Ortodoncia Preventiva e Interceptiva

ORTODONCIA PREVENTIVA E INTERCEPTIVA

I.

INTRODUCCION. Desde su introducción en el lenguaje Ortodóncico en 1936 del término "Ortodoncia Preventiva" y posteriormente el de "Ortodoncia interceptiva" para finalmente completar  la tríada en la clasificación para el estudio de la Ortodoncia, con el de "Ortodoncia Correctiva", se tuvo como objetivo discutir el tratamiento temprano de las maloclusiones,

para orientar las actitudes del odontologo odontologo ante las irregularidades

desarrolladas durante la dentadura decidua y mixta. Por tanto, fueron expuestas las ventajas y desventajas de la ortodoncia preventiva e interceptiva, además de como los casos son los que pueden y los que no deben ser tratados precozmente.(1) Las pretensiones del tratamiento precoz, incluye la eliminación de factores etiológicos de la maloclusión, y la prevención de la progresión de las desarmonías esqueléticas, dental y funcional. La obtención de un entorno más favorable dentofacial, guiando la erupción dental en las posiciones normales en los arcos, y la reducción de las discrepancias esqueléticas, por medio de redireccionamiento del crecimiento del esqueleto facial, se puede minimizar o incluso eliminar la necesidad de tratamientos complejos durante la dentición permanente.

II.

OBJETIVOS.  A.

Objetivo General Dar a conocer el uso de los elementos de diagnóstico básico básico para una correcta planificación de los tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.

B.

Objetivos Específicos 

Comprender los fundamentos del tratamiento ortodóncico preventivo e interceptivo de maloclusiones.



Aplicar criterios de selección de pacientes aptos para tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.



Conocer las indicaciones de las distintas opciones terapéuticas de la ortodoncia preventiva e interceptiva.



Analizar los mecanismos de acción de los tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.

III.

MARCO TEORICO  A.

DEFINICION DE ORTODONCIA. ORTODONCIA (Orthos - corregir, odontos-diente). "ORTODONCIA... ... es la ciencia de la corrección de las mal oclusiones de los dientes" (Angle) ... es el estudio de la relación de los dientes con el desarrollo de la cara y la corrección del desarrollo detenido". ( Noyes) (2) La Ortodoncia es la ciencia que se encarga del estudio, prevención, diagnostico y tratamiento de las anomalías de forma, posicion, relación y función de las estructuras dentomaxilares; siendo su ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar  y corregir sus posibles alteraciones, mantenerlas dentro de un estado optimo de salud y armonía, mediante el uso y control de diferentes tipos de fuerzas. Históricamente la ortodoncia se ha dividio en dos grandes apartados o tendencias que han centrado su estudio dándole mayor preponderancia al aspecto dental o al aspecto oseo del problema:

ortodoncia ciencia que idealiza la posicion de los dientes y sus procesos alveolares.

ortopediadentofacial ciencia que estudia desde una visión mas amplia, los maxilares en su desarrollo.  Ambos aspectos poseen criterios distintos mas que la realidad se solapan frecuentemente, ambos conceptos se integran bajo el concepto genérico de ortodoncia, entendido en su sentido integrador que estudia y trata globalmente a cada paciente según sus peculiaridades.



Aplicar criterios de selección de pacientes aptos para tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.



Conocer las indicaciones de las distintas opciones terapéuticas de la ortodoncia preventiva e interceptiva.



Analizar los mecanismos de acción de los tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.

III.

MARCO TEORICO  A.

DEFINICION DE ORTODONCIA. ORTODONCIA (Orthos - corregir, odontos-diente). "ORTODONCIA... ... es la ciencia de la corrección de las mal oclusiones de los dientes" (Angle) ... es el estudio de la relación de los dientes con el desarrollo de la cara y la corrección del desarrollo detenido". ( Noyes) (2) La Ortodoncia es la ciencia que se encarga del estudio, prevención, diagnostico y tratamiento de las anomalías de forma, posicion, relación y función de las estructuras dentomaxilares; siendo su ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar  y corregir sus posibles alteraciones, mantenerlas dentro de un estado optimo de salud y armonía, mediante el uso y control de diferentes tipos de fuerzas. Históricamente la ortodoncia se ha dividio en dos grandes apartados o tendencias que han centrado su estudio dándole mayor preponderancia al aspecto dental o al aspecto oseo del problema:

ortodoncia ciencia que idealiza la posicion de los dientes y sus procesos alveolares.

ortopediadentofacial ciencia que estudia desde una visión mas amplia, los maxilares en su desarrollo.  Ambos aspectos poseen criterios distintos mas que la realidad se solapan frecuentemente, ambos conceptos se integran bajo el concepto genérico de ortodoncia, entendido en su sentido integrador que estudia y trata globalmente a cada paciente según sus peculiaridades.

B.

TIPOS DE ORTODONCIA Se divide en: 1.

ORTODONCIA PREVENTIVA

Este tipo de ortodoncia va impedir la maloclusión, va controlar los hábitos (como succión digital, deglución con presión de la lengua) la encontramos en niños con edad de 4 a 6 años El ortodoncista debe reconocer la deformación incipiente, la causa de la deformación para instituir medidas preventivas. 2.

ORTODONCIA INTERCEPTIVA

Va actuar cuando la maloclusión se esté desarrollando y va a evitar su comportamiento para eso se utiliza aparatos removibles o fijos como recuperador de espacio (silla de montar) o placas activas con tornillo de expansión. 3.

ORTODONCIA CORRECTIVA

Es cuando la maloclusión ya está avanzada. El desorden oclusal se ha producido y se va a utilizar procedimientos utilizar  procedimientos para poder restablecer poder restablecer la normalidad morfológica y funcional. Para poder realizar una ortodoncia preventiva e interceptiva debemos conocer  las

C.

carateristicas de los maxilares y dentición temporaria y mixta.

CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DENTO MAXILO MANDIBULAR En la ortodoncia preventiva es de vital importancia el manejo de los tiempos y brotes de crecimiento ya que es en estos estadios cuando cualquier estímulo de crecimiento tiene su mayor efecto ayudándonos sustancialmente en el tratamiento ya que es en estos períodos donde se ven los cambios más marcados.Es importante mencionar que el crecimiento no se puede detener, si se coloca una fuerza que evita el crecimiento en una dirección otra porte del

hueso crecerá y este crecimiento, si es el programado, el resultado será favorable al resultado final del tratamiento de ortodoncia. La radiografía carpal es un auxiliar de diagnóstico muy valiosa para determinar  en que estadio de crecimiento se encuentra el niño y con esto saber si todavía le queda potencial de crecimiento.(6) 1.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIO NES ANATÓMICAS( DENTICIÓN POSTNATAL. RECIÉN NACIDO)

 Antes de entrar a hablar del desarrollo de la dentición, conviene situarnos un poco dentro de su entorno anatómico, ya que para el momento del nacimiento, la boca del niño presenta ciertas características importantes de considerar. El maxilar y la mandíbula son relativamente pequeños y rudimentarios con relación a otras estructuras craneales, ellos irán creciendo y desarrollándose a medida que avanza la formación y calcificación de los dientes y para el momento de su erupción habrán conseguido una dimensión suficiente que les permitirá colocarse alineados

dentro

del

arco.

Las regiones de ambos maxilares que contienen todos los gérmenes crecen considerablemente durante los 6 a 8 meses de vida postnatal, y un desarrollo significativo tiene lugar durante el primer año. (,6) a)

Las almohadillas gingivales .

 Al nacer, los procesos alveolares están cubiertos por las almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes

en

desarrollo.

Los procesos alveolares no son lisos: por el contrario, se hallan recubiertos de crestas y surcos. En sus lados externos se observan eminencias correspondientes a los gérmenes de los incisivos, y a menudo presentan una incurvación de modo que no contactan en su posición anterior cuando se cierran y el contacto se hace únicamente en la región posterior. FIG1

Fig. 1 Representación de la relación anterior y posterior de los rebordes alveolares en el recién nacido Enuna vista oclusal, sobre las regiones de los incisivos y caninos y en los bordes libres de los rodetes, existe un cordón fibroso de Robin y Magilot, el cual esta bien desarrollado en el recién nacido y desaparece en la época de la erupción dentaria, ellos cumplen la función de facilitar la deglución durante el amamantamiento.Fig.1Ay1B

Fig. 2A

Fig.2B

Rodete superior de un recién

Rodete inferior de un recién nacido

nacido b)

Relaciones maxilares

La forma de los arcos es semielíptica, pero, en general existe una gran variedad de formas y por supuesto, para este momento no podemos

hablar de una verdadera oclusión, ya que los dientes aún no han erupcionado. Respecto a las relaciones entre las almohadillas superior e inferior, ellas contactan en buena parte de la circunferencia del arco, pero de ninguna manera es en forma precisa y regular; de modo que hay tal variabilidad en las relaciones de las almohadillas que esa característica no puede ser utilizada como criterio diagnóstico para predicciones confiables sobre la subsiguiente oclusión en la dentición primaria. (6 - 14)  Algunos investigadores han sostenido que una mordida abierta anterior  de las almohadillas es normal y hasta un prerrequisito para una relación incisiva adecuada

posteriormente. Al respecto, Simpson y col, (6)

hallaron que solo el 2% de todos los neonatos tienen una relación de las almohadillas con mordida abierta anterior, también informaron que los hábitos bucales tienen una influencia definida sobre ellas, dando como resultado un aumento significativo en la incidencia de mordida abierta anterior

hacia

los

4

meses

de

edad.

Stillman (6), encontró que en el recién nacido no existe una relación estable entre los maxilares en el plano anteroposterior y la mayor parte del tiempo la mandíbula se encuentra en posición de reposo.

Características generales de los maxilares

c)

Durante este periodo se destacan diferentes características tanto en los maxilares como en el área orofacial; los maxilares tienen un enorme crecimiento tridimensional de las veinte piezas primarias y pueden destacarse las siguientes características de interés clínico: 

Micrognatismo maxilar: Los maxilares son pequeños para albergar los dientes primarios y en los seis primeros meses de vida va a producirse un intenso crecimiento tridimensional para permitir la salida y ubicación correcta de los incisivos, siendo el

crecimiento por unidad de tiempo el máximo que se va a producir  en el desarrollo maxilar a lo largo de la vida. 

Retrognatismo mandibular: El niño nace con la mandíbula en una posición retrusiva con respecto al maxilar y hay una relación distal de la base mandibular con respecto a la del maxilar.



Apiñamiento incisal: En una placa radiográfica oclusal se observa que hay apiñamiento de los incisivos del recién nacido aun desdentado. Los dientes anteriores mantienen una disposición irregular prenatal durante algún tiempo mientras crecen los maxilares que los albergan; la imagen general es que habrá falta de espacio para la salida de los dientes en cada maxilar.



Diastemas

intermolares:

Los

molares

están

también

superpuestos verticalmente con un solapamiento a manera de escamas, pero suelen existir ciertos diastemas entre el primero y el segundo molar primario en la fase eruptiva final. 

Dientes

natales,

neonatales,

y

pre-erupcionados.

Ocasionalmente, un niño puede nacer con dientes ya presentes en la boca o que erupcionan poco tiempo después. Entre ellos se consideran tres tipos: -

Dientes n atales , están presentes justo al nacimiento, su

frecuencia aproximada es de 1:1000 -

Neonatales  , son los erupcionados durante el primer mes y

-

Pre-erupcionados  , que aparecen durante el segundo o

tercer mes, son casi siempre centrales y laterales inferiores, muy ocasionalmente el incisivo superior, y más raro aun molares y caninos primarios. (6) Usualmente estos dientes tienen poca o ninguna formación radicular, las coronas (a menudo están incompletas), son pequeñas, cónicas, de color  amarillento, su esmalte y dentina hipoplásico. No están firmemente fijados, lo cual es entendible debido a que ellos no tienen aún forma y unión entre el hueso y el diente; por lo tanto aún no hay raíz

D.

EVOLUCION DE LA DENTICION TEMPORARIA. 1.

Fase activa de erupción .

Comprende el pèriodo del recién nacido hasta los 2 años y medio. El recién nacido carece de dimencion vertical de la oclusión y es la lengua, colocada entre los rodetes, la que soporta la separación entre el maxilar y la mandibula. Durante este periodo los dientes temporales van erupcionando siguiendo su cronología, y al finalizarlo, se establece una oclusión estable. Este hecho permite al individuo el paso de la función de succion, propia del recién nacido, a una función totalmente nueva, la masticatoria, propia del adulto.(18)

2.

Fase de reposo aparente.

Comprende el periodo de los 2 años y medio hasta los 6 años. Durante esta fase no hay cambios aparentes importantes, pero en el interior del maxilar y la mandibula

se va formando y calcificando progresivamente la dentición

permanente. Poco a poco va remodelándose la arcada que se vuelve mas ancha, mas abierta y circular.(18)

3.

Cronología de erupción

El tiempo de la erupción de los dientes varía ampliamente de una persona a otra y ha sido estudiado por diversos autores, quienes han tratado de precisar la fecha para la erupción dentaria, sin embargo no se ha podido establecer por la variabilidad de factores que intervienen, tales como: raza, sexo, clima, nutrición, afecciones

sistémicas

y

otros.

