Odontoiatria - Endodonzia - Dispensa Pratica (Ebook - Med - Ita).doc

ENDODONZIA Patologie riguardanti l’endodonzia

L’ endodonzia sta acquistando una fisionomia separata dalla conservativa; essa si caratterizza  perché deve diagnosticare diagnosticare e rimuovere rimuovere il sintomo più grave grave e meno tollerato dal paziente: il dolore, identificato nel “mal di di denti”, che spesso è legato ad una una patologia o della della polpa o della regione regione apico-periapicale, apico-periapicale, entrambe di nostra competenza. La regione apico-periapicale, in particolare, comprende osso, corticale ossea, legamento  parodontale, forcazioni: forcazioni: tutte strutture in comune comune tra endodonzia endodonzia e parodontologia. parodontologia. Abbiamo pochissime metodiche strumentali: non abbiamo ecografia, TC o risonanza magnetica: l’unico esame strumentale a nostra disposizione è l’esame radiologico. Oltre a questa metodica, per fare diagnosi disponiamo dell’anamnesi, che cerchiamo di estrapolare dialogando col paziente. Infine, facciamo l’esame obiettivo, cioè l’ispezione e la visita direttamente sul paziente. Quando abbiamo una lesione apico-periapicale, che si caratterizza per un processo flogistico, acuto o cronico (dato questo non visibile dalla radiografia), notiamo una reazione apicale. Radiograficamente, Radiograficamente, questo può essere visto nella distruzione della struttura ossea, o meglio del normale reticolo osseo, sia della componente midollare (o spugnosa, o spongiosa), sia della componente corticale alveolare: non si riconosce più la corticale ispessita. Nell’esempio mostrato, all’apice delle due radici e nella zona della forcazione,è completamente scomparsa la normale architettura ossea (zona radiotrasparente). Se in questo ambito riconosciamo un’area radiotrasparente, radiotrasparente, in effetti il danno osseo è consistente e, se rimuovessimo la gengiva, troveremmo un vero e proprio deficit osseo. Se estraessimo il dente, non troveremmo assolutamente la cresta ossea tra le due radici: essa è stata distrutta dal processo flogistico che ha coinvolto l’osso in sede apico-periapicale. apico-periapicale.  Nel caso in cui si osservi un allargamento allargamento dello spazio spazio parodontale, si nota nota che la corticale corticale è ancora integra, ma è presente un’interlinea radiotrasparente ben marcata. Probabilmente si tratta di una flogosi acuta, che potrebbe essere sierosa o siero-purulenta. Comunque, questa raccolta di essudato nello spazio tra radice e alveolo può evidenziarsi alla radiologia come un allargamento dell’interlinea. Quindi, dalla radiografia possiamo affermare: • Processo cronico  ampia distruzione ossea. • Processo acuto  ancora non è presente distruzione ossea. Se lasciamo questa situazione al suo destino, essa tende ad evolvere, nel giro di settimane o mesi a seconda del tipo di batteri. Esistono due grandi classi di patologie riguardanti il tessuto pulpare e la regione apico-periapicale, e di queste due la maggior parte delle lesioni mostra un’origine batterica. Un’altra categoria comprende le lesioni chimiche, che possono essere iatrogene o fisico-chimiche iatrogene, sulle quali  però si instaura poi poi regolarmente una componente componente batterica. batterica. Dalla carie alla patologia apico-periapicale

I batteri responsab r esponsabili ili del processo carioso sono sostanzialmente sostanzialmente lactobacilli e il gruppo degli streptococchi (Mutans, Mitis, Sanguis, Salivarius…), dopodiché, una volta ottenuta la demineralizzazione demineralizzazione e la cavitazione dello smalto, a livello dentinale abbiamo l’arrivo di batteri più specifici dei tessuti dentinali. Al di là di questo, una volta che il processo carioso si è propagato al 1

tessuto pulpare, abbiamo un’invasione batterica in questo stesso tessuto. Se questi batteri procedono e arrivano all’apice del dente, oltre ad aver distrutto il tessuto pulpare, essi raggiungono raggiungono il tessuto osseo, invadendolo. A questo punto siamo usciti dall’ambito delle pulpopatie, per arrivare alle  patologie apico-periapicali, apico-periapicali, la cui sintomatologia sintomatologia e quadro clinico clinico sono completamente completamente diversi. Microbiologia dell’endodonto e della regione periapicale

Actinomices Prevotella Bacteroides Enterococco Porfiromonas Candida Actinomices Porfiromonas Streptococco Stafilococco

La microbiologia di queste due zone è in continua evoluzione: 10 anni fa non sapevamo nulla rispetto a oggi. Ogni mese si identificano microrganismi differenti; questi batteri, purtroppo, ancora non sono completamente noti, ma le nuove tecniche, particolarmente particolarmente la PCR (che valuta i batteri in  base alla loro sequenza sequenza del DNA DNA e dell’RNA), stanno in buona parte cambiando cambiando l’endodonzia. l’endodonzia. Patologie pulpari: classificazione clinica

Il tessuto pulpare presenta una complessa architettura architettura in cui, oltre alla palizzata di cellule odontoblastiche disposte alla periferia della camera pulpare, sono presenti un fascio vascolonervoso (arteria pulpare, vena pulpare e linfatici) e uno stroma connettivale in cui sono stati evidenziati fibroblasti, cellule linfo e monocitarie. In condizioni normali si osserva una lenta apposizione di dentina prodotta dagli odontoblasti, i quali, in tal modo, vengono a causare una riduzione di dimensioni della camera e del canale radicolare nel corso della vita. La presenza di uno stimolo irritativo particolare, quale ad esempio una irritazione cronica, porta ad un aumento di tale deposizione di dentina da parte delle cellule, con produzione di una dentina irregolare e con pochi ed irregolari tubuli dentinali, detta dentina di reazione. Danni reversibili ed irreversibili al tessuto pulpare si verificano, in base a quanto evidenziato da numerosi studi su animali e uomo, dopo svariati stimoli di tipo fisico e meccanico e dopo stimoli  batterici. Una corretta classificazione classificazione clinica clinica delle patologie pulpari pulpari è in relazione alla alla sintomatologia e in parte in relazione al quadro istopatologico:  Ipersensibilità dentinale (non è una patologia della polpa);  Pulpite reversibile e iperemia della polpa;  Pulpite acuta irreversibile;  Pulpite cronica; Vere patologie pulpari   Necrosi pulpare; pulpare;  Pulpite iperplastica (“a cavolfiore”) 2

Le prime due lesioni hanno una sintomatologia che comunque coinvolge la polpa. La pulpite iperplastica è comune solo nei paesi in cui il servizio odontoiatrico non è facilmente accessibile. Pulpite acuta reversibile: dal punto di vista anatomo-patologico e istologico è una flogosi

 passeggera (in genere genere causata causata da una carie non non così profonda da determinare un grosso grosso afflusso di di  batteri), che dà una sintomatologia dolorosa, dolorosa, fugace e rapida. rapida. In genere, tutte tutte le lesioni cariose che che coinvolgono la dentina e non danno un quadro conclamato di pulpite sono etichettabili come pulpite acuta reversibile. Infatti se estraessi l’elemento (unico modo per fare l’esame l’ esame istologico della polpa) con una carie della dentina, regolarmente troverei la polpa in stadi più o meno avanzati di pulpite acuta, con infiltrato flogistico modesto, quindi reversibile. Pulpite acuta irreversibile

È un processo flogistico acuto irreversibile (la distruzione non è recuperabile); come tutte le flogosi acute, è caratterizzata da un densissimo infiltrato di granulociti neutrofili, successivamente successivamente macrofagi e linfociti T e B. All’esame istologico, l’infiltrato si associa alla presenza di aree o isole di necrosi (inizialmente molto vicine alla zona di carie profonda) e poi, nei casi protratti nel tempo, tale necrosi si evidenzia anche a livello della polpa radicolare (terzo coronale, poi medio ed infine apicale). Sono stati descritti casi in cui la flogosi e poi la susseguente necrosi ha coinvolto solo una delle radici, ma solo in un secondo tempo si è estesa a tutta la polpa radicolare di elementi  pluriradicolati (es.:molare superiore superiore con 3 radici). radici). Si osserva una completa distruzione del reticolo arterioso e venoso, con stravaso dei capillari e fuoriuscita di liquido ematico, all’interno del tessuto pulpare. Il tessuto va quindi incontro a degenerazione che, nel nostro caso, a differenza di quello che avviene in altre sedi (es. tessuto epatico), è pressoché irreversibile, perché all’interno della camera pulpare abbiamo uno scarso apporto ematico, uno scarso deflusso di sostanze tossiche e, soprattutto, la camera pulpare non si distende. Se abbiamo un processo flogistico, ad esempio, a carico delle

tonsille, la prima cosa che si nota è un ingrossamento: una volta che abbiamo flogosi, abbiamo aumentata di dimensioni, non si può espandere espandere “tumor, rubror, dolor et calor”.  La polpa, aumentata all’interno del dente, quindi tutto il processo avviene nella camera pulpare e nel canale radicolare: questa è una delle cause del notevole dolore. In questa regione si accumulano molte sostanze tra cui

la sostanza P, responsabili da un lato della distruzione tissutale e dall’altro della sintomatologia (la  polpa è un tessuto tessuto lasso riccamente riccamente innervato e vascolarizzato,c vascolarizzato,con on circolazione terminale). terminale). Tutto questo, da un punto di vista clinico, porta ad un notevole dolore. È stato affermato che i 4 dolori più intensi che un uomo può trovarsi ad affrontare nella vita sono: 1. Colic olicaa rena renale le;; 2. Ulce Ulcera ra perf perfor orat ataa  peritonite; 3. Pancre Pancreati atite te acuta acuta / dolo dolore re da da parto; parto; 4. Pulpite. In passato, il dolore pulpare era quindi visto come uno spauracchio notevole, una situazione in cui era necessario rimuovere il dente o cercare di aprirlo, permettendo così alla polpa di espandere, con fuoriuscita di sangue, di tessuto edematoso, ecc. Il termine “irreversibile” ci dice che la distruzione del tessuto pulpare è tale per cui la polpa non ha  più possibilità di restitutio restitutio ad integrum: viene danneggiata danneggiata inesorabilmente. inesorabilmente. La sintomatologia riferita dal pz è caratterizzata da dolore forte (a volte fortissimo fino ad insopportabile) spontaneo, continuo, con fasi di esacerbazioni, pulsante (abbastanza caratteristico), ed aumenta molto in clinostatismo (riferito come dolore notturno). La diagnosi si complica se il  paziente prende un antidolorifico, perché perché esso rimuove il sintomo-guida. sintomo-guida. Nei casi casi gravissimi la sintomatologia è solo parzialmente controllabile dall’assunzione dei normali antidolorifici. 3

Spesso il paziente dirà che sente il dente caldo (“calor”) con la lingua. La raccolta dei dati anamnestici assume quindi un ruolo fondamentale per valutare da quanto tempo risulta dolente e se  presenta riacerbazioni riacerbazioni notturne.  Normalmente (con maggiore maggiore frequenza) frequenza) un dente dà origine ad una pulpite quando quando i batteri coinvolti in un processo carioso (non necessariamente necessariamente quelli che causano la demineralizzazione) risalgono fino alla camera pulpare lungo i tubuli dentinali. Essi, ad un certo punto, cominciano ad invadere il tessuto pulpare; questo è ormai infarcito di batteri e di tossine: quando il nostro sistema immunitario è ormai in tilt, la pulpite da una fase latente passa ad una fase sintomatologica. Quanto  più la colonizzazione colonizzazione batterica è rapida, rapida, tanto più la transizione transizione sarà rapida, rapida, una volta superate superate le difese immunitarie e instaurato il travaso ematico. Dolore da carie:  Freddo;  Chimico (dolce);  Caldo (fasi avanzate). Raramente siamo in grado di dire per quanto tempo il paziente ha avuto una pulpite cronica, e raramente siamo in grado di dire se c’è stata una pulpite cronica. Spesso la pulpite acuta è conseguenza conseguenza di una carie secondaria. Carie (batteri) non curata, non diagnosticata o secondaria  pulpite acuta. In caso di traumi lievi, è possibile avere un’esposizione un’esposizione di dentina, che viene colonizzata da batteri, arrivando di nuovo a pulpite acuta batterica. Il trauma violento ci porta ad una pulpite acuta da cause meccaniche La caratteristica delle patologie pulpari è quella di essere irreversibili, cioè non hanno una restitutio ad integrum, mentre l’ipersensibilità dentinale e l’iperemia con pulpite reversibile sono entrambe reversibili.  Nel tessuto pulpare, pulpare, quando abbiamo abbiamo un processo processo flogistico acuto, i danni danni sono permanenti. permanenti. È una  patologia che evolve in un danno apico-periapicale. apico-periapicale. La pulpite acuta irreversibile è il classico “mal di denti”, con il paziente che, in condizioni  particolari (ad es., in clinostatismo, clinostatismo, per il maggiore maggiore afflusso di sangue sangue al distretto cefalico), cefalico), ha una classica sintomatologia dolorosa. A monte di questa pulpite, ci deve essere la causa, il processo  patologico che l’ ha determinata. Normalmente Normalmente si tratta di una lesione lesione cariosa, primitiva primitiva penetrante o secondaria (che abbia causato un esteso afflusso di batteri e loro tossine con conseguente danno istologico pulpare); in altri casi, si tratta di un evento traumatico (con esposizione di larghe porzioni di dentina) o iatrogeno. L’evento iatrogeno può determinare:  Un danno termico: lavoriamo sul moncone o prepariamo la cavità senza adeguato raffreddamento con aria e, soprattutto, acqua.  Disidratazione del moncone: prepariamo un moncone protesico, lo mettiamo sotto diga e lo lasciamo disidratare per lungo tempo (decine di minuti). Da studi condotti sia su animali, sia su umani, estraendo il dente, si è visto che comunque, ogni volta che lavoriamo utilizzando una fre2sa, diamantata o multilama, con turbina e manipolo con anello rosso, provochiamo provochiamo sulla polpa un danno, tanto maggiore maggiore quanto più si è vicini alla camera  pulpare: si ha inevitabilmente inevitabilmente un’iperemia e una pulpite reversibile reversibile (transitoria). Questo danno danno  pulpare è caratterizzato caratterizzato da un’alterazione della della palizzata degli degli odontoblasti (alcuni ormai ormai completamente necrotici, necrotici, altri hanno perduto gli organelli mitocondriali o il nucleo), spesso da un  piccolo stravaso emorragico, con rottura rottura dei capillari, ovviamente ovviamente nella zona dove dove abbiamo 4

lavorato. Facendo poi analisi immunoistochimiche sull’istologico, si trova in genere un aumento della sostanza P e di altre sostanze che sono responsabili dell’aumento di permeabilità dei capillari e dello stravaso. È poi necessario tenere sempre presente che la struttura della dentina, caratterizzata da tubuli che connettono la giunzione giunzione smalto-dentinale con la camera camera pulpare, sia un tragitto perfetto per i batteri che, dall’esterno vanno verso il tessuto pulpare. Questo significa che tutti i processi cariosi  patologici a carico carico dello smalto difficilmente provocano provocano danni pulpari; pulpari; al contrario, i processi processi a carico della dentina, se non curati, evolvono sistematicamente sistematicamente (in tempi più o meno lunghi) in un danno pulpare permanente. Dunque, la maggior parte delle patologie pulpari è causata dalla carie. Caso: un paziente potrebbe giungere alla

nostra attenzione con una piccola lesione, al limite  potrebbe dire che il filo interdentale tende ad ad incastrarsi, a rompersi rompersi o perlomeno a sfrangiarsi. In anamnesi potrebbe avere avuto sensibilità al freddo qualche settimana prima. Questo tipo di lesione evolve facilmente in pulpite: la camera pulpare dei premolari è relativamente grande rispetto alle dimensioni del dente, in particolare in giovane età e quindi più frequente. Per quanto riguarda i molari inferiori, soprattutto i 6 che che hanno la camera camera pulpare molto mesializzata, una carie distale impiega più tempo tempo a dare pulpite rispetto ad una carie mesiale. mesiale. I batteri, necrotizzata tutta la polpa, tendono a dare una lesione apico-periapicale, con produzione di essudato e pus, che cerca di fuoriuscire tramite fistole. Se non fuoriuscisse dai fasci muscolari e dall’interno dell’osso,il pus porterebbe a espansioni espansioni dell’osso, a dolori atroci e a rialzi febbrili, che classicamente, classicamente, in epoca pre-antibiotica, arrivavano a 40-41°C e portavano a morte.  Nel Terzo Mondo, per una pulpite che che evolve in granuloma granuloma si muore. L’atrofia pulpare è una patologia abbastanza rara, impossibile da distinguere dalla necrosi pulpare Anche la pulpite acuta non porta sempre ed esclusivamente al dolore: quando lo dà, è uno dei dolori  più terribili. Inoltre, quasi mai la pulpite acuta ha già già la camera pulpare pulpare esposta: tuttavia, tuttavia, i tubuli fanno da collegamento, per cui in realtà l’organo pulpo-dentinale è esposto. Quando il tessuto  pulpare (camera) (camera) è esposto, siamo già nell’ambito delle necrosi necrosi o delle pulpiti croniche. croniche.  Patologie periapicali: periapicali: classificazione clinica clinica 1.  periodontite apicale acuta 2.  periodontite apicale cronica 3. ascesso alveolare acuto 4.  periodontite apicale cronica riacutizzata

Ricorda:la forma acuta è caratterizzate da sintomatologia eclatante,improvvisa con dolore intenso in  breve tempo(12-24 ore),in ore),in quella cronica cronica il pz non avverte avverte dolore se non nelle nelle fasi di acuzie Come per tutte le patologie flogistiche, la classificazione comprende forme acute e croniche e l’ascesso, quale complicanza di un evento acuto o cronico riacutizzato , in grado di provocare danni e dare una sintomatologia non solo a livello locale, ma anche a distanza dalla zona di insorgenza. Fino a non molto tempo fa o magari ancora oggi in alcune aree geografiche (dove non si fa terapia né antibiotica né chirurgica), l’evoluzione è proprio quella che va dalla piccola carie fino all’ascesso alveolare e oltre, fino alla morte, perché una volta che si ha una zona ascessualizzata ascessualizzata che sta invadendo un tessuto, non solo si ha la distruzione di quel tessuto (ad es. l’emimandibola o i seni mascellari) ma a livello sistemico c’è un rialzo febbrile (39-40°C) e una batteremia (ossia  passaggio nel nel circolo ematico dei batteri batteri presenti nell’ascesso), nell’ascesso), condizione condizione questa che porta porta a morte, accompagnandosi accompagnandosi ad un importante rialzo febbrile e all’invasione del circolo portale epatico (non si  può avere il sangue sangue infiltrato di batteri). 5

Un tempo la gente moriva di mal di denti per questo meccanismo: da una carie ad un ascesso mortale. Ancora oggi è una cosa che potenzialmente può succedere e il rischio è tanto più elevato, quanto più è bassa la fascia economica del pz (questo spesso significa pessima igiene, bassa cultura,  per cui il pz si rivolge tardi al dentista e non assume gli antibiotici antibiotici prescritti). La letteratura afferma che il calore velocizza la crescita batterica, quindi porta a maturazione, cioè crescita dell’ascesso. Il freddo al contrario, tende a rallentare la crescita batterica, ma porta a ischemia. Dunque, in realtà, i due rimedi empirici (caldo e freddo) non hanno alcuna logica completa se non quella di alleviare il dolore: il trattamento vero è il drenaggio associato a terapia antibiotica, con risoluzione del caso, tramite estrazione o trattamento endodontico. Una volta che i batteri hanno percorso tutto il canale radicolare e fuoriescono dall’apice, possono causare una osteomielite (processo flogistico a carico dell’osso). Patologie periapicali rapidamente evolutive 1.  periodontite apicale rapidamente progressiva batterica (PARP) 2.  periodontite apicale iatrogena da trasporto oltre-apice 3.  periodontite apicale da strumentazione oltre-apice

Siamo noi a poter complicare un quadro clinico di per sé potenzialmente complesso quando, con uno strumento canalare, un cono di carta o manovre non corrette, portiamo oltre apice del materiale (essudato, frammenti di polpa, tessuto necrotico infiltrato di batteri). Persistent Root Canal Infection  Enterococcus faecalis: è più frequente di quanto si

ritenga. E’ un microrganismo che sopravvive

anche a pH molto alcalini (8-9-10); Candida Albicans : anche questo micete è frequentemente presente all’interno del dente (il 10-30% degli elementi necrotici con camera comunicante con l’esterno presentano Candida);  Actinomices Naeslundii Naeslundii e Israelii e Actinobacillus actinomicetem actinomicetem comitans  Prevotella Nigrescens Nigrescens e Intermedia Intermedia  Porphiromonas endodontalis endodontalis e gingivalis

Molti di questi sono di origine parodontale. Quasi tutti sono anaerobi, ossia vivono in assenza di ossigeno (il che rappresenta per noi un problema, perché significa che possono vivere tranquillamente all’interno del dente, dei tubuli dentinali e dell’osso, senza necessità di esposizione all’aria e all’ossigeno come gli Stafilococchi e gli Streptococchi). Producono anidride carbonica. Sintomatologia tipica

La presenza di sensibilità termica – soprattutto al freddo – ci deve far pensare alla presenza di tubuli esposti o per ipersensibilità dentinale e per lesione cariosa cavitata che ha tubuli esposti per crollo e  perdita di smalto. Pulpite→ il dolore è molto più forte: il caldo e il freddo hanno un ruolo secondario. C’è il dolore tipicamente notturno. Lesione apico-periapicale acuta → il pz riferisce un sollevamento del dente, con dolore alla masticazione, quindi alla percussione e compressione. Raramente c’è mobilità (comunque mai mobilità laterale). Se si tratta di un ascesso alveolare c’è mobilità verticale e il pz presenta non solo dolore alla masticazione e deglutizione, ma anche febbre, una zona tumefatta e arrossata, dolente alla compressione esterna o interna dei tessuti mucosi. Questi sintomi possono ad esempio convivere in un molare (3 canali) che presenti un canale necrotico, quindi silente, un canale con polpa in stato di pulpite acuta ed il terzo con una lesione apico-periapicale visibile alla Rx. Schematicamente:  Pulpite acuta: dolore acuto.   Necrosi pulpare: pulpare: no dolore. 6



Pulpite cronica: situazione intermedia, il dolore si è ridotto molto, a volte viene stimolato, ma ormai è sopportabilissimo, sopportabilissimo, mal definito.



Tabella. Patologie apico-periapicali Patologia Sintomi Parodontite apicale acuta

Ascesso apicale Acuto

Granuloma Apicale

Cisti radicolare Apicale

Quadro clinico obiettivo Dolore acuto alla Elemento mobile, masticazione, alla lievemente compressione estruso,

Dolore acuto, impossibilità alla masticazione, mobilità, sensazione di dente "alto" Asintomatico

Tumefazíone dolente in sede apicale, rossore

Evoluzione

Quadro radiografico Parodontite Lieve cronica e ascesso allargamento apicale dello spazio apico periapicale Ascesso regionale Allargamento (es. sotto dello spazio mandibolare,  parodontale sinusale etc.) apicale

Dolore alla  percussione e alla masticazione

Riacutizzazione del quadro

Riassorbimento osseo apíco periapicale. Apice danneggiato.

Riassorbimento Dolore alla osseo apico percussione e alla  periapicale,asinto  periapicale,asinto masticazione matico

Riacutizzazione del quadro

Riassorbimento osseo apico periapicale di grandi dimensioni

Patologie apico periapicali Una patologia pulpare non trattata evolve in necrosi con invasione batterica oltre apice . Il dente si comporta come un serbatoio per la replicazione batterica .L’invasione oltre apice determina una reazione di difesa flogistica acuta con una raccolta di essudato periapicale tant’è vero che radiologicamente si nota un allargamento dello spazio parodontale .La raccolta determina una  possibile mobilità dell’elemento dell’elemento che sembrerà sembrerà al pz più alto in arcata e può generare dolore dolore alla masticazione .Nell’evoluzione di una patologia pulpare in patologia periapicale scompaiono tutti i  sintomi al caldo,freddo ,il dolore pulsante e si manifesta manifesta il caratteristico dolore alla compressione,masticazione.Il medico che sospetta questo tipo di lesione esegue il test della  percussione col manico dello specchietto (o specillo) che se positivo stimola un dolore imponente al  pz .Un dente con pulpite senza coinvolgimento periapicale non crea (quasi)mai dolore alla  percussione .Tanto maggiore e rapida è la formazione batterica ,tanto maggiore e tanto rapida sarà

la formazione di essudato, essudato, la mobilità verticale,la verticale,la distruzione distruzione di osso a livello periapicale periapicale fino alla distruzione della corticale ossea.La raccolta di pus e essudato porta ad una modificazione di tutta l’anatomia dell’osso mascellare o mandibolare:l’essudato distrugge e si fa strada nella corticale ,va tra i fasci muscolari ,si porta nel sottocutaneo facendosi facendosi strada verso l’esterno dando una fistole. Esistono fistole: 1)mucose se il pus esce a livello del fornice vestibolare 1a)linguali ,, ,, ,, ,, della parte interna della mandibola, 1b)palatine 1c)vestibolari 2)cutanee sono rare in epoca epoca antibiotica cmq si ha una grossa tumefazione tumefazione che lascia una cicatrice permanente 7

Tanto maggiore è la carica batterica tanto minore sarà la possibilità delle difese immunitarie di rispondere efficacemente e maggiore sarà la formazione di essudato. Complicanze di una parodontite apicale acuta o cronica riacutizzata -Ascesso sottomandibolare -Flemmone -Fistola cutanea

La parodontite apicale è l’evoluzione di una pulpite e nelle prime fasi non c’è alcun segno clinico o radiologico,poi compare un allargamento dello spazio periapicale .L’organismo si difende cercando di creare una membrana radiotrasparente che racchiuda i batteri formando un granuloma radicolare che può o meno aderire alle radici ed essere estratta con esse . Diagnosi differenziale Sindrome del dente fratturato: c’è una frattura nella parte del dente che sta dentro l’alveolo

(forcazione, radice) che si verifica o per un episodio traumatico (trauma indiretto: il pz cade, sbatte il mento e con il contatto si verifica la frattura) o per un’otturazione ormai vecchia, vecchia, che, pur non fratturata, scaricando il carico masticatorio sulla parte radicolare ne ha determinato la frattura. La diagnosi è difficile, tanto che di solito è fatta dopo la rimozione dell’otturazione o della capsula con il blu di metilene che evidenzia la rima di frattura f rattura colorandola. La radiografia non permette la visione della frattura. Sindrome dell’elemento in precontatto: se un restauro di prima classe su un molare, dal punto di vista occlusale non è posizionato correttamente correttamente (il pz è stanco di stare a bocca aperta, ha fretta di andare a casa, ha l’anestesia),il dente in precontatto dà sistematicamente dolore alla compressione.  Nei casi più gravi, gravi, alla Rx, si rileva un ispessimento ispessimento della lamina lamina corticale e un allargamento allargamento dello spazio parodontale. Quindi,quando Quindi,quando vediamo un restauro recente (qualche settimana – un mese) e il  pz riferisce un dolore solo in masticazione, masticazione, la prima cosa da fare è la verifica dei contatti occlusali. occlusali. Se c’è un precontatto, questo va scaricato, riportando alla giusta occlusione l’elemento (il che può voler dire fare una prima seduta, attendere qualche giorno, riprovare l’occlusione e ritoccarla. In genere la seconda volta il pz sta un po’ meglio ma ha ancora dolore. Dopo qualche giorno il dolore scompare. Dopo qualche settimana è opportuno ricontrollare alla Rx se l’allargamento dello spazio  parodontale è scomparso. scomparso.  Ipersensibilità dentinale dentinale Disodontiasi del III molare: diagnosi differenziale tra 7°o 6° ed 8°. La diagnosi è facile se c’è

trisma, con 8° appena erotto, erotto, importante flogosi gengivale intorno ed essudato essudato che fuoriesce dalla dalla zona dell’8°. La diagnosi diventa difficile quando l’8° è già erotto e la gengiva è modestamente infiammata. In questo caso la radiografia deve evidenziare una carie penetrante o già una lesione apico-periapicale a carico del 6° o del 7°. Pumping action del restauro: ci sono restauri o ormai vecchi (che stanno per cedere) o nuovi (ma non correttamente eseguiti), a livello dei quali, la possibilità di movimento fra il restauro e la parete dentinale, determina il movimento di fluido all’interno dei tubuli. Si determina quindi una sintomatologia mal definibile ma che si avvicina al dolore alla masticazione, masticazione, perché, quando il pz mastica, fa muovere il restauro. Da qui si deduce l’importanza del dare il giusto peso al colloquio con il pz per fare diagnosi, chiedendo le giuste informazioni al pz ed utilizzando le opportune metodiche diagnostiche e strumentali (specillo, specchietto, Rx). In ogni lesione apico-periapicale, non abbiamo solo la distruzione del legamento parodontale, della corticale ossea alveolare e di tutto il tessuto osseo midollare/spugnoso, ma anche la distruzione del cemento e di parte della dentina radicolari; quindi dobbiamo aspettarci che l’elemento presenti un’altezza diversa, se è stato interessato da un processo flogistico cronico che ha distrutto osso e 8

apice: la lunghezza di lavoro sarà dunque diversa per un elemento ad apice integro rispetto ad un elemento ad apice alterato; e ancora per un dente con apice aperto (ancora in fase di eruzione) rispetto all’elemento di un adulto in cui l’apice è chiuso (ma sempre pervio per far passare il fascio vasculo-nervoso di arterie, vene, linfatici e tessuto nervoso).

Ogni volta che con lo strumento endodontico si oltrepassa l’apice, si induce sempre una pulpite apicale iatrogena con eventuale trasporto oltre apice del contenuto più o meno infetto della polpa. C’è da tenere presente a questo proposito che, per alcuni elementi (6°e 7°) il nervo alveolare inferiore è molto vicino all’apice, in alcuni casi addirittura a contatto con questo; in tal t al caso, si indurrebbe, oltre alla lesione di questa regione, la lesione del nervo. Invece, per l’arcata superiore c’è da considerare la vicinanza al seno mascellare (dal 3° al 6°, soprattutto 5°e 6°). Una delle complicanze più frequenti della parodontite apicale acuta è la sinusite odontogena, cioè dall’apice dall’apice si arriva al seno a dare un essudato non a carico dei tessuti ossei, ma della mucosa delle vie respiratorie a livello del seno. Al contrario, ci possono essere sinusiti (ad esempio nei fumatori) che nascono per cause batteriche dalle vie aeree, dando una sintomatologia sovrapponibile a quella della parodontite apicale acuta. Per questi elementi superiori, il superamento dell’apice può voler dire entrare nel seno e introdurvi ipoclorito o acqua ossigenata, se si  posizionassero  posizionassero gli irriganti a livello di apice e seno sfondati. Viceversa, Viceversa, è necessario necessario sapere sapere se una sinusite è a partenza sinusale, perché è inutile devitalizzare degli elementi se il problema è a carico delle vie aeree o è inutile mandare dall’otorino un pz con un granuloma o una lesione apico periapicale.  Evoluzione della pulpite pulpite acuta

 Nel 25% dei casi casi si trasforma in una terapia terapia canalare immediata immediata a causa del del dolore che porta il pz dal dentista.  Nel 75% dei casi o, comunque, qualora qualora non venga sottoposta a trattamento trattamento endodontico, endodontico, evolve in una pulpite cronica (che può essere di brevissima durata), che evolve a sua volta in necrosi pulpare. Chiaramente, la necrosi è estesa a tutto il tessuto, comprendendo anche le fibre nervose  scomparsa del dolore. Altre volte, il paziente modifica la sintomatologia con antibiotici e antidolorifici. Arriva comunque il momento in cui, con o senza antidolorifici, non c’è più dolore. Clinicamente non distinguiamo i vari tipi di necrosi, se non nelle situazioni in cui abbiamo una lesione cariosa che comincia comincia ad assumere dimensioni notevoli, notevoli, o nei casi in cui il dente cambia colore (grigio) e la sintomatologia è assente.  Rapporto linfociti T-helper/T-soppress T-helper/T-soppressori  ori   Stato della polpa

Polpa normale Pulpite reversibile Pulpite irreversibile

0,5 0,56 1,14

 Incidenza dei dei vari livelli di dolore Tipo di dolore

%

 No dolore Leggero (nessuna medicazione) Moderato (aspirina) Severo (codeina) Intollerabile (drenaggio, demeol)

60 20 10 3

La Tabella illustra la diagnosi differenziale fra le varie urgenze in odontoiatria e comprende quindi 9

anche i casi non endodontici Patologia Pulpite acuta

Quadro clinico Presenza dì lesioni cariose/frattura, carie secondaria, frattura coronale

Quadro radiografico Radiotrasparenza tipica della lesione cariosa  profonda

Presenza di lesioni

Radiopacità a livello

cariose/frattura, carie secondaria, frattura coronale

apice radicolare, scomparsa delle interlinea apicale, allargamento spazio leg. parodontale

Dolore bbeen lo localizzato aallla masticazione e alla compressione e poi irradiato, tumefazione regione vestibolare

Tumefazione regione vestibolare, mobilità dell'elemento,

Estesa radiopacità a livello apico~ radicolare, scomparsa

estrusione

delle interlinea apicale,

Frattura ra radicolare

Dolore alla co compressione

Cracked tooth syndrome

Dolore mal definito

Presenza di sanguinamento Dolore alla compressione stimolata

Ascesso

Dolore localizzato non

Mobilità elemento in

 parodontale

stimolato da freddo/caldo f reddo/caldo

Ascessodisodontiasi

Dolore arcata e irradiato, rialzo febbrile

lateralità, lieve  parodontale con perdita tumefazione, TASCA cresta ossea  parodontale profonda, profonda, essudato alla compressione/sondaggi o Trisma, tumefazione regione , pus,

*Elemento non dévitalízzato

Lesione apico periapicale acuta

Sintomi riferiti Dolore forte, parossistico, stimolato da freddo/caldo,pulsante, aumenta col clinostatismo,continuo Dolore ben localizzato alla masticazione e alla

compressione

Ascesso aappicale

marcato allargamento spazio leg. parodantale Visualizzazione frattura alla RX Eventuale evidenza di linea di frattura coronoapicale apicale o alla forcazione Tasca ossea

difficoltà alla fonazione e deglutizione

 Strumenti diagnostici  Oltre alla valutazione obiettiva con cui ci rendiamo conto di una lesione cariosa ,della mobilità dentale,di discromie dentali,abbiamo una serie di test che ci consentono di completare l’analisi obiettiva. Test termici:

1° test: test allo stimolo freddo con aria Si esegue con la pistola aria-acqua con un getto d’aria d’aria diretto alla zona del dente che riteniamo sensibile (es. colletto)iniziando abbastanza distanti (è inutile provocare dolore intenso gratuito) ,poi se il test è negativo avviciniamo la pistola ripetendo ripetendo il getto finché arriviamo quasi a contatto con la zona:a questo punto valutiamo la risposta del pz: 10

a)negativo:sospetto a)negativo:sospetto di necrosi pulpare o devitalizzazione  b)altam.positivo : ipersensibilità ipersensibilità dentinale o pulpite pulpite c)lievem.positivo:dente c)lievem.positivo:dente sano  Nei casi dubbi si si eseguono altri test: 2° test: getto d’acqua eseguito con il getto d’acqua della pistola.Ad un pz già altamente positivo al 1° test non viene eseguito ,nei casi dubbi abbiamo un 3°test. 3°test: cloruro di etile Si trova in boccette di vetro con nebulizzatore nebulizzatore da applicare su un pellet e viene posto freddo nella zona di indagine per 2 secondi. L’esito di ogni test è soggettivo per ogni pz e varia in base all’età,professione,fobie.La all’età,professione,fobie.La risposta di ogni pz deve essere attentamente valutata dal dentista 4° test: test termico allo stimolo caldo si esegue con la guttaperca,materiale plastico che riscaldato su un bunsen mantiene per qualche secondo il calore e ci permette di trasferirlo sulla superficie di dentina e smalto da testare. Questi tests sono molto importanti soprattutto nei casi in cui il pz non riesca a identificare l’elemento causa del suo dolore. E’ buona norma iniziare i test termici da un dente sano per valutare la risposta del pz e tenerla  presente come termine termine di paragone. paragone. Temperatura dei diversi agenti termici CO2 snow -78,5° D.D.M(Frigol) -50° Cloruro di etile -18° Ghiaccio 0° Guttaperca riscaldata 75° Risultati dei tests tests termici e meccanico altamente positivi:ipersensibilità positivi:ipersensibilità dentinale tests negativi : necrosi pulpare tests dubbi :sospetti di pulpite ,necrosi parziale pulpare. tests termici debolmente positivi :dente integro Nei casi dubbi questi test aggiungono qualche informazione informazione all’esame obiettivo e alle rx Test elettrico(Pulp test)

E’ poco utilizzato ai giorni nostri ma era in auge negli anni ‘70:consta di 2 elettrodi ,1 posizionato sul braccio o sulla schiena per fare massa e l’altra sul d. interessato dove si applica 1 lieve scarica elettrica . I problemi connessi con il pulp test sono: 1)gli apparecchi non sono tarati e dopo un certo utilizzo perdono di veridicità 2)le risposte non sono univoche perché dipendono dalla umidità del dente in quanto se disidratato conduce meno la corrente rispetto a un dente con saliva(umido).E’ importante che tutti i denti dell’arcata abbiano le stesse caratteristiche di umidità dopo averli asciugati con aria( che è di per se un test). 3)La punta dell’elettrodo è molto piccola e non copre una adeguata superficie del dente come i test termici . 4)Le indicazioni sono uguali agli altri test,non fornisce ulteriori precisazioni. Infatti la risposta r isposta può essere quantizzata in un numero visto che sappiamo quanta corrente stiamo fornendo, ma è sempre soggettiva alla risposta r isposta del pz.. Test meccanico

Si esegue con lo specillo su dentina esposta facendo un movimento di va e vieni evocando una risposta ad uno stimolo meccanico 11

Con questi tests è importante la fiducia del del pz quindi sono da evitare errori grossolani nell’eseguirli nell’eseguirli  perché il pz può spazientirsi ,muoversi ,muoversi in continuazione,avere continuazione,avere paura di ogni ogni test e non collaborare collaborare  più. Test della mobilità

Si esegue con i manici di specillo e specchietto su ogni dente. Esistono 2 tipi di mobilità - Laterale ,o vestibolo–linguale,in vestibolo–linguale,in seguito a lesioni del legamento parodontale che portano alla formazione di tasche. -Verticale dovuta a raccolta di essudato periapicale che provoca dolore alla masticazione e alla deglutizione (perché i denti vanno in centrica ).In questo caso si hanno già indicazioni per una  patologia apicale. apicale. Alla fine di questi test si eseguono le radiografie.Solo in certi casi non le eseguiamo : a)pz in trattamento con radioterapia o chemioterapia  b)pz che non dia dia il consenso alla alla rx c)pz in gravidanza.  Ipersensibilità  Ipersensibilità dentinale È un quadro clinico caratterizzato da sensibilità (moderata fino a elevata) che compare tipicamente in risposta a stimoli termici (caldo o freddo), meccanici (spazzolamento (spazzolamento o altri) e osmotici (soluzione ipertonica tipo gelato) applicati su un elemento dentario con esposizione di dentina. Se non si evidenzia esposizione della dentina (e dei tubuli dentinali) non si può parlare di ipersensibilità dentinale. La dentina esposta è generalmente quella della regione cervicale vestibolare. Il fluido dentinale all’interno dei tubuli, una volta che si mette in movimento, è in qualche modo responsabile dell’insorgenza della sensazione spiacevole, spiacevole, non necessariamente necessariamente dolorosa, a carico del dente, che presenta tubuli esposti. Affinché il fluido si muova, occorre infatti che i fluidi f luidi siano esposti all’ambiente orale, o perché non c’è più lo smalto (frequentemente si tratta di lesioni da  spazzolamento, dovute a usura dello smalto), o perché c’è recessione gengivale. Essa fa sì che venga esposto il cemento radicolare (20-30 µm): in questo caso, la lesione da spazzolamento consuma il cemento e ci apre i tubuli. Altro motivo di dentina con tubuli esposti è la  frattura: lo smalto viene rimosso e i tubuli vengono esposti. La sintomatologia clinica è quindi caratterizzata dalla comparsa di dolore subito dopo l’applicazione dello stimolo. Tale dolore scompare lentamente dopo la rimozione r imozione dello stimolo oppure dopo l’applicazione di sostanze tipo dentifrici sulla superficie esposta. Questi tubuli, una volta esposti, hanno il rischio di avere un fluido dentinale che scorre, o in uscita, o in entrata. I meccanismi che fanno scorrere il liquido sono: - Meccanic Meccanico: o: spazzoli spazzolino, no, uno uno specillo specillo o con con l’unghia l’unghia del del paziente paziente stimol stimolano ano qualch qualchee milione milione di tubuli dentinali aperti. - Term Termic ico:( o:(fr fred eddo do(p (per er lo lo più più)) o cald caldo) o) - Chimico: applicare applicare una una soluzione soluzione osmoticamente osmoticamente attiva dall’esterno, dall’esterno, che attiri il fluido. fluido. Una soluzione osmoticamente attiva è, ad esempio, una soluzione glucosata (ipertonica)tipo il gelato - Termico con cloruro di etile.

 Nell’ipersensibilità dentinale dentinale il dolore è presente presente solo se stimolato stimolato da uno di questi questi eventi, che  possono essere essere ripetuti in studio, ricorrendo ricorrendo ai mezzi di cui cui sopra. L’ipersensibilità dentinale è di facile diagnosi, anche inizialmente, perché il paziente riferisce in anamnesi sensibilità al freddo, presenta una o più superfici di dentina esposta (recessione, usura dello smalto o entrambe). Normalmente il paziente non ha dolore, ma sul riunito è possibile 12

riattivarlo; infine, egli non ha carie. Se si tratta di una vecchia recessione, si osserva qualche accenno di dentina sclerotica o pigmentata.  L’integrazione dell’ipersensibilità dentinale fra le patologie pulpari è errata perché, in realtà, la  polpa è sana: proprio per questo, questo, quando le arriva lo stimolo, essa reagisce. Non è dunque dunque una  patologia in senso stretto.

Una volta chiusi i tubuli, il problema è risolto. In realtà, non abbiamo risposte certe. Tuttavia, i  parodontologi hanno hanno il sospetto che un’esposizione di dentina (e quindi di milioni di tubuli) possa  portare a pulpite. Ma non non sappiamo in quale quale entità si tratti di danno danno iatrogeno (curettage, (curettage, scaling, root planing, ultrasuoni). Un’ipersensibilità può portare a pulpite o no?

In alcuni casi, abbiamo un certo numero di pazienti con molti tubuli dentinali esposti, ma senza sintomatologia. Il motivo è semplice: o i tubuli sono chiusi (per la presenza di smear layer, detriti o di un precendente trattamento) o i tubuli sono aperti, ma al loro interno abbiamo calcificazioni, depositi di fibre collagene, o comunque il diametro funzionale del tubulo è chiuso. Il tubulo può avere “tappi” interni, che bloccano il passaggio di fluido. Abbiamo vari tipi di dentina:  Dentina giovane: tubuli larghi;  Dentina sclerotica: nell’anziano, nell’anziano, con tubuli quasi tutti obliterati, giallastra o marrone, di aspetto vetroso. Alla specillazione, produce un altro rumore e ha un’altra consistenza; in più, questa dentina sclerotica ha una camera pulpare piccola e un canale difficile da strumentare (frequente rottura di strumenti). La dentina sclerotica è una dentina che si è difesa, con meccanismi ancora non del tutto noti: supponiamo che siano gli odontoblasti che ricominciano a produrre apatite o sali di calcio, che vanno a chiudere, parzialmente o totalmente, il tubulo. Carie: dolore acuto, pulsante, di lieve entità o non presente; anche qui abbiamo i tubuli aperti. ANATOMIA PULPARE

Definizioni:Corona anatomica: fino alla CEJ, parte ricoperta dallo smalto. Corona clinica: quello che appare nel cavo orale, non ricoperto dai tessuti parodontali. La radice di un dente si divide in 3 parti: • 1/3 coronale; • 1/3 medio; • 1/3 apicale. A sua volta, l’endodonto è costituito da: • Canale radicolare; • Camera pulpare; • Canali laterali;(diametro tra i 20-300 micron) • Delta apicale; • Tubuli dentinali.(diametro 2,5 µm) In particolare, i tubuli dentinali sono spazi colonizzabili dai batteri, che si accumulano al loro interno. Il dente, invecchiando, subisce deposizioni di dentina in modo centripeto. La lesione cariosa è la fonte più frequente di colonizzazione colonizzazione dell’endodonto da parte dei batteri. I batteri che raggiungono 13

l’endodonto creano infiammazione: secondo il principio del “tumor” ad essa associato, si ottiene un aumento di pressione in uno spazio chiuso qual è la camera pulpare, con conseguente conseguente stimolazione delle fibre nervose e dolore.

Figura 1:Variazioni del canale secondo Weine

Consideriamo ora la lunghezza media dei vari elementi dentali: Superiori (mm)

Incisivi centrali Incisivi laterali Canini 1° premolari 2° premolari 1° molari 2° molari 3°molari

21 22 26,5 20,5 21,5 20,5 20 variabile

Inferiori (mm)

20,5 21 25,5 20,5 22 21 20 variabile

È molto importante conoscere la lunghezza media dei denti, perché l’obiettivo dell’endodonzia è la rimozione dell’endodonto fino all’apice del dente. Cavità d’accesso per il trattamento endodontico Incisivi centrali superiori, laterali superiori, canini superiori

Questi denti presentano, nel 100% dei casi, un solo canale radicolare. È rarissimo trovare 2 canali o un canale che si biforca. Per ottenere l’accesso al canale endodontico, l’apertura è effettuata al centro della superficie  palatina.

1. Inizialmente, la fresa deve essere perpendicolare all’asse lungo del dente.

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Questo tipo di cavità d’accesso è così preparata per motivazioni estetiche. L’accesso corretto sarebbe a livello della superficie vestibolare, perché in genere l’accesso deve essere in linea col canale radicolare. 2. Poi si aumenta progressivamente l’inclinazione della fresa, fino a

renderla parallela all’asse del

dente.

