Guías y Normas 412 - ODONTOLOGIA

Guía 7 Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad gingival

Mauricio Rodríguez Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Participantes en la socialización de la Guía. Octubre a diciembre de 2005 INSTITUCION

NOMBRE

Ministerio de la Protección Social

Sandra Tovar Valencia


Flor Elsa Villafradez

Secretaría Distrital de Salud

Jaime Hernán Ternera

Seguro Social

Sonia Constanza Mejía

Seguro Social

Patricia Paredes Paredes

Grupo Saludcoop

Naysid García Cifuentes

Grupo Saludcoop

Yamile Gómez

Cafam

Yanira Díaz

Cafam

Aminta Durán

Cafam

Soraya Isaza

Susalud

Victoria Eugenia Otera

Colmédica

EPS

María del Pilar Núñez

Susalud Cundinamarca

Guadalupe Mejía Duque

Salud Total

Fernando Arias Martínez

EPS

Federación Odontológica Colombiana

Eleonora Guerrero

Asociación Colombiana de Facultades de Odontología

Gabriel Jaime Otálvaro

Sánitas

Diego Quintero

EPS

Universidad Nacional de Colombia

María Claudia Naranjo


Carol Cristina Guarnizo


Juan Carlos Bustos


Mauricio Rodríguez

Universidad del Bosque

Alejandro Perdomo


Stefanía Martignon


Jaime Alberto Ruiz

Contenido

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Pagina Introducción ............................................................................................ 385 Metodología ............................................................................................ 385 Justificación ............................................................................................... 387 Epidemiología .......................................................................................... 388 Objetivos .................................................................................................... 390 5.1 Objetivo general ................................................................................. 390 5.2 Objetivos específicos ......................................................................... 390 Definición y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas . 391 6.1 Evaluación del riesgo......................................................................... 391 6.1.1 Definición ........................................................................................ 391 6.1.2 Población objeto............................................................................. 395 6.1.3 Descripción de la actividad .......................................................... 395 6.2 Implementación de estrategias informativas sobre prevención de caries y enfermedad gingival. ..................................................... 396 6.2.1 Definición ........................................................................................ 396 6.2.2 Población objeto............................................................................. 396 6.2.3 Descripción de la actividad .......................................................... 396 6.3. Control y remoción de placa bacteriana....................................... 397 6.3.1 Definición ........................................................................................ 397 6.3.2 Población objeto............................................................................. 397 6.3.3 Descripción de la actividad .......................................................... 397

Paginas 6.4 Aplicación de flúor ............................................................................ 401 6.4.1 Definición ........................................................................................ 401 6.4.2 Población objeto............................................................................. 402 6.4.3 Descripción de la actividad .......................................................... 402 6.5 Aplicación de sellantes ...................................................................... 404 6.5.1 Definición ........................................................................................ 404 6.5.2 Población objeto............................................................................. 404 6.5.3 Descripción de la actividad .......................................................... 404 6.6 Detartraje............................................................................................. 406 6.6.1 Definición ........................................................................................ 406 6.6.2 Población objeto............................................................................. 407 6.6.3 Descripción de la actividad .......................................................... 407 7. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 408 8. Flujogramas ................................................................................................... 409 Bibliografía............................................................................................................. 413 Tablas

Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 387 Tabla 2. Valoración índices COP-D ............................................................... 393

384

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

Programa de Apoyo a la R eforma eforma de Salud/P ARS • Ministerio de la Protección Social

1. Introducción

La caries y la enfermedad periodontal son las patologías orales de ma-

yor prevalencia en los diversos grupos de edad. Sin embargo, estas dos patologías, mediante adecuados mecanismos de prevención y protección específica y de forma temprana, pueden ser controlados o al menos limitados sus efectos y complicaciones, favoreciendo el mejoramiento de las condiciones de salud de la población. En Colombia, si bien el ENSAB III presentó algunas mejoras en sus prevalencias, estas patologías continúan estando presentes en gran proporción dentro de la población siendo aún las primeras causa de morbilidad por consulta externa en los niños escolarizados y no escolarizados, así como en el grupo de población productiva del país, lo cual afecta de forma importante las condiciones de vida e impacta en el desarrollo de las actividades de aprendizaje y laborales de la población. Ante esta realidad, la presente Guía indica acciones de protección específicas con las cuales, a través de adecuados procesos de realización y de seguimiento, la evidencia mundial demuestra que en cualquier zona geográfica y en condiciones básicas de atención es posible el mejoramiento de condiciones de salud, teniendo en todo caso presente un componente importante como es la valoración del riesgo individual y poblacional.

2. Metodología Este documento hace parte del proceso de reformulación y actualización de la Guía de prevención en salud bucal contenida en la resolución 412 de 2000. La primera etapa de este ejercicio fue llevada a cabo por el evaluador, examinando el documento de Guía disponible en el diario oficial.

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La segunda etapa consistió en una búsqueda sistemática y en un análisis crítico de la literatura disponible a partir de las siguientes preguntas centradas en la caries y la enfermedad gingival: • ¿Cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la presencia de caries dental y gingivitis relacionada con la placa dental, en individuos de diferentes edades en Colombia? • ¿En otros países, cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la presencia de caries dental y gingivitis, en individuos de diferentes edades? • ¿En individuos con caries dental y gingivitis, cuáles son los mejores métodos para diagnosticar esta condición? • ¿En individuos de diferentes edades, se previene más la caries con estrategias preventivas como: flúor tópico o sistémico, control de placa, sellantes de fosetas y fisuras, control de dieta, control de factores socio económicos y ambientales, que con una sola de estas intervenciones? Los términos de búsqueda, los límites utilizados, las bases de datos y las publicaciones a las que se accedió manualmente fueron: Caries dental, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, especificidad; prevención, odontología, sellantes, flúor, placa bacteriana. Gingivitis, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, especificidad; prevención, educación, higiene oral. Se limitó la búsqueda a los años 1998 al 2005, resultados en humanos y en revistas de odontología; para las intervenciones preventivas se restringió a revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados o no. MEDLINE, TRIPDATABASE, Biblioteca COCHRANE, LILACS, SCIELO, búsquedas manuales de los años ya mencionados en las revistas: Caries research, Community Dent Oral Epidemiol y publicaciones nacionales y libros de texto referentes a los temas objeto de las preguntas. Las referencias revisadas hacen parte de la bibliografía citada al final de la norma técnica con su correspondiente nivel de evidencia en el cuerpo del texto de la Guía, con base en la siguiente clasificación (1):

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Tabla 1

Grados de recomendación y niveles de evidencia

1

ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

A través de algunas reuniones, en las que estuvieron representadas las entidades que aparecen al final del documento, se llevó acabo un proceso de socialización para buscar consensos y puntos de acuerdo. A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. Justificación El Ministerio de Protección Social debe actualizar y reformular la Guía a la luz del conocimiento vigente para el desarrollo de actividades preventivas que limiten la aparición de la enfermedad, mejoren las condiciones de salud buco-dental, se articulen con el Plan nacional de salud bucal teniendo en consideración las estrategias integrativas de intervención en la salud general. La caries dental y la enfermedad gingival asociadas con la placa dental, son patologías bucales identificadas como prevenibles y controlables. Como parte de la consulta de diagnóstico, la evaluación del riesgo individual es una actividad de suma importancia para tomar decisiones frente a

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las intervenciones de protección específica, la orientación de las acciones terapéuticas y la frecuencia de los controles. Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enfermedad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las actividades de protección específica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo con la valoración individual, la presente Guía pretende que toda la población colombiana tenga acceso a las actividades de protección específica, por tal razón, se hacen las referencias respectivas en las guías para la atención integral del niño sano menor de diez años y para la detección temprana y atención integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes (10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años.

4. Epidemiología Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III), muestran, una mejoría con los datos reportados en el Estudio de morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2A). Comparativamente en el grupo etáreo de cinco años se observan mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los programas de promoción y prevención de la salud bucal que se han venido realizando. Sin embargo, para los grupos etáreos mayores de quince años la condición ha desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promoción y prevención están dirigidas con mayor énfasis a los grupos etáreos menores. De acuerdo con el ENSAB III, y en relación con la caries dental, en la dentición temporal el ceo-d a los cinco años fue de 3.0 y en la dentición el COP-d a los doce años fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y permanentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en promedio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que la población menor de cinco años no fue considerada para el ENSAB III, aunque algunos estudios realizados en ciudades como Bogotá en niños menores de cuatro años la prevalencía de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de 97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3). Otras investigaciones presentaron en población de 6 a 14 años prevalencias mayores a 97% de experiencia de caries de una o más lesiones activas, siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90% 388



frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7 para dentición temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4). Un estudio del sector público de Santiago de Cali, en 2005, aún sin publicar, arrojó que el porcentaje de niños con historia de caries fue de 77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 años fue de 0.64 y el índice COP-D a los doce años fue de 3.5. La prevalencia de enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontró también una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de cinco años y de 92% para el grupo de discapacitados. En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un hecho comprobado, se encuentran estadísticas alarmantes en la dentición decidua. Antes de los 3 años de edad, entre 20 y 30% de los niños suecos se encuentran afectados por la caries de la niñez temprana (B, 3a) (5).

En otros países como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en esmalte en los adultos jóvenes y adolescentes disminuyó de 4.3 a 2.7 lesiones/100 superficies al año (B, 3a ) (6). Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de niños de cuatro años en este mismo país bajó de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el 2002 46% tenían caries con un promedio de ceo-s de 2.0 ±3.6, (C4) (7) mientras la prevalencia a la edad de 5 años fue de 54,8% en el estudio nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/ COP-D se redujo a 3.2, 2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 años respectivamente; esta reducción apareció después de la flúorización de la sal pero esta asociación no se ha podido demostrar (B, 3a) (8). Por otro lado, se observó que 81,6% de la población colombiana presentó placa blanda al momento de realizar el examen odontológico, siendo mayor su presencia en menores de 20 años, asumiendo que la gingivitis asociada con ella estaba presente en la misma proporción (B, 3a) (9). En relación con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observó para la población general que el índice de éxtensión y severidad (IES) general fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies están afectadas con un promedio de pérdida de inserción de 1.2 mm, en tanto que el índice de extensión y severidad específico fue de (32,1.4). De igual modo, la población afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, cálculos

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o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y cálculos, 26,5% bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atención que a los 12 años 60,9% de los niños presentan sangrado y cálculos. En una población de 420 niños escolares entre los 5 y 9 años (126), y 10 y 14 años (294) se encontró una prevalencia de cálculos supra de 64% y subgingivales de 77% (C4) (10).

5. Objetivos 5.1 Objetivo general Determinar y describir las intervenciones de protección específica para prevenir la caries y la enfermedad gingival, a través de la identificación de los principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologías que afectan a la población colombiana.

5.2 Objetivos específicos • Definir y describir las intervenciones de protección específica para prevenir la caries dental y la enfermedad gingival desde la identificación y evaluación de las variables asociadas al riesgo de presentar caries dental y enfermedad gingival • Definir y describir las actividades de protección específica para prevenir la caries dental y la enfermedad gingival, que deben integrarse a las acciones de promoción y prevención contenidas en las guías para la atención integral del niño sano menor de diez años y para la detección temprana y atención integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes (10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfermedad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años • Definir y describir la manera de llevar a cabo el control mecánico de depósitos bacterianos para prevenir la enfermedad gingival y la caries dental • Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicación tópica de flúor para prevenir la caries dental • Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicación de sellantes para prevenir la caries dental. 390



• Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coronal) y detartraje (raspaje) supra y subgingival para prevenir la enfermedad gingival.

6. Definición y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas 6.1 Evaluación del riesgo 6.1.1. Definición Unida a la consulta de diagnóstico de primera vez, es la actividad por medio de la cual se valoran algunos de los factores de riesgo que han demostrado ser más relevantes para predecir la aparición de caries y enfermedad gingival, orientando las actividades de protección específica y su frecuencia así como las actividades terapéuticas necesarias para cada persona. En 36 estudios seleccionados de una revisión sistemática para determinar el valor predictivo de las estrategias para evaluar el riesgo de caries para dientes primarios y permanentes, se concluyó que esta predicción depende fuertemente de la prevalencia de las características de las poblaciones en las que se hicieron los estudios, la experiencia de caries fue el predictor más importante para todo tipo de dientes y el uso de un solo predictor tenía resultados igualmente buenos que si se usaba la combinación de varios (A, 1b) (11). La evaluación del riesgo resulta de la valoración de todos y cada uno de los componentes contenidos en la historia clínica, con especial énfasis en factores generales de la persona y en su estado particular frente a la enfermedad, así: Tipo de afiliación al SGSSS: es la relación que tienen las personas con el sistema de seguridad social, y que debe verificarse mediante algún carné o documento. Hace referencia a la afiliación a régimen contributivo, a régimen subsidiado pleno, a régimen subsidiado parcial, sin afiliación (cuando sólo tienen carné del SISBEN, sin carne de alguna ARS). Estrato socioeconómico. Se refiere a la clasificación socioeconómica registrada en los recibos de los servicios públicos. Condición médica de riesgo: se considerará positivo cuando se identifican enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad coronaria, hipo e hiperti-

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roidismo, cáncer, VIH/SIDA y demás que afectan de una parte el adecuado flujo salival y la integridad de los tejidos bucales. Control odontológico: se considerará control odontológico la frecuencia de visitas al odontólogo durante el último año. Presencia de malposiciones: registradas durante la valoración clínica, y sobre las cuales es importante considerar si están o no presentes (incluye rotaciones, dientes parcialmente, erupciones, dientes extruidos y demás). Presencia de aparatología fija o removible y obturaciones defectuosas: identificando su presencia o ausencia a partir de la valoración clínica (incluye prótesis, aparatología ortodóntica u ortopédica y demás) Presencia de hábitos: siendo de principal interés la presencia o ausencia de hábitos como fumar y el consumo de alcohol, además de los hábitos de respirador oral, onicofagia, deglución atípica. Control de placa: se realiza con base en el índice de O´leary de acuerdo con las indicaciones descritas en la actividad de control de placa, con previo cepillado usual del paciente. Presencia de lesiones de caries: si bien para la definición de los procedimientos de protección específica a seguir en la presente Guía el principal criterio es la presencia de caries activa, para la evaluación de riesgo se considera relevante la valoración total de los índices COP-D y ceo-d (12) de forma integral dentro de la historia clínica, con el fin de mantener en el tiempo la evolución no sólo de la enfermedad sino de las intervenciones realizadas y de la situación de salud frente a esta condición. Es así que se sugiere como mínimo mantener actualizado por paciente el siguiente esquema, con el cual puede hacerse además comparación con la información del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III) (13, 14). Tabla 2

Valoración índices

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COP-D



En donde: • C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la pérdida de su continuidad con signos visibles de cavitación o piso reblandecido. También se incluye en este criterio todo diente que presente una restauración con material definitivo, pero con una o más lesiones activas en alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales • E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que fueron extraídos a causa de caries (en dentición mixta debe tenerse presente la pérdida de dientes por efecto de recambio dental) • O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con obturación en material definitivo debido a antecedentes de caries y que no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este registro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes • Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier proporción de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no tratada. A través de este indicador es posible obtener indicadores individuales y poblacionales de seguimiento para el riesgo como: 1. Individuales • Índice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P) • Mantenimiento de la condición de sano (en caso que el COPS sea de cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se monitorea mediante el mantenimiento del índice COPD, después de la conclusión del tratamiento • Seguimiento a cada uno de los componentes del índice, en donde en pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los componentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finalizada la atención deben mantenerse.

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2. Poblacionales • Porcentaje de población con historia de caries dental (personas con copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas) • Porcentaje de población sin tratamiento de caries dental (a través de identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo índice el componente C es mayor a 1) • Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el cálculo de todos los componentes c dividido por el número de personas atendidas) • Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con el componente e o P) • Relación de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P) • Número promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por el número total de personas atendidas). Presencia de índice de placa superior a 15%: presencia de placa dental en más de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodología de medición que se señala en la presente Guía. El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de riesgo asociados con la aparición o por lo menos a la identificación clínica, de la condición objeto de la intervención preventiva. La determinación de las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la atención primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinación del riesgo es difícil e inexacta, debido a la complejidad de las múltiples interacciones entre factores que además cambian con el tiempo y de individuo a individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21). Dos revisiones sistemáticas que evaluaron la combinación de métodos para la prevención de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficiente y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo, estos resultados no indican que los métodos preventivos combinados no

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sean efectivos, por el contrario, que esta combinación de intervenciones incluyendo el flúor tienen un efecto preventivo moderado en niños y adolescentes (A, 1b) (22, 23). En países con altas tasas de caries, bajos niveles de prevención básica y un sistema de cuidado bucal desorganizado, ningún programa preventivo puede ser efectivo. Los programas preventivos deben ser basados en la educación para el cuidado de la boca, remoción profesional de placa dental y aplicación de flúor y sellantes de acuerdo con las necesidades individuales (D 5) (24). La prevención temprana de la caries dental trae beneficios a mediano y largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete años o más; esto sostiene verdaderamente la consideración blanco para la prevención, así como la efectividad clínica y económica. El éxito de la prevención basada en el riesgo permite la división del trabajo de manera exitosa y, como consecuencia, la efectividad económica (B,3a) (25).

De esta forma se establece para la discusión y la validación consensuada, una evaluación de los factores de riesgo para así definir las actividades y estrategias preventivas individuales (Flujograma de evaluación del riesgo). 6.1.2 Población objeto Todas las personas que habiten en el territorio colombiano. 6.1.3 Descripción de la actividad Esta actividad se desarrollará de forma unida a la consulta de diagnóstico de primera vez como la primera acción de promoción y prevención en todo tipo de paciente y deberá reevaluarse durante las atenciones subsecuentes como parte de las consultas de atención, tomándola como evaluación de los logros en la motivación del paciente; se llevará a cabo de la siguiente forma: Luego del cepillado libre por parte del paciente se hace la determinación del porcentaje de placa bacteriana, profilaxis (pulido coronal) y la evaluación de riesgo a partir de criterios definidos (Flujograma del evaluación del riesgo).

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6.2 Implementación de estrategias informativas sobre la prevención de la caries y de la enfermedad enfer medad gingival 6.2.1. Definición Consiste en la implementación de actividades de información y sensibilización, en la modalidad de consejería individual, para estimular prácticas favorables a la salud oral, e inducción para las valoraciones clínicas y acciones de atención. 6.2.2 Población objeto Todas las personas que habiten en el territorio colombiano. 6.2.3 Descripción de la actividad En los programas de control prenatal Valoración clínica y consejería individual por parte par te del odontólogo para motivar conductas adecuadas de salud bucal para la materna, como consumo adecuado de alimentos, promoción de higiene bucal adecuada durante el embarazo, promoción de los hábitos de lactancia materna. Orientación sobre los hábitos de higiene bucal del recién nacido y sobre el control de hábitos nocivos del niño La prevención temprana por parte de los padres, así como orientación sode la caries dental trae bre el cuidado bucal de la madre gestante. beneficios a mediano y En los programas de crecimiento y desarrolargo plazo, con una llo, y de identificación de las alteraciones del adoperspectiva de lescente y adulto mayor: seguimiento a siete años o más; esto sostiene Mínimo dos consultas anuales por parte del verdaderamente la odontólogo que permitan la evaluación del riesgo consideración blanco de caries, consejería individual para motivar conducpara la prevención, así tas adecuadas de salud bucal, acompañamiento en la como la efectividad prevención de las malformaciones que afectan la boca clínica y económica. y los dientes, seguimiento al proceso de la erupción, er upción, control de las maloclusiones (en menores de diez años). En los demás grupos, orientación sobre hábitos adecuados de higiene bucal, control de hábitos nocivos, orientación sobre el manejo de alteraciones acorde con las necesidades individuales (D4). 396



6.3 Control mecánico mecánico de la la placa bacteriana bacteriana (Control de placa dental) 6.3.1 Definición Consiste en «la eliminación de depósitos bacterianos de la superficie dental por medio de algún aditamento. Esta remoción de la placa la ejerce tanto el profesional (remoción profesional de depósitos bacterianos) como el paciente o cuidador» (D5) (26). Incluye la evaluación de las prácticas de higiene bucal, observando la cantidad de depósitos bacterianos presente en la boca, así como la calidad del cepillado y uso de la seda dental, enseñando la forma de eliminarla adecuadamente de los dientes y tejidos circundantes de la cavidad bucal como lengua, paladar, surco vestibular; entre otros, e indicar al paciente la forma adecuada de realizar el cuidado bucal diario. 6.3.2 Población objeto Todas las personas que habiten en el territorio colombiano que desde el nacimiento hasta la edad adulta mayor acumulen cualquier porcentaje de placa dental en las superficies dentales. 6.3.3 Descripción de la actividad Esta actividad esta compuesta por una serie de acciones que realiza el odontólogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo general y por el mismo paciente, con una frecuencia determinada con base en la evaluación de riesgo (Flujograma de consulta y evaluación del riesgo) y puede realizarse en espacios adaptados, en los cuales se disponga de elementos como espejos faciales y fuentes de agua para el cepillado. Esta actividad se realiza mediante la evaluación de la calidad de la remoción de los depósitos bacterianos después del cepillado, demostración de técnicas de higiene bucal, consejería individual y eliminación de la placa de las superficies dentales y de los tejidos blandos por parte del odontólogo o la auxiliar de higiene bucal. En aquellas personas que presentan situaciones especiales como: xerostomía, discapacidad física o mental, falta de habilidad manual, presencia de prótesis, amalgamas, resinas, en proceso de erupción dental e historia de

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caries, se requiere una mayor frecuencia y seguimiento de la actividad de control mecánico de placa bacteriana (ver Flujograma de consulta y evaluación de riesgo). La actividad se realiza siguiendo estos pasos: a. Evaluac Evaluación ión de la calidad calidad de la remoción remoción de depósitos depósitos bacteri bacterianos anos después después del cepillado cepillado

Después del cepillado libre usual del paciente, se suministra una sustancia tinción reveladora de placa aplicándose sobre todas las superficies s uperficies dentales y se procede a enjuagar la boca con agua. Luego se identifican las superficies superficie s teñidas por la sustancia, que corresponden cor responden a zonas de acumulo de depósitos bacterianos y se le muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano; cuando se trata de niños menores de diez años se les muestra a los padres o acudientes responsables y al niño. Esta detección o control de placa bacteriana, sirve como indicador de buen cepillado; el encargado de llevar a cabo la actividad realiza el registro de las superficies teñidas en los formatos correspondientes de las historias clínicas y calcula el índice de placa de O'Leary (C 4) (25); es decir, divide el total de superficies teñidas con depósitos bacterianos por el total de superficies dentales presentes (cuatro superficies por cada diente) multiplicado por 100 para expresarlo en porcentaje. b. Dem Demost ostra ració ciónn de de téc técnic nicas as de higi higiene ene buca bucal l

Se indica la técnica adecuada de higiene bucal de forma individual para cada persona, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • La limpieza limpieza interp interpro roxi ximal mal se se hace hace con con seda seda denta dental,l, elemento elemento elabo elaborado rado para eliminar la placa interdental en las superficies mesiales y distales, supra y subgingivalmente de los dientes mediante el arrastre de restos alimenticios por el roce del hilo sobre la superficie dental, como complemento del cepillado dental. Se cortan 20 a 30 cm del hilo y se enrolla las puntas alrededor de los dedos para su manipulación, se deja de 5 a 7 cms de parte activa y se introduce en los espacios interproximales hasta llegar a la zona subgingival. A los niños menores de siete años, que realmente lo necesiten para sus espacios proximales estrechos, los padres o cuidadores les deben ayudar en este proceso. Aunque la seda dental es el elemento ideal deben ofrecerse otras alternativas a las personas que no tengan posibilidades de adquirirla, en estos casos se informará sobre el uso de elementos alternativos como hilo de coser y tiras de plástico de costales previamente lavadas y hervidas.

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• Para las personas con problemas de destrezas, discapacidad física o mental, prótesis fija o aparatología de ortodoncia se debe indicar el uso de dispositivos como portahilos, enhebradores de hilo dental y cepillos interdentales; los primeros mantienen tenso el hilo mientras se pasa a través del punto de contacto, y los segundos ayudan a introducir la seda bajo los arcos de alambre en los pacientes con tratamiento de ortodoncia o con prótesis fija. Esta actividad debe ser realizada por el mismo paciente o por el cuidador (a), guiado por la consejería y monitoreo del odontólogo o higienista oral. • El cepillado dental es el método más eficaz para la remoción de los depósitos bacterianos, el cepillo debe ser indicado por parte del odontólogo según la necesidad individual y grupo de edad al que pertenece, orientando además sobre las cremas y tipos de cepillos más adecuados para cada caso individual. EL cepillado se realiza en orden para evitar dejar áreas sin limpiar con movimientos de barrido o circulares, es decir, los dientes superiores hacia abajo y los inferiores hacia arriba tanto por vestibular como palatino o lingual, en las superficies oclusales de molares y premolares se hacen movimientos circulares y un movimiento adicional, el cepillado bucolingual. El cepillo se coloca atravesado sobre la superficie oclusal y se realiza movimientos bucolinguales, con el fin de remover la placa retenida en los surcos. Para el cepillado dental es fundamental el desarrollo psicomotor del individuo, por eso en los niños (de 0 a 12 años), ancianos y personas con discapacidad física o mental esta actividad debe realizarse o supervisarse por los padres o cuidador. Esta supervisión consiste en el acompañamiento en la realización de la técnica de cepillado adecuada con los elementos necesarios para la remoción de placa eficiente. Aunque se debe insistir en la importancia de tener cepillo dental propio para la realización del cepillado, es importante ofrecer otra alternativa a las personas que no tengan posibilidades de adquirirlo, en estos casos se informará sobre el uso de elementos alternativos como gasas o trozo de tela limpio. Para niños en los cuales no haya iniciado la erupción dental, la recomendación de la higiene bucal para las madres es la de pasar muy suavemente alrededor de las mucosas vestibulares y los rodetes edentulos, una gasa envuelta en el dedo meñique humedecida con agua destilada o agua limpia hervida, esto después de la lactancia o de la alimentación complementaria.

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La crema dental se utiliza como agente abrasivo y detergente, con agentes saborizantes y sustancias como el flúor que ayudan a la prevención de la caries dental en concentraciones que varían entre 450 ppm y 600 ppm para menores de seis años, y para mayores de seis años 1.100 a 1.500 ppm, sin embargo, cuando se trata de controlar la placa dental para la salud gingival en adultos, acompañado de un programa preventivo exitoso, las cremas con triclosan como copolímero controlan la placa de manera más significativa cuando se comparan con cremas que contienen solo flúor (B, 3a) (27). En Colombia, debido a la gran cantidad de fuentes de flúor y con el fin de evitar los efectos producidos por la sobre dosificación de crema dental, se recomienda utilizar 0.25 a 0.30 g de crema sobre el cepillo dental como cantidad ideal, esto correspondería a lo que se aplica en el dedo meñique del paciente o el tamaño de una arveja , ya que al ingerir o utilizar inadecuadamente el flúor se puede causar daños en la estructura dentaria como flúorosis dental. Teniendo en cuenta estas consideraciones es necesario incluir en la consejería la indicación precisa sobre la dosificación de crema dental en los niños y niñas, haciendo énfasis en la importancia de la supervisión del cepillado por un adulto (C4) (28). En niños, la dosificación y correcta utilización de dentífricos con flúor debe ser cuidadosamente vigilada y supervisada por un adulto o persona responsable. Se debe mantener fuera del alcance de los niños. c. Consejeria individual

Se considera el diálogo entre una persona y un profesional de salud encaminado a favorecer la adopción de prácticas de higiene bucal de calidad; es un proceso de acompañamiento en el cual se brinda sensibilización e información, a partir de las características individuales relacionadas con las prácticas de higiene bucal, incluyendo indicaciones particulares para favorecer dichas prácticas (por ejemplo, ante la no disponibilidad de cepillo dental e imposibilidad económica de adquirirlo se darán indicaciones para el uso de elementos alternativos de higiene bucal como gasa o trapito, hilo de coser, etcétera). d. Eliminación de la placa de las superficies dentales y los tejidos blandos

Se realiza la profilaxis dental (pulido coronal) que consiste en la limpieza de la superficie de los dientes por parte del personal capacitado (odontólogo general o auxiliar de higiene oral). La técnica ideal, si se tienen los 400



medios, deberá realizarse en el consultorio odontológico con una copa de caucho a bajas revoluciones y pasta profiláctica, diente por diente con movimientos circulares hasta remover los depósitos bacterianos de las superficies dentales, previa tinción de los depósitos bacterianos. Pasar seda para remover los depósitos interproximales y recurrir a instrumentación manual como curetas cuando la remoción con contraángulo sea insuficiente. En estos casos las curetas se utilizan para remover los depósitos adheridos con cuidado de no lastimar los tejidos blandos. En las superficies vestibulares y linguales o palatinas se recomienda utilizar copa de caucho y en las superficies oclusales de molares y premolares los cepillos. El riesgo de un daño abrasivo en la superficie dental durante el pulido coronal es mínimo. Cuando se carece de contraángulo la limpieza profesional puede realizarse con cepillo dental. Se inicia con una tinción de los depósitos bacterianos, se retiran utilizando una técnica circular que involucra el margen gingival en superficies bucales, linguales y palatinas. En caras oclusales se realiza un cepillado bucolingual individual para premolares y molares. Pasar la seda dental para remover los depósitos en las zonas interproximales y finalizar con curetas pasándolas adosadas al esmalte o cemento para retirar los depósitos que no se hayan podido retirar con el contraángulo. Entre cada paso se puede ir enjuagando con agua.

6.4 Aplicación de flúor Topicación de flúoruro de sodio acidulado en gel 1,23%, topicación de flúor de sodio en solución 2%, topicación con barniz de flúor 6.4.1 Definición Actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porción coronal o radicular del diente con una sustancia que contenga flúor para incorporarla a la superficie dental en proceso de desmineralización. Con esta actividad se busca disminuir la velocidad de progresión de la caries, así como reducir la acción de los microorganismos (streptococo mutans y lactobacilos, principalmente) y la producción de ácidos que eviten la formación de cavidades en el tejido dentario. La reducción específica de las tasas de caries fue estimada en 24% para las cremas con flúor, 26% para los enjuagues, 28% para los geles y 46%

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para los barnices con flúor; cuando se usó una combinación de más de una estrategia, la tasa de disminución adicional fue de 10% comparado con el solo uso de la crema dental con flúor (A, 1b) (29). Desde el punto de vista de costo-efectividad, las aplicaciones tópicas con geles y barnices son ideales para pacientes de alto riesgo (C4) (5). 6.4.2 Población objeto Toda persona expuesta a riesgo de caries y con actividad de la misma (ver anexos de clasificación del riesgo y flujograma de la topicación de flúor.) 6.4.3 Descripción de la actividad Esta actividad la realiza personal capacitado, como el odontólogo general o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, en el consultorio odontológico, con la infraestructura necesaria que permita el adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a que el flúor es una sustancia altamente tóxica al ser ingerida. Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontológica en posición erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el riesgo de ingestión de flúor; se establece el tamaño adecuado de la cubeta desechable para flúor y se coloca con una cantidad máxima de 2 ml o un tercio de su capacidad con flúoruro. Luego, se inserta la cubeta en la boca por el tiempo que indique la casa fabricante, presionándola contra los dientes, para asegurar el cubrimiento de los espacios proximales controlando la ubicación de la cubeta y la absorción con eyector de los excesos del producto. Se succiona durante todo el tiempo de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el flúoruro se diluya. Si se trata de niños entre cuatro y seis años se recomienda colocar la cubeta primero en un arco y luego en el otro, pedir que el paciente cierre la boca puede favorecer la ingesta; es preferible luego del retiro de la cubeta permitir que el individuo escupa. Finalmente, se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para retirar la cubeta bucal, que escupa y se succiona por 30 segundos más después de la aplicación. En esta actividad se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes con flúoruro. 402



403

A los niños menores de cuatro años se recomienda topicar el flúoruro en forma de barniz diEn niños, la dosificación rectamentee en las superficies aislando previamente rectament previamente y correcta utilización de con rollos de algodón, durante un minuto o según dentífricos con flúor indicaciones indicacion es de la la casa fabricante. También También se se puedebe ser cuidadosamente de aplicar NaF neutro al 2% directamente sovigilada y supervisadapor bre las superficies. Se recomienda hacer un adulto o persona topicaciones en las zonas seleccionadas seleccionad as con buen responsable. Se debe control de aislamiento del campo operatorio mantener fuera del para evitar la deglución; en ningún momento es alcance de los niños. adecuada realizar la aplicación con cubetas. Para los niños con discapacidad mental que no controlen reflejos, y por lo tanto, esté alterada la deglución de glución se escogerá la forma más adecuada para colocar el flúor (solución, gel, barniz) teniendo en cuenta los mismos parámetros para niños menores de 4 años. Las recomendaciones posteriores a la aplicación de flúor son no realizar enjuagues, ni comer media hora después de realizada dicha actividad. Para aquellos niños residentes en los municipios con altos contenidos de flúor en el agua, no esta contraindicado el uso de flúor tópico, debido a que condiciones de fluorosis dental hacen igualmente riesgosa la presencia de caries. Sin embargo, en estas zonas debe hacerse un control más exhaustivo de la ingesta de cualquier tipo de topicación de flúor, teniendo en cuenta que las investigaciones realizadas en zonas de altas prevalencias de fluorosis, han mostrado que ésta se explica por la ingesta proveniente de varias fuentes que incluyen el agua, la leche, la sal, las cremas dentales y topicaciones de flúor (D5) (30). De igual modo es importante reforzar las medidas de higiene bucal. Los municipios encontrados con contenidos altos de flúor en el agua, de acuerdo con el Inventario del contenido natural de flúor en las aguas para consumo público, realizado en 1988, fueron: Atlántico: Luru ruaaco, Usiacurí Bolívar : Margarita Cesar : San Mar tín La Gu Guajir iraa: San Juan del Ces esaar Huila: Gigante (Potrerillos), Hobo, Rivera y Suaza

Meta: Puer to López N. Sant Santan ande der:r: Ar Arbo bole leda dass y Sal Salaz azar ar Santander : Cepitá

6.5. Aplicación de sellantes (Aplicación de sellantes de fotocurado, aplicación de sellantes de autocurado). 6.5.1 Definición Es la modificación morfológica de la superficie dental mediante la aplicación de una barrera bar rera física (resina adhesiva) en las fosas y fisuras profundas de los dientes que facilita la remoción de depósitos bacterianos en el proceso de cepillado e higiene hi giene bucal (C4) (31). Con esta acción se busca minimizar el riesgo de iniciación de caries dental en las superficies con fosas y fisuras profundas. Basados en cinco estudios de boca-dividida con niños de cinco a diez años, se encontraron diferencias significativas a favor de sellantes de resina comparados con no tratamiento, los riesgos relativos ( RR) agrupados fueron: 0,14; 0,24; 0,30 y 0,43 a los 12, 24, 36, y 48 a 54 meses respectivamente, lo que significa que fueron protectores para prevenir la caries hasta 54 meses después de su colocación (A, 1a) (32). 6.5.2 Población objeto Toda persona expuesta a riesgo de caries con indicación precisa para colocar sellantes de acuerdo con la valoración valoración dental (ver el flujograma flujog rama de la aplicación de sellantes). 6.5.3 Descripción de la actividad Inicialmente se deben valorar las condiciones de infraestructura física como: unidad odontológica adecuada con luz suficiente y eyector de saliva; valoración específica por diente considerando zonas que no permitan una adecuada remoción de placa por surcos y fisuras pronunciadas, dientes parcialmente erupcionados o sin antagonista, que permita un adecuado aislamiento; morfología pronunciada y defectos de mineralización de la superficie a sellar.

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Esta actividad la realiza el personal capacitado, como el odontólogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, en el consultorio odontológico, con la infraestructura adecuada que permita la manipulación del material, aislamiento del campo operatorio, colocación correcta de los sellantes de fosetas y fisuras en el paciente. Primero se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el sellante de fosetas y fisuras con agua oxigenada, se aíslan los dientes con rollos de algodón o dique de caucho con el fin de garantizar un campo totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire comprimido libre de impurezas. Utilizar ionómero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con esmalte hipomineralizado, parcialmente parcialmente erupcionados erupcionados y molares o dientes sensibles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante. En el caso de ionomeros no se graba la superficie sino se coloca un imprimidor de tejidos. En el caso de los sellantes, se graba la superficie del diente mediante la aplicación de una sustancia ácida (generalmente ácido fosfórico al 35%) por quince segundos en dientes temporales y permanentes, o dependiendo de las recomendaciones de la casa fabricante del sellante disponible, formándose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la adhesión del sellante a la superficie dental. En seguida, se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por 30 a 35 segundos, teniendo especial cuidado, en el caso de aislamiento relativo con algodón, de no permitir la contaminación de la superficie grabada, se seca y se observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco, lo que indica que el procedimiento fue exitoso. Luego, se aplica el sellante permitiendo un adecuado tiempo de impregnación y penetración en las fosetas y fisuras únicamente, polimerizando tangencialmente y luego sí directamente sobre el material para disminuir así la contracción de polimerización, este material puede ser de fotocurado y solamente si no hay luz o lámpara de fotocurado, los sellantes de autocurado son una opción. El de fotocurado polimeriza por la acción de un rayo de luz intensa proveniente proveniente de una fibra óptica, que se coloca a dos milímetros mil ímetros de la superficie del diente según el tiempo ti empo que indique el fabricante; el de autocurado requiere de la mezcla de dos sustancias, un monómero y un catalizador que al unirse se endurecen después de un corto tiempo (período de tiempo

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utilizado para la manipulación y aplicación del material en la superficie del diente). Posteriormente, se evalúa el nivel de adherencia y la presencia de burbujas en el sellante con un explorador, si se encuentran burbujas, no se debe grabar de nuevo, pues la capa inhibida de la resina permite adicionar una nueva capa sin una nueva desmineralización. Si la técnica es adecuada y no se aplican excesos, no es necesario eliminarlos con ningún tipo de pulido, sin embargo, hay que realizar el debido control oclusal que no debe mostrar ninguna interferencia. Los sellantes aplicados de manera apropiada pueden durar desde 12 hasta 54 meses, los dientes sellados se evalúan semestralmente (Indicaciones de la aplicación y del control en el flujograma anexo). En niños y niñas menores de cuatro años es necesario valorar el comportamiento para determinar si es posible aplicarlos adecuadamente: en este caso se recomienda un adecuado control de placa mediante remoción profesional de depósitos bacterianos, en niños que presenten problemas de comportamiento y no se logre un óptimo aislamiento del campo operatorio, es preferible controles periódicos con higiene bucal, hasta asegurar un comportamiento positivo.

Utilizar ionómero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con esmalte hipomineralizado, parcialmente erupcionados y molares o dientes sensibles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante.

6.6 Detartraje (Raspaje) supragingival y detartraje subgingival 6.6.1 Definición Procedimiento clínico realizado en la corona y superficies radiculares de los dientes para remover placa, cálculos y pigmentaciones (C4) (33), para evitar los daños en los tejidos de soporte y así lograr salud periodontal. Remover en forma mecánica los depósitos bacterianos y los depósitos calcificados de la superficie dentaria para evitar daños en los tejidos de soporte. 406



6.6.2 Población objeto Toda persona con placa blanda, pigmentaciones y depósitos calcificados en la superficie dentaria. 6.6.3 Descripción de la actividad El detartraje supragingival y subgingival debe ser realizado por personal capacitado, odontólogo general o auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, una vez cada 3 a 6 meses, a juicio del operador con la infraestructura adecuada, ya que se remueven cálculos de todas las superficies dentales con instrumentos manuales o sónicos o ultrasónicos o rotatorios, aunque los sónicos parecen ser los más efectivos para controlar la inflamación gingival en los adolescentes (C4) (34). Para luego eliminar la placa blanda con una profilaxis dental (pulido coronal). Se procede a realizar la remoción de cálculos y manchas ubicadas en la porción coronal de los dientes con instrumental especializado, posteriormente con una copa de caucho rotatoria y la aplicación de la pasta profiláctica se limpian las superficies del diente. Después de un proceso profesional cuidadoso de limpieza, los dientes son re-evaluados para asegurar que todas las superficies dentales están libres de placa y cálculos. El alisado radicular tiene como objetivo eliminar el cemento contaminado dejando la superficie lisa. Estos procedimientos utilizan instrumentos manuales como las curetas específicas y universales (grado de recomendación D, nivel de evidencia 5) (35). De acuerdo con el criterio diagnóstico, el odontólogo general debe eliminar la placa calcificada subgingival a campo cerrado. A todos aquellos pacientes con presencia de cálculos subgingivales (placa calcificada) de gran extensión, con bolsas periodontales, con o sin movilidad del diente o pérdida de la inserción, se les realiza una evaluación que permita establecer la necesidad de atención de mayor complejidad para ser remitido a especialista (periodoncista), situación que no está cubierta por el POS.

407

7. Cuadro de nivel de evidencia Tabla 3

408



s a m a r g o j u l F . 8

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412



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Guía 8 Guía de atención del parto

Ariel Iván Ruiz Parra Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

Lista de participantes en la socialización INSTITUCION

NOMBMRE


Lorenza Ospina Rodríguez


Flor Elsa Villafradez Lozano


Luz Helena Monsalve

Instituto Nacional de Salud

Antonio José Bermúdez

Instituto Nacional de Salud

Liliana Cuevas

Saludcoop

Bernardo Páez Fonseca

Colmédica

María Luisa Latorre

Hospital el Tunal

Herson Luis León González

Hospital Simón Bolívar

Fred Wilson Lozano

Aspydess

Alberto Rizo Gil


Ariel Iván Ruiz


Pío Iván Gómez

Universidad el Bosque

Blanca Cecilia Vanegas

Contenido

Pagina 1. Introducción ............................................................................................ 423 2. Metodología ............................................................................................ 423 3. Justificación ............................................................................................. 424 4. Epidemiología ......................................................................................... 425 5. Objetivos .................................................................................................. 428 5.1 Objetivo general .............................................................................. 428 5.2 Objetivos específicos ..................................................................... 428 6. Definición ...................................................................................................... 428 7. Factores de riesgo en el momento del parto .................................. 428 7.1 Biológicos ........................................................................................ 428 7.2 Sicosociales ...................................................................................... 430 7.3 Del medio ........................................................................................ 430 7.4 Comportamentales......................................................................... 430 8. Factores protectores en el momento del parto ............................. 431 9. Población objeto ..................................................................................... 431 10. Características de la atención ............................................................. 431 10.1Admisión de la gestante en trabajo de parto ........................... 431 10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa ......................... 432 10.1.2 Examen físico ............................................................................. 432 licitud de exámenes paraclínicos......................................................... 432

Pagina 10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas .................................................................................. 10.2 Atención del primer periodo del parto ..................................... 10.3 Atención del segundo periodo del parto .................................. 10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical .......................................... 10.4 Atención del alumbramiento....................................................... 10.5 Atención del puerperio inmediato ............................................. 10.6 Atención durante el puerperio mediato .................................... 10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato................... 11. Procedimientos de salud pública ....................................................... 12. Garantía de la calidad ........................................................................... 13. Cuadro nivel de evidencia ....................................................................

433 437 442 443 444 446 447 447 448 449 449 14. Flujograma..................................................................................................... 452 Anexos ...................................................................................................................... 453 Bibliografía ...................................................................................................... 459 Tablas y Gráficos Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia.................... 424 Tabla 2. Razón ajustada de mortalidad materna .................................... 426 Tabla 3. Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos). 426 Tabla 4. Distribución de muertes maternas, según principales causas 427 Tabla 5. Factores de riesgo para mortalidad materna ........................... 428 Tabla 6. Pinzamiento del cordón umbilical ............................................. 443

422



1. Introducción

La actualización de la Guía para la atención del parto contribuirá a la dis-

minución de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en una herramienta importante para la atención de las maternas en el país. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma periódicamente como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años

2. Metodología Se investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos MEDLINE (acceso a través de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Salud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y Nacional Guideline Clearinghouse, y se hizo búsqueda manual de referencias de artículos y textos. Las preguntas de investigación fueron enviadas con anterioridad a la coordinación del proyecto para su consideración y análisis. Estas preguntas incluían dos cuestiones comprehensivas acerca de cuáles prácticas durante el trabajo de parto y el parto eran benéficas y cuáles no lo eran o podrían ser dañinas, de acuerdo con la evidencia científica actual. Cada una de las posibles prácticas o políticas constituía una pregunta clínica para contestar. No se hizo restricción de idioma, pero se dio prioridad a los artículos publicados en inglés, francés, castellano y portugués. Tampoco se hizo res-

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tricción de año de publicación; sin embargo, si se encontraba una revisión sistemática o meta-análisis de buena calidad se revisaban las bases de datos para los años posteriores al año de la revisión del meta-análisis. Las palabras de búsqueda incluyeron: "delivery", "delivery and guidelines", "delivery and partogram", "delivery, obstetrics (MESH)", combinaciones de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el trabajo de parto ("enema", "episiotomy", "aggressive or expectant management", "analgesia", "caesarean section", "amniotomy", "support", "shaving", "policies", "intervention", "operative delivery"), ejemplo: "delivery, obstetrics (mesh) and practices", "childbirth or delivery and EBM", " Childbirth or delivery, obstetrics and EBM", "childbirth or delivery, obstetrics and evidence based medicine"; en la base del CLAP se utilizó además el texto "formas de cuidado". Tabla 1


1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. Justificación La atención institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. 424



En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención del parto y el puerperio inmediato, con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos

4. Epidemiología La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres al año por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas más altas de mortalidad se observan en África, Asia, América Latina y el Caribe. La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas importantes en la familia y la comunidad, además las consecuencias sociales y económicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la supervivencia del recién nacido, disminuye el desempeño escolar de los niños sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de los ingresos familiares (1). En nuestro país, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad fértil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por 100.000 MEF; accidentes de tránsito (805 casos) con una tasa de 8 por 100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722 casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2). En Colombia, mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo con los datos de Martha I. Saboyá, ajustando por omisión de los datos, las razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrón irregular entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre otros, por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre los 10 y 49 años. Durante los años 1996 y 1997 se observó un aumento en la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certificado de defunción, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998. La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias según las regiones. Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).

425

Tabla 2

Razón ajustada de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001

Fuente:

Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.

Tabla 3

Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) por regiones en Colombia 1987-2001

Fuente:

Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.

Como lo expresan los investigadores del grupo de investigación GinecoCES, la muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores que actúan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer. Los factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con el contexto social, económico, educativo, cultural, el estado de salud, de su conducta reproductiva, el acceso a los servicios de salud y la calidad de dichos servicios (3). Es por ello, que la mortalidad materna no es un problema que atañe exclusivamente al sector salud, sino que es un evento en el cual la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de intervención (4). Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta causas de mortalidad materna en Colombia (Tabla 4).

426



Tabla 4

Distribución de muertes maternas, según principales causas Colombia 1990-1997

Fuente:

Archivos de defunción DANE

Durante los cinco años anteriores, 87% de las gestantes tuvieron atención prenatal por médico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control prenatal. El control prenatal es más frecuente en zonas urbanas en Bogotá, Medellín y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control prenatal cuando tenían menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco años que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibieron atención prenatal fue: 9,9% en la región Atlántica, 8,8% en la Pacífica, 6,5% en la región central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la región oriental y 2% en Bogotá (5). En el estudio de casos y controles del grupo de investigación Gineco-CES se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron muertes obstétricas directas y 5 (24,3%) muertes obstétricas indirectas. Cerca del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] período posparto, 9,1% de las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el período intraparto y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron factores políticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atención prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto ni existían recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de referencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes factores de riesgo con significancia estadística para mortalidad materna (Tabla 5). Solo en 39,4% existían normas y protocolos disponibles y apropiados en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para su tratamiento.

427

Tabla 5

Factores de riesgo para mortalidad materna

5. Objetivos 5.1 Objetivo general Ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para la atención racional del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto.

5.2 Objetivos específicos • Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales • Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas 428



Disminuir la variabilidad en la práctica clínica, recomendando actividades y procedimientos clínicos basados en evidencia sólida. Para reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto, la retención de restos y la infección puerperal.

6. Definición Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. La gestación comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al trabajo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la disponibilidad de un equipo multidisciplinario.

7. Factores de riesgo en el momento del parto En la Tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad materna. Además de los mencionados en dicha tabla, se han considerado otros que ocurren en el momento del parto:

7.1 Biológicos • • • • • • • • • • • •

Gestante adolescente (< 19 años) Gestante mayor (> 35 años) Gran multiparta (más de cuatro partos) Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalías congénitas) Primípara inmunológica Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía) Edad gestacional no confiable o no confirmada Edad gestacional pretérmino o prolongado Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales Anemia Fiebre Cefalea y epigastralgia

429

• • • • • • • • • • • • •

Hipertensión arterial Edema o anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo múltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentación Prolapso de cordón Distocias de partes blandas y óseas Presencia de condilomas Sangrado genital Ruptura de membranas Líquido amniótico meconiado.

7.2 Sicosociales • • • • • • • •

Inicio tardío del control prenatal Falta de apoyo social, familiar o del compañero Tensión emocional Alteraciones de la esfera mental Dificultades para el acceso a los servicios de salud Ausencia de control prenatal Vivir en el área rural No estar afilada al sistema general de seguridad social.

7.3 Del medio • Recursos inadecuados para la prestación del servicio (incluye, además del talento humano y de los recursos técnicos institucionales, el funcionamiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia.

7.4 Comportamentales • Alcoholismo • Drogadicción • Tabaquismo.

430



8. Factores protectores en el momento del parto • Prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio • Apoyo físico, emocional y sicológico continuos durante el trabajo de parto y parto • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo • Apoyo a las madres para la lactancia • Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar • Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto inmediato.

9. Población objeto Las beneficiarias de esta Guía son todas las mujeres gestantes que se encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado. Los contenidos de la norma son válidos para todas las gestantes en trabajo de parto.

10. Características de la atención 10.1 Admisión de la gestante en trabajo de parto Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carné materno, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carné materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias). En caso contrario, confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes de admitir al hospital. La usuaria está en trabajo activo si presenta al menos dos contracciones espontáneas en diez minutos y tiene dos o más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontánea de membranas (C2) (6). Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la

431

gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Dicha información debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observación requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital (C2) (6). Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud, para brindarle una atención rápida y oportuna. 10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa 10.1.1.1 Identificación

Motivo de consulta y anamnesis: • Fecha probable del parto • Inicio de las contracciones • Percepción de movimientos fetales • Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas • Sangrado. 10.1.1.2 Antecedentes

• Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétricos y farmacológicos • Familiares.

432



10.1.2 Examen físico • Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación • Toma de signos vitales • Revisión completa por sistemas • Valoración del estado emocional • Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición, situación y estación del feto. • Fetocardia • Altura uterina • Número de fetos • Valoración de genitales externos • Estado de las membranas • Pelvimetría clínica. 10.1.3 Solicitud de exámenes paraclínicos • VDRL • Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal • Prueba rápida para HIV (ELISA) • Gota gruesa en zona endémica de malaria. 10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas: (Tabla 5 y sección 5) 10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias

La presencia de factores de riesgo condicionará la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos, informes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.

433

1. Ruptura prematura de membranas

Se debe estandarizar y simplificar el diagnóstico adecuado de la ruptura prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estéril y el análisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias y los trabajadores de la salud en centros periféricos. Usar antibióticos en la RPM antes del término del embarazo (< 36 semanas) hasta el momento del parto. Los antibióticos para la RPM antes de término permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnóstico apropiado de RPM se debe comenzar a administrar antibióticos por vía parenteral, especialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritromicina IV ó VO cada seis horas (A1) (7). Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoría electrónica fetal (C2) (8). 2. Embarazo pretérmino

Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosteriodes en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de trabajo de parto prematuro o alguna complicación que requiera el parto prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9). Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de betametasona por vía intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexametasona 6 mg por vía intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis. Por ahora no hay datos que apoyen la política de repetición del tratamiento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un experimento clínico controlado multicéntrico actualmente en curso; se debe esperar sus resultados para reconsiderar la recomendación. Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticosteroides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer que tiene un parto prematuro. 434



3. Gestaciones

> =

41 semanas

Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, se debe remitir u hospitalizar para inducción de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de una FUR confiable o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática inves-

tigó si la ecografía rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que requieran la inducción del parto debida a embarazo prolongado; si el embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la inducción rutinaria del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investigaciones clínicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografía rutinaria, dos de la estimulación de los pezones, diecinueve acerca de la inducción rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La ecografía rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postérmino; la estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de postérmino. La inducción rutinaria del parto podría reducir la mortalidad perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa cuando la inducción se realiza luego de las 41 semanas de gestación. La inducción rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesárea. (A1) (9). 4. Preeclampsia y eclampsia

Aunque se suministra una guía particular (Guía de atención de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aquí las principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de admisiones o de urgencias: Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnóstico de preeclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia

reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que incluyó a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de 33 países, demostró que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mujeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna también fue más baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55, IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte del niño (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletéreos sobre la madre ni el recién nacido en el corto término (A1) (10).

435

Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es más efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de convulsiones. Una revisión sistemática incluyó tres experimentos clínicos controlados (ECC) donde se comparó el sulfato de magnesio versus diazepam para la atención de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluyó que el sulfato de magnesio se asocia con una reducción importante de la recurrencia de las convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, también se observó una tendencia a la reducción de la mortalidad (A1) (11).. La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego una infusión de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora de acuerdo con la respuesta. 10.1.4.5 Presentación de pelvis

Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis. Una revisión sistemática realizada en el año 2000, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluyó tres ECC que comparaban cesárea electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyó de esta revisión que la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29, IC95%: 0.10 a 0.86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19 a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12). 10.1.4.6 Parto vaginal después de cesárea previa

Las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal. El uso de prostaglandinas para maduración cervical o la inducción de trabajo de parto en mujeres con cesárea previa debe ser descontinuado (B2) (12). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder 436



437

a emergencias medicoquirúrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o fúndica. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada en la historia clínica (B2) (13).

10.2 Atención del primer periodo del parto (dilatación y borramiento) Una vez decidida la hospitalización, se le La presencia de factores de explica a la gestante y a su acompañante la riesgo condicionará la situación y el plan de trabajo. necesidad de una remisión Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y a un centro de mayor psicológico continuo durante el trabajo de complejidad, si el parto y el parto. Se deben extremar los esmomento del trabajo de fuerzos para que se haga apoyo emocional a parto lo permite. En la todas las mujeres no sólo por alguien cercano nota de referencia se deben a ella sino por personal entrenado para tal fin. consignar todos los datos Este apoyo debe incluir presencia continua, de la historia clínica. brindando bienestar y estímulo positivo. Una revisión sistemática que incluyó nueve estudios controlados donde se comparó el soporte emocional continuado durante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las normas habituales mostró que la presencia continua de una persona sin relación social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgésicos en 16%, la incidencia de cesárea en 23%, y la depresión neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente, otra revisión sistemática que incluyó 15 ECC mostró que las mujeres que tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfacción con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se disponía rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15). Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: • Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria

• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto. En el partograma se registrará la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de posición. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. Los factores causantes de distocia en el primer período del parto pueden dividirse en dos grandes grupos: • Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción cefalo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad • Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia uterina, deshidratación e infección amniótica. El tratamiento que se instaure deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad. La evidencia disponible no permite concluir cuál o cuáles líneas de acción utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. En un experimento clínico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria gestantes nulíparas saludables en fase activa del trabajo de parto a término a manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n = 350). El manejo agresivo incluyó el uso de un partograma de una sola línea, tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la línea. El manejo expectante consistió en el uso de un partograma con dos líneas (una línea de alerta y una línea de acción paralela a la anterior, cuatro horas a la derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la línea de acción se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos horas. La tasa de cesáreas fue significativamente menor en el grupo de manejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se usó sig438



nificativamente más ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotomía ni apgar al minuto y a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospital universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primigestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontáneo a término, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un partograma con línea de acción a las 2, 3 ó 4 horas a la derecha de la línea de alerta. Si el progreso alcanzaba la línea de acción se consideró trabajo de parto prolongado y se manejó siguiendo un protocolo estándar. La tasa de cesáreas fue más baja cuando se usó el partograma con una línea de acción de cuatro horas. La diferencia entre el partograma de tres y cuatro horas fue estadísticamente significativa (OR: 1.8 IC95%: 1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas estuvieron más satisfechas con su trabajo de parto en comparación con las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas que favorezcan la acción más temprana se asocien con mayor tasa de cesáreas (A1) (17). Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. La frecuencia cardíaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo período (C3) (8). No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión sistemática que incluyó 12 ECC comparó la eficacia de monitoreo intraparto de rutina con la auscultación intermitente en embarazos sin factores de riesgo. Se concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de

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cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18). Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Si las membranas están rotas, se debe restringir el número de exámenes vaginales. No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. Una revisión sistemática investigó los efectos de la

amniotomía sobre la tasa de cesáreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisión incluyó 9 ECC en los que se comparaban la amniotomía rutinaria versus no hacer amniotomía. La amniotomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR = 1.26; IC: 95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de siete se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR = 0.54; IC 95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordón y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. También se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la amniotomía y la disminución en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%: 0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reducción de la duración del trabajo de parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los cinco minutos. Sin embargo, el meta-análisis no soporta la hipótesis de que la amniotomía temprana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se observó una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se debe reservar para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19). No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administración de líquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos. Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor según necesidad.

Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgésicos y analgesia regional (C3) (6, 8). 440



Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la anal-

gesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostró un tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC 95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfacción materna (OR 4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR 2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpunción o parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, incidencia de parto con fórceps, tasa de cesáreas ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesión nerviosa y meningitis (Resolución 5261 de 1994, Libro II Titulo I Art. 103) (A1) (20). Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se encuentran en los anexos 1, 2 y 3. Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos o acondicionar el sitio donde ocurrió el trabajo de parto para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por personal de enfermería. Se debe suspender la aplicación de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención. Una revisión sistemática mostró que el

único efecto demostrado de esta práctica fue que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aquéllas que no recibieron. La incidencia de infección tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervención implica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (A1) (21). Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde aún se haga esta intervención. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran

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que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta práctica (a1) (22).

10.3 Atención del segundo periodo del parto (expulsivo) El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstancia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas. Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si éstas son favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico. El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto en los sitios donde aún se haga esta intervención. Se debe dar uso restrictivo de la episiotomía (parto instru-

mentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de macrosomía fetal, desgarro perineal inminente). Una revisión sistemática analizó los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía comparado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluyó que el uso rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrización a los siete días. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23).

No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el nacimiento, de la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento ni de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (24). La institución que atiende a la gestante durante el

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parto debe tener la capacidad de atención para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la atención de partos de igual manera contratará la atención del neonato; por su parte, las administradoras deberán exigir la prestación integral de los dos componentes. No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller).

La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Guía para la atención del recién nacido. Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (A1) (25). En caso de mortinato, remitir con la placenta a patología para estudio anatomopatológico. Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patología. También, se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre. 10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical Tabla 6

Tipos de pinzamiento del cordón umbilical

Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones.

Nota:

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10.4 Atención del alumbramiento En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento). El manejo activo consiste en lo siguiente: a. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotónico: ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensión, preeclampsia o eclampsia. b. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca del periné. c. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos después del parto). d. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina. e. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente contracción. f. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído. Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron

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cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer período prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de elección en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para otros escenarios incluyendo la práctica domiciliaria (26). Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Después del alumbramiento se continúa con una infusión I.V. de 5 a10 unidades de oxitocina diluidas en 500 ó 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Éste debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento específico. Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se

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recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática incluyó 7 ECC que compararon la utilización de materiales sintéticos versus el catgut para la reparación del periné. Se analizaron las siguientes variables de desenlace: dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remoción del material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resultados de esta revisión muestran que el uso de ácido poliglicólico para la reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y dispareunia. Asimismo, el uso de ácido poliglicólico está asociado con aumento en la necesidad de remoción del material. Los materiales sintéticos absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumento de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (A1) (27). No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretérmino).

10.5 Atención del puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante éste, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • Signos vitales maternos • Globo de seguridad • Sangrado genital • Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunación, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás temática pertinente. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.

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10.6 Atención durante el puerperio mediato Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: • Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios • Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos • Deambulación temprana • Alimentación adecuada a la madre En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observación posparto. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Una

revisión sistemática incluyó 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Los estudios incluyeron más de 10.000 mujeres. La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunización RhD seis meses después del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestación posterior (RR: 0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente del status ABO de la madre y el niño, cuando la anti-D se suministró dentro de las 72 horas del parto. Las dosis más altas (hasta 200 microgramos) fueron más efectivas que las dosis más bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloinmunización RhD en una gestación subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre la dosis óptima es limitada (A1) (28). Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido.

10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: • Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido • Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor

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en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución • Importancia de la lactancia materna exclusiva • Puericultura básica • Alimentación balanceada adecuada para la madre • Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres • Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación • Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar • Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata. La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto. Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas confirmatorias cuando esté indicado.

11. Procedimientos de salud pública Los niveles de atención y los códigos se señalan en la tabla del punto anterior. Los indicadores de cumplimiento y centinela de calidad que se proponen son: Cumplimiento de metas de atención institucional del parto (95%).

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Cumplimiento en la aplicación de triple viral a mujeres en el posparto. Además del diligenciamiento del certificado de nacido vivo, se recomienda implementar el Sistema informático perinatal (CLAP) con fines de notificación. Este sistema permite la obtención y notificación de información acerca de tasas de parto a término y pretérmino, razones o tasas de mortalidad y morbilidad materna y perinatal, peso al nacer y otros indicadores de interés en salud pública tales como prácticas basadas en la evidencia, bajo peso al nacer y necesidades de remisión, entre otros. Se consideran adecuados una cobertura mayor o igual a 80% de aplicación del SIP y más de 80% de llenado adecuado de las variables.

12. Garantía de la calidad Los informes y el cumplimiento de los requisitos de acreditación y habilitación constituyen un indicador de gestión. Los indicadores de gestión múltiples, indicadores epidemiológicos se pueden obtener utilizando el sistema informático perinatal (CLAP). Son indicadores de calidad el cumplimiento de las metas de parto institucional y de vacunación posparto, sin prejuicio del análisis de encuestas a usuarios. Los indicadores de impacto son la mortalidad materna y perinatal.

13. Cuadro nivel de evidencia

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14. Flujograma 1

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Anexos Anexo 1 (29-31) Como información adicional, a continuación se transcribe, con pequeñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.

Formas de cuidado beneficiosas a. Cuidados generales • Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control prenatal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual forma, debe llevar los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). b. Tamizaje y diagnóstico • Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. c. Problemas durante el embarazo • Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia • Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo recién nacido no es Rh (-) • Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para prevenir la transmisión al feto • Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B • Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación para reducir la mortalidad perinatal.

d. Parto • Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y parto • Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto

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• Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general • Complementar el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal en el trabajo de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal • Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto • Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento • Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento. e. Problemas durante el parto

• Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicólico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal. f.

Técnicas de inducción y parto operatorio

• Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del parto • Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto en lugar de amniotomía sola u ocitocina sola • Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesárea g. Cuidados luego del parto

• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo • Apoyo para las madres durante la lactancia • Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas • Lactancia sin restricciones • Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto • Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en mujeres que no amamantan.

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Anexo 2 (29-31) Como información adicional, a continuación se transcribe, con pequeñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se consideran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.

Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales a. Tamizaje y diagnóstico • Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales • Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar los resultados perinatales • Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados perinatales.

b. Parto • Enema de rutina en el trabajo de parto • Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto • Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto • Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo período del parto • Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo período del parto • Episiotomía rutinaria • Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer período del parto.

c. Problemas durante el parto • Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.

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d. Técnicas de inducción y parto operatorio • Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino • Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del trabajo de parto • Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del trabajo de parto e. • • • • • • • • • • •

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Cuidados luego del nacimiento Restricción rutinaria del contacto madre-hijo Limitación del tiempo de succión durante la lactancia Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que amamantan Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las madres que dan de mamar Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor perineal Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión de la lactancia Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con supresión de la lactancia.



Anexo 3 (8) Otras recomendaciones durante el trabajo de parto 1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de parto. Proporcione al acompañante un asiento al lado de la mujer. 2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, aliéntela a aplicar las técnicas aprendidas. 3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorización correspondiente y explique los hallazgos. 4. Cree una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. 5. Aliente a la mujer para que se lave, se bañe o duche al inicio del trabajo de parto. Lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. Lávese las manos con jabón antes y después de cada examen. Asegure la limpieza de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto. 6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo por la posición que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto (deambulación, sentada, cuclillas, etc.) 7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. 8. Enséñele a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Aliéntela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiración. 9. Si la mujer está muy afectada por el dolor ofrezca soporte físico, sugiera cambios de posición o movilización, fomente el uso de técnicas respiratorias y, si fuere necesario, administre analgesia.

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Anexo 4 (1) Áreas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurídicos e institucionales para prestar servicios integrales de salud materna Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) políticas y leyes que protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la nutrición, la planificación familiar y la educación; b) el compromiso financiero de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atención de las necesidades de la población en los sistemas de salud; d) la integración de la atención de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortalidad) y de procesos para vigilar la adecuación de los servicios de salud materna. Poner a disposición servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la atención integrada de la salud reproductiva que incluya la atención prenatal y postnatal, la planificación familiar y el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual; b) la atención calificada del parto; c) redes de cuidados obstétricos de emergencia, d) acceso geográfico y cultural a la atención obstétrica. Aumento de la demanda del público de servicios de alta calidad, asequibles y accesibles al facilitar: a) la promoción y educación en salud generalizadas; b) la capacidad y la participación de la comunidad en materia de salud de las gestantes, c) comités de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y municipal. Construcción de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinación, colaboración y cooperación, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c) promuevan la sostenibilidad. Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de la atención de salud materna mediante: a) la elaboración de una metodología para evaluar el impacto económico de la reducción de la mortalidad materna en América Latina y el Caribe, b) la concepción de un modelo de cuentas nacionales de salud reproductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible de servicios de salud reproductiva, d) la captación de recursos financieros públicos para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones más pobres.

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Guía 9 Guía para la atención del recién nacido

Santiago Currea Revisor Juan Carlos Bustos Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Elizabeth Pinilla Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación


NOMBMRE


Martha Velandia

Famisanar

Mónica Patricia Lobo

Seguro Social

María Mercedes Muñoz

Universidad Nacional

Hernando Gaitán


Rodrigo Pardo


Francy Pineda

Contenido

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Página Introducción ............................................................................................ 469 Metodología ............................................................................................ 469 Justificación ............................................................................................. 470 Definición ................................................................................................ 471 Objetivo .................................................................................................... 471 Población objeto ..................................................................................... 471 Características del servicio .................................................................. 472 Adaptación neonatal inmediata en sala de partos ........................ 472 8.1 Limpieza de las vías aéreas.......................................................... 472 8.2 Secar al recién nacido................................................................... 472 8.3 Estimular al recién nacido........................................................... 472 8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular .......... 473 8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical ........................ 473 8.6 Contacto piel a piel con la madre ............................................. 473 8.7 Recuperar secreciones de la boca............................................... 473 8.8 Valorar APGAR en primer minuto............................................... 473 8.8.1 Valoración del APGAR ......................................................... 474 8.9 Presentar al recién nacido a la madre ....................................... 474 8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor......................... 474 8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo ...................... 474 8.12 Identificar al recién nacido .......................................................... 474 8.13 Realizar profilaxis ocular ............................................................. 474 8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................ 474 8.15 Tomar medidas antropométricas................................................ 474 8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo ............................................ 475

Página 9. Registrar los datos en la historia clínica ........................................ 475 10. Guía para la formulación del diagnóstico neonatal inmediato ........ 475 11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical ............................ 476 11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477 11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477 11.3 Pinzamiento precoz..................................................................... 477 11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478 12. Tomar sangre del segmento placentario del cordón ..................... 478 13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479 13.1 Atención del recién nacido por el médico.............................. 479 13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido por enfermería .............................................................................. 480 13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480 13.4 Consulta médica de control del recién nacido ...................... 481 14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482 15. Flujograma ............................................................................................... 483 Anexos ............................................................................................................... 486 Bibliografía ...................................................................................................... 496 Tablas y Gráficas

Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... Tabla 2. Valoración del APGAR ...................................................................... Tabla 3. Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento ..... Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia .............................................................

468


470 473 476 482


1. Introducción La atención del recién nacido está representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar general del recién nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daños, complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir. Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirán a los diferentes usuarios información acerca del manejo del recién nacido. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por otros especialistas Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.

2. Metodología Se elaboró una estrategia participativa que incluyó la realización de búsquedas sistemáticas, analizando su validación externa (generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado. Para la construcción de la guía se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de información biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio de 2005), LILACS® (desde su aparición hasta - junio de 2005), El COCHRANE Controlled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asimismo, la búsqueda se complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recupera-

469

dos de revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualización se utilizó la metodología de clasificación de la evidencia en niveles de evidencia y grados de recomendación utilizada (Tabla 1) (10). Tabla 1


1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. Justificación La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta el presente quinquenio. La mortalidad de menores de un año en Colombia (2002 - 2004) se ha estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos. La mortalidad en menores de 5 años para el mismo período se ha tasado en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un año y de ellos cerca de 60% ocurren en el período neonatal. 470



Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que cada año nacen, justifica plenamente establecer parámetros básicos obligatorios y normas para la intervención clínica que garanticen una atención humanizada con calidad, racionalidad científica, y oportunidad para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el nacimiento y el período neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal.

4. Definición La atención del recién nacido está representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar general del recién nacido La mayoría de las complicaciones del período neonatal son prevenibles, controlables o tratables, y están asociadas con la salud de la mujer, la calidad de la atención de la gestación, del parto y del período neonatal.

5. Objetivo Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientación para apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina, mediante afirmación y consolidación de las condiciones favorables presentes, y la prevención, detección y control de problemas en forma temprana, con el fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto perinatal como neonatal e infantil.

6. Población objeto La población objetivo de esta Guía son todos los recién nacidos afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado, recomendándose su aplicación para todos los recién nacidos en el territorio colombiano.

1

Fuente: DANE, indicadores de mortalidad 1985 - 2015

471

7. Características del servicio Las siguientes actividades, procedimientos, cuidados e intervenciones conforman las normas básicas obligatorias, que deben ser garantizadas por las instituciones responsables de la atención del recién nacido, las cuales deben tener capacidad resolutiva en su red de servicios y transporte de acuerdo con lo normado en el decreto de garantías y calidad y un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para lograr un recién nacido sano. Además de la obligación administrativa y técnica, implican por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, ético y legal para garantizar la protección y mantenimiento de la salud de los recién nacidos.

8. Adaptación neonatal inmediata ( ANI) en sala de partos La adaptación neonatal inmediata está representada por el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, sucedido en procura de la adecuación del ser humano al entorno atmosférico al nacer: de su éxito depende fundamentalmente el adecuado tránsito de la condición intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la atención inmediata en sala de partos/nacimientos e incluye:

8.1 Limpieza de las vías aéreas En el momento en que el recién nacido asome la cabeza se deben recuperar las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales ya sea manualmente o por medio de succión suave a través de una perilla.

8.2 Secar al recién nacido Se inicia con el secado de la cabeza y cara, y luego el resto del cuerpo, en forma suave y exhaustiva con campo seco y tibio. Posteriormente, debe cubrirse con campo seco y tibio.

8.3 Estimular al recién nacido Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido. Para algunos recién nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiración. Si el recién nacido no tiene una respiración adecuada, la estimulación 472



táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración. Los métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil incluyen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del recién nacido. Si el recién nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación se debe iniciar inmediatamente ventilación con presión positiva. 8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular 8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical según especificaciones que se indicarán más adelante 8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son óptimas 8.7 Recuperar secreciones de la boca 8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con énfasis en esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca y color (50, 51). Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de un minuto. 8.8.1 Valoración del APGAR (50, 51) Tabla 2

Valoración del APGAR

• • •

Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidación de la respiración, tanto como la estabilización de la temperatura Inducir adaptación neonatal inmediata si el APGAR es < de 4 Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada

473

Conducir la adaptación neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7 Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada. Apoyar el curso espontáneo de la adaptación si el APGAR es de 7 o más, para consolidar su satisfactoria estabilización, considerando los criterios de pinzamiento del cordón umbilical incorporados en el cuadro de guía para el pinzamiento de cordón: el momento del pinzamiento de cordón umbilical debe corresponder a un juicio clínico crítico aplicado según las guías que se describen a continuación. 8.9 Presentar al recién nacido a la madre si las condiciones clínicas lo permiten 8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor 8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo 8.12 Identificar al recién nacido El procedimiento de identificación del recién nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos. Se debe describir fecha y hora de nacimiento, nombre de la madre, número de historia clínica, sexo, peso, talla, perímetro cefálico. Ningún niño puede salir de la institución sin registro del recién nacido vivo, realizado por parte del profesional que atiende el parto.

8.13 Realizar profilaxis ocular Debe realizarse con yodopovidona solución oftálmica a 2.5%, una gota en cada ojo.

8.14 Valorar el APGAR a los cinco minutos (50 - 51) Si el APGAR es < de 7, profundizar la conducción o inducción de la adaptación neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicionales cada cinco minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.

8.15 Tomar medidas antropométricas La toma de medidas como peso, talla, perímetro cefálico y toráxico deben realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos deben registrarse

474



en la historia clínica y en los registros de atención definidos en el sistema integral de información del Sistema general de seguridad social en salud.

8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo

9. Registrar los datos en la historia clínica En la historia clínica deben ser registrados todos los detalles del nacimiento y de los procedimientos desarrollados al recién nacido; se debe clasificar al recièn nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes cuatro horas de vida.

1O. Guía para la formulación del diagnóstico neonatal inmediato (52) 1. Sexo ______________________

Edad gestacional ____________ semanas

2. Correlación de peso/ para la edad gestacional: Excesivo________

Adecuado _____

Deficiente ______

3. DX prenatal __________________________________________________ 4. DX obstétrico antestesiológico G_______ P_______ C_______ V_______ 5. DX neonatal inmediato

Adaptación neonatal inmediata

espontánea conducida

inducida

Topográfico - sindromático ______________________________________ 6. DX de riesgo Habitual________

Aumentado__________

Para la estimación de la correlación de peso para la edad gestacional, aplicar la curva de Lubchenko (53).

475

11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical

Tabla 3

Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento

476



11.1 Pinzamiento habitual El pinzamiento habitual tienen como objetivos clínicos los siguientes: • Satisfactoria perfusión pulmonar permitiendo la transfusión placentofetal (descenso de la presión de resistencia en el circuito menor, base del viraje de la circulación fetal) • Satisfactoria perfusión tisular, después que el territorio capilar pulmonar haya obtenido adecuada irrigación • Estas condiciones se suelen observar entre dos y tres minutos después de culminado el expulsivo o la extracción del fruto) (1 - 48). •

• • •

Las condiciones clínicas esperadas para este tipo de pinzamiento son: Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales: la verdadera transfusión placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circulación sigue tan solo el curso placento-fetal, habiéndose interrumpido el flujo feto-placentario con la interrupción de la palpitación arterial Disminución de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenómeno de disminución del flujo placento-fetal después de haberse completado la transfusión requerida) Satisfactoria reperfusión de piel: se estiman cubiertas las necesidades viscerales cuando la redistribución del flujo sanguíneo permite recuperar la perfusión de la piel Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clínicas requeridas: de 45 segundos a un minuto y 15 segundos.

11.2 Pinzamiento inmediato (apenas culminado expulsivo o extracción del fruto) Su propósito es interrumpir la pérdida de sangre fetal y está indicado en caso de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.

11.3 Pinzamiento precoz (menos de un minuto) Este tipo de pinzamiento está indicado en los siguientes casos: • Los fetos presuntamente poliglobúlicos como son los hijos de madres con diabetes y con toxemia; en este caso, el pinzamiento precoz busca reducir el riesgo precalificado de poliglobulia

477

• Isoinmunización materna grave sin tratamiento antenatal adecuado, con el propósito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulación feto neonatal • Miastenia gravis, con el propósito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulación fetal-neonatal.

11.4 Pinzamiento diferido (más de tres minutos) (Fetos presuntamente hipovolémicos sin sangrado placentario) Su propósito es recuperar el compartimiento vascular feto neonatal y está indicado en: • Prolapso y procidencia del cordón • Nacimiento en podálica para recuperar el compartimiento vascular feto neonatal depletado por la compresión funicular por retención de sangre en la placenta • Nacimiento vaginal con ruptura prolongada de membranas (compresión fetal y funicular) para recuperar el compartimiento vascular feto neonatal depletado • Cuando coexisten, la indicación de pinzamiento precoz y diferido, prevalece la indicación de pinzamiento precoz. Cuando se aplica la técnica de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clínicas propuestas en el pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordón (ausencia de palpitación arterial, reducción de la ingurgitación venosa y repercusión de la piel).

12. Tomar sangre del segmento placentario del cordón Las muestras tomadas serán para el tamizaje de hipotiroidismo congénito TSH (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03), la hemoclasificación (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio ( VDRL) que puedan estar indicadas según los antecedentes maternos identificados. En recién nacidos de bajo peso al nacer y provenientes de áreas endémicas para malaria es importante incluir la toma de gota gruesa para detectar una posible infección. 478



13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida La atención del recién nacido durante las primeras cuatro horas de vida debe ser prestada por el médico y por enfermera profesional.

13.1 Atención del recién nacido por el médico • Examen físico general que incluye la evaluación de todos los órganos, funciones y sistemas, para: – Diagnosticar identidad sexual – Calcular edad gestacional estableciendo correlación de peso para la edad gestacional – Evaluar correlación de peso para la edad gestacional (peso adecuado, excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional) – Descartar anomalías congénitas – Descartar infección – Comprobar permeabilidad rectal y esofágica • Revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar • Remitir al neonato a institución de complejidad suficiente que posea capacidad resolutiva para casos con: – Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g – Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas – Ambigüedad sexual – Asfixia perinatal – Edad gestacional menor de 35 semanas – Anomalías congénitas que pongan en riesgo la vida – Evidencia o sospecha de infección – Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia – Ausencia de permeabilidad rectal y esofágica – Isoinmunización materna – Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida) – Sospecha de enfermedades metabólicas, hipoglicemia persistente • Infección intrauterina (STORCHS) • Lesiones severas debidas al parto • Síndrome de dificultad respiratoria.

479

13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido por enfermería • Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, administrar sólo 0.5 mg (99.2.9.01) (49) • Realizar profilaxis oftálmica con yodopovidona solución oftálmica a 2,5%, 1 gota en cada ojo • Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es indicado remover el vérmix caseoso • Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el niño o la niña debe colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la posición prona • Controlar los signos vitales • Mantener a temperatura adecuada (36,.5 a 37,5°C) y con poca luz • Vigilar estado del muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol yodado o yodopovidona solución evitando soluciones mercuriales • Verificar presencia de deposiciones y orina • Hacer valorar por el médico en casos de vómito o sialorrea, o ante la presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad • Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.

13.3 Cuidados mediatos Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida se debe: • Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y antipolio. La vacunación se debe realizar siempre que no exista ninguna contraindicación; por ejemplo, se debe posponer la aplicación de BCG en caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupresión o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor información remitirse a la Guía PAI) • Brindar educación y orientación a la madre sobre: – Lactancia materna exclusiva, puericultura y detección de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institución de salud 480



481

– Inscripción del recién nacido para la vaEn recién nacidos de bajo loración de su crecimiento y desarrollo peso al nacer y y esquema completo de vacunación provenientes de áreas – Dar certificado del recién nacido vivo y endémicas para malaria orientación acerca del registro civil es importante incluir la – Inscripción del niño y la niña en el Sistema toma de gota gruesa general de seguridad social en salud para detectar una posible – Fortalecer los vínculos afectivos entre infección. madre, padre e hijo o hija – Ofrecer servicios de planificación familiar – Confirmar antes de dar de alta que se tomó la muestra de sangre para el tamizaje de hipotiroidismo congénito; si al momento de la salida se cuenta con el resultado de la prueba, éste debe ser verificado. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por parte del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad, el recién nacido debe ser remitido al pediatra para valoración – En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados de su serología reciente, es preciso verificar la toma de muestra para serología y hacer seguimiento del resultado (ver guía de atención de la sífilis congénita) – Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.

13.4 Consulta médica de control del recién nacido Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inmediata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas del nacimiento e incluye las siguientes actividades: • Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición • Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorrespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza • Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes • Expedir y registrar la información pertinente en el carné único de salud infantil reglamentado por la resolución 001535 de 2002.

14. Cuadro de nivel de evidencia Tabla 4

Nivel de evidencia

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15. Flujogramas Atención neonatal inmediata y mediata

483

484



Reanimación neonatal inmediata

485

Anexos Anexo 1: Conceptos básicos de la adaptación neonatal inmediata La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal realización exitosa depende el adecuado tránsito de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. 1.1 Circulación fetal

Las características fetales de la circulación suponen la existencia de: 1.2 Condiciones anatómicas

• Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territorio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra • Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior • Agujero de botal, que comunica las dos aurículas • Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado de la aorta • Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario • Placenta. 1.3 Condiciones anatomo-fisiológicas

• Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente, altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardíacas derechas • Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido retrógradamente, ello se expresa en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardíacas izquierdas. 1.4 Condiciones fisiológicas

La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hígado y muy buena parte fluye por la vía del conducto de arancio. Posteriormente, pasa a través de la vena cava inferior y accede a la aurícula derecha de 486



donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurícula izquierda pasa a la misma, para de allí ser proyectada al ventrículo izquierdo y por vía del cayado, a los diferentes órganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a través de la comunicación interauricular (agujero de botal). La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurícula derecha y, en virtud también de determinantes hemodinámicas y anatómicas, transita al ventrículo derecho, de donde es proyectada a través de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presión de resistencia descrita para el lecho pulmonar y derivar por la vía de menor resistencia, representada por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que en forma más o menos simultánea, tanto la sangre del ventrículo derecho, como la sangre del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes vías la misma zona del cayado. Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación "en paralelo" en tanto que, por oposición, la extrauterina se ha tipificado como "en serie". 1.5 Características fisiológicas de la adaptación neonatal inmediata

La adaptación neonatal inmediata, establecida en términos satisfactorios, reúne las siguientes características: • Perfusión del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuración de presión negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica dependiente de la distensión provocada por la expulsión del tórax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho placentario • Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar (hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardíacas derechas • Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula izquierda (y por ende al ventrículo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo • Incremento aún mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas • Oclusión funcional del agujero de botal al predominar las presiones de la aurícula izquierda sobre las de la aurícula derecha

487

• Inversión de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razón de la inversión de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenación de la sangre que lo protagoniza, generarán oclusión funcional primero y anatómica después. Todo lo anterior sucede casi simultáneamente con el incremento de presión negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vías respiratorias hasta los alvéolos para sustituir parcialmente el líquido pulmonar, hasta el momento único contenido del árbol respiratorio. El remanente líquido alveolar será absorbido por los capilares arteriales si la perfusión es satisfactoria. La adecuada aireación alveolar, paralela en la satisfactoria perfusión alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptación neonatal inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relación ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito. La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud, integralidad, armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecuado de la vida intrauterina al ambiente exterior. A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de adaptación neonatal inmediata, dará lugar a condiciones de persistencia de la condición fetal de la circulación, a saber: agujero de botal persistente, ductus arterioso persistente, e hipertensión pulmonar, con sus respectivas implicaciones hemodinámicas. Los anteriores componentes constituyen el síndrome de patrón circulatorio fetal persistente. Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del conjunto de técnicas de manejo básico aplicadas para obtener la mejor condición de adaptación inmediata a la vida extrauterina. Dichas técnicas se sintetizan en el flujograma diagnóstico terapéutico, que se presenta más adelante.

488



Anexo 2: Manejo de las complicaciones más frecuentes en los recién nacidos Para el manejo de las complicaciones del recién nacido, es preciso evaluar la capacidad resolutiva de la institución, si ésta no es adecuada, deberá procederse a la remisión del recién nacido con el soporte necesario para garantizar su vida y la minimización de los riesgos existentes. 2.1 Manejo del recién nacido meconiado

Se debe realizar aspiración buco-faringeo-nasal del líquido amniótico meconial, inmediatamente después del expulsivo de la cabeza, mientras el tórax aún permanece comprimido por el canal. La aspiración de material amniótico-meconial debe realizarse bajo laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la adaptación neonatal. Si se encuentra meconio infravocal proceder a: • Intubación endotraqueal • Lavado bronquial cuando hay meconio espeso • Extubación si las condiciones clínicas lo permiten • Lavado gástrico • Medidas complementarias generales de la adaptación neonatal inmediata Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o pus en las vías aéreas. Las maniobras descritas se complementarán con las conductas que sean del caso, de acuerdo con la evaluación clínica particular de cada paciente. En aspiración amniótico - meconial, hay contraindicación para el uso de profilaxis corticoide antiedema cerebral. 2.2 Manejo del recién nacido deprimido

Si el recién nacido no inicia la primera inspiración o su APGAR es menor de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presión positiva con mascarilla (ambú) y oxígeno al 100%, escuchando la frecuencia cardíaca.

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Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardíaca y los otros parámetros del APGAR, se deben seguir los parámetros de reanimación ilustrados en el flujograma. 2.3 Manejo del recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino (pequeño para la edad gestacional)

Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del crecimiento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con o sin componente vascular, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica, desnutrición, infección, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas y consumo de medicamentos. Apoyar, conducir o inducir la adaptación neonatal inmediata, según sea el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen físico minucioso en busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina 2.4 Manejo del recién nacido hijo de madre diabética

Manejo del hijo macrosómico de madre con diabetes no tratada o descompensada

Incluye las siguientes actividades: • Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia • Secado exhaustivo • Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hemático (incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación), proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación). Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de vida extrauterina.

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• Estabilización acidobásica • Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC) • Estabilización vigilada y asistencia metabólica por el riesgo severo de hipoglicemia) • Estabilización respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con máscara, presión positivo continua a las vías aéreas, o ventilación mecánica según sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina • Evaluar la edad gestacional y practicar examen físico minucioso en busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina En este tipo de pacientes hay contraindicación para el uso de betamiméticos por el riesgo de obstrucción funcional al tracto de salida. 2.5 El manejo del recién nacido microsómico

La atención del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado y con componente vascular, incluye las siguientes actividades: • Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia • Secado exhaustivo • Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemático (incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación), proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación) • Estabilización acidobásica • Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC) • Estabilización vigilada y asistencia metabólica (riesgo severo de hiperglicemia • Estabilización respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con máscara, presión positivo continua a las vías aéreas o ventilación mecánica, según el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina

491

En este tipo de paciente hay contraindicación relativa para el uso de betamiméticos por el riesgo de intensificación del efecto hiperglicémico y la consecuente hiperglicemia severa. 2.6 Manejo del recién nacido hijo de madre toxémica

La atención del hijo de madre toxémica leve (grados I ó IIA) se realiza como para cualquier niño normal, salvo evidencia clínica de compromiso específico. La atención del hijo de madre toxémica grave (IIB hasta eclampsia) incluye las siguientes actividades: • Pinzamiento precoz del cordón ante el riesgo de poliglobulia • Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta; para el proceso de laboratorio completo se solicitará cuadro hemático (incluirá plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases arteriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación) • Secado exhaustivo • Estabilización acidobásica y respiratoria • Estabilización hemodinámica • Asistencia y estabilización metabólica Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilatorio precoz (presión continua positiva en vías aéreas) que se mantendrá o suspenderá de acuerdo con la evolución clínica. 2.7 Manejo del recién nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas II-III de Liley) sin tratamiento antenatal

La atención del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes actividades: • Pinzamiento inmediato del cordón por el riesgo de paso masivo de anticuerpos • Secado exhaustivo 492



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• Control ventilatorio precoz ante la severa disfunción muscular por la hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilación mecánica ante neonatos hidrópicos o con máscara dependiendo de los hallazgos clínicos • Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán cuadro hemático (incluirá plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, bilirrubinas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulación) • Estabilización acidobásica • Estabilización hemodinámica buscando el balance de la tensión arterial (TA) y de la presión venosa central (PVC) • Exanguineo transfusión inmediata con sangre total y bajo vigilancia de variables hemodinámicas. Si el niño ha recibido transfusiones intrauterinas puede no necesitarse exanguineo transfusión • Continuación del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las funciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clínicas del caso • Vigilancia y asistencia metabólica ante los riesgos graves de hipoglicemia • Fototerapia precoz • Vigilancia de la función renal. 2.8 Manejo del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante (abruptio placenta previa)

La atención del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante incluye las siguientes actividades: • Pinzamiento inmediato del cordón ante el riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preciso la recolección de alicuota para autotransfusión (30cc en jeringa heparinizada) del muñón placentario del cordón.

Toda intervención a un recién nacido tiene riesgo, pondere su verdadero beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha procedido.

• • •

• •

Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deberá privilegiarse la recolección de la alicuota para autotransfusión sobre la recolección de las muestras de laboratorio Estabilización acidobásica Secado exhaustivo Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta, si el remanente hemático placentario lo permite, para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán: cuadro hemático (debe incluir plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación antígeno/anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases arteriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulación) Estabilización hemodinámica. Si se estima estado de choque, se debe utilizar la alicuota obtenida para autotransfusión. Complementar la infusión con cristaloides según seguimiento de TA y de PVC Estabilización respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluación de necesidad de asistencia o control respiratorios, según la edad gestacional y condiciones clínicas.

2.9 Manejo del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de membranas con más de 24 horas de sucedida

La atención del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de membranas incluye las siguientes actividades: • Pinzamiento diferido del cordón hasta obtener ausencia de palpitación arterial, reducción de ingurgitación venosa y reperfusión de piel • Simultáneo secado exhaustivo • En el neonato con ruptura de membranas con más de 24 horas de sucedida hay restricción para la cateterización umbilical, la cual se practicará sólo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del muñón umbilical y de la piel periumbilical • Estabilización acidobásica

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• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán: cuadro hemático (incluirá plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación albúmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citrato (pruebas de coagulación) • Toma de gases arteriales • Estabilización respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluación de necesidad de asistencia o control respiratorios, según edad gestacional y condiciones clínicas • Estabilización hemodinámica. Toda intervención a un recién nacido tiene riesgo, pondere su verdadero beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha procedido.

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Guía 10 Guía para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres

Pío Iván Gómez Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Analida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación


NOMBMRE


Lorenza Ospino


Gloria Puertas


Luz Helena Monsalve


Carlos Arturo Hernández

Secretaría de Salud de Cundinamarca

Inés Elvira Ojeda

Secretaría de Salud de Cundinamarca

Luz Mariela Algarra de Beltrán

Secretaria Distrital de Salud

Adriana Galindo

Profamilia

Pío Iván Gómez

Profamilia

Alejandro Ruiz

Profamilia

Juan Carlos Vargas

Colmédica

María Luisa Latorre

FUCS

Patricia Vásquez

FUCS

Beatriz Robayo


Rita Cecilia Plata de Silva


Diego Fernando Portilla

Academia Salud Pública

Alberto Rizo Gil

Contenido

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Página Introducción ............................................................................................ 517 Metodología ............................................................................................ 517 Justificación ............................................................................................. 519 Epidemiología ......................................................................................... 520 Objetivo .................................................................................................... 520 Definición ................................................................................................ 520 Población objeto ..................................................................................... 521 Características de la atención ............................................................. 521 8.1. Consulta de planificación familiar .............................................. 521 8.1.1 Criterios médicos de elegibilidad para el inicio del uso de métodos anticonceptivos .................................................. 524 8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad........... 525 8.1.1.2 Tablas resumen de categoría de elegibilidad, métodos temporales......................................................................................... 526 8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para proveer métodos de planificación familiar................................. 534 8.1.2 Anticoncepción de emergencia .......................................... 534 8.1.2.1 Régimen combinado ........................................................ 534 8.1.2.2 Régimen de solo progestinas .......................................... 535 8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536 8.1.2.4 Consejería y seguimiento ................................................ 537 8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538 8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia (AE) hormonal.................................................................................. 539 8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia con DIU ........................................................................................ 539 8.2 Consulta de control en planificación familiar ........................... 539

Página 8.3. Aplicación de DIU ......................................................................... 540 8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540 8.3.2. DIU posevento obstétrico (posparto y posaborto).......... 540 8.4. Esterilización quirúrgica ......................................................... 541 8.4.1. Esterilización quirúrgica masculina ...................................... 541 8.4.2. Esterilización quirúrgica femenina ....................................... 542 8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilización masculina o femenina .............................................................. 542 8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el acceso a métodos temporales de planificación familiar543 9. Aspectos a tener en cuenta en la consejería en planificación familiar ...................................................................... 545

9.1. Definición de consejería ................................................................ 9.2. Derechos ........................................................................................... 9.3. Elección Informada........................................................................ 9.4. Consentimiento informado .......................................................... Bibliografía ......................................................................................................

545 546 547 547 550 Tablas resumen de categorías de elegibilidad de métodos temporales .. 551 Tablas y Gráficos Tabla 1. Categorías para métodos temporales ......................................... 525 Tabla 2. Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina

y femenina (OMS) ........................................................................... Tabla 3. Tabla resumen................................................................................. Tabla 4. ........................................................................................................... Tabla 5. Resúmen procedimientos ............................................................. Tabla 6. ........................................................................................................... Tabla 7. ...........................................................................................................

526 526 534 535 538 539 Tabla 8. .................................................................................................................... 540 Tablas 9. .................................................................................................................. 540 Flujograma 1. Anticoncepción temporal y definitiva ............................ 548 Flujograma 2. Anticoncepción de emergencia ........................................ 548

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1. Introducción

La Organización Mundial de la Salud (

OMS),

en el proceso de mejorar el acceso al cuidado de la calidad en la planificación familiar, ha venido desde 1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Para la norma de planificación familiar publicada en la resolución 412 de 2000 se tuvo en cuenta la segunda edición de los Criterios médicos de elegibilidad, y en esta actualización acogeremos la tercera revisión del documento que se basa en las recomendaciones de la reunión de un grupo de trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que contó con 36 participantes de 18 países, incluidos los representantes de distintas agencias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos internacionales en planificación familiar, entre los que se contaban médicos, epidemiólogos, responsables de formulación de políticas y directores en programas. Además, el grupo de trabajo incluyó a expertos en identificación y síntesis de evidencia y a usuarios de las guías. Para esta edición se estableció un grupo directivo de las guías para la planificación familiar. Se pidió a todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de intereses si los había, pero no fue el caso.

2. Metodología Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua (el sistema de identificación continua de la evidencia de la investigación o CIRE (www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identificó 151 recomendaciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda edición. Se realizaron revisiones sistemáticas para evaluar la totalidad de la evidencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y métodos. Una búsqueda sistemática y exhaustiva en las bases de datos bibliográficos, como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describían el uso de

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los métodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraña usuarias de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones sistemáticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del método anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo información sobre evidencia indirecta o consideraciones teóricas para estas recomendaciones cuando en la búsqueda no se encontró evidencia directa. La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de grados de valoración, creación y evaluación de la recomendación ( GRADE) (www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcionó la clasificación de la evidencia a medida que se consideró cada recomendación relevante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en términos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepción, así como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo también consideró las implicaciones programáticas de las recomendaciones. Estas reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se consideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos. Para la mayoría de las recomendaciones (combinaciones de método y condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de un método específico en mujeres con una condición específica. De este modo, la mayoría de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, así como en consideraciones teóricas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limitada para los productos más nuevos y para aquellos de uso limitado. La totalidad de la evidencia que consideró el grupo de trabajo incluyó: • Evidencia basada en estudios directos u observaciones del método anticonceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condición • Evidencia derivada de los efectos del método anticonceptivo utilizado por hombres o mujeres sin la condición • Evidencia indirecta o inquietudes teóricas basadas en estudios en modelos animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situaciones clínicas análogas. En los casos en los que el grupo de trabajo contó con una revisión sistemática de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda518



ción, esa evidencia se citó en el informe final junto a la recomendación. Las recomendaciones para las que no se citó evidencia se basaron en opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron revisiones sistemáticas. La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los miembros del grupo directivo de las guías para la planificación familiar y el grupo de trabajo de OMS al concluir la reunión. La OMS actualizará y adicionará las recomendaciones sobre este documento en períodos que oscilarán de tres a cuatro años a través de las reuniones del grupo. A su vez, las recomendaciones estarán disponibles a través del sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La página web también aportará información adicional que la OMS haya determinado que es relevante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de la siguiente reunión del grupo de trabajo.

3. Justificación Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más exitosos en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolaridad y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comunidad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada en la Encuesta de demografía y salud (2000) (1), existe una gran demanda insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos favorecidas. En el año 2003 se lanzó la Política nacional de salud sexual y reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuanto a planificación familiar, las cuales tienen como propósito proporcionar el acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles, aceptables y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de seguimiento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la óptima utilización y adaptación a cada usuario. De igual forma, menciona que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos que se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utilización o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve

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en el ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para sí (2) .

4. Epidemiología En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas más altas de mortalidad materna. Así, las mujeres con cuatro hijos o más presentan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000 RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo tanto, la planificación familiar una herramienta de gran importancia en la reducción de la mortalidad materna en el país (3).

5. Objetivo Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminución de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna, dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos y, en consecuencia, brindándoles una mejor calidad de vida.

6. Definición Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la información, educación, consejería en anticoncepción, incluyendo la entrega de suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el espaciamiento entre ellos. En aras de una atención integral estas actividades, procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de atención de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores podrán brindarlas en su totalidad.

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7. Población objeto Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Esta norma podrá servir de marco de referencia y aplicación de métodos de planificación para aquellos proveedores que dispensen atención a la población pobre y no asegurada.

8. Características de la atención Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la información, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección informada al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento. Además de la obligación administrativa y técnica, estas guías implican por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los derechos reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en edad reproductiva.

8.1 Consulta de planificación familiar Esta consulta es realizada, de acuerdo con el método seleccionado y con el nivel de complejidad, por un médico o enfermero debidamente capacitados en planificación familiar. En el caso del procedimiento de inserción de DIU debe hacerlo un Para la mayoría de las profesional de medicina o enfermería con caparecomendaciones citación y experiencia acumulada de dos años (combinaciones de en los últimos cuatro años. método y condiciones), existe una cantidad Los pasos que se deben seguir en la consullimitada de estudios que ta son: tratan el uso de un • Informar sobre el conocimiento de los mémétodo específico en todos disponibles (sin exclusión alguna), sus mujeres con una mecanismos de acción, ventajas, desventacondición específica. jas, riesgos, signos de alarma y consecuen-

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cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre doble protección. Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en forma individual, además permite al profesional de salud asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el método que desea elegir. Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en salud sexual y reproductiva (incluir información sobre ITS y citología cervicovaginal), condiciones de salud, hábitos y uso de medicamentos. Se deben incluir preguntas para evidenciar si hay violencia de género como: i) Ha sido usted alguna vez víctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? iii) Está siendo maltratada actualmente? iv) Desea ayuda? (ver guía de atención a la mujer maltratada) Examen físico general y genital (toma de citología si es pertinente) Brindar apoyo al usuario para la elección del método, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos, que se presentan posteriormente De acuerdo con los hallazgos y teniendo como guía los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer métodos de planificación familiar, se debe entregar el método seleccionado. El profesional de enfermería está entrenado y autorizado legalmente para poder hacer la consejería, la consulta y la provisión del método incluida la fórmula Orientar, informar y educar al usuario sobre: – Signos de alarma por los que debe consultar – Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal – Prevención de ITS (uso de condón como método de protección adicional).



• La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artículo 15, estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos o quirúrgicos que puedan afectarlo física o psíquicamente y a solicitar la firma del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando se elijan métodos que requieran algún tipo de procedimiento (DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria), es preciso obtener consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella dactilar • En caso de vasectomía en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se debe programar para el procedimiento y entregar un método temporal hasta que se practique la cirugía y durante el posoperatorio • En caso de vasectomía, suministrar métodos temporales para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento espermático de control a los tres meses • Se deben consignar en la historia clínica y en el registro estadístico, en forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado. Si se trata de un método como: DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria, debe incluirse en la historia clínica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripción del procedimiento y la descripción quirúrgica en caso de método permanente • En casos de anticoncepción posevento obstétrico (por ejemplo: DIU, oclusión tubaria bilateral), se debe brindar consejería en el control prenatal, (la cual es una acción individual de educación y obligatoria) sobre cada uno de los métodos independientemente si son o no permanentes. En caso de que la mujer solicite un método permanente se debe firmar el consentimiento informado en el último control. Durante la hospitalización se debe reforzar la consejería y brindar el método seleccionado por la paciente, antes de su egreso de la institución en donde se atienda el parto o aborto. Para aplicar un método anticonceptivo post evento obstétrico se debe tener en cuenta: – El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48 horas después del alumbramiento y el DIU intracesárea se debe colocar antes de la histerorrafia

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– La oclusión tubaria bilateral se debe realizar antes del alta, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o intracesárea. Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanismos efectivos, ágiles, óptimos, integrales, pertinentes que aseguren la integralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios.

8.1.1Criterios médicos de elegibilidad para el inicio del uso de métodos anticonceptivos La Organización Mundial de la Salud resumió en un documento final las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en Ginebra los días 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede descargarse de la página web: http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso de los criterios médicos de elegibilidad en cuatro categorías (Tabla 1) construidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los últimos ensayos clínicos y datos epidemiológicos y está dirigido a aquellos que elaboran las políticas, a los directores de programas de planificación familiar y a la comunidad científica. Apunta a proveer una guía a programas nacionales de salud reproductiva y planificación familiar en la preparación de normas para la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Guía acoge estos criterios de elegibilidad. Las tablas presentadas en esta Guía con los criterios médicos de elegibilidad explican los siguientes métodos de planificación familiar: anticonceptivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche combinado, píldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de medroxiprogesterona de depósito), implantes subdérmicos de levonorgestrel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG). En el caso de métodos permanentes, ninguna condición médica descarta la opción de realizarse una vasectomía o una esterilización femenina. Algunas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento o que se efectúe con precaución bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en sección 8.1.1.3). 524



Tabla 1

Categorías para métodos temporales

Categoría 1. Una condición para la que no hay ninguna restricción en

el uso del método anticonceptivo. Categoría 2. Una condición donde las ventajas de usar el método pesan más que los riesgos teóricos o probados. Categoría 3. Una condición donde los riesgos teóricos o probados normalmente pesan más que las ventajas de usar el método. Categoría 4. Una condición que representa un riesgo de salud inaceptable si el método anticonceptivo se usa. 8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad El grupo de trabajo de OMS determinó el criterio médico para la iniciación y continuación del uso de todos los métodos evaluados. El problema del criterio de continuación es clínicamente pertinente siempre que una mujer desarrolle la condición mientras ella está usando el método. Se determinó que cuando las categorías para la iniciación y continuación eran diferentes, estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciación' y 'C=Continuación'. Donde I y C no es señalada, la categoría es la misma para la iniciación y la continuación respecto de su uso. Con base en este sistema de clasificación, el criterio de elegibilidad para comenzar y continuar el uso de un método anticonceptivo específico se presenta en este documento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes métodos, y al interior de la tabla las categorías de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para mayor información, los criterios de elegibilidad por cada método que hacen parte de esta Guía pueden consultarse en la última versión de criterios de elegibilidad para métodos de planificación familiar de la OMS (http:// www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf)

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Tablas de categorías para métodos permanentes (anticoncepción quirúrgica femenina y masculina): para métodos permanentes se usan cuatro categorías (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2). Tabla 2

Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina y femenina (OMS)

8.1.1.2 Tablas resumen de categorías de elegibilidad de métodos temporales Tabla 3

Tabla resumen

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B. Esterilización quirúrgica masculina

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8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para proveer métodos de planificación familiar Los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) para iniciar métodos de planificación familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de acuerdo con la siguiente tabla: Tabla 4 Clase A:

Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de planificación familiar.

Clase B:

Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.

Clase C:

Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está relacionado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar.

Clase D:

No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar.

En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de la tabla las clases A, B, C, D, según corresponda. En algunos casos, hay anotaciones que se explican al final de la tabla.

8.1.2Anticoncepción de emergencia La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestación, después de una relación sexual sin protección. Esta opción no se debe utilizar como método regular de planificación y es indicación reforzar la información educación sobre los métodos regulares de anticoncepción. Un grupo poblacional en el cual la anticoncepción de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes en los que se debe informar y educar sobre métodos regulares anticonceptivos, sin olvidar la doble protección (Guía para la detección temprana de las alteraciones del joven de 10 a 29 años ). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a proveer métodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la población adolescente vulnerable no asegurada en el sistema. Los esquemas de anticoncepción de emergencia disponibles son (5): 8.1.2.1 Régimen combinado También conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma vía oral de dos tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo 250 μg de levonorgestrel y 50 μg de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días) 534



Tabla 5

Resúmen procedimientos

NR: NA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No relevante. No aplica. Clase A para diafragmas. Búsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A Pruebas para determinar hemoglobina, así como glucosuria, son clase B. Clase A es para ajuste del diafragma. Incluye instrucciones para píldoras olvidadas. Puntos a incluir: método permanente, antes de la operación +y recuperación e instrucciones para después de la cirugía. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo, clase A para diafragmas. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble protección.

9.

Para orales D e inyectables A.

siguientes de una relación sexual sin protección, seguidas de dos tabletas, 12 horas más tarde. También se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de menores dosis 30-35 μg de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas iniciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 μg de etinilestradiol y 500 μg de levonorgestrel seguida por una dosis igual doce horas después. 8.1.2.2 Régimen de solo progestinas Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 μg de levonorgestrel dentro de las 72 horas siguientes a una relación sexual sin protección. El tratamiento no se debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.

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8.1.2.3 Dispositivo intrauterino ( DIU) El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si se utiliza en los primeros cinco días posteriores a la relación sexual sin protección y se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres que deseen continuar su uso (3). 8.1.2.4 Consejería y seguimiento Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de una manera respetuosa y que responda a las necesidades de información y consejería. En general, dando la adecuada información y consejería, ayuda a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en un futuro utilice los servicios de los programas de planificación familiar. Las pacientes que soliciten AE deberán recibir información sobre cómo utilizar el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comunes y las necesidades de seguimiento. Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE deberán recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa. Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un número de consideraciones durante la consejería: • Muchas de las mujeres u hombres que consultan en búsqueda de la anticoncepción de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningún método o por haber tenido un accidente con el método anticonceptivo que ella o él utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo, por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atienda respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y evite aparecer como un juez mientras discute la AE • Debido a que la consulta en búsqueda de AE no está planeada, muchas usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extiendan en prolongadas consejerías o sesiones informativas sobre la anticoncepción en el futuro. Este tipo de consejería no deberá ser prerrequisito para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por lo tanto, se deberá brindar la adecuada orientación a ésta • Las mujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden estar preocupadas sobre su exposición a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe

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explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece protección contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnósticos o el tratamiento que sea necesario • Existe un gran número de conceptos errados que deberán ser resueltos durante la consejería. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar anticoncepción de emergencia la menstruación les iniciará inmediatamente; la mayoría de las pacientes inician su menstruación en el tiempo o dentro de varios días de la fecha esperada. También tienen la creencia que la AE provee protección anticonceptiva durante el tiempo restante del ciclo; ésta no tiene esa función y se deberá utilizar otro método anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU) • Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un método regular. Se deberá explicar que el uso regular podrá incrementar el riesgo de un embarazo en comparación con el uso sistemático de otro método anticonceptivo. Se debe dar consejería completa para que la mujer o su compañero elijan el método sistemático de su elección. Recordarle que la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el método a usar posteriormente deberá usarse doble protección • Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, es necesario remitir a consejería de planificación familiar para las indicaciones pertinentes. 8.1.2.5 Eficacia de la AE Para medir la eficacia comparativa de los dos regímenes hormonales (combinado y de sólo progestinas), la OMS publicó en 1998 el resultado de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que comparó el régimen combinado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin protección. Se calculó que el uso de levonorgestrel sólo evitó 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el régimen de Yuzpe sólo había evitado 57% . El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el método combinado como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando ésta se utiliza en las primeras 24 horas. Así, la recomendación es usarla inmediatamente en seguida al coito sin protección para aumentar la eficacia, es por eso que no se debe denominar a la AE como píldora del día siguiente pues le da la falsa seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro día.

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La inserción del dispositivo intrauterino es mucho más efectiva que el uso de anticoncepción de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin protección en más de 99%. Además, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez años. Sin embargo, la decisión de qué método de AE de usarla tomará la mujer luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duración, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera elección informada (3). 8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia ( AE) hormonal Tabla 6

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8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia con DIU Tabla 7

8.2 Consulta de control en planificación familiar Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consulta de control o seguimiento de programa por enfermería 89.0.3.05.

El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermería, debidamente capacitados en planificación familiar, debe seguir estos pasos: • Verificar el correcto uso del método • Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos colaterales. En caso de vasectomía, revisar el recuento espermático de control • Examen físico general y genital • De acuerdo con los hallazgos y la decisión de la usuaria, cambiar el método o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto • En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver a control • En DIU posparto o intracesárea, en los controles del mes y los tres meses se deben recortar los hilos, si están visibles • Brindar orientación, información y educación individual sobre: – Signos de alarma por los que debe consultar – Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal • Para la prevención de ITS se recomienda usar el condón como método de protección adicional.

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• Consignar en la historia clínica, en forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado, así como también diligenciar correctamente el registro diario de consulta • En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes métodos para su control. Tabla 8 Periodicidad delos controles según el método anticonceptivo

La provisión de métodos que requieren entrega periódica para cada usuaria debe brindarse de la siguiente manera: Tabla 9

Provisión de métodoss

Parágrafo Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un método de protección anticonceptiva.

8.3 Aplicación de DIU (inserción de dispositivo intrauterino DIU 69.7.1.00) 8.3.1 DIU de Intervalo Técnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermería debidamente capacitados, previa consejería, elección informada, consentimiento 540



informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicación. 8.3.2 DIU Posevento obstétrico (posparto y posaborto) Técnica realizada por un médico debidamente entrenado, previa consejería (7), elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesárea, posparto en las primeras 48 horas o posaborto. Se deben dar instrucciones posaplicación y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres meses posaplicación para terminar de recortar los hilos. Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección.

8.4 Esterilización quirúrgica 8.4.1 Esterilización quirúrgica masculina (Vasectomía 63.7.3.00) • Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración del usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad • Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar métodos de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta que el recuento espermático sea negativo • Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a los tres meses con recuento espermático • Es necesario informar al usuario que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección • Es necesario que el usuario reciba información y consejería clara y apropiada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artículo 15, ley 23 de 1981)

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• Al solicitante se le practicará valoración médica previa a la operación para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteración como: hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infección escrotal, anemia grave o trastornos hemorrágicos, deben ser tratados previamente o referidos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una vez tratadas permitirán que se practique la vasectomía (Categorías de elegibilidad descritas anteriormente) • Los médicos que realicen la vasectomía sin bisturí deben estar capacitados y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado bajo supervisión un número suficiente de casos que le permitan realizarla sin dificultad • De tres a cinco días después de la cirugía, y si no presenta dolor, podrá reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando un método anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se demuestre azoospermia en el recuento espermático, el cual debe realizarse a los tres meses. 8.4.2 Esterilización quirúrgica femenina (Esterilización femenina 66.3.9.10) Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o intracesárea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles. Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección. 8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilización masculina o femenina El formato de consentimiento informado para esterilización masculina y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende: 1. Que hay métodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lugar de la cirugía para planificar la familia.

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2. Que el procedimiento seleccionado es quirúrgico y el personal de la institución le ha explicado los detalles. 3. Que la intervención quirúrgica tiene riesgos, los cuales le han sido explicados. 4. Que si la operación tiene éxito, no podrá tener más hijos porque los efectos son permanentes. 5. Que puede cambiar de opinión en cualquier momento y decidir no operarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la atención médica de la institución. 7. Que la determinación ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coacción ni aliciente alguno. 8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el acceso a métodos temporales de planificación familiar 8) Dentro de la oferta de métodos temporales de planificación familiar, existen algunos que por las características del suministro de los mismos requieren que la mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonomía, autorizar la inserción del método. Igual sucede con el implante subdérmico. Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta (14 a 18 años), tendría un embarazo no deseado y que existen los métodos para prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonomía en desarrollo, podrá tomar decisiones sobre métodos de planificación familiar no definitivos. Los actos de los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapacidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Código Civil). En ejercicio de su capacidad relativa pueden, en forma libre y autónoma, realizar actos tales como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y reclamar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopción sus propios hijos y celebrar ciertos contratos financieros. El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes, a partir de la interpretación de la Convención sobre los derechos del niño (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-

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cimiento y garantía de la no discriminación, a la libertad de expresión, a la libertad de pensamiento, conciencia y religión, a la protección de la vida privada, al acceso a una información adecuada, a la educación. El eje fundamental de interpretación es el criterio de interés superior del niño, desarrollado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias1. El derecho a la salud, establecido en el artículo 24, literal f de la Convención, contempla como obligación del Estado: "Desarrollar la atención preventiva de la salud … y la educación y servicios en materia de planificación de la familia". (Subraya fuera de texto) La teoría del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de interpretación constitucional según el cual: "La Constitución es norma de normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales" (artículo 4 CP) y el artículo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el orden interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia". Es decir, cuando hay normas de carácter internacional, convenios y tratados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Convención de los derechos del niño, que tengan como objeto la protección de los derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse en virtud de los estados de excepción, estos priman sobre lo que señale el ordenamiento interno del país. Así las cosas, conforme con la Convención de los derechos del niño, el Estado debe garantizar el acceso a la información, educación y a la aplicación de los métodos temporales de planificación a las y los adolescentes sin más restricción que la solicitud libre y el consentimiento informado del o la menor de edad. Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar que incluso pueden decidir una situación tan compleja como dar a su hijo 1

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Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-184 de 2003 M.P. Manuel José Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.



en adopción. El ejercicio de la sexualidad es un acto autónomo de las personas. Es contradictorio exigir la autorización de los padres para realizar la aplicación de un método temporal de planificación. La Corte ha sido enfática en que sólo hay lugar a esta intervención cuando la intensidad y el impacto del tratamiento incidan sobre la autonomía actual y futura del menor. Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instrumentales, su ejercicio está restringido única y exclusivamente a sus titulares y sólo será legítimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor. Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisión médica relativa al menor, por cuanto el niño no es propiedad de sus padres sino que él ya es una libertad y una autonomía en desarrollo, que tiene, entonces, protección constitucional. Como dice Carlos Niño, "la autonomía de los padres no es la de los hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formación en el grado máximo posible de la autonomía de los menores, pero no a que esa autonomía sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sentencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martínez Caballero.) En sentencia del año 1999 la Corte, además, señala: "Existe pues una relación de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminación del menor y la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisiones que éste adopte. Así, a mayores capacidades intelecto-volitivas, menor será la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisiones adoptadas con base en aquéllas" (SU-337 de 1999). Los adolescentes pueden tomar la decisión de ejercer su sexualidad y también pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.

9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjería en planificación familiar (9, 10) 9.1 Definición de consejería La consejería es un proceso de comunicación interpersonal y directa, mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones informadas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.

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Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto, mediano o bajo riesgo. Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades, diferentes circunstancias, diferentes condiciones económicas y condiciones socios culturales para tomar una decisión, lo que lleva al personal de salud a brindar una atención individualizada. Tiene dos componentes fundamentales: La comunicación (información y educación), y los derechos sexuales y reproductivos.

9.2 Derechos Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos humanos que se describen a continuación. Información: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir información. En el caso de planificación familiar, el usuario tiene derecho a recibir información completa sobre todos los métodos de planificación familiar. Libertad: es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la atención en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva. Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud sexual y reproductiva incluida el tamaño de la familia son de carácter privado, pues éstas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la familia, el bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacionadas con la salud. Vida libre de daño: vivir exento de daño proviene del derecho a la seguridad que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el caso de los métodos de planificación familiar definitivos, sin excluir los demás métodos. Igualdad: sin discriminación de raza, color, sexo, idioma, religión, política, opiniones, origen nacional, origen geográfico, nivel socioeconómico u otra condición, es decir, se le brinda un trato digno. Los métodos de planificación familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten. Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel más alto de salud física y mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede 546



acceder a un paquete básico de servicios y de opciones integrales en salud, donde la oferta es confiable y, además, tiene continuidad de la misma.

9.3 Elección informada Es una decisión voluntaria e individual que se toma con base en la información, el entendimiento, la comprensión y verificación de lo que se está informando sobre las diferentes opciones que existen en salud sexual y reproductiva. Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.

9.4 Consentimiento informado Es la manifestación de la elección informada hecha por el usuario sobre un procedimiento específico a realizarle, mediante documento escrito (artículo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario: • Dispone de una información suficiente • Comprende la información adecuadamente • Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores • Y es competente para tomar la decisión Por tanto, el consentimiento informado sólo se logra como resultado del proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento informado no puede reducirse a la recitación mecánica de los hechos estadísticos, ni a la firma de un formulario de autorización.

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a v i t i n i f e d 1 y . l o a r N o a p m m a e r t g o n j u ó i l F c p e c n o c i t n A

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Flujograma 2

Anticoncepción de emergencia

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Bibliografía 1. Encuesta nacional de demografía y salud . Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogotá, Colombia. 2000: 53-70. 2. Política nacional de salud sexual y reproductiva . Minprotección Social. Colombia, 2003. 3. Plan de choque mortalidad materna . Miniprotección Social. Colombia, 2004. 4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use . 3d Edition. Geneva, 2004. 6. Gómez P.I Capítulo 165: Anticoncepción de emergencia . En texto de obstetricia y ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Primera Edición. Ed. Distribuna. 2004: 844-847. 7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352: 428-33. 8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos . Octubre 26 de 2005. 10. EngenderHealth. Currículo de consejería . New York, 2004. 11. EngenderHealth. Elección informada . New York, 2002.

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Tablas resumen de categorías de elegibilidad métodos temporales

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Guías y Normas 412 - ODONTOLOGIA

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