El proceso de desarrollo en donde los dientes primarios son cambiados por los permanentes, es un fenómeno fisiológico que tiene características muy definidas. La cronología de la erupción de las piezas primarias está sujeta a influencias genéticas de forma más acentuada que para la dentición permanente, y tanto la cronología como la secuencia tienen márgenes de variabilidad mucho más estrechos. (3 - 4)

DENTICION TEMPORARIA Generalmente, cerca de los 6 meses hacen erupción los incisivos centrales inferiores, seguidos de los centrales superiores, laterales superiores y, finalmente, laterales inferiores. El intervalo de separación cronológica de cada par de dientes homólogos suele ser de 2-3 meses. Una vez que han hecho erupción los 8 incisivos hay un período silente, de descanso, en la salida dentaria, de 4-6 meses. Hacia los 16 meses hacen erupción los primeros molares y a los 20 meses los caninos. El periodo de erupción es de 6 meses y le sigue también un período silente de 4-6 meses. Luego, hacen erupción los cuatro segundos molares, que tardan en salir unos 4 meses. La dentición temporales completa se alcanza entre los 24 y los 30 meses de edad. Todas las piezas, a excepción de los laterales, salen antes en la mandíbula que en el maxilar FIG3

FIG 3 Cronología de erupción de los dientes temporarios, según la Asociación Dental Americana(4)

DENTICION PERMANENTE. La transición de la dentición temporal a la permanente comienza hacia los seis años de edad. Los primeros molares suelen preceder a los incisivos centrales inferiores, pero, cada vez con mayor frecuencia, estamos observando niños en los que la erupción de los incisivos inferiores se produce antes que la de los molares. Tras la salida de los molares y centrales (inferiores y superiores) hacen erupción los laterales inferiores; todo este conjunto de diez piezas tarda más de un año en salir. Los incisivos laterales superiores hacen erupción más tarde, y puede alargarse más de un año el tiempo que transcurre desde la erupción del último incisivo hasta la aparición de los incisivos laterales superiores. Luego se inicia la erupción de los premolares y caninos. En la arcada inferior  hace erupción antes el canino y primer premolar que el segundo; no puede darse una regla fija por que la variación es muy amplia y tan frecuente es que salga antes el primer premolar como el canino. En la arcada superior el primer  premolar es la pieza que antes hace erupción, seguida del segundo premolar  y/o el canino. El conjunto de premolares y caninos tarda unos dos o tres años en hacer erupción. Los segundos molares hacen erupción a los 12 años aproximadamente. Con un enorme margen de variación cronológica los terceros molares son las últimas piezas en hacer erupción. La frecuente agenesia, impactación y retraso eruptivo hace difícil determinar una fecha normal de erupción, que se sitúa, entre los 15 y los 20 años, pero que puede alargarse algunos años más. FIG4

FIG 4Cronología de erupción de los dientes permanentes, según la Asociación Dental Americana.(4) Canutanota que el proceso de la erupción de piezas temporarias se realiza en tres períodos que se suceden ininterrumpidamente, y que corresponden a la salida de distintos grupos dentarios de la siguiente manera: Primer Grupo  hacen erupción los centrales inferiores a los 6 meses,

centrales, laterales superiores y finalmente, laterales inferiores. El intervalo de separación cronológica de cada par de dientes homólogos suele ser de 2 a 3 meses. Una vez que han hecho erupción los incisivos hay un periodo de descanso en la salida dentaria de 4 a 6 meses.  Al salir los dientes anteriores se produce cierto adelantamiento posicional en el patrón eruptivo, ellos hacen erupción en forma vertical y adelantándose hacia labial; permitiendo agrandar el arco ganando espacio para el alineamiento. El micrognatismo mandibular se va compensando por su crecimiento relativo durante primer año de vida con respecto al superior. Al completar la erupción de los ocho incisivos, se

establece

un

tope

anterior

para

la

función

mandibular.

S eg u n d o G r u p o  Erupcionaran los primeros molares hacia los 16 meses

y a los 20 meses los caninos; el período de erupción es de 6 meses y le sigue un período silente de 4-6 meses. En ésta fase de desarrollo de la dentición primaria, la boca se prepara para el cambio de dieta líquida a sólida, el máximo crecimiento se concentra en la parte distal de la apófisis alveolar y así queda lista para la erupción de las piezas posteriores. Tercer Grup o  hacen erupción con los cuatro segundos molares, que

tardan unos 4 meses. Aproximadamente a los dos años y medio ya se debería haber completado la dentición primaria. En la primera mitaddel siglo XX, Logan y Kronfeld presentaron la primera tabla cronológica del desarrollo de la dentición humana, que fuemodificada posteriormente por McCall y Schour (tabla 1).(3) Tabla 1. Cronología de erupción de Kronfeld y Logan (modificado por McCall y Schour)15 DENTICION

INCISIVO

INCISIVO

PRIMARIA

CENTRAL

LATERAL

MAXILAR

8-12 meses

9-13 meses

16-22 meses

13-19 meses

25-33 meses

MANDÍBULA

6-10 meses

10-16 meses

17-23 meses

14-18 meses

23-31meses

E.

CANINO

1ER

2DO MOLAR

MOLAR

EVOLUCIÓN DE LOS ARCOS DENTARIOS PRIMARIOS. Una vez que han hecho erupción los dientes primarios, las relaciones interproximales y oclusales no son estáticas, sino que cambian debido al crecimiento y desarrollo maxilofacial, que altera la relación de las bases

maxilares, y al propio desgaste funcional de la dentición primaria. Entre los 3 y 6 años, algunas características nuevas que no existían aparecen y otras se modifican a lo largo del tiempo. 1.

Espacios fisiológicos:

Es común observar espaciamientos entre los dientes anteriores (diastemas fisiológicos o espacios de desarrollo), estos espacios podrían brindar espacio para el correcto alineamiento de los dientes permanentes y se puede deducirque en los pacientes que presenten apiñamiento en los dientes deciduos también los presentarán en los permanentes. Sin embargo, aún con espacios de crecimiento, se pueden observar ocasionalmente problemas de apiñamiento en la dentición permanente como consecuencia de la desarmonía entre el tamaño del diente y el espacio existente en el largo de la arcada.(4)

FIG5La presencia de espaciamientos entre los dientes temporarios, brindará espacio para la erupción de los dientes permanentes.

El estudio exhaustivo de los llamados "espacios de crecimiento", fueron denominados por Baume (6) como "espacios fisiológicos", y estableció que existen dos tipos de disposición de los dientes primarios: (6) Tipo I ó espaciada Tipo II ó cerrada Fig. 6A y B.

Fig. 6A

Fig. 6B

Dentición primaria espaciada

Dentición cerrada

La distribución de los espacios en la Tipo I mostraron todas las posibles variaciones; i ncluso ocurrieron combinaciones con el Tipo II en el arco opuesto. No fue inusual encontrar casos del Tipo II, que mostraron dientes anteriores levemente apiñados. Como se estableció previamente, los arcos primarios sin espaciamiento tuvieron un promedio de 1.5 mm de mayor estrechez que aquellos con espacios. Evidentemente la ausencia de espacios no siempre se debió sólo a una anchura mayor de los anteriores primarios sino también a la falta de crecimiento alveolar suficiente o a una combinación de ambos. Así la mayoría de los casos del Tipo II pueden caer bajo la maloclusión Clase I de  Angle.

Espacios Primates Los espacios ubicados entre los incisivos laterales y caninos superiores y entre los caninos inferiores y los primeros molares temporales fueron descritos por el Dr. Baume, quien los denominó espacios primates por su semejanza a los observados en monos Retzius. Los espacios primate superiores suelen ser  ocupados por los incisivos laterales permanentes, mientras que los espacios

primate inferiores podrían favorecer la mesialización de los molares inferiores y posterior establecimiento de la relación molar, que en condiciones normales será una Clase I de Angle

Fig.7 Espacio primate. Espacio entre los caninos y el primer molar primario en el arco inferior  y entre incisivo lateral y el canino primario en el arco superior. Clinch, (6) confirma en su estudio, que no ha observado un caso en el cual el espaciamiento se desarrolle después de la erupción completa de todos los dientes

primarios..

Podemos entonces concluir que las variaciones individuales en los cambios de la circunferencia del arco son considerables, teniendo en cuenta factores como, espacios interdentales de los arcos primarios, cambio en el ancho del arco, longitud del arco, diámetro mesiodistal de las coronas de dientes primarios y sus sucesores permanentes, y la secuencia de emergencia de los dientes permanentes.(6)

2.

CAMBIOS EN LAS DIMENSIONES DE LOS ARCOS.

DIMENSIONES TRANSVERSALES Distancia intercanina 

El ancho intercanino generalmente se define como la distancia entre las puntas de los caninos primarios de ambos lados en línea recta. Si estuvieren desgastados se toma el centro de la faceta. (7) Sin embargo, no hay acuerdo total en la utilización de este procedimiento; por ejemplo, Baume (6) toma esta dimensión desde el margen cervical por estar menos sujeto a los cambios por  desgaste. Fig.10 A y B

Fig.10 A  Ancho intercanino y ancho

Fig.10B

intermolar medido en el arco

Medido en el arco inferior 

superior, según método de Baume El estudio de Baume (6) reportó que el ancho de los arcos dentarios en esta dimensión no sufre cambios entre los 3 y los 6 años de edad, salvo que hubiere alguna influencia ambiental. Normalmente, dicha distancia debe ser suficiente para que los cuatro incisivos permanentes se coloquen en el arco. Incrementa marcadamente (3 mm) durante la emergencia de los incisivos superiores e inferiores permanentes, tanto la mandíbula como el maxilar se ensanchan por  crecimiento posterior.  Aún cuando Baume (6) encontró cambios aparentemente menores en las dimensiones transversales de los arcos primarios superiores e inferiores durante el periodo de observación de su estudio, aclara que un incremento de 0,5 mm en menos del 20% de estos casos no puede sustentar el concepto general del crecimiento continuo en las dimensiones de los arcos primarios, por  no

ser

estadísticamente

significativo.

Sillman (6) reportó un incremento muy temprano entre el nacimiento y los 2 años de edad de 5 mm en el maxilar y 3.5 mm en la mandíbula. Cifras similares fueron igualmente reportadas por Bishara y col. Distancia Intermolar: 

Es la distancia tomada entre las cúspides mesiovestibular de los segundos molares primarios. Baume (6) toma de una manera distinta esta dimensión midiéndolo en milímetros desde el nivel del margen cervical entre los dos molares

primarios

en

vez

de

usar

las

cúspides.

DIMENSIONES Y CAMBIOS SAGITALES (ANTEROPOSTERIORES) Longitud o profundidad del arco 

Para tomar esta dimencion se toma la distancia entre dos tangentes : una que toca el aspecto mas labial de los incisivos en su punto medio , y la otra a la superficie distal de la corona de los segundos molares primarios. Aunque se mide y se menciona con frecuencia, de preferencia, en la clínica se prefiere utilizar la circunferencia y cualquier cambio en la longitud del arco no son sino reflejos marcados de cambios en el perímetro. A veces, la mitad de la circunferencia es considerada como “longitud de arco”.

Circ un feren cia o p erím etro d el arco 

Es la utilizada mas comúnmente, aunque es tomada de manera diferente por  los investigadores y clínicos, la que es utilizada mas frecuentemente es la propuesta por Moorrees y cols 33 habitualmente se mide desde la cara distal del segundo molar primario alrededor del arco sobre los puntos decontacto y bordes incisales, en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar  primario del lado opuesto. Fig. 11

En cuanto a la longitud esta dimension disminuye desde los 2 y medio

años

de edad, (cuando hacen erupción los dientes primarios) hasta los 6 años cuando

erupcionan los primeros molares permanentes; por la migración

mesial de los segundos molares primarios, siendo mas notoria en el arco inferior que en el superior, por la acentuada migración mesial del primer molar  permanente al buscar una Posición mas adelantada en relación con el superior  y

ocluir

en

una

relación

normal.

DIMENCIONES VERTICALES. Sobremordida Normalmente los incisivos primarios son casi perpendiculares al plano oclusal con una ligera sobremordida. Se puede considerar como normal y la mas común, cuando los incisivos superiores cubren un tercio de la corona de los inferiores. Si inmediatamente después de erupcionados todos los dientes se observa que ella es excesiva, deben sospecharse alteraciones de la relación vertical del esqueleto facial. Cuando los caninos y los molares primarios están bastante desgastados, a los cinco años hay menos sobremordida y desplazamiento

horizontal.

Fig.12

Fig.12  A Plano terminal recto en una dentición Primaria. B. Escalón mesial en una dentición primaria. El grado de sobremordida en la dentición primaria parece ser uno de los factores determinantes en la formación de la sobremordida en la dentición permanente. Si es severa en la dentición el pronóstico definitivamente es desfavorable, mientras que si leve generalmente va seguida por una algo incrementada en la dentición mixta. Sin embargo, su magnitud parece depender  principalmente del crecimiento mandibular hacia adelante. Esto tiene lugar  durante tres períodos diferentes: 

Durante la erupción de los caninos primarios cuando aparentemente determinan la sobremordida de la dentición primaria.



Durante la erupción de los incisivos permanentes, tiempo en el cual puede



regular la sobremordida de la dentición mixta; y

Durante la erupción de los caninos y premolares permanentes cuando pueden

F.

definir el grado desobremordida permanente.

EVOLUCIÓN DE LA OCLUSION PRIMARIA. 1.

PLANO TERMINAL

 A los fines de clasificar una oclusión en la dentición primaria, se utiliza la referencia de los planos terminales (relación anteroposterior) lo cual podríamos definir como: la relación mesiodistal entre las superficies distales de los

segundos molares primarios superior e inferior cuando los dientes primarios contactan en relación céntrica. Fig. 13

Fig.13Esquema de los tres tipos de planos terminales A. Plano terminal recto, B. escalón mesial C. Escalón distal En la dentición primaria cada diente del arco dentario superior debe ocluir, en sentido mesiodistal, con el respectivo inferior, a excepción del incisivo central superior, y los segundos molares superiores que lo hacen con los segundos molaresinferiores . Se consideran tres tipos de planos terminales: (6) 

Nivelado o plano vertical (recto): La superficie distal de los dientes superiores e inferiores está nivelada, por lo tanto, situada en el mismo plano vertical.(6) La cúspide mesiovestibular del segundo molar temporal superior, ocluye en la cúspide mesiovestibular del segundo molartemporal inferior, haciendo que las caras distales de ambos molares formen una línea recta.(4)Fig 12A, 13A



Tipo escalón mesial: La superficie distal de los molares inferiores es más mesial que el superior. La cúspide mesio-bucal del molar superior ocluye en el surco principal bucal del segundo molar inferior.(4)Fig 13B



Tipo escalón distal: La superficie distal de los molares inferiores es más distal que los superiores La cúspide mesiovestibular del segundo molar temporal superior ocluye en el espacio interpróximal del primero y segundo molares temporales inferiores. Formando un desplazamiento de las caras distales de los molares como si fuera un escalón(4)..Fig 13C

Fig. 14A

Fig. 14B

Plano terminal recto en una

Escalón mesial en una dentición

dentición Primaria

primaria

El estudio de Bishara (6) tuvo el propósito de describir los cambios en la relación molar

de los dientes primarios hasta la dentición permanente en

121 sujetos. Sus hallazgos



indicaron:

De los 242 lados que fueron evaluados en la dentición primaria, 61,6% desarrollaron una Clase I molar, 34,3 % una Clase II y 4,1 % una Clase III.



Los lados que iniciaron con un escalón distal en la dentición primaria finalizaron en la dentición permanente con una relación molar de Clase II. Los lados que iniciaron con un plano terminal recto en la dentición primaria el, 56% llegaron a una Clase I molar, y 44% a Clase II en la dentición permanente.



La presencia de un escalón mesial en la dentición primaria indica grandes probabilidades para desarrollar una relación molar de Clase I y menos para el resultado en una de Clase II.



En los 55 sujetos que obtuvieron una oclusión normal, la magnitud de los cambios en la relación molar fue de 1,91 mm para las hembras y 1,64 mm para

los varones. Estos casos tenían un escalón mesial en la dentición primaria de 0,8 mm para los varones y de 1,0 mm en las niñas. 

Los resultados de estos análisis indicaron que algunos cambios en las variables dentofaciales, como el ancho intercanino, longitud del arco, relación maxilomandibular, están asociados con cambios en la relación molar. Moorrees y cols (6) encontraron que la superficie distal de los segundos molares primarios generalmente forman un plano, a menos que exista una discrepancia tamaño-diente entre los molares superiores e inferiores, óqueprevalezcanmaloclusiones Clase II ó Clase III en la denticiónprimaria. Por  lo tanto los primeros molares permanentes erupcionarán en relación de cúspide a cúspide y permanecerán en esta fase transicional hasta que los segundos molares primarios se exfolien. Fig. 14

Fig. 14 Erupción de los primeros molares permanentes de acuerdo al plano terminal.  A) Si el plano terminal de los molares es mesial, por la mesialización relativa de los molares inferiores, los molares permanentes entraran directamente en relación de Clase I.

B) Si el plano terminal es recto, al hacer erupción los molares permanentes ocluirán a tope. C) Posteriormente entrarán en Clase I por la migración mesial del molar inferior ocupando parte del espacio de deriva.

G.

ESTABLECIMIENTO DE LA NORMALIDAD EN LA DENTICION PRIMARIA Una vez que toda la dentición primaria ha hecho erupción se establece la oclusión. A los 30 meses con la oclusión de las 20 piezas primarios observamos las siguientes características:

a.

Relación inc isal 

Los incisivos están más verticalizados en su implantación sobre la base maxilar  y el ángulo interincisal es abierto. La sobremordida vertical puede estar  aumentada, y el borde incisal inferior puede contactar el cíngulo de los dientes superiores al cierre.

b.

Relación canin a 

El vértice cúspides del canino superior ocluye sagitalmente a nivel del punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior.

c.

Relación mo lar 

El brote del crecimiento mandibular es fundamental para que se establezca una relación molar de Clase I. Sí la mandíbula no se adelanta, antes de la erupción, el primer contacto oclusal puede establecerse en relación de Clase II; influye aquí tanto el patrón y ritmo de crecimiento mandibular como la presencia de hábitos, (respiración, succión), que promueven el adelantamiento del maxilar  superior, o retrasan el desarrollo de la mandíbula ()

H.

CARACTERÍSTICAS NORMALES EN LA DENTICION TEMPORARIA. No es raro encontrar casos en que con el crecimiento del niño, pueden ocurrir  tantos cambios y una biprotrusión maxilar desaparece o se camufla con un aspecto agradable de la cara cuando esta termina de crecer sin hacer ningún tratamiento. Hay que tener en cuenta que el niño no es una unidad fija en un estadio, es un organismo que esta continuamente cambiando. Sus partes

crecen a ritmos diferentes en el tiempo y muy pocas veces obedecen a leyes estadísticas. En general, una dentición primaria normal permite al profesional ser más alentador sobre una dentición mixta y adulta en desarrollo. Los siguientes signos normales de una dentición primaria deben ser observados. 1.

Dientes anteriores separados

2.

Espacios primates

3.

Leve sobremordida y resalte.

4.

Plano terminal recto.

5.

Relación molar y canina de Clase I

6.

Inclinación casi vertical de los dientes anteriores

7.

Forma ovoide de los arcos.

DENTICIÓN MIXTA. La dentición mixta comienza con la salida del primer diente permanente y termina con la

exfoliación del último diente temporal.

Puede considerarse como un etapa de “maloclusión fisiológica” por las características

propias de este período de transición y recambio dental.(4)

Espacio Libre de Nance El espacio libre de Nance es aquel que se encuentra en el hueso alveolar y representa la diferencia que existe entre el diámetro mesiodistal del segundo molar temporal tanto superior como inferior y que su valor

es de 1.8 mm en el maxilar superior,

por 

ambos lados, y de 3 mm en el maxilar inferior. La importancia de este espacio estriba en el manejo del mismo cuando hay falta de espacio en la región anterior evitando el desplazamiento mesial de los primeros molares permanente s haciendo que los segundos premolares erupcionen hacia distal y de esta forma distalar el primer  premolar y el canino aumentado la longitud del arco y transportando el espacio ganado a la región anterior y poder alinear los incisivos.(21)

FIG 8 Diferencia de tamaño entre los dientes temporarios y permanente.

Fase de patito feo El espaciamiento en forma de abanico que se observa en los incisivos superiores en la fase media de la dentición mixta, es la llamada fase de patito feo. Por lo general esta relacionada con la vía de erupción de los caninos permanentes, hacia el lado distal de las raíces de los incisivos laterales. Es conveniente un diagnóstico preciso de cada caso, ya que generalmente ocurre una corrección espontánea al terminar la erupción de los caninos permanentes, sin requerir ningún tipo de terapéutica. FIG 9 (4)

FIG9 A Fase de patito feo. B. Esqu ematización de la erupción  de los caninos superior 

IV.

ORTODONCIA PREVENTIVA  A.

PREVENCION.

La palabra prevención proviene en su etimología del latín “praeventious”; “prae”, que significa antes, “eventious” un acontecimiento o suceso.

Se refiere con este vocablo a las medidas que se toman para que un suceso negativo no acontezca, o minimizar sus efectos dañosos si no puede impedirse. La prevención, por la tanto, es la disposición que se hace de forma anticipada para minimizar un riesgo. El objetivo de prevenir es lograr que un perjuicio eventual no se concrete. Según la OMS Significa la adopción de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y sensoriales (prevención primaria) o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas.

 ) TIPOS DE PREV ENCIÓNY SUS OB JETIVOS (SEG ÚN OMS  PREV ENCIÓN P RIMA RIA

EVITAR LA ENFERMEDAD PREV ENCIÓN SECUN DA RIA

INTERVENIR EN LA EVOLUCIÓN NATURALDE LA ENFERMEDAD PREVE NCIÓN TERCIA RIA

MEJORAR LA CALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA(22)

PREVENCIÓN PRIMARIA Son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan antes de que aparezca una determinada enfermedad.

PREVENCIÓN SECUNDARIA También se denomina diagnóstico precoz, cribado, o screening . Un programa de detección precoz es un programa epidemiológico de aplicación sistemática o universal, para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en fase inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar  asociada a un tratamiento eficaz o curativo.

B.

ORTODONCIA PREVENTIVA

La ortodoncia preventiva se define como la rama de la ortodoncia que estudia los procesos y medidas destinados a evitar la aparición y difusión de cuadros de maloclusiones. Thomas M. Graber la define como la acción ejercida para conservar la integridad de lo que

parece

ser

oclusión

normal

en

determinado

momento.

Los objetivos de la ortodoncia preventiva se basan en: 

¨Inhibir los factores negativos que puedan producir en el futuro una maloclusión.¨

La actitud terapéútica del ortodoncista se concentra en actuar  "antes de" que se altere la disposición oclusal normal y así preservar la integridad de una función masticatoria equilibrada.(21) Los procedimientos que intentan evitar los ataques indeseables del medio ambiente o cualquier factor externo que perturbe el desarrollo normal de la oclusión son: 

La corrección oportuna de lesiones cariosas proximales - posteriores que pudieran cambiar la longitud de la arcada



La eliminación y control de los habitos infantiles (succión digital, deglución, compresión de la lengua y respiración bucal).



La colocación de mantenedores de espacio para conservar las posiciones correctas de los dientes contiguos cuando hay perdida de dientes temporales La aplicación de flúor tópico.



Son procedimientos comunes de prevención en odontología. La dentición es normal al principio, y el fin principal del odontologo es conservarla exenta de alteraciones.



La corrección oportuna de lesiones cariosas proximales - posteriores que pudieran cambiar la longitud de la arcada

C.

ORTODONCIA EN DENTICIÓN TEMPORAL

En esta dentición no suelen realizarse tratamientos ortodóncicos, por dos motivos fundamentalmente: 1.

Los aparatos necesitan colaboración y antes de los seis años esta es difícil de conseguir.

2.

Las

maloclusiones

no

han

aflorado

del

todo.

Cuando empiezan a salir los dientes definitivos hay unos años en los que conviven en la boca dientes permanentes con dientes de leche. Suele ser una etapa que va desde los 6 a los 12 años. (23)

D.

 ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA.

Sin importar la clase esqueletal del paciente infantil o adolescente, las acciones preventivas son muy importantes en la dentición temporal y mixta. Para realizar esto, se debe recordar que la prevención incorpora el fomento y protección específica de la salud bucal, es decir medidas inespecíficas que tienden a lograr que el individuo enfrente adecuadamente el ataque de las enfermedades y controle apropiadamente los factores de riesgo que conducen a una maloclusión. El propósito del fomento y protección en relación a las anomalías dentomaxilares es mantener la salud y el crecimiento normal del sistema estomatognático mediante la educación a padres, niños, educadores (de enseñanza pre-escolar, básica y media) y al equipo de salud. Desde esta perpectiva es posible promover la lactancia materna, alimentación equilibrada en cantidad y calidad, controlar los hábitos fisiológicos o funcionales y la

evolución de la dentición incorporados en el control odontológico periódico en el control del niño sano. La prevención propiamente tal, son el conjunto de acciones que realiza el personal odontológico, durante el desarrollo de los maxilares y dientes, para mantener, conservar  y controlar el desarrollo normal, eliminando los factores etiológicos que puedan alterar  el curso normal del crecimiento. Las acciones posibles son: controlar la cronología de la erupción dentaria y monitoreo del desarrollo de una buena oclusión; mantener el perímetro del arco dentario; evaluar  la salud de la encía, periodonto y frenillos; diagnosticar precozmente alteraciones de erupción. En la dentición temporal, es fundamental mantener una conducta expectante durante la erupción de los dientes, de modo de identificar desviaciones en la cronología o secuencia de erupción. Un objetivo en esta etapa es la mantención del diámetro mesio-distal de los molares temporales, evitando que se formen caries proximales, por lo tanto todas las acciones educativas y control de la higiene son acciones preventivas para la Ortodoncia, que se deben realizar  también en dentición mixta. La promoción de hábitos favorables, como la buena alimentación y la respiración nasal, así como la educación de lo perjudicial que resultan los malos hábitos como la succión digital o de objetos, o la respiración oral es otra acción preventiva relevante que todo odontólogo debe realizar en sus pacientes. 1.

CONTROL DE HÁBITOS

Mientras más precozmente se elimine un mal hábito, mucho menores serán los daños que éste cause, por lo tanto en prevención de maloclusiones es importante diagnosticar, controlar y eliminar oportunamente la instalación de un mal hábito. La prevención de un mal hábito parte por educar r a padres y profesores sobre: - Cuales son los malos hábitos que deben controlarse - Cuál es la edad oportuna de ser eliminados

- La

derivación

oportuna

al

especialista

(odontólogo,

otorrino,

kinesiólogo,

fonoaudiólogo).(5) a)

HABITO DE RESPIRACIÓN BUCAL

Las causas para una mala respiración bucal puede ser adenoides, cornetes inflamados. Las dos características del paciente con el hábito de respiración bucal son: Un rostro alargado, ojeras profundas, los labios entre abiertos y los ojos caídos. Frecuentemente tienen una deglución atípica. b)

HÁBITO DE SUCCIÓN 

El hábito se da con la succión del pulgar provocando una mordida abierta anterior lo que genera que los arcos superior e inferior sean angostos. La persistencia del hábito de succión después de los tres años y medio va aumentar la deformación de la oclusión para corregirlos se utiliza una rejilla lingual. c)

HÁBITOS DE POSTURA

Es cuando la persona apoya su rostro sobre la mano. La maloclusión va hacer  unilateral y se va a ubicar en el maxilar superior. Para la corrección del hábito se utiliza una placa Hawley con una rejilla vestibular en el lado que el paciente se apoya con su mano. d)

HÁBITO DE ONICOFAGIA

Es cuando la persona se come las uñas, este hábito, no va causar  problemas de oclusión si no va a producir una presión en el eje de los dientes. e)

DEGLUCIÓN ATÍPICA

Sus causas son el desequilibrio del control nervioso, amígdalas inflamadas, la maloclusión, frenillo lingual anormal, pérdida de piezas dentarias tempranas y diastemas,

desnutrición,

factores

inadecuados en la primera infancia.(5)

simbióticos,

hábitos

alimenticios

2.

CONTROL DEL RECAMBIO DENTARIO: MANTENIMIENTO Y RECUPERACIÓN DE ESPACIO EN LAS ARCADAS

El control del recambio dentario se inicia cuando el paciente aún está en la fase de reposo de la dentición mixta. Se basa en unos principios básicos: el control del espacio anterior de las arcadas, el mantenimiento del espacio de deriva de los sectores laterales y la guía para la correcta erupción de los dientes permanentes.

Control del espacio anterior de las arcadas El control del espacio anterior de las arcadas puede realizarse por medio de dos tipos de acciones: mantener o recuperar espacio. Se debe mantener el espacio en los casos en que se produce la pérdida precoz de un diente temporal ( mantenedores de espacio) o en los que la discrepancia anterior no supera el valor de la suma de los espacios de deriva. Sin embargo, en aquellos casos en los que la discrepancia anterior excede el valor de la suma de los espacios de deriva o bien la pérdida precoz de un diente temporal va acompañada del cierre del espacio, se debe recuperar dicho espacio mediante un procedimiento de expansión de las arcadas.

Mantenimiento del espacio de deriva Se entiende por mantenimiento del espacio de deriva la acción mecánica que permite retener a los primeros molares permanentes en su posición original. De este modo se mantiene el espacio de deriva necesario para el enderezamiento de los caninos y el alineamiento de los incisivos, a través de la acción de la tensión muscular intraoral y perioral.

Guía para la correcta erupción de los dientes permanentes La guía para la correcta erupción de los dientes permanentes debe planearse en los sectores anteriores y laterales de las arcadas. En el sector anterior, puede guiarse la erupción de los dientes hasta su alineamiento siempre y cuando el espacio disponible se responda al necesario. Para ello, se pueden utilizar diversos aparatos prefabricados (posicionadores que, por medio de sus planos inclinados, permiten el control de la erupción de los dientes anteriores). La guía para la erupción de los dientes en los sectores laterales de las arcadas precisa de la utilización de una aparatología removible con acrílico de soporte en los sectores laterales. En estos casos, el mantenimiento del espacio de deriva y unos adecuados retoques del acrílico del

aparato pueden reposicionar los dientes en la arcada aunque su patrón eruptivo sea ectópico.(5) 3.

MANTENEDORES DE ESPACIO

Una de las principales causas de pérdida prematura de dientes deciduos es la caries dental interproximal. Cada diente es sostenido en la boca por la acción de fuerzas individuales. Si estas fuerzas se alteran se producirá una migración que a su vez causará disminución de longitud de arco, la mayor pérdida de esta longitud de arco ocurre dentro de los primeros meses después de la extracción de los molares deciduos. Otra de las causas de la migración mesial de molares la constituye la anquilosis, en la cual el diente no puede continuar su erupción y por lo tanto se pierde el punto de contacto de los dientes contiguos produciéndose así la migración mesial. Otro motivo adicional es la ausencia congénita de dientes que se presenta más comúnmente en incisivos laterales superiores y segundos bicúspides inferiores (24)

Indicaciones.

Pérdida temprana de molares deciduos y donde hay tendencia a que el espacio disponible para los dientes sucedáneos se cierre.



Pérdida de dientes permanentes que conduce a la mesialización de dientes contiguos creando maloclusión.



Cuando hay posibilidad de extrusión de los dientes oponentes interfiriendo con la función.



Cuando existe longitud de arco adecuada para alinear todos los dientes permanentes.

El procedimiento de mantenimiento de espacio esta diseñado para mantener la longitud de arco cuando está intacta y no cuando ésta se ha perdido. Para esta última eventualidad esta diseñado el proceso de recuperación de espacio.

Contraindicaciones.

Pérdida prematura de uno o dos incisivos superiores



Cuando el aparato puede interferir con la erupción del diente pilar o los sucedáneos.



Niños no colaboradores o mentalmente incapaz de hacerlo



Si existe insuficiente longitud de arco. El espacio debe recuperarse antes de colocar el mantenedor de espacio.



En el caso de ausencia congénita de 2° premolar queda la elección del operador y el paciente si el tratamiento futuro será ortodóntico o protésico, por  lo tanto la necesidad de un mantenedor de espacio quedará a elecciónde éstos.



En algunos casos en los que radiográficamente se determine que el bicúspide está próximo a erupcionar se puede medir el espacio y controlarlo periódicamente. Si se observa que el espacio se esta cerrando, es necesario colocar un mantenedor de espacio.(24)

Requisitos de un mantenedor de espacio ideal 

Preservar el espacio adecuadamente



Guiar la erupción del diente contiguo sin interferir con la salida del diente sucedáneo



Restauración de la función masticatoria; en este caso lo ideal es un puente fijo que restaure la función y al mismo tiempo evite la sobreerupcion de los antagonistas. Este requisito desafortunadamente no lo cumplen la mayoría de los mantenedores de espacio

Mantenedores de espacio removibles 

Placa de Hawley modificada

Es una placa activa con los elementos que esténindicados a la que se añade un diente de prótesisque mantiene el espacio. Se incluye un tornillo deexpansión para acompañar el crecimiento. Están indicadas en pérdidas dentarias múltiples, bi-laterales, grupo anterior, y para recuperarfunciones (masticación, deglución, pronunciación) y cuando la placa activa esté indicada ortodóncicamente.



Termomoldeables

Se construyen con una lámina de policarbonato de 1mm de espesor y cubren todo el diente y 2 mm de encía palatina. En vestibular no tiene contacto conla encía gingival. Se coloca un diente de prótesis en la zona de extracción y su construcción es inmediataa la extracción.

Mantenedores de espacio fijos El aparato se puede anclar en bandas o coronas de acero.

Ventajas.

Fácil y económico de construir 



No se pierde estructura dentaria



No hay interferencia con la erupción de los dientes pilares



Previene la migración mesial



No interfiere con la erupción del sucedáneo.

Desventajas 

No hay función oclusal



Requiere instrumental especial



Se pueden producir fuerzas de torque si el niño lo distorsiona con los dedos.



Si hay perdida de longitud de arco, ésta se debe recuperar antes de colocarse el mantenedor.



Mantenedor de espacio fijo a banda y asa

Es un dispositivo de fácil elaboración. Se adapta una banda al diente pilar, se toma una impresión de arrastre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera y se fija con los electrodos manuales de la soldadora eléctrica. La unión se refuerza con soldadura de plata. Para no afectar las propiedades del alambre se dirige la llama al exceso del arco Se puede añadir un descanso oclusal para el otro diente adyacente y así evitar la inclinación del mantenedor hacia el espacio de extracción. Es recomendable cementar  el asa al otro diente para aumentar la retención. No restaura la función ni impide la extrusión del antagonista.



Mantenedor de Gerber 

Se usa una banda o corona en el diente pilar (según su integridad anatómica) a la que se le suelda un tubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre que va a buscar al diente contiguo. Se marca el alambre a la distancia requerida y se suelda. Se pueden comprar prefabricados (bandas o coronas con tubos soldados) y con diferentes tipos de asas para soldar No restaura la función masticatoria ni contiene al antagonista. 

Mantenedor de Sannverd

Es un hilo de latón ajustado a las coronas de los dientes vecinos al espacio de extracción y el espacio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementa directamente sobre los dientes. Su única ventaja sería su construcción inmediata en clínica. Tampoco es funcional ni contiene al antagonista. 

Mantenedor a coronas o bandas y barras dobles

Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular y lingual) soldados a ambas bandas. Se usa cuando el mantenedor normal se descementa, ya que este tiene mucha más retención. Se recomienda conformar un asa en “U” o un loop circular para permitir su

readaptación si fuera necesario 

Mantenedor de espacio con coronas como pónticos

En el modelo de yeso ajustamos dos coronas a las piezas adyacentes al espacio de extracción y una tercera corona de acero inoxidable (rellenada de resina) o diente de prótesis que será soldado a ambas coronas con un alambre vestibular y otro lingual. Es funcional y contiene al antagonista. 

Mantenedor con rompe-fuerzas

Sus partes son: una banda en cada pieza contigua al espacio de extracción, un alambre en “L” soldado a una de ellas y que encaja en un cajetín vertical soldado a la

otra banda 

Arco lingual como mantenedor 

Se realiza con alambre de 0, 8 ó 0,9 mm diámetro y se utiliza en la arcada inferior. Está indicado en pérdida múltiples o cuando se desea un control hasta el recambio dentario completo. Se puede hacer fijo o removible con cajetines. Debe ser pasivo para evitar movimientos no deseados. 

Barra Transpalatina o de Goshgarian

Consta de bandas en los dos primeros molares y un alambre de 0.036” que cruza el

paladar sin contacto mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (con cajetines). Está indicado en pérdidas bilaterales y en pacientes con requerimiento mínimo de anclaje (cúspides íntegras y afiladas, pacientes braquifaciales) 

Botón de Nance como mantenedor de espacio

Consta de bandas en ambos primeros molares superiores y arco palatino con botón de resina. Indicado en pacientes con requerimientos máximos de anclaje. No es conveniente mantenerlo mucho tiempo en boca por la posible úlcera palatina. 

Mantenedor telescópico

Se usa para dientes anteriores en maxilares en crecimiento. Consta de bandas en ambos primeros molares. En una se suelda un tubo que se adapta siguiendo las superficies palatinas de los dientes y al que se suelda el diente de prótesis. En la otra banda se suelda un alambre que se adapta también a las superficies linguales de los dientes de la otra hemi-arcada y acaba introduciéndose en el tubo de la otra mitad. De esta forma el el alambre puede deslizarse pordentro del tubo a medida que el maxilar crece sin limitar su crecimiento. 

Mantenedor con guía eruptiva

Se debe enviar modelo y radiografías al laboratorio. Se adapta la banda en el modelo y semide la distancia hasta el primer molar y la profundidad del mismo en el reborde alveolar y se trasladan las medidas al modelo Se recorta el modelo, se adapta una lámina de acero inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9 mm y se suelda a la banda Está indicado para casos en que se pierde el 2do. molar temporario antes de la erupción del 1er. molar permanente, pero está contraindicado en casos de endocarditis bacteriana por mantener abierta una posible vía de ingreso de microorganismos. Es mejor la confección previa a la extracción y el cementado en el mismo acto quirúrgico. Se requiere control Rx durante el cementado para comprobar que la lámina queda por mesial del primer molar permanente. 

Mantenedores propioceptivos

Se basan en la estimulación del ligamento periodontal para guiar al germen del primer  molar permanente en su libre erupción. Consta de una banda adaptada al primer 

molar temporario y un asa de alambre que ejerce presión sobre la mucosa. La presión se aplica a 1 mm de profundidad. En el maxilar inferior es suficiente con una bandaasa pero, en el maxilar superior, es necesario buscar anclaje en las coronas contralaterales uniendo las dos bandas con una barra transpalatina. Es menos agresivo que el mantenedor con guía eruptiva.(24) V.

ORTODONCIA INTERCEPTIVA

La ortodoncia interceptiva o precóz está basada en una actuación temprana sobre las maloclusiones incipientes y con una aparatología sensilla, tanto fija como removible. Este tipo de tratamientos no tienen como objeto la corrección de la maloclusión dental y el alineamiento de los dientes, pues la aparatología utilizada en estos casos no tiene la biomecánica necesaria para controlar adecuadamente los movimientos dentarios. El primer objetivo que se debería plantear es la realización de una buena odontología conservadora que ayude a reducir al máximo las pérdidas prematuras de dientes temporales. Por otro lado, los tratamientos interceptivos tienen como objetivos generales: 

La corrección esquelética de la maloclusión, tanto en sentido transversal (contracción de las arcadas), como vertical (mordida abierta o sobremordida) o anteroposterior (clases II o III).



El control del recambio dentario, el mantenimiento, la recuperación de espacio en las arcadas y la realización de pequeños moviemientos dentarios.



La normalización de las funciones orales (respiración, deglución y patrón masticatorio).(18)

En consecuencia, dichos tratamientos pueden considerarse como una primera fase de tratamiento basada en la corrección esquelética y en el control de las funciones. Puede realizarse en edades tempranas(6-9 años) o bien en un tratamiento previo a la ortodoncia fija (9-11 años). Los tratamientos interceptivos tempranos tienen las siguientes ventajas: 

Actuar cuando la maloclusion aún es incipiente.



Actuar durante el pico de crecimiento intermedio.



Actuar en la fase de dentición mixta en reposo.

MALOCLUSION Una maloclusión se refiere al mal alineamiento de los dientes o a la forma en que los dientes superiores e inferiores encajan entre sí. La mayoría de las personas tienen algún grado de maloclusión, si bien normalmente no es lo suficientemente seria para requerir tratamiento. Aquellas que tienen maloclusiones más severas pueden requerir  tratamiento de ortodoncia para corregir el problema. La corrección de maloclusiones reduce el riesgo de pérdida de piezas y puede ayudar a aliviar presiones excesivas en la articulación temporomandibular. La oclusión se refiere al alineamiento de los dientes y la forma en que encajan los dientes superiores e inferiores (mordida). Una oclusión ideal se presenta cuando todos los dientes superiores encajan levemente sobre los inferiores. Es decir, las puntas de los molares se encajan en los surcos de los molares opuestos y todos los dientes están alineados, derechos y espaciados de manera proporcional. Así mismo, los dientes superiores no permiten que las mejillas y los labios sean mordidos y los inferiores protegen la lengua. Sin embargo, se puede considerar que muy pocas personas presentan una oclusión perfecta, lo que implica la remisión a especialistas. La mala oclusión se refiere a cualquier grado de contacto irregular de los dientes del maxilar superior con los del maxilar inferior, lo que incluye sobremordidas, submordidas y mordidas cruzadas, lo que indica una desproporción entre el tamaño de los maxilares superiores e inferiores o entre el tamaño del maxilar y el diente, provocando un apiñamiento de los dientes o en patrones de mordida anormales, así mismo los dientes extras, malformados, incluidos o perdidos y los dientes que erupcionan en una dirección anormal pueden contribuir a la mala oclusión. Dentro de las principales causas que puede originar problemas de mala oclusión se pueden mencionar: factores hereditarios, además de los hábitos adquiridos por los niños durante su etapa de crecimiento (chuparse el dedo, presión de los dientes con la lengua, el biberón después de los tres años y tomar biberón durante mucho tiempo), también pueden afectar en gran parte la forma de los maxilares, los malos hábitos alimenticios y respirar por la boca sin cerrar los labios. Esta situación se relaciona con

el hecho de que el hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Por lo tanto, al romperse ese mecanismo fisiológico se afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial, sino general. Lo cual se presenta en algunos niños que manifiestan conductas inadecuadas que afectan el normal desarrollo bucodental. En tal sentido dentro de los efectos inmediatos de la respiración bucal consisten en la introducción de aire frío, seco y cargado de polvo en la boca y la faringe, lo que conduce a que se pierdan las funciones de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de la irritación de la mucosa faríngea, siendo pobre la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre ocasionando a su vez anemia, hipoglobulinemia y ligera leucocitosis, pérdida de expansión normal de sus pulmones, déficit de peso y a menudo, tórax aplanado, además de trastornos funcionales, palpitaciones, soplos y variaciones de la tensión arterial, además disminución de la capacidad intelectual, así como alteración de la audición, el olfato y el gusto. Por consiguiente, los efectos a largo plazo de la respiración bucal en el macizo nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, la lengua desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de éste, la tensión de los músculos varía produciendo una serie de alteraciones en la función muscular que incide en la postura de la mandíbula y de la cadena muscular  postural del individuo. Es por ello, que la respiración bucal constituye un síndrome que puede ser etiológicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hábitos y por  anatomía. Otra de las consecuencias de la mala oclusión en un estado severo esta relacionada con la aceptación del individuo de su propia imagen, así como la percepción del rechazo por parte de sus compañeros, lo que conduce al aislamiento del niño de su entorno social. Por tal motivo, la importancia de la prevención primaria en la consulta odontológica pediátrica, tiene como objeto el cuidado de la salud del niño orientado hacia el fomento del desarrollo normal, desde la infancia hasta la edad adulta sano desde un punto de vista físico, emocional e intelectual.

