RESUME TEKNIK INSTRUMENTASI PADA Sdr. P DENGAN TONSILEKTOMI ATAS INDIKASI TONSILITIS KRONIS DI KAMAR OPERASI 8 (THT)
Oleh: MUHAMMAD WAFI TAUFIQ
INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 KOTA MALANG 2015
RESUME TEKNIK INSTRUMENTASI PADA Sdr. P DENGAN TONSILEKTOMI ATAS INDIKASI TONSILITIS KRONIS DI KAMAR OPERASI 8 (THT) 1
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI Tonsil (palatina / faucial) merupakan massa berbentuk oval yang berlokasi di dinding lateral orofaring juga merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya di bawah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ. Pada Tonsil terdapat epitel permukaan yang ditunjang oleh jaringan ikat retrikuler dan kapsel jaringan ikat serta kriptus di dalamnya. (Muttaqin,2012).
Tonsilitis atau kalangan masyarakat awam menyebut dengan istilah penyakit Amandel. Tonsillitis adalah infeksi (radang) tonsil (amandel) yang pada umumnya disebabkan oleh mikro-organisme (bakteri dan virus). Terbanyak dialami oleh anak usia 5-15 tahun. Tonsillitis, berdasarkan waktu berlangsungnya (lamanya) penyakit, terbagi menjadi 2, yakni Tonsilitis akut dan Tonsilitis kronis. Dikategorikan Tonsilitis akut jika penyakit (keluhan) berlangsung kurang dari 3 minggu. Sedangkan Tonsilitis kronis jika infeksi terjadi 7 kali atau lebih dalam 1 tahun, atau 5 kali selama 2 tahun, atau 3 kali dalam 1 tahun secara berturutan selama 3 tahun. Adakalanya terdapat perbedaan penggolongan kategori Tonsilitis akut dan Tonsilitis kronis (Muttaqin,2012).
Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan tonsil/mandel/amandel. Operasi ini merupakan operasi THT yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Para ahli belum sepenuhnya sependapat tentang indikasi tentang tonsilektomi, namun sebagian besar membagi alasan (indikasi) tonsilektomi menjadi: Indikasi absolut dan Indikasi relatif. Tonsilektomi merupakan pembedahan yang paling banyak dan biasa dilakukan di bagian THT (Telinga, Hidung dan Tenggorok), oleh karena itu sering dianggap sebagai pembedahan kecil saja. Tetapi bagaimanapun juga, tonsilektomi adalah suatu pembedahan yang merupakan tindakan manipulasi yang dapat menimbulkan trauma dengan risiko kerusakan jaringan. Komplikasi mulai dari yang ringan bahkan sampai mengancam kematian atau gejala subyektif pada pasien berupa rasa nyeri pasca bedah dapat saja terjadi (Endang.2011). B. ETIOLOGI Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus group A,Misalnya: Pneumococcus, staphylococcus, Haemalphilus influenza, sterptoccoccus non hemoliticus atau streptoccus viridens. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lain streptococcus B hemoliticus grup A, streptococcus, Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus influenza serta herpes. Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis (Muttaqin,2012). C. PATOFISIOLOGI
Bakteri atau virus masuk melalui hidung dan mulut
Tubuh tidak bisa menahan infeksi dari bakteri atau virus
Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil.
Tonsilitis
Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam
Pembesaran tonsil di salah satu sisi yang dicurigai berhubungan keganasan (neoplastik)
Tonsil besar yang menyebabkan gangguan pernafasan
TONSILEKTOMI
Tonsillitis kronis yang tidak menunjukkan perbaikan pengobatan
D. GEJALA DAN TANDA Keluhan yang dapat dialami penderita Tonsilllitis, antara lain: Tengorokan terasa kering, atau rasa mengganjal di tenggorokan (leher) Nyeri saat menelan (menelan ludah ataupun makanan dan minuman) sehingga menjadi malas makan. Nyeri dapat menjalar ke sekitar leher dan telinga. Demam, sakit kepala, kadang menggigil, lemas, nyeri otot. Dapat disertai batuk, pilek, suara serak, mulut berbau, mual, kadang nyeri perut, pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar limfe) di sekitar leher. Adakalanya penderita tonsilitis (kronis) mendengkur saat tidur (terutama jika disertai pembesaran kelenjar adenoid (kelenjar yang berada di dinding bagian belakang antara tenggorokan dan rongga hidung). Pada pemeriksaan, dijumpai pembesaran tonsil (amandel), berwarna merah, kadang dijumpai bercak putih (eksudat) pada permukaan tonsil, warna merah yang menandakan peradangan di sekitar tonsil dan tenggorokan. Tentu tidak semua keluhan dan tanda di atas diborong oleh satu orang penderita. Hal ini karena keluhan bersifat individual dan kebanyakan para orang tua atau penderita akan ke dokter ketika mengalami keluhan demam dan nyeri telan. E. INDIKASI MEDIS Berdasarkan (Brodsky, L .2013) Operasi tonsillitis (tonsillectomy) perlu dilakukan jika memenuhi syarat-syarat berikut: INDIKASI ABSOLUT a). Tonsil (amandel) yang besar hingga mengakibatkan gangguan pernafasan, nyeri telan yang berat, gangguan tidur atau sudah terjadi komplikasi penyakit penyakit kardiopulmonal. b). Abses peritonsiler (Peritonsillar abscess) yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan dan pembesaran tonsil yang mengakibatkan gangguan pertumbuhan wajah atau mulut yang terdokumentasi oleh dokter gigi bedah mulut. c). Tonsillitis yang mengakibatkan kejang demam d). Tonsil yang diperkirakan memerlukan biopsi jaringan untuk menentukan gambaran patologis jaringan. e). Jika mengalami Tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidak menunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan medikamentosa yang memadai. f). Tonsilitis kronis atau Tonsilitis berulang yang diduga sebagai carrier kuman Streptococus yang tidak menunjukkan repon positif terhadap pengobatan dengan antibiotika.
INDIKASI RELATIF a). Jika mengalami Tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidak menunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan medikamentosa yang memadai b). Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap pada Tonsilitis kronis yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan c). Tonsilitis kronis atau Tonsilitis berulang yang diduga sebagai carrier kuman Streptokokus yang tidak menunjukkan repon positif terhadap pengobatan dengan antibiotika d). Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigai berhubungan dengan keganasan (neoplastik)
F. KONTRA INDIKASI Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi melakukan pembedahan tonsil karena bila dikerjakan dapat terjadi komplikasi pada penderita, bahkan mengancam kematian. Keadaan tersebut adalah kelainan hematologik, kelainan alergi-imunologik dan infeksi akut. Kontraindikasi pada kelainan
hematologik adalah anemi, gangguan’ pada sistem hemostasis dan lekemi. Pada kelainan alergi-imunologik seperti penyakit alergi pada saluran pernapasan, sebaiknya tidak dilakukan tonsilektomi bila pengobatan kurang dari 6 bulan kecuali bila terdapat gejala sumbatan karena pembesaran tonsil. Pembedahan tonsil sebagai pencetus serangan asthma pernah dilaporkan. Tonsilektomi juga tidak dikerjakan apabila terdapat infeksi akut lokal, kecuali bila disertai sumbatan jalan napas atas. Tonsilektomi sebaiknya baru dilakukan setelah minimal 23 minggu bebas dari infeksi akut. Di samping itu tonsilektomi juga tidak dilakukan pada penyakit-penyakit sistemik yang tidak terkontrol seperti diabetes atau penyakit jantung pulmonal. 2
TINJAUAN KASUS A. PERSIAPAN LINGKUNGAN 1) Mengatur dan mengecek fungsi mesin suction, lampu kepala, meja mayo dan meja instrument. 2) Memasang U- Pad on steril dan doek pada meja operasi. 3) Mempersiapkan linen dan instrument steril yang akan dipergunakan. 4) Mempersiapkan dan menempatkan tempat sampah medis agar mudah dijangkau. 5) Mengatur suhu ruangan. 6) Menyiapkan/menata instrumen untuk operasi.
B. PERSIAPAN ALAT a Instrumen steril 1. Desinfeksi klem (washing and dressing forceps) 2. Doek klem (towel klem) 3. Davis-Meyer mouth gag dengan spatel Russell Davis 4. Spatula lidah (tongue spatel ) 5. Canul suction 6. Forceps tonsil 7. Pisau tonsil 8. Tampon tang 9. Gunting Metzenboum ( Metzenboum Scissor ) 10. Klem pean 300 11. Klem pean 900 12. Raspatorium 13. Snare tonsil 14. Klem pean manis. 15. Nald foeder (needle holder ) 16. Jarum round sedang 17. Gunting benang lurus (Surgical scissor Straight ) b.
c.
:1 :5 :1 :1 :1 :1 :1 :1 :1 :3 :3 :1 :1 :2 :1 :1 :1
Alat Penunjang steril 1. Selang Suction / EMP 2. Bengkok 3. Kom 4. cucing
:1 :1 :1 :1
Alat Penunjang Tidak Steril 1. Meja operasi 2. Mesin Suction 3. Troli baskom 4. Tempat sampah medis / non medis 5. Meja instrument 6. Meja mayo 7. Standart infus
:1 :1 :2 :1/1 :1 :1 :1
d.
Set linen steril 1. 1 paket linen THT Doek besar Doek sedang Doek kecil Doek lubang Sarung meja 1 mayo 2. Handuk kecil 3. Skort
C. PERSIAPAN BAHAN HABIS PAKAI 1 Handscoen steril no 6,5/7/7,5 2 NaCl 0,9 % (twist) 3 Aquabidest 4 Povidon Iodine 5 Spuit 10 cc 6 Benang Plain no.2-0 7 Deppers kecil/ Deppers sedang/deppers besar/Kasa 8 Cateter no 16 9 Urobag 10 Underpad steril 11 Underpad on steril 12 Suction cateter no.8 13 Towel
: 2 buah : 4 buah : 4 buah : 4 buah : 1 buah : 6 buah : 6 buah
: 4/4/4 : 1000 cc : 1000 cc : ± 80 cc : 1 buah : 1 buah : 20/10/5/10 : 1 buah : 1 buah : 2 buah : 1 buah : 1 buah : 1 buah
D. PERSIAPAN PASIEN Persiapan Pasien 1) Puasa mulai jam tanggal 23 juni 2015 22.00 WIB. ( ya ) 2) Surat persetujuan tindakan operasi dan anasthesi. ( ya ) 3) Penanda lapangan operasi ( sign mark ). ( ya ) 4) Infus cairan yang telah masuk ( Ns 500cc). ( ya ) 5) Terpasang kateter. ( tidak ) 6) Skin test antibiotic profilaksis. ( tidak ) 7) Mencukur / skirent. ( tidak ) 8) Pemeriksaan laboratorium. ( ya ) 9) Pemeriksaan radiologi. ( tidak ) 10) Pemeriksaan EKG dll. ( tidak ) 11) Konsultasi anasthesi. ( ya ) 12) Lavement / spoelimg. ( tidak ) 13) Persediaan darah. ( tidak ) 14) TTV, ( ya, TD : 110/80 mmHg, nadi : 80 x/m, suhu : 36,3 0 C, RR : 20 x/m ) 15) Alat / implant yang dibawa. ( ya ) 16) Pakaian / linen pasien. ( ya, baju / sarung ) 17) Melepas perhiasan dan asessoris (baju dalam,gigi palsu dll). ( ya ) 18) Pasien diberikan pendidikan ksehatan. ( ya, tentang managemen nyeri non farmakologis ). E. TEKNIK INSTRUMENTASI. Pasien datang dilakukan serah terima antara perawat ruangan dengan perawat premedikasi kemudian perawat premedikasi serah terima dengan dengan perawat instrument atau sirkuler. Perawat Sirkuler melakukan Sign In ( dilakukan di ruang premedikasi dihadiri oleh instrument, operator dan anasthesi. Setelah selesai pasien dibawa ke ruang operasi dan di induksi )
1.
2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
10. 11.
Pasien datang, melakukan sign in yang meliputi: a. Identitas pasien, umur, jenis kelamin, asal ruangan dan register. b. Apakah pasien sudah dikonfirmasikan identitas, area operasi, tindakan operasi, dan lembar persetujuan (sudah/belum) c. Penandaan area operasi (sudah/belum/tidak perlu) d. Persiapan mesin dan obat anesthesi (sudah/belum) e. Fungsi pulse oksimeter (ya/tidak) f. Riwayat alergi pasien (tidak/ya, ….) g. Resiko aspirasi (tidak/ya, tapi telah tersedia peralatan untuk mengatasinya) h. Antisipasi kehilangan darah > 500cc atau 7 cc/kgBB (untuk anak).tidak (ya tapi telah direncanakan 2 iv line atau akses vena sentral). Menulis identitas pasien di buku register dan membuat askep, lembar depo, SSC. Tim anesthesi melakukan induksi dengan General anasthesi. Pasien diposisikan terlentang (supine), kepala hiperekstensi dengan memberikan bantalan pada bahu, kemudian fiksasi kepala dengan bantal cincin agar posisi kepala tidak bergeser. Pasang underpad on steril di bawah kepala, dikerjakan oleh perawat sirkuler. Perawat sirkuler atau operator memasang catheter no.16 cabang 2. Perawat instrumen melakukan cuci tangan, memakai gaun operasi dan sarung tangan steril. Perawat instrumen memakaikan gaun operasi dan sarung tangan steril kepada tim operator dan asisten operator. Berikan desinfeksi klem pada operator dan cucing yang berisi deppers betadhine untuk disinfeksi area operasi. Melakukan drapping pada area operasi. Duk kecil (1) dibawah kepala. Duk besar (1) dibawah dagu. Duk sedang (1) atas. Duk kecil (2) kanan dan kiri. Perawat instrumen memasang selang suction lalu fiksasi dengan menggunakan kasa dan doek klem. Dekatkan meja mayo dan meja instrument ke dekat meja operasi.
Perawat sirkuler melakukan time out (sebelum insisi)
12.
Time out meliputi : a. Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah memperkenalkan nama dan tugas masing-masing (sudah/belum) b. Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang akan di operasi (sudah/belum) c. Apakah antibiotic profilaksis telah diberikan paling t idak 60 menit sebelum operasi (sudah/belum). (tidak pakai) d. Antisipasi kejadian kritis Operator Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di luar standart operasi yang dilakukan ? (tidak/ya, …. ) Berapa lama operasi? ± 2 jam. Bagaimana antisipasi kehilangan darah? (minimal) Anasthesi Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan pada paien ini? (tidak/ ya, airway dan perdarahan) Instrument Apakah peralatan sudah di sterilisasi? (sudah) Apakah ada perhatian khusus pada peralatan? (ada,jumlah instrument 26, deppers kecil 20,deppers sedang 5, kassa 5, jarum round sedang 1) Apa diperlukan instrument radiologi? (ya/tidak).
13. 14.
15. 16. 17.
18. 19. 20. 21.
22. 23.
24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
31. 32. 33.
34. 35. 36. 37.
38.
Pembacaan doa sebelum operasi dipimpin oleh operator. Berikan Davis-meyer mouth gag dengan spatel russell davis no.3 kepada operator dan spatula lidah kepada asisten untuk membuka mulut sesuai ukuran mulut, pasang sampai posisi baik. Berikan forceps tonsil kepada operator untuk menjepit tonsil salah satu sisi (kiri) dulu. Berikan tampon tang kepada operator untuk evaluasi tonsil dan mencari plika triangularis. Berikan pisau tonsil kepada operator untuk melakukