OBAT – OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH FARMAKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER
Pembekuan Darah Proses pembekuan darah : 1. Akti Aktiva vasi si trom trombo bopl plas asti tin n 2. Pembe Pembentu ntukan kan tromb trombin in dari dari protro protromb mbin in 3. Pemben Pembentuk tukan an fibrin fibrin dari dari fibrin fibrinoge ogen n
Pembekuan Darah Proses pembekuan darah : 1. Akti Aktiva vasi si trom trombo bopl plas asti tin n 2. Pembe Pembentu ntukan kan tromb trombin in dari dari protro protromb mbin in 3. Pemben Pembentuk tukan an fibrin fibrin dari dari fibrin fibrinoge ogen n
Pembekuan Darah 1. Meka Mekani nism sme e Ekst Ekstri rins nsik ik Tromboplastin Tromboplastin jar (F.III) bereaksi dng F.VII, dng adanya Ca (F. IV) akan mengaktifkan F.X. F.Xa +F.V+Ca+fosfolipid trombosit mengubah protrombin mjd trombin. OK pengaruh trombin, fibrinogen (F.I) diubah mjd fibrin
2. Mekanisme Intrinsik F. XII kontak dng jar. Rusak, terbentuk F.XIIa. F.XIIa mengaktifkan prekalikrein prekalikrein & F.XI Prekalikrein m’aktifkan kalikrein yg slnjtnya m’aktifkan F.XII lg. Aktivasi F.XI dng bantuan bantuan Ca m’aktifkan m’aktifkan F.IX F.Ixa + F.VIII + Ca + fosfolipid m’aktifkan F.X Selanjutnya sm spt mekanisme ekstrinsik
Faktor Pembekuan Darah I
Fibrinogen
II
Protrombin
III
Tromboplastin Tromboplasti n jaringan
IV
Ca 2+
V
Faktor labil
VII
Faktor stabil
VIII Globulin Antihemofilik, faktor A antihemofilik
Faktor Pembekuan Darah IX
Faktor christmas, komponen tromboplastin plasma, faktor B antihemofilik
X
Faktor Stuart Power
XI
Antesenden tromboplastin plasma, faktor C antihemofilik
XII
Faktor Hageman
XIII Faktor penstabil fibrin
Obat yang mempengaruhi darah 1. Mengobati trombus a. Antikoagulan b. Fibrinolotik/Trombolitik c. Antiplatelet 2. Menghentikan Perdarahan a. Hemostatik Lokal & Sistemik b. Astringen c. Koagulan d. Vasokonstriktor
ANTIKOAGULAN • HEPARIN • ANTIKOAGULAN ORAL • ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION KALSIUM
HEPARIN • Heparin endogen merupakan suatu mukopolisakarida yang mengandung sulfat, disintesis dalam mast sel dan terutama terdapat di paru-paru • Heparin mempercepat pembentukan kompleks antara antitrombin III dengan faktor IXa, Xa dan XIa. Selanjutnya heparin menginaktivasi bentukan kompleks tersebut secara irreversibly. Heparin juga merusak fungsi trombosit
• Biasanya heparin diberikan secara injeksi I.V atau S.K; I.M → hematom • Indikasi : - trombosis vena - emboli paru - pembuntuan akut arteri lengan - sebagai antikoagulan selama kehamilan
• Kontra indikasi : - pasien perdarahan / penyakit kelainan darah - selama operasi mata, otak / medula spinal - pasien hipersensitif heparin - peminum alkohol • Efek toxic : - perdarahan spontan → Protamin Sulfate - alergi → kadang-kadang - osteoporosis → dosis ↑↑ dan lama
ANTIKOAGULAN ORAL • Derivat Kumarin, misal: Warfarin, Dikumarol • Derivat Indandion, misal: Fenidion, Defenidion • Mekanisme kerja : - menghambat kerja vitamin K secara kompetitif → menghambat pembentukan faktor II (protrombin), VII, IX, X - kumarin mempengaruhi transport vitamin K ke tempat kerjanya
• Indikasi : untuk pencegahan dan pengobatan romboemboli • Kontra indikasi : - kecenderungan perdarahan - defisiensi vitamin K - kehamilan - diabetik retinopati - pasien payah jantung dll Warfarin diabsorbsi dari usus dan 97% terikat albumin plasma. Antikoagulan oral menembus fetus
Resiko perdarahan selama perawatan AKOral ditingkatkan dalam keadaan : 1. Pemberian tablet yang tidak teratur 2. Penyakit liver yang merusak absorbsi vitamin K (juga metabolis) 3. Terapi antibiotik spectrum luas (tetracycline) yang lama → menurunkan sintesa vitamin K dalam usus 4. Penggunaan aspirin dan bahan NSAID lain → perdarahan lambung dan mempengaruhi fungsi tombosit
Pada pembedahan minor (ekstrasi gigi) • Aman, bila protrombin time dalam batas terapi normal (INR 2-3) dalam trombotest 15% atau lebih tinggi • Regional blok sebaiknya dihindari dan trauma dibuat seminim mungkin • Setelah ekstrasi, sedikit hemostatik (misal selulosa oksida) dijahit / diletakkan di atas socket
ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION KALSIUM • Natrium Sitrat - komplek kalsium sitrat - untuk transfusi - dosis tinggi ± 1400 ml → depresi jantung • Asam Oksalat dan senyawa Oksalat lainnya • Natrium Edetat
FIBRINOLITIK / TROMBOLITIK • Mekanisme :mengaktifkan perubahan plasminogen menjadi plasmin sehingga memecah / merusak fibrin / trombus kebentuk larutan • Indikasi : pengobatan dini / awal pada pasien infark myocardial • Jenis obat : - Streptokinase
- Antistreplace
- Urokinase
- Alteplace
Streptokinase • Mengurangi kematian pasien infark myocardial bila diberikan segera setelah serangan (< 24 jam) • Diberikan secara infus I.V. Menyebabkan vasodilatasi sehingga → hypotensi • Asam aminokaproal penawar racun streptokinase
ANTIPLATELET • Mekanisme : menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus • Jenis obat : - Aspirin - Dipiridamol - Sulfinpirazon - Dekstran
Aspirin • Menghambat pelepasan trombosit dan agregasi T dengan penghambatan cyclooxygenase secara irreversibly • Sifat hambatan pada tromboksan A 2 lebih lama dari pada hambatan pada prostasiklin • Efektif sebagai pencegah utama infark myocardial pada pasien resiko tinggi
Dipyridamole • Menghambat uptake adenosine • Menghambat platelet phosphodiesterase • Meningkatkan kadar c AMP di platelet
HEMOSTATIK •
Adalah zat / obat yang digunakan untuk menghentikan pendarahan
HEMOSTATIK LOKAL • Pembuluh darah kapiler • Perdarahan kecil
Absorbable Hemostatic •
Bekuan langsung bila diletakkan pada permukaan yang berdarah
•
Yang termasuk kelompok ini :
1. Spon Gelatin (gelfoam) → Spongostan • adalah suatu spons yang dapat diserap dan larut dalam air, digunakan untuk menghentikan perdarahan yang merembes (oozing)
• Gelfoam biasanya dilarutkan dalam faal steril / dilarutkan dalam L.trombin dan diberikan pada permukaan luka • Misal : - setelah pencabutan gigi - setelah odontektomi • Penyerapan gelfoam sampai 6 jam
2. Selulosa Oksida (Oksisel, Hemopak, Novosel) • Adalah suatu kasa sirurgis yang diberi MnO2 sebagai penutup luka yang akhirnya akan diabsorbsi sampai 6 jam • Mengandung selulosa yang akan mengikat Hb • Kejelekan : - menyebabkan pembentukan kista (longterm) - mempengaruhi regenerasi tulang (↓) - menghambat epitelisasi (↓) - rapuh → sulit diaplikasi pada socket
•
Kontra indikasi : - pada gingivectomy
3. Surgisel (Oxidiced Regenereted Cellulosa) •
Berbeda dengan oksisel, bahan ini ≠ mengganggu epitelisasi sehingga bermanfaat sebagai “surface dressing”
•
Pada luka yang dalam penyembuhan lama/lambat
•
Untuk menghentikan perdarahan, oksisel dikombinasi dengan surgisel dibantu penekanan (post ekstrasi)
4.
Busa Fibrin Insani (Human Fibrin Foam)
• Setelah dibasahi dengan tekanan kecil dapat menutup luka dengan baik
Astringen • Yaitu obat yang mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat dihentikan • Yang termasuk : - Feri Klorida - Nitras Argenti - Asam Tanat • Untuk menghentikan perdarahan kapiler, tapi kurang efektif dibanding vasokonstriktor
Koagulan • Yaitu obat yang dapat mempercepat perobahan protrombin menjadi trombin dan menggumpalkan fibrinogen • Misal : - Aktivator Protrombin contoh : Russell’s Viper Venom (obat yang sangat efektif sebagai hemostatik lokal)
Pemakaian : untuk alveolus gigi yang berdarah pada pasien hemofili Caranya : kapas dibasahi larutan segar 0,1% dan ditekankan ke alveolus post ekstraksi - Trombin (bentuk bubuk / larutan) tidak dipakai secara I.V karena hanya emboli
Vasokonstriktor • Yaitu obat yang menyempitkan pembuluh darah • EPINEFRIN dan NOREPINEFRIN (vasokonstriktor kapiler permukaan mukosa kulit) cara :mengoleskan kapas yang telah dibasahi obat pada luka permukaan yang berdarah
• VASOPRESIN Cara : injeksi secara langsung ke dalam korpus uteri untuk mencegah perdarahan yang >>> selama operasi korektif ginekologi
HEMOSTATIK SISTEMIK 1. Obat untuk kelainan / defisiensi faktor pembekuan darah termasuk : - preparat plasma - vitamin K - desmopresin Preparat Plasma • Macam-macam P.P (→tranfusi) “replacement therapy” - darah segar (fresh whole blood) - plasma segar - preparat protrombin komplek : F.II, VII, IX dan X - F.VIII murni
• Tranfusi darah : - pasien mendapat semua faktor pembekuan darah yang terdapat dalam tranfusi - keuntungan lain : perbaikan volume sirkulasi F.VIII (F. Antihemofilik) dan Cryoprecipitatet Anti-Hemophilik Factor • Pemakaian : - untuk mencegah/mengatasi perdarahan pada pasien hemofili A
- untuk pasien yang darahnya ≠ mengandung F.VIII - untuk pasien Willebrand - untuk penyakit Herediter (Def. F.VIII & gangguan faktor plasma) • Efek samping : - reaksi hipersensitivitas - hepatitis akut - anemia hemolitik - hiperfibrinogenemia - menggigil dan demam
Kompleks faktor IX (preparat protrombin kompleks) • Mengandung : F.II, VII, IX dan X + sedikit protein plasma • Pemakaian : - untuk pengobatan hemofili B (efek samping : dapat menyebabkan hepatitis, trombosis, demam, menggigil, sakit kepala, flushing, syok anafilaksis) - untuk pasien non hemofili B
Vitamin K (vitamin koagulasi) • Fungsi : - pada pasien defisiensi, berguna untuk menaikkan biosintesis : F.II, VII, IX, X - perlu waktu lama untuk mendapatkan efek hemostatik • Defisiensi vitamin K: - menyebabkan hypoprotrombinemia - menurunkan kadar beberapa faktor pembekuan darah
• Penyebab defisiensi : - gangguan hepar - gangguan penyerapan vitamin K, misal : penyakit obstruksi biliaris, gangguan usus (enteristis, enterokolitis) - pemakaian obat-obat yaitu : # antibiotik (tetrasiklin dll) pemakaian lama → mengurangi bakteri yang mensintesa vitamin K di usus # salisilat (dosis >>) # antikoagulan (derivat kumarin) → hambatan bersaing dengan vitamin K →
• Preparat vitamin K vitamin K alami = vitamin K 1 = fitonadion Sifat : - larut dalam lemak (perlu empedu untuk absorbsi) - mula kerja lebih cepat dibanding vitamin K sintetik Cara pakai : per oral dan parenteral Pada obstruksi saluran empedu (obstruksi jaundice) efek vitamin K berkurang, harus ditambah garam empedu
•
Vitamin K sintetik
1. Larut dalam air : menadiol sodium difosfat menadiol sodium bisulfat peroral : pada obstruksi empedu → efektif 2. Larut dalam lemak : asetomenafton peroral : menambah garam empedu
Desmopresin (arginin vasopresin) • Meningkatkan aktifitas F.VIII pada pasien hemoflu ringan dan penyakit V. willebrand • Diberikan sebelum atau sesudah “minor surgery” (cabut gigi, tosilektomi) → dapat mencegah perdarahan berlebihan
2.
Hormon estrogen (premarin)
• Tidak efektif untuk kelainan perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah • Pemakaian secara I.V : - meningkatkan protrombin (II) dalam darah, menurunkan daya antitrombin, antiplasmin - mempercepat pembekuan darah - mengendalikan perdarahan kapiler setelah operasi
3.
Anti fibrinolitik
• Mekanisme : menghambat aktifator plasminogen → pembentukan plasmin ≠ terjadi / dihambat
Asam aminokaproat (aminocaproic acid) • Penggunaan klinis : - perdarahan berat akibat fibrinolisis berlebihan - perdarahan pasca bedah (simtomatis) - perdarahan akibat fibrinolitik - pasien hemofili sebelum dan sesudah pencabutan gigi dll (misal : trauma dalam mulut, minor surgery)
• Efek samping : tombosis umum • Kontrs indiksi : pasien koagulasi intravaskular diseminata (DIC) ↓ dapat mengakibatkan pembentukan trombus yang berakibat fatal
Asam traneksamat • Indikasi dan mekanisme kerja ~ asam aminokaproat • Potensi = 10X asam aminokaproat • Efek samping < asam aminokaproat
4.
Obat untuk gangguan adhesi trombosit
• Etamsilat penggunaan klinis : - perdarahan kapiler - menorrhagia (perdarahan menstruasi >>)
5.
Obat untuk mempertahankan keutuhan kapiler
Vitamin C (ascorbic acid) • Fungsi fisiologik : - sintesa kolagen dan matrix interselular pada jaringan, tulang, gigi, endotel kapiler - mempertahankan keutuhan kapiler (pertahanan kapiler meningkat, permeabilitas kapiler menurun)
• Defisiensi vitamin C : - mudah tersinggung, gangguan emosi, atralgia, hiperkeratosis folikel rambut, perdarahan hidung dan petekie - gangguan pertumbuhan tulang (pada orang dewasa osteoporosis) - gangguan dinding pembuluh darah → kerapuhan pembuluhdarah ↑ →trauma ringan mudah menimbulkan perdarahan kulit, otot, gusi dan tulang - gigi mengalami resorbsi, atropi dentin, gigi mudah lepas (gangguan pada alveoli gusi), gusi melunak, mudah berdarah dan membengkak hingga menutupi bagian gigi
• Penggunaan klinis : - pencegahan scurvy (scorbut) - pada pemberian pra dan pasca bedah (minor surgery) efeknya tidak menonjol - hanya sebagai obat tambahan untuk mencegah / mengurangi perdarahan dan mempercepat penyembuhan luka