 A. ORTODONCIA EN DENTICIÓN MIXTA. Los molares y caninos temporales guardan el espacio que más adelante ocuparán los premolares y caninos definitivos. Por ello si se caen antes de tiempo hay que colocar algún aparato que mantenga ese espacio, a esos aparatos se les llama "mantenedores de

espacio",

y

hay

que

controlarlos

periódicamente y retirarlos una vez que los definitivos comiencen a erupcionar.  Aparte de este típico problema muchos pacientes ya necesitan tratamiento durante esta fase o periodo, los llamamos:

PRIMERA FASE Las maloclusiones empiezan a desarrollarse y aflorar con mayor frecuencia y suele ser  debido a:

Conflicto de espacio en el recambio: los dientes definitivos necesitan más espacio que los temporales por ser de mayor tamaño. Por eso lo fisiológico e ideal es que existan separaciones entre los dientes de leche que dan espacio adicional para los definitivos. También hay que tener encuenta que el diente erupciona con un tamaño definitivo y el hueso aún tiene unos años donde aumentará su tamaño pudiéndose resolver algunos casos de apiñamiento moderado.

Aparición de problemas óseos por aumento del desarrollo/crecimiento de los pacientes: aparecen o se hacen más patentes los desequilibrios óseos que el paciente ha heredado o aparecen por hábitos bucales nocivos.

Problemas funcionales derivados de descoordinación transversal de las arcadas: la erupción dentaria y desarrollo de las arcadas anómalo puede hacer que la oclusión sea tan inestable que el paciente se vea obligado a desviar o “viciar” la mandíbula

para poder morder con el mayor número de dientes posible. Esto hace que las articulaciones de la mandíbula se salgan de sitio y puede dar problemas en las mismas o provocar asimetrías faciales. Es una época de la vida con mucho crecimiento y desarrollo que debe manifestarse en el mejor entorno posible: si este se produce en un sentido equivocado o en un ambiente alterado puede perpetuarse de por vida. además en esta época podemos mover huesos que estén mal colocados o con tamaños diferentes. Las correcciones son más fáciles y permiten enfocar los tratamientos de forma menos expeditiva: si estos tratamientos no se realizan a esta edad puede hacerse muy difícil la corrección a una edad posterior o incluso imposible. por ejemplo, puede hacer que un caso limite de falta de espacio no necesite extracciones de dientes definitivos en un futuro. Los resultados óseos y dentarios parecen más estables a largo plazo: esta estabilidad se va perdiendo cuanto más edad tiene el paciente al tratarse. por ejemplo, elensanchamiento

del

paladar.

veamos, a modo de ejemplo, algunos de los problemas que debemos tratar a estas edades y que no debemos demorar:

FALTAS DE ESPACIO: Se tratan los casos donde: 

Hay riesgo de que se quede algún diente retenido o impactado.



La falta de algún diente temporal está ocasionando desplazamientos de todos los demás (ej, desviaciones de línea media inferior por pérdida prematura de uno de los caninos temporales).



Nuestra acción puede evitar futuras extracciones de dientes definitivos.

PROBLEMAS FUNCIONALES: suelen ser devidos a una descoordinación en el tamaño de las arcadas provocada normalmente por una falta de crecimiento del paladar en anchura (paladar ojival). Esto hace que al morder  el paciente no pueda encajar sus dientes si no desvía o vicia su mandibula lateralmente o anteroposteriormente. Podemos observar como en uno de los lados o en ambos se invierte la forma de morder con las muelas inferiores por fuera de las superiores (mordida cruzada). Si no las tratamos a tiempo pueden aparecer problemas en la articulación como chasquidos o dolores, e incluso pueden provocar asimetrías faciales.

PROBLEMAS OSEOS: El maxilar y la mandíbula en muchos pacientes no están correctamente relacionados y esto puede ser el principal problema que origine la maloclusión. Si son de caracter óseo se deben tratar pronto, antes de que el crecimiento termine. Muchos de los problemas óseos tienen un origen genético o hereditario pero también un gran porcentaje de los mismos se deben a hábitos oronasales nocivos, como la succión digital, la respiración oral, etc.  Así pues, tenemos lo que se conoce como clase

II cuando el maxilar superior está desplazado anteriormente y/o la mandíbula es más pequeña o se encuentra desplazada hacia adentro. Los dientes superiores parecen salirse de la boca, lo que algunos conocen como "dientes de conejo". Tienen un riesgo elevado de fractura en los incisivos superiores que actúan como parachoques en las caidas. Aparecen por motivos hereditarios y también por hábitos como la succión digital o la interposición labial. En otras ocasiones el desequilibrio óseo ocurre justamente en el sentido contrario. Son las clases III y se caracterizan por un paladar pequeño y/o una mandíbula demasiado grande o salida anteroposteriormente. Aparecen mordidas invertidas incluso en los

dientes

anteriores.

Muchas

se

acompañan

de

desplazamientos

funcionales

mandibulares laterales y anteriores. Hay problemas óseos que se manifiestan en el plano vertical más que en el anteroposterior. Así encontramos lo que se conoce como mordida abierta anterior que es una separación de los dientes anteriores en oclusión, la cual impide que estos ejerzan su función de corte. Suele estar  asociada a hábitos orales perniciosos como la succión del pulgar. Son muy rebeldes al tratamiento y debemos empezar con ellas lo antes posible.

OTROS PROBLEMAS:Por su gran frecuencia destacamos dos: El DIASTEMA INTERINCISIVO es el espacio que aparece entre los dos incisivos centrales superiores. Puede deberse a: - un retraso en la erupción de los incisivos laterales lo cual provoca que los centrales tengan libertad para invadir ese espacio separándose. - o que estos no se hayan formado (agenesia de incisivos laterales superiores). - o por un frenillo labial central fuerte con inserción entre los dientes. - o por un diente extra entre las raíces de los mismos llamado mesiodent. La ERUPCIÓN ECTÓPICA o errónea de los dientes definitivos, como por ejemplo la de los primeros molares superiores que a veces llevan una inclinación demasiada anteriormente que hace reabsorber el segundo molar temporal cortando el paso eruptivo al 2º premolar superior. Debemos extraer el 2º molar temporal para que termine de erupcionar el molar permanente y una vez en boca empujarlo hacia atrás, llevándolo a su sitio para permitir la erupción del 2º premolar bloqueado.

EN RESUMEN: En las primeras fases: 1. Tratamientos que normalizan el desarrollo de los pacientes, cuyo OBJETIVO no es tanto la estética, ya que aun faltan muchos dientes permanentes por erupcionar, sino más bien FUNCIONAL. 2. Todos los tratamientos realizados durante esta fase deben de considerarse interceptivos de una maloclusión en pleno desarrollo, pero

NO PUEDEN

CONSIDERARSE DEFINITIVOS, pudiendo como dijimos, necesitarse un segundo tratamiento cuando todos los dientes definitivos se encuentren en la boca. Es una segunda fase de ortodoncia para colocar ya de una forma precisa y bonita todos los dientes. 3. La duración es corta, no suele pasar de los 12 meses.

B.

DENTICIÓN PERMANENTE O DEFINITIVA

La etapa donde se realizan la mayor parte de los tratamientos ortodóncicos es justo cuando concluye el recambio de todos los dientes de leche y el paciente presenta unadentición permanente. A estos tratamientos los llamamos:

SEGUNDA FASE El recambio suele acontecer sobre los 12 años. A esta edad nos queda un remanente de crecimiento que podemos utilizar para corregir aquellas maloclusiones

cuyo

problema

resida

fundamentalmente en el hueso. El crecimiento suele terminar antes en las chicas, sobre los 14-16 años, que en los chicos, sobre los 17- 18 años. Eso no quiere decir que cuando este crecimiento termina ya no se pueda hacer ortodoncia, lo único que

pasa

es

que

en

las

maloclusionesoseasestaremos más limitados y moveremos los dientes para camuflar un problema que no reside quizás solo en ellos. · Son tratamientos definitivos donde perseguimos alcanzar todos los objetivos: estética y funcionales. · Estos tratamientos suelen realizarse con aparatos fijos. · Duran entre año y medio y dos años y medio, dependiendo de la gravedad del caso, cooperación, etc.

TRATAMIENTO TEMPRANO TRATAMIENTO TEMPRANO

ORTODONCIA PREVENTIVA

ORTODONCIA INTERCEPTIVA

ORTOPEDIA FUNCIONAL

DENTICIÓN DECIDUA

DENTICIÓN MIXTA

SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO

Cuando hablamos de tratamiento temprano, nos referimos a la intervención oportuna del odontólogo en los problemas dentales y esqueléticos que pueda presentar el niño.  Actualmente hay una tendencia marcada hacia los tratamientos de ortopedia y

ortodoncia preventiva en los niños, con el fin de corregir las desarmonias esqueléticas, dentales y musculares presentes en pacientes con dentición de leche o durante el periodo del recambio dental, para preparar un mejor ambiente antes de que la dentición permanente se haya completado.  Al tratar niños en dentición de leche o durante el recambio dental, pueden existir  muchas maneras de solucionar problemas odontológicos, a diferencia de los tratamientos que puedan realizársele a personas adultas. Tener dientes en mala posición, falta de dientes de leche o permanentes, problemas de exceso o defecto de crecimiento de los maxilares puede ser heredado en algunos casos, por esto es básico conocer que problemas han tenido los padres o los familiares cercanos para ver cual es la magnitud de la mala oclusión que pueda presentar su hijo. Los hábitos como chupar dedo, morder labio, entre otros, deben ser detectados y controlados para evitar problemas orales. En los tratamientos de ortodoncia preventiva se pueden corregir problemas de mordida, ya sea que esté mordiendo al revés, los dientes de abajo por delante de los de arriba, problemas de mordidas abiertas, también se puede realizar tratamientos de guías de erupción, es decir, extraer dientes de leche para permitir una mejor ubicación de los dientes permanentes, además si hay consultas oportunas puede incluso evitarse extraer dientes permanentes durante el periodo de la adolescencia. En la medida que se vayan solucionando los problemas de crecimiento de los huesos y de posición de los dientes, los menores tendrán mayor su autoestima, gracias a su mejor apariencia física. Dentro del tratamiento temprano también se pueden detectar dificultades en las vías respiratorias tales como problemas de amígdalas, adenoides, obstrucciones en cornetes, alergias respiratorias, entre otros, todas estas enfermedades pueden ocasionar que los niños respiren por la boca y esto a su vez deforma el desarrollo de su hueso maxilar haciéndolo más angosto, y provocando falta de espacio para los dientes permanentes.

La falta de espacio es común en los niños, muchas veces son niños que tienen herencia de dientes grandes y maxilares pequeños, también se presentan problemas de falta de espacio porque se han extraído prematuramente dientes por traumas o caries, principalmente. En este caso es importante mantener los espacios para evitar que se pierdan estos y se bloquee la salida de los dientes permanentes o que salgan en una mala posición. Si el niño/a es mayor de 7 años, no es tarde para una evaluación de ortodoncia. Debido a que los pacientes son distintos tanto fisiológicamente como en su necesidad de tratamiento, la meta del ortodoncista es de proveer a cada paciente con un tratamiento apropiado a sus necesidades individuales en el momento indicado.

C.

PROBLEMAS ESQUELÉTICOS TRANSVERSALES

Los problemas esqueléticos transversales más frecuentes son: la contracción de la arcada superior y la contracción de ambas arcadas.

Contracción de la arcada superior  La contracción de la arcada superior suele ir acompañada de una posición baja de la lengua con una movilidad limitada de esta. Se puede expandir la arcada superior con unas placas activas, pero la acción mecánica es lenta. El Quad-Helix y el disyuntor  actúan en un tiempo de de tratamiento más corto y esta indica su uso en dentición mixta, pero su acción debe ir acompañada de la supresión del factor etiológico de la maloclusión la deglución atípica.

Contracción de ambas arcadas Cuando están contraídas ambas arcadas es más conveniente utilizar un aparato funcional para el remodelamiento transversal de las arcadas (activador abierto de Klammt). En los casos en los que se recomienda realizar el tratamiento de forma mas recomienda realizar el tratamiento de forma mas rápida es conveniente usar un Quad Helix en combinación con un Bi  – Helix. El estrechamiento de ambas arcadas suele

estar relacionado con una alteración del patrón de la deglución que también se debe resolver durante el tratamiento del caso.(18)

D.

PROBLEMAS ESQUELETICOS ANTEROPOSTERIORES

Los problemas esqueleticos anteroposteriores se correspoden con las maloclusiones de clase II y III, que pueden controlarse mejor y con una aparatologiamas sencilla en dentición mixta. MAL OCLUSIONES DE CLA SE II 

Las maloclusiones de clase II se tratan con aparatos funcionales fijos( aparato de Herbst, jasper jumper) o removibles ( monobloc, activador de Andressen, bionator, twin  – block, placas dobles de protusion de Sander, regulador de función de Frankel) que provocan una remodelación dentoalveolar durante el recambio dentario y reconducen el patrón de crecimiento mandibular, al tiempo que se reeducan las funciones alteradas (especialmente la respiración bucal), causa etiología de la maloclusión . lacorrecion de la clase II dental se obtiene mediante el control de los dientesporteriores de la arcada superior y favorece, por otro lado, la extrusión y la masializacion de los dientes de los sectores porteriores y laterales de la arcada inferior. La reducción del patrón de la deglución se puede realizar mediante la utilización de u nos “estimulos” introducidos en la aparatrologia ( botones estimuladores y/o marcas sobre la zona palatina del acrelico del aparato) que inducen a la normalización de la deglución en 3 fases: a) reposicionamiento posterior de la lengua por medio de la ejercitación de los musculos orbiculares; b) elevación de la punta de la lengua por medio de la introducción de un estimulo palatino anterior; y c) elevación del dorso de la lengua atraves de un estimulo palatino porterior.(18)

MALOCLUSIONES DE CLASE III Las maloclusiones de clase III moderadas se controlan mediante una aparatologia sencilla (arco de progenie y/o tornillo de Bertoni). La corrección de la clase III dental se obtiene a través del control de los dientes de la arcada inferior (bloque) y la extrusión y mesializacion de los dientes posteriores y laterales de la arcada superior. En estos casos resulta imprescindible diagnosticar el grado de movilidad lingual (codificación

del Dr. Duran) e identificar la existencia de un patrón de deglución con protraccion lingual. La posición baja de la lengua se trata por medio de su liberación quirúrgica y la posterior reeducación del patrón de la deglusion por medio de “estímulos” introducidos

en la aparatologia, tal y como se ha descrito con anterioridad. En los casos mas avanzados de maloclusiones de clase III con retrosion maxilar se debe utilizar la mascara facial. En pacientes en crecimiento, esta aparatologia se emplea en combinación con un disyuntor. En los pacientes con dentición mixta se habla de disyuntor de adhesión directa y en los pacientes con dentición definitiva de disyuntor de bandas.(18)

E.