Si parte con frese diamantate, per rimuovere prima lo smalto e poi il tessuto dentinale; una volta raggiunta la camera pulpare, si passa a frese a bassa velocità, a rosetta: queste permettono un controllo maggiore e una maggiore sensibilità. 3. Aperta la camera pulpare, si vanno a rimuovere i triangoli, determinati dalla presenza dei cornetti

 pulpari,creando un accesso rettilineo.Si rettilineo.Si lavora in uscita

Se lasciata, questa zona potrebbe permettere un accumulo di materiale e ostacolare la disinfezione del canale. L’accesso rettilineo è estremamente importante, perché lavoriamo con strumenti in acciaio, non flessibili, per cui, più sono le curvature che dobbiamo superare, più sono le possibili complicazioni. Dobbiamo poi avere sempre le radiografie, fondamentali per quanto riguarda il numero delle radici, il numero dei canali e le eventuali curvature. Per il settore frontale superiore, molte volte i canali sono più o meno rettilinei. La turbina ha una velocità di 100.000 rpm; la rosetta viene utilizzata con manipolo blu, al massimo a 10.000 rpm. La velocità può comunque essere condizionata dalla durezza dei tessuti (a seconda della presenza o meno di carie). Primo premolare superiore

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Dobbiamo prendere come riferimento la radiografia preoperatoria e calcolare, rispetto alla corona anatomica, l’inclinazione del canale. Se non teniamo conto dell’inclinazione, potremmo creare  pervietà difficili da risolvere.  Nel 60% dei casi, casi, il 1° premolare superiore superiore presenta 2 canali canali radicolari distinti e 2 radici radici distinte,vestibolare e palatina.  Nel restante 40% dei dei casi, possiamo possiamo avere: • 1 canale unico; • 1 canale che si biforca e poi si riunisce r iunisce all’apice (10%); • 3 canali radicolari distinti (bassa percentuale). 1. In questo caso, l’apertura viene effettuata a partire dalla superficie occlusale; la forma è all’incirca ellissoidale, la posizione è pressoché centrale rispetto alle cuspidi V e P, leggermente spostata verso il lato M. E' importante analizzare : -forma corona -rapporto corona-radice A volte la corona può avere un'inclinazione un'inclinazione diversa della radice. radice. In caso di dubbio si fa pure una radiografia con la fresa E’ facile sbagliare l'accesso l'accesso in questi denti sfondando il pavimento pavimento pulpare  perché sono molto molto sottili in senso mesio-distale. mesio-distale. Una anomalia anomalia anatomica è costituita costituita dalla radice a  baionetta o a esse esse costituita da una una doppia curvatura curvatura che rende difficile la sagomatura.In sagomatura.In questo caso l'accesso viene viene fatto per favorire la sagomatura della radice radice ed è più distale o mesiale ,ma sempre ellittico.

2. La cavità d’accesso è abbastanza rettilinea; si arriva

quindi alla camera, o all’imbocco dei canali: a volte la camera – soprattutto nei premolari – può non essere presente.

 NB: è molto importante localizzare localizzare i canali, canali, una volta aperta la camera pulpare: si fa un lavaggio  per disinfettare, poi si va va a sondare con con una sonda endodontica gli gli imbocchi dei canali. canali. Anche questo, insieme alla radiografia, ci aiuta ad avere un’idea di quello che è l’asse del nostro canale. La sonda endodontica è un tipo di sonda sottile, liscia, in maniera da non creare alcun tipo di danno: essa va inserita con attenzione. È utile anche perché all’inizio può esserci sanguinamento, può esserci materiale non completamente rimosso, e non è detto che riusciamo a vedere il pavimento della camera pulpare. 3. Rimozione dei triangoli (cornetti P e V).

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4. Una volta aperta la

camera e rimossi i triangoli, la cavità d’accesso deve essere svasata. La svasatura deve essere fatta nella parete opposta rispetto al lato di curvatura della radice, per  cercare di rendere il percorso più rettilineo possibile. La svasatura è proporzionale all’inclinazione: essa sarà tanto più importante quanto più sarà importante la curvatura.

Es: nel caso in cui la curvatura della radice sia M, dobbiamo svasare maggiormente maggiormente la parete D. Quanto più un canale è stretto, tanto più è difficile il trattamento: i problemi maggiori li abbiamo con canali estremamente curvi e estremamente ridotti di diametro: in tal caso, prima di strumentare i canali, bisogna preparare una via d’accesso, perché un problema che si può avere è quello di creare delle tacche, perché, avendo uno strumento non flessibile in un canale chiuso, lo strumento stesso non segue l’andamento anatomico del canale e va a lavorare solo in alcune zone. Secondo premolare superiore

 Nel 60% dei casi casi ha un canale radicolare radicolare unico e un’unica un’unica radice.  Nel restante 40%, può può avere: • 2 canali distinti; • 1 canale che si biforca e poi si riunisce r iunisce all’apice; • 3 canali radicolari distinti. La forma del canale è ellittica. Durante l'accesso si cerca sempre un ipotetico secondo canale . Primo premolare inferiore:un canale unico; è raro trovare 2 canali

La forma di accesso è ellittica. La sup.M-D sup.M-D radicolare è superiore a quella del 14-24 per per ciò il margine d’errore per una falsa strada è maggiore. V

Quadrante anteriore inferiore (da 33 a 43)

Questi denti hanno canali ridotti di dimensioni ma facili da strumentare con un facile accesso.in alcuni casi un doppio canale può complicare le cose(raro!)è più frequente un canale unico che si 17

 biforca. Primo molare superiore: Ha 3 radici :palatina ,mesio-vestibolare e disto-vestibolare e 3 canali ma

sono frequenti 2 canali sia nella radice mesio che in quella disto-vestibolare per un totale di 4 o 5 canali da trattare per questo dente.E’ possibile trovare 6 canali Gli ulteriori canali vengono segnati in cartella con la sigla MV1, DV1,P1. L’accesso è al centro esatto della fossa mesiale segnata con una X

Pal L’accesso ha forma triangolare con la base del triangolo situata verso la zona vestibolare e i 2 angoli corrispondono ai canali mesiovestibolare e disto vestibolare mentre l’apice si trova nella regione palatina e corrisponde al canale palatino Vest

a sinistra: 3 radici e 3 canali a destra: 3 radici e 4 canali perché la radice mesiovestibolare mesiovestibolare ha 2 canali

 Secondo molare molare superiore

Ha 3 radici e 3 canali oppure + frequentemen f requentemente te 2 radici e 2 canali. L’accesso alla cavità segue le indicazioni del primo molare superiore.

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 Primo e secondo secondo molare inferiore inferiore

Hanno 2 radici, vestibolare e mesiale ,quest’ultima presenta spesso 2 canali.

L’apertura viene praticata nel centro della fossetta mesiale dando al contorno esterno una forma triangolare con la base rivolta la zona mesiale e i due angoli corrispondono ai canali mesio-vestibolare e mesio linguale mentre il vertice si trova distalmente e corrisponde al canale distale.Alcuni autori(tra cui Castellucci), consigliano invece una forma a quadrilatero invece che triangolare,con la base minore che sostituisce il vertice del triangolo in modo da cercare un eventuale 2° canale distale .

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E’ fondamentale isolare il campo con la diga e mantenere sempre un sigillo tra dente e cavo orale in alcuni casi può essere necessario necessario l’allungamento l’allungamento di corona (in caso di 2 classe profonda) o la ricostruzione coronale.  N.B.:La lesione cariosa cariosa che spesso spesso è a monte del del trattamento non va mai sfruttata come forma d’accesso ala cavità sia per problemi di visione che per la formazione di curvature supplementari che dovremmo superare.

Preparazione dei canali 

La fase operativa viene solitamente distinta in: 1. fase diagnostica 2. fase di apertura di cavità 3. misurazione della lunghezza di lavoro 4. strumentazione del canale, a sua volta si compone di passaggi di • sagomatura • detersione • irrigazione 5. chiusura dello spazio endodontico Per cavità di accesso si intende la rimozione r imozione della superficie occlusale dell’elemento, l’apertura della camera con rimozione del tetto della camera pulpare, fino all’esposizione di questa e all’individuazione dell’orifizio di sbocco dei canali. Negli elementi monoradicolati, la camera  pulpare è di ridotte dimensioni dimensioni e si continua continua direttamente nel canale, canale, mentre nei nei pluriradicolati è più 20

ampia e si possono riconoscere riconoscere un tetto (il primo da sfondare, quando dobbiamo arrivare in camera) ed un pavimento (con l’imbocco dei canali). Questo è un punto critico, perché non individuando gli sbocchi, ma sfondando il pavimento in altri punti (creazione di una falsa strada), si compromette il dente, destinandolo all’estrazione. Infatti in questo modo si entra nel tessuto osseo, creando un tragitto che unisce la camera all’osso e al legamento, difficile da chiudere. Con la strumentazione del canale, si va a modificarne la forma, trasformando la sezione del canale, che può essere inizialmente ellittica, schiacciata, a fessura o addirittura a 8 con restringimento centrale, in una sezione rotondeggiante, rotondeggiante, attraverso attraverso la strumentazione di tutte le pareti (non solo le  più strette), conferendo conferendo così una forma il più più vicino possibile alla alla forma ideale, necessaria necessaria per  ottenere una corretta chiusura ed otturazione del canale. Una volta rimosso lo smalto (o un’otturazione) e sfondato il tetto della camera, ci ritroviamo in una cavità non vuota, ma ripiena di tessuto pulpare sanguinante, necrotico, con essudato e pus. Tale tessuto deve essere rimosso con un escavatore, e con lavaggi per la rimozione chimica. La morfologia del canale non è rettilinea, ma è irregolare, seghettata; questo perché durante la vita del dente, gli odontoblasti, più o meno irritati o cresciuti rispetto alla normale palizzata, hanno lavorato in modo diverso: possono aver prodotto dentina di reazione, predentina, possono non aver   prodotto nulla, possono possono aver creato canali secondari secondari accessori. All’interno di questi canali irregolari irregolari vanno inseriti gli strumenti alesatori, per allargare e modellare o sagomare i canali per dare la forma  più corretta. Dall’accesso può essere aspirato con la siringa il  pus misto a sangue. Questo liquido è pericoloso  perché infarcito di batteri: batteri: è stato correlato il danno danno miocardico alla presenza presenza di Porphiromonas Porphiromonas endodontalis, presente nei tubuli dentinali, nel canale e in lesioni apico-periapicali. Da qui, si comincia a sospettare che buona parte degli infarti del miocardio siano di origine parodontale o endodontica. È ancora tutto da dimostrare, ma certo il pus può andare in circolo e con poco sostenere encefaliti e meningiti ((in epoca pre-antibiotica era in grado di portare alla morte: del resto a quel tempo dal canino superiore si poteva verificare una raccolta di essudato e pus con conseguente esoftalmo,( esoftalmo,( raccolta di essudato e pus nella regione sottoorbitaria) fino alla dislocazione del bulbo oculare o addirittura alla cecità per neurite del nervo ottico)). La fase di apertura prevede dunque l’apertura della camera pulpare e l’identificazione dell’imbocco dei canali: proprio questa è la fase delicata in cui, forzando la dentina per cercare di aprirci un varco fra i tessuti, possiamo compromettere il dente. È dunque fondamentale non forzare: l’imbocco l’ imbocco può essere subito identificato perché sanguina, essendo ancora ripieno di tessuto pulpare, altrimenti non si può forzare il pavimento a caso, ma bisogna cercare dove l’anatomia ci insegna essere la zona di imbocco dei canali. Tale ricerca viene eseguita con lo specillo, anche se questo difficilmente va ad impegnarsi in un imbocco perché ha una punta troppo grossolana. Si ricorre a specifici specilli, detti cerca canali, con punta finissima o più semplicemente agli strumenti canalari. Ogni strumento è caratterizzato da una forma, da una lunghezza ed un diametro, contrassegnato da rigide normative che ne identificano al diametro a livello della punta e vicino al manico. Accanto agli strumenti ci sono le frese. Fra queste, quelle di Gates o Glidden-Gates. Da non usare, gli alesatori Largo. Le Glidden-Gates, le più usate, si montano non su turbina, ma sul manipolo a bassa velocità velocità (anello verde, al limite blu). Sono numerate da 1 a 6 secondo il diametro, contrassegnate da tagli orizzontali del manico: la 6 è la più larga in punta. La parte lavorante è solo la punta, anzi in realtà l’apice l’ apice non è lavorante, quindi lo strumento lavora solo in lateralità: una volta inserito all’imbocco del canale, allarga il canale, ma non lo fora, tutelando l’operatore dalla realizzazione di una falsa strada o di uno sfondamento. Il manico è caratterizzato da un punto di pre-frattura, tale  per cui, quando viene impegnato impegnato in maniera eccessiva eccessiva e si blocca nel canale, per per la forza applicata 21

si rompe: il punto di pre-frattura consente che lo strumento si rompa molto in alto e che sia facilmente rimovibile con una pinzetta, solo ruotandolo dalla parte opposta e sfilandolo. Questo è uno dei maggiori vantaggi delle Gates: si rompono facilmente, perché i cicli di sterilizzazione peggiorano nel tempo le proprietà meccaniche del metallo, ma si rimuovono altrettanto facilmente. La cosa peggiore che possa capitare all’endo-

dontista è la rottura di uno strumento nel terzo medio o apicale del canale: è difficile,a volte impossibile rimuovere lo strumento a questo livello; inoltre questo incidente compromette compromette la terapia e il dente può essere da estrarre: il che ha conseguenze conseguenze non solo sul rapporto con il pz, ma, ad esempio, anche sulla possibilità di impiegare il dente come  pilastro per un ponte, ponte, costringendo il pz a passare da una protesi fissa a una mobile. La Gates è dunque lo strumento impiegato per allargare il terzo coronale, ossia l’imbocco del canale; in alcune tecniche si usa anche nel terzo medio. L’ alesatore Largo ha una maggiore superficie lavorante; può essere essere impiegato nella preparazione preparazione per il posizionamento dei dei perni. Concettualmente lavora come una Gates, ma per l’endodontista è uno strumento pericoloso. Ogni strumento canalare ha una specifica lunghezza, determinata a 21 ∗25∗28∗31∗35mm. In reparto si usano quelli da 25mm, di cui 16mm sono della parte strumentante(lunghezza strumentante(lunghezza fissa per  ogni strumento anche un 35mm), 35mm), poi c’è la parte di raccordo(che è la sola parte che varia nelle dimensioni) e il manico,la cui forma può essere più o meno anatomica per l’impugnatura. Del resto la sensibilità per l’endodontista è di fondamentale importanza (l’impiego dei guanti porta ad una notevole perdita di sensibilità). Lo stop o stopper è un anellino di resina libero di scorrere che va  posizionato alla lunghezza lunghezza di lavoro: lavoro: una volta individuato individuato nel dente un  punto di repere (una cuspide, il bordo di un restauro), inserendo inserendo lo strumento nel nel canale, lo stop dà un’idea della lunghezza di lavoro, perché posizionato alla lunghezza del canale individuata. Non tutti gli strumenti canalari hanno la punta lavorante: quelli a punta lavorante rischiano di creare false strade. La posizione e la forma delle spire identifica due strumenti base: • lime (file) • allarga canali

Il numero di questi strumenti è in relazione al diametro e il colore è codificato ISO. Questi strumenti, una volta aperta la camera ed identificato l’imbocco, devono essere inseriti all’interno per la determinazione della lunghezza di lavoro . L’impiego di questi strumenti è giustificato prima di tutto dalla necessità di rimuovere i detriti di tessuto pulpare e dentina e i  batteri, di cui il canale canale è pieno (detersione); (detersione); questi rimangono infatti infatti intrappolati nelle spire. La determinazione della lunghezza di lavoro è importante per sapere fisicamente quanto è lungo il canale; e una volta stabilita, lavorando con tutti gli strumenti a quella lunghezza, si ha la certezza di strumentare tutto il canale. Per cui devo inserire delicatamente lo strumento e farlo scendere il più  possibile fino all’apice: all’apice: a livello della zona di restringimento apicale, apicale, questo si bloccherà. bloccherà. A questo  punto dobbiamo eseguire eseguire la verifica radiografica: radiografica: si lascia lo strumento strumento nel dente e si esegue una endorale. In realtà dovremmo già avere un’idea in proposito: l’anatomia ci insegna la lunghezza media di ogni dente, mentre la Rx diagnostica, che dobbiamo già aver eseguito, ci ha dato importanti indicazioni sulla lunghezza approssimativa dei canali e la loro morfologia più o meno regolare.

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Lo strumento va spinto fino a quando non sentiamo lo stop: tale stop non c’è se siamo ancora corti, se c’è un allargamento del forame apicale per granuloma, o in pz giovani, in cui l’apice è aperto. In questi casi ci viene a mancare un riferimento meccanico e sensitivo. In questa fase si usano più frequentemente le lime (anche se è indifferente, perché tanto non devo lavorare con questi) con il numero 8 o 10: il primo ha un apice estremamente estremamente fine. Visto che nella fase di determinazione della lunghezza non devo lavorare, alcune ditte producono strumenti senza spire, lisci, estremamente comodi perché si vedono meglio alla Rx (a livello delle spire si perde un  po’ di potere di risoluzione risoluzione radiografica). Al momento della verifica radiografica è sempre meglio usare una lima 10 o 15, perché si vede bene , anche se la Rx è sviluppata male, in maniera frettolosa; la 8 si perde (soprattutto in una radice palatina).  In cartella bisogna sempre segnare la lunghezza rilevata e il diametro con cui cui viene rilevata. L’apice non viene quasi mai raggiunto subito: spesso si è corti (bisogna riposizionare lo strumento, capire il perché dello stop fino al suo superamento, per ripetere poi la Rx), a volte lunghi, ossia si è sfondato l’apice e raggiunto l’osso (questo provoca un importante sanguinamento nel canale e dolore per il danno iatrogeno e il trasporto di batteri oltre-apice). Quando la distanza dall’apice è contenuta entro i 2mm, non è necessario ripetere la Rx (considerando la perdita di tempo, il fastidio del pz e i rischi che essa comporta), ma si ricorre r icorre all’impiego di strumenti elettronici, i localizzatori d’apice: possiedono una clip che viene agganciata allo strumento, ed un monitor che permette di avere un’idea di quanto manchi dall’apice (segnale acustico), permettendo così di allungare lo strumento fino a raggiungerlo. Non sono sono ancora perfetti(risposte accurate accurate nell’80-90% dei casi) ed hanno una serie di limitazioni legate all’umidità del canale, al suo contenuto, a volte all’eccitabilità del pz. Sunada (1962)fu il primo a mettere in pratica con con uno strumento la conosce conoscenza nza che la resistenza elettrica tra la mucosa orale e uno strumento intracanalare che tocca il legamento  parodontale è un valore costante,indipendentemen costante,indipendentemente te dall’età del pz o dalla dalla morfologia del dente. dente. I localizzatori moderni,però, non danno il valore di impedenza per il parodonto e il file ,ma rilevano la differenza di impedenza tra 2 diverse frequenze riducendo al minimo l’errore dovuto alle condizioni del canale (asciutto (asciutto o con NaOCl,sangue)ne NaOCl,sangue)negli gli ultimi anni sono stati presentati numerosi rivelatori d’apice(tra cui il Root ZX della Morita è uno dei più affidabili)in cui però la loro accuratezza è risultata molto variabile. Questi strumenti sono di notevole aiuto nel rilevare la presenza di perforazioni vestibolari e linguali ,impossibili da diagnosticare con la rx o in certi casi quando ci sono 2 canali confluenti  posizionando un un file collegato al localizzatore localizzatore in un canale canale e introducendo introducendo un altro file nell’altro canale:il contatto tra i 2 file dovrebbe essere avvertita dal localizzatore.Da non sottovalutare la sua importanza in pz con morbo di Parkinson o con handicap in cui è difficile ottenere delle chiare rx rx .

Sequenze operative in terapia d’urgenza apico-periapicale 1)Anamnesi(nell’esempio Pulpite acuta e ascesso apico-periapicale 2)Consenso informato 3)Anestesia con vasocostrittore(data la lunghezza delle sedute(2-3 ore);solo per seduti brevi (30 min.) si usa senza vasocostrittore o per gravi complicanze (in quel caso è raro anche il trattamento ambulatoriale) 4)Attesa 5-10 minuti per fare agire l’anestetico l’anestetico 5 )Posizionamento diga.

Se Pulpite acuta(terapia d’urgenza) 6)Apertura camera pulpare ,si nota sanguinamento :

il tessuto pulpare, dolente perché infiammato e compresso nella camera, può espandersi e il pz non ha più il dolore lancinante

.

Se

Ascesso apico periapicale acuto

6)Apertura camera pulpare

(a differenza della pulpite non risolvo il dolore)

7)Marsupializzazione 7)Marsupializzazione della zona ascessuale 23

Oppure 7)Incisione e drenaggio pus Individualizzazione canali(con sonda per canali o specillo)

Trovato l’imbocco dei canali devo scegliere scegliere quale tecnica eseguire eseguire per strumentare i canali tra A)Crown A)Crown down B) Step  Step back  C)Tecnica C)Tecnica mista D)Tecnica D)Tecnica con strumenti al nichel-titanio

Con qualunque tecnica tecnica utilizzata è bene avvertire il paziente paziente durante quali procedimenti potrebbe avere dolore (un oltreapice nonostante l’anestesia può dare dolore!) I criteri fondamentali per la preparazione del canale con qualsiasi tecnica sono: 1. 2. 3. 4.

rimuov rimuovere ere i detrit detritii pulp pulpari  ari  eliminare eliminare “completa “completament mente” e” la carica carica micro microbica bica rimuovere rimuovere la disomo disomogene geneicità icità della della paret paretee endodont endodontica ica crare crare una parete parete disomogene disomogenea a e con forma tronco tronco conica conica adatta alla chiusur chiusura a del canale

 La Tecnica Step Back ( a scalino apicale)

Tecnica introdotta negli anni anni ‘60, è stata poi modificata da vari autori tra cui il più noto è Schilder  che nel ’74 ne ha delineato il protocollo clinico. La premessa di Schilder è la conoscenza della lunghezza di lavoro prima di sagomare il canale. Solo dopo si inserisce lo strumento e lo si fa procedere finché non si avverte lo stop apicale ,a questo punto si fa un rx con il file inserito per identificare la lunghezza di lavoro(Working Lenght=WL)..Lo stop di gomma ,che ogni strumento possiede, deve essere fatto scorrere fino a coincidere con un punto di repere repere ,spesso una cuspide cuspide che viene definita “cuspide “cuspide di riferimento” e viene segnata in cartella clinica per evitare nelle successive sedute errori o perdita di tempo. Se siamo all’apice realmente abbiamo la certezza che lo strumento è nel canale e ne abbiamo anche la forma Se lo strumento alla rx risulta corto rispetto all’apice all’apice occorre riposizionare riposizionare il file fino alla  presunta WL ricalcolata ricalcolata sulla nuova rx e poi eseguire una una nuova rx di controllo.nel controllo.nel caso in cui cui lo strumento sia oltreapice(“strumento lungo”)si deve accorciare la WL e spostare lo stop di gomma e ripetere la rx. Raggiunto l’apice, l’apice, si procede con con la rimozione rimozione del tessuto pulpare e dei dei detriti e si sagoma sagoma la dentina rimasta con i  file. Le lime (file) vengono usate con 3 modalità diverse di movimento ,tutte della stessa efficacia,si  possono anche anche eseguire tutte e tre in sequenza sequenza ,ma questo dipende dipende dalla manualità manualità dell’operatore e dai singoli casi,l’importante è non creare false strade e rimuovere correttamente i detriti pulpari e dentinali: 1)movimento di va e vieni (su e giù):la giù):la lima è spinta delicatamente fino all’apice per raggiungere la WL e poi ritirata con un movimento limitato del polso .Si può effettuare con ogni strumento, il più indicato è il K file.dopo una serie di colpi deve essere rimosso dal canale per rimuovere i detriti. 2)movimento di rotazione con debole pressione pressione per non andare andare oltreapice. Con la rotazione si attorcigliano i detriti e la polpa attorno alle spire del file. Dopo ¼ o ½ giro viene parzialmente retratto e poi reinserito .Dopo 2-4 movimenti lo strumento va rimosso dal canale canale per verificare tra le spire la presenza di detriti e li rimuovo con garzina imbevuta di ipoclorito di sodio(NaOCl). L’operazione viene eseguita finché rimuovo detriti o incontro un opposizione .Dopo si irriga ,si cambia strumento passando passando ad uno di diametro maggiore.( maggiore.( Es.da 10 # 15 # )Se dopo questo  passaggio non non raggiungo l’apice l’apice con un 15 devo devo ritornare al 10#. 24

