consecuencias y secuelas. ste enfo2ue meico de abordar la pr?ctica de la odontologia se fundamenta en buena parte en la aplicaci6n clinica y comunitaria de los conceptos de prevencion. n la actualidad e>isten pocas dudas acerca del protagonismo 2ue en el declinar de enfermedades como la caries, y en general en la meora de los niveles de salud oral, 3a tenido la aplicacion de medidas preventivas. !uc3as de estas medidas carecen del atractivo de la a3a tecnologia odontol6gica, pero, en cambio, tienen un gran impacto sobre el potencial de salud de la poblacion.
$%T!AT$IA% $ P!$.$CIO
( lo largo de su 3istoria la 3umanidad se 3a visto afligida por innumerables enfermedades7 algunas de ellas, por su enorme prevalencia, 3an traspasado los limites estrictamente clinicos para convertirse en problemas de salud publica. +as enfermedades orales son un eempio de ello. (un2ue su presencia esta documentada desde los mds remotos tiempos, su caracteris tica como enfermedad de distribucion universal es relativamente reciente, coincidiendo en el tiempo con los inicios de la odontologia como profesion. Material protegido por dere!o" de a#tor
1/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promo6( de la "al#d e( odo(tologia)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 1$
Desde sus inicios la odontologia 3a dedicado sus esfueros a paliar las consecuencias de a2uellas enfermedades. +os recursos 3umanos y economicos aplicados 3an sido enormes y los resultados en cuanto a cambios epidemiol6gicos 3an sido deficientes. 0o es posible resolver un problema de enfermedades masivas sin un cambio de estrategia radical 2ue permi+a identificar y, si es posible, controlar los faclores de riesgo de esas enfermedades. s decir, aplicar los conceptos y las prac+icas preventivos al conunlo de la poblaci6n. Del mismo modo 2ue salud y enfermedad constiluven un conlinuo a menudo diffcil de diferenciar, las poblaciones constituyen una enlidad entre cuyos
e>tremos los sanos y los enfermos e>iste una continuidad. Con frecuencia el odonl6logo, debido a su formaci6n, actua como si su responsabilidad unicamenle estuviera restringida a la enfermedad, cuando en realidad la enfermedad delectable no es mas 2ue la punta de un iceberg 2ue emerge en mayor o menor proporcion en funcion de factores 2ue afectan a todo el conunto, tanto a la salud como a la enfermedad. (ctuar solo sobre la enfermedad y los individuos enfermos o vulnerables de una poblacion es 3acerlo de una forma superficial, sin profundiar en las raices del problema. n la ac+ualidad, la conlinuada disminucion de algunas enfermedades orales como la caries planlea lo 2ue Fose <1= denomina 8la paradoa de la una meia -ue prevenci6n: %ro%orciona $ranes beneficios a la comunia ofrece %oco a caa uno e
los ini!iuos -ue %artici%ant en ella2. +a instauracion de una medida como la fluoraci6n de las aguas de abaslecimiento publico en una poblaci6n con una prevalencia de caries baa podria parecer ineficiente, puesto 2ue una gran parte de esa poblacion no va a desarrollar la enfermedad. se mismo punto de vista podria aplicarse a otras medidas de salud publica de car?cter masivo como las inmuniaciones, y desde luego y con mayor fuera a las actuaciones preventivas de aplicacion individual como los selladores de fisuras. Si se pudiera identificar de una manera efectiva, segura y a un coste raonable de entre toda la poblacion a 2uicnes con mayor probabilidad pueden desarrollar la enfermedad, pareceria mas coste efeclivo concentrar las actuaciones preventivas sobre estosgraLMo& e ries$o.
(lgunos autores, como Fose, 3an analiado profundamente esta cuestion del alcance de las medidas preventivas. Fose describe dos estrategias en relaci6n con el control y la prevenci6n de las enfermedades: la estrate$ia %oblacional y la estrate$ia e alto ries$o. +a orientacion de alto riesgo o clinica de la prevencion tiende a concentrar la atenci6n en el sector visible de la enfermedad y del riesgo. Se trataria, en definitiva, de identificar y proteger a los individuos susceptibles. (dem?s este enfo2ue de alto riesgo es por su propia naturalea de caracter paliativo, segrega a determinados individuos del resto de la poblaci6n convirttendolos en pacientes de riesgo y les obliga a adoptar normas especiales distintas a las del resto de la poblacion. +a orientacion o enfo2ue poblacional, en cambio, tiene como obetivo evitar la ocurrencia de la
enfermedad en el conunto de la poblacion como un todo. 'n eemplo de la primera seria la identificacion mediante cribados de los escolares con riesgo elevado de caries, para seguidamente poner en marc3a un programa de selladores de fisuras para los individuos idenlificados Material protegido por dere!o" de a#tor
14 Odo(tologla pre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" m=todo" . apliaio(e"
como de alto riesgo. n cambio, la promocion de medidas de 3igiene oral y utiliation del cepillado dental en toda la poblacion escolar seria un eem plo de la estrategia poblacional. (un2ue en realidad la odontologfa preventiva finalmente debe abarcar ambas estrategias y a menudo de manera simultanea, en prevenci6n la estrategia poblacional es la 2ue 3a eviden ciado mayor potencial. 'no de los argumentos 2ue se utilia con frecuencia para promover un enfo2ue de alto riesgo en la poblaci6n de medidas preventivas es el argumento
econ6mico, la meora de la eficiencia de una actuacion. sta argumentacion sera raonable en la medida en 2ue un riesgo determinado se limite a una minoria identificable. n una poblaci6n de baa prevalencia de caries estas tienden a concentrarse en las superficies oclusales7 sin embargo, en el grupo de edad de 6 anos la gran mayorfa puede estar libre de caries. Si pudidramos identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar caries, la aplicaci6n de selladores de fisuras en este grupo meorarfa la relaci6n costeefectividad del programa y permitiria una distribuci6n de recursos m?s eficiente. l problema es 2ue en la actualidad la mayorfa de las pruebas para determinar el riesgo
de caries estdn relacionadas con el presente o el pasado de enfermedad de caries, de escasa fuera predictiva, lo 2ue en la pnictica limita la aplicacion de esta estrategia <14=. Nausen senala tres condiciones o re2uisitos para aplicar la estrategia de alto riesgo en una enfermedad como la caries: 1= Oue la ocurrencia de la B enfermedad sea suficientemente baa, para ustificar el esfuero de identifi car a2uellos individuos 2ue puedan desarrollar lesiones de caries. /= Oue e>istan instruments fiables, sencillos y aceptables, para identificar a los individuos con riesgo elevado de caries. = Oue e>istan medidas efectivas y sencillas de aplicar, para ayudar a los individuos de alto riesgo <1&=. *tro de los inconvenientes del enfo2ue de alto riesgo es el de convertir
en la practica a determinados individuos en 8pacientes, discrimin?ndolos, al segregarles del resto de la poblacion normal con actuaciones de car?cter paliativo. +imitar la actuacion preventiva s6lo a las personas e>plfcitamente vulnerables constituye una respuesta superficial y limitada a los sfntomas del problema, y no a sus causas. +a estrategia de alto riesgo, a pesar de sus limitaciones conceptuales y de indole pr?ctica, eerce un mayor atractivo sobre una profesi6n de mar i cado cardcter individualista como es la odontologfa. Sin embargo, al ser la mayorfa de las enfermedades orales enfermedades de caracter multifacto rial, s6lo con la aplicaci6n de un enfo2ue poblacional de promoci6n de la A salud oral se conseguira una disminuci6n de su incidencia