PROBLEMAS ESQUELETICOS VERTICALES

El tratamiento de los problemas esqueléticos verticales en dentición mixta tiene un pronostico diferente según se refiera a una sobremordida o a una mordida abierta anterior. S o b r e m o r d i d a s , En los pacientes en dentición mixta las sobre mordidas con un claro

componente esquelético (braquicefalico) se tratan mediante aparatos removibles con un plano anterior de elevación de la mordida, que permita la extrusión de los dientes de los sectores laterales y posteriores.El cierre del angulointerincisivo por medio de una ligera protrusión de los incisivos superiores e inferiores, puede estabilizar mejor la extrusión de los sectores posteriores de la oclusión e impedir que el patrón muscular  braquicefalico provoque la recidiva de la sobremordida. Mordidas abiertas, el tramiento de las mordidas abiertas con un claro componente

esquelético (dolicocefalico) solo puede ser mejorado (quizás no corregido totalmente) con una reducción de la dimensión vertical posterior. Para tal fin, únicamente se puede recurrir al uso de una aparatologia destinada a intruir los primeros molares permanentes superiores. En estos casos también resulta conveniente iniciar un procedimiento para la reducción de todas las funciones orales:  primero la respiración, después la deglución y finalmente. El patrón masticatorio.(18) MALOCLUSIONES

F.

PROBLEMAS EN EL TRANSCURSO DEL CRECIMIENTO

 Al erupcionar los dientes permanentes pueden verse afectados por trastornos de distintos factores etiológicos. Tenemos:

MORDIDA CRUZADA ANTERIORLa mordida cruzada anterior se refiere a una relación labiolengualanormal entre uno omás dientes incisivos

del

maxilar superiory la mandíbula. Clínicamente se describe como unresalte, «over-jet» inverso, en el queuno o más incisivos superiores sesitúan lingualmente a los incisivosmandibulares, cuando el pacientecierra la boca en relación céntrica. La incidencia de la mordida cruzadaanterior en la dentición primariaes relativamente alta. Para Sim,uno de cada veinte niños la presentaría

.Fergusson ha encontradoque el 2% de 386 niños examinadosentre las edades de 3-6 añospresentaban una mordida cruzadaanterior . En una serie de una poblaciónespañola, Vaello encuentrauna incidencia del 2,5% entre niños de 3 a 6 años. El tratamiento de la mordida cruzadaanterior puede realizarse en elperíodo de la dentición primaria y es aconsejable hacerlo debido alpotencial efecto desfavorable que tienesobre el crecimiento, en caso de persistir la anomalía. Es preciso examinar la etiología yrealizar un diagnóstico clínico correctode la maloclusión antes de aplicarel tratamiento adecuado.

EtiologíaEl desencadenante de esta maloclusiónpuede tener su origen enuna alteración esquelética, funcionalo dental. Es q u el é tic a : Cuando se trata deun problema de displasia ósea enque

puede estar implicada una hipertrofiamandibular o, con menosfrecuencia, un hipodesarrollo del maxilarsuperior. Generalmente es resultadode la herencia genética delindividuo. Es la causa menos frecuente Funcional o PseudoclaseIII  : Seproduce por un deslizamiento protusivo

funcional que está en relacióncon un reflejo muscular adquiridopor una interferencia, generalmentecontactos dentarios prematuros duranteel cierre mandibular en relacióncéntrica. Cuando esto ocurre,los cóndilos de la mandíbula se desplazanhacia abajo y adelante . Una Dental: 

mordida

cruzada

anteriordental

es

debida

a

una

inclinaciónaxial anormal de uno o másincisivos del maxilar superior  quepueden estar posicionados lingualmente.La inclinación anormal puede serel resultado de:, - Lesiones traumáticas de la dentición temporal que causan un desplazamiento lingual del permanente.

-EI retraso en la exfoliación deun íncisivo temporal por tener unapulpa necrótica como consecuencia de un traumatismo o caries. Tambiénse ve en los dientes temporales depulpados que no suelen tener reabsorción normal de sus raíces, el dientepuede actuar como un cuerpoextraño y producir la desviación permanente. - La formación de tejido fibrosotras la pérdida prematura de undiente temporal. - La existencia de un hueso esclerosado. - La presencia de un diente supernumerariosituado labialmente. - Una;longitud de arco inadecuadaque puede causar desviación hacialingual de un diente anterior. -Un hábito de morderse el labiosuperior. - Las secuelas tras la reparaciónde un labio leporino.(8)

MORDIDA CRUZADA POSTERIORLa mordida cruzada posteriorsuele ser consecuencia de las dimensiones transversasreducidas de la arcada dentaria

superior.El

grado

de

atresia

determina

lasdiferentes

manifestaciones clínicasque varían desde la mordida cruzadaunilateral, la más frecuente, quese diagnostica en el 90% de los casosde mordida cruzada posterior, ala mordida cruzada bilateral o completa,donde la mandíbula contienetotalmente al maxilar  Su incidencia es alta en los estadíastempranos del desarrollo oclusaly oscila desde el 5-7% hastael 22 y 23% en algunasseries de niños escandinavos endentición primaria, en una serie deuna población española, Vaelloencuentra una incidencia del12,5%entre niños de 3 a 6 años de edad. La mordida cruzada posterior nose corrige espontáneamente con elrecambio de la dentición. En estudio longitudinales Kutin y Hawes.

observaron sólo . un 8% de correccionesespontáneas, Thilander y colhan llamado un 21% de rectificaciones, Heikeinheimo y Lindner han comunicado porcentajes deautocorrección similares del 16% y17% respectivamente, mientras queKurol y col. han observado unosporcentajes más altos, 45%. Se han señalado que con la correcciónde la mordida cruzada posteriorse logra un mayor número derelaciones transversas normales,cuando erupcionan los molares definitivos.

EtiologíaLa mordida cruzada posterior endentición primaria y en primera fasede dentición mixta puede ser debidaa varias causas:

Dentarias: Por un patrón deerupción defectuoso bien sea por  alteraciones intrínsecasde la erupción como consecuenciade un traumatismo, intubación endotraquealprevia , o por alteracióndel equilibro de fuerzas muscularessobre las arcadas dentarias: succión del pulgar, succión prolongadadel chupete, posición baja dela lengua, macroglosia, respiraciónbucal, posiciones anormales duranteel sueño.

Esqueléticas: Son resultado deuna discrepancia en el crecimientoóseo del maxilar superior o la mandíbula siendo más frecuente un déficiten el desarrollo del maxilar superior. Una mordida cruzadade causa dentaria, si persiste duranteun período de tiempo prolongado,se puede convertir  en esquelética.

Funcionales:

Implica

una

adaptaciónfuncional

a

las

interferenciasdentarias, más bien podría considerarseuna consecuencia de las causasanteriores, en un intento de evitarlas interferencias oclusales,causadas por la anchura inadecuadade la arcada dentaria, el niño

realizauna

adaptación

funcional,

desviando

la

mandíbula

lateralmente,durante el cierre, para conseguir laintercuspidación (9)

APIÑAMIENTOEl apiñamiento dental que se refiere a los dientes montados unos encima de otros es provocado por una incorrecta alimentación, una mayor respiración por la boca y algunos malos hábitos adquiridos,

sobre

todo

en

la

infancia.

Este tipo de deformidad es consecuencia de la desigualdad existente entre el tamaño de los dientes y el espacio interdental necesario para que estén alineados y, aunque en la aparición de dientes apiñados hay un componente genético, se ha percibido un aumento de casos de este problema que puede ocasionar dificultades para comer y hablar e incluso problemas bucodentales como consecuencia de la acumulación de placa. Por ello, y dado que este apiñamiento se puede corregir desde edades tempranas, los expertos recomiendan a los padres no abusar de las comidas blandas como cereales y comidas de bebé, pues "ingerir este tipo de alimentos hace que los músculos y los huesos se vuelvan débiles y no se desarrollen correctamente". Los expertos aconsejan ir añadiendo poco a poco comidas más duras en la dieta de los niños como manzanas o

carne,

para

que

empiecen

a

masticar.

Otra costumbre que induce a este apiñamiento es la succión digital, que en los niños se produce cuando se chupan el dedo, usan chupetes durante más tiempo del necesario o siguen usando el biberón después de los tres años, lo que "puede descolocar los dientes y afectar al paladar".  Además de una mayor incidencia de caries, las personas con este tipo de anomalía pueden tener problemas a la hora de hablar, por la dificultad que experimentan para pronunciar correctamente algunos sonidos; para comer, ya que no mastican bien; y por último, pero no menos importante, puede afectar a la autoestima hasta el punto en el que el afectado puede ver mermada la confianza en sí mismo por no estar contento con su estética facial.(10)

ESPACIOS ENTRE LOS DIENTESse entiende por discrepancia huesodiente a la mal relaciónque existe entre la cantidad de hueso (material óseo) y la suma de losanchos mesiodistales de los dientes (material dentario). Para

el

desarrollo

de

una

oclusión

normal

debe

existir 

unacorrespondencia entre el tamaño del hueso (espacio disponible) y losdientes

(espacio

necesario).

Recordemos

las

características

yaestudiadas de oclusión normal. Sin embargo hoy día vemos que lo más frecuente es encontrarnos condiscrepancia entre ambos tejidos. Mucho ha influido en esto laevolución

filogenética

de

la

especie

humana,

actuando

primeramentesobre los músculos, después sobre el hueso y por último y en menormedida sobre los dientes(Teoría de Herpin).(12)

MORDIDA PROFUNDALa sobremordida vertical, puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores, respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo al porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por los superiores; se considera adecuado en un rango del 37.9 al 40%. Al evaluar la magnitud de la sobremordida vertical, se considera adecuado cuando se encuentra en un rango de 37,9 - 40%. Cuando supera dicho valor, se le denomina mordida profunda.1-3 La presencia de mordida profunda puede predisponer en el paciente al desarrollo de problemas periodontales, funcionales y alteraciones del desarrollo normal de los maxilares (pacientes en crecimiento).4,5 Aunque la mordida profunda puede constituir el motivo deconsulta principal de un paciente, generalmente hace parte de discrepancias maxilo –mandibulares que comprometen además

los

planos sagital y transversal. De manera que, se relaciona con mayor  frecuencia con

maloclusionesClase II división 2 de Angle Angle y patrón

esquelético hipodivergente.

El primer paso para el tratamiento adecuado de este tipo de maloclusión es la identificación de su origen, considerando el grado de compromiso dental, esquelético y funcional, de manera que se logre corregir la discrepancia, obteniendo una oclusión funcional, que armonice las características estéticas del paciente y sea estable a largo plazo.(11)

MORDIDA ABIERTA ANTERIOREn la dentición mixta la incidencia de lamordida abierta es de 17%, causada por variosfactores como: erupción parcial de los incisivos,provocandounaposición inadecuada de la lengua, persistencia dedeglucióninfantily la presenciade hábitos orales. De acuerdo a varios autores, la incidencia disminuye con la edad, en adolescentesalrededor

del

2%

en

caucasianos

y

16%en

negrosnorteamericanos. Esta disminuciónocurreporel desarrollo de una oclusión normal, maduraciónneuraldel niño favorecidopor el cese de los hábitosorales, disminución del tamaño de las adenoides y el establecimiento de la deglucjón normal adulta. En la etiología de la mordida abierta anteriorhemos encontrado factores relacionados conhábitos orales, tamaño y función anormal de lalengua, respiración oral, patrón de crecimientovertical que predispone a una mordida abierta yenfermedades adquiridas.(13)

PROTRUSIÓN. La

protrusión

alveolodentaria

del

maxilar

es

una

deformidad

dentoesqueletal caracterizada por protrusión de hueso alveolar y dientes superiores. 1.

 ANOMALÍA DE LOS INCISIVOS.

Los incisivos centrales no van a tener muchos problemas de colocación en la arcada, son los primeros en salir y disponen de espacio para poder alinearse con los incisivos laterales.

En los laterales va ser distinto por lo que erupcionan de 7 a 8 años. El lateral va erupcionar entre al canino y el incisivo central y su espacio puede ser reducido. 

Falta de Espacio.- Va afectar más a los incisivos laterales.



Dientes Supernumerario.- Se van a encontrar más en la arcada superior, van a impedir la erupción de uno o de ambos incisivos centrales. Cuando ya erupcionaron los incisivos laterales y centrales, se debe tomar una radiografía panorámica para hacer el estudio.



Traumatismo.- Los incisivos temporales van a provocar un choque con el ápice del diente temporal a la corona del diente permanente entonces se va a dirigir hacia vestibular y va dejar el diente alto sin poder tener  contacto con el antagonista.



2. 

Patología Tumoral.- Los quistes y odontomas infantiles.  ANOMALIAS DE LOS CANINOS

Falta de Espacio.- Por ser las últimas piezas en erupcionar, van a tener  problemas de espacio y es muy frecuente en la erupción alta.



Impactación: Se da mas en el canino superior que puede estar impactado en el hueso maxilar. En la zona palatina suele darle la impactación por  detrás de las raíces de los incisivos.



Retención del canino temporal.- Va ha provocar la erupción atípica del canino permanente. Si hay espacio en la arcada el canino temporal y el canino permanente pueden llegar alinear.

3.

.

 ANOMALIAS DE PREMOLARES

Falta de Espacio.- Según el caso puede ocurrir: a. Que salga el canino y el primer premolar y no hay espacio para la segunda premolar. b. Las dos premolares erupcionan en mal posición vestibular o lingual. c. Si la erupción va tener el mismo nivel, las premolares y los caninos van a quedar bloqueados mutuamente y no va a erupcionar.



