BAB I P)N"A,+,AN
Fibroma adalah neoplasma yang merupakan pertumbuhan fibrosa yang disebabkan disebabkan oleh inflamasi atau iritasi kronis, oleh karena itu lebih sering disebut fibroepithelial polip atau a tau hyperplasia fibrosa f ibrosa (Van (Van der Waal dan Pinborg, 1986) !enurut "iunta (1989), fibroma adalah suatu kumpulan massa nodular dalam #aringan ikat fibrosa yang padat dan sebagai salah satu lesi yang umum di rongga mulut pada mukosa bukal, lidah, bibir ba$ah dan gingi%al &eberapa peneliti mempertimbangkan bah$a fibroma bukan merupakan neopla neoplasma sma se#ati, se#ati, tetapi tetapi merupa merupakan kan akhir akhir dari dari tahap tahap fibrosa fibrosa pada pada inflam inflamasi asi hyperplasia, sehingga dapat disimpulkan fibroma merupakan suatu tumor #inak yang yang berasal berasal dari dari #aringa #aringan n mesenk mesenkim, im, sering sering ditemu ditemukan kan dalam dalam rongga rongga mulut, mulut, dapat dapat dalam dalam bent bentuk uk berta bertang ngka kaii maup maupun un tidak tidak bert bertan angk gkai ai dan dan memp mempun unya yaii konsistensi lunak atau keras dengan pertumbuhan yang relati%e lambat
2
BAB II *IN.A,AN P,S*A'A 2# 'laii3ai Firma Rn!!a Mulut
' lasifikasi e*ara linis Fibroma yang terdapat di dalam rongga mulut se*ara klinis dibedakan ke dalam + golongan (&haskar, 1981), yaitu 1 -umor .dontogenik a Fibroma .dontogenik b Fibroma 'meloblastik * Fibroodontoma 'meloblastik d Fibroma ementifying e Fibroma .dontogenik el "ranuler
+ -umor non .dontogenik a Fibroma /ritasi b Fibroma .ssifying * Fibroma el 0atia d Fibromatosis
& lasifikasi se*ara istopatologis W. mengklasifikasikan tumor #inak fibroma rongga mulut sebagai tumor odontogenik yang #inak se*ara histopatologis (ramer, 199+), men#adi 1 Fibroma 'meloblastik + Fibroodontoma 'meloblastik 2 Fibroma .dontogenik 3 Fibroma .ssifying 4 Fibroma ementifying 6 Fibroma emento5ossifying
3
2#5 )M)N*IFYING FIBROMA
Cementifying fibroma ialah tumor #inak yang #arang ter#adi di rahang -iga kasus melibatkan maksila dan regio spheno5ethmoidal dipresentasikan atu daripadanya melalui reseksi konser%atif dan yang lainnya memerlukan operasi radikal seperti maksile*tomy total karena bersifat agresif 0alam kedua kasus, tidak ada rekurensi yang dapat dilihat se$aktu follo$5up 0alam kasus yang ketiga yang melibatkan sphenoethmoidal se*ara meluas, hanya palliative debulking yang boleh dilakukan dengan teknik external ethmoidectomy 2#5#1 )til!i dan Patiil!i
Cementifying fibroma pada rahang ialah tumor fibrosseous yang #inak berasal dari mesodermal eper*ayaan bah$a tumor di sementum berasal dari periodontal ligamen menun#ukkan bah$a ke$u#udan tumor terbatas pada ka$asan yang menampung gigi Walaupun begitu, ada laporan kasus *ementoma pada daerah yang tidak biasa seperti ethmoid (rausen et al, 19) dan tibia ( olar et al, 1981) eringkali tumor yang mengandung sementum *enderung ke*il dan tidak berbahaya, mudah untuk dieksisi dan tidak memerlukan prosedur operasi yang aggresif (.gura and *henk, 192) -umor yang melibatkan maksila, terdapat beberapa pilihan prosedur operasi tergantung masing5masing kasus -umor yang mengandung sementum dikelompokkan bersama sementoma dan formasi sementum ialah karakteristik utama dalam tumor #inak ementum ialah #aringan lunak gigi yang termineralisasi keras yang membungkus akar gigi yang hidup Cementifying fibroma ialah #aringan lunak yang khusus yang mirip dengan tulang padat dari segi fisik, kimia dan struktur karakteristiknya, tetapi berbeda dari sifat %askularisasinya !aka sementum boleh disebut sebagai modifikasi tulang yang khusus membungkus akar gigi
4