P!O(OCIO "$ LA %ALU" +a Carta de *ttaJa <16= define la promocion de la salud como 3el%roceso e ca%acitacion el conjunto e ini!iuos %ara -ue ejerzan un mayor control B sobre su %ro%ia saluy %uean asi mejorarla2. Material protegido por dere!o" de a#tor
1/ Pri(ipio" de la pre-e(i6( . promoi( de la "al#d e(
+a prevenci6n y la promoci6n persiguen como meta la salud, pero la
prevenci6n lo 3ace situando su punto de referenda en la enfermedad. l obetivo de la prevencion es evitar la enfermedad, mientras 2ue el de la promotion es ma>imiar los niveles de salud. +a Carta de *ttaJa, elaborada en 19"6, propuso cinco mecanismos para la promoci6n de la salud. K K K K K
Desarrollo de 3abilidades personales. Feorientaci6n de los servicios de salud. Promoci6n de polfticas saludables. $ortalecimiento de la accidn comunitaria. Creation de ambientes favorables. Si la prevenci6n tiene como obetivo evitar la enfermedad, la promoci6n de la salud trata de meorar y aumentar los niveles de salud positiva. +a promotion de la salud engloba la prevenci6n, pero su campo de acci6n es muc3o mas
amplio. Conceptualmente su base se asienta en dos caractensticas ya men mencionadas al definir la salud: su carcter inmico y la influencia e sus eterminantes. l caracter dinamico de la salud establece la posibilidad de infl nfluir positivamente meorando los niveles de salud de los individuos y las poblaciones, en una tarea sin limites. 0o obstante, los niveles de salud de los los indiv ndivid iduo uoss estin stin cond condic icio iona nado doss por factores como el medio ambiente y los estilos de vida en una gran proportion7 es decir, factores dificilmente modificables sin el esfuero coordinado de la comunidad y 2ue e>ceden al enfo2ue biom;dico tradicional. n salud oral, el edentulismo representa el mayor fracaso en relaci6n con el fin ultimo de la odontologia, 2ue debe ser el
mantenimiento de la integridad y de la funcion del conunto de la dentici6n. Sin embargo, en la actuali
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16)))))) 16 ))))))))))) ))))))))))) ))))))))) )))Odo Odo(tol (tologia ogia prepre-e(ti e(ti-a -a . om#(itari om#(itaria/ a/ Pri(ipi Pri(ipio" o" m=todo" todo" . apliaio( apliaio(e" e"
dad 3ay pruebas claras de 2ue el problema del edentulismo se asocia ms con el comportamiento y las actitudes de los usuarios y los proveedores de servicios odontologicos, 2ue con la gravedad de las enfermedades orales de los individuos afectados <1#=. +a mayoria de las enfermedades orales, como la caries, las enfe nfermeda medad des period riodo ontales, el c?nc c?ncer er oral oral,, las las alte lteraci racion ones es del del fluo salival y los pro blemas de la artic rticul ulac aci6 i6n n temp tempor orom oman andi dibu bula lar r <()!=, tienen una relacion directa con el consumo de aucar, una 3igiene oral deficiente, el tabaco, el alco3ol o el estres. Diffcilmente se pueden controlar estos problemas
sin un enfo2ue global de promoci6n de la salud a traves de la promoci6n de la salud oral <1"=. ste enfo2ue re2uiere un cambio de las actitudes y los com portamientos 2ue debe ser liderado por los profesionales de la odontologia y para el cual no 3an sido, en ocasiones, educados. Conceptualmente la promocion de la salud se asienta en el principio de los determinantes de la salud y, por tanto, en el reconocimiento de la impor A tancia 2ue para la salud de los individuos tiene el conte>to social y medioambiental en el 2ue viven. ( diferencia de la pr5ctica asistencial tradicional, en la 2ue los valores de los profesionales de la salud prevalecen y son determinantes, la promoci6n de la salud adopta un enfo2ue mas participativo. s decir, frente a un modelo en el 2ue se enfatian las
actuaciones preventivas sobre el individuo asumiendo 2ue este es el linico responsable de su estilo de vida y, por ello, de sus posibles conductas de riesgo, el modelo de promocion de la salud reconoce la necesidad de cambiar las condiciones en las 2ue los individuos viven en un sentido mas saludable. Como dice -urt <19=, el individuo es responsable de sus conductas de vida, pero la sociedad es responsable de las condiciones de vida. Para conseguir la salud son necesarias determinadas condiciones sociales con el fin de 2ue los individuos puedan de manera consciente meorar su salud.
JIJLIOABlA
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odo(tologfa 17
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CAPT ULO 2
Caries/ 4undamentos actuates de su prevention y control Pilar 5aca arcia
IT!OOUCCI# l termino 8caries dental se 3a utiliado generalmente de forma imprecisa y, para una gran parte de los profesionales, es sinonimo de sfntomas o signos 2ue pueden ser visualiados. Si nos referimos a estudios epidemiol6gicos, se diagnostica caries dental cuando la enfermedad 3a dado lugar a lesiones 2ue implican una destruccion avanada del diente7 asf un individuo esta libre de caries cuando no tiene lesiones 2ue 3ayan progresado a un esta dio de cavitaci6n. Desde esta perspectiva, el diagn6stico se dirige solo a perfeccionar la localiation de las lesiones y el tratamiento es restaurador o 2ui
nirgico, eliminando el teido enfermo y sustituyendolo por el material mas adecuado. $rente a este enfo2ue mecanicista, el conocimiento de los factores etiologicos y de riesgo 3a llevado a una visi6n de la caries dental como una enfer medad 2ue est; presente en la boca de un individuo muc3o tiempo antes de dar lugar a manifestaciones visibles en forma de lesiones de caries, 2ue son la secuela o consecuencia de la enfermedad. l diagn6stico, ademds de identificar los sfntomas, se dirige a determinar en 2ud medida estan presentes los factores etiol6gicos 2ue la condicionan. Segiin el es2uema cl;sico de Ieyes <1= la enfermedad es el resultado de la
interaction de tres factores funda mentals, microbiota cariogenica, 3ospedador susceptible y sustrato
epidemiologfa de la caries dental 3a puesto de manifiesto una reducci6n en la prevalencia de caries en pafses desarrollados. Se 3a postulado 2ue la reducci6n se debia al uso muy difundido de tratamientos preventivos entre los 2ue se encuentran las pastas dentffri Material protegido por dere!o" de a#tor
20)))))))))))))))))Odo(tologia pre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" metodo" . apliaio(e"
cas fluoradas plicada solo como el resultado de la actuacion de medidas preventivas. Por otra parte, 2uedan en estos paises individuos y grupos de poblaci6n 2ue presentan un alto nivel de enfermedad yf en muc3os otros, sobre todo paises en vias de desarrollo, los niveles de caries no son aceptables. +os avances en la investigacion 3an permitido entender la enfermedad como un proceso dindmico, 2ue tiene lugar
en los depositos microbianos 2ue se localian en la superficie de los dientes. s el resultado de un dese2uilibrio en el proceso metabolico fisiologico de la placa bacteriana producido por la complea interaccion de multiples factores determinantes 2ue pueden actuar en el diente, el individuo y la comunidad <=. +a persistencia de la caries como problema de salud piiblica se relaciona directamente con los determinantes de la caries dental y las intervenciones se deben dirigir a un conte>to social. +a prevencion re2uiere una apro>imacion complementaria 2ue incluya cambios 2ue impli2uen a toda la poblacion. l control y prevenci6n de la enfermedad de caries se debe enfocar a
partir de los conocimientos de los 2ue se dispone sobre la etiologia y pato genia de la enfermedad y 2ue van a condicionar el diagnostico, entendido este como la toma de las meores decisiones y estrategias de tratamiento pre ventivo y restaurador, tanto individuales como colectivas, a fin de controlar la progresi6n de la enfermedad.