Retención temporal: Al permanecer un diente deciduo va ocupar un

espacio y obliga a salir a la premolar fuera de su sitio normal. 4.

 ANOMALIAS DE LOS MOLARES.

- Erupción Ectópica de las Primeras Molares.- Al erupcionar la corona de la molar permanente con inclusión a hacia mesial, va a impactar hacia la raíz de la segunda molar desidua en la que va a provocar la caída del diente, la molar  permanente va migrar y va ocupar el espacio que le corresponde a la segunda premolar y provocará una maloclusión.

G.

NORMALIZACIÓN DE LAS FUNCIONES ORALES

La mayoría de las malocluciones incipientes presentan intensas alteraciones de las funciones orales (respiración, deglución y patrón masticatorio) que a su vez, son los factores etiológicos del problema. Habitualmente, se remite al paciente a reeducación con la idea de conseguir las suprecion y la normalización de los problemas funcionales. Esta no es una actitud profesional responsable por parte del ortodoncista, pues solamente el tiene la formación necesaria y los conocimientos para dirigir el protocolo de actuación en la reeducación de la funciones. El reeducador debe seguir  las indicaciones que le de el profesional que a su vez debe implicarse en el punto de mayor relevancia: La utilización de estimulos en la aparatología para planificar unos ejercicios automatizados que el paciente deberá realizar durante todo el tiempo que use el aparato de ortodoncia. El protocolo para la utilización de los estimulos es el siguiente: Reeducacion de la respiración, de la deglución y del patrón masticatorio.(18)

Reeducación de la respiración Se parte de un diagnostico codificado del colapso de las narinas y del grado de hipertrofia de las amígdalas y de las adenoides. La codificación permite establecer las posibles causas de la respiración bucal, aunque también hay que considerara otros aspectos, como la desviación del tabique nasal, la hipertrofia de los cornetes y la presencia de rinitis alérgica, entre otros. El siguiente paso puede ser una revisión

otorrinolaringológica. En el caso de la presencia de un colapso nasal inspiratorio, se debe indicar al paciente el uso nocturno de unos tubos estimuladores nasales durante 8 a 9 meses. A los 5-6 meses se indica al paciente el uso nocturno de un obturador  bucal o, simplemente, de unas tiras de esparadrapo hipoalergénico, en cruz, sobre la boca. Todo ello favorece la normalización funcional de la respiración siempre y cuando los otros factores(tabique nasal, cornetes, rinitis, amígdalas y adnoides) estén normalizados. Desde el punto de vista pediátrico, el respirador bucal presenta un cuadro clínico del cual se destacan los siquientes problemas: 1. Sueño superficial con microdespertantes. 2. Cansancio matinal. 3. Mal rendimiento escolar. 4. Puede derivar hacia la apnea(puede ser diagnosticada mediante el Sleepstrip, aparato de diagnóstico de un solo uso)(18)

Reeducación de la deglución La reducacion de la deglución se realiza mediante estímulos que el ortodoncista introduce en la aparatología. El protocolo de trabajo es el siguente: 1. Reposicionamiento de la lengua hacia atrás por medio de botones estimuladores anteriores(en el vestíbulo de la boca, por mesial de la eminencia canina) o bien arcos vestibulares altos (en el fondo del vestíbulo) para provocar  un efecto de salto con pértiga, en referencia al salto que los músculos orbiculares realizan sobre el arco vestibular. Los ejercicios con los músculos orbiculares que el paciente realiza por medio de este método son automotizados y debe realizarlos durante todo el tiempo que lleva el aparato. De este mdod se elimina el problema de la colaboración del paciente, tan difícil de conseguir. La reposición posterior de la lengua se consigue en 3-4 meses. 2. Reposicionamiento de la punta de la lengua hacia arriba por medio de unas rugosidades o bien un orificio que se introduce en la parte anterior de la placa de acrílico. Con ello se logra incorporar un nuevo estímulo dentro de la cavidad oral del paciente que incita a la lengua a tocarlo. El ascenso automático de la punta de la lengua durante la deglución se consigue en 3-4 meses. 3. Reposicionamiento del dorso de la lengua sobre el paladar: se consigue mediante la introducción de un nuevo estímulo, en el reborde posterior de placa

de acrílico(orificios en el acrílico). Con este paso se logra, en 3-4 meses mas, la reeducación completa del patrón de deglución del paciente.

Reeducación del patrón masticatorio La reeduacación del patrón masticatorio varía en su metodología de trabajp según el patrón muscular del paciente: intenso y laxo. En los sujetos con patrones musculares intensos deben utilizarse métodos para la relajación de la musculatura, para reducir la tensión muscular y el estrés. En los sujetos con un patrón muscular débil se utilizan unas planchas reeducadoras de silicona (ejercitadormiooclusal) sobre las que el paciente debe apretar los dientes. (18)

H.

TRATAMIENTO 1.

INTERCEPCIÓN SIN APARATOS.

Existen muchas acciones que sin el uso de aparatos biomecánicos es posible de ejecutar, de manera que situaciones particulares de desviación de la normalidad de erupción dentaria y conformación de la oclusión vuelvan a su cauce original, devolviendo a un estado de normalidad o atención de la severidad del cuadro cuando sea adulto.

Desviación mandibular por contacto prematuro. Esta situación es muy frecuente y es muy fácil de diagnosticar y realizar una maniobra interceptiva simple y eficiente cuando se hace en etapas tempranas (temporal o mixta inicial). Una vez que se identifica que piezas dentarias tienen el contacto prematuro se procede a desgastar, de acuerdo a distintos autores, en diagonal u horizontal con una fresa cilíndrica o tronco-cónica. Figura 1: Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos temporales de manera oblicua (A) y horizontal (B) (Adaptado de “Odontología

Pediátrica” Autor: Fernando Escobar)

La decisión se realiza de acuerdo a la magnitud de la interferencia y la localización, pero de cualquier modo, lo importante es que al finalizar el procedimiento se debe haber eliminado totalmente la interferencia.

Pérdida prematura de molares temporales En esta situación se debe valorar la ubicación de la pérdida y si es única o hay más de una pieza perdida. Del mismo modo el tiempo en que se produjo la pérdida también es importante a considerar y por supuesto si existe una pieza sucesora que tendrá que erupcionar en su lugar. Jugando con estas variables existen casos en que la acción interceptiva consistirá en un control frecuente (cada dos a cuatro meses) para valorar los cambios desfavorables que ocurran en el mediano y largo plazo, porque muchas veces estos no ocurren y los dientes permanentes logran erupcionar en una buena o aceptable posición.

Alteraciones de Número En casos de Agenesias es posible ejecutar acciones interceptivas dependiendo de la cantidad de piezas ausentes y su ubicación. Esto también depende del criterio clínico, pues es posible mantener los espacios para posteriormente rehabilitar con implante o prótesis fijas las piezas inexistentes. Pero también es posible planificar extracciones del diente temporal donde no existe sucesor y permitir la mesialización dentaria para posteriormente con tratamiento de ortodoncia corregir la posición anómala con que evolucionan las piezas presentes y por supuesto corregir la oclusión. Es necesario valorar si es conveniente hacer el mismo procedimiento en el lado contralateral y en la arcada antagonista, de modo que se transforme en un procedimiento similar a la extracción seriada, compensando la o las agenesias. En caso de supernumerarios, se debe tener antecedentes radiográficos, pero en general la decisión terapéutica es de extracción del supernumerario, pero algunas consideraciones se pueden hacer dependiendo de la ubicación y si está intra o extra óseo.

Persistencia de piezas temporales En caso de que persistan piezas temporales más allá de su período normal de exfoliación, se recomienda hacer estudio radiográfico para constatar que exista la pieza sucesora, su ubicación y estado de desarrollo. Con estos antecedentes se decide o no la extracción de la pieza temporal.

Mordida abierta como efecto secundario a malos hábitos. Esta mordida abierta afecta sólo al proceso alveolar y a los dientes anteriores y puede ser provocada por hábito de interposición de chupete, dedo, lengua u otro objeto. El enfoque terapéutico de esta anomalía es muy variado y en el capítulo de “Terapia miofuncional” se ejemplifican diversos enfoques que se pueden seguir.

Lo fundamental es eliminar la causa que está provocando la inversión del overbite y devolver el patrón deglutorio normal, lo que en el mediano plazo, 4 a 6 meses, permitirá observar cambios favorables cerrándose en distintos grados la mordida.

Ataque anterior y posterior a la zona de sostén de Korkhaus La zona de sostén descrita por el alemán Korkhaus la forman caninos y molares temporales. Su integridad determina la conservación del espacio necesario para efectuar un adecuado cambio de caninos y premolares. Se considera que existe un ataque anterior a la zona de sostén, a la rizálisis prematura de los caninos temporales, con o sin pérdida natural del diente temporal. Por ser fácil de visualizar, el paciente consulta frecuentemente por los “dientes chuecos” que vienen erupcionando. Son un primer signo de una

desarmonía dentomaxilar por discrepancia entre tamaño dentario y tamaño óseo y por lo tanto las maniobras interceptivas estarán orientadas hacia una extracción seriada en el futuro. Se realizarán las extracciones de los caninos temporales. Debemos tener presente que las extracciones han de ser  bilaterales para evitar que se desvíe anormalmente la línea media. Se denomina ataque posterior a la erupción ectópica de los primeros molares permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial. Se puede producir retención de erupción de otras piezas dentarias; reabsorción radicular prematura de los segundos molares temporales, que lleva a su pérdida prematura y consecuentemente el acortamiento del arco dentario, con falta de espacio para la Erupción de los segundos premolares que pueden que dar retenidos o erupcionar hacia palatino o lingual. Las maniobras ortodóncicasinterceptivas que ser realicen van a depender de la magnitud del problema. Si el primer molar definitivo está retenido, semierupcionado y el segundo molar temporal no presenta mayor destrucción, es posible utilizar separadores de espacio para conseguir enderezar el molar  permanente y conservar la integridad del espacio. Los separadores de espacio pueden ser de dos tipos: de alambre de bronce de 0,25 mm o de látex preformado. Los de alambre se utilizan cortando un trozo de

3 a 4 cm de largo dándole forma circular. Con ayuda de un porta-agujas o pinza mosquito, se pasa un extremo del alambre por sobre el punto de contacto en la pieza superior y bajo él en las inferiores, pasando el otro extremo cerca del oclusal, entre el primer molar definitivo y el segundo molar temporal. Ambos cabos del alambre se unen por vestibular retorciéndolo con algunas vueltas hasta conseguir la presión necesaria para conseguir el desplazamiento del molar impactado. El nudo debe cortarse doblando el extremo de tal manera de esconderlo aproximándolo al cuello de las piezas dentarias sin lesionar el tejido gingival ni la cara interna de la mejilla.Los separadores de látex pueden colocarse, siempre en el espacio del segundo molar temporal y el primer molar  definitivo impactado, con una pinza de portaclamps, con la cual se procede a estirar el látex lo suficiente para poder deslizar un tramo bajo (o sobre) en el punto de contacto, quedando el resto hacia oclusal. En caso de no contar con las pinzas adecuadas o si estas no proporcionan el ángulo apropiado para la correcta colocación del separador, este puede ser  estirado pasando dos trozos de seda dental por dentro de la argolla tomando los dos extremos de una cinta con una mano y los dos extremos del otro trozo de seda con la otra mano, para estirarla y colocarla en su lugar. En el caso de una impactación en la cual no sea posible colocar un separador, porque el punto de contacto se encuentra ubicado intra-alveolarmente, se debe proceder a la exodoncia del segundo molar temporal y a la colocación de un mantenedor de espacio, o a realizar un corte en tajada de melón, del segundo molar temporal y permitir la adecuada erupcionar del primer molar permanente. En los casos más críticos en que se produce la pérdida prematura de los segundos molares temporales durante la erupción primer molar definitivo, con acortamiento evidente del arco dentario deberán ser remitidos al especialista, para que él determine el procedimiento más adecuado para la recuperación el espacio perdido puesto que la decisión de recuperar o no dependerá de un análisis más complejo.

2.

INTERCEPCIÓN CON APARATOS

RECUPERADORES DE ESPACIO REMOVIBLES 

Placas removibles activasEstán constituidas por una base de acrílico, unos elementos de retención de alambre y elementos activos tales como tornillos de expansión, resortes o arcos vestibulares. El acrílico recubre la mucosa palatina maxilar o la mucosa lingual mandibular, rodeando el contorno lingual de los dientes de la arcada. Posteriormente, el límite se localza en la zona distal del último molar erupcionado. Hay distintos tipos de elementos de retención entre los que cabe destacar el gancho Adams, los ganchos flecha de Schwartz, los ganchos circunferenciales, los ganchos de Duyzings, los resortes triangulares, los retenedores en bola o los topes oclusales. Los elementos activos son aquellos que transforman una placa removible pasiva en una activa. Los tornillos de expansión , que se activan mediante una “llave”

según su ubicación pueden

aumentar de forma sagital y/o transversal el diámetro de la arcada dentaria. La posición más frecuente de estos tornillos es de forma simétrica en la línea media, pero en los casos en los que se desea recuperar el espacio de un diente de forma unilateral se coloca el tornillo de modo que produzca un movimiento mesiodistal de los dientes adyacentes a la zona donde hay que recuperar espacio. Otro elementos activos son los resortes auxiliares cuya función es la de producir  moviemientos dentarios. Según el sentido en el que se aplique la fuerza y el diseño del resorte se producen movimientos vestibulolinguales. Mesiodistales y rotaciones. El arco vestibular es una lambre que discurre por las caras vestibulares de los incisivos y que, en el tercio mesial de los caninos para ir a insertarse en el acrílico de la placa base. El arco vestibular pasa a ser un elemento activo cuando se pretende usarlo para realizar movimientos vestibulolinguales de los dientes anteriores. En los movimientos linguales es muy importante no olvidar la remoción de acrílico por lingual de los incisivos para generar espacio que permita movimiento. En caso de que se precisara un mayor control sobre los

caninos se deberían introducir algunas modificaciones en el asa de arco vestibular. 