ementoma terdiri dari membran periodontal yaitu #aringan fibrous yang menyelubungi akar semua gigi el blasti* multipotential pada membran periodontal boleh menghasilkan #aringan fibrous, sementum dan tulang lamela 0i ba$ah kondisi patologis, sel5sel ini boleh menghasilkan tumor yang mengandung #aringan fibrous, sementum dan tulang lamela dalam bilangan yang ber%ariasi &erdasarkan *iri klinis dan histopatologis, empat #enis tumor cementum producing dapat diketahui yaitu periapi*al *emental dysplasia, *ementifying fibroma, *ement5blastoma #inak dan gigantiform *ementoma 7ementifying fibroma menun#ukkan tiga tingkat se$aktu pertumbuhannya (-homas and "oldman, 196 "orlin and "oldman, 19) Pada tingkat yang pertama, tingkat osteolitik, tumor terdiri dari #aringan selular, tanpa bahan terkalsifikasi di dalamnya ini menun#ukkan sementoma tidak matang -umor kelihatan radiolusen Pada tingkat yang kedua, tingkat sementoblastik, sementum didepositkan dalam massa fibrous dan men#adi terkalsifikasi dan radiopa:ue Pada tingkat yang terakhir, tingkat matang inaktif, keseluruhan massa men#adi terkalsifikasi dan terkapsulasi dari sisa #aringan lunak 7ementifying fibroma berasal dari membran periodontal, #adi tidak kelihatan dari luar mandibula dan maksila rausen et al , (19) melaporkan kasus pertama *ementifying fibroma yang ter#adi di sinus ethmoidal menurut !illar (199) asus yang terbaru ini ialah kasus ketiga *ementifying fibroma di sinus ethmoidalis yang dilaporkan 7ementfying fibroma dianggap bermula dari membrane periodontal dan formasi *ementifying fibroma di sinus ethmoidalis mungkin dapat diterangkan dengan fakta bah$a tumor terhasil dari membrane periodontal ektopik atau dari *ell rests mesen*hymal primiti%e (rausen et al,19) 7ementfying fibroma adalah tumor #inak e*ara garis besar, tumor tetap ke*il, asimptomatik dan tidak aggresif ebanyakannya men#adi sementoma matang dan inaktif -idak memerlukan penanganan khusus melainkan tumor
5
membesar dan menyebabkan rahang membengkak ;ekurensi setelah pera$atan #arang ter#adi 7ementifying fibroma di sinus ethmoidalis tidak men#adi matang dan inaktif -umor akan terus membesar perlahan5lahan e*ara lo*al, tumor bersifat agresif dan menyebabkan destruksi tulang sekitar kerena tekanan ;ekurensi lebih sering terlihat ter#adi edua rausen et al (19) dan !iller (199) melaporkan *ementifying fibroma agresif dalam sinus ethmoidalis /ni akan menyebabkan dekstruksi tulang yang ekstensif dan *enderung akan rekurensi, memerlukan multiple prosedur operasi yang radikal 0alam kasus ini, ethmoidektomi eksternal dilakukan se*ara inisial, diikuti dengan operasi yang kedua yang memerlukan pengangkatan parsial dinding lateral rongga nasal 7ementifying fibroma labyrinth ethmoidalis harus ditangani dengan operasi radikal, dengan pengangkatan semua labyrinth ethmoidalis bersama dengan ma
6
2#4 OSSIFYING FIBROMA
Fibroma .ssifying merupakan tumor sentral tulang yang tumbuhnya relati%e perlahan, bersifat #inak ter#adi pada mandibula dan terdiri dari #aringan ikat fibrosa yang di dalamnya terbentuk tulang (0orland, 1993)
-umor ini
termasuk tumor #inak osteogenik yang lokalisasinya sering pada tulang rahang =ebih sering timbul pada maksila daripada mandibula
2#4#1 )til!i dan Pat!enei
>tiologi fibroma masih belum dapat diketahui dengan pasti, tetapi menurut para ahli diduga etiologi fibroma berhubungan dengan iritasi lo*al yang kronis, reaksi reparati%e yang berhubungan dengan trauma, impaksi gigi, dan sisa epitel !allase? (&haskar, 1981) 'da pendapat yang menyatakan bah$a trauma atau iritasi lokal yang kronis merupakan faktor etiologi yang umum ter#adi pada fibroma rongga mulut sebagai akibat inflamasi sel yang kronis (&haskar, 1981) Fibroma terdiri dari serat kolagen yang ber*ampur dengan se#umlah fibroblast atau fibrosit dan pembuluh darah ke*il Permukaannya tertutup oleh lapisan epitel gepeng berlapis yang seringkali memperlihatkan kerusakan dari retepeg @ika pada #aringan ter#adi trauma atau iritasi, maka ter#adi %asodilatasi, edema dan menimbulkan suatu inflamasi sel yang kronis
=esi tersebut
memperlihatkan ton#olan yang ber$arna normal, permukaannya halus, terkadang dasarnya bertangkai atau tidak bertangkai, dan #ika ton#olan tersebut teriritasi atau terinflamasi maka dapat menimbulkan ulserasi superfisial
