Uso de Flúor na Odontologia Preventiva Introdução - Etimologicamente, a palavra flúor é de origem latina (“fluo” = fluidez, escoamento). - Enco Encont ntra rado do na Na Natu ture reza za se semp mpre re form forman ando do co comp mpos osto toss co com m outr outras as substâncias. - Quimicamente, pertence à família dos halogênios. - O mais eletronegativo, oxidante e reagente dos elementos.
O Flúor e sua Distribuição na Natureza - No solo, em forma de fluoretos, ocupando o 17º lugar por ordem de frequência de aparição na crosta. - Na água, distribui-se diferentemente dependendo da fonte que pertença. Água marinha 0,8 a 1,4 ppm Água de rios e lagos dependem de crostas que formam seu leito Água em regiões montanhosas e vulcânicas maiores concentrações (Lago Nakuri, Quênia, 2.800 ppm). - No ar, são frutos de atividade vulcânica (gases), combustão do carvão, produção industrial (adubos e alumínios), geladeiras (CFC). - Na alimentação, tanto em sólidos e líquidos. Alimentos marinhos, como sardinha e salmão e os chás. Flúor no Organismo Humano Farmacocinética: o flúor administrado de forma sistêmica (água fluoretada, diet dieta) a) é abso absorvi rvido do pelo pelo TGI, TGI, entr entra a na co corre rrent nte e sang sanguí uíne nea a e “volt “volta” a” à cavidade bucal ela saliva e fluído gengival.
- Farmacocinética: o flúor administrado topicamente (bochecho, dentifrícios) é pouco absorvido pelo esmalte, mas forma cristais de Fluoreto de Cálcio (Caf2), que funcionam como reserva de flúor para ocasiões em que este é necessário. - Após Após a diss dissol oluç ução ão da hidr hidrox oxia iapa pati tita ta os íons íons de cá cálc lcio io e fosf fosfat ato o sã são o reintegrados ao esmalte sob a forma de fluorhidroxiapatita e fluorapatita.
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Mecanismo de Ação do Flúor - Aumento da Resistência do Esmalte aos Ácidos (Flúor Incorporado ao Dente) - Ação no Mecanismo de Desmineralização/Remineralização Dentária (Flúor no Meio Bucal) - Ação Antimicrobiana do Flúor - diminuição da tensão superficial da substância dentária e consequentemente a capacidade de adesão aos dentes pelos microrganismos. Indicações de Fluoreto Agente preventivo da cárie dental para pessoas de qualquer idade com risco de cárie - Restaurações em grande quantidade. - Cáries em superfícies lisas e radiculares. - Dieta rica em açúcar. - Deficiência salivar – xerostomia e medicamentos. - Higiene bucal deficiente. - Pessoas com aparelhos ortodônticos, sujeitos à desmineralização do esmalte. Métodos de Uso Coletivo do Flúor - Atualmente, é aceito que o efeito predominante do flúor não é sistêmico, mas principalmente local. - O flúor deve estar presente no biofilme e saliva quando da exposição ao açúcar para interferir no processo de cárie. - Hoje classifica-se os métodos de uso do flúor, quanto à abrangência, em individual e coletiva. - Fluoretação da Água de Abastecimento Fluossilicato de Sódio – Na2SiF6 Ácido Fluossilícico – H2SiF6 Fluoreto de Sódio – NaF Fluoreto de Cálcio ou Fluorita – Caf2 - Fluoretação dos Dentifrícios - Fluoretação Suplementar Sal Suplementos Dietéticos Leite Açúcar Fluoretação da Água de Abastecimento Benefícios - Elevado poder preventivo - Baixo custo - Simplicidade no emprego - Universalidade de consumo em todas as faixas etárias - Redução de 50 a 60% na prevalência de cárie - Redução de 95% nas cáries proximais, nos dentes da região anteroposterior. - 80% menos de extrações dos primeiros molares - 6 vezes mais crianças livres de cáries - Proteção Específica e Ação Governamental Restrita
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Relação entre as médias anuais de temperaturas máximas diárias observadas no Brasil e seus respectivos valores de concentração de flúor na água.
