NOTULENSI BIMBINGAN AKREDITASI POKJA TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT) Tanggal : 6 September 2018 Pukul : 08.30-1200 Tempat : lantai 8 ruang MR Peserta pokja TKRS : 1. dr Tammy 2. pak Ismail 3. Bu Tini 4. davy 5. restina 6. Hanifa 7. Sani 8. Sumarno 9. fitrotun 10. fitria Hasil bimbingan : 1. TKRS merupakan Program Induk 2. Regulasi pengaturan kewenangan (corporate by laws) di beri kop kepala dinas dan ttd kepala dinas. 3. Bab 2 pedoman pengorganisasian menceritakan riwayat berdiri RS, yang diseragamkan untuk dipakai di pedoman pengorganisasian yang lain. 4. Struktur organisasi RS di ttd oleh pemilik/ kepala dinas 5. Struktur organisasi unit di TTD oleh direktur. Di tiap unit dipasang struktur organisasi yang di sertai dengan pas foto yang seragam (background merah) 6. DPA, RBA, RKA, di ttd oleh kepala dinas 7. Minta bukti rapat penyusunan DPA (UMAN undangan, absensi, materi, notulensi, foto) 8. Lampirkan SK pengangkatan, sertifikat mutu (pelatihan SNARS) copy sertifikat 9. Pada uraian tugas direktur, tambhakan “bertanggung “bertanggung jawab terhadap kualitas mutu RS” 10.Lampirkan 10.Lampirkan penilaian kinerja terbaru direktur (tahun 2018) 11.SK 11.SK Visi misi RS di buat dan ttd oleh kepala dinas, disertai dengan bukti rapat visi misi dengan dinas, dilanjutkan dengan sosialisasi visi misi di rs di tandai dengan undangan, notulesi, absensi, foto 12.Buat 12.Buat payung kebijakan yang berisi : visi misi berapa lama sekali harus diganti, di ttd direktur 13.Buat 13.Buat SK direktur bahwa RSUD Tugu koj a belum menjadi RS pendidikan 14.Buat 14.Buat laporan kunjungan dewas 4x/tahun ke rs, disertai dengan UMAN (undangan materi absensi notulensi dan foto) meskipun dilakukan di rs lain, tetap dibuat seolah2 dilaksanakan di RS kita 15.TKRS 15.TKRS 1.3 tentang program, laporan dan tindak lanjut PMKP minta kepada pokja PMKP, meliputi : ● hasil laporan mutu per bulan unit den gan disposisi direktur sejak bulan februari ● direktur memberikan laporan ke pemilik 3 bulan sekali dan bukti kirim laporan, apakah dengan
email (screenshot bukti terkirim email) atau diantar kurir (bukti kirim) Pengiriman laporan mutu harus on time, misal per 30 hari Bentuk tindak lanjut laporan PMKP : unit mengklarifikasi hasil temuan rapat pembahasan perbaikanbukti rapat sejak bulan april
16. Semua unit punya sertifikat mutu 17. Standar, maksud dan tujuan TKRS 2 mengenai uraian tugas Direktur harus masuk di uraian tugas Hospital by law+ ditambahkan di pergub dan ditanda tangani kepala dinas 18. Print semua PMK karyawan dan dijilid semua jadi satu, termasuk permenkes BPJS 19. Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku (yang asli dari semua unit) meliputi lift, radiologi, petir, genset, hydran, dan tidak boleh kadaluarsa 20. TKRS 2.4 membahas mengenai bukti kumpulan notulen rapat di RS dipimpin oleh direktur, - TU membuat jadwal rapat RS selama 1 tahun : ● Morning report ● Rapat bulanan yang dipimpin direktur (Rakor) ● Rapat bulanan unit ● Rapat komite medik, komite etik, KFT, komite keperawatan sejak april
- TU membuat jadwal/catatan kerja direktur dari bulan maret (baik rapat di dalam maupun diluar RS) - TU mengumpulkan Surat undangan rapat direktur (agenda kegiatan) dan bukti kumpulan surat disposisi 21. Pelaksanaan SOP diawasi oleh komite dan unit 22. TKRS 2.7 buat list badan pemeriksaan eksternal atau pemerintah yang melakukan pemeriksaan ke rs, rekap notulensi dan anggaran nya sejak maret- t ahun depan, kemudian ada feedback yang diberikan. 