3 )movimento di rotazione e controrotazione .Metodica descritta da Roane e successivamente modificata.La rotazione rotazione e’ di ½ giro con debole debole pressione apicale e la successiva successiva controrotazione è di ¼ giro ma con una maggiore pressione ;dopo rimuovo lo strumento e controllo. I canali curvi sono maggiormente indicati per questa metodica. Rimanendo sempre con la stessa WL con tutti i files avrei un cilindro e rischierei di distruggere l’apice.Lo scopo della step back per Schilder invece è quello di dare al canale una forma a tronco di cono con base a livello dell’imbocco del canale di lavoro, per compattare con forza la guttaperca calda (che è plastica )contro lo stop apicale che deve essere il più stretto possibile e integro.Per dare al canale questa forma devo accorciare progressivamente la WL riducendola di 1 mm o più(a seconda del dente) quando cambio il diametro del file.  La lunghezza di lavoro si riduce solo quando sono sicuro di aver ripulito l’apice e rimuovo solo dentina sana e non tessuto pulpare o dentina infetta

( 6 rosa 8 grigio) Esempio: 10 viola 18mm WL N.B. la scala colori dei file è universale e va dal viola al 15 bianco 18mm nero.dopo il 40 nero si ricomincia la gradazione dal 20 giallo 18 mm bianco (e non viola)con la stessa scala dei numeri 25 rosso 18mm precedenti.Dopo precedenti.Dopo il 60 la numerazione procede per  30 blu 17mm decine. 35 verde 16mm Esistono in commercio anche il 6 rosa e 8 grigio 40 nero 15mm 45 bianco si salta di solito 50 giallo giallo 14mm (ora siamo siamo vicini vicini alla zona strumentata con le gates) gates) (55 rosso-60 blu-70 verde-80 nero-90 bianco e cosi via fino a 140) I numeri più usati sono da 10 a 60.  Di norma si strumenta strumenta l’apice fino al 25-30#(apici 25-30#(apici maturi) e si strumenta strumenta fino al 50-60#

 N.B. Nel 4.2 di un anziano già con con un 20 potrei asportare asportare dentina sana sana mentre in un ragazzo ragazzo di 13 anni posso arrivare fino all’80 prima di avere la sensazione sensazione manuale e poi visiva di di vedere dentina sana per poter scalare la WL . Dalla FORMA del dente ,dal TIPO di dente e dall’ETA’ del pz si deve decidere la CONICITA’ da dare al canale e lo si fa scalando la WL (anche di 2 mm) da 1 file al successivo . La radice di un incisivo infatti, rispetto a quella di un ottavo monoradicolato con ampia radice, richiede una ampiezza diversa anche perché SE è VERO CHE più DENTINA ASPORTO più SONO SICURO DI RIMUOVERE BATTERI è ALTRETTANTO VERO CHE ASPORTANDO UNA GRAN QUANTITà DI DENTINA SANA INDEBOLISCO la STRUTTURA del dente.  Importanza della ricapitolazione

Variando la WL dei files produciamo dei  gradini nel canale in quanto la riduzione della lunghezza è segmentata(- 1mm); questi vanno rimossi con la ricapitolazione(consiste nel ripartire con strumenti di diametro inferiore e di nuovo effettuare una strumentazione insistendo sulle pareti e facendo lavorare lo strumento circumferenzialmente sulle pareti).  Limiti della stepback : 1)inserendo lo strumento ogni volta si rischia di causare il trasporto oltreapice di detriti che sono nel canale non ancora strumentato ,cioè l’avanzamento oltreapice in senso corono apicale.Questo inconveniente è causa di dolore postoperatorio,ascesso o recidive in poco tempo 2)insufficiente irrigazione del terzo apicale .Tra un file e l’altro devo irrigare con soluzioni disinfettanti e detergenti (NaOCl) .Affinché l’irrigazione sia corretta occorre che il terzo coronale e medio siano allargati a sufficienza per permettere la progressione dell’ago della siringa fino al terzo 25

medio.Nella tecnica Stepback la strumentazione del terzo medio e coronale sono gli ultimi passaggi con conseguente rischio di irrigazione insufficiente. Da questi 2 limiti è nata la tecnica Crowndown che ha come principio base l’allargamento del terzo coronale per irrigare più efficacemente il canale.La strumentazione è l’opposto della stepback  nonostante quest’ ultima avesse varianti proposte da diversi autori .  La Tecnica Crown Down

Questa tecnica prevede l’impiego di frese Gates a livello del 1/3 coronale e medio, partendo sempre con un diametro abbastanza ampio (n°5)e riducendolo progressivamente , usando solo due o tre frese. Come esempio, abbiamo detto Gates n°5,4,3. Bisogna cercare di arrivare con la fresa fino alla  parte più apicale apicale del terzo medio. Con Con queste frese bisogna bisogna lavorare con con rapidità e tranquillità,  perché le Gates hanno quel punto punto di prefrattura abbastanza abbastanza alto, tanto è vero che, talvolta non non fratturare la Gates è sinonimo di mano troppo leggera (la Gates si rimuove facilmente con una controrotazione mediante una pinzetta). Rimane ancora da strumentare il terzo apicale. In teoria, un canale dritto può essere strumentato con soli due o tre strumenti. Si parte con un 30 e lo si spinge verso il terzo apicale, con una leggerissima leggerissima pressione, senza senza raggiungere l’apice, l’apice, si eseguono i classici movimenti (circa si sarà a -4 o -5mm dalla lunghezza di lavoro). Il movimento di va e vieni si controlla generalmente poco, per cui si opta per la rotazione o la rotazione e controrotazione controrotazione.. In questo modo si riesce a guadagnare circa 2mm, dopodiché quando non asporto più detriti cambio diametro,poi ritorno al 10 aumentando la WL cercando di avvicinarmi all’apice e ricomincio la sagomatura del canale aumentando man mano il diametro del file si comincia a scalare: da -4mm con il 30, si arriva a -3mm con il 25, a -2mm con il 20, a -1mm con il 15, fino a raggiungere l’apice con il 10 . Nella tecnica Crown Down così come era stata proposta dai primi autori( Riitano)la lunghezza di lavoro non viene presa all’inizio quando si trova l’imbocco del canali,ma solo quando si ritiene di essere all’apice si fa la rx perché con i canali con un grado di curvatura avanzato procedendo procedendo con la strumentazione si rende rettilineo il canale e così diminuisce la WL. Soprattutto all’inizio (e il prof. Prati lo consiglia!)è consiglia!)è meglio meglio prendere subito la WL perché -agli inizi è bene sapere la WL dopo aver trovato l’imbocco -agli inizi quello che sembra un imbocco è in realtà uno sfondamento del pavimento pulpare Una volta ottenuta una certa manualità, si riesce a lavorare di più con la strumentazione manuale. manuale. La tecnica crown down prevede, all’opposto della  step back , il raggiungimento dell’apice di mm in mm con strumenti a diametro via via inferiore. Questa tecnica, correttamente eseguita, porta al raggiungimento dell’apice con un 10, esattamente lo stesso strumento con cui abbiamo  precedentemente  precedentemente preso la lunghezza lunghezza di lavoro. Arrivati Arrivati a questo punto della della crown down, si si torna alla step back, per strumentare l’apice: si va avanti con il 15, 20, 25 alla lunghezza di lavoro apice, e  poi si comincia a scalare scalare fino a tornare tornare al terzo medio, dove dove siamo arrivati con l’ultima Gates. Sicuramente la tecnica step step back è più semplice semplice per iniziare. iniziare. Ma in letteratura non esiste alcuno alcuno studio che attesti una maggiore percentuale di successi o di rischi per l’una o l’altra metodica, per  cui non c’è niente che possa condizionare la scelta. Forse adesso la step back è passata in secondo  piano,ma solo perché perché è stata introdotta introdotta negli anni ’70-’80.  La Tecnica Mista

Forse la nuova tendenza è per la tecnica mista: questa prevede la strumentazione del terzo coronale e medio mediante strumenti rotanti, per raggiungere l’apice con il 10; da qui cominciare la strumentazione dell’apice con il 10 fino a tornare al terzo medio, come previsto da una step back  classica. La tecnica mista combina i vantaggi delle due tecniche. Infatti, una volta allargato molto il terzo coronale, si ha la possibilità di spingere gli irriganti (delicatamente) fino all’apice, avendo un imbocco facile e ben visibile e sufficientemente largo da consentire l’ingresso dell’ago e 26

l’inserimento degli strumenti canalari. Il fatto poi di raggiungere immediatamente immediatamente l’apice con gli strumenti manuali permette di avere un sicuro punto di riferimento e di capire bene quando cominciare a ridurre la lunghezza di lavoro. Gli strumenti al Nichel-titanio(NiTi )

Quando si usano gli strumenti manuali in acciaio è sempre necessario pre-piegare i 4-5mm più apicali, per migliorare l’inserimento dello strumento nel canale e conferire quella curvatura, che a livello del terzo apicale quasi tutti i canali hanno. Inoltre quando si piega, ad esempio, una lima, una volta lasciata, questa rimane piegata, se non proprio con l’angolo conferito, con un’angolazione leggermente inferiore: la memoria elastica dello strumento in acciaio tende moderatamente a riportarlo nella posizione iniziale, nonostante lo strumento stesso rimanga fortemente piegato. Inoltre, se lo strumento viene  piegato in maniera accentuata e ripetutamente, ripetutamente, vengono vengono creati fenomeni fenomeni di fatica e punti di minore resistenza che diventeranno punti di frattura. Per questo, in canali con un grado di curvatura accentuato (10-20°), lo strumento in acciaio non può eseguire tutti i movimenti fino ad ora considerati, ma solo quelli di va e vieni, perché in rotazione aumenterebbe il rischio di frattura e per  la memoria elastica, che tende a raddrizzare lo strumento, si creerebbero zone in cui lo strumento lavora di più e zone dove invece non rimuove i detriti. Invece, gli strumenti al NiTi hanno caratteristiche completamente diverse: possono essere infatti  piegati anche a 180°, 180°, e lasciata lasciata la pressione, tornano tornano perfettamente rettilinei. rettilinei. Questa proprietà  superelasticità) torna utile nel campo dell’endodonzia, al momento in cui si colleghi uno strumento ( superelasticità con tale caratteristica ad un sistema (micromotore) che permetta allo strumento stesso di ruotare, cioè di lavorare la parete dentinale, non con i movimenti manuali già considerati, ma con movimenti di sola rotazione, impressi dal micromotore, in un canale con qualsiasi grado di curvatura. In conclusione, la caratteristica fondamentale degli strumenti al NiTi è quella di mantenere la forma che la pressione gli conferisce, il che è importante, se consideriamo che tutti i canali possiedono un grado di curvatura più o meno accentuato. Tuttavia, come si può derivare dal grafico della curva di deformazione, gli strumenti al NiTi, quando sono sottoposti ad uno stress meccanico in compressione, modificano le proprietà del proprio reticolo cristallino di NiTi e , nel  passaggio da una forma austensinica austensinica ad una forma martensinica , diventano estremamente fragili, con aumento del rischio di frattura. Tale possibilità di frattura non dipende quindi dal grado di curvatura del canale, ma dallo sforzo cui è sottoposto lo strumento; sforzo che sarà notevole in canali con dentina sclerotica o comunque ipermineralizzata, o se si esercita con il micromotore una pressione maggiore. Ecco perché gli strumenti al NiTi vengono fatti lavorare con movimenti

tipo “di puntura”: vengono appena inseriti nel canale, toccano la parte apicale e subito rimossi, anche perché, se lasciati a lavorare in pressione, hanno una tendenza ad avvitarsi nel dente, aprendo così un ampio varco a livello apicale, raggiungendo l’osso e fratturandosi. Inoltre, il punto di frattura di questi strumenti non è a livello del gambo, come nelle Gates, ma molto più apicale, per  cui la rimozione del frammento sarebbe praticamente impossibile. I primi strumenti al NiTi sono stati introdotti circa 8-9anni fa (nomi commerciali: Profile e Quantec): si sono registrate numerose fratture quando, lavorando in canali con dentina sclerotica, il reticolo cristallino dello strumento si modificava e necessariamente si rompeva. Questo è un problema molto importante, perché, come già detto, quando si ha uno strumento in rotazione, la parte che viene stressata maggiormente è la porzione apicale. Per cui, il notevole vantaggio di avere degli strumenti rotanti, che rendono la strumentazione più veloce (qualche minuto) rispetto alla tecnica manuale, è controbilanciato dalla loro fragilità. Gli strumenti al NiTi si prestano a tutte le tecniche di strumentazione considerate, ma la loro migliore applicazione è con la Crown Down: il problema per gli strumenti al NiTi è che ognuno di loro deve essere impiegato con una tecnica operativa Crown Down diversa, perché, se il disegno degli strumenti manuali è uguale per tutte le ditte produttrici, per gli strumenti al NiTi, ogni ditta 27

 produttrice ha realizzato realizzato un proprio disegno, disegno, sia in sezione sezione sia come disegno disegno di spire, con conseguenti proprietà meccaniche di flessione diverse. (in reparto gli strumenti al NiTi sono i Protaper e gli Hero) I concetti base della tecnica sono analoghi a quanto descritto precedentemente: - la preparazione inizia con l’apertura del terzo coronale mediante le Gates (4 poi 3, o 6,5 e 4 se si tratta di canali grandi come nel canino, o quello D di un 6inf. o P di un 6 super.), guadagnando  progressivamente  progressivamente qualche mm in senso senso corono-apicale, corono-apicale, con la preparazione preparazione anche del terzo medio; - gli strumenti vanno pre-selezionati partendo da diametri maggiori a diametri minori, fino ad arrivare all’apice con uno strumento di diametro e conicità ridotti (0.2 per le lime K e i Reamer). La tecnica Crown Down con il Profile Pro file prevede all’inizio l’impiego di un sistema di frese che si sostituisce alle Gates, lavorando in maniera molto simile, pur avendo un disegno diverso: sono gli Orifice Shaper (O.S.) o preparatori del terzo coronale. Si tratta di strumenti tozzi, lunghi normalmente 21mm, con un grado di convergenza convergenza apicale (conicità) maggiore, 0.6 e 0.4° (il che significa un aumento progressivo progressivo del 6 o 4% del diametro, dalla punta al manico.) manico.) Hanno un colore che non rispetta il codice ISO Es. OS 2 pur avendo la punta di un 30 è giallo) Sono stati introdotti strumenti con conicità ancora maggiore: 08, 10e 12. Questa diversa conicità permette di allargare molto il terzo coronale, come è necessario per poter  inserire l’irrigante e ottenere una rettifica del grado di curvatura del canale, oltre al fatto che a questo livello si trovano i canali più infetti. 1) .06 40 O.S.3(esistono anche OS 4 (50)-OS 5(60)-OS6(80)) 5(60)-OS6(80)) 2) .06 30 O.S.2 3) .06 25 4) .06 20 5) .04 25 A questo livello si lavora con un diametro apicale ampio (il canale a livello coronale è molto ampio), solo successivamente si riduce il diametro, impiegando un O.S. 2, che avrà la stessa conicità, ma diametro inferiore, con il quale si strumenta il terzo medio, approfondendosi approfondendosi in senso corono-apicale. Si ottiene così un canale pulito dai detriti pulpari, dentinali, inorganici e batterici solo a livello medio e coronale, ed ancora infetto a livello apicale. Si prosegue con strumenti rotanti, dotati dello stesso grado di conicità, con diametro in punta minore (25 e 20), avvicinandosi avvicinandosi sempre maggiormente all’apice. In molti denti a canale rettilineo, con l’ultimo strumento (20) si potrebbe già essere arrivati all’apice. Se così fosse, se quindi lo strumento ha lavorato all’apice, rimosso i detriti e alesato il canale, per cui non lavora più lungo le  pareti perché allargate, allargate, si ritorna all’apice con con il diametro immediatamente immediatamente maggiore (25). Si ripete la strumentazione, lavorando questa volta con lo strumento 1) a livello del 2), con lo strumento 3) a livello del 4). Tale tecnica semplificata andrà modificata in ragione dell’anatomia del canale: in un canale a grado di curvatura medio, non si raggiungerà l’apice con un grado di conicità di 06, perché troppo tozzo, si fletterà con rischio di frattura, ma con uno 04 (5). Alla sequenza appena considerata  sono state recentemente apportate delle modifiche: la nuova O.S.3, un sondaggio fino all’apice all’apice con uno metodica prevede,  prima dell’impiego dello strumento O.S.3,  strumento manuale in acciaio (lima K #10) #10) e l’esecuzione della Rx alla lunghezza di lavoro . Per  evitare di sovraccaricare lo strumento al NiTi, con rischio di frattura, dopo aver strumentato l’apice con il #10, si passa ad un #15 che lavori all’apice con i classici movimenti manuali, in modo da migliorare la pervietà e realizzare un pre-flaring, ossia una pre-strumentazione e sagomatura del canale. Quanto più è accentuato il grado di curvatura del canale, tanto più è necessario eseguire questa pre-sagomatura con un #15 o addirittura un #20 . Dopodiché si lavora all’apice con gli strumenti rotanti in sequenza. L’unico svantaggio svantaggio di questa tecnica modificata (mista) è che la parte manuale è più lunga, porta via tempo, pur affiancandosi all’impiego di strumenti rotanti, che consentono di ottenere una corretta forma troncoconica, troncoconica, in maniera rapida ed efficiente, nel rispetto dell’apice. Tuttavia con questi strumenti è più difficile impedirne la rottura, per cui la 28

strumentazione manuale è necessaria. D’altra parte l’impiego del #15 associato a misuratore d’apice elettronico permette di verificare costantemente la lunghezza elettronica, avendo già quella radiografica. La strumentazione del canale deve: ▪ rimuovere la dentina; ▪ modellare e rimodellare la dentina; ▪ rimuovere i detriti che produce; ▪ mantenere un’anatomia confacente alle tecniche di chiusura. Forse per l’ultimo punto aiuta maggiormente uno strumento al NiTi rispetto ad uno strumento in acciaio: per cercare di limitare l’indebolimento del dente, bisognerebbe cercare di conservare quanta più dentina possibile sulle pareti, compatibilmente con i problemi di contaminazione; gli strumenti al NiTi consentono di realizzare una strumentazione rispettosa dell’anatomia del canale. Infatti, se gli strumenti in acciaio piegati nei canali più curvi, lavorano in maniera diversa lungo la  parte lavorante(di più sulla sulla superficie convessa convessa a livello della della curvatura, e di più sulla superficie concava a livello apicale), lo strumento al NiTi può lavorare perfettamente per le sue caratteristiche meccaniche con qualsiasi grado di curvatura, senza ridurre le pareti in maniera diversa. Esistono anche strumenti manuali al NiTi, il cui disegno delle spire è perfettamente sovrapponibile a quello dei K-File in acciaio: l’ideale sarebbe dunque iniziare la strumentazione con strumenti manuali in acciaio, per canali dritti, al NiTi, per canali curvi. Protocollo strumentazione Protaper  Determinazione WL con strumenti manuali,allargamento terzo coronale con Sx poi allargamento terzo medio con S1 e S2(spesso si utilizza solo S2),utilizzo di F1 o F2 o F3 per strumentare il canale fino all’apice(diametro in punta rispettivamente di 20-25-30)  Protocollo di strumentazione K 3(Kerr)

Sono strumenti massicci caratterizzati da una porzione tagliente seguita da una zona non tagliente. Per intento della ditta, tagliano ed incidono poco, perché la porzione tagliente (con le spire), corrispondendo al diametro del canale, tende ad impacchettare e spalmare detriti e smear layer  lungo le pareti. La morfologia permette l’impiego della tecnica Crown Down: - allargame allargamento nto del del 1/3 1/3 coronal coronalee median mediante te Orifice Orifice Open Opener er .10 .10 per per 2mm: si può può anche anche  proseguire fino al terzo terzo medio e si può scegliere di usare usare anche le Gates; Gates; - strume strumenta ntazio zione ne del del 1/3 medio medio medi mediant antee Orifice Orifice Opene Openerr .08 per per 7-8mm; 7-8mm; - determina determinazion zionee della della lunghezz lunghezzaa di lavoro lavoro (RX): la la tecnica tecnica mista mista prevede prevede che che questa questa sia sia la  prima fase; - stru strume ment ntaz azio ione ne del del 1/3 1/3 apic apical alee con con K 3 .06 #35#30#25#20#15, avvicinandosi all’apice, tentando di guadagnare 1mm per ogni cambio di strumento. (giri/min 250-300) manipolo ad anello verde Oggi la tendenza è quella di ridurre il numero dei passaggi nella strumentazione strumentazione apicale: per cui si cerca di raggiungere l’apice con il #25 o #20, e, una volta avvertito lo stop apicale, decidere di  proseguire con la strumentazione, strumentazione, a seconda della della quantità e della qualità qualità dei detriti (se dentinali dentinali o dentinali e pulpari; se bianchi, pigmentati, con sangue o pus). I K 3 sono strumenti tozzi, infatti la conicità minima è la .06. L’irrigante più indicato è l’EDTA (dopo la miscela ipoclorito-acqua ossigenata, ossigenata, usata all’inizio, quando ci sono molti detriti e batteri): perché, a livello apicale, nelle zone di più facile frattura, oltre a rimuovere lo smear layer, riduce la resistenza che incontra lo strumento lungo le pareti, demineralizzando, demineralizzando, quindi rendendo più soffice il canale. Si riduce così lo stress sullo strumento e il rischio di frattura dello stesso.  Protocollo di strumentazione Hero 642

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Il disegno dello strumento è completamente diverso: sono dotati di punta lavorante. Ottenuto in fabbrica per torsione: si prende un filo di NiTi riscaldato e si attorciglia. Lavora più dei K 3, se spinto all’apice, facilmente va oltre apice. - determ determina inazio zione ne della della lunghe lunghezz zzaa di di lavor lavoroo (RX) (RX);; - Hero Hero 642 642 #30 .06 fino fino a 2/3 della della lunghe lunghezz zzaa di di lav lavoro oro;; - He Hero ro 642 642 #30 #30 .04 .04 fino fino a 2mm 2mm dall dall’a ’api pice ce;; - He Hero ro 642 642 #30 #30 .02 .02 alla alla lung lunghe hezz zzaa di di lav lavor oro. o. (giri/min 300-400) In questo caso il diametro dello strumento all’apice rimane costante: questa tecnica consente in teoria di completare la strumentazione con soli tre strumenti. Non è proprio così, perché prima dell’impiego degli strumenti rotanti, si deve sempre determinare la lunghezza di lavoro e strumentare l’apice con gli strumenti manuali (tecnica mista). Le indicazioni per gli irriganti sono le stesse.  Protocollo di strumentazione RaCe (FKG)