2#4#2 Inideni
-umor yang tidak umum ini *enderung ter#adi pada de*ade ke tiga dan ke empat dan pada $anita dua kali lebih sering ter#adi dari pada pria 7
.rang yang
berkulit hitam lebih sering terkena daripada orang yang berkulit putih (hafer, 1982)
2#4#5 Gamaran 'lini
-umbuh dengan pembengkakan yang keras tanpa disertai rasa sakit atau keluhan yang mengakibatkan perpindahan atau migrasi gigi dan lepasnya gigi Pertumbuhan ini lambat tapi seringkali menyebabkan deformitas $a#ah (&haskar, 1981) Pada stadium dini tidak ditemukan pembengkakan daerah yang diserang Pada stadium lan#ut baru memberikan tanda klinis, seperti adanya pembengkakan pada daerah yang diserang dalam rongga mulut Permukaan tumor biasanya halus tapi kadang5kadang bernodul5nodul Pada palpasi konsistensi terasa keras dan tidak menimbulkan rasa sakit =okasi pada regio premolar sampai molar rahang ba$ah mengakibatkan ekspansi dan tipisnya lempeng kortikal bagian bukal dan lingual, meskipun begitu perforasi dan ulserasi mukosa #arang ter#adi
"ambar
9
-ampak
suatu
$arnanya sekitar
Fibroma
sama gusi
.ssifying
ben#olan dengan pada
yang
"ambar 1
"ambaran klinis fibroma
ossifying (tanda panah)
mukosa mandibula
($$$dentalu*laedu) 2#4#4 Gamaran Radil!i
8
Pada stadium dini terlihat gambaran radiolusen yang menyerupai granuloma dan se*ara perlahan meningkat men#adi *ampuran radiolusen dan radioopak =esi tampak berbentuk bulat atau o%al dengan suatu daerah radiolusen yang berbatas #elas dan berisi se#umlah bahan yang radioopak 0aerah radiolusen dapat bersifat unilokular atau multilokular -er#adi pembesaran dari kedua lempeng korteks
&iasanya gigi yang
berdekatan berpindah tempat ebagian besar dari lesi berdiameter kurang dari 3 sentimeter
"ambar 11 "ambaran radiologis fibroma ossifying pada rahang ba$ah, ter#adi pembesaran dari kedua lempeng kortikal
2#4#/ Gamaran it%atl!i
"ambaran mikroskopis yang paling penting adalah adanya #aringan ikat fibrosa yang terbentuk dari stroma kolagen yang tersusun dalam fibroblast yang membentuk kisaran (whorls) (;ege?i dan *iubba, 1992) Pada stadium permulaan dapat dilihat penambahan kondensasai dan hialinisasi dari substansi interseluler
Pada stadium selan#utnya, tulang dapat ditemukan Pembentukan
tulang sering ter#adi
@aringan tulang yang ter#adi dalam fibroma ini seperti
seperti pada tulang yang normal sedikit mengalami diferensiasi dari pada permulaan, yang ditandai dengan fibril yang tebal dan tidak teratur, sel5sel yang membulat yang hanya mempunyai beberapa prosesus dan berbentuk tidak tertur,
9
serta stroma bersifat basofil
-erlihat kalsifikasi dari substansi osteoid
/ni
merupakan tulang yang belum de$asa (immature) dari tingkat diperensiasi terendah pada fibroma oosifying
"ambar 1+ Fibroma ossifying -erlihat "ambar 12 Fibroma ossifying dengan stroma #aringan ikat fibrosa seluler dan #aringan fibrosa dan #aringan tulang #aringan tulang ($$$us*edu)
2#4#6 Pr!na
Amumnya tumor #inak fibroma mempunyai prognosa yang baik, bila dilakukan pengambilan #aringan tumor sampai bersih, karena tumor ini biasanya mempunyai kapsul, sehingga dapat dipisahkan dari #aringan sekitarnya Prognosanya sangat menguntungkan #ika pasien datang dengan tumor yang masih berukuran ke*il
2#4#7 "ierenial "ia!ni
0iagnosis banding untuk fibroma ossifying adalah sebagai berikut 1 Beurofibroma
10
ebagian besar neurofibroa #aringan lunak memperlihatkan tanpa ge#ala klinis, tetapi yang timbul dalam #aringan lunak yang lebih dalam dapat menimbulkan sakit dan parestesia -umor ini berasal dari #aringan syaraf yang merupakan hasil dari proliferasi sel *h$an, fibroblast, kadang sel perineural dengan *ampuran neurit dan a
Palpasi menun#ukkan suatu massa
submukosa yang lunak, dapat digerakkan dan dapat ditekan Pada pemeriksaan intra oral tampak sebagai nodul yang menimbul, difus, berbatas #elas, permukaannya li*in, kadang dapat berpolip, bertangkai atau menggelembung 2 "ranuloma sel datia -erdapat rasa sakit dengan beberapa ukuran dan dapat menutupi beberpa gigi istlogis terdapat banyak fo*i sel datia multinklear dan partikel hemosiderin dalam #alinan #aringan ikat 0i ba$ah epitel biasnya hiperplastik dengan ulserasi pad dasarnya 3 'bses uatu kumpulan pus yang terlokalisir dalam #aringan, organ atau ruang berbatas #elas Pada suatu abses yang kronis akan di#umpai fibroblast dan sedikit kapiler baru
e*ara klinis pasien mengeluh giginya nyeri hebat, terasa
meman#ang, goyah dan merasa lesu, sulit tidur, demam, dapat #uga disertai trismus 4 >ksostosis 'dalah pertumbuhan tulang yang berlebihan dan terlokalisir yang umumnya mengalami peningkatan kepadatan tulang dan tertutup oleh mukosa yang tipis, se*ara klinis berupa ton#olan pada rahang yang tidak terasa sakit
11
ke*uali #ika timbul ulkus
-umbuhnya lambat dn mukosa yang menutupinya
ber$arna pu*at Palpasi keras, batas #elas dan halus Pemeriksaan histopatologis terdiri dari tulang kompak yang keras disertai peningkatan kepadatan tulang susunannya terdiri dari tulang kortikal de$asa dengan sedikit osteosit dan ton#olan tulang tersebut ditutupi oleh mukosa yang tipis dan biasanya sering ter#adi inflamasi 6 -umor kelen#ar liur 'dalah tumor yang berasal dari kelen#ar liur di dalam rongga mulut Pemeriksaan fisik teraba suatu massa yang keras dan terfiksasi atau adanya kelumpuhan saraf yang merupakan tanda yang perlu di*urigai sebagai suatu keganasan
istologis kelen#ar liur terdiri atas asinus5asinus yang bersifat
mukosa, serosa atau kombinasi dari keduanya ista retensi 'dalah kista yang disebabkan oleh retensi sekresi kelen#ar ludah yang terdiri dari mukokel dan ranula "e#ala klinis mukokel biasanya pasien mengeluh pembengkakan tanpa nyeri, umumnya terdapat di bibir ba$ah menyebabkan perubahan bentuk permukaan mukosa, berfluktuasi dan pada palpasi terasa berisi *airan Pada ranula biasanya terdapat pada dasar mulut, pembengkakan tidak terasa sakit, konsistensi lunak, pada palpasi menun#ukkan adanya fluktuasi
2#4# Predur *era%i
Pera$atannya men*akup eksisi dan dilakukan pemeriksaan mikroskopis untuk meyakinkan diagnosis ;ekurensi tidak umum ter#adi !enurut 7andiff, dari kasus yang ter#adi rekurensinya sekitar 16C dan dari 4 kasus yang dilaporkan >%ersule dan ;o%in, rata5rata rekurensinya +C (hafer, 1982 ;ege?i dan *iubba, 1992)
12
2#/ ementi8in! Firma
Cementoosifying fibromas di maksila, dari hasil 7- menun#ukkan tumor besar dan bulat di linggir al%eolar di maksila, memenuhi dan menekan sinus maksila dan ter#adi perluasan sehingga mengenai hard palate ipsilateral. -umor sentral ber#a#ar dari tisu lunak yang rapat dengan foci menyebar dengan density tinggi sehinggan kalsifikasi yang keras Cementoosifying fibroma adalah tumor yang #arang di temui dan berasal dari periodontal ligament Cementoosifying fibroma selalunya ke*il dan se*ara tidak senga#a di diagnosa dengan rutin dental radiograf =esi yang besar, pasien akan mengeluh abnormalitas semasa mengigit atau merasakan ada suatu masa yang besar (gambar 13)
"ambar 13 ') 'danya pembesaran dari massa Cementoosifying fibroma pada palatum durum sebelah kanan dan al%eolar ridge pada maksila &) pada gambar sinar < menun#ukkan adanya di%ergen*e antara premolar 1 dan + akibat density dari massa Cementoosifying fibroma. Cementoosifying fibroma berbeda dari lesi fibroosseous #inak yang terdapat di maksila dan mandibula =esi ini berkemungkinan berasal dari periodontal ligament dan terdiri dari sementum, tulang dan fibrotik tisu ementum adalah connective tissue yang termineralisasi yang menyelaputi akar
13
