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PLANILLA DE DIABETES FECHA: Requerimiento de la Superintendencia de Servicios de Salud, Resolución 1711 - 2014

Apellido y Nombres:

CUIT/CUIL:

N° de Afiliado:

Sexo:

F

M

Fecha nacimiento:

TIPO DE DIABETES:

1

Edad al diagnóstico (años): Antecedentes de Acidosis y Coma: Antecedentes de Hipoglucem Hipoglucemia: ia: Obesidad: Tabaquismo:

2

Insulinotratado

Gestacional

Fecha de diagnóstico: No No No No

Sí Sí Sí Sí

Leve

Moderada

Severa

COMPLICACIONES

SI

NO

FECHA

SI

NO

FECHA

SI

HVI

Retinopatía

Amputación

IAM

Ceguera

Nefropatía

IC

Neuropatía periférica

Diálisis

ACV

Vasculopatía

Transplante renal

NO

FECHA

EXAMEN FÍSICO Y COMPLEMENTARIOS *

Valor

Fecha de realización

Valor

Fecha de realización

SI

Peso

Glucemia

Examen de ojos

Talla

Creatinina

Electrocardiograma

Cintura abdominal

Colesterol total

BMI

LDLc

Proteinuria / Microalbuminuria

TA Sistólica

Triglicéridos

TA Diastólica

Hb A1c

* La frecuencia de realización de los exámenes de referencia será según critero del médico tratante.

Examen de pies

NO

Fecha de realización

TRATAMIENTO Y CONTROL

a) Dieta (DBT y/o Dislip.): Cumple

No

Sí

b) ¿Realiza actividad física?

No

Sí

c) Tiras reactivas (automonitoreo):

No

Sí

Marca:

d) Hipoglucemiantes orales:

No

Sí

Cual / droga:

e) Hipertensión Arterial (HTA):

No

Sí

Cual / droga:

f) Dislipidemia (DLP):

No

Sí

Cual/ droga:

g) ¿Consume ácido acetilsalicílico (AAS):

No

Sí

h) Insulina

No

Sí

Tipo de insulina

NPH

Corriente

Cantidad Mensual:

Análogos rápidos

Análogos lentos

Marca        n          ó          i        c        a         t        n        e        s        e       r          P

Frasco ampolla FlexPen Penfill Otros Dosis diaria (unidades) Número de aplicaciones

El paciente recibirá provisión de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice según prescripción médica y por un período aproximado de 90 días. IMPORTANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolución ni cambio una vez recibida.

Firma, sello y N° de Prestador

Glosario: HVI-Hipertrofia Ventricular Izquierda, IAM-Infarto Agudo de Miocardio, CRM-Cirugía de Revascularización Miocárdica, IC-Insuficiencia Cardíaca, AIT-Accidente Isquémico Transitorio, HDLc- Colesterol asociado a lipoproteína de Alta Densidad, LDLc-Colesterol asociado a lipoproteína de Baja Densidad, ACV-Accidente Cerebrovascular, Hb Alc-Hemoglobina Glicosilada.

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