Sono molto taglienti, dotati di punta arrotondata; presentano un andamento differente ed opposto delle spire nella parte apicale e in quella coronale; questo particolare disegno ha lo scopo di ridurre lo stress sullo strumento e quindi il rischio di frattura. Il punto di passaggio da un disegno di spira all’altro sembra un momento di raddrizzamento e di perdita della filettatura, tipico degli strumenti sottoposti ad un carico eccessivo e sul punto di fratturarsi (quando sono così gli strumenti sono da  buttare). I RaCe sono di recente introduzione, introduzione, quindi da considerarsi considerarsi ancora ancora in fase sperimentale: sperimentale: - allargame allargamento nto del 1/3 coronale coronale con PreRaCe PreRaCe .10 .08 .06 inseriti inseriti per 9mm; - determ determina inazio zione ne della della lunghe lunghezz zzaa di di lavor lavoroo (RX) (RX);; - detersion detersionee del 1/3 medio medio con con RaCe RaCe #25 #25 .04 inserito inserito fino fino a 2/3 2/3 della della lunghez lunghezza za di lavoro; lavoro; - la strumen strumentazi tazione one apica apicale le è completa completata ta con con lo strumento strumento n°25 a conici conicità tà 2%. (giri/min 500)  Protocollo di strumentazione K-file

Presenta un disegno che ne consente l’impiego sia con un movimento di va e vieni, lavorando come una lima, sia con movimenti di rotazione e rotazione e controrotazione, perché ha capacità avvitante. Eseguite due/quattro rotazioni di mezzo giro, devono comunque essere rimossi e ripuliti dai detriti che hanno raccolto tra le spire, mediante la spugna (meglio se imbevuta di ipoclorito). - allarg allargame amento nto del del terzo terzo coro coronal nalee median mediante te frese frese Gates Gates #4#3 #4#3#2 #2;; - deters detersion ionee del terz terzoo medio medio con con K-file K-file #60# #60#50# 50#40# 40#35# 35#30# 30#25; 25; - racco raccordo rdo corono corono-ap -apica icale le con K-file K-file #45 #45#40 #40#35 #35;; - rifini rifinitur turaa del del terzo terzo apica apicale le con con K-file K-file #10 #10#15 #15#20 #20#25 #25..  Protocollo di strumentazione M2

Presentati nel 2002. Sono dotati di una filettatura molto rada, che fa si che lo strumento lavori di taglio in verticale: compiendo movimenti di su e giù, lo strumento non taglia perché ha le lame in verticale; deve essere spinto, mantenuto in pressione e fatto ruotare. - determ determina inazio zione ne della della lunghe lunghezz zzaa di di lavor lavoroo (RX) (RX);; - pros proseg egui uire re con con M2 M2 in sequ sequen enza za:: □ #10 #10/. /.04 04 □ #15/.05 □ #20/.06 □ #25/.06 E’ chiaro che non si tratta né di una Crown Down (perché lavoro da subito all’apice), né di una Step Back (perché in realtà, raggiunto l’apice, non si torna indietro). Si stanno introducendo sul mercato anche gli strumenti #25/.07. Quindi, una volta stabilita la lunghezza di lavoro, si porta subito il primo strumento all’apice e lo si fa lavorare ad una velocità 30

massima di 200-300rpm. Si procede nella sequenza ogni volta che ci si rende conto che lo strumento in mano non incontra più resistenza e non asporta più detriti.  N.B. Gli strumenti al Niti vanno montati su manipolo verde verde (rapporto 16:1 o anche minore) minore) Solitamente questi strumenti strumenti vengono usati su un micromotore micromotore endodontico digitale digitale (es. Tecnika Simit) che permette una regolazione elettronica della velocità e del torque(per cui se lo strumento incontra una resistenza superiore a quella prefissata inizia a girare in senso inverso) Strumenti endodontici

Strumenti manuali per sagomare i canali e loro simboli:

REAMERS(ALLARGACANALI) REAMERS(ALLARGACANALI) ▲ FILE K(LIME) poco indicati per canali curvi ■ FILE H(RASPE)• e HERGOFLEX file adatti adatti per canali curvi (fino a 30-40°) 30-40°) perché quando quando si flettono le spire sono più taglienti La vita media di questi strumenti non è eterna ,per questo alcune ditte forniscono un anello di resina con petali da staccare ad ogni utilizzo ,terminati i petali lo strumento non dovrebbe essere più utilizzato perché ha perso capacità di taglio,resistenza meccanica meccanica soprattutto per gli strumenti al nichel-titanio.le metodiche di sterilizzazione in autoclave a 135° indeboliscono gli strumenti che comunque vanno sostituiti con una certa frequenza.Un file K#10 dovrebbe essere utilizzato per non oltre 3 canali normali(non sclerotici o particolarmente curvi)  Frese per accedere alla camera pulpare

Fresa a pallina da 28mm( e non da 25 come per conservativa) per lavorare in profondità e accedere alla camera pulpare Fresa di BATT ,montata su manipolo blu a bassa velocità con H20 con punta non lavorante così da evitare di sfondare il pavimento della camera pulpare.Lavora in lateralità appoggiandosi al  pavimento con una una pressione sempre sempre modesta. Fresa per turbina per l’interno della camera con punta non lavorante Durante la strumentazione si produce smearlayer smearlayer (SL) ricco di detriti pulpari, batteri, odontoblasti . Cambiando file rimuovo e produco in continuazione smearlayer smearlayer e lo stratifico ogni volta lungo le  pareti. Ancora oggi non è chiaro se serve avere dentina dentina senza SL e con tubuli aperti aperti o dentina più omogenea con SL presente e tubuli chiusi. Un elemento infetto ha tubuli con parecchi batteri e con smearplugs che chiudono i tubuli ,per  questo allargo il canale perché soprattutto nei primi 50-100micron i tubuli sono ricchi di batteri per  cui li rimuovo e strumento ma lavorando creo creo altro SL che spingo lungo i tubuli e con il file di diametro successivo rimuovo parte dei tubuli con lo SL. Il canale pulpare prima di essere strumentato appare al SEM come un reticolo di connettivo con i tubuli e pochi odontoblasti.  Nella fase operativa operativa è assolutamente assolutamente importante lavorare sotto sotto diga. Chiaramente Chiaramente il rischio legato al tipo di terapia che dobbiamo fare è elevatissimo: inserire degli strumenti canalari all’interno dei canali ed eseguire con questi lasciati in sede delle radiografie. In endodonzia non è richiesto l’isolamento di un intero quadrante, ma ci si limita all’elemento su cui si lavora: solo se l’elemento è distrutto in maniera tale da impedire il posizionamento posizionamento della diga, allora si può fare riferimento al dente distale ed eventualmente isolare il sestante o il quadrante. È importante che la diga sigilli  bene, non tanto tanto perché saliva e sangue possono possono contaminare contaminare i canali (che peraltro peraltro sappiamo già contaminati), quanto piuttosto per impedire che l’ipoclorito o altri detergenti o irriganti giungano a 31

contatto con le mucose del cavo orale o vadano di traverso (per ingestione di varechina si muore).  Non bisogna assolutamente assolutamente far arrivare arrivare l’ipoclorito nel cavo orale: orale: il pz comincia subito subito a tossire, sente un sapore disgustoso, può alzarsi in preda alla paura, comincia a sputare e tenta di strappare la diga, spesso facendosi male. Questo è quello che può interrompere un buon rapporto medico-pz,  perché è dal disagio disagio e dal dolore che che il pz avverte avverte e giudica le nostre capacità. L’ipoclorito L’ipoclorito nelle vie aeree (bronchi e soprattutto trachea) può causare delle importanti lesioni caustiche (pH intorno a 1011), spesso permanenti. Altro pericolo è l’ingestione di uno strumento canalare: per prima cosa si rende necessaria una gastro o esofagoscopia o una tracheoscopia in anestesia. Talvolta nel tempo necessario al trasporto del pz in ospedale, lo strumento prosegue al duodeno o al digiuno, per cui si deve prescrivere una dieta liquida per l’eliminazione dello strumento stesso; ma si può correre anche un rischio di perforazione intestinale, associata a peritonite, con necessità di intervento chirurgico e resezione di anse intestinali. Questi incidenti hanno portato anche a condanne penali, non solo civili. A questo proposito è importante far firmare il consenso informato. La diga durante la seduta sed uta deve essere lavata lavat a continuamente continuamen te, non ci devono essere detriti detr iti e deve garantire l’isolamento del campo operatorio.Durante una seduta  può essere opportuno sostituire la diga se questa è lacerata se non ci garantisce più il sigillo .

Quando non è possibile possibile sigillare o temiamo che l’ipoclorito possa andare andare oltre diga si bloccano i  punti di uscita (spesso (spesso gli spazi interprossimali), interprossimali), si può usare o della cera, o un cemento provvisorio provvisorio come il Cavit, o il TempBond, per applicarli nei punti in cui non è stato possibile far scendere bene la diga, nonostante l’aiuto del filo; così chiudiamo la diga nella maniera più ermetica possibile.  Nel momento critico dello dello sfondamento della della camera pulpare (fase di accesso), accesso), che avviene mediante fresa a pallina, dalla metà mesiale dell’elemento, dobbiamo esercitare una lieve pressione, ma cercare di cadere delicatamente nella camera, per non sfondare anche il pavimento, distruggendolo, con sanguinamento sanguinamento dell’osso attraverso il dente e necessità di eseguire terapia alternative come la rizotomia o tentativi di chiusura con formazione di nuovo osso (ancora sperimentale). Per ogni dente, il disegno della cavità di accesso è codificato sulla base della localizzazione degli imbocchi dei canali.  Nella ricerca della lunghezza lunghezza di lavoro, lavoro, si sceglie di non non ripetere la radiografia, radiografia, nel caso in cui eseguita quella di verifica con lo strumento nel canale, ci si rende conto di aver superato o di non aver ancora raggiunto l’apice per 2mm. In questi casi, si tenta di calibrare la lunghezza di lavoro con un localizzatore elettronico d’apice, strumento che valuta il campo elettrico che si forma all’interno del canale, quando lo strumento è all’interno del canale, e ci permette di leggere su un monitor la distanza o l’entità del superamento dell’apice. Il fatto di avere localizzatori sempre più  precisi autorizza a non ripetere la radiografia radiografia in queste condizioni, condizioni, anche se in alcuni testi viene indicata la necessità di ripeterla anche per distanze di solo 1mm. Il localizzatore indica la distanza dall’apice, per cui se creassimo delle false strade, prima del raggiungimento dell’apice, lo strumento indicherebbe che siamo ancora corti, perché misura quanta zona di campo elettrico rimane libera con l’inserimento dello strumento. Quando c’è dell’ipoclorito all’interno del canale, facilmente il localizzatore d’apice commette commette errori di lettura di 1/2mm o più con un gel, per cui si consiglia di usare questi strumenti sempre nelle stesse condizioni: condizioni: se la prima volta il canale era pieno di gel di EDTA, ogni volta la verifica deve essere effettuata con il gel, altrimenti si avranno risposte differenti. Gli Irriganti  Soluzioni utilizzate in ambito endodontico per detergere –disinfettare-eliminare i detriti canalari.E’ uno dei dei “pilastri” della della terapia. terapia. Classificazione: 1)ACIDO CITRICO 10%: usato in casi di calcificazione del canale quando l’EDTA è insufficiente. 2) CETRIMIDE(Cetrexidin,Clotramid) CETRIMIDE(Cetrexidin,Clotramid) 3) CLOREXIDINA 4) EDTA(+ urea= RC-prep)

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5)IPOCLORITO di SODIO(NaOCl) 6)ACQUA OSSIGENATA(H2 O2) Funzioni degli irriganti: 1. Az Azio ione ne anti antiba batt tter eric icaa 2. Azione Azione proteo proteolitica litica nei confro confronti nti dei dei detriti detriti pulpa pulpari ri 3. Attivi Attività tà di rimoz rimozion ionee dello dello smearsmear-lay layer  er  4. Lubr Lubrif ific ican ante te e dete deterg rgen ente te 5. Atti Attivi vità tà sbia sbianc ncan ante te E’ fondamentale all’inizio della strumentazione del canale usare gli irriganti (NaOCl)per dissolvere il collagene e il connettivo perché lo strumento canalare deve raggiungere le pareti dentinale e lavorare meccanicamente:se meccanicamente:se c’è molto tessuto pulpare il file va a impacchettare il tess. pulpare lungo le pareti dentinali e ciò fa sì che il file inserito si blocchi nel reticolo connettivale e finisce finisce con il lavorare di punta creando false strade . Una parete correttamente strumentata al SEM non rivela tubuli perché sono chiusi da smearplugs ed ha solchi dati dal movimento di va e vieni degli strumenti,mentre una parete non correttamente correttamente strumentata presenta tubuli scoperti e irregolari. Il primo irrigante da usare è NaOCl perché abbassa la carica batterica ,diminuisce la percentuale di detriti pulpari,ma non rimuove S.L.,non demineralizza,quindi, se il canale è sclerotico, non riesco ad arrivare all’apice con lo strumento .Se penso di essere in apice e faccio l’rx con lo strumento inserito e invece mancano 2mm non posso forzare lo strumento (corro il rischio di spezzarlo)provo  priva ad irrigare con EDTA EDTA per aprirmi la strada chimicamente e poi poi utilizzo un file di diametro diametro inferiore.  ACQUA OSSIGENATA(H  OSSIGENATA(H 2 O2 )

Ha azione detergente e battericida,inoltre permette la rimozione di detriti grazie alla effervescenza che provoca liberando ossigeno attivo a contatto con ipoclorito,per questo motivo si utilizza insieme ad esso  IPOCLORITO

Azioni: a) Antibatte Antibatterica rica e proteolitica proteolitica perché perché rimuove rimuove i detriti superficia superficiali li di origine organica organica,polp ,polpaa e  batteri  b) Permette di ottenere una una superficie canalare canalare regolare c) Lubrifi Lubrifica ca gli strume strumenti nti canal canalari ari d) Riduce Riduce il fenomeno fenomeno di spreading, spreading, cioè la polpa è spalmata spalmata lungo lungo le pareti canalari canalari.Ciò .Ciò accadeva negli anni ’80 da chi non usava NaOCl ,perché la polpa era compattata con gli strumenti lungo le pareti N.B.:Non rimuove lo Smear layer  Ditte prodotti OGNA NICLOR 2,5(meno efficace ma mano pericoloso se ingerito) NICLOR 5 (Più efficace) A 37° NaOCl aumenta la sua azione azione proteolitica quindi spesso la siringa viene viene riscaldata e il  Niclor2,5 ha azione azione simile al 5 . Il Niclor 5 riscaldato è troppo lesivo soprattutto se va oltreapice perché dà necrosi ossea e distruzione connettivo e collagene collagene .  EDTA

Rimuove i tappi di dentina che sono prodotti strumentando e che si accumulano accumulano sul fondo del canale inoltre demineralizza le pareti quindi consente di aprire la strada agli strumenti che cmq così

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scorrono meglio nel canale. L’azione dell’EDTA è di 2-5 minuti perché permette il rilascio di ioni Ca e facilita la dissoluzione dei tappi di dentina. 1)Soluzione al 17 o10%: - RC-PREP:( EDTA ed urea al 10% )(della Premier) 2) Gel : -Glyde(EDTA + Perossido di Carbammide)(della Maillefer-Dentsply) La forma in gel offre un importante vantaggio: un’azione lubrificante lubrificante maggiore nei confronti degli strumenti; così uno strumento canalare che incontri attrito, mentre lavora con le spire lungo le pareti canalari, in presenza di un gel lubrificante, corre meno rischi do frattura e può eseguire movimenti  più omogenei. L’irrigante, L’irrigante, se lubrificante, dunque, dunque, riduce il potere potere dello strumento canalare canalare di sagomare ed asportare detriti Il Glyde è un irrigante recentemente introdotto in commercio, che contiene EDTA e Perossido di Carbammide, normalmente impiegato impiegato come sbiancante, che a contatto contatto con l’acqua, si trasforma in H2O2. Con questo prodotto si esplicano due azioni: quella dell’EDTA associata a quella del PdC, che consiste sostanzialmente nel liberare ossigeno attivo che genera così un’effervescenza un’effervescenza (schiuma) che ci facilita nella rimozione dei detriti. La tecnica di impiego del Glyde parte dunque dalla prima tecnica di irrigazione sviluppata a metà degli anni ’80, consistente nell’alternare ipoclorito e acqua ossigenata ad ogni cambio di strumento: la reazione fra le due componenti origina ossigeno attivo. L’effetto di effervescenza, effervescenza, che caratterizza lo sviluppo di O 2 attivo, si sfrutta per facilitare la rimozione. Tuttavia, questo stesso effetto può causare degli oltreapice, a volte enfisemi, a livello sottocutaneo o perlomeno sottomucoso: sottomucoso: sono riferiti in letteratura casi di ecchimosi sottozigomatica o periorbitaria (aspetto tipo pugno in un occhio). Per cui bisogna essere tecnicamente cauti: l’ago della siringa contenente l’irrigante deve essere delicatamente spinto nel terzo coronale senza forzare e dobbiamo dare con mano leggere dei colpetti allo stantuffo della siringa per permettere al liquido di fuoriuscire senza esercitare delle grosse pressioni; infatti, se non permettessimo al liquido (EDTA o ipoclorito che sia) di uscire, questo genererebbe una notevole pressione all’interno del canale e provocherebbe lo sfondamento dell’apice, sostenendo a questo livello un danno clinico, di entità direttamente proporzionale alla quantità di liquido uscito. Problemi gravi si incontrano quando l’irrigante viene accidentalmente iniettato all’interno del seno mascellare, inducendo sinusiti odontogene: odontogene: non è raro infatti, lavorando sull’arcata superiore (su un 4° o 5° ad esempio, le cui radici si siano dimostrate radiologicamente radiologicamente in stretto rapporto con il seno), provocare sinusiti odontogene odontogene chimiche da ipoclorito; comunque, il più delle volte il tutto si risolve con il pz che per qualche giorno sente odore di varechina. Questo spiega perché sia importante essere cauti nell’irrigazione; non bisogna mai forzare: nel dubbio ci si deve limitare a piccoli colpetti nel terzo coronale, ma non si deve mai spingere l’ago al terz apicale (anche perché con la tecnica crown down , eseguendo un notevole allargamento iniziale del terzo coronale e medio, la siringa dell’irrigante può facilmente raggiungere il terzo apicale ed esercitare a questo livello pressioni consistenti). È ancora in discussione se sia importante mantenere o rimuovere lo smear layer: oggi si propende  per la rimozione, perché perché è considerato considerato come potenzialmente potenzialmente infiltrato di batteri; anche se esistono degli studi che dimostrano come la sua rimozione comporti una maggiore difficoltà per il cemento a scivolare lungo le pareti del canale e a raggiungere l’apice, venendo rallentato. Alla luce di queste considerazioni, considerazioni, è ugualmente corretto rimuovere lo smear layer tramite lavaggio con EDTA o mantenerlo, non facendo facendo il lavaggio. In alcuni casi le due opzioni non si equivalgono. equivalgono. L’EDTA è un agente anticoagulante, per cui ne è sconsigliato l’impiego nei casi in cui abbiamo un apice beante e un sanguinamento difficilmente controllato, perché al momento della chiusura del canale, necessita un canale asciutto e privo di sangue, mentre l’EDTA può innescare nuovamente il sanguinamento sanguinamento apicale ed impedire la fase di chiusura. Altre situazioni in cui non si devono usare questi prodotti sono quelle in cui il pz è dichiaratamente allergico o intollerante: anche per l’ipoclorito, sempre considerato agente che non dà allergia, sono stati documentati tre casi di intolleranza e sindrome allergica con shock vasovagale. Questo implica 34

che nell’anamnesi bisogna sempre chiedere al pz se sia allergico ad alcune delle sostanze che intendiamo usare L’EDTA deve essere sistematicamente sistematicamente impiegato in quei canali, il cui lume è molto stretto e con molta dentina sclerotica (spesso nei pz anziani), perché consente allo strumento endodontico di asportare più efficacemente la dentina dalle pareti e soprattutto di dissolvere il tappo di dentina apicale che si forma inizialmente (soprattutto con la tecnica  step back ) e di raggiungere l’apice radicolare. Una volta arrivati a questo livello, si può scegliere se continuare ad usare EDTA (è necessario se incontriamo una notevole notevole difficoltà nei movimenti di va e vieni, di rotazione o di rotazione e controrotazione dello strumento) o se procedere solo con NaOCl e H 2O2. Di regola, i canali sclerotici vengono trattati con EDTA alternata a ipoclorito; mentre i canali che non  presentano fenomeni fenomeni di sclerosi e vengono vengono facilmente facilmente strumentati, sono trattati trattati con ipoclorito o ipoclorito alternato ad acqua ossigenata, e solo nelle fasi finali della strumentazione si usa EDTA  per rimuovere.  SOLUZIONI DISINFETTANTI(  DISINFETTANTI( a base di clorexidina e cetrimide) :

Cetilpiridiniocloruro Clorexidina Caratteristiche: 1)az. antibiotica 2) detergenti/lubrificanti 3) tempo di esposizione adeguata adeguata 4) non rimuovono polpa o collagene 5) non demineralizzano 6) profilo irregolare pareti dentinali I prodotti contenenti disinfettanti disinfettanti insieme a soluzioni soluzioni detergenti sono il Cetrexidin (Vebas) e il Clotramid (Molteni). Vengono proposti per ridurre la carica batterica all’interno del canale: la clorexidina si usa, ad esempio, quando dall’esame microbiologico del canale risulta che all’interno del canale ci sono i batteri specifici della malattia parodontale; infatti è uno dei disinfettanti e detergenti più diffusi, ad impiego domiciliare ed ambulatoriale. I meccanismi meccanismi d’azione della Cx valgono sia in ambito parodontale che endodontico. endodontico. Il problema per i disinfettanti e detergenti sono la rimozione dello  smear layer , lo strato di detriti che si frappone fra i materiali usati per sigillare i canali (cementi (cementi o guttaperca) guttaperca) e dei detriti detriti dentinali e pulpari .Inoltre producono un profilo irregolare e accidentale delle pareti dentinali rispetto al NaOCl analizzandole al S.E.M. I disinfettanti si usano se EDTA e NaOCl sono controindicati per  - allergia - sanguinamento apicale per EDTA - edema sottomucoso o sottocutaneo CEMENTI ENDODONTICI

Perchè dovrei riempire il canale sagomato ?  Negli anni ‘70 vennero vennero inseriti tubicini di teflon nella nella mandibola di scimmie scimmie e chiusi con con cemento  provvisorio e si vide che finché il sigillo del del cemento teneva teneva non c’era reazione reazione apicale ;quando ;quando il sigillo veniva a mancare si formava un granuloma apicale in poche settimane . Cohen e Ingle fecero cavità su denti esponendo la polpa di cani beagle e dopo qualche settimana videro che c’era qualche reazione apicale quindi non posso lasciare il canale strumentato vuoto,lo devo riempire perché la mia otturazione non ha un sigillo perfetto e inoltre non potrò avere mai la certezza di non lasciare batteri nei canali. Materiali per la chiusura dei canali: 1-cementi  guttaperca 2- guttaperca 3-coni d’argento 35

4-perni carbonio e fibra 5-adesivi dentinali e compositi

I canali detersi e sagomati vanno anche completamente obliterati non solo per impedire la colonizzazione colonizzazione batterica per via ematica di fluidi tissutali,bensì per evitare la sopravvivenza e la moltiplicazione all’interno dei fluidi stessi che inevitabilmente contengono batteri sfuggiti anche alle più accurate manovre di sterilizzazione canalare. canalare. CONI DI ARGENTO

Venivano inseriti per frizione nel canale, non sono più utilizzati perché sono difficili da rimuovere in caso di ritrattamento( si tenta con gli ultrasuoni). GUTTAPERCA

Composizione: Polimero derivato dal Caucciù(25-30%) Ossido di Zn-Eugenolo(69-75%) Zn-Eugenolo(69-75%) Eugenolo(per compattare i vari materiali) Solfato di Bario(per renderlo visibile alle rx) E’ una gomma derivata dal caucciù che riscaldata subisce modificazioni fisico-chimiche per cui diviene plastica e si adatta alla forma del canale,riempiendo i canali laterali.Quando si raffredda (è a 37°)subisce una lieve contrazione che può determinare dei gaps nel canale ,ragion per cui si utilizzano con i cementi. Può essere facilmente facilmente rimossa e ciò è utile per recidive (negli anni ‘70 il successo dell’endodonzia dell’endodonzia era del 40% a 3anni) e per ritrattamento canalare(sia per errata sagomatura o per trattamento protesico) - Mynol (più compattabili,+morbidi) Ditte: - Hygienic (+rigidi,+ facilmente inseribili) - Maillefer  - Thermafil (con carrier in resina o metallo) CEMENTO

Materiale radiopaco che sigilla l’intercapedine tra guttaperca e canale dentinale,deve dentinale,deve essere  biocompatibile perché perché può andare facilmente facilmente oltreapice.Ha oltreapice.Ha azione antibatterica,l’indurimento antibatterica,l’indurimento è più lento dei cementi in conservativa.(AH-Plus,Dycal,Pulp conservativa.(AH-Plus,Dycal,Pulp canal sealer,Argoseal) sealer,Argoseal) Chiusura del canale La chiusura ermetica dei canali ha come obiettivo di impedire il passaggio di batteri dalla superficie coronale, dopo aver completamente disinfettato e deterso i canali.il significato biologico di questa fase è legato al fatto che, anche nelle migliori condizioni, possono permanere batteri(cocchi batteri(cocchi e  bastoncelli)immersi nello nello smear layer, a livello livello del quale sono perfettamente in grado di sopravvivere per la creazione di un biofilm batterico all’interno del canale endodontico. Recentemente è stato dimostrato che, anche dopo che abbiamo strumentato, all’interno del canale rimane un biofilm batterico in cui le speci più pericolose sono gli enterococchi, associati associati a quelli di origine parodontale (Porphiromonas e Actynomices), che trovandosi all’interno del canale richiedono che questo venga chiuso ermeticamente. Se riuscissimo ad ottenere una chiusura ermetica del canale, anche qualora i batteri rimanessero all’interno, non riceverebbero sostanze di nutrimento, né uscirebbero dall’apice, nel tessuto osseo, sostenendo a questo livello una reazione apico-periapicale ( acuta, cronica, ascesso, cisti o granuloma che sia). Tuttavia, il dente è dotato anche di canali accessori, il cui diametro apicale varia fra i 30 e i 300 µm. Possono quindi permettere il passaggio di batteri, dato che questi presentano un diametro medio di soli 2µm (i batteri passano anche attraverso i tubuli, che hanno un diametro di 2.5 µ m).