gigi Bama hybrid Cementoosifying fibroma digunakan oleh kerana spektrum lesi fibroosseous yang berasal dari periodontal ligament, ber#a#ar dari hanya edapan sementum sehingga hanya endapan dari tulang (Waldron 7', "iansati, 192) Predileksinya lebih *enderung ke perpemuan dari pada laki5laki Persentase kemun*ulannya adalah, 6+C sampai dengan 89C di mandibula dan C di region premolar ebanyakkan pasien di diagnosa sebagai Cementoosifying fibroma rata5 rata berumur + dan 3 tahun (augars ">, 1991 dan offman , @a*o$ay @;, rolls ., 198) ekiranya tumor ini terdapat pada anak5anak, ia di sebut juvenile aggressive cementoossifying fibroma, ditemukan pada usia muda dan lebih ganas se*ara klinis dan lebih vascular pada pemeriksaan patologi Cementoosifying fibroma adalah asimtomatik sehingga ia menyebabkan ekspansi Walau bagaimanapun, ia tidak dapat di diagnosa sehingga tumor melalui proses kalsifikasi Penemuan terbesar yang di #umpai selama men#alankan diagnosa adalah tumor maksila yang besar, kemungkinan disebabkan oleh ruang sinus maksila yang besar yang memungkinkan tumor untuk berekpansi Cementoosifying fibroma di mandibula merupakan tumor selalu di #umpai berbanding Cementoosifying fibroma di maksila sinus +4 persentase kasus di laporkan di literatur(&ertrand &, 1993) Cementoosifying fibroma merupakan tumor yang berbatas tegas dan #elas, satu massa radiolusen dengan foci radiopak yang menyebar @enis radiopak tergantung banyaknya sementum dan tulang yang terdeposit ("ambar 9&) -umor mengekalkan bentuk bulatnya, dan mengekspansi tulang kortikal di sekelilingnya tanpa perforasi kortikal, dan menyebabkan gigi menyimpang -umor yang besar akan melibatkan nasal septum, orbital floor, infraorbital foramen. -umor yang meluas harus dilakukan surgical therapy. Pada saat
ditemukan
ma
fibroma ia berukuran
besar,
menun#ukkan kebolehan tumr untuk berekspansi dengan bebas didalam sinus maksilaris Cementoosifying fibroma yang di foto menggunakan !; merupakan isointense ke mus*ular pada -1 dan homogeneous difus bersinyal re ndah pada -+
14
Pada inyal rendah tersebut menun#ukkan rendahnya kandungan free-water pada tumor kalsifikasi dan fibrous Pemeriksaan patologis pada Cementoosifying fibroma menun#ukkan proliferasi yang bentuk kalsifikasinya irreguler di dalam hypercellular fibrous connective tissue stroma (gambar 9'). alsfikasi sangat ber%ariasi dan menun#ukkan pelbagai stase endapan tulang dan sementum *ara histologis osteoid dan sementum adalah sangat sukar untuk dibedakan 0alam beberapa kasus tertentu, kebanyakkan fregmen yang terkalsifikasi adalah immature cementum, dengan pe$arnaan basofilik pada hematoxylin dan eosin-stained sections. -umor ini dinamakan central cementifying fibromas. 0alam kasus lain, fragmen yang terkalsifikasi adalad osteoid, dengan pe$arnaan eosinofilik pada hematoxylin dan eosin-stained sections. -umor ini disebut sebagai central ossifying fibromas. Walau bagaimanapun, *entral ossifying fibromas boleh men#adi basofilik, menyebabkan kesultan untuk dibedakan dari Cementoosifying fibroma ebanyakkan ahli patologi mengatakan cementifying fibroma dan ossifying fibroma berasal dari progenitor yang sama tetapi menghasilkan #umlah tulang
dan
sementum
yang
berbeda
didalam
salah
satu
lesi
/stilah
cementoosifying fibroma telah digunakan untuk menun#ukkan adanya kedua5dua #enis tisu ini di dalam lesi kerana kesulitan untuk membedakan immature bone dari immature cementum dan kerana adanya kedua5dua substansi ini di dalam kebanyakkan lesi .leh demikian, istilah cementoosifying fibroma adalah istilah histologi yang paling tepat, tetapi ia boleh saling bertukaran dengan ossifying fibroma atau cementifying fibroma. -idak ada perbedaan klinis dan radiografis yang nyata antara cementofying fibroma atau ossifying fibroma, maka hibrid cementoosifying fibroma #uga digunakan untuk istilah radiologist
15
'
&
