1-3). Conde Mitosis El recuento se efectúa en la zona más mitóticamente activa en 10 campos de gran aumento sucesiva (HPFS) (utilizar el objetivo X40). Puntuación 1: 0-9 mitosis por 10 HPF Puntuación 2: 10 a 19 mitosis por 10 HPF Puntuación 3: 20 o más mitosis por 10 HPF. De necrosis tumoral Determinada en cortes histológicos. Puntuación 0: No necrosis tumoral Puntuación 1: Menor o igual al 50% de necrosis tumoral Puntuación 2: Más del 50% de necrosis tumoral La modificación del sistema de clasificación por etapas FNCLCC La séptima edición de la propuesta del American Joint Committee on Cancer (AJCC) sistema de estatificación para los tumores de tejidos blandos recomienda el sistema de 3 grados FNCLCC pero efectivamente se derrumba en alto grado y bajo grado. Esto significa que FNCLCC tumores de grado 2 se consideran de "alto grado" a los efectos del agrupamiento por etapas. La clasificación de los tumores óseos La clasificación del tumor óseo que tradicionalmente se ha basado en una combinación de diagnóstico histológico y el sistema de clasificación de Bordes, que evalúa la celularidad y el grado de anaplasia. La séptima edición del AJCC Cancer Staging Manual recomienda un sistema de 4 grado, con los grados 1 y 2 considera "baja calidad" y de grado 3 y 4 "de alto grado". El Protocolo Tumor óseo CAP 2009 recomienda un enfoque pragmático, basado principalmente en la clasificación histológica. Bajo este sistema, el osteosarcoma de bajo grado central y osteosarcoma parosteal se consideran de grado 1 sarcomas, con osteosarcoma perióstico considerada de grado 2, y el resto de los osteosarcomas considerada de grado 3. Otras Grado 3 sarcomas óseos incluyen maligno tumor de células gigantes, el sarcoma de Ewing / PNET, angiosarcoma y el condrosarcoma indiferenciado. Los condrosarcomas son clasificados en base a la celularidad, atipia citológica y actividad mitótica. Grado 1 condrosarcoma es similar histológicamente a encondroma, pero muestra evidencia radiográfica o histológica de crecimiento agresivo (es decir, la permeabilidad). Grado 2 condrosarcomas presentan una mayor celularidad, atipia citológica, hipercromasia y agrandamiento nuclear; o mostrar el cambio mixoide prominente. Grado 3 condrosarcomas mostrar hipercelularidad notable y pleomorfismo nuclear y tienen figuras de mitosis fácilmente identificables. Cordomas no se califican, pero son considerados sarcomas de bajo grado. Cordomas desdiferenciados son categóricamente sarcomas de alto grado. Adamantinomas son considerados sarcomas de bajo grado. Los sarcomas de los tipos que se producen tanto en el hueso y el tejido blando (por ejemplo, condrosarcoma mesenquimal, leiomiosarcoma, sarcoma pleomórfico indiferenciado (llamado "histiocitoma fibroso maligno") se clasifican de acuerdo al sistema de FNCLCC, como se describió anteriormente. Grados tumor óseo (Resumen) Grado 1 (de bajo grado) Osteosarcoma central de bajo grado Osteosarcoma parosteales Adamantinoma Grado 2 El osteosarcoma perióstico Grado 3 (de alto grado) Tumor maligno de células gigantes El sarcoma de Ewing / PNET Condrosarcoma Dediferenciado
Osteosarcoma convencional Osteosarcoma Telangiectactic Pequeño osteosarcoma de células Osteosarcoma secundaria Osteosarcoma superficiales de grado alto Grado variable Condrosarcoma convencional de hueso (grados 1 a 3) Sarcomas tipo de tejidos blandos (por ejemplo, el leiomiosarcoma) Sin clasificar Cordoma, convencional Cordoma, desdiferenciado (alto grado) Sistemas de estadificación La estadificación se refiere a una evaluación del grado del tumor y el grado en que la enfermedad se ha extendido. Se utilizan varios sistemas de estadificación, pero todos tienen el propósito de ayudar a planear el médico un programa de tratamiento lógico y establecer un pronóstico para el paciente. Los dos sistemas principales se discuten aquí. Comité Conjunto Americano del Cáncer El Comité Conjunto Americano del Cáncer (AJCC) sistema de estadificación es utilizado por la mayoría de los oncólogos quirúrg icos cuando se trata de tejidos blandos y sarcomas óseos (Tabla 1-4). Tiene una escala de cuatro puntos para la clasificación de tumores como grado 1, 2, 3, o 4 sobre la base de su aspecto histológico. Un grado 1 o 2 del tumor en el sistema AJCC es equivalente a un tumor en estadio I en el sistema de Enneking; grado 3 o 4 es equivalente a Enneking fase II. Sistema de la Sociedad Americana de Tumores Musculoesqueléticos (Sistema Enneking) El sistema de Enneking aborda los problemas únicos relacionados con los sarcomas de las extremidades y se aplica a los tumores de la médula, así como las de tejido blando. Aunque utilizado por los oncólogos ortopédicos, este sistema está dando paso lentamente a la uniformidad del sistema AJCC. El sistema de Enneking tiene una escala de tres puntos para la clasificación de los tumores en estadio I, II o III sobre la base de su histológico y el aspecto biológico y la probabilidad de metástasis a los ganglios linfáticos regionales o sitios distantes como el pulmón. Etapa I se refiere a los sarcomas de bajo grado con menos del 25% de probabilidad de metástasis. El estadio II se refiere a los sarcomas de alto grado, con más de 25% de probabilidad de metástasis. El estadio III es para los tumores, ya sea de bajo o de alto grado que han hecho metástasis a un sitio distante, como un ganglio linfático, pulmón, o cualquier otro sistema de órganos distantes. El sistema de Enneking clasifica más tumores sobre la base de si son intracompartimental (tipo A) o extracompartamental (tipo B) en la naturaleza. Tipo A los tumores se ven limitados por límites anatómicos tales como planos de las fascias musculares y tienen una mejor oportunidad para el control local del crecimiento del tumor con la extirpación quirúrgica de los tumores de tipo B se puede hacer. Una lesión contenida en un solo vientre muscular o una lesión de hueso que no ha estallado en el tejido blando circundante sería clasificada como un tipo de un tumor. Una lesión en el hueco poplíteo, las axilas, la pelvis o parte media de la mano o el pie se clasificaría como un tumor de tipo B. Aunque la compartimentación de un tumor es un concepto importante, los estudios han demostrado que el tamaño del tumor en lugar de si está contenido dentro de un compartimento es más de pronóstico. Los tumores más grandes, de más de 5 cm, tienen un peor pronóstico. Un bajo grado fibrosarcoma situado en el interior del plano de la fascia del músculo bíceps y que no tiene evidencia de metástasis sería clasificado como un tumor en estadio IA. Un osteosarcoma típica maligna del fémur distal con gran avance en el músculo que rodea tal como se determina por resonancia magnética sería clasificado como un estadio IIB lesión. Si la TC mostró afectación metastásica pulmonar, el osteosarcoma entonces se clasificaría como una lesión en estadio IIIB.
