OSNOVE MANIPULATIVNE TERAPIJE MANUALNA TERAPIJA Manualna terapija dio je fizioterapije koja proučava i tretira poremećaje lokomotornog sustava koristeći manualne metode i tehnike MANUALNA TERAPIJA …se bavi restitucijom zglobne funkcije: povećanjem reverzibilno smanjene mobilnosti zgloba smanjenjem bolnosti koja utječe na mobilnost zgloba MOBILIZACIJA / MANIPULACIJA Mobilizacija je nježan, ritmički, ponavljajući pasivan pokret, stupnjevane amplitude • s ciljem ponovne uspostave mobilnosti i funkcije, te smanjenja boli u u zglobu i okolnim tkivima Manipulacija je vješt, pasivni, brz pokret • s ciljem ponovne uspostave mobilnosti i funkcije, smanjenja boli u ukočenom zglobu i pridruženom tkivu MOBILIZACIJA / MANIPULACIJA Manipulacija je nagli pokret, male amplitude, izveden velikom brzinom - brzi pokret, primjerene sile, na kraju opsega pokreta • pacijentu onemogućava da zaustavi pokret Mobilizacija je primjena pokreta manje sile u dužem vremenskom periodu kroz cijeli opseg pokreta
DVA TIPA MOBILIZACIJE Maitland opisuje dva osnovna tipa pokreta: 1.: pasivni oscilatorni pokret koji se izvodi dva do tri puta u sekundi, male ili velike amplitude u bilo kojem položaju unutar opsega pokreta 2.: pasivno istezanje koje se izvodi kroz malu amplitudu oscilatornih pokreta na kraju opsega pokreta
OSNOVNI POJMOVI I PRINCIPI U MANIPULATIVNOJ TERAPIJI TERAPIJSKA RAVNINA leži na konkavnom zglobnom tijelu prolazi kroz zglob i okomita je na os rotacije u zglobu ako su zglobne plohe ravne terapijska ravnina leži točno između dvije plohe paralelno s terapijskom ravninom odvija se translatorno klizanje okomito na terapijsku ravninu odvija se trakcija odnosno kompresija OPUŠTENI POLOŽAJ ZGLOBA (loose packed position) OPUŠTENI POLOŽAJ • vezivne strukture maksimalno su relaksirane • zglob ima najveću zapreminu, • zglobne plohe imaju najmanji međusobni kontakt • igra zgloba je najveća moguća AKTUALNI OPUŠTENI POLOŽAJ • u kojem su tegobe pacijenta najmanje ZAKLJUČANI POLOŽAJ (close – packed position) kapsula i vezivne strukture maksimalno su napete, zglob ima najmanji volumen, zglobne plohe su u najužem kontaktu, nemoguće je izvesti igru zgloba. FIZIOLOŠKI POKRETI Angularni pokreti Rotacioni pokreti Stupnjevi slobode AKCESORNI POKRETI PRIDRUŽENI POKRETI ZGLOBNIH TIJELA klizanje, distrakcija (odvajanje), kompresija (približavanje), rolanje, vrtnja
Translatorni pokreti koštanih segmenata kretnje među koštanim segmentima gdje nije prisutna rotatorna komponenta. fiziološki translatorni pokreti odvijaju se u zglobovima koji imaju ravne zglobne plohe, nema kutnog gibanja već zglobne plohe klize paralelno jedna s drugom, npr. zglobovi kralježnice. pravocrtni pokret u terapijskoj ravnini ili okomito na nju. neophodno prisutni u potpuno zdravom zglobu.
Translatorni pokreti koštanih segmenata trakcija, kompresija i klizanje. tijekom translacije koštanih segmenata sve točke se kreću: • pravocrtno • prelaze jednake razdaljine • u istom smjeru • istom brzinom Stupnjevi translatornog pokreta tri stupnja određeni su prema količini "slacka" u zglobu količina ograničenja pojedinog stupnja pokreta vrlo ovisi o tipu i progresiji zglobne patologije. “SLACK” I stupanj – trakcija: malu amplitudu zglob opušta, ali nema zamjetne zglobne separacije. primjenjuje se samo onoliko sile koliko je potrebno da poništi kompresivne sile koje djeluju na zglob. te sile su kombinacija mišićne tenzije, kohezivnih sila između zglobnih ploha i atmosferski tlak. “SLACK” II stupanj – trakcija i klizanje: “slack" je oduzet tkiva oko zgloba su napeta.