"ambar 14 ') pada hasil histologis menun#ukan adanya bentuk yang irreguler dari fragment ostoid dan sementum dengan hiperseluller #aringan fibrous &) Pada hasil 7- *an menun#ukan adanya mineralisasi dari *ementoossifying fibroma 7ementossifying fibromas pada maksila *enderung untuk memperlihatkan ketidakmatangan yang dapat dilihat pada lesi mandibular -erdapat kaitan antara #umlah kalsifikasi yang dilihat pada spesimen operasi dan yang dilihat dari 7- Perbedaan patologis antara *ementoosifying fibroma dan dan fibrous dysplasia sedikit dan diagnosa harus dibuat dengan bantuan foto radiografik 0iagnosis banding meliputi lesi lain yang menun#ukkan radiopak yang diseliputi massa radiolusen *hondrosar*oma atau osteosar*oma, fibrous dysplasia, kista odontogenik, *ar*inoma s:uamous *ell, kista odontogenik terkalsifikasi (kista "orlin), dan tumor epithelial odontogenik terkalsifikasi (Pindborg tumors) &atas #elas *entral *ementoosifying fibroma membedakan ia dari sar*oma aggressi%e dan *ar*inomas Fibrous dysplasia mempunyai *irri Dground glassE yang tidak ditemukan pada *ementoosifying fibroma Perbedaan radiologis *ementoosifying fibroma berbanding kista "orlin dan tumor Pindborg susah untuk dibedakan dan diagnosa terakhir dbuat berdasarkan *iri histologis -umor Pindborg sering dikaitkan dengan gigi yang terimpaksi
BAB III +APORAN 'AS,S
'AS,S 1
16
eorang perempuan ras kulit hitam usia 33 tahun mengeluhkan pembengkakkan tanpa rasa nyeri pada daerah %estibulum gigi kaninus kiri rahang ba$ah Waktu saat pertama dirasakannya pembengkakkan tidak diketahui dengan pasti ("ambar 1)
Gamar 1 Pembengkakan $a#ah pada sisi rahang ba$ah kiri menyebabkan
sedikit asimetri $a#ah
!ukosa di daerah tersebut ber$arna sama dengan #aringan sekitarnya dan hasil aspirasi negatif Pada pemeriksaan ekstra oral tidak ditemukannya limfadenopati 'nalisa radiografi panoramik menun#ukkan lesi dengan gambaran *ampuran radioopak dan radiolusen, batas yang #elas dari insisif lateral hingga ke daerah molar kedua dengan diameter sekitar 1 *m ("ambar +)
17
Gamar 2 ;adiograf panoramik menun#ukkan massa radiopak homogen yang
berbatas #elas di distal gigi 16 dan koronal dari 1 dengan batas radiolusen
-erdapat resorpsi radikular pada gigi 31 emudian dilakukan biopsy insisi dan pada pemeriksaan histologis ditegakkan diagnosa *entral ossifying fibroma Pasien kemudian dilakukan tata laksana enukleasi dan kuretase dalam anastesi lo*al serta pen*abutan gigi geligi yang terlibat ("ambar 2) !assa yang diangkat kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi dan hasilnya sama dengan hasil biopsy insisi ("ambar 3)
18
Gamar 5 Penatalaksanaan enukleasi dengan kuretase
A
B
Gamar 4 (') "ambaran histologis menun#ukkan stroma fibroblastik dengan
sedikit kalsifikasi (&) "ambaran histopatologis *entral ossifying fibroma menun#ukkan spherul material sementoid pada #aringan yang sangat fibrous
Pasien kemudian kontrol setelah satu tahun dan tidak ditemukan adanya tanda5tanda rekurensi ("ambar 4)
Gamar / ;adiograf panoramik tidak menun#ukkan tanda5tanda rekurensi
"IS',SI
Central ossifyingfibroma lebih sering ter#adi pada $anita umur de*ade kedua hingga keempat =aporan tentang lokasi timbulnya lesi ini berbeda5beda
19
dari beberapa kasus, tetapi pada penelitian ditemukan lebih sering ter#adi di rahang ba$ah, terutama di daerah molar ebanyakan kasus5kasus ini seringkali tanpa ge#ala dengan tanda klinis pertama pembengkakkan pada rahang ba$ah pada lapisan kortikal dan asimetri $a#ah &ila lesi ini mun*ul pada anak5anak usia 4514 tahun disebut sebagai juvenile ossifying fibroma dan berbeda dengan kasus yang dilaporkan ini dimana pasien telah berumur 33 tahun =esi ini dapat didiagnosa banding dengan dysplasia sementoosseous, kista odontogenik, granuloma periapikal, kista trauma, ameloblastoma unilokular, dan *entral giant *ell granuloma e*ara histologis, kasus ini berisi osikel5osikel yang bersatu dan membentuk trabekula tulang yang biasanya dikelilingi oleh osteoblast dan terkadang dikelilingi osteoklas alsifikasi yang menyerupai sementum #uga biasanya terlihat dan kedua tipe kalsifikasi ini biasanya dapat ter#adi pada satu lesi >nukleasi dengan kuretase telah banyak dilaporkan sebagai metode penanganan lesi ini Pada beberapa laporan kasus, lebih banyak dilakukan penanganan dengan kuretase konser%atif daripada blok reseksi Pada kasus inipun dilakukan enukleasi konser%atif hingga ke batas tulang sehat Bamun pada kasus tertentu timbul rekurensi setelah 