Neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA ADQUIRIDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dra ROCÍO CAMPOS VALENCIA VALENCIA Neumóloga H. “F.T.G.” EsSalud Ica

Caso Clínico 1 Edad: 5 años Diagnóstico inicial: Neumonia basal derecha segmentaria-BEG Tratamiento: Penicilinas Penicil inas orales 48 horas: Derrame pleural moderado Internamiento y Penicilinas EV 72 horas: Derrame pleural masivo: Drenaje 96 horas: Empeoramiento del estado general (sepsis) Rota a Cefalosporinas Cultivo de LP: S. Pneumoniae CIM 0.03 µg/ml (sensible) 5o-7o día: Empeoramiento del EG Rota a Imipenem, nuevo drenaje 12o día se decide decorticación Necrosis masiva LID

Caso Clínico 2 Edad: 2 años Consolidación lobar LSD con broncograma aéreo Inicia Ampicilina Ampicilina EV Evolución tórpida

Caso Clínico 2

Al 4o día Neumonía lobar abscedada Hemocultivo: S. Aureus MS Rota a Ceftazidima EV Buena evolución

NEUMONÍA Infección

aguda del parénquima pulmonar producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.

NEUMONÍA Causa frecuente de hospitalización 1ra causa de muerte de origen infeccioso en el mundo occidental 6ta si se considera globalmente todas las causas de muerte. 

~5.6 Millones Casos NAC

4.5 Millones Tratamientos de pacientes 1.1 Millón externos Admisiones (<1-5% Mortalidad)

12% Mortalidad

•Mortalidad entre los casos NAC más seriamente

afectados (admitidos UCI) se acerca al 40%

NEUMONÍA Perú: 2008 2008/Oficina /Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud Infecciones Respiratorias Agudas:3ra Agudas:3ra causa de muerte Después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas Representando el 11,6% del total 

20,000 muertes anuales por neumonía.



ETIOLOGÍA ○ ○ ○ ○

No supera el 40% de los casos Depende mucho de la técnica empleada S 19% . Pneumoniae Atípicos ( M. pneumoniae , C. 22% pneumonie; C. burnetti)

○ ○

Virus No se conoce causa Archiv Bronconeumol 2005; 41(5)

12% 60%

S pneumoniae C pneumoniae Viral

Mycoplasma pneumoniae Legionella sp H influenzae G-neg enterobacteria C psittacii Coxiella burnetii Staph aureus M catarrhalis Other

0

5

10

15

20

25

30

PACIENTES AMBULATORIOS S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae

Viruses

HOSPITALIZADOS (NO UCI)

SEVERA (UCI)

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella spp.

S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp.

Aspiration

Gram-negative bacilli Staphylococcus aureus

File TM Jr, et al. Am J Med Continuing Educat Series. 1997;3-11.

CUADRO CLINICO 

“Presentaciones Clásicas” poco comunes.



Más del 40% de pacientes con Neumococo tienen presentación semejante a Gripe.



Fiebre y Escalofríos  Menos de la mitad en > 65 años.  Cerca al 85% de jóvenes (18- 44 años)



El transtorno de conciencia es más común en ancianos.



Hallazgos fisícos no son sensibles ni específicos.

Neumonía no grave sin riesgo de etiología no habitual •

No necesaria ninguna técnica de diagnóstico etiológico. etioló gico.

Neumonía no grave con riesgo de etiología no habitual • •

Esputo: Gram y cultivo convencional.( ATS&IDSA : opcional) Hemocultivos.( Opcional: si hay signos de bacteremia)

Neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual • Esputo: Gram y cultivo convencional. • Hemocultivos. • Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus

Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual • Esputo: Gram y cultivo convencional. Cultivo . ZN y Löwenstein (opcional) • Hemocultivos • Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus •Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y AL para antígeno neumocócico • Orina: ELISA para antígeno de Legionella SERPAR 2006

Neumonía de presentación inicial muy grave • Esputo: Gram y cultivo convencional. • Hemocultivos • Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus • Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y látex para neumococo • ELISA para Legionella en orina • Contemplar indicación de técnica invasiva: AT (no intubado) o BFC SERPAR 2006 (intubado)

• Menos de 5 células espiteliales/campo. • Más de 25 célula blancas /campo. • Organismo predominante.

Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.

Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

Broncoscopia • M. tuberculosis en pacientes sin esputo. • Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.

• Neumonía sin respuesta. • Inmunocomprometidos. • Otras indicaciones.

 

Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados. Rendimiento entre el 10 y 15%.

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Evaluación Basal Radiografía de Tórax. - Diagnostico Sustancial (12-30% pos. en emergencia) - Detecta enfermedades asociadas. - Control Basal. - Evalúa severidad.

Adicionalmente al cuadro clínico se debe demostrar un Infiltrado en la Radiografía de Tórax u otras imágen, con o sin datos microbiológicos. ( Recomendación Moderada; Nivel III)

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

NEUMONÍA : ÍNDICE PRONÓSTICO PSI (índice severidad de neumonía) : elaborado por Michael Fine en 1997.  American Thoracic Society modificado modificado : Ewing 1998.  BTS (British Thoracic Society), tres puntajes derivados de esta: 1. CURB : Confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión sanguínea. Lim, 2003 2. CURB-65 : Se agrega edad mayor o igual de 65 años 3. CRB-65 : Se elimina la urea.  Índice Saldías, 2004. 

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE SEVERIDAD Confusión

Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min

CURB 0-1 CURB 2 CURB>=3 

CURB65

Edad>65 años PAS< 90, D< 60mmhg

TTO extrahospitalario Ingreso hospitalario Ingreso en UCI

Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Si CURB : OO- O.7%, Si 3, 4, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente

PSI : INDICE SEVERIDAD NEUMONÍA Elaborado en USA por Fine et al en 1997 Derivado de un estudio prospectivo de 14,199 pacientes y validado en 38039 pacientes internados y 2287 pacientes ambulatorios. Permite reconocer rápidamente los pacientes con bajo riesgo de morir. 

El equipo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) PUNTAJE Factores Demográficos - Edad

- Varones - Mujeres - Residente en casa de ancianos

Edad (años) Edad (años) –10 +10

Enfermedades Concomitantes - Neoplasia

- Enfermedad hepática - Insuficiencia cardíaca - Enfermedad cerebrovascular - Enfermedad renal

+30 +20 +10 +10 +10

Fine,NEJM 1997

PUNTAJE Hallazgos al Examen Físico - Estado mental alterado

- Frecuencia respiratoria > 30/min - Presión sistólica < 90 mm Hg - Temperatura < 35C o > 40C: - Pulso > 125/ minuto

+20 +20 +20 +15 +10

Laboratorio - PH < 735

- Urea > 10.7 mmol/L - Sodio < 130 mEq/L - Glucosa> 13.9 mmol/L - Hematócrito < 30 percent - PO2 < 60 mmHg - Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Fine,NEJM 1997

RIESGOS

CLASE SEGÚN RIESGO

PUNTAJE TOTAL

MORTALIDAD

Bajo

I

-

0,1-04%

Bajo

II

< 70 puntos

0,6-0,7%

Bajo

III

71-90 puntos

0,9-2,8%

Moderado

IV

91-130 puntos

4 - 10 %

Alto

V

> 130 puntos

> 10 %

27-35 % Fine,NEJM 1997

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC 2. MODELO PRONÓSTICO

PSI

( PNEUMONIA SEVERITY INDEX )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes -Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad -Clase I y II Tto extrahospitalario -Clase III Ingreso a UO o corto ingreso

hospitalario -Clase IV-V -Clase V

Ingreso hospitalario Ingreso en UCI

El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

PSI : Ventajas y Desventajas  Inicialmente

diseñado para identificar pacientes de bajo riesgo, decisión de paciente ambulatorio.  Actualmente es usado en ensayos clínicos para determinar neumonía comunitaria grave.  No es útil para determinar ingreso a UCI.  Desventajas: Demasiadas variables.  Demasiado peso específico a la edad  Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores implican diferente grado de severidad. Ej PA de 58mm igual PA de 30mm 

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CRITERIOS MENORES * • • • • • • • • •

FR > 30 x min ** PaO2/FiO2 < 250 ** Infiltrados multilobares Confusión/Desorientación Uremia(BUN>= 20mg/dl ) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 º C ) Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos

CRITERIOS MAYORES

• •

Shock Ventilación mecánica invasiva ** Séptico con necesidad de vasopresores

*Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo,

cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico **Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva

ATS MODIFICADO 

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Criterios Mayores (Uno de dos) • Necesidad de Ventilación Mecánica • Shock séptico (requiere vasopresores mas de 4 Criterios Menores (Dos de tres) • Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < • Presión arterial sistólica < 90 mmHg • Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos) Ewig S et al. 1998. Am 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

ATS MODIFICADO : VENTAJAS Y DESVENTAJAS.  Uso

fácil.

 Sólo

define criterios de gravedad para ingreso a

UCI.  Define

aceptablemente aquellos pacientes candidatos a UCI y es un buen predictor de mortalidad

CURB. VALORACIÓN AL INGRESO. CURB (BTSm)    

Confusión Mental Frecuencia Respiratoria ≥ 30/MIN PAD ≤ 60 mmHg o PAS ≤ 90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina ≥ 1.5mg/dl

División en dos grupos: 

NAC no grave: 1 criterio o ninguno



NAC grave: 2 ó más criterios

Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

CURB : Ventajas y Desventajas  La

gravedad del caso aumenta con el número de criterios.

 Fácil

manejo en urgencias ( 4 criterios ).

 Desventajas

:

Estratificación en sólo dos grupos, graves y no graves  No identifica pacientes candidatos a terapia ambulatoria. 

CRB-65  Se

elimina el valor de Urea al CURB-65.

 Sirve

para la atención en casa como manera practica y rápida de decisión, sin contar con exámenes de laboratorio.

ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS FACTORES DE RIESGO

PUNTAJE

Comorbilidad  Compromiso de conciencia  P arterial sistólica <90 mmHg  F respiratoria 20-35 x min  F respiratoria >35 x min  Temperatura <37,5°C





TOTAL

3 2 3 3 4 2 0-14

ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS CATEGORIAS DE RIESGO

LETALIDAD A 30 DÍAS

 Categoría

I (0-5 puntos)



0,9%

 Categoría

II (6-7 puntos)



4,9%

 Categoría

III (8-9 puntos)



14,2%

 Categoría

IV (10puntos)



35,6%

ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS MANEJO

PUNTACIÓN

 Categoría

I ( 0 a 5 puntos )



 Categoría

II ( 6 y 7 puntos )

 Hospitalización abreviada



Categoría III ( 8 y 9 puntos )

 Categoría

puntos)

IV ( más 10

Manejo ambulatorio

ó vigilancia ambulatoria  Manejo en el hospital 

UCE

COMPLICACIONES DE LA NAC       

Principalmente ocurren en S. pneumoniae Progresión a neumonía necrotizante, derrames pleurales paraneumónicos, empiema pleural, formación de neumatoceles, absceso pulmonar y sepsis. Derrames paraneumònicos presentes en 40-60% de las NAC En el estudio de Tan y col. 36% de los pacientes pediátricos tuvieron un episodio de neumonía complicada. En el estudio de Saldìas y col. El porcentaje de adultos con neumonìa complicada fue de 31-36% En ese mismo estudio y en otros, se ha reportado un aparente incremento en las neumonías complicadas. Las razones para este incremento no son claras

Tan T, et al. Clinical Characteristics of Children with Complicated Pneumonia caused by Streptococcus Pneumoniae. Pediatrics, Vol 110. No 1 July 2002. Saldìas F, et al. Neumonia adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizaciòn. Cuadro clìnico, factores pronòsticos y tratamiento. t ratamiento. Arch Bronconeumol 2003;39(8):333-40. Heffner J, et al. Parapneumonic effusions and empyema. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 591-606

ALGUNAS COMPLICACIONES ASOCIADAS CON INFECCIONES ESPECÍFICAS

Patógeno S pneum onia iae

Mpneum onia iae

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56;1-64

Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Causas más comunes

PACIENTES AMBULATORIOS

Hospitalizados (no UCI)

Severa (UCI)

S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae



Viruses

Aspiration


UCI = Unidad de Cuidados Intensivos 1Basado en datos colectivos de estudios recientes. 2Excluyendo Pneumocystis spp.


Paciente Ambulatorio Tratamiento PREVIAMENTE SALUDABLE Sin terapia antibiotica reciente

Un macrólido (doxiciclina ) Nivel de Evidencia I.

Con Terapia antibiótica reciente

Una fluoroquinolona respiratoria sola, macrólido mas amoxicilina en en alta dosis, o amoxicilina amoxicilina – clavulanato de alta dosis (Ketólidos)

COMORBILIDADES COPD, diabetes, falla cardiaca renal o congestiva, o malignidad)

Sin terapia antibiotica reciente Sin

(

Con terapia antibiótica reciente

Macrólido o fluoroquinolona. Nivel de Evidencia I. Una fluoroquinolona respiratoria sola o macrolido m acrolido más β-lactámico: Nivel de Evidencia I. Pautas IDSA/ATS 2007, CID 2007


Pacientes Ambulatorios

HOSPITALIZADOS (NO UCI)

Severa (UCI)




Viruses

Aspiration




NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: TERAPIA EMPÍRICA– ATS/ IDSA

Paciente Hospitalizado

NO UCI

Fluoroquinolona Resp (Moxifloxacina,Levofloxacina) (Fuerte Recomendación Nivel de evidencia I) -Lactamico* + Macrólido o Doxiciclina (Fuerte Recomendación Nivel de evidencia I)

Pautas IDSA/ATS 2007, CID 2007


Pacientes Ambulatorios

Hospitalizados (no UCI)

SEVERA (UCI)




Viruses

Aspiration




Neumonía Adquirida en la Comunidad: Terapia Empírica– ATS/ IDSA

UCI -

Anti-neumo/pseudomonico Lactámico** +Cipro (Alter: Levo + Aztreonam +/- Aminoglucósido) Aminoglucósido)

SIN RIESGO PARA PA O CAMRSA -Lactámico* + [Macrólido o Resp. Fluoroquinolona]

(Fuerte recomendación Nivel de Evidencia I)

CON RIESGO PARA PA

-

RIESGO PARA CA-MRSA

considere agregar linezólido † Bronquiectasias, ATB reciente u Hospitalizacion previa e UCI

IDSA/ATS 2007, CID 2007

Guías Clinicas IDSA/ATS 2007: Puntos Claves de cambios 

Inicio de Terapia Antibiótica  Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible (No necesariamente dentro de las 4 horas).



Duración de la Terapia Antibiótica  Pacientes con NAC deben ser tratados como minímo 5 días (Nivel de evidencia I).  Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas ho ras y deben tener por lo menos ≤1 un signo asociado asociado a inestabilidad inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada terapia .(Moderada Recomendación Nivel de evidencia II)

Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Neumonía Adquirida en la Comunidad 3 Puntos claves

Evaluar RÁPIDAMENTE el “lugar de Tratamiento”. Tratar Inmediatamente.  El tratamiento debe dirigirse contra patogenos probables  S. pneumoniae (?DRSP); H. influenzae influenzae  Atípicos  Otros (epidemiología local)  Usar la droga mas potente de su clase. 

Neumonía adquirida en la comunidad

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