III stupanj – trakcija i klizanje: nakon što je "slack" oduzet primjenjuje se dodatna sila u željenom pravcu i tkiva oko zgloba se istežu. Konkavno-konveksno pravilo ako se kreće konkavno tijelo imat ćemo kliznu komponentu u smjeru kretanja kosti u prostoru i rolanja u zglobu, ako se pokreće konveksno zglobno tijelo, klizanje u zglobu će biti suprotnog smjera nego kretanje kosti u prostoru i rolanje u zglobu. IGRA ZGLOBA (joint play) termin potiče iz prakse manipulativne terapije, označava pasivni translatorni pokret između dvije zglobne plohe okomito ili paralelno na terapijsku površinu. javlja se u zglobu kada terapeut pasivno izvodi translatorne pokrete kostiju pri pregledu ili mobilizaciji. ovisi o položaju zgloba te sastavu intra i ekstraartikularnih struktura. procjenjujemo kvalitetu i kvantitetu joint play-a. kod promijenjena joint play-a terapijom ćemo, prema nalazu, mobilizirati ili stabilizirati zglobna tijela. TRI OSNOVNA JOINT PLAY POKRETA: trakcija kompresija translatorno klizanje TRAKCIJA
translatorni pokret zglobnih ploha čiji je smjer okomit na terapijsku ravninu i usmjeren od nje rezultira separacijom zglobnih tijela
TRAKCIJA ZA SMANJENJE BOLI trakcija I stupnja ili trakcija unutar II stupnja, ali ne do točke kada je "slack" oduzet izvodi se iz opuštenog ili aktualnog opuštenog položaja.
TRAKCIJA ZA POVEĆANJE MOBILNOSTI trakcija III stupnja da se istegnu vezivne strukture oko zgloba izvodi se iz opuštenog ili aktualnog opuštenog položaja KOMPRESIJA translatorni pokret okomit na i usmjeren ka terapijskoj ravnini koji pritišće zglobne plohe jednu uz drugu. koristi se u provokacijskim testovima kada pojava boli na kompresiju indicira postojanje neke zglobne lezije. diferenciranje intraartikularnih od ekstraartikularnih lezija. TRANSLATORNO KLIZANJE translatorni pokret zglobnih ploha paralelan sa terapijskom ravninom i rezultira klizajućim pokretom u zglobu ovaj se joint play pokret izvodi ili kao test pasivne zglobne mobilnosti (joint play test) ili kao mobilizacijska tehnika trakcija I stupnja se uvijek simultano izvodi prilikom ovih pokreta u zglobu UTVRĐIVANJE SMJERA SMANJENOG KLIZANJA Test klizanja • Pasivni translatorni klizni pokreti se izvode u svim mogućim smjerovima i time (direktno) utvrđuje smjer ograničenja. • Smjer ograničenja indicira smjer mobilizacije UTVRĐIVANJE SMJERA SMANJENOG KLIZANJA Konveksno-konkavno pravilo po Kaltenbornu • indirektna metoda • terapeut ispituje aktivni i pasivni fiziološki pokret da utvrdi smjer ograničenja. • bilježi koje je zglobno tijelo bilo pomicano pri pojedinom ograničenom pokretu. Smjer ograničenog zglobnog klizanja određuje se primjenom konveksno-konkavnog pravila.