14 hari post operasi emudian dilakukan hemimandibule*tomy dan rekonstruksi menggunakan plat e*ara umum mana#emen lesi central ossifying fibroma masih belum pasti Antuk menghindari atau meminimalisasi rekurensi, tindakan reseksi parsial diperlukan untuk beberapa lesi yang besar !eskipun lesi pada kasus ini besar, tetapi dipilih tindakan untuk enukleasi dan kuretase oleh karena pada kasus ini lesi dapat terdefinisi degan baik dan dapat dipisahkan dari tulang sehat saat tindakan elain itu, pada kontrol satu tahun pasien pun tidak menun#ukkan tanda5tanda rekurensi Pada kasus ini pemilihan tindakan enukleasi dan kuretase dirasakan sebagai pilihan mana#emen yang aman, dan memuaskan !eskipun tingkat rekurensi lesi ini terbilang rendah, pasien tetap harus dikontrol se*ara hati5hati
20
karena lesi ini bersifat agresif dan kadang dapat timbul kembali setelah dilakukannya tindakan bedah 'AS,S 2
'nak perempuan usia 9 tahun datang dengan keluhan pembengkakkan pada rahang kanan ba$ah se#ak tiga bulan lalu Pasien #uga mengeluhkan rasa nyeri pada daerah tersebut Pasien memiliki ri$ayat leukemia limfositik akut yang telah mengalami remisi selama 2 tahun Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembengkakkan hiperemi dengan ukuran 6 < 8 *m yang menyebabkan asimetri $a#ah pada daerah submandibular kanan bagian *orpus dan ramus Pada palpasi dirasakan massa yang keras dan permukaan yang halus dan dasar yang terfiksasi ke tulang mandibular ("ambar 6)
Gamar 6 Pembengkakan $a#ah pada sisi rahang ba$ah kanan menyebabkan
asimetri $a#ah yang #elas
Pembukaan mulut pasien baik dan tidak ditemukan gigi geligi yang rusak pada daerah lesi ebersihan mulut pasien #uga dalam keadaan baik !ukosa pada daerah pasien #uga dalam batas normal ("ambar )
21
Gamar 7 Pembengkakkan pada
rahang ba$ah kanan belakang yang
disebabkan oleh lesi
"ambaran radiografi panoramik menun#ukkan gambaran lesi irregular, unilokuler, berbatas #elas, dan ekspansif pada *orpus dan ramus tulang mandibula bagian kanan -idak ditemukan resorpsi gigi ataupun migrasi gigi ("ambar 8)
Gamar "ambaran 7- s*an potongan a
yang melibatkan area submandibular dan menyebabkan ekspansi serta destruksi ramus dan *orpus mandibula sebelah kanan
asil pemeriksaan 7- s*an menun#ukkan gambaran massa solid yang membesar ke daerah submandibular dan merusak struktur ramus dan *orpus
22
mandibular kanan 0estruksi ini dapat terlihat pada gambaran !;/ kepala pasien kolom udara, tulang hyoid, dan laring terdorong kearah kiri ("ambar 9)
Gamar 9 "ambaran !;/ menun#ukkan tumor yang menyebabkan destruksi
ramus dan *orpus tulang mandibula dan retensi tumor serta terlihat gambaran migrasi kolom faringeal kearah kiri Pasien kemudian dilakukan tindakan biopsy insisi dan didapat hasil analis a juvenile ossifying fibroma 0iagnosa ditegakkan berdasarkan ditemukannya trabekula osteoid fibrillar dan fragmen5fragmen tulang ("ambar 1)
Gamar 10 "ambaran histologis menun#ukkan trabekula dari sel5sel osteoid
fibrillar
23
.leh karena besarnya lesi, ter#adinya destruksi tulang mandibular, serta dekatnya
dengan
sendi
!@,
maka
pasien
dilakukan
tindakan
hemimandibulektomi dengan pendekatan transmandibular ("ambar 11)
A
B
Gamar 11 (') Pembukaan akses dan eksplorasi tumor menggunakan
pendekatan transmandibular (&) Pengangkatan lesi dan struktur mandibula dengan metoda hemimandibulektomi
Pada kontrol dua tahun tidak ditemukannya tanda rekurensi dengan pemeriksaan 7- s*an tiga dimensi dan !;/ Fungsi oral pasien #uga masih dapat dipertahankan ("ambar 1+)
24
Gamar 12 Pasien tidak menun#ukkan bukti klinis atau radiologis akan rekurensi
setelah +3 bulan pas*a reseksi ;elasi rahang menun#ukkan oklusi yang baik pada bagian kiri "IS',SI