$TIOLOA +a caries dental se puede desarrollar en cual2uier superficie de un diente, 2ue est? en la boca, cuando tiene en su superficie placa bacteriana. Sin embargo, la presencia de placa no lleva necesariamente a la enfermedad.
+as bacterias son necesarias pero no suficientes. n el interior de la placa bacteriana la actividad metabolica es continua, produciendo numerosas fluctuaciones de pN en la interfase entre la superficie del diente y los depositos microbianos. Cuando el pN disminuye se produce una perdida de mineral 2ue se recupera cuando el pN aumenta. ste e2uilibrio puede alterarse dando lugar a una perdida de mineral 2ue lleva a la disoluci6n del teido duro del diente 2ue puede llegar a producir una lesi6n de caries. +a perdida o ganancia neta de mineral es parte de una dinamica continua de desmineraliaciones y remineraliaciones. Si no es posible detectar una lesion, no
significa 2ue no 3ay perdida de mineral, sino 2ue esta no 3a alcanado suficiente magnitud para ser evidente. Si en cual2uier superficie de un diente con placa bacteriana se est? iniciando un proceso de desmineraliaci6n, 2ue no es posible detectar, podemos asumir 2ue las actuaciones para evitar la enfermedad, m?s 2ue prevenirla, lo 2ue 3acen es tratarla o controlarla. Cual2uier determinante causal, o factor 2ue influye en la magnitud de las fluctuaciones de pN, determinar; la probabilidad de la perdida Material protegido por dere!o" de a#tor
2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(a<6( . o(trol)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 21
neta de mineral y la velocidad a la 2ue tiene lugar. Por el contrario, los factores protectores actuaran reduciendo la probabilidad de perdida de mineral o retrasando su velocidad. (un2ue las bacterias son necesarias, pero no suficientes, es importante entender, desde el punto de vista microbiologico, 2u; ocurre en la placa bac teriana, como ecosistema fisiologico, para 2ue se pueda llegar a un dese2uilibrio patogeno. +as 3ipotesis de placa bacteriana 2ue e>plican la enfermedad 3an evolucionado
cap. = y, actualmente, se acepta la 3ipotesis de placa ecologica propuesta por !ars3 <4=. Si la enfermedad se entiende s6lo como una enfermedad infecciosa, las actuaciones se dirigen a identificar el o los microorganismos causantes y los metodos para controlarla son la eliminaci6n mec;nica de placa, el uso de agentes 2uimicos y el desarrollo de posibles vacunas. +a 3ip6tesis de placa ecoldgica propone 2ue ante determinados cambios ecologicos e>ternos o internos se produce una modificacion del medio ambiente oral con un dese2uilibrio favorable a bacterias 2ue son las 2ue meor se adaptan al ecosis tema de la placa inducido por dic3os cambios. +os cambios
microbianos implican el incremento de bacterias acidogenicas, 2ue en ingles se denominan lo4 %5 y 2ue incluyen estreptococos del grupo mutans y otros estreptococos no mutans y la disminucion de a2uellas especies 2ue consumen lactato disminuyendo la producci6n de dlcalis. sta situaci6n microbiana en un 3ospedador susceptible da lugar a un dese2uilibrio en el proceso desmineraliacion remineraliaci6n. Si se siguen consumiendo 3idratos de car bono fermentables, la placa permanece m;s tiempo con un pN critico
imadamente &,&= de desmineraliacion del esmalte. +a teorfa ecol6gica de placa
se complementa, desde el punto de vista de las bacterias implicadas en el proceso, con la teorfa mi>ta ecologica propuesta por Ileinberg <&=, 2ue cuestiona a estreptococos del grupo mutatis como casi la unica bacteria implicada erf el proceso. Considera 2ue por una parte estan implicadas diversas bacterias con poder para baar el pN, incluso a pN bao, en donde puede estar, o no, incluido Stre%tococcus mutans <3ipotesis no especffica=, pero tambi;n 3ay un sobrecrecimiento ecologico de ciertas bacterias y reduccion de otras, lo 2ue indica cierta especificidad. sta apro>imaci6n tiene repercusiones en el control de la enfermedad. 0o se puede actuar s6lo frente a un
microorganismo diana, ya 2ue otros pueden, sin su presencia, desarrollar la enfermedad. +a remoci6n mecdnica de la placa, eficiente y frecuente, ser; el m6todo l6gico de tratamiento reduciendo los niveles de bacterias lo bastante como para asegurar una producci6n de ;cido insuficiente para producir desmineraliaci6n. n un futuro, es posible 2ue los dentffricos incorporen sustratos productores de alcalis, tales como la arginina o la urea, 2ue contrarresten la producci6n de acido. (un2ue la caries es una enfermedad multimicrobiana, estreptococos del grupo mutans se consideran como los microorganismos mas cariogenicos. Su potencial de
cariogenicidad se debe a determinadas caracteristicas metab61icas 2ue seran desanolladas en el capitulo . Material protegido por dere!o" de a#tor
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Odo(tologfa pre-e(ti-e . om#(itaria/ Pri(tipio" m6todo" . apliaio(e"
"eterminantes de la caries Son factores 2ue pueden influir en la ganancia o p5rdida de mineral y en la velocidad a la 2ue tiene lugar. +os factores 2ue determinan los cambios microbianos ceso de aiicar en la dieta
es una enfermedad multifactorial, tal y como la concibi6 Ieyes, pero la triada dientemicrobiotasustrato 2ue e>plica, en gran parte, el proceso de la caries dental se considera 3oy dia demasiado simplista. n la realidad, son muc3os mas los determinantes 2ue pueden influir en el cambio microbiano y en el dese2uilibrio de ganancia y perdida de mineral, y pueden actuar a varios niveles. -aelum y $eers@ov <6= consideran la caries dental desde tres pcrspectivas diferentes: el diente, el individuo y la poblaci6n. n la figura /1 se ilustran los principales determinantes del proceso de la caries. Desde la %ers%ecti!a su%erficie6iente el diagndstico se dirige a detectar la presencia de
enfermedad en la superficie del diente y la gravedad en fun
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2/ Carie"D f#(dame(to" at#ate" de "# pre-e(i6( . o(trol))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 2$
cion del tamano y profundidad de la lesion. +os factores locales actuan en la interfase dienteplaca bacteriana. l control de la enfermedad se enfoca a eliminar la placa con cepillado dental y antimicrobianos o bien a interferir la solubilidad del esmalte con fluoruros topicos o a proteger las fisuras con selladores. +os sfntomas locales se tratan con la eliminacion del teido cariado y reposici6n de la anatomfa con una obturaci6n. +a evaluacion del resultado de la intervenci6n considera la progresion o detencion de las lesiones, si los sintomas se 3an eliminado y la funci6n y estetica se 3an restaurado. ste
enfo2ue es adecuado pero incompleto, y si es el unico 2ue se aborda 3ay un gran riesgo de 2ue aparecan nuevas lesiones. Desde la %ers%ecti!a el ini!iuo el interns se centra en saber el numero de lesiones de caries 2ue presenta y el estadio de evolution de las lesiones. +as causas 2ue las 3an producido incluyen no s6lo las locales