Concentração de flúor na água e respectivos efeitos sobre o dente e osso.
Fluoretação dos Dentifrícios - Redução de 27% de cárie - O flúor deve ser disponível, estável e reativo. - Agente Fluoretado: - MFP (Monofluorfosfato de Fosfato); -Fluoreto de Sódio; -Fluoreto Estanhoso; -Fluoreto de Amina; -Monofluorfosfato de Sódio. Fluoretação Suplementar Sal - FDI e OMS: - redução de 60% de cárie - Suíça: democrático - A dose varia de 90 a 250 ppm - A concentração de flúor na excreção renal é semelhante à ingestão de água fluoretada do abastecimento público. - A variação de consumo é extremamente grande, podendo variar na ordem de até 8 vezes mais. - O flúor no sal é o Fluoreto de Potássio, que apenas se consegue por importação. - No sal grosso, não pode ser adicionado flúor por questões técnicas. Suplemento Dietético - Redução de 60% de cárie. - Comprimidos, pastilhas e soluções que são administrados diariamente ou durante o período escolar. Leite - Sob o ponto de vista técnico é viável. - Ordem legal. - Redução de até 43% de cárie. - Uso coletivo. Açúcar 3
- Semelhante ao sal de cozinha. - Seu consumo é extremamente variável.
Métodos de Uso Tópico de Flúor Métodos de Autoaplicação - Dentifrícios - Soluções para Bochechos Aplicação Profissional - Gel - Espumas (mousses) - Vernizes - Materiais Liberadores de Flúor Dentifrícios Soluções para Bochechos - Fluoreto de Sódio (Naf) – neutro ou ácido - Diário: 0,05% - Semanal: 0,2% - Fluoreto Estanhoso (Snf2) – 0,4% - efeito antimicrobiano sobre S. mutans Obs.: Crianças abaixo de 5 anos não são submetidas a essa terapêutica.
Aplicação Profissional – Gel e Espuma Gel - Redução de 30 a 40% de cárie. - Podem ser aplicados com moldeiras, pincéis ou bolinhas de algodão. - Fluoreto de Sódio Neutro (Naf) a 2%, por cerca de 3 a 4 minutos (Knutson e Armstrong, 1943). - Fluoreto Estanhoso (Snf) a 2%. - Fluorfosfato Acidulado (FFA) a 1,23%, no qual é o mais indicado atualmente devido ao seu pH ser ácido. Espumas (mousses) - Somente aplicadas em moldeiras. - Composição semelhante a do gel de FFA (1,23% de NaF), contudo, apresenta menor densidade, necessitando de menos quantidade de fluoreto no momento da aplicação; tornando-se um método mais seguro em termos de toxicidade. - Quando se utiliza a espuma fluoretada à quantidade de flúor na moldeira é cerca de 4 a 5 vezes menor, ao se comparar com o gel com a mesma concentração de fluoreto.