ebanyakan tumor #inak fibrous pada rahang biasanya tanpa ge#ala dan ber#alan lambat Bamun gambaran klinis yang menun#ukkan sifat agresif dengan petumbuhan yang destruktif dapat terlihat pada pasien yang lebih muda diba$ah usia 14 tahun Juvenile ossifying fibroma (@.F) merupakan lesi fibrosa yang ter#adi di daerah $a#ah =esi ini #uga sering disebut sebagai aggressive ossifying fibroma oleh karena sifatnya yang agresif dan tingginya tingkat rekurensi dari lesi ini @.F #uga memiliki gambaran histopatologi yang berbeda dengan lesi fibrous lainnya, sehingga diklasifikasikan tersendiri diantara lesi5lesi fibrous @.F merupakan salah satu lesi fibrous yang #arang ter#adi dan dikarakterisasi dengan onset pada a$al kehidupan dan ter#adi pada anak5anak usia di ba$ah 14 tahun, lokasi tumor, gambaran radiografis, dan ke*enderungannya untuk mengalami rekurensi @.F tidak memiliki predileksi #enis kelamin dan dapat ter#adi pada pria dan $anita se*ara merata !eskipun begitu, laporan kasus menun#ukkan lesi ini lebih sering ter#adi pada laki5laki dan pada $anita lebih banyak ter#adi di mandibular &eberapa kasus menun#ukkan trauma pada $a#ah sebagai etiologi dari timbulnya lesi ini Bamun pada kasus yang disa#ikan tidak terdapat anamnesa tentang trauma pada $a#ah pasien, namun terdapat ri$ayat drainase abses pada daerah lesi @.F dapat dikarakterisasi dengan gambaran yang ekspansif, terdapat batas yang sklerotik, bersifat agresif dan destruktif se*ara lokal pada gambaran 7- s*an =esi ini berupa massa #arigan lunak yang mengalami kalsifikasi internal -idak terdapat *onsensus yang #elas untuk penatalaksaan @.F ;eseksi radikal, eksisi lokal, dan enukleasi dengan kuretase merupakan pilihan tatalaksana
25
@.F -indakan yang akan dilakukan dapat dipilih berdasarkan kasusnya, dan memiliki kepentingannya masing5masing ;eseksi radikal memiliki keuntungan untuk menghindari rekurensi, eksisi lokal memberikan pengangkatan massa yang baik dan dapat dilakukan berulang bila ter#adi rekurensi, enukleasi dan kuretase merupakan tindakan yang paling konser%atif dan memberikan kepuasan paling baik terhadap pasien !eskipun @.F merupakan kasus yang #arang ditemui, tetapi oleh karena sifatnya yang agresif dan destruktif perlu dilakukan diagnosa dini, tatalaksana yang sesuai dan kontrol pasien dalam #angka $aktu pan#ang
26
BAB I')SIMP,+AN
Pera$atan yang direkomendasikan untuk *ementoosifying fibroma ialah eksisi eseluruhan tumor harus diangkat termasuk dasar orbital dan dinding sinus maksilaris
7ementoosifying
fibroma
mudah
diangkat,
tetapi
maksila
*ementoosifying fibroma lebih sulit #ika dibandingkan dengan mandibular /ni mungkin kerana perbedaan karakteristik tulang mandibula dan maksila dan ruang yang tersedia untuk ekspansi dalam sinus maksilaris ;ekurensi dilaporkan pada +8C kasus dengan mandibular *ementoosifying fibroma adar rekurensi *ementoosifying fibroma pada maksila tidak diketahui, tapi kemungkinan untuk berlaku lebih tinggi karena lebih susah untuk diangkat se*ara operasi dan *enderung lebih besar pada $aktu ditemukan
27
"AF*AR P,S*A'A
7a$son, ;' ++. Cawson’s ssentials !f !ral "athology #nd !ral $edicine. th ed >dinburg 7hur*hill li%ingstone P 163 !a*$een 199+ %extbook of "athology. 12th ed =ondon >d$ard 'rnold p 9 Be%ille ++ .ral 'nd !a"7 ;ege?i, @' *iubba, @ 1992 .ral pathology + nd ed Philadelphia W& aunders 7ompany hafer, W" 1982 a te
augars "> &enign fibro5osseus lesions /n !iles 0', Van 0is !, augars ">, =o%as
@"=,
eds
!ral
28
and
$axillofacial
'adiology(
'adiologic)"athologic Correlations. Philadelphia W& aunders 7o, 19911+H1+8 offman , @a*o$ay @;, rolls . *ntraosseous and "arosteal %umors of the Jaws( #tlas of %umor "athology. Fas*i*le +3 Washington 07 'rmed For*es /nstitute of Pathology, 198136H14, +2H+1 &ertrand &, >ly P, 7ornelius @P, "osseye , 7lotu*he @, "illiard 7 @u%enile aggressi%e *emento5ossifying fibroma *ase report and re%ie$ of the literature +aryngoscope 1993121284H129 ".;=/B, ; @ and ".=0!'B, ! (19) %homass !ral "athology. -he 7V !osby 7ompany, t =ouis p 42 ;'A>B, ' et al. (19) #rchives of !tolaryngology, 105$ 21 !/==>;, / (199) #rchives of !tolaryngology, 10/$ 33 -.!', and ".=0!'B, ! (196) !ral "athology. -he 7V !osby 7ompany, t =ouis, p 1+2
29