la perspectiva dienteLsuperficie, pero se complementan con otros 2ue se dirigen a informar y motivar al paciente: conseo dietetico, instruction sobre cepillado y recomendaciones especfficas para cada paciente. +os sfntomas locales y la evaluaci6n de los resultados de la intervenci6n son similares a los 2ue se aplican en la perspectiva local. $inalmente 3ay 2ue considerar a la caries desde la %ers%ecti!a comuni1 taria. +a valoraci6n del proceso utilia la epidemiologfa para conocer en 2u6 medida la comunidad presenta caries dental. nteresa la prevalencia, e incidencia de caries, y permite comparaciones con otras comunidades o con la misma a lo largo del tiempo. +a gravedad de la enfermedad se des cribe utiliando indices como el de promedio de dientes permanentemente
cariados, ausentes por caries y obturados por caries
nado por factores medioambientales y sociales, algunos de ellos modifica5 bles, incluso mas facilmente 2ue la enfermedad local. +as intervenciones T para controlarla deben actuar a los tres niveles. De la lectura de los determinantes se deriva claramente 2ue la caries es o una enfermedad multifactorial con muc3as causas posibles. Sin embargo, Material protegido por dere!o" de a#tor
24))))))))))))))))))))))))))Odo(tologia pre-e(ti-e . om#(ita(a/ Pri(ipio" m=todo" . apliaio(e"
no todas actuan en cada persona. Para 2ue se desarrolle el proceso de la enfermedad, son necesarias las bacterias, asi como la suma de otra serie de factores 2ue pueden variar de una persona a otra, es decir, se trata de causas suficientes pero diferentes. n este sentido tambien actuan las distintas medietas de prevencion y control ya 2ue pueden modificar el efecto de los determinantes etiologicos. Por eemplo, un nivel socieconomico bao se asocia a mayor riesgo de caries en los ninos, pero ese factor causal puede atenuarse cuando e>iste una fuente de fluoruros en el agua de bebida. Por otra parte, el
riesgo de una dieta cariogenica parece estar atenuado con la utiliacion de dentifricos fluorados <"=, ste concepto tambien es aplicable en el ambito comunitario y poblacional, y un eemplo claro es la influencia de la dieta en la caries de diferentes poblaciones segun se trate de pafses en vias de desarrollo o pafses industrialiados. oodJard y alter <9= realiaron un estudio en 61 pafses en vias de desarrollo y /9 industrialiados. n los primeros, el porcentae de variaci6n de los datos de caries 2ue podia ser debido a la disponibi lidad de aucar fue del /6U, mientras 2ue en los paises industrialiados menos del 1 7 fue e>plicado por este motivo. Cuando factores tales como un incremento
en la e>posici6n al fluor y una meora en la 3igiene oral estan suficientemente presentes, la importancia de la dieta en la prevenci6n y control de la caries es menor <1%=.
"IAO%TIC6, "$ CA!I$% l proposito final del diagn6stico de caries es ser capa de elegir la forma mas apropiada de intervencion para obtener los meores resultados de salud de un paciente. Por lo tanto, el diagn6stico de caries es un proce dimiento intelectual durante el cual se clasifican una serie de observaciones de acuerdo con lo 2ue se conoce sobre la etiologia, patologia, terapia, prevenci6n y
prondstico de cada tipo de lesi6n observada en un determinado paciente <6=. ( menudo el diagnostico de caries se 3a reducido a la detecci6n de los 3allagos o signos clinicos derivados del dano tisular producido por la enfermedad mediante e>ploracion visual y metodos diagn6sticos complementarios, pero desde el momento en 2ue el diagn6stico lleva implfcita una opci6n de tratamiento sera necesaria una 3istoria clinica detallada 2ue incluya, adem?s de la e>ploracion, anamnesis y pruebas complementarias. Si se realia un adecuado diagn6stico de caries es posible cambiar el curso natural de la enfermedad. l diagnostico es una guia para tomar decisiones sobre el modo de detener o
interferir el proceso de la enfermedad. Desde un punto de vista practico, en este apartado se desarrollara el diagnostico de los signos clinicos de las lesiones de caries como resultado de la enfermedad, deando los 3allagos etiologicos para el apartado de identificaci6n del riesgo de caries o diagnostico de la enfermedad de caries. ( partir de ambos se podra establecer la opcion de tratamiento mas adecuada. Material protegido por dere!o" de a#tor
2- Caries/ undamentos actuates de su prevenci#n y ))))) control ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 2+
Um0ral diagnostics de caries n un proceso continuo, como es la caries, se pueden utiliar diferentes estadios de la enfermedad para determinar la presencia de lesiones. +a estimacion de la prevalencia de caries es muy diferente segun el umbral o estado de la enfermedad 2ue se utilice para diagnosticarla. Segiin el obetivo 2ue se pretenda alcanar, es posible utiliar un umbral u otro. n 199# Pitts realia una representaci6n gr?fica 2ue resume el rango de umbrales diagnosticos utiliados en la pr?ctica clfnica y en epidemiologic. s conocido como el 8iceberg de la caries dental y conceptualia el proceso de la caries en funci6n de os diversos
estadios de gravedad incluyendo re comendaciones generates de tratamiento iliares
pi /G/M/i por dere!o" de a#tor
26))))))))))))))))))))))))))Odo(tologia pre-e(ti-a . om#(itaria/ P((pio" metodo" . ap!aio(e"
clinicamente. +os signos 3abituales de identificaci6n de este estadio pueden apareccr de tres formas diferentes <1/=: i K Cavitacion franca. K $osas y fisuras fuertemente tenidas y con fondo reblandecido. K $osas, fisuras y bordes marginales con el esmalte decolorado por falta de sustentaci6n dentinaria. +as encuestas epidemiologicas de caries 3an utiliado, desde 3ace tiempo, un umbral diagn6stico diferente del empleado en la pr?ctica clfnica. +a encuesta de la *!S considera caries cuando la lesion se encuentra en estadio C, es
decir, caries detectable clinicamente en dentina cavitada e>cluyendo las lesiones en esmalte e incluso las lesiones en dentina no cavitadas. )iene la desventaa de 2ue subestima la prevalencia e incidencia de caries, sobre todo en el momento actual, en 2ue la reducci6n de la prevalencia de caries 3a determinado 2ue muc3as lesiones se encuentren en fase inicial celente reproducibilidad o fiabilidad, y una gran valide de consenso, ya 2ue es un criterio utiliado en todo el mundo
incluir las lesiones iniciales redundarfa en una baa reproducibi lidad en el diagnostico7 sin embargo, se 3a demostrado 2ue, con un entrenamiento adecuado, los e>aminadores pueden conseguir una correcta reproducibilidad si se incluye el nivel Ci en las encuestas <1=. n la practica clfnica el umbral diagnostico mas adecuado es Ci, es decir, la detecci6n de caries en forma de manc3a blanca o tenida en el esmalte 2ue puede meorarse utiliando motodos au>iliares de diagn6stico y no implica e>cluir el diagn6stico del riesgo de caries cuando est?n presentes los facto res etiologicos y no 3ay lesion evidente. +os obetivos entre el diagnostico epidemiologic y el
clinico son muy diferentes y repercuten en el umbral diagnostico seleccionado. l epidemiologo recoge datos de forma automdtica, estandariando un criterio vdlido y eliminando las situaciones ambiguas, no evalua la actividad de las lesiones y no considera las distintas opciones de tratamiento. Por el contrario, el clinico 3ace uicios de valor a partir de la informaci6n recogida de diversas fuentes. l diagn6stico est; directamente relacionado con la opci6n de tratamiento, por lo 2ue evalua la actividad de las lesiones, la progresi6n, emite un pron6stico y opcion de tratamiento y monitoria los cambios.
(etodos diagnosticos
Termi(ologfa +as lesiones se clasifican en funci6n de su locaAiaci6n anatomica, la cual no reflea una composici6n 2uimica del esmalte m?s susceptible, sino la localiaci6n de placa bacteriana metabolicamente activa. Por ese motivo Material protegido por dere!o" de a#tor
2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(i6( . o(trol 27
las lesiones suelen aparecer en fosas y fisura, superficies pro>imales y mar gen gingival, 2ue son onas de retention de placa o de escaso acceso a la limpiea. +a lesi6n se puede iniciar en esmalte puestas
lesi6n, 2ue tiene muc3a importancia ya 2ue influye directamente en las opciones de tratamiento posibles y no es facil de distinguir desde el punto de vista clinico. Se denomina lesion acti!a a la 2ue progresa, y las medidas de actuation se dirigen a detenerla. +a lesion inacti!a o etenia por el contrario, es la 2ue no progresa. l cambio de una a otra es un continuo 2ue dependc del e2uilibrio ecologico de la placa bacteriana 2ue la rccubre y de los cambios medioambientales. Por otra parte, con frecuencia se utilian algunos terminos 2ue es importante definir <14=. +a lesion e mancha blanca es el primer signo de lesi6n de caries en esmalte 2ue se puede ver a simple vista. 0o suelen ser lesiones cavitadas. (parece blan2uecina y opaca y,
necesariamente, no implica una lesi6n incipiente ya 2ue puede tratarse de una lesi6n detenida 2ue se origin6 muc3o tiempo antes. Se denomina caries ram%ante a la presencia de multiples lesiones activas en el mismo paciente7 suelen estar implicadas superficies en las 2ue normalmente no aparece la enfermedad. ( su ve se clasifican en funci6n de su causalidad: caries de biberon, caries de la infancia, caries de radiaci6n y caries inducidas por drogas. +as caries ocultas cuya denomination anglosaona es hien caries son lesiones en dentina 2ue no se ven en un e>amen visual, tienen una parte importante de teido desmineraliado y se detectan mediante radiograftas. Cuando la lesion esta cavitada, en dentina, el diagnostico y opci6n de
tratamiento no es diftcil. l problema se plantea con las lesiones iniciales y con el diagn6stico de actividad de la lesi6n. +a dificultad y los m?odos diagnostics au>iliares son diferentes segiin la localiation de la lesion.
Metodo" diag(o"tio" tradiio(ale" (ntes de proceder al diagnostico visual es importante optfmiarlo. Para ello se debe proceder a eliminar la placa bacteriana y lavar bien la superficie y secarla. De esta forma aumenta la diferencia de los indices de refraction entre esmalte sano y esmalte desmineraliado y es m?s facil visualiar las posibles lesiones. )ambien se puede utiliar una lupa o gafas con aumento para magnificar la imagen. n terminos generales se considera 2ue el uso de la sonda no aporta mayor information al
diagnostico visual <1&= y puede ser un instrumento invasivo al producir defectos traumaticos irreversibles en esmalte potencialmente remineraliable, por lo 2ue se recomienda utiliarla, preferentemente, en lesiones cavitadas, siempre con cuidado y sin pre Material protegido por dere!o" de a#tor
2
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Odo(tologla pre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(iple" m6todo" . apliaio(e"
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sion. (demas, la retenci6n del e>plorador depende de diversos factores aparte de la lesi6n, incluyendo las caracteristicas de la punta, la presidn eercida y la morfologfa de la fisura. 'n factor fundamental es conocer las caracteristicas de las lesiones, ya 2ue lo -ue !emos y %ercibimos e%ene en $ran %arte e lo -ue conocemos <14=. Desde el punto de vista clinico es importante diferenciar las lesiones
en funci6n de la opci6n de tratamiento
lesi6n de manc3a blanca
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2/ Carie"D f#(dame(to" at#ate" de "# pre-e(i6( . o(trol)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 2&
nes no cavitadas activas tienen apariencia blan2uecina, opaca y rugosa. +as inactivas suelen aparecer como una tinci6n oscura del sistema de fisuras, son duras al tacto y m;s resistentes al desaffo cariog6nico <16=. +as lesiones cavitadas son m6s f5ciles de visualiar. Si son activas, suelen presentar un color marr6n o amarillento y al tacto son blandas. l esmalte 2ue rodea la cavidad puede tener apariencia mas oscura o aulada. +as detenidas tienen color marr6n oscuro, son duras y, a menudo, lisas por el desgaste sufrido por la oclusi6n funcional. +as caries ocultas no presentan
cavidad visible, pero el esmalte tiene una apariencia m;s opaca y con tinte gris?ceo por caries en dentina tenida. l diagnostico en fosas y fisuras se puede enri2uecer con la utiliaci6n de radiograffas de aleta de mordida 2ue enfatia la identificaci6n de superficies sanas. Son especialmente utiles para el diagn6stico de caries oculta. +a transiluminacion con fibra optica no est; especialmente indicada para el diagn6stico preco de lesiones oclusales. n superficies pro>imales, las lesiones de caries suelen ser paralelas al margen gingival en direcci6n bucal y lingual por debao del punto de contacto. +a lesiones iniciales en esmalte, sean activas o
detenidas, son muy diffciles de visualiar por inspecci6n visual. n los ninos se puede conseguir una separacion temporal de los dientes 2ue permita la visualiaci6n directa. Pueden aparecer como una lesi6n de manc3a blanca similar a la de superficies libres, 2ue en el caso de inactivarse, por eemplo debido a la e>tracci6n del diente adyacente, puede ad2uirir un color oscuro. +as lesiones cavitadas tienen las mismas caracteristicas 2ue las de fosas y fisuras. l diagn6stico visual es muy diftcil y es necesario utiliar otros metodos diagn6sticos au>iliares. +os m;s adecuados en estas superficies son las radio graffas de aleta de mordida y la transiluminaci6n con fibra 6ptica. l m5todo radiogrdfico tiene alta especificidad
correctamente diagnosticadas= y moderada sensibilidad ista acumulacion de placa, pero se suelen localiar a lo largo del margen gingival en la union amelocementaria. l diagn6stico es visual y t?ctil y los signos clfnicos m6s importantes son el color y la durea. +a coloracion varia de amarillo claro o marr6n a negro. (un2ue no 3ay correlacion
demostrada entre color y actividad, la presencia de discoloraci6n indica caries, y la apariencia m?s oscura suele vincularse con lesiones detenidas <1"=. l signo clfnico m?s e>acto 2ue diagnostica acti vidad de la lesidn es la durea determinada mediante la sonda. +as lesiones activas son blandas, cuando empiean a detenerse ad2uieren te>tura similar al cuero y las lesiones detenidas son duras <1"=. l f mite entre lesi6n cavitada y lesi6n inicial no es f5cil de determinar, pero en ambos casos el trata Material protegido por dere!o" de a#tor
$0))))))))))))))))))))))))))Odo(tologfa pre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" m=todo" . apliaio(e"
miento preventivo mediante cepillado cuidadoso con dentffricos fluorados a altas concentraciones puede detener las lesiones sin necesidad de trata miento restaurador, aun2ue las motivaciones esteticas pueden 3acerlo necesario. ( veces el diagnostico debe completarse con radiograffas de aleta de mordida si la lesion se localia en interpro>imal y no se puede visualiar.
Metodo" diag(o"tio" #a(titati-o" +a aplicaci6n de estrategias preventivas 2ue pueden controlar la enfermedad 3a dado lugar a la necesidad de medir pe2uenos cambios en el contenido mineral, es decir:
monitoriar la progresi6n de las lesiones. Para ello se estan introduciendo nuevos metodos de diagn6stico 2ue nos permiten una evaluacion cuantitativa de la lesi6n. n un metaandlisis realiado por Eerdonsc3ot y cols. <1#= se concluyo 2ue los m?s utiles eran la medida de la resistencia electrica para lesiones oclusales imales y la fluorescencia cuantitativa inducida por lu para superficies libres. Fecientemente se 3a introducido un dispositivo basado en la tecnologfa 'ser 2ue estd comercialiado: D(H0*dentV
complemento al diagn6stico visual, asi como en el diagn6stico de caries secundaria y lesiones incipientes en superficies libres. )iene el incon veniente de 2ue necesita condiciones muy estandariadas para conseguir una buena reproducibilidad. (ctualmente faltan suficientes estudios in !i!o 2ue respalden este metodo diagnostico.
"IAO%TICO "$ !I$%O "$ CA!I$% $valuacion del riesgo en el paciente Desde un punto de vista pr?ctico se define el riesgo de caries o la actividad de caries como la
probabilidad de 2ue se desarrolle una lesi6n o 2ue progrese una lesion pree>istente durante un periodo especifico de tiempo. +os motivos principales por los 2ue se debe evaluar el riesgo son los siguientes <19=: a8 Personas de riesgo moderado o alto de caries 2ue necesitan tra tamientos preventivos especfficos dirigidos a controlar su situacion. b8 +a identificacion del riesgo influye directamente en las opciones de trata miento. n un paciente 2ue tiene controlado el riesgo se puede retrasar el tratamiento restaurador de determinadas lesiones o, incluso, puede evitarse. n los drboles de toma de decisi6n el riesgo del paciente es uno de los factores 2ue se debe considerar. +a caries es una enfermedad multifactorial, dinamica y
bidireccional, por lo 2ue el riesgo no es estable. ( lo largo de la vida de una persona 3ay intervals etarios 2ue son de mayor riesgo. Coinciden con los perfodos de recambio en la infancia, y en adultos a partir de &&6% anos aumenta el riesgo de Material protegido por dere!o" de a#tor
2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(i6( . o(trol $1
caries radicular. Por otra parte, un individuo de alto riesgo puede controlar los factores 2ue 3an producido esa situaci6n y pasar a ser de riesgo moderado o bao, por eemplo una persona 2ue consume muc3os 3idratos de carbono fermentables puede aprender a controlar su dieta e incluir un 3abito 3igienico cuidadoso con pasta dentffrica fluorada. n sentido contrario, una persona de bao riesgo puede aumentar el consumo de sacarosa, por eemplo, al dear el 3abito tab52uico y pasar a alto riesgo. +a identificacion del riesgo de caries en un nivel individual es
sencilla. Se basa en la 3istoria clinica del paciente, 2ue incluye anamnesis, e>ploraci6n y pruebas complementarias. -;sicamente se recoge en 2ue medida estdn presentes los factores causales, como esta el sistema defensivo del 3ospedador, las secuelas 2ue la enfermedad 3a causado 3asta el momento asf como el tipo y calidad de los tratamientos recibidos. La anamnesis de un paciente suministrard datos importantes para el diagnostico de riesgo: la edad, 3abitos dieteticos, frecuencia de 3igiene oral, utiliacion de fluoruros de aplicacion topica y e>posicion a fluor sistemico. +a 3istoria medica puede suministrar informaci6n importante: enfermedades como el sindrome
de Sogren, o medicamentos 2ue reducen el fluo salival, asf como antecedentes de radioterapia de cabea y cuello. )ambien es posible determinar el nivel socioecon6mico, 2ue est? inversamente relacionado con el riesgo de caries periencia pasada de caries, ya 2ue representa el efecto acumulado de todos los factores de riesgo conocidos y no conocidos a los 2ue 3a estado e>puesto un individuo. De 3ec3o, el meor predictor del futuro incre mento de caries es la e>periencia
pasada periencia de caries implica 2ue se 3an tenido 2ue desarrollar lesiones antes de poder 3acer una evaluaci6n del riesgo. s, por lo tanto, muc3o m6s importante diagnosticar lesiones incipientes de caries activas no cavitadas
Las pruebas complementarias para la evaluacion del riesgo de caries son, bdsicamente, test salivales. De gran importancia es la determinacion del fluo salival, cuya reducci6n constituye un factor de riesgo de caries en general y en particular para caries radicular. )ambien es posible determinar la capacidad tamp6n mediante t5cnicas sencillas adaptadas a la clfnica. +as pruebas microbiol6gicas pueden ser inespecfficas y especfficas o selectivas
$2 Odo(tologfa pre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(ipio" modo" . apliaio(e"
dogenico de las bacterias presentes en la saliva a partir de un medio rico en glucosa 2ue incorpora un indicador de pN. +os recuentos de estreptococos del grupo mutatis y de Lactobacillus se determinan a partir de medios selectivos 2ue permiten s6lo el crecimiento de estos microorganismos 2ue tienen un alto potencial de acidogenicidad. l desarrollo de tdcnicas simplificadas de recuento mediante laminocultivos 3a posibilitado su uso en clinica. l valor como variables predictoras de riesgo es menor 2ue las variables clfnicas
antes de 2ue aparecan lesiones de caries y permiten una monitoriaci6n del paciente. n la tabla /1 se recogen los factores de riesgo de caries 2ue es posible conocer a partir de una 3isto 3istoria ria clin clinic icaa deta detall llad ada. a. ( part partir ir del del analisis cuida dadoso de todos ellos se puede 3acer un diagn6stico de riesgo con adecuada valide.
!iesgo de caries en la inancia y en ancianos >isten algunos factores comunes entre la caries de biber6n y caries pre co en la infancia y la de los ancianos, 2ue tienen m;s riesgo de caries radicular
pueden valerse por si mismos, son los 2ue deciden sus alimentos, dieta y cuidados de 3igiene oral. stos factores son de riesgo de caries y el cont contro roll debe debe incl inclui uirr la educ educac aci6 i6n n sani anitari tariaa de los los res respons ponsab ablles. es. n estos grupos o situaciones, el tratamiento preventivo tiene muc3a importancia, ya 2ue el restaurador es dificil debido a poca cooperacidn y problemas de com portamiento. (un2ue los factores de riesgo en general son los mismos 2ue se 3an visto con anterioridad, e>isten dete determ rmin inan ante tess 2ue 2ue tien tienen en espe especia ciall importancia en estas situaciones.
Carie" de ier6( . arie" e( la i(fa(ia s una enfermedad en la cual la
escas scase e de cono conoci cimi mien enttos de los los padres sobre salud oral tiene un papel fundamental. n la caries de biber6n y en la caries preco en la infancia el factor determinante mas importante es la dieta cariogenica, sobre todo lf2uidos con 3idratos de carb carbon ono o ferme ferment nta abl bles es natu natura rale less o anadidos, administrados, en el primer caso, en forma de biberon, y m?s aiin si el nino lo utilia dura durant ntee la noc3 noc3ee cua cuando ndo el fluo luo salival estii disminuido. +a lec3e materna, cuando el nino tiene acceso a ella durante todo el dia, puede producir caries. Son necesarios, adem?s, otros factores como deficiente 3igiene oral y escaso aporte de fluor. Desde un enfo2ue micr microb obio iolo logi gico co se 3a demo demost stra rado do 2ue 2ue una una colo coloni niac acion ion prec preco o de
estreptococos del grupo mutatis antes del periodo ventana <191 meses=, favorece la aparicion de lesiones de caries en ninos pe2uenos. Conocer la epidemiologia de transmision es fundamental para el control de la enfermedad. l reservorio suele ser la madre o en general cual2uier adulto infectado 2ue este pro>imo al nino. +a fuente de transmisi6n suele ser el Material protegido por dere!o" de a#tor
2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(i6( . o(trol $$
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$4 Odo(tologia pre-e(ti-e . om#(itaria/ Pri(ipio" mQtodo" . apiiaio(e"
contacto directo o a traves de utensilios tales como cuc3aras o c3upetes i 2ue 3an sido infectados previamente por la madre. (ltos niveles de esta bacteria en la boca de la madre favorecen una coloniacion mas preco en el nino, asi como contactos frecuentes con la saliva de la madre. W +a prevencion y control de la caries preco en la infancia se enfoca como una situacion de alto riesgo y se debe dirigir al binomio madre3io. )iene especial importancia la educaci6n sanitaria
de los padres y el control de la infeccion en la madre y el nino con antimicrobianos.
Carie" radi#lar Se define como una lesi6n con progresiva destruccion del cemento radi cular y penetracion en la dentina subyacente 2ue se inicia en, o cerca de, la union amelocementaria
de forma mas acusada alguno de los factores de riesgo. Su prevalencia 3a 9 aumentado debido a 2ue las personas viven mas y mantienen sus dientes 9
mas tiempo. +a caries radicular constituye una de las principales causas B de perdida de dientes en adultos. sta patologia tiene determinantes de riesgo especificos. l mas impor tante es la presencia de dientes con raices e>puestas, y por lo tanto los pacien A
tes con enfermedad periodontal son m?s susceptibles. Prevenir la perdida de A
insercion previene la caries radicular. *tro factor importante es la reducci6n del fluo salival, y tambien se 3a demostrado una asociaci6n significativa entre taba2uismo y caries radicular
bacterias distintas en la placa supra y subgingival. sta patologia se presenta con mas fre cuencia en ancianos 2ue tienen dificultad para controiar la placa bacteriana y estancamiento de los alimentos en la boca. l tratamiento preventivo se dirige a controiar los factores etiologicos susceptibles de modificaci6n y un uso adecuado de clor3e>idina y fluoruros.
Prediction de caries en po0laciones n una enfermedad como la caries dental, 2ue no se distribuye de forma i uniforme en la poblaci6n, la evaluacion del riesgo es un factor importante.
+a caries como enfermedad cronica necesita, para 2ue se instaure, 2ue mul tiples factores actuen durante un largo perfodo de tiempo en individuos de una poblacion. Son muc3as las variables solas o en combinacion 2ue se 3an propuesto para predecir el riesgo. +os factores predictores pueden ser W causales periencia de caries=. +a e>periencia pasada de caries es el meor predictor del future incremento de caries en la poblacion y es el mas utiliado
esta variable es buena predictora en adultos y concretamente en caries radicular. n diversos estudios longitudinales se 3a Material protegido por dere!o" de a#tor
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demostrado una correlaci6n positiva entre el nivel basal de caries radicular y el desarrollo de nuevas lesiones en estas localiaciones
3an desarrollado modelos de prediccion combinando multiples variables. 'no de los modelos estadisticos mas completos 2ue se 3an realiado para evaluar el riesgo de caries 3a sido el de la 'niversidad de Carolina del 0orte periencia pasada de caries y la asociacion de otros factores no meora muc3o su poder de predicci6n. X+a naturalea multifactorial y
cronica de la enfermedad, unto al 3ec3o de 2ue es un proceso cambiante, 3acen muy dificil el proceso de prediccion. (demas e>isten otros motivos: K +a situaci6n basal del riesgo de una poblacion influye en el poder de prediccion. K l riesgo es el resultado de la presencia de factores etiologicos o causales pero tambien de factores protectores. K +os factores de riesgo comparten informacion: las bacterias cariogenicas son una consecuencia de la dieta, y estas dos variables, en presencia de un 3ospedador susceptible, determinan el desarrollo de lesiones de caries 2ue a su ve son reservorio de bacterias 2ue ayudan a mantener un medio ambiente
cariog5nico. +a variable e>periencia de caries comparte pues informacion con los niveles de estreptococos del grupo mutatis y Lactobacillus y con la dieta. ste es el motivo por el 2ue en los modelos de identificaci6n del riesgo los niveles de bacterias no aportan muc3a informacion a las variables clinicas. K +os instruments de medida para determinar la presencia de los factores de riesgo no siempre tienen adecuada valide y fiabilidad. (demas, los estudios 2ue 3an evaluado la asociaci6n entre distintas variables y el riesgo de caries, a menudo son dificilmente comparables. sto es debido, en parte, a 2ue el riesgo de caries se puede definir de distintas formas: como
incremento lineal de dientes
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Cada uno de estos enfo2ues implica un analisis estadfstico diferente, con la obtenci6n de indices significativos no comparables.
P!OO%TICO "$ LA% L$%IO$% "$ CA!I$% +a disminuci6n de la prevalencia de caries 3a influido tambi5n redu ciendo la velocidad de progresi6n de las lesiones. +a posibilidad de 2ue los tratamientos preventivos puedan detener o reducir el avance de las lesiones condiciona de manera decisiva la toma de decisiones terap5uticas. s posible instaurar un tratamiento preventivo y
monitoriar las lesiones para evaluar su progresion, evitando el tratamiento restaurador. +a tasa de progresion varfa de un paciente a otro en funci6n del riesgo de caries, aun2ue depende tambien de otros factores imales avanan a m;s velocidad 2ue las de superficies libres y las lesiones en dentina progresan m?s rdpidamente. K Acti!ia e la lesin. 'na lesi6n activa progresa m6s deprisa 2ue una detenida y
puede re2uerir tratamiento preventivo y restaurador, mientras 2ue una detenida o no activa no necesita tratamiento.
