Tema 3 Respuestas tardías. Onda F y Reflejo H. Introducción
Estas técnicas complementan a los estudios de conducción nerviosa previamente analizados en el acápite anterior, debido a que permiten la evaluación de troncos nerviosos proximales, plexos, raíces y ciertos aspectos relacionados con la excitabilidad de las motoneurona inferiores y los arcos reflejos. Onda F
Constituye una respuesta tardía, que es el resultado de la despolarización del cono axonal producto de la conducción antidrómica en fibras motoras al aplicar un estímulo supramaximal sobre un tronco nervioso(Fig. 1). La onda F fue registrada inicialmente en los músculos pequeños del pie(Foot en inglés) y de ahí su denominación significando que era obtenida en los pequeños músculos del pie, aunque no es exclusiva de estos. Es un potencial motor que aparece tardíamente en relación con el potencial M, en respuesta a un estímulo supramáximo. Se plantea que tiene su origen en la despolarización directa de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal a consecuencia del impulso antidrómico que alcanza al cono axónico a partir del sitio de estimulación. Su amplitud oscila entre los 100 y 200 uV, es muy variable en cuanto a su latencia, que está en estrecha relación relación con la longitud longitud de la ext remidad que se esté estudiando. Técnica de registro
Básicamente se utiliza la misma técnica de colocación de electrodos que en los estudios de neuroconducción neuroconducción convencionales, y la estimulación se realiza fundamentalmente fundamentalmente en sitios distales con intensidad supramaximal supramaxima l. Habitualmente Habitualmente se estimula el nervio motor entre 10 y 20 veces para efectuar su análisis posterior. Procedimiento Selección del músculo y el nervio a estudiar(habitualmente estudiar(habitualmente músculos distales: abductor del pulgar, abductor abductor del meñique, meñique, extensor breve de los dedos, tibial anterior, abductor del gordo)
Colocación similar de electrodos según se describió en capítulo de estudios de conducción nerviosa. Selección de intensidad de estimulación apropiada (supramaximal), y ubicación del cátodo proximal al ánodo sobre el nervio que se esté estudiando para evitar el bloqueo de los impulsos en sentido antidrómico Amplificación de 200 or 500 µ V/cm, con 50 o100 ms/div de tiempo de análisis. Habitualmente son suficientes entre 10 y 20 estímulos para la evaluación adecuada de la onda F, que debe estar presente entre un 50 y un 70% de los intentos. Variables objeto de análisis
Latencia mínima: latencia más pequeña con la que aparece la onda F entre todos los registros; representa la conducción por las fibras más rápidas que integran el nervio estimulado Persistencia o presencia: % de veces que aparece la respuesta dentro del tren de estímulos efectuado. Cronodispersión: intervalo que media ente la F de latencia más corta y la de mayor latencia, igual puede analizarse como la diferencia entre estas. Esta variable tiene en cuenta todo el espectro de fibras que integran el nervio motor estudiado
Fig. 1. Fisiología de la onda F
Reflejo H
El reflejo H no es más que el fenómeno electrofisiológico que representa el reflejo miotático en la clínica. Su denominación de H se debe a Paul Hoffman quien lo describió en 1918 en los músculos de la pantorrilla, al estimular el nervio tibial posterior. Como parte de su arco reflejo participan las fibras aferentes Ia de un nervio periférico e implica, además, la activación refleja y monosináptica de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal y la conducción eferente a través de fibras motoras α (Fig. 2).
En el adulto el reflejo H se puede obtener fácilmente sobre el sóleo y los gemelos mediante la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior en la fosa poplítea. En los neonatos es posible obtener esta respuesta en casi todos los músculos distales, pero con la maduración cerebral se limita al menos en estado de reposo a los músculos de la pantorrilla.
Figura 2. Fisiología del reflejo H
Técnica de registro De forma práctica se prefiere que el paciente se coloque en decúbito prono; con el electrodo de registro activo 2 cm distal a la inserción de los gastrocnemios sobre el tendón de aquiles y el electrodo de referencia 3 cm distales a este; también se puede colocar el electrodo activo el soleo y la referencia distal a este sobre el propio tendón o o sobre el maléolo medial. El reflejo H aparece como una onda trifásica, con una positividad inicial cuando se registra sobre los gastrocnemios, y bifásica con una negatividad inicial cuando se registra sobre el soleo, en ambos casos con una latencia aproximada de 30 ms. La estimulación se efectúa sobre el trayecto del nervio tibial posterior en la fosa poplítea, y el electrodo de tierra se debe colocar entre este y los electrodos de registro. El cátodo se coloca proximalmente, y se estimula con incremento gradual de la intensidad a frecuencias de 0.25-0.5 Hz. Se habitúa a utilizar estímulos de mayor duración que en los ECN(1ms) Se debe registrar inicialmente con intensidades sub -máximas y seleccionar la respuesta máxima de H para el análisis. Variables de análisis Latencia del H: es muy similar a la de la F Amplitud del H: medida habitualmente pico a pico Es importante tener en cuanta las diferencias entre lados, que en el caso de la latencia no deben ser superiores a 1.4 ms, y no mayor del un 50% de diferencia en la amplitud.
Uso clínico y limitaciones de la onda F y el reflejo H
Ambas respuestas tardías son muy utilizadas en la evaluación de plexopatías y radiculopatías, tanto de origen traumático como de otro origen. La onda F es muy utilizada para evidenciar alteraciones en procesos que afectan las estructuras proximales sin carácter focal, como es el caso de las polirradiculopatías desmielinizantes como el Guillain-Barré o la Polirradiculoneuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria(CIDP
de sus siglas en inglés); casos en los que el reflejo H también resulta anormal con frecuencia. Entre todas las aplicaciones clínicas que pueda tener el reflejo H, conociendo que se integra a nivel de S1, resulta de gran ayuda en la investigación de las radiculopatías L5S1. La normalidad de este reflejo permite suponer la integridad del arco reflejo a nivel de S1 en un cuadro doloroso lumbosacro, en caso contrario generalmente el resultado es anormal; aunque puede ser normal y presentar un compromiso radicular a ese nivel también.
Desde el punto de vista práctico la onda F es poco útil en el caso de radiculopatías focales, como las provocadas por estrechamiento de los agujeros de conjunción intervertebrales, fundamentalmente porque se conoce que los músculos no son inervados por una única raíz, y en este procedimiento se estimulan indistintamente todos los axones que integran el tronco nervioso, generándose ondas F indistintamente de varios axones con procedencia teórica diferente. Entonces si bien se puede inferir por algunas variables que puede existir compromiso radicular, es difícil poder especificar de cuál se trata. Por el contrario en el caso del reflejo H, su mayo utilidad radica precisamente en la posibilidad que da de demostrar una alteración en un arco reflejo bien definido. Reporte de los resultados
Las anomalías en los registros de F, nos permiten afirmar entonces que existe un compromiso proximal en axones motores relacionados al nervio que estamos evaluando, y que pueden tener un carácter más o menos focal; en el caso del H, para su uso más común podremos haber obtenido evidencias objetivas sobre la funcionabilidad del arco reflejo aquileano, que seguramente se corresponderán con el cuadro clínico del paciente. Dr. Lázaro G ómez Fernández Dr. Joel Gutiérrez Gil Año 2005