Placa activa modificada como recuperador de espacio. Se trata de una placa

activa con un tornillo a niveldel espacio desdentado. La

mayor ventaja es que actúa

sobre el rebordealveolar estimulando la

erupción de la pieza definitiva, es funcional

porque

contiene

al

antagonista a través de la porción de resina que se agrega en el espacio edéntulo. Requiere de la colaboración del paciente para su utilización. 

Silla de montar hendida.  Aparato removible de acrílico que se le adiciona ansas de alambre en la zona edéntula y adyacente al molar que se quiere distalar; su activación es mensual. Solo se produce movimiento de inclinación y si se hace una recuperación bilateral del espacio perdido se puede presentar inclinación de los incisivos inferiores. Está contraindicado en pacientes que pertenecen a la clase III y presentan mordida abierta.



Cetlin. El aparato removible de Cetlin forma parte de la técnica desarrollada por el doctor Norman M. Cetlin, para el tratamiento sin extracciones en maloclusiones de clase II y I; produce un movimiento en masa de los molares superiores hacia distal. Consta de una placa acrílica con adaptación propia al paladar, un escudo acrílico alrededor de los 4 incisivos superiores y retenedores Adams en los primeros premolares o en los primeros molares temporales. Tiene un plano de mordida anterior para destrabar la oclusión y resortes en dedo por mesial del diente que se debe distalizar, lleva un helicoide de aproximadamente 5 mm de diámetro, formando un ángulo de más o menos 45o. En el sector anterior lleva un escudo acrílico que está formado por un arco vestibular que contornea cada incisivo, hacia distal

del incisivo lateral va una pequeña ansa para darle flexibilidad al arco y poder ajustarlo. La placa acrílica se extiende cubriendo los cuellos de incisivos y premolares, y a partir de distal del primer molar permanente hacia distal va sin contornear los cuellos de los molares para guiar su movimiento hacia distal. En la zona anterior se levanta un plano de mordida. Esta es una placa de simple confección y fácil manipulación por parte de especialistas y estomatólogos generales, y requiere de la colaboración por parte del paciente.

APARATOS Y OTROS ELEMENTOS PARA CORRECCIÓN DENTARIA  Aparatos y elementos que permiten realizar movimientos dentarios. 

Plano de mordida Superficies metálicas o acrílicas que se añaden a los

aparatos ortodóncicos para interferir en la oclusión por encima del

espacio libre interoclusal, provocando así la aparición de fuerzas musculares que actuarán sobre las estructuras dentoalveolares. Pueden ser anteriores y posteriores. Un plano de mordida anterior genera un espacio entre los dientes posteriores con

la

consiguiente

sobreerupcion de estos. Si el plano de mordida es posterior, la sobreerucpion ocurrirá en el sector anterior. De esta forma se consigue una 

disminución o un aumento de la sobremordida, respectivamente.

Plano inclinado. Superficie oblicua de acrílico o de metal que se utiliza en

casos de mordida cruzada de 1 – 2 incisivos, siempre y cuando se

conserve la distancia mesiodistal. Este plano puede añadirse a los aparatos removibles o

cementarse en los dientes de la arcada

antagonista. Se suele usar un plano de acrílico de 45° de inclinación cementado sobre los incisivos inferiores. La

amplia como para

que el paciente no pueda evitar dicho plano avanzando la mandibula. Según la inclinación del plano se produce mayor o menor grado de intrusión, este efecto de intrusión es inevitable por mucho que se

verticalice el plano. El problema de la mordida cruzada queda solucionado en 2 – 6

semanas, pero el uso de este aparato

se

recomienda en pacientes menores de 9 años. 

Posicionador elástico. Aparato removible bimaxilar fabricado en caucho o

material

plástico

elastomérico.

Se

usa

para

pequelos

moviemientos dentarios y también como retenedor tras un tratamiento ortodóntico. Para relizar

movimientos dentarios o pequelos ajustes

postratamiento se debe realizar un

set up de los modelos del

paciente y una vez corregidas las malposiciones se fabrica

el

posicionador. El posicionador elástico estimula el tono muscular y tiende a producir un aumento en la sobremordida. Este aparato removible esta contraindicado en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias y en pacientes con problemas de la articulación temporomandibular. 

Elásticos en “z” .

Se utilizan cuando se producen pequeñas mordidas

cruzadas de uno o más dientes siempre que se mantenga el espacio mesiodistal en la arcada. Se colocan bandas botones brackets o topes de composite en los dientes implicados para poder colocar el elástico intermaxilar cruzado o en “z”, que se extenderá d esde la zona palatina

del diente maxilar a la zona vestibular de su antagonista. Las fuerzas recíprocas producen una inclinación del diente superior hacia vestibular y del diente inferior hacia lingual. En pacientes con poca sobremordida y tercio inferior aumentado hay que tener especial cuidado, pues no hay tendencia a la extrusión de los dientes implicados. 3.

EXTRACCIONES SERIADAS

La extracción seriada como procedimiento terapéutico en ortodoncia, consiste en un programa de extracciones dentariasencaminadas a interceptar precozmente la maloclusión que empieza a manifestarse clínicamente. Fue muy empleada entiempos pasados y hoy se aplica con mucha cautela en ciertos casos de dentición mixta.(14)

Esta forma de tratamiento consta de una serie de etapas, cronológicamente planeadas, en íntima relación con el desarrollo del aparato masticatorio, cuyo objetivo es detener o al menos aminorar el curso natural de la maloclusión, que abandonada a suspropios impulsos, iría empeorando con el tiempo. La extracción seriada tiene sus indicaciones

específicas,

limitadas

a

undeterminado

tipo

de

maloclusiones que no constituyen la mayoría, y exige una cautela meticulosa y una atención de constantealerta. Exige el mayor acopio de datos diagnósticos y pronósticos: una historia clínica completa y minuciosa, modelos deestudio, fotografías, análisis cefalométrico y, sobre todo, una investigación radiográfica cuidadosa que nos ponga al corrientede la marcha de la erupción dentaria y del estado de las estructuras

óseas

circundantes.

Todos

estos

datos

hay

que

irrepitiéndolos periódicamente con el fin de tener siempre a mano un informe al día del desarrollo del aparato masticatorio ycomprobar, de esta manera, su curso favorable o desfavorable.(14) El mejor escenario para el diagnóstico de hacinamiento primario definitivo, y para iniciar el protocolo de extracción de serie es, sin duda, la etapa en que los incisivos permanenteserupcionan en la cavidad oral, Este protocolo está indicado para la clase I maloclusiones con negativo diente / hueso discrepancia, o cuando no hay necesidad de que la expansión del arco dental, o aún, la expansión debe ser necesario, cuando no es suficiente para dar lugar a un tamaño de diente / arco de longitud compatibilidad En el tratamiento de las neutroclusiones se distinguen tres fases clínicas bien delimitadas en el plan terapéutico de extracción seriada (15) 1. Período de ajuste incisivo: Tras la erupción de los incisivos laterales inferiores, y a veces antes de que salgan lossuperiores, se extraen los cuatro caninos temporales. Con esto se consigue un mejoramiento

espontáneo en laposición de los incisivos laterales que corrigen sus malposiciones( rotaciones, labio y linguoversiones). La presencia de recesión gingival en el área incisiva o de grave apiñamiento es indicativo del inicio de la extracción seriada.

FIGURA 31 1ª. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Exodoncia de caninos temporales 2. Período de Ajuste canino: Una vez normalizado el alineamiento incisivo, hay que decidir cuando será el mejormomento para la extracción de los primeros premolares, dando por supuesto que no existe contraindicacionesespecíficas que proscriben tal extracción. El momento más adecuado para llevar a cabo las extracciones depende delorden en que están haciendo erupción los primeros molares y caninos. La única manera de seguir la marcha deerupción de ambos dientes es ir tomando una serie de radiografías, espaciadas entre sí durante un tiempo variable, yseguir una pista segura. Dos contingencias se pueden presentar, cada una de las cuales exigirá un comportamientodistinto. Si la comprobación radiográfica muestra que tanto el canino como el primer premolar van haciendo erupciónal mismo tiempo, lo aconsejable es la extracción de los primeros molares temporales para adelantar la erupción delos primeros

premolares,

que

serán

extraídos

una

vez

completada

su

aparición.(Figura 32)

FIGURA 32 2ª. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Exodoncia de primeros molares temporales Para acelerar la erupción de 1eros. premolares. Si las radiografías muestran los primeros premolares haciendo erupción antes que los caninos, la intervención serátotalmente conservadora. Es decir, la extracción de dichos premolares la llevaremos a cabo cuando hayan hechoerupción, siguiendo sus impulsos naturales y permitiremos a los primeros molares temporales que se exfolien por sisolos. Una vez extraídos los primeros bicúspides, (Figura 33) en plena fase del ajuste canino, asistiremos a laexfoliación natural de los segundos molares temporales y la subsiguiente aparición de los segundos premolares. Tras estos dos períodos de ajustes dentarios, por medio de extracciones seriadas, se impone una última etapa en que seutilizan aparatos fijos.

FIGURA 33 2ª. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Exodoncia de primeros premolares 3. Período de tratamiento activo: Regularizados los segmentos anteriores, se observa que estos dientes hanmejorado sensiblemente sus relaciones con el soporte óseo y la oclusión con los antagonistas. No obstante, losdientes todavía necesitan pequeños ajustes, impuestos por  irregularidades individuales arrastradas de la épocaanterior a la iniciación del tratamiento ortodóncico. También es necesario mejorar las inclinaciones axiales, y cerrarlos espacios de extracción paralelizando los ejes dentarios. (Figura 34)

FIGURA 34 3ª. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Tratamiento activo.

El uso del tratamiento de extracciones seriadas, tiene una serie de ventajas:2 • La extracción precoz de los caninos temporales, en los casos

indicados, evita el apiñamiento de los incisivos. La erupción defectuosa de estos dientes, principalmente en los casos de Clase I de Angle, pueden conducir a undebilitamiento de la pared alveolar con pérdida del hueso alveolar y recesión gingival de la porción correspondiente alos incisivos centrales, de tanto interés funcional y estético.(15) 

Al extraer en época temprana los primeros premolares en los casos

que

exijan

tales

reducciones

dentarias,acortamos

considerablemente el período de tratamiento activo con aparatos. 

Efectuándose los principales movimientos, especialmente la distalización de los caninos y la retracción de los incisivos, de una



manera natural y

espontánea, evitamos la utilización extensa de

una aparatología

compleja.

Comparando con el tratamiento típico que exige una serie variable de

aparatos, este procedimiento consume un tiempo menor en

clínica, y

economiza la confección y diseños de aparatos con

un período final de tratamiento activorealmente corto.

VI.

LA MALOCLUSIÓN UN PROBLEMA PARA LA SALUD PUBLICA Las maloclusiones son un problema de salud pública, segun la organización Mundial de la Salud OMS, las maloclusiones constituyen la tercera mayor prevalencia entre las enfermedades bucales después de la caries y las enfermedades periodontales, ya que se presenta en todos los estratos sociales, sin importar la condición económica, cultural ni rango de edades. Cuando existe una alteración de la oclusión normal o del sistema estomatognático se presentan las maloclusiones dentales, las cuales son definidas como una desviación de los dientes de su oclusión ideal, la cual varia de una a otras personas según sea su intensidad y gravedad del caso, pudiendo ir desde una

rotación o mal posición de los dientes hasta una alteración del hueso alveolar. Sin embargo, el problema de maloclusiones dentales es más relevante de lo que parece ser, ya que puede traer consigo diversas alteraciones en el área del lenguaje, musculatura, estética, ATM; pero principalmente dentarias y óseas., En los principios del Siglo XX, Angle (1899 , 1907 estudió las características de la oclusión dental proponiendo una clasificación que permite ordenar de manera sistemática y cualitativa a las maloclusiones, para su diagnóstico y tratamiento. Esta clasificación se basa en la relación de la arcada dental inferior con respecto a la superior tomando en consideración la relación entre en primer molar permanente superior y el primer molar permanente inferior. Con la finalidad de incluir más características oclusales,.

El diagnóstico dental del paciente se realiza utilizando la clasificación de Angle modificación Dewey-Anderson y Saturno La relación canina primaria y la relación incisiva fueron tomadas en cuenta al momento de realizar la clasificación. Igualmente, se consideraron los cambios esperados en relación molar de relación cúspide a cúspide hasta Clase I cuando las condiciones del arco eran favorables: tanto la relación canina e incisiva (predictivas de Clase I), como el plano terminal molar  primario. Los criterios utilizados se resumen en la Tabla I. No se tomó la subdivisión de la Clase II para el estudio epidemiológico debido a la falta de acuerdo en la literatura mundial acerca de a cuál lado se refiere el término subdivisión, si es que debe recalcarse el lado afectado.

Tabla I Criterios de diagnóstico utilizados para clasificar las maloclusiones

La intervención ortodóncica temprana permite promover el desarrollo favorable de la oclusión y suprimir los cambios desfavorables. La ortodoncia interceptiva puede eliminar o reducir la severidad de una maloclusión, disminuyendo la necesidad de tratamiento ortodóncico complejo y costo total del mismo. También mejora la autoestima de los pacientes y la satisfacción de los padres. La detección temprana y la referencia oportuna de los casos que requieran tratamiento de ortodoncia interceptiva es de suma importancia. Para esto debe aumentar el nivel de conciencia al respecto en los profesionales de la salud ya que ha sido descrito que la mayoría de las maloclusiones presentadas en pacientes pediátricos son

susceptibles

a

ser

tratadas

de

manera

temprana.

El odontopediatra es el principal responsable en prevenir y realizar el diagnóstico temprano de las alteraciones oclusales; identificando las necesidades de tratamiento según el tipo de maloclusión, la etapa del desarrollo de la dentición y las características individuales del paciente. Es necesario caracterizar las maloclusiones más prevalentes para dedicar a ellas los recursos y esfuerzos educativos. Igualmente, es indispensable hacer énfasis en aquellas situaciones clínicas frecuentes que sean susceptibles de ser prevenidas, otorgando importancia a este nivel de atención. La prevalencia de maloclusiones en los servicios de Ortodoncia no es igual a la que se puede presentar en la población general ya que a estos servicios acuden pacientes referidos por presentar algún problema oclusal o aquellos que tienen una percepción de poseer maloclusión evidente. Por ello debe tenerse precaución de no

generalizar

los

resultados

obtenidos.

Podemo s conc luir que la ortod oncia preventiva e interceptiva ayuda a crear un  ambiente positivo y prop icio para la futura oclusión de los dientes.

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