Sequência de Aplicação Gel/Espuma Utilizando Moldeiras - Testar as moldeiras na boca do paciente, se necessário. - Aplicar uma quantidade suficiente de gel/espuma para total cobertura dos dentes, não devendo ultrapassar 40% do volume da moldeira. - Posicionar o paciente na cadeira, na posição sentada com o corpo inclinado para frente. - Secar os dentes antes da aplicação. - Realizar a aplicação em uma arcada por vez, para evitar a deglutição do flúor. O tempo de aplicação ainda resulta em controvérsias, alguns autores citam 1 e outros 4 minutos. O uso de sugador de saliva torna-se indispensável. - Remover a moldeira da boca e retirar os excessos dos dentes com gaze. - Instruir o paciente a cuspir após a retirada da moldeira. 4
Aplicação Profissional – Vernizes Vernizes - São considerados agentes de liberação lenta de flúor para a cavidade bucal. - Meio mais utilizado de aplicação tópica de flúor pelo profissional na Europa, por sua grande eficiência, segurança, facilidade e rapidez. - Duraphat/Flúor Protector: verniz resinoso, aparentando certa viscosidade e apresenta 5% de Fluoreto de Sódio em sua composição, o qual endurece em contato com a saliva, tornando-se marrom-amarelado. - Controle de cárie em bebês, crianças e adolescentes. Sequência de Aplicação de Verniz - Confeccionar o isolamento relativo com rolete de algodão. - Secar os dentes com jato de ar. O sugador deve estar posicionado na cavidade bucal durante a aplicação do produto. - Aplicar o verniz sobre as áreas indicadas utilizando pincéis, escova tipo microbrush ou bolinha de algodão nas faces livres e nas oclusais. Nas interproximais, pode ser aplicado com uso de fio dental. - Umedecer o verniz utilizando a seringa tríplice. - Remover o isolamento relativo. - Instruir ao paciente que cuspa, para que o excesso do verniz não seja deglutido. - Após a aplicação do verniz fluoretado é recomendado não ingerir alimentos duros por pelo menos 4 horas após a aplicação, como também, não escovar os dentes no mesmo dia. Aplicação Profissional – Materiais Liberadores de Flúor Materiais Liberadores de Flúor - Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) e Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resina e Compômeros. - Ligação química com o esmalte e a dentina. - Liberação de flúor para as margens da restauração e cavidade bucal. - Baixa resistência. - Instabilidade de cor. - Os CIVs além de serem usados em restaurações, podem ser aplicados como selantes de fóssulas e fissuras. - Cimentar coroas, bandas e brackets ortodônticos. - Redução de mancha branca. Avaliação em alto e baixo risco segundo os fatores analisados.
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Tratamento de pacientes em função do risco de cárie.
Efeito do Flúor no Organismo Intoxicação Aguda - Dose provavelmente tóxica (DPT) 5 mg de Flúor/Kg peso - Dose seguramente tolerada (DST) 8 a 16 mg de Flúor/ Kg peso - Dose certamente letal (DCL) 32 a 64 mg de Flúor/Kg peso - Encontrada a partir da DL100 6
Sintomatologia - Distúrbios Gastrointestinais Salivação Sede Náuseas Vômitos Diarreias - Dor e Câimbras - Convulsões - Depressão Circulatória e Respiratória - Queda de Pressão Arterial - Hipoglicemia e Hipocalcemia Tratamento - Indução de vômito; - Lavagem estomacal com cálcio solúvel; - Ingerir magnésio de cálcio ou leite. Obs.: Casos mais graves hospitalização com administração de gluconatode sódio. - Intoxicação Crônica O único efeito conhecido de intoxicação crônica por flúor é a fluorose dentária e óssea.
Fluorose Dentária - Conceituado como uma hipoplasia de esmalte causada por ingestão excessiva e crônica de flúor durante a fase de mineralização do dente. - As idades índice mais apropriadas para exames são de 12 e 15 anos. - Códigos e Critérios (Dean) 0- Normal: O esmalte apresenta translucidez usual com estrutura semivitriforme. A superfície é lisa, polida, cor creme clara. 1- Questionável: O esmalte revela pequena diferença em relação à translucidez normal, com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar esse código quando a classificação “normal” não se justifica. 2- Muito Leve: Áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, mas envolvendo não mais que 25% da superfície. Inclui opacidade claras com 1mm a 2mm na ponta das cúspides de molares. 3- Leve: A opacidade é mais extensa, mas não envolve mais que 50% da superfície. 4- Moderada: Todo o esmalte dentário está afetado e as superfícies sujeitas à atrição mostram-se desgastadas. Há manchas castanhas ou amareladas, frequentemente desfigurantes. 7
5- Severa: A hipoplasia está generalizada e a própria forma do dente pode ser afetada. O sinal mais evidente é a presença de depressões no esmalte, que parece corroído. Manchas castanhas generalizadas 6- Sem Informação: Quando o indivíduo não puder ser avaliado quanto à fluorose dentária.
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