Nota de evolución en 5 minutos
Cuando tenemos la consulta llena o muchos pendientes, resulta bastante complicado hacer todas las notas completas y a tiempo. Aquí te decimos como realizarlas conforme a las las Norm Normas as Ofici Oficiale ales, s, en meno menoss de 5 minu minuto toss y que que así así pases pases meno menoss tiem tiempo po escribi escribiend endo o y más con tus pacient pacientes, es, termina terminando ndo pendie pendientes ntes o durmie durmiendo ndo (en las noches. !a nota de e"oluci#n "a a ser tu tarea cada "ez que brindes atenci#n al paciente. $sta es la constancia del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro clínico del paciente en el momento momento de su atenci#n atenci#n m%dica. Además, Además, es el &nico medio medio de respaldo respaldo le'al en casos de ne'li'encias) o iatro'enias). Así que presta especial atenci#n en las notas de e"oluci#n como una de las partes más importantes del e*pediente clínico.
Primero lo primero +iempre debe lle"ar los datos 'enerales del paciente, sobretodo en la parte frontal de la hoa. -entro de los datos 'enerales debes incluir •
Nombre completo
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+e*o
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$dad
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-omicilio
•
Ocupaci#n del paciente
$n el caso de ser un paciente hospitalizado, es necesario que incluyas el n&mero de piso/sala/área donde se encuentra y el n&mero de cama tal como aparece en su hoa de in'reso. 0ambi%n es obli'atorio el n&mero de re'istro hospitalario o el n&mero de e*pediente de la instituci#n p&blica donde se lle"e a cabo la consulta. +iempre que
inicies la nota, ase'&rate de que cada hoa nue"a ten'a los datos de identificaci#n del paciente. -espu%s, en la columna del lado izquierdo, ase'&rate de anotar la fecha, hora y los si'nos "itales de tu paciente tensi#n arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura. $n pacientes 'ra"es, no ol"ides "alorar el estado hídrico (balances y anotarlos tambi%n en la columna de los si'nos "itales.
¿Y luego? $l Registro Médico Orientado por Problemas o RMOP (tambi%n llamada Historia Clínica Orientada por Problemas o HCOP , propuesto por el doctor !a1rence 2eed en el New England Journal of Medicine, es la forma de or'anizaci#n del e*pediente clínico más utilizada hoy en día. 3ucha de la normati"idad para el e*pediente clínico alrededor del mundo se basa en este formato, sobretodo en latinoam%rica. -entro de este tipo de e*pediente clínico se nos e*i'e el m%todo SOAP para el llenado de las notas de e"oluci#n.
SOAP ¿!abón? +OA4 es la abre"iatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y cada una de las notas de e"oluci#n que se realicen hasta que las normas oficiales di'an lo contrario. Sub"etivo
Aquí "a la informaci#n proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de interro'atorio indirecto acerca de su estado de salud actual. $n lu'ar de ser por aparatos y sistemas, haz el interro'atorio diri'ido específicamente a los problemas actuales del paciente. 4or eemplo, en una nota de e"oluci#n de una paciente post cesárea, pre'unta y escribe si tiene dolor, qu% tan 'ra"e es el mismo, si tolera la "ía oral, si ha miccionado o e"acuado adecuamente, entre otras. Antes de esto, re"isa las notas realizadas pre"iamente por tus compa6eros (si no conoces el caso para que sepas c#mo estaba el paciente el día pre"io y puedas diri'ir más rápidamente el interro'atorio. 7ecuerda pre'untar, antes de terminar esta parte, si ha sentido al'o nue"o, meoría o empeoramiento, para que no los "ayas a dear pasar. Ob"etivo
$n esta secci#n "a la informaci#n obtenida despu%s de haber realizado la e*ploraci#n física y los resultados de e*ámenes de 'abinete o de laboratorio. +iempre se deben poner los más importantes para el estado actual del paciente, especificando en qu% momento fueron realizados y el moti"o por el cual fueron solicitados. 7ealiza una e*ploraci#n física diri'ida a los problemas del paciente. +i se encuentra por una ciru'ía de abdomen, entonces realiza una e*ploraci#n de la herida quir&r'ica. +i notas al'&n otro dato de compromiso, fuera del problema de la ciru'ía, no ten'as miedo de e*tender un poco más tu e*ploraci#n física. 7ecuerda anotar los resultados de
laboratorio o los datos importantes de los estudios de 'abinete. 4or eemplo, si a un paciente se le solicit# un e*amen 'eneral de orina y una radio'rafía de abdomen sospechando una nefrolitiasis "s. una apendicitis a'uda. An#lisis
$sta parte de la historia clínica es la que suele ser la más difícil de redactar entre los m%dicos, ya sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini resumen de todo lo anterior o si poner s#lo los estudios de laboratorio o poner que todo está bien. $sta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas dia'n#sticas y/o terap%uticas del estado actual del paciente se'&n la informaci#n que obtu"iste en los dos apartados pre"ios. Aquí es donde debes incluir tu astucia clínica y tus comentarios o inquietudes al respecto del caso. Además, debes dar una ustificaci#n a los si'uientes procedimientos o mo"imientos terap%uticos que darás. Con los datos obtenidos en subeti"o y obeti"o, escribe un análisis rápido de la informaci#n. 4lasma en el análisis lo que consideres necesario. +i necesitas ayuda o informaci#n por parte de los residentes o m%dicos adscritos, pídela. No ten'as miedo. Plan
!os planes de acci#n deben plasmar lo que "as a hacer con el paciente, el maneo subsecuente, despu%s de haber recabado todo esta informaci#n tan "aliosa. 4ara el plan fíate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de "isita como si "a a continuar el maneo hídrico, qu% medicamentos se a're'an o se suspenden, si se decide tomar al'&n nue"o estudio de laboratorio o ima'enolo'ía. $emplo Contin&a en hospitalizaci#n por picos febriles que no han cedido. +e a're'a Ceftria*ona al tratamiento antimicrobiano. +e decide tomar nue"o uroculti"o. Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del m%dico que la realiz# y su firma. Así como los nombres de los residentes y/o m%dicos adscritos a car'o en el momento y la firma de los mismos. +i falta al'una, esa nota de e"oluci#n es ile'al), así que recuerda hasta la firma es importante. 0ambi%n debes recordar que se'&n las normas oficiales, las abre"iaturas quedan estrictamente prohibidas dentro del e*pediente clínico. 4or lo que cualquier dato o dia'n#stico debe estar escrito completo. 0ambi%n debes de poner un poquito de atenci#n a tu letra, porque siempre debe ser le'ible. $as abreviaturas %uedan estrictamente pro&ibidas dentro del e'pediente cl(nico)
*Adelante+ 8asta aquí, ya estás listo para realizar una buena nota de e"oluci#n en 5 minutos (o menos, depende cuánto tardes en escribir. 7ecuerda que las notas no son s#lo para hacerte la "ida más difícil durante tu ser"icio o 'uardia, si no que les ser"irán (a ti y tu equipo de trabao como escudo en caso de tener que pasar por un proceso le'al, porque ni t& ni nadie estamos e*centos.
Re,erencias 9. +ecretaria de salud. Norma Oficial 3e*icana 9:;++A99<<;==. 3%*ico> -. ?. @. 2eed, !. (9<:;. 7e'istro 3%dico Orientado a 4roblemas. New England Journal of Medicine.