Ova se metoda utvrđivanja koristi umjesto direktne metode kada: • jaka bolnost limitira pokrete • je riječ o fiziološki malo pokretnom zglobu • je zglob vrlo hipomobilan • ispitivač nije dovoljno iskusan da osjeti klizanje primjenom direktne metode
SIMPTOMI bol: lokalna, sprovedena i refleksna neurološki i cirkulatorni simptomi: trnjenje, parestezije gubitak normalnog opsega pokreta ili poremećaj funkcije. KEMIJSKI UZROKOVANA BOL nastaje uslijed dovoljno visoke koncentracije kemijskih nadražaja (infekcija, upala, trauma, sistemskih bolesti ili neoplastičkih procesa) Karakteristike su • konstantna bol, eventualna redukcija boli kod laganih pokreta, • promjena položaja ne utječe na simptome. Kemijski uzrokovane bolove ne možemo liječiti mobilizacijama i manipulacijama. MEHANIČKI UZROKOVANA BOLI posljedica je mehaničkih nadražaja: • istezanje, • pritisak, • vlak, • gnječenje, • mehaničko uništavanje – trauma Karakteristike • intermitentna, rijetko konstantna bol, • bol je ovisna o pokretu i položaju • postoji prepoznatljiv obrazac boli. Mehanički uzrokovana bol spada u područje manualne terapije.
SOMATSKA BOL lokalna, tupa i duboka • izvor boli najčešće kosti i pokosnice
•
oštra, površna, precizno lokalizirana izvor boli su mišići-tetive-hvatišta, zglobne kapsule, ligamenti
SPROVEDENA BOL pojavljuje se u drugoj topografskoj regiji od mjesta nastanka duboka, često žareća i/ili oštra širi se duž ekstremiteta, od leđa prema ventralno granice su neoštre zahvaća širu površinu nema fizičkih znakova poremećaja niti poremećaja funkcije. TKIVA U KOJIMA SE NALAZI IZVOR BOLNIH IMPULSA mišići-tetive-hvatišta zglobne kapsule ligamenti i burze dura mater i ovojnice živaca druga vezivna tkiva NEUROGENA BOL nastaje u nervnom tkivu ili kompresijom na nervno tkivo. oštra i sijevajuća te prati segmentalnu distribuciju ili distribuciju perifernog živca. mogu biti prisutne • parestezije (trnci i bockanje), • promjena osjeta ili potpuni gubitak osjeta u odgovarajućem dermatomu ili projekciji perifernog živca • promjene snage i refleksa u odgovarajućim mišićima bilo da pripadaju miotomu ili perifernom živcu. SLIKE NEUROGENE BOLI Različite su ovisno o nivou lezije neuralnog tkiva lezija terminalne grane perifernog živca • parestezije • utrnulost na površini kože koju inervira dotična grana živca lezija u nivou tijela živca
Parestezije - površina je točno lokalizirana, u centru je potpuna anestezija. •
SLIKE NEUROGENE BOLI lezije korijena živca • parestezije kao reakcija na pritisak, traju koliko i pritisak • javljaju u odgovarajućem dermatomu • parestezije nestaju kada nastupa utrnulost • javlja se jaka bol u dijelu ili cijelom dermatomu radi iritacije dure mater • bol je vrlo intenzivna i sijevajuća, te često praćena fascikulacijama mišića u odgovarajućem dermatomu. • dulji pritisak dovodi do mišićne atrofije i promjene dubokih tetivnih refleksa. SLIKE NEUROGENE BOLI lezija medullae spinalis • bilateralne parestezije • nema boli • obavezna je neurološka obrada zbog mogućih centralnih lezija medullae spinalis DERMATOM LEZIJA KONTARAKTIBILNOG TKIVA kontraktibilna tkiva: mišić-tetiva-hvatište opisuju se kao funkcionalna cjelina bol nastaje uslijed povećanja tenzije. bol se može provocirati aktivnom kontrakcijom ili pasivnim istezanjem u suprotnom smjeru. koristimo testove izometričkih kontrakcija s otporom kao diferencijalno-dijagnostičko sredstvo, pri tim testovima aktiviraju se samo kontraktibilna tkiva LEZIJA NEKONTARAKTIBILNOG TKIVA zglobna kapsula, ligamenti, burze, fascije, dura mater i korijen živaca nemaju mogućnost aktivne kontrakcije i relaksiranja. bol se može izazvati samo istezanjem ili palpacijom koristimo testove pasivnog pokreta kako bismo procijenili bolnost nekontraktibilnih tkiva.
KARAKTERISTIKE LEZIJE NEKONTRAKTIBILNIH TKIVA aktivni i pasivni pokreti su bolni u istom smjeru bol se javlja pri kraju opsega pokreta koji može biti smanjen testovi s otporom nisu bolni