NOTULEN BIMBINGAN AKREDITASI POKJA MANAJEMEN
TKRS
Struktur organisasi rumah sakit diawali dari pemilik atau representasi pemilik – direktur – kepala bidang – kepala unit. Pemilik rumah sakit membentuk dewan pengawas rumah sakit yang bertanggung jawab kepada pemilik. Sehingga dapat dikatakan dewas atau dewan pengawas adalah representasi pemilik rumah sakit. Visi misi rumah sakit harus ditetapkan bersama dewas dan diketahui oleh masyarakat. Regulasi dari pemilik rumah sakit dapat berbentuk Hospital by Law atau Corporate by Law. Peraturan internal rumah sakit harus dibuat berdasarkan maksud dan tujuan yang ada dalam standar-standar TKRS. Rumah sakit membuat program PMKP untuk melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya dan program tersebut harus mendapat persetujuan dari pemilik rumah sakit. Direktur juga mengadakan pertemuan dengan mengikut sertakan tokoh-tokoh masyarakat sekitar rumah sakit dalam hal yang berkaitan dengan pelayanan rumah sakit. Rumah sakit memberi informasi tentang pelayanan ke tokoh masyarakat dan fasilitas pelayanan kesehatan sekitar. Rumah sakit juga akan meminta masukan dari tokoh masyarakat mengenai penyakit-penyakit yang sedang terjadi sehingga dapat dilakukan perawatan. Ketentuan untuk staf melaksanakan diklat 20 jam per orang dalam 1 tahun atau 60% per orang. Bukti pelatihan harus ada sertifikat sebagai dokumentasi. Narasumber diklat harus merupakan orang yang memang sudah terlatih atau Training Of Trainers (TOT). Hasil telusur dokumen : 1. harus
ada
Regulasi
tentang
pengaturan
kewenangan
antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa. ada dalam a-g maksud dan tujuan 2. belum ada Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik yang fix. struktur dibuat hanya jabatan tanpa nama 3. belum ada Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
4. belum ada Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik 5. belum ada 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik 6. belum ada Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik 7. Bukti
Misi
RS,
persetujuan
misi,
review
misi
secara
berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS sudah ada tapi belum lengkap 8. belum ada 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 9. belum ada Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik 10. belum ada Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) 11. buat 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
12. buat 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
13. belum ada 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll 14. belum ada 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll). pernah ada BPK tapi blm ada laporannya 15. Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit. ada dalam HBL, HBL harus fix 16. belum ada Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN) 17. Notulen rapat (UMAN) dengan : 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta). wawancara dengan TU dan humas. a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. 18. Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
19. belum ada 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi 20. belum ada 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat 21. 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)
22. Masih banyak regulasi yang belum dapat dipenuhi serta bukti dokumen yang berkaitan dengan pokja lain yang diminta dalam elemen penilaian
