Observación y Exploración Física Prof.- Gabriela Esperanza Vargas Cuevas
LA OBSERVACIÓN
La observación es el método más usado en la recolección de datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar información, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a través del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina.
SABIAS QUE……
L a OB SERV A CI ÓN fac ilita la rec o lecc ión d e datos OBJETIVOS durante la recolección de dat os y n o solo implica un registr o visual , sino qu e a d em ás recolectar el us o d elosnu datos estro sutilizando sen tido s. Un ejemplo para to d o s n u estr o s sen tid o s es a t rav é s d e las té c n ic as d e ex p lo rac ión fís ic a u s ad as d u ran te el EX A MEN FÍSIC O.
EL EXÁMEN FÍSICO
Es un conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza la (o) enfermera(o) al paciente, después de una entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN:
Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad. Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones. Valorar la eficacia de las actuaciones. Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
FORMAS DE ABORDAR UN EXAMEN FÍSICO:
Criterios de v aloración d e " cabeza a pies" (C ÉFAL O CA UDAL ).Sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
Crite rios de valoració n por " sistemas y apara tos" : Se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
TÉCNICAS DE LA EXPLORACIÓN:
INSPECCIÓN: Consiste en el examen visual que facilita la determinación de estados o respuestas normales, dudosas o anormales en el paciente. Se centra en las características físicas o comportamientos específicos, es más detallado y sistemático que la observación, ya que especifica características tales como tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento, simetría, entre otras.
TÉCNICAS DE LA EXPLORACIÓN:
PALPACIÓN: Consiste en la utilización del tacto. Su objetivo es determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad).
El dorso de la mano es útil para estimar temperatura ya que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
TÉCNICAS DE LA EXPLORACIÓN:
PERCUSIÓN: Consiste en golpear un objeto contra otro, produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Así, los dedos actúan como martillo y las vibraciones se producen por su impacto sobre un tejido subyacente. Las ondas sonoras así producidas se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
TÉCNICAS DE LA EXPLORACIÓN: El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas. Clasificación según grado de intensidad: Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara
de aire del estómago). Resonante o Hipersonoro (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano). Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado y el bazo). Plano Sordo (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
TÉCNICAS DE LA EXPLORACIÓN:
AUSCULTACIÓN: Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio para determinar características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada con el examen particular de cada región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados. En su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección, palpación y técnicas antropométricas.
1. ASPECTO GENERAL.
(alerta, atento, activo, hiperactivo, apático, cansado). Posic ió n d el paciente (en decúbito dorsal, lateral, prona, de pie),. Actitud
Esta do m ental y g ra do de orienta ció n
Grado d e S everidad de la e
Estado g enera l de nutric ió n.
(Lúcido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona), de colaboración (colabora o no colabora con el examen). nferm edad .
1. ASPECTO GENERAL.
Apariencia
general
(adelgazado, caquéctico, obseso, normal, obeso mórbido).
Control d e func iones v ita le s (CFV): Presión Arterial (PA),
Pulso o frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y Temperatura (Tº).
Med id as
A n tr o p o m é tr ic as :
Peso y Talla.
2. PIEL Y ANEXOS
Se examina a través de la palpación la temperatura (piel cálida, fría, tibia) humedad, consistencia (blanda, dura, áspera) elasticidad y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo). La piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma srcinal, cuando se presiona entre el pulgar y el índice.
CONTINUACIÓN…
La pigmentación (normal, presencia de manchas: hipocrómicas, o hipercrómicas.)color (sonrosado, pálido, rubicundo, ictérico, cianótico, eritematoso, etc.) Higiene e Integridad de la piel. La piel limpia está habitualmente saludable. Generalmente está libre de lesiones (Íntegra), pero pueden observarse pequeñas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas y lunares .
CONTINUACIÓN…
Pliegues cutáneos y los puntos de presión. En estos sitios el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (TCSC)
Distribución y cantidad el panículo adiposo. Presencia de edema, a través del signo de fóvea.
4. SISTEMA PILOSO
Cantidad, distribución e implantación de cabellos y vellos en orden cefalocaudal, así como su aspecto y color. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y trofismo.
5. UÑAS
Forma, aspecto, crecimiento y color. Observe su superficie dorsal, su espesor, su ángulo de la base y su tiempo de llenado capilar que no debe ser mayor de 3 segundos.
6. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Marcha, Actitud y facies (dolor, de asimetría facial). Movilidad corporal, tono muscular (flacidez, buen tono) alineación de la columna vertebral, movilidad de miembros superiores inferiores.
7. SISTEMA LINFÁTICO
Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas ganglionares y su localización, tamaño, consistencia, movilidad, presencia de dolor.
EJEMPLO DE EXAMEN FÍSICO GENERAL: DESCRIPCIÓN
Paciente adulto varón, apático en posición decúbito dorsal, postrado, adelgazado, con PA: 110/70 mmHg; FC: 68 x´; FR: 18 x´ y Tº 38ºC, peso=60Kg y talla=1.65cm. Presenta piel cálida y húmeda, signo de pliegue negativo, rubicundo, se observa eritema en zona sacra y en codo derecho. No presencia de edema, implantación normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 2”, presenta facies de dolor, limitación para movilizar miembros inferiores, disminución del tono muscular en general. No se palpan ganglios.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL 1. CABEZA Y CUELLO
CRANEO: Si guarda relaciones con las características raciales. Normocefalo, macrocéfalo, microcéfalo, dolicocéfalo.
1. CABEZA Y CUELLO
CARA: Simetría de los ojos: La forma de los ojos varía de redondos a almendrados. Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes. Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.
1. CABEZA Y CUELLO
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente. Observe la apariencia de la esclera expuesta: Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros. Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.
1. CABEZA Y CUELLO Nariz: Forma, configuración Posición e integridad del tabique nasal Permeabilidad de los orificios nasales Color de las membranas mucosas: su color es rosado o
rojo mate. Color y volumen de los cornetes Secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños.
1. CABEZA Y CUELLO OREJAS: Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel. La posición de las orejas, su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto extremo del ojo, al occipucio. La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras anormalidades cromosómicas
1. CABEZA Y CUELLO
CUELLO: En la inspección debemos explorar: forma (corto, largo, normal) volumen (ancho, delgado, normal) posición ( central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), movilidad, Latidos (carótida, yugular externa),Presencia o no de ganglios y tumoraciones. Inspección y palpación de la glándula tiroides: Situada en la región anterior del cuello (en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos en su base por un istmo, que le confiere una forma de "U“ o de mariposa
2. TORAX Y PULMONES
Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje. Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica – mediante maniobra vértice base. Vibraciones vocales conservadas. Percusión: Sonoridad pulmonar normal. Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
2. TORAX Y PULMONES
INSPECCIÓN: Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares, edemas, circulación colateral, etc). Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc).
Palpación: Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección., añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e intensidad de las vibraciones vocales.
2. TORAX Y PULMONES
Vibraciones vocales: Se srcinan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, etc); Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos patológicos poco extensos, etc).
2. TORAX Y PULMONES
PERCUSIÓN: Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión.
2. TORAX Y PULMONES
AUSCULTACIÓN: A) Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infra axilarar, infla escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
2. TORAX Y PULMONES
B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Este rtores: Ruido s secos , vibrantes o son oro s:
Pueden ser:
Roncantes:
Provocados por el paso del aire a través
de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme.
Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.
2. TORAX Y PULMONES
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.
Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspección y palpación: No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. en rangos normales. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices. Palpación de pulsos: Pulsos Carotideo, Apical, Femoral, Poplíteo y pedio presentes. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. PA rangos normales
4. ABDOMEN
Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares. Percusión: tono, límites de los órganos abdominales. Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido, forma (globulosos, distendido, blando, depresible)
5. SISTEMA GENITO URINARIO
Se evalúa en posición de litotomía. Se observan los genitales externos, presencia de tumoraciones, edema, vello pubiano, presencia de lesiones, secreciones, el escroto, descenso de los testículos, etc.
6. ANO-RECTAL
Se evalúa posición genupectoral, nivel anal,
en a se
evalúa la presencia de hemorroides, fisura, fístula o tumores, sangrado. Al tacto rectal se evalúa el esfínter anal, ampolla rectal, presencia de varices
7. SISTEMA NERVIOSO
Evalúa el estado mental o de orientación en tiempo, espacio y persona, memoria, lenguaje y los pares craneales.
Para evaluar el estado de conciencia, se cuenta con el escala de coma de Glasgow: Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
Índice de masa corporal (IMC)
Es un índice del peso de una persona en relación con su altura. es el método más práctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. Formula .- Peso/ talla
²
LA REVISIÓN DOCUMENTAL
Se aplica a través de la Observación indirecta, es decir a fuentes indirectas: registros, historia clínica, kardex de enfermería, anotaciones de enfermería (incluidas en la Historia Clínica), etc.
ANTECEDENTES :(Patológicos, ginecológicos, quirúrgicos, antecedentes de familiares, hereditarias, hospitalizaciones previas, patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.), alergia a medicamentos, medicación habitual). EXAMENES AUXILIARES :(resultados de análisis de sangre (hemograma, VSG, marcadores, PCR, grupo sanguíneo, serológicos: ELISA, etc.) orina, heces, tomografías, ecografías, etc.
DIAGNÓSTICO MÉDICO Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS
EVOLUCION MÉDICA
ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
ORGANIZACIÓN DE DATOS.
La organización de datos tiene como objetivo agrupar la información de tal forma que nos ayude en la identificación de problemas. Entre las formas de organizar los datos tenemos: Las Necesidades Básicas según Maslow (1972), los Patrones Funcionales de Gordon (1992) y las Necesidades Básicas según Virginia Henderson.
LA CONFRONTACIÓN TEÓRICA
La confrontación teórica, es el conjunto de conocimientos pertinentes a los datos recolectados. Comprende el conjunto de conocimientos científicos que posee la enfermera en relación a los datos recolectados. Este proceso implica una serie habilidades de memoria, capacidades intelectuales y de razonamiento. Aunque es difícil separar ésta fase con el análisis e interpretación, se puede concluir que ambas se complementan.
EL ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN
El análisis e interpretación es un proceso de
razonamiento previo al razonamiento diagnóstico en donde se valora los datos y la base teórica para deducir, inducir o inferir la información. En el análisis e interpretación se contraponen los datos y se intenta explicar las respuestas humanas a la luz de la teoría o del conocimiento teórico.
Existen form
as de a naliz ar los datos :
Análisis Simple. Análisis Variado. Análisis Asociativo: causa - efecto
LA VALIDACIÓN
Es un proceso continuo inmerso en cada fase de la valoración, implica verificar los datos comparándolos cuando se sospecha. Validar la información significa verificar o contrastar una fuente con otras fuentes o incluso con la misma fuente, para verificar si los datos significan realmente lo que se presume. Consiste en confirmar que los datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error en el diagnóstico.
Análisis
Asociativo:
causa
-
efecto
Se analizan varios datos e interpretaciones realizadas previamente para elaborar un análisis más elaborado y explicativo estableciéndose causas y consecuencias como parte de la explicación de la respuesta humana y la identificación de problemas.
LA VALIDACIÓN
Se consideran datos verdaderos los datos objetivos, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, son datos subjetivos, se someten a validación confrontándolos con otros o buscando datos nuevos que apoyen o se contrapongan a los primeros.
TÉCNICAS PARA LA VALIDACIÓN DE DATOS:
Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro instrumento o bien realizándolo otra persona. Técnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que realmente dice, evitando las interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el dato en concreto de diferente manera.