23. TKRS mengumpulkan SK kasatpel, kepala unit, dan penanggung jawab, yang dilampirkan uraian tugas dan kewajiban per nama 24. Uraian tugas di sk dan di pedoman pengorganisasian harus seragam 25. Unit harus memiliki susunan file karyawan termasuk fc ijasah dan dilegalisir, dengan 2 jenjang dibawahnya, contoh dokter spesialis melampirkan legalisir ijasah spesialis dan dokter umum 26. Setiap pokja mengumpulkan bukti rapat berupa UMAN dan foto disertai nama jelas dan gelar+ dihadiri dokter spesialis (bila termasuk anggota pokja) 27. Kasie memiliki checklist atau bukti supervisi untuk kasatpel dan kepala unit 28. Masukan maksud dan tujuan TKRS 3.1 kedalam uraian tugas Kasie 29. Buat SK layanan, yang memuat pelayanan RS, sebelum dan sesudah perubahan, disertai bukti rapat perubahan SK yang dihadiri kasie, dan bukti sosialisasi ke semua layanan 30. TKRS 3.1 poin 4 membahas mengenai Adanya pertemuan dengan stakeholder (camat), dan feedback nya. Misalkan bapak camat meminta diadakan poli jantung, atas permintaan dari masyarakat setempat, dan disertai buktinya 31. Bentuk klub-klub di RS, bekerja sama dengan pokja geriatric, seperti klub lansia, klub jantung sehat, RS menyediakan ruangan dan fasilitas untuk beraktifitas, disertai dengan regulasi nya 32. Bukti bekerja sama dengan ppuskesmas seperti ORI DIFTERI, minta kan jadwal petugas vaksin atau posyandu ke promkes 33. Setiap unit harus memiliki brosur, TKRS mengumpulkan seluruh brosur di RS 34. Elemen TKRS 3.2 poin 2 t entang regulasi poin 1 hingga 4 harus dimasukan kedalam kebijakan SKP 2 35. Promkes dating ke TK untuk sosialisasi cuci tangan dan gosok gigi 36. TKRS 3.2 elemen 5 Kumpulkan bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi, diantaranya : ● program tv yang diikuti dr herdiana SpA
● minta SPO code system kepada MFK ● Paging system, harus terdapat buku log untuk pencatatan, sebagai contoh : menyamakan jam
hingga detik pada jam tertentu, panggilan untuk mencari dokter, buku log berisi informasi siapa yang melakukan paging, tanggal, jam, isi paging, kendala di RS ini, gedung lama belum terdapat paging system ● pengumuman yang disampaikan ke masyarakat seperti pemberitahuan bahwa dr spesialis X tidak
praktek ● RS yang memiliki karyawan baru harus melakukan sosialisasi
36. Copy berkas KKS mengenai SP O diklat, kebijakan, dan berkas 37. Bukti rapat remun di dinas 38. Bukti rapat unit yang membahas kebutuhan diklat anggota unit yang disatukan dan ditandatangani direktur 39. Buat list karyawan yang sedang sekolah lagi dilakukan oleh KKs 40. TKRS 4 maksud dan tujuan dimasukan ke dalam kebijakan PMKP dan uraian tugas bu dir 41. Masukan standar, maksud, dan tujuan TKRS 4.1, TKRS 5, standar TKRS 7 kedalam uraian tugas direktur 42. MOU obat diluar e-katalog dan fornas 43. masukan maksud dan tujuan TKRS 6 (a sampai g) kedalam lampiran kontrak 44. harus ada rapat keslin tiap 6 bulan, termasuk rapat mengenai limbah 45. Lampirkan bukti kontrak dan surat pindah 46. komite mutu harus full timer 47. TKRS 6.1 minta kepada PMKP 48. TKRS 6.2 SIP dokter dibuat 1 bundel 49. Bila RS belum memiliki dokter praktik mandiri dari RS, bunyikan di SK 50. TKRS 7 MOU, kebijakan, panduan laboraturium, farmasi 51. TKRS 7.1 memuat SPO, panduan, kebijakan pengadaan 52. Bukti pelaksanaan orientasi umum dan khusus 53. Bukti operan CS, KASIR, SEKURITI, semua layanan yang melakukan shift 54. Masukan maksud dan tujuan TKRS 11 keadalam uraian tugan kepala unit 55. TKRS 11 minta materi dari PMKP dan PPI dalam TOR 56. Kumpulkan data questioner rajal, ranap, ambulans, olah data sejak bulan maret 57. RS memiliki regulasi pengaduan pelayanan diatur oleh pokja MKE 58. kebijakan penanganan complain bila tidak ada manajemen didelegasikan kepada dokter jaga rawat inap, bila sampai ke media masa direktur menunjuk tim promkes untuk menjawab 59. Harus ada ruangan handling complain (kebijakan pokja MKE) yang nyaman, terdapat logbook pengaduan yang ditandatangani pasien dan petugas 60. Masukan maksud tujuan TKRS 11.2 kedalam kebijakan didalam CP, kebijakan di PMKP 61. Komite etik diketuai oleh orang yang paling tua, komite etik membuat leaflet “hargailah karyawan kami”
62. Ketika rapat komite medic membahas CP, berikan alasan mengenai dasar pemilihan obat dan pemeriksaan penunjang 63. Masukan standar tkrs 12 kedalam kebijakan komite et ik
64. lakukan studi banding ke RS yang sudah melakukan komite etik, anggota komite etik hingga level karu 65. print tagihan pasien rajal dan ranap (hilangkan nama pasien) 66. Standar 13 masuk ke uraian tugas budir, maksud dan tujuan TKRS 13 dan 13.1 masuk ke P MKP
Jakarta, 7 september 2018
Dr. Tammy pusphita rahayu