T!ATA(I$TO "$ LA CA!I$% "$TAL +a actividad metab6lica 2ue tiene lugar en la placa bacteriana es un proceso natural, ubicuo y continuo de desmineraliacidn remineraliacion debido a fluctuaciones de pN. Si a lo largo del tiempo y debido a la interao ci6n de multiples factores se produce un dese2uilibrio 2ue resulta en una perdida neta de mineral, el proceso de caries deriva en una lesi6n detectable. !edidas para controlar la enfermedad, como
la aplicacion de fluoruros, control de placa o de 3abitos dieteticos 3an sido denominadas, y aun lo son, como medidas preventivas y constituyen la base de la prevencion de la enfermedad. Iidd y $eers@ov
preventivo se instaura en todos los estadios de la enfermedad y el restaurador, ademds, cuando el proceso de caries 3a progresado a un punto 2ue no puede ser controlado con el tratamiento preventivo y 2ue se 3a denominado como el %unto e no retorno 2ue suele coincidir con el nivel Ca
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Tratamiento preventivo de la enermedad +a evaluacion del riesgo de caries en un nivel individual permite no solo identificar al paciente de riesgo, sino conocer los determinantes causales y asociados a la enfermedad de ese individuo en particular, pudiendo actuar de forma especifica para controlarla. Por eemplo, un paciente adulto puede ser de alto riesgo debido a una reduccion importante del fluo salival. (l disenar un protocolo especifico, 3ay 2ue incorporar medidas 2ue aumenten la secrecidn salival o sustitutos de la saliva. 'n eemplo muy claro es la caries de biber6n, 2ue no es posible controlar si
no se elimina el factor causal principal. Por lo tanto, el tratamiento preventivo de la enfermedad es especifico para cada paciente, en funcion de los datos recogidos a partir de la 3istoria clfnica. +a evaluaci6n del riesgo es un re2uisito importante antes de planificar el tratamiento preventivo y, como se vert posteriormente, el tratamiento restaurador. n pacientes de riesgo, el tratamiento preventivo, en terminos generates, incluye el control de la infeccion, el uso de fluoruros y modificaciones de la dieta. ( su ve, algunos tratamientos son de autoaplicacion y otros de aplicacion profesional. l control de la infeccion consiste en eliminar, en la medida de lo posible, la placa bacteriana y reducir su actividad metab6lica, pero tambien
implica la eliminaci6n de los reservorios de bacterias cariogenicas localiadas en lesiones de caries abiertas, obturaciones con margenes defectuosos y fosas y fisuras. Por lo tanto, se debe proceder a restaurar las cavidades, sellar las obturaciones o reemplaarlas, si es necesario, y aplicar selladores de tisuras. (demas de eliminar los reservorios, el control mecdnico de placa mediante cepillado con pasta dentffrica fluorada dos veces al dia es una estrategia fundamental 2ue se considera como 3abito social y 2ue se dirige a toda la poblaci6n independientemente de su nivel de riesgo. )ambien se eliminard la placa interpro>imal con 3ilo de seda y cepillos interpro>imales
l control 2ufmico de placa se reserva a pacientes de alto riesgo o a a2uellos 2ue no pueden realiar un correcto control mecanico, sustituyendolo o complementdndolo. l antiseptico m;s utiliado es la clor3e>idina, 2ue se puede utiliar de dos formas: autoaplicacion mediante colutorios, geles y dentffricos a baas concentraciones, uso diario y durante intervalos de tiempo indicados por el dentista, y clor3e>idina aplicada por el profesional a altas concentraciones. Puede presentarse en forma de barnices y geles de alta concentracion
control de la infeccion. +a utiliaci6n de los fluoruros es una parte importante del tratamiento preventivo del paciente de riesgo. Pueden ser aplicados por el paciente: colutorios y geles de autoaplicaci6n < o por el profesional: geles y barnices Material protegido por dere!o" de a#tor
$8 Odo(tologia pre-e(ti-a . om#(itaria/ Pri(dpio" m6todo" . apliaio(e"
Toma de decisiones en los tratamientos +a detecci6n de lesiones iniciales no siempre es f?cil, pero una ve 2ue se 3an localiado, al clinico se le plantean varias alternativas de tratamiento 2ue se resumen en dos blo2ues 2ue
algunos autores 3an denominado necesidad de tratamiento preventivo <0)P= y necesidad de tratamiento restaurador <0)F=. n la opci6n 0)P se incluyen los tratamientos no invasivos, sin eliminacion del teido dentario 2ue controlaran los factores etiologicos y cuyo obetivo es detener la enfermedad o reducir la progresi6n. +a categorfa 0)F se refiere a tratamientos invasivos 2ue eliminaran el teido cariado y restituir?n la forma y funci6n con materiales de obturaci6n. l avance de los nuevos materiales y nuevas t6cnicas 2ue respetan m;s el teido dentario aumenta la compleidad de las decisiones terapeuticas. Para la toma de decisi6n$ se tienen en cuenta varios
par?metros. Desde la perspectiva de la superficie y el diente, el clfnico tiene 2ue tener en cuenta la superficie donde asienta la lesion, la profundidad
susceptibles de tratamiento restaurador las lesiones en dentina 2ue 3an sobrepasado el limite amelodentinario. Si la lesi6n esta en superficies libres o pro>imales 2ue no tienen un diente adya cente, esta regla no es vdlida, ya 2ue el tratamiento preventivo puede detener lesiones cavitadas. +as lesiones en esmalte se pueden controlar con tratamiento preventivo. +a toma de decisiones diagn6sticas y terapeuticas en las superficies oclusales se caracteria per su dificultad y por la posibilidad de utiliar sellado res de fisuras en lesiones localiadas en esmalte y en lesiones incipientes en dentina. 'n problema importante 2ue se plantea son las lesiones dudosas,
en las 2ue el clinico estd indeciso sobre la opci6n 2ue debe tomar. n esta situaci6n caben dos posibilidades:
K nstaurar tratamiento preventivo y monitoriar la esi6n, evaluando en visitas posteriores si progresa o no, o bien si la lesi6n se inactiva. K Nacer una biopsia o investigation de la lesion utiliando una fresa redonda y pe2uena. Su obetivo es averiguar si 3ay lesi6n y, si la 3ay, su alcance. sta tecnica estci especialmente indicada en superficies oclusa Material protegido por dere!o" de a#tor
2/ Carie"D f#(dame(to" at#ale" de "# pre-e(i6( . o(trol)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) $&
les. +a investigaci6n de la fisura en un diente en el 2ue 3ay una duda raonable sobre si tiene caries o no, puede actuar como feebac: y ayudar a tomar decisiones sobre otros dientes de la misma persona </=. n la figura / imales, al ser dificil su visualiaci6n directa, la e>ploraci6n radiogr?fica puede aportar una ayuda diagn6stica. Si la lesion se
localia en esmalle y no sobrepasa el fmite amelodentinario, se puede dete ner con tratamiento preventivo <0)P=, pero si lo 3a sobrepasado se aconsea tratamiento invasivo <0)F=. n casos de situaciones dudosas, se puede monitoriar la lesidn o 3acer un abordae minimo 2ue permita una restau racion lo m;s conservadora posible.
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