Nota de Evolucion de Medicina Interna

NOTA DE EVOLUCION DE MEDICINA INTERNA

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: CAMA: HORA: SIGNOS VITALES VITALES P: Feme Femenino/Mascuino nino/Mascuino !e """"" a#os !e e!a!$ %ue cu&sa su !'a """" 

FC: !ia,n-s(icos FR:  T/A:  Tem*e&a(u&a  T em*e&a(u&a::

!e es(ancia )os*i(aa&ia$ + %ue cuen(a con os si,uien(es . 0 1

Síntomas: P  Pacien(e acien(e %ue se &e2ie&e asin(om3(ico/ asin(om3(ico/- &e2ie&e 4si,nos su56e(i7os e6em*o8 !oo&$ nauseas$ e(c9 (oe&an!o 7'a o&a$ con e7acuaciones + !iu&esis *&esen(es9 La *acien(e &e2ie&e !isu&ia e incon(inencia u&ina&ia9 Exploración: Pacien(e !e e!a! a*a&en(e a a c&ono-,ica$ c&ono-,ica$ conscien(e$ o&ien(a!o en (iem*o$ u,a& + *e&sona$ coo*e&a!o&9 Pai!e !e *ie + mucosas$ con a!ecua!a )i!&a(aci-n9 C&3neo sin )un!imien(os )un!imien(os ni e;os(osis$ e;os(osis$ cueo ci'n!&ico con (&3%uea cen(&a !es*aa5e$ sin a!enome,aias 7isi5es ni *a*a5es$ ni in,u&,i(aci-n +u,ua&$ *usos ca&o(i!eos sim<(&icos sin a(e&aciones9  T-&a;  T -&a; no&moineo$ no&moineo$ con a!ecua!o a!ecua!os s mo7imien(os mo7imien(os 7en(ia(o&ios$ 7en(ia(o&ios$ 7i5&aciones 7i5&aciones 7ocaes 7ocaes no&maes$ no&maes$ ca&o *umona& !ese 3*ices )as(a 5ases *umona&es$ mu&muo mu&muo 7esicua& ,ene&aia!o$ &ui!os ca&!iacos &'(micos !e a!ecua!a in(ensi!a! sin *&esencia !e so*os9 A5!omen ,o5oso a e;*ensas !e *an'cuo a!i*oso$ con *e&'s(asis no&moac(i7a$ 5an!o$ !e*&esi5e + no !oo&oso a a *a*aci-n$ sin 7isce&ome,aias *a*a5es$ ma(i!e en ma&co c-ico9 Gio&!anos *osi(i7os9 E;(&emi!a!es su*e&io&es eu(&o2icas$ eu(e&micas$ sim<(&icas$ con ena!o ca*ia& !e 0 se,un!os$ sin e!ema$ con 2ue&a conse&7a!a9

Laboratorio: E *acien(e cuen(a e !'a !e )o+ con os si,uien(es &esu(a!os !e a5o&a(o&ios 4Pone& &esu(a!os m3s &ee7an(es o ano&maes9 Pacien(e %ue se encuen(&a aun con *icos 2e5&ies$ e7oucionan!o (-&*i!amen(e a (&a(amien(o con an(i5io(ico(e&a*ia9

Plan : Pacien(e %ue aun *&esen(a !e *icos 2e5&ies *e&sis(en(es$ aun con ins(au&aci-n !e (&a(amien(o an(imic&o5iano *a&a in2ecci-n !e 7'as u&ina&ias *o& o %ue se !eci!e (oma& u&ocu(i7o con an(i5io,&ama *a&a ma+o& es*eci2ici!a!9 Se,ui&emos a *en!ien(e !e su e7ouci-n$ as' como es*e&a !e &esu(a!o !e u&ocu(i7o9 Pacien(e con *&on-s(ico &ese&7a!o9