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Dopo aver strumentato, il passaggio di batteri dall’interno all’esterno è pericoloso. I tubuli dovrebbero essere sbarrati dal cemento radicolare, ma le tecniche di chiusura dovrebbero consentire anche la sigillatura dei canali accessori laterali, che presentando diametri così ampi,  permetterebbero il passaggio passaggio di batteri dall’interno dall’interno all’esterno e viceversa. viceversa. Le principali tecniche operative proposte per ottenere il sigillo endodontico sono: ▪ Tecnica di condensazione laterale a freddo ▪ Tecnica di condensazione verticale a caldo o tecnica di Schilder  ▪ Sistema Thermafil ▪ System B TECNICA DI CONDENSAZIONE LATERALE A FREDDO

In molte scuole scandinave insegnano l’uso della cloroperca, cioè di guttaperca sciolta nel cloroformio; dato che questo è considerato cancerogeno, cancerogeno, la cloroperca è poco usata in Italia. La condensazione laterale prevede l’utilizzo di una serie di coni di guttaperca. La prima fase consiste nel selezionamento e nell’utilizzo di un cono master, ossia di un cono di guttaperca che arrivi all’apice (viene misurato a 20mm prima dell’inserimento se, ad esempio, la lunghezza di lavoro era di 20mm). I coni sono numerati secondo le normative ISO, rispecchiando quelle degli strumenti canalari (stesso diametro e conicità). Ne esistono anche di standardizzati (sono quelli che chiamiamo Fine, X-Fine, Medium,Large,Coarse), che hanno una conicità diversa. In teoria, se fosse facile produrre coni di guttaperca, tutti avrebbero lo stesso diametro apicale, e la maggior parte delle ditte assicura un diametro apicale del 10 o 15.In realtà capita che certe differenze siano visibili a occhio nudo. I coni di guttaperca vanno sempre accorciati con delle forbicine, conferendo loro il diametro che vogliamo, ossia quello dell’ultimo strumento che ha lavorato all’apice (es.: se ho cominciato a ridurre la lunghezza di lavoro dal 30, si deve preparare un cono master di diametro apicale di 30,a questo proposito risultano utili i misuratori canalari con vari fori di diametro variabile a secondo del diametro che vogliamo ottenere). La lunghezza del cono corrisponde invece alla lunghezza di lavoro del 30 L’inserimento del cono master deve avvenire con una certa difficoltà ed attrito ad avanzare (impegno apicale). Se tale impegno non ci fosse o fosse a –3,-4mm dall’apice (invece che a -1,2mm), significa che il cono prescelto è sbagliato o addirittura sono sbagliate la strumentazione e la forma del canale, o, infine, c’è un corpo estraneo nel canale. L’impegno è importante perché il cono una volta impegnato deve essere rimosso con una lieve difficoltà e deve essere dritto,senza pieghe ne arricciature. Raggiunto l’apice, la marcatura (il solco che viene creato sul cono con le pinzette) deve corrispondere al punto di repere con il quale si è presa la lunghezza di lavoro (cuspide). A questo punto si esegue la RX. In cartella alla fine della devitalizazione,si devono dunque trovare: ▪ RX preoperatoria(ci dà indicazioni sulla WL e forma radicolare) ▪ RX (1 o più) alla lunghezza di lavoro, con lo strumento nel canale, ed uncino visibile ▪ RX con cono di guttaperca(cono master) alla lunghezza di lavoro ▪ Rx finale con compattazione fatta e chiusura provvisoria Se alla RX il cono è all’apice, si è pronti per chiudere; altrimenti o il cono è stato selezionato e  preparato male, o la strumentazione non non ha conferito al canale canale la forma tronco-conica tronco-conica che dovrebbe dovrebbe dare. Se il cono va bene, deve essere rimosso e lasciato a bagno nel NaOCl (che mantiene disinfettato il cono e lo rende più rigido: è importante evitare la contaminazione contaminazione proprio in questa fase), mentre si  prepara il cemento. cemento. Esistono diverse tecniche di posizionamento posizionamento del cemento cemento endodontico endodontico all’interno del canale. Una fra queste prevede l’impiego del Lentulo, un lungo strumento a spirale, montato su manipolo blu, veniva immerso nel cemento che andava poi a depositare fino all’apice. La quantità di Lentuli rotti all’interno del canale è talmente elevata che questo strumento non deve essere più utilizzato, perché pericoloso. 37

Il cemento viene applicato all’interno del canale mediante uno strumento numero 15 o 20 (K File o Reamer) sporcato di materiale, inserito fino all’apice e ruotato in controrotazione, tentando quindi di spalmare il cemento circumferenzialmente circumferenzialmente sulle pareti canalari. Dopo la sua applicazione, il cemento è a 37°C corporei, per cui indurisce rapidamente: altrettanto rapidamente bisogna riprendere il cono master e, sporcandolo lievemente lievemente nel cemento con le  pinzette, inserirlo fino all’apice, all’apice, ricercando lo stesso stesso impegno trovato prima. Fatto questo questo si esegue una rx con il cono master inserito per verificare che siamo siamo all’apice.Dopo si passa all’inserimento all’inserimento dei coni laterali: il cono master, infatti, lascia ai lati degli spazi vuoti, che vengono riempiti con dei coni accessori, di diametro inferiore (di qui il termine di condensazione condensazione laterale). Per migliorare ulteriormente il sigillo, con lo  spreader o portatore di calore, inserito fino circa al terzo medio, si compatta lateralmente, si spinge e spalma la guttaperca del cono master lungo una parete, in modo da creare uno spazio, retratto lo spreader, che verrà chiuso da un numero variabile di coni accessori (4-7). Una volta che nel canale è posizionato il cono master e dei coni accessori, in maniera tale che non ne possano essere inseriti altri, posso considerare completata la compattazione laterale. Infine, con uno strumento caldo (di solito una pallina o un compattatore per amalgama riscaldato fino all’incandescenza all’incandescenza sulla fiamma) si asporta con un movimento secco tutto l’eccesso di guttaperca  presente in camera camera pulpare. Successivamente Successivamente si posizione posizione il  pellet di cotone e il cemento  provvisorio e si esegue la rx finale. Questo può essere Cavit o il Coltosol(è un ossido di Zn-eugenolo che indurisce a contatto con la saliva, per cui va modellato rapidamente dopo il suo posizionamento). Vantaggi della tecnica di compattazione laterale : ▪ facilità di esecuzione: l’unica difficoltà consiste nella scelta del cono master, infatti una volta scelto quello di diametro giusto, che dà l’impegno all’apice alla lunghezza di lavoro, il  posizionamento degli degli accessori è molto semplice; ▪ ridotto rischio di oltre-apice: è difficile diff icile fare un trasporto oltre-apice con il cemento o la guttaperca; ▪ costi contenuti: non richiede l’acquisto di strumentario costoso. COMPATTAZIONE VERTICALE SECONDO SCHILDER 

1)I coni di guttaperca (scelti del diametro dell’ultimo strumento in apice o cmq delle dimensioni + appropriate(Non coarse se arriviamo a ll’apice con un 20))devono sempre essere accorciati prima del loro utilizzo ,di qualche frazione di mm per canali molto curvi in cui è difficile spingere la guttaperca in profondità,e di 1-2 mm per canali dritti.Questa operazione va sempre fatta con la condensazione condensazione verticale perché noi spingiamo la guttaperca verticalmente e così facendo andrebbe oltre apice fino a incontrare uno stop.Il cono accorciato va inserito nel canale finché non si impegna( la ritenzione del canale o “tug-back” è fondamentale perché impedisce al cono di essere rimosso quando viene scaldato dallo spreader). A questo punto si marca con la pinzetta una tacca sul cono in corrispondenza del riferimento da noi scelto sul dente per quel canale(es. cuspide) ,si estrae il cono e lo si confronta con l’ultimo file all’apice per vedere di quanto siamo corti e poi 2) Si fa l’rx con il cono inserito. 3) Si procede con la taratura dei Plugger,strumenti che devono spingere apicalmente e lateralmente la gutta,attraverso gli stop che segneranno fin dove può scendere ogni strumento senza che questo tocchi le pareti dentinali(possono dare fratture):e’ bene usare 3 pluggers (uno per il terzo coronale,medio e apicale con l’ultimo ,che è il più sottile, che scende fino a circa 5 mm dall’apice. 4)Posizionamento 4)Posizionamento del cemento con un file 5)Introduzione del cono di guttaperca con cui si è fatta la rx 6)Condensazione 6)Condensazione della guttaperca: Si asporta la parte di guttaperca che eccede dal canale con uno spreader caldo e si inizia a compattare con il plugger(sporcato di polvere di cemento adesivo (tipo CRCS) di diametro maggiore fino allo stop che noi abbiamo posizionato,ora con lo spreader caldo si scalda la guttaperca e si rimuove rapidamente lo spreader che porterà con se sempre un po’ di guttaperca(se attendiamo attendiamo che la gutta si raffreddi si rischia di estrarre tutto il cono!) ,ora usiamo il  plugger di diametro inferiore inferiore per spingere la guttaperca guttaperca riscaldata apicalmente apicalmente ,dopo si riscalda la gutta con lo spreader e si procede a sospingerla con un plugger ancora più sottile fino allo stop.Il 38

fatto che la non si scenda oltre 4 mm dall’apice ci assicura che la guttaperca non viene mai ad essere fusa. Il terzo medio e coronale vengono ora chiusi con pezzi di gutta compattati e scaldati alternativamente fino a riempire l’intero canale.Se il canale deve accogliere un perno va lasciato lo spazio per l’inserzione l’inserzione di un perno e non si si chiuderà il terzo coronale coronale SISTEMA THERMAFIL (’78)

Proposto da Ben Johnson. Prevede l’utilizzo di un carrier di resina che viene rivestito di guttaperca. Questi strumenti sono numerati e dotati di manico, quindi facilmente posizionabili all’interno del canale. Con questo sistema si usa la  guttaperca calda; si dispone così di un materiale termoplastico, che assume la forma del contenitore in cui viene posizionato (coma la cera, la gomma), adattandosi alla forma anatomica o non prodotta con la strumentazione del canale. Inoltre la guttaperca calda ha la capacità di penetrare nei canali laterali (non certo in quelli da 20-30 µm), andando a garantire il sigillo anche a livello di questi, dove invece la guttaperca e pochissimo il cemento possono arrivare con la tecnica di condensazione condensazione laterale. Il problema è che proprio a livello di questi canali si può accumulare un maggior numero di batteri,  perché qui lo strumento strumento non è potuto andare andare a lavorare, lavorare, l’ipoclorito e gli altri irriganti non sono sono arrivati a lavare, con il risultato che, nonostante una tecnica perfetta, queste zone possono comunque risultare infette. Ecco perché diventa necessario disporre di un materiale che vada a chiudere questi canali, impedendo impedendo ai batteri sia di entrare che di uscire. Questo materiale è la guttaperca calda; che poi questa venga applicata con un carrier di resina già calda, o scaldata già all’interno del canale mediante uno spreader, o che venga spinta già scaldata all’interno del canale con una siringa dotata di resistenza elettrica, il concetto di base comunque non cambia: guttaperca termoplastica calda per adattarla alle pareti del canale a ai canali laterali. La tecnica più semplice è il sistema Thermafil. Lo strumento impiegato ricalca uno strumento canalare, viene scaldato in un forellino in 30-40sec (emette un segnale sonoro quando la guttaperca è a temperatura) e rimosso da questo, viene direttamente posizionato all’interno del canale. È importante aver già posizionato il cemento e non aver lasciato a questo il tempo di indurire, altrimenti bloccherebbe lo scorrimento della guttaperca calda, impedendone il raggiungimento dell’apice. L’eccesso può essere rimosso o con una fresa o, meglio ancora, con uno strumento caldo (portatore di calore, pallina o compattatore per amalgama)riscaldato su un Bunsen ad alcool, che tranci con il calore la guttaperca e il carrier. Con questo sistema non può essere misurata la lunghezza del cono, perché il diametro del Thermafil, prima del riscaldamento, è maggiore del diametro del canale. Tutti i sistemi che usano la guttaperca calda, scaldata fuori dal dente, possono avere la prova del cono e verificarne la misura mediante specifici strumenti canalari detti verificatori(o Verifier  contraddistinti da un a V), che devono essere inseriti all’interno del canale e radiografati, per avere la conferma di essere arrivati all’apice(perché il carrier è troppo grande per  l’apice). Solo dopo aver avuto questa conferma, si può prendere lo strumento Thermafil per arrivare all’apice. Arrivare all’apice con questo sistema non significa avvertire esattamente un impegno, ma si avverte che negli ultimi 4-5mm lo strumento con la guttaperca calda comincia a frizionare lungo la parete e per l’inserimento devo applicare una pressione maggiore (non c’è esattamente un impegno anche perché la guttaperca calda è facilmente modellabile, quindi rapidamente si raggiunge la posizione apicale). Inoltre non c’è necessità di verificare l’impegno perché il Thermafil ha uno stop che permette sia di confrontare la sua lunghezza con il verificatore, sia di controllarne l’inserimento nel canale con riferimento al repere (cuspide), quindi fino alla lunghezza di lavoro. Quando il Thermafil viene inserito nel fornellino, per il riscaldamento, r iscaldamento, lo stop deve essere mantenuto al di sotto del sistema di aggancio. Dal segnale acustico di raggiunta temperatura, ci sono 3min di tempo in cui lo strumento può rimanere nell’apparecchio (ogni 20-30sec emette un altro segnale), oltre questo limite la guttaperca perde la consistenza giusta e non si dispone più di un materiale collassato, anche se caldo. 39

 N.B. Si consiglia di rimuovere il manico del del carrier con una fresa(per fresa(per le ditte liscia non diamantata diamantata  per cui il frizionamento frizionamento della fresa genererebbe genererebbe calore provocando provocando un taglio termico) termico) I coni di guttaperca sono specifici per questo sistema e sono diversi da quelli impiegati per la condensazione condensazione laterale. In conclusione, per la chiusura dei canali, possiamo usare della guttaperca fredda o calda; può essere scaldata all’interno del dente e successivamente successivamente compattata oppure compattata, scaldata e ricompattata.

Otturazione provvisoria e istruzioni al paziente

 Normalmente al termine della strumentazione strumentazione si può dimettere il pz con con una otturazione otturazione  provvisoria, dal momento momento che la chiusura chiusura si effettua nella seduta seduta successiva. successiva. Tuttavia, prima della dimissione c’è ancora una serie di passaggi da effettuare. In primo luogo bisogna asciugare il  canale, mediante coni di carta assorbente, dello stesso diametro dell’ultimo strumento con cui si è arrivati all’apice (o al limite quello immediatamente inferiore, che comunque con una maggiore attività riesce a raggiungere l’apice).  Applicherò tanti coni di carta assorbente fino ad estrarre un cono completamente asciutto. Ottenuto questo,  si applica un pellet nella camera, e sopra questo del

cemento provvisorio a chiu chiudere dere ermeticamente il dente. Per fare questo, bisogna sempre sempre verificare di non lasciare dell’ipoclorito all’interno del canale (è una delle prime cause di dolore fra una seduta e la successiva). successiva). Il posizionamento posizionamento del pellet impedisce che: che: 1) il cemento provvisorio vada ad ostruire l’imbocco dei canali, 2) trucioli di materiale vadano a cadere all’interno dei canali, nella rimozione del cemento nella seduta successiva (è un fattore che può impedire il raggiungimento della lunghezza di lavoro determinata alla seduta precedente). Il problema è che, non solo questi trucioli sono difficili da rimuovere, quindi costringono a ripetere la fase di alesatura, ma sono anche contaminati. Il cemento deve: • sigillare ermeticamente • avere proprietà antibatteriche • essere facile da rimuovere A questi requisiti rispondono il Cavit bianco o il Coltosol. In particolari situazioni (prossima seduta a due mesi) si scelgono cementi ad elevata resistenza, quali IRM o il CVI. È assolutamente importante il controllo dell’ermeticità, perché il biofilm e la placca batterica del pz, soprattutto se non ha una buona igiene, contaminerebbero nuovamente i tubuli del canale lasciato aperto (in soli chiusura provvisoria con il cemento e il  30min-1ora ). L’unica situazione in cui non si esegue la chiusura  pellet è quando il pz presenta un ascesso pulpare pulpare o periapicale , perché si ha la necessità di drenare, altrimenti il canale si riempie di pus, che non potendo fuoriuscire, esercita una pressione pressione sulle pareti dell’osso e del tessuto mucoso e sottomucoso. In queste condizioni, si inserisce in camera solo un  batuffolo di cotone, che permetta il drenaggio. drenaggio. Può essere essere necessario anche anche un drenaggio drenaggio tessutale (con incisione), eventualmente con marsupializzazione (inserimento di garza iodoformica all’interno della tasca creata) per permettere al pus di drenare anche vestibolarmente. Il batuffolo di cotone deve essere cambiato, sia perché dopo qualche tempo diventa un ricettacolo di  batteri provenienti dal pus pus e dai detriti alimentari, alimentari, sia perché permette permette l’autovalutazione al al pz di quanto pus ancora perde e quale tipo di igiene riesca a mantenere. Considerando Considerando che il pz per paura spesso non lo cambia e che il batuffolo non può restare in sede 10gg, è indicato un richiamo a 2-3gg  per una medicazione medicazione intermedia: così così il pz si sente tutelato tutelato e l’operatore può valutare valutare se si è sgonfiato, se è necessario cambiare l’antibiotico, l’antibiotico, se l’igiene è buona, se il pus non drena più e 40

quindi è possibile fare dei lavaggi con irriganti, ottenere una perfetta asciugatura con i coni di carta e fare un’otturazione provvisoria per evitare una contaminazione ortograda.  Non si deve dimenticare dimenticare di modellare il cemento; infatti la capacità dei cementi provvisori di sigillare bene dipende dal fatto che a contatto con l’acqua (saliva) induriscono e si espandono, garantendo, in questo modo, l’adattamento marginale. Ma espandendosi anche a livello della superficie occlusale, vanno in precontatto, causa di dolore alla masticazione. Lasciare in  precontatto un’otturazione un’otturazione su un dente, dente, in cui si è strumentato strumentato più volte, magari magari si è andati oltreapice (con blanda reazione periapicale), o che presenti una lesione apicale, significa causare un dolore che costringe il pz a tornare il giorno dopo in ambulatorio. Il dolore è tipicamente alla masticazione e alla deglutizione (i denti vanno testa a testa). Ecco perché l’otturazione provvisoria va scaricata specie sulle cuspidi (controllo con cartina). In situazioni normali, i testi indicano che a 7-21gg si ha una guarigione all’apice dei tessuti da noi sezionati, tale da permettere la chiusura definitiva dei canali con l’otturazione coronale (es.: pz con  pulpite sull’incisivo senza senza produzione di essudato: 3 sedute sedute distanziate 15gg l’una dall’altra; se invece ci fosse produzione di essudato, possono servire anche 3-4-5 sedute per il drenaggio del  pus). Alcuni recenti recenti articoli consigliano strumentazione, strumentazione, sagomatura sagomatura e chiusura del del canale in un’unica seduta, perché il rischio di contaminazione contaminazione nei 7-15gg è elevatissimo. Quindi, se possibile, si consiglia di chiudere il canale nella stessa seduta; il problema è che in ambulatorio spesso è difficile poter dedicare 3ore ad un solo pz. rimandarla a 2Infine , è meglio non fare l’otturazione definitiva nella stessa seduta, ma rimandarla 3settimane; questo perché è inevitabile che il pz avverta in un primo tempo dolore alla masticazione e se avessimo un’otturazione provvisoria, potremmo mantenerla scaricata occlusalmente per evitare che il pz in centrica o in lateralità vada a caricare troppo il dente. Inoltre è difficile essere subito sicuri di aver fatto una cura canalare perfetta che consenta di realizzare l’otturazione definitiva subito dopo la chiusura: è meglio lasciarsi qualche settimana di tempo per la verifica del gonfiore, della presenza di essudato, della necessità di ripetere il trattamento. Per cui, per una terapia semplice, ad un canale, si può strumentare e chiudere il canale in una sola seduta, ma non fare l’otturazione definitiva. Bisogna anche considerare il disagio del pz a rimanere diverse ore a bocca aperta, con la diga e le ripetute radiografie da effettuare; il tutto associato al fatto che nell’arco di 3 ore l’anestesia perde di effetto e il pz può avere dolore ogni volta che con lo strumento arriviamo all’apice o in prossimità di questa, comprimendo l’aria verso questa. Per cui, dopo le 3 ore è consigliabile lavare e asciugare, porre il cemento provvisorio, togliere la diga, controllare l’occlusione e dimettere il pz con le opportune indicazioni. La prima cosa da considerare al momento della dimissione è la presenza di essudato: se questo non c’è (pulpite, devitalizzazione di polpa sana per motivi protesici, polpa in necrosi senza interessamento dell’apice), dell’apice), si prescrive normalmente un antidolorifico. Prima di tutto, il pz deve essere informato che è normale avere dolore (da specificare che sarà un dolore alla compressione, tale da far fatica a mangiarci sopra), considerando considerando che molti pz intendono il sintomo dolore come come sinonimo di terapia eseguita male. Inoltre, meglio chiedere al pz quale antidolorifico è abituato a  prendere ed eventualmente eventualmente confermare confermare quello, anche anche perché c’è così così la sicurezza che che non sia allergico o intollerante e che faccia l’effetto desiderato. Tipiche reazioni possono essere essere il vomito, l’eritema cutaneo e il bruciore. Tra gli antidolorifici: Aulin, Synflex, Tachipirina e Novalgina da assumere al bisogno (se ha dolore).Gli antibiotici sono  prescritti solo per lesioni lesioni coinvolgimento apico-periapicale apico-periapicale o per per un abbondante abbondante essudato,non essudato,non per   pulpiti. Alla seconda seduta, quando si deve rimuovere il cemento provvisorio e il cotone,e’ necessario fare  prima l’anestesia( il posizionamento posizionamento della diga diga provoca dolore dolore (si va a prendere prendere le papille), ma lo  provocano anche anche gli strumenti che arrivano all’apice. all’apice. Sono stati anche anche eseguiti degli degli studi che dimostrano che l’operatore va in tachicardia tachicardia se si trova a lavorare su un pz che sente dolore.). E’ meglio rimuovere con la fresa i 2/3 del cemento e poi forare lo spessore di cemento rimasto con lo 41

specillo, quindi agganciare il cotone; il tutto per evitare di arrivare all’improvviso con la fresa nel cotone.. L’aspetto del cotone può darci delle indicazioni su quello che è successo durante la settimana: se il cotone è nero, c’è stato del sanguinamento dall’apice; se marrone e emana odore fastidioso, c’è stato essudato, se invece giallino, l’essudato era poco proteico, se bianco, possiamo chiudere il canale perché si sa che a livello apicale c’è stata già una buona cicatrizzazione. Dopo si effettuano i lavaggi, infine si chiudono chiudono i canali. RICOSTRUZIONI DEFINITIVE IN COMPOSITO Solitamente la ricostruzione in composito avviene in un ulteriore seduta ,perché l’ossido di zneugenolo del cemento può interferire con l’adesione. l’ adesione. Per l’otturazione definitiva è importante rimuovere la guttaperca dal pavimento della camera e da 1 mm dall’imbocco dei canali perché non dà adesione al composito.La circonferenza della camera  pulpare viene ibridizzata ibridizzata con sistemi sistemi adesivi per garantire un un sigillo ottimale. Si applica un composito flow come sottofondo( tecnica sandwich) e dopo un composito universale L’alternativa è applicare un CVI (Vitrebond) come sottofondo per almeno 1mm,che richiude anche  pozzetti degli imbocchi imbocchi canalari .Dopo si applicano mordenzante mordenzante ,primer e adesivo e si si stratifica il composito. E’ opportuno fare una seduta di controllo per verificare con una rx la situazione (e eventualmente eventualmente lucidare il composito )nei seguenti casi: • Permane dolore • Permane tumefazione • Presenza di estesa lesione periapicale da monitorare

Composito CVI o Flow Guttaperca e cemento

 In Salone Cartella clinica: annotare sempre le lunghezza di lavoro dei canali e il diametro del file. Esporre le rx al negativoscopio negativoscopio Terminata la strumentazione strumentazione dei canali chiamare il tutor per valutare l’opportunità l’opportunità di chiuderli:se c’è dolore,essudato o sanguinamento non si chiude. Terapia d'urgenza in endodonzia L’ attività clinica in endodonzia è fortemente caratterizzata dalla terapia d'urgenza.In pratica si può sostenere che in molte situazione la corretta diagnosi e la conseguente corretta terapia  permettono di ottenere ottenere una facile risoluzione risoluzione del problema. La terapia del dolore spesso coincide con la risoluzione del problema endodontico

Le principali situazioni dì terapia d'urgenza sono quindi legate alla insorgenza dì una pulpite acuta, 42

di un riacutízzarsi di una pulpite cronica, di un ascesso ascesso apicale o di una lesione apicoapico periapicale acuta. acuta. Per portare, un esempio esempio pratico, l'evenienza l'evenienza più grave e pericolosa consiste consiste ovviamente nel paziente che si presenta con un grave ed ormai esteso ascesso sottomandibolare o sottomascellare, con febbre, tumefazione e (dalla radiografia) esteso danno osseo. Importante: 1)raccogliere una corretta e completa anamnesí anamnesí per valutare il tipo di dolore, l’ insorgenza, la eventuale scomparsa, etc. 2) raccogliere una corretta anamnesi medica per evidenziare problemi sistemici, all'utilizzo della anestesia. 3)eseguire corretta visita e ispezione odontoiatrica con valutazione ed identificazione dell'elemento responsabile del dolore.Spesso non è semplice identificare l'elemento responsabile e la causa. 1°caso: pulpite acuta

La cosa che può rendere difficile fare diagnosi di pulpite acuta è il fatto che spesso il pz si presenta dopo aver già assunto dei farmaci, f armaci, prevalentemente antibiotici ed antidolorifici. Altrimenti la sintomatologia è abbastanza abbastanza indicativa: tipicamente il pz ha un gran dolore, non è riuscito r iuscito a dormire  per l’esacerbazione l’esacerbazione dei sintomi durante durante il clinostatismo; il dente è interessato da un processo carioso carioso  penetrante (non sondare sondare mai la carie con con lo specillo, perché perché questo verrebbe verrebbe immediatamente immediatamente a contatto con il tessuto pulpare esposto, provocando dolore). È indicata la radiografia: solitamente i  pz che non possono possono fare la radiografia radiografia sono le donne donne in gravidanza gravidanza (per correttezza è meglio meglio chiedere alle donne fra i 18 e i 40 anni), pz in chemioterapia o terapia radiante. Una volta fatta diagnosi, si procede con: • anestesia: difficilmente l’anestesia avrà successo, poiché la pulpite si accompagna accompagna ad una sintomatologia che persiste nonostante l’anestesia e viene esacerbata dalle manovre dell’operatore che deve rapidamente arrivare in camera: il problema è legato alla presenza all’interno della camera, di tessuto nervoso, riccamente vascolarizzato vascolarizzato e infarcito di batteri, tossine e sostanze neuro e vasotensive, che non può espandersi; • valutazione preoperatoria della lunghezza di lavoro; • apertura della camera pulpare: una volta rimosso il tetto camerale, la polpa può espandersi, perché non è più compressa. Sta proprio in questo lo scopo della terapia della pulpite: la decompressione decompressione della polpa. L’esposizione del tessuto pulpare, che spesso si accompagna ad abbondante sanguinamento, determina la graduale remissione della sintomatologia dolorosa. In questa fase è indicato l’impiego di una fresa a pallina, che permette di lavorare con la turbina orientata in qualsiasi direzione (a differenza di una fresa cilindrica o troncoconica), dato che l’esigenza non è quella di disegnare una cavità, ma di sfondare rapidamente il tetto della camera pulpare. A questo punto, si può iniettare l’anestetico l’ anestetico direttamente in  polpa, inserendo inserendo l’ago. attraverso il primo sfondamento, avvisando il pz che avvertirà un forte dolore per 2 sec: ma l’anestetico avrà così effetto e il vasocostrittore permetterà di controllare il sanguinamento; • identificazione dell’imbocco dei canali: prima del posizionamento del pellet e del Coltosol, è necessario rimuovere i detriti pulpari in modo da identificare l’imbocco; • controllo del sanguinamento sanguinamento pulpare con H 2O2; • lavaggi con NaOCl della camera pulpare: se il pz si è calmato e il dolore si è attenuato, può essere posizionata la diga, la cui presenza è un requisito indispensabile sia per l’impiego dell’ipoclorito sia per il sondaggio dei canali con gli strumenti canalari; in realtà in questa seduta non c’è motivo di sondare i canali; è un passaggio che può essere rimandato, dati la pulpite in atto, il sanguinamento sanguinamento e la presenza di batteri nei canali. La seduta può concludersi con: • eventuale posizionamento di cemento provvisorio (Cavit, Coltosol…) Se il sanguinamento non è stato controllato, non si posiziona né pellet, né cemento. 43

Il pz può essere dimesso con qualche riga per il medico curante, in cui si indica il tipo di problema e di terapia iniziata, e i farmaci consigliati (prevalentemente antidolorifici). Se il medico lo ritiene opportuno, essendo così informato, può cambiare il farmaco in ragione della condizione di salute del pz (problemi cardiaci, ulcera gastrica, insufficienza renale). Devono essere prescritti dunque gli antidolorifici (non l’antibiotico, perché non c’è interessamento del tessuto osseo con pus ed essudato necrotico: la flogosi, con richiamo di granulociti e stravaso emorragico per rottura delle membrane capillari, è circoscritta all’interno della polpa; a questo livello l’antibiotico certo non arriva, inoltre non serve trattare con antibiotico un tessuto che andremo a rimuovere). Tendenzialmente Tendenzialmente si conferma l’antidolorifico che il pz è abituato a prendere (con la certezza di assenza di allergia). Fra i farmaci più impiegati: Aulin (100mg → da 2 a 4 al giorno dopo i pasti o cmq non a stomaco vuoto + gastroprotettivo). L’Aulin è controindicato nei pz con ulcera gastrica/duodenale; gastrica/duodenale; si sostituisce con Paracetamolo (250mg) o Feldene sublinguale, sublinguale, per bypassare la via digestiva. Il pz può tornare dopo una settimana, per intraprendere la terapia endodontica classica. Anche nelle sedute successive, l’anestesia è assolutamente indicata, in primo luogo perché possono residuare terminazioni nervose all’interno dei canali; inoltre è una zona comunque dolente, infine è facile andare oltre apice con gli strumenti. 2°caso: lesione periapicale

Il pz presenta un forte dolore che impedisce la masticazione, non riesce a chiudere, né a deglutire. Le fasi della terapia di urgenza prevedono: • anestesia: questa volta sarà efficace, il tessuto pulpare sarà quasi completamente distrutto e si presenta essudato in regione apicale; • valutazione preoperatoria della lunghezza di lavoro; • apertura della camera e rimozione del tetto: di solito non si trova tessuto pulpare nella camera,  per cui non ci sarà neanche il problema problema del sanguinamento. sanguinamento. Si può lavorare lavorare con tranquillità: questo permette anche di montare già la diga perché il pz è anestetizzato (nella pulpite la prima anestesia non sortisce mai effetto); • identificazione dell’imbocco dei canali: anche in questi non ci sarà più niente, essendo il tessuto pulpare morto per una pulpite acuta o cronica che il pz non ha curato; • lavaggi con NaOCl della camera pulpare: per liberare la camera e i canali da tutti i detriti e batteri, per far sì che con la strumentazione non vengano veicolati veicolati oltre-apice dagli strumenti stessi; • valutazione della pervietà del canale per migliorare il drenaggio: questo è necessario, perché si usa il canale come via di drenaggio dell’essudato e del materiale purulento localizzato a livello apicale. A questo scopo si usa uno strumento molto sottile; un tempo si consigliava addirittura l’allargamento del forame apicale (ovviamente non ci sono indicazioni per  farlo); • accurata verifica occlusale: prima della dimissione del pz, è indicata la riduzione occlusale dell’elemento, che spesso si trova parzialmente estruso per la raccolta di pus all’apice. Il dente viene scaricato con l’eliminazione dei punti di precontatto, per evitare che tocchi l’antagonista; infatti, finché permane il precontatto, il dente fa male e il pz ricorre all’antidolorifico. Di solito questi elementi sono poi da protesizzare, perché vengono fortemente mutilati sia  per la riduzione occlusale, occlusale, sia per la rimozione rimozione di dentina e tessuto sano, necessaria per  per  l’identificazione degli imbocchi e per l’esecuzione l’ esecuzione di una corretta cura canalare; • posizionamento del pellet e del cemento provvisorio: il cemento deve essere adeguatamente modellato, assicurandosi che non sia in precontatto. Deve essere poco, perché è un materiale che, assorbendo acqua, si espande e sigilla, impedendo il passaggio di batteri, ma portando anche facilmente in precontatto un elemento, che invece deve essere mantenuto scaricato. 44

In questo caso devono essere prescritti sia antibiotici che antidolorifici. Per l’antibiotico, resta valida la regola di confermare il farmaco che il pz prende (soprattutto se lo sta già prendendo da 1-2 giorni, perché l’antibiotico comincia a fare effetto in terza giornata). Se invece il pz ha preso l’antibiotico 20giorni prima o non lo ha preso affatto, possiamo scegliere noi il farmaco: f armaco: solitamente ad ampio spettro, per tutelarci, dato che non possiamo sapere quali sono i batteri nel canale e nell’osso, come lo Zimox o l’associazione ampicillina e acido clavulanico (Clavulin, Augmentin, Neo-Duplamox). In alcuni casi (lesione endo-perio o vecchio episodio) ci si può indirizzare verso le tetracicline (Bassado, Doxacicline,), che comunque sono controindicate nelle donne in gravidanza per i problemi di discolorazione dello smalto. 3°caso: ascesso pulpare

Il pz presenta gonfiore, ha febbre, il dente è mobile e in certe situazioni limite può essere richiesta l’incisione con il bisturi per favorire il drenaggio. Si procede con: • anestesia: anche in questo caso poco efficace; • valutazione preoperatoria della lunghezza di lavoro; • apertura della camera; • identificazione dell’imbocco dei canali: di nuovo non c’è più tessuto pulpare; • lavaggio con NaOCl della camera pulpare: non prima del posizionamento posizionamento della diga; • camera pulpare in drenaggio: la camera va lasciata aperta, perché il dente funge da drenaggio.  Ritrattamento ortogrado ortogrado

Il ritrattamento ortogrado e` una richiesta sempre più crescente in endodonzia ed è un procedimento molto delicato e difficile perché abbiamo di fronte i seguenti problemi: coronale :nei restauri che coinvolgono 1.  Restauro coronale coinvolgono le pareti del del dente(II classe) le pareti della ricostruzione non devono devono essere abbattute per poter posizionare la diga e irrigare facilmente facilmente l’elemento. 2. Viti e Perni : Vanno rimossi per arrivare all’apice,in caso non riesca a rimuoverli devo  procedere alla chirurgia chirurgia endodontica Strumenti per la rimozione:  per la vite si adoperano gli gli ultrasuoni e poi si cerca cerca di svitarla con con pinzette  per il perno si usano usano US e si rimuove la dentina dentina circumferenziale circumferenziale del perno per poterlo poterlo agganciare con un martello decementante. decementante. Il rischio di frattura del dente è molto alto e di questo  pericolo va avvisato avvisato preventivamente preventivamente il pz. I perni più usati oggi sono in fibra(quelli in carbonio sono neri) e si rimuovono facilmente consumando il perno con delle frese. canale :I materiali utilizzati nel corso degli anni sono svariati:dai coni 3.  Materiale nel canale d’argento al cemento o al solo batuffolo batuffolo di cotone non ci dobbiamo quindi quindi stupire di non trovare guttaperca in canali non trattati di recente. Ogni materiale può avere una o più tecniche specifiche per essere rimosso,comunque non vanno mai usati gli strumenti al Ni-ti perché si romperebbero romperebbero subito in quanto quanto caricati troppo meccanicamente meccanicamente in rotazione.Neanche rotazione.Neanche i rivelatori d`apice perché imprecisi in quanto la loro rivelazione è alterata dalla presenza di materiali nel canale, soprattutto metalli e dalla umidità. a)RIMOZIONE della GUTTAPERCA: -Rimozione termica(System B o portatori di calore) -Rimozione meccanica -Rimozione chimica(cloroformio,metilcloroformio,eucaliptolo,ha chimica(cloroformio,metilcloroformio,eucaliptolo,halotano,xilolo) lotano,xilolo) -Azione combinata.

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La rimozione chimica con cloroformio(cloroformio+guttaperca=cloroperca) cloroformio(cloroformio+guttaperca=cloroperca) è la più usata in Europa(in Usa non si usa perché cancerogeno:per cancerogeno:per questo motivo non va inalato) ed è più rapido del sistema termico.Una goccia di cloroformio rammollisce il cono di gutta e dopo con uno strumento canalare inserito e ruotandolo prima in senso orario e poi antiorario si cerca di estrarre la cloroperca  b)RIMOZIONE dei CEMENTI CEMENTI CANALARI -Rimozione chimica mediante mediante solubilizzazione con solventi solventi ,molto usato è l`Orange (solvente su base alcolica) utilizzato in protesi per rimuovere l’eccesso dei cementi provvisori (tipo Tempbond):rammollisce Tempbond):rammollisce la guttaperca e i cementi , non sempre è efficace anche perché non sappiamo che cemento abbia usato l’operatore precedente.Il cemento protesico (ossifosfato) è difficile da rimuovere quando impiegato nei canali,perché è molto più resistente. -Rimozione con file con diametro decrescente in senso corono-apicale.Superato corono-apicale.Superato il terzo coronale ci facciamo strada con i K file c)RIMOZIONE PASTE(paste iodoformiche(aspetto giallognolo) Utilizzate un tempo come disinfettanti,è facilmente f acilmente rimovibili con qualunque metodica perché soffici.E’ importante l’ausilio di soluzioni irriganti(H 2O2 e ipoclorito) Os taco colli  che il vecchio operatore non é riuscito a rimuovere 4. Osta Tipico esempio è il gradino nella precedente strumentazione che ci impedisce di imboccare il canale I gradini si possono eliminare eliminare con strumenti manuali manuali sottili(file 6 o 8) precurvati(negli precurvati(negli ultimi 23mm) o con strumenti al Ni-ti scendendo lungo lungo una parete del canale sempre con abbondante abbondante irrigazione per rimuovere i tappi che ostacolono l’imbocco. La rx non sempre è in grado di mostrarci il gradino perché l’immagine bidimensionale.Può bidimensionale.Può aiutare avere 2 rx di cui 1 sproiettata Il problema più serio della rimozione dei gradini è la possibilità possibilità di creare false strade(ledge) strade(ledge) nel tentativo di trovare l’imbocco…..

Il ritrattamento si fa con : 1)Pz  sintomatico: i sintomi sono tumefazione,dolore tumefazione,dolore alla compressione,ascesso,fino compressione,ascesso,fino a febbre e dolore generalizzato nei casi più gravi. (in questi casi la terapia è spesso d’urgenza) 2)Pz asintomatico:in questi pz va spiegato spiegato perché si fa il ritrattamento e con quali quali rischi e della  possibilità di avere subito subito dopo il trattamento trattamento dolore in una zona zona non dolente. dolente. Indicazioni ritrattamento endodontico: -motivi economici - fratture -motivi protesici -reazione apico-periapicale -perforazione radicolare -strumenti separati -otturazioni canalari solo in apparenza ben eseguite(corte,mancanza materiale,canali materiale,canali secondari non trattati) ) LESIONI ENDO-PARODONTALI Sono lesioni con coinvolgimento di entrambi i tessuti pulpari e parodontali e con strette relazioni etiopatogenetiche. etiopatogenetiche. Con tali tessuti intendiamo la corticale ossea, il legamento parodontale nel suo complesso e la corticale ossea intralveolare. Queste lesioni hanno assunto una notevole importanza in questi ultimi anni in quanto una loro buona conoscenza conoscenza permette di fare una corretta diagnosi e di  proporre un piano di trattamento adeguato. adeguato. E’ emerso questo questo problema alla conferenza conferenza di Roma; Roma; infatti è stato notato un incremento cospicuo delle suddette lesioni; questo soprattutto dagli anni '90 in poi. I motivi di questo sono molteplici: da una parte sono aumentati gli esami routinari e la radiologia rappresenta una consuetudine per gli odontoiatri. In secondo luogo i trattamenti che 46

vengono effettuati al giorno d'oggi tendono verso una cura conservativa,cioè è cambiata la filosofia operativa; se fino a non molti anni fa si interveniva in un modo, ora per risolvere i problemi dentari, si usa quello che è definito "minimal intervention". Si cerca di intervenire nel modo più conservativo possibile. possibile. Se prima in un semplice caso di pulpite (il classico "mal di denti" difficilmente sopportabile per il paziente) la terapia di elezione era rappresentata dall'estrazione dell'elemento dentario, ora la tendenza è quella di curare con l'endodonzia l' endodonzia l'elemento e quindi conservarlo. Questo costituisce un indubbio vantaggio funzionale ma anche economico per il  paziente; d'altro canto canto si mantengono elementi elementi che possono possono fungere, da fonti di infezioni batteriche batteriche  per cure mal eseguite eseguite o comunque comunque per il tempo trascorso dalla cura che la rende in qualche qualche modo inefficace. Le lesioni endo-parodontali hanno infatti bisogno di tempo per svilupparsi; mantenere in situ elementi con grosse otturazioni può rappresentare un problema. Le otturazioni datate, infatti,  più facilmente si infiltrano, infiltrano, e il dente diventa come come un tubo che permette il passaggio passaggio di batteri e fluidi salivari verso il tessuto di sostegno. L'immagine è un po' colorita, ma ben rappresenta, a mio  parere, la situazione situazione che si viene a creare. Il fattore tempo tempo è quindi fondamentale fondamentale per lo svilupparsi svilupparsi di queste lesioni in due modi: sono lesioni la cui formazione è lenta, e una otturazione si infiltra in un tempo relativamente lungo (10 o 15 anni in media e comunque a seconda dei casi). Un altro fattore che influenza l'incremento di queste lesioni in questi ultimi anni è naturalmente la maggiore conoscenza conoscenza e quindi in qualche modo la maggiore diagnosticabilità; diagnosticabilità; intuitivamente, infatti, è più facile trovare qualcosa che si conosce. E’infatti molto facile confondere queste lesioni che radiograficamente possono apparire apparire simili ma che necessitano di terapie molto diverse tra di loro. Sbagliando diagnosi si va incontro ad un molto probabile insuccesso. E’questo il motivo per cui la ricerca scientifica si è ultimamente rivolta verso lo studio e la conoscenza conoscenza di questo tipo di lesioni. Un elemento affascinante per me, che ben è stato sottolineato dai relatori e nel rapporto con i  pazienti che ho iniziato iniziato ad instaurare, instaurare, è stato che, quando quando ci si trova davanti davanti una lesione, lesione, e soprattutto una persona che presenti una lesione o che si rivolga ad uno specialista per un qualsiasi  problema, spesso spesso il rapporto umano che che si deve stabilire stabilire viene prima della terapia. Il professor  Ferrari ha giustamente sottolineato questo aspetto parlando di quando il paziente è un bambino; spesso se non si lavora sulla psicologia di una persona, qualunque trattamento è destinato al fallimento, e questo non si impara dai libri di testo o da immagini come una semplice tecnica. Clinicamente le statistiche spesso saltano a causa della estrema variabilità che si presenta. Tornando alle lesioni endo-parodontali, il discorso centrale è rappresentato dalla dimostrazione dell'esistenza dell'esistenza di una comunicazione tra il tessuto pulpare e i tessuti parodontali. Questa comunicazione permette il  passaggio di batteri batteri e la propagazione propagazione dell'infezione a vari vari livelli. Bisogna innanzitutto innanzitutto considerare considerare le dimensioni dei batteri. Esse variano in media tra i 2 e i 3 micron. I batteri identificati all'interno dei canali endodontici sono: Enterococcus faecalis e faecium, Actinomices naeslundi e israeli, Prevotella nigrescens e intermedia, Porfiromonas endodontalis e gingivalis. Ci sono tre possibili zone di passaggio considerate fino ad oggi: - I canali laterali - I tubuli dentinali - L'apice radicolare e il delta apicale

CANALI LATERALI

I canali laterali sono considerati tra i maggiori imputati. Interessante a questo proposito l'immagine  proiettata a questo scopo scopo di un cocco (batterio (batterio con. forma rotondeggiante) rotondeggiante) proprio all'imbocco all'imbocco di un

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canale. Essi hanno il diametro medio di 20-30 20- 30 micron.La loro formazione è dovuta alla scomparsa di  piccole porzioni della guaina di Hertwig prima che in quel punto si sia avuta avuta la differenziazione degli degli odontoblasti e quindi la deposizione di dentina. Non si conosce il motivo di questa scomparsa con sicurezza; a Roma è stata avanzata l'ipotesi di una interposizione di vasi sanguigni accessori o soprannumerari nella guaina stessa durante il periodo della formazione del dente, dando così luogo alla mancanza di sostanza e quindi alla formazione dei suddetti canali laterali. 1 canali laterali sono tipicamente presenti nel terzo coronale e nel terzo medio dell'elemento dentale. Essi quindi permettono, soprattutto nella porzione media, una comunicazione tra tessuto alveolare e legamento dento-alveolare ed i tessuti circostanti. Istologicamente si può quindi ipotizzare che esista una comunicazione biologica tra questi due tessuti e che quindi sia possibile un passaggio di batteri e loro prodotti tossici dalla polpa ai tessuti parodontali e viceversa. TUBULI DENTINALI Un'altra possibilità di comunicazione tra i due tessuti è data dai tubuli dentinali. Questi presentano un diametro di 2-3 micron anche se questo dato varia a seconda della porzione di dentína considerata. Pashley nel 1984 aveva descritto la dentina come una membrana semipermeabile; una volta che essa è stata privata del cemento radicolare (che si considera ovviamente impermeabile), permette un passaggio di fluidi tra le due parti. Le porzioni di dentina che risultano più permeabili risultano essere, ad esempio, quella della zona della forcazione negli elementi pluriradicolati, mentre la zone media e coronale risultano meno interessate dal fenomeno. Quindi fattori favorenti posso essere rappresentati ad esempio dalla permeabilità dentinale alla forcazione per presenza di tubuli o carie, oppure distruzione del collagene dentinale (data dagli enzimi proteolitici batterici) APICE RADICOLARE E DELTA APICALE Altra struttura incriminata può essere considerata quella dell' apice radicolare e del delta apicale. In questo caso il processo flogistico si trasmette dalla polpa nella zona immediatamente oltre apice e da qui, inseguito, può interessare anche il legamento alveolare nella sua porzione media e coronale. La teoria della formazione del delta apicale è analoga a quella dei canali laterali. Vasi sanguigni soprannumerari che sfioccano in posizione non ortograda rispetto alla radice interrompono la continuità della guaina guaina di Hertwig. Hertwig.

Effetti del tessuto parodontale in stato di flogosi sul tessuto pulpare Posta l'esistenza delle connessioni tra i tessuti pulpare e parodontale, si può supporre che, qualora esista un processo patologico a livello esterno al dente (legamento o osso alveolare), la polpa possa essere coinvolta e subire danni. Le connessioni permettono sicuramente il passaggio di batteri e dei loro  prodotti; il vero problema è dimostrare tale passaggio. passaggio. Esistono poche evidenze sperimentali e molte molte supposte evidenze cliniche riguardo ciò. Anche a Roma si è affermato che la ricerca andrà in questo senso: si devono cercare prove che testimonino questo passaggio. Possiamo affermare che, come già detto in precedenza, la mancanza di cemento radicolare porti ad una connessione dimostrabile. La  pressione intrapulpare è positiva (dall'esterno all'interno), all'interno), e in condizioni fisiologiche impedisce il  passaggio di batteri in direzione direzione della polpa. Questa Questa pressione viene meno meno quando la polpa polpa si trova in uno stato di necrosi o sta procedendo verso questo stato, e questa situazione permette il passaggio di  batteri e la loro progressione progressione attraverso i tubuli.

CLASSIFICAZIONE CLASSIFI CAZIONE DELLE LESIONI ENDO -PARODONTALI Ci sono molteplici classificazioni proposte per descrivere questa patologia. La più nota e comunemente accettata accettata nel panorama scientifico è indubbiamente quella proposta da Simon et al. 48

nel 1972. Come è già stato detto, spesso queste lesioni possono apparire simili nella forma radiografica. Avere chiara una corretta classificazione delle patologie, può aiutare a fare una corretta diagnosi. I rapporti che intercorrono tra una lesione endodontica (che interessa cioè inizialmente la polpa) e una lesione parodontale (che interessa invece inizialmente l'apparato di sostegno dentario) sono stati così chiariti. Possiamo distinguere tra: Lesione endodontica primaria con secondario coinvolgimento parodontale Lesione parodontale primaria con secondario coinvolgimento endodontico Lesione mista Lesione endodontica primaria con secondario coinvolgimento parodontale ,

Siamo spesso in presenza di un elemento dentario con polpa necrotica; la caratteristica fondamentale e diagnostica di questa lesione è infatti la mancanza di dolore pulpare se non in anamnesi. La lesione ha avuto -origine da un insulto che ha reso necrotica la polpa: può essere stato uno shock termico, un trauma, un evento carioso. C'è stato quindi drenaggio della lesione lungo la radice e con partenza dall'apice o da un canale laterale (vedi figura). La lesione si è così allargata ed ha interessato anche il tessuto di sostegno del dente. Un successivo accumulo di placca e tartaro a livello della radice ha fatto sì che si fosse in presenza di una lesione parodontale. Si instaura quindi una lesione parodontale come conseguenza di una lesione endodontica. La diagnosi di questa lesione si basa sulla presenza di una polpa necrotica e placca e tartaro sulla superficie della radice.  Normalmente l'elemento l'elemento coinvolto presenta un restauro di vecchia vecchia data o mal eseguito. eseguito. 1 test di vitalità pulpare appaiono negativi. Il quadro clinico può essere complicato dalla presenza di tessuto  pulpare ancora vitale vitale a livello di una radice radice e non a livello livello di un'altra. Dal punto di di vista ' radiografico si nota la presenza di una radiotrasparenza a livello del terzo medio o anche coronale, ma con la permanenza della integrità della cresta ossea. La tasca risulta di difficile sondaggio. La radiotrasparenza risulta legata alla presenza dì un canale laterale o accessorio in cui si verifica un drenaggio di essudato e pus che va ad infiltrare il legamento parodontale e il tessuto osseo  periradicolare. Il trattamento trattamento è sempre immediato, immediato, subito dopo la diagnosi, diagnosi, e consiste consiste nel trattamento endodontico, con particolare enfasi nel cercare di risolvere il quadro legato alla  presenza di lesione lesione ossea laterale laterale (dovuta al canale canale laterale appunto). appunto). Le condizioni favorenti favorenti l'ìnsorgenza delle lesioni endo-parodontali più frequentemente riscontrate sono: 1. presen presenza za di cana canali li latera laterali li o al terzo terzo medi medioo 2. elevata elevata permeabili permeabilità tà dentinale-ra dentinale-radicol dicolare are (per mancanza mancanza di cemento cemento radicolare radicolare)) 3. fratture fratture iatrogen iatrogenee dopo inserimen inserimento to di perno perno intracana intracanalare lare Condizioni anatomiche favorenti l’insorgenza di lesioni endoperio : Per l’arcata superiore: Radici nel seno mascellare Per l’arcata inferiore: Decorso nervo mandibolare Foro mentoniero(per apici dei 4-5)

Lesione parodontale primaria con secondario coinvolgimento parodontale

La lesione parodontale primaria provoca una sempre maggiore distruzione dell'apparato di sostegno del dente. Attraverso le vie di comunicazione prima menzionate, canali laterali e tubuli dentinali, i 49

 batteri è le loro tossine possono raggiungere raggiungere la polpa e procurarvi un danno danno che può arrivare arrivare fino alla necrosi. Il tessuto pulpare infatti viene a trovarsi esposto all'ambiente orale attraverso quelle vie che prima si comportavano come vie d'uscita. Questo rimane comunque un argomento molto discusso in letteratura e ancora lungi dall'essere chiarito. Clinicamente ci si trova davanti ad un elemento dentario vitale ma con una estesa lesione paroldonta.10 rappresentata rappresentata dalla formazione di una tasca sondabile; si nota accumulo di placca e tartaro, responsabile della lesione stessa.  Normalmente non sono sono presenti restauri restauri o possono esserlo esserlo senza presentare presentare comunque comunque alterazioni  particolari. L'evoluzione L'evoluzione è rappresentata rappresentata da un graduale approfondimento della della tasca con sempre sempre maggiore esposizione del tessuto radicolare ed in seconda battuta del tessuto pulpare. Radiograficamente Radiograficamente è visibile una radiotrasparenza rappresentata rappresentata dalla lesione parodontale ed un iniziale interessamento del tessuto pulpare. Si distinguono due forme di lesione endo-parodontale  primitiva: a coinvolgimento coinvolgimento della forcazione e senza coinvolgimento coinvolgimento della forcazione. forcazione. Lesioni endo-parodontali miste

Questo tipo di lesione, a sua volta, può essere suddivisa in: Lesione endodontica iprimaria e lesione parodontale primaria coesistenti. Le due lesioni, che hanno una eziologia indipendente, coesistono nello stesso elemento dentale senza comunicare tra di loro.

Lesione mista vera e propria: Le due patologie, coesistenti sullo stesso elemento, arrivano a comunicare avendo due eziologie differenti. Radiograficamente Radiograficamente e clinicamente si possono confondere con le altre lesioni; istologicamente è 1 impossibile stabilire dove inizia il tessuto di granulazione (tessuto infiammatorio) di origine  parodontale da quello quello endodontico endodontico  Nella conferenza di Roma 2002 è stata stata inoltre proposta una una ulteriore classificazione. classificazione. Questa  prevede la suddivisione suddivisione tra elementi elementi vitali dentari e non vitali. Gli elementi elementi non vitali possono possono a loro volta essere divisi in necrotici e devitalizzati;schematicamente devitalizzati;schematicamente possiamo visualizzare questa classificazione in questo modo: Elementi che presentano una lesione endo-parodontale

elementi vitali elementi non vitali (necrotici o devitalizzati)

Questa suddivisione è stata proposta perché si hanno diverse forme di lesioni e si ha il cambiamento della flora batterica patogena a seconda dello stato del dente: -elementi vitali: ci si potrà imbattere facilmente in lesioni primariamente parodontali con secondario secondario interessamento della porzione endodontica -elementi non vitali: si possono riscontrare tutte e tre le forme prima menzionate, ma con maggiore frequenza le primariamente endodontiche o le miste L'ulteriore suddivisione in elementi dentari necrotici o precedentemente devitalizzati devitalizzati è dettata dal fatto prima menzionato che la flora batterica cambia in modo significativo in un caso e nell'altro:in un dente devitalizzato il batterio più frequente è l’Enterococco Faecalis,in un dente necrotico Phorfiromonas,Actinobacilli,Prevotella, Phorfiromonas,Actinobacilli,Prevotella, Klebsiella 50

Lezione prof.Venturi Possiamo considerare i denti come contenitori cavi, con qualcosa di vivo,la polpa, al loro interno che può subire degli insulti, ai quali risponde con una patologia infiammatoria, più o meno acuta, comportandosi quindi come un tessuto vitale, o dando semplicemente segno di sé con una sintomatologia (sensibilità al freddo..). Quando muore la polpa, diventa protagonista di un fenomeno degenerativo, degenerativo, che porta alla raccolta nelle radici, che fungono da contenitore inerte, di tessuto necrotico, con detriti organici, substrato su cui i batteri possono proliferare, con la  prerogativa, peculiare peculiare rispetto agli altri distretti dell’organismo, dell’organismo, di essere al al riparo dalle difese dell’organismo stesso: queste infatti possono solo limitarsi a circoscrivere il fenomeno, organizzando una frontiera, ma non possono attaccare i germi, all’interno di un qualcosa che è completamente separato dal loro ambiente (non circola sangue nel dente).( Quindi, dopo la morte della polpa, si assiste ad un fenomeno abbastanza particolare.) Gli obbiettivi fondamentali di un trattamento canalare sono di due tipi: - contrasta contrastare re e neutraliz neutralizzare zare quant quantoo si può racco raccoglier glieree all’interno all’interno del del dente dente (una capsula capsula piena piena di germi deve essere rimossa); - se questo questo non non fosse fosse possib possibile, ile, tentare tentare di circoscriv circoscrivere ere il fenomen fenomeno, o, incarce incarcerando rando i germi nel nel dente, chiudendo cioè i forami di comunicazione con il resto dell’organismo, attraverso cui  possono passare passare batteri o prodotti prodotti del loro metabolismo: in tal tal modo non possono possono creare più alcun tipo di problema. Il dibattito si è a lungo focalizzato sul problema della chiusura: dopo la strumentazione e la ripulitura del canale, l’otturazione deve essere esattamente al termine delle radici, più lunga o corta? Schilder (1967-1974): lunghezza di lavoro → viene spesso valutata la completezza di un’otturazione canalare con l’immagine radiografica, che è bidimensionale e che qualifica la cura come: • corta • in apice •.lunga È trascurata la necessità di completo riempimento (coinvolgente la terza dimensione). Anche se la tecnica di Schilder viene definita “aggressiva”, in realtà Schilder sosteneva non essere importante chiudere esattamente esattamente fino all’apice, anche perché il serbatoio di batteri è maggiore del ½ mm che possiamo tralasciare di chiudere: la cosa veramente importante è pulire bene il canale o il sistema di canali e chiudere tridimensionalmente, tridimensionalmente, ossia eseguire correttamente quello che viene definito un riempimento tridimensionale. I passaggi fondamentali sono dunque quelli di cleaning  and shaping of root canals : 1) pulizia: dai residui organici; 2) sagomatura: avente lo scopo di consentire l’otturazione ermetica dello spazio (forma funzionale al tipo di chiusura). Questo si traduce nell’impiego di irriganti, sostanze che lavano e tendono a portare via quello che è raccolto all’interno del canale. Sono inoltre potenti antibatterici. Impiegando anche degli strumenti, in questa fase si agisce sia chimicamente che meccanicamente. meccanicamente. Eseguire la strumentazione dei canali, cioè usare degli strumenti all’interno dei canali che abbiano un’azione abrasiva sulle pareti e quindi portino via materiale, significa anche fare una sagomatura, ossia dare una forma all’interno del canale che sia funzionale al tipo di chiusura che facciamo (adeguata a quello che intendiamo introdurre per chiuderlo). Per quanto riguarda questa forma, Schilder ha scelto un tipo di  preparazione conica che presenta questi vantaggi : - cont contie iene ne tutt tuttoo il cana canale le natu natura rale le;; 51

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modi modific ficaa uni unifo form rmem emen ente te il cana canale le ( riduce lo stress aumentando la resistenza residua della radice).

Questo tipo di preparazione si ottiene impiegando una serie di strumenti (lime e allarga canali); la loro produzione è stata standardizzata nel 1974, con la codificazione per colori: ad ogni colore corrisponde un numero di strumento, così come ad ogni numero corrisponde (in centesimi di mm) la dimensione della punta (il D1, cioè il diametro della base della prima spira). A questa codificazione ISO si sono dovuti adeguare tutti i produttori, in modo che l’operatore  potesse conoscere conoscere le caratteristiche caratteristiche di diametro e conicità conicità dello strumento impiegato, impiegato, dato che  proprio queste vengono vengono riportate e trasferite trasferite in quello che viene viene creato all’interno del del canale. Secondo queste corrispondenze corrispondenze lo strumento n°10 ha un diametro di 10centesimi di mm…per cui l’operatore sa che, se questo strumento, entrando nel canale, si ferma in punta, o ad un determinato livello, il canale ha una dimensione di 0.1mm, in quel punto. Gli strumenti, in realtà, sono quasi cilindrici, perché presentano un incremento di soli 0.2 gradi per  ogni mm. Con gli strumenti al NiTi sono stati introdotti incrementi maggiori (.04 .06) che conferiscono un’effettiva conicità allo strumento. Tuttavia, introducendo degli strumenti manuali manuali in un canale e portando i loro diametri della base della punta tutti in un certo punto, alla fine, riunendo il lavoro che ogni strumento ha fatto sulle  pareti, ottengo una conicità. Nell’introduzione Nell’introduzione degli strumenti, all’inizio, all’inizio, ogni punta si fermerà ad ad un livello diverso, in funzione del proprio diametro; ma se spingendo ulteriormente, si riuscisse a  portare la punta dello dello strumento a diametro diametro maggiore più vicino al livello raggiunto dalla punta punta dello strumento a diametro immediatamente inferiore (la punta del #25 più vicina di ½ mm a quella del #20) il canale si allarga e la conicità raddoppia. In sintesi, è questo il modo di costruire la conicità e sagomare il canale con gli strumenti manuali. Gli strumenti rotanti al NiTi danno una conicità completamente diversa, sul piano concettuale,  perché essi riproducono riproducono esattamente esattamente la loro forma all’interno del del canale, essendo essendo già conici; conici; quindi non è necessario costruire la conicità poco per volta. Questo diverso comportamento è importante al momento della chiusura, perché gli strumenti al  NiTi conferiscono da soli quella conicità conicità che è necessario necessario ottenere con con un lavoro di combinazione combinazione mediante gli strumenti manuali, per poter poi introdurre i coni di guttaperca non standardizzati, standardizzati, di cui gli strumenti manuali risultano più cilindrici. Altro concetto importante nella preparazione del canale è il mantenimento del  foro apicale piccolo: questo permette di: • non demolire la radice; • ottenere la conicità (con un foro apicale grande, il canale deve essere enormemente allargato e l’allargamento riduce la rotondità, a meno di canali dritti); • avere una buona tenuta del materiale da otturazione (con un foro grande, spingendo il materiale, questo va facilmente oltre apice); • non lacerare le fibre parodontali apicali con l’allargamento. l’ allargamento. Inoltre, considerando che quasi tutti i canali nel tratto apicale presentano un certo grado di curvatura, mantenere il foro apicale piccolo significa andare ad alterare di poco questo grado di curvatura: l’allargamento del foro comporta un’accentuazione della curvatura; infatti gli strumenti manuali piegati tendono a lavorare per la loro risposta elastica preferenzialmente sulla curva esterna, poiché, piegati da un lato, tendono a lavorare dal lato opposto e non sanno lavorare centrati. Infine, preparare un canale largo significa precludersi la possibilità di sigillare l’apice, infatti non si riesce ad adattare il materiale (bisognerebbe spingerlo fuori e spatolarlo). Come materiali da otturazione, nel tempo, è stato impiegato di tutto, seguendo le mode del momento (antibiotici e cortisonici, per esempio); questo perché la morfologia del sistema di canali è talmente complicata che si è provato con tutto, per ottenere il sigillo. Fra gli esempi più eclatanti: pasta N2 (’73-’74) → conteneva dei fissativi (tipo formaldeide), con lo scopo di mummificare la polpa, si riteneva che fissandola, si riuscisse a neutralizzare il problema di infezione; in realtà si creava qualcosa di poco digeribile da parte dei solventi e in cui i germi 52

 possono proliferare. proliferare. Un altro problema è legato legato al fatto che risulta risulta alquanto difficile riuscire ad ad estrarre la polpa mummificata senza che si strappi e gli eventuali residui non vengono disciolti dall’ipoclorito, ma rimanendo all’interno del dente, continueranno a dare supporto ai batteri.  Nella fase di otturazione del canale , una cosa da tener presente è che la mancanza di un sigillo adeguato è responsabile del 60% circa dei fallimenti. Da 150anni (circa 1870) si usa come materiale per l’otturazione del canale , la guttaperca. È un isolante, ricavato dalle piante esotiche, che un tempo t empo veniva impiegato al posto della gomma (sono isomeri, cioè la stessa molecola, ma capovolta sul piano dell’orientamento spaziale; sono un cis- e un trans- isomero). In realtà è un materiale di difficilissima gestione (non si riuscirebbe ad adattarla ad una cavità per composito); d’altra parte è un ottimo materiale per le seguenti caratteristiche: è la •meno tossica •meno irritante •meno •meno allergenica (Burns 1984) fra tutti i materiali materiali da otturazione canalare. Sta bene in spazi molto stretti, dove si incastra, ma non riesce ad adattarsi da solo in maniera plastica. Presenta i seguenti vantaggi: • si adatta tridimensionalmente alla forma del canale (ammorbidendola e comprimendola, si adatta ad uno spazio, riproducendone la forma); • si rende plastica con mezzi comuni (con solventi, come il cloroformio, si scioglie, diventa una crema); • è inerte (fino ad un certo punto, non crea reazioni di nessun tipo); • stabile dimensionalmente (entro certi limiti); • non è allergenica né tossica; • non colora le strutture dentali; • è radiopaca (sono aggiunti degli opacizzanti); opacizzanti); • può essere facilmente rimossa. Per l’otturazione del canale si devono considerare alcuni presupposti teorici. La guttaperca, secondo la tecnica di Schilder, va compressa a 5-7mm, ossia viene introdotta nel canale, scaldata, ci si ferma a 5-7mm dal termine della radice, la si adatta e comprime. Questo dovrebbe garantire la corretta chiusura del canale. È stato dimostrato che in realtà non è proprio così: se si vuole adattare la guttaperca a chiudere il canale, bisogna arrivare almeno a 3-4mm, altrimenti significherebbe contare sul fatto che la forma del cono e del canale corrispondano; ma necessariamente necessariamente esisteranno delle irregolarità che non si riempiono e restano delle fessure. Si può affermare che, solo se la compattazione meccanica è portata a 1-2mm dall’apice, vi è un miglioramento significativo della qualità del sigillo apicale.  Nel ’55 sono stati stati eseguiti degli studi per per la valutazione del del diametro del foro apicale: apicale: nei soggetti tra i 55 e i 60anni, in cui c’è stata una certa deposizione di dentina secondaria nel tempo e la radice si è un po’ ristretta, il diametro era nell’ordine degli 0.2mm (lo strumento #20 si blocca in apice).  Nei soggetti più giovani, giovani, con più spazio spazio per la polpa, i diametri medi erano 0.2-0.35mm. 0.2-0.35mm. Altra cosa importante, è mantenere stretta la preparazione, per limitare l’indebolimento delle radici. Questo significa non allargare troppo il canale, nella preparazione, quindi lasciare uno spessore di dentina adeguato attorno al canale. Il rischio è di permettere la frattura delle radici.  Diafanizzazione (clearing): è uno dei modi più utili

per valutare la qualità dell’otturazione canalare. Si passa il dente attraverso una serie di bagni in prodotti chimici diversi, per ottenerne una trasparenza (tipo vetro). A questo sistema di valutazione si possono associare dei tests di infiltrazione: per valutare la qualità del sigillo (sia coronale che canalare), il dente viene immerso in coloranti (blu di metilene) a basso peso molecolare, viene in seguito eseguita la diafanizzazione, e si verifica, infine, la presenza del colorante all’interno del dente. Mc Spadden Compactors: servono per la condensazione termomeccanica della guttaperca (inventata da McSpadden); corrispondono a degli strumenti canalari tipo Hedstrom (fatti ad albero di natale, con le spire molto angolate rivolte verso la punta), che ruotati all’interno del canale (sono strumenti 53

meccanici rotanti), creano un attrito, e quindi calore da contatto che scioglie ed ammorbidisce la guttaperca del cono posizionato alla lunghezza di lavoro; allo stesso tempo, la spingono in virtù del loro movimento elicoidale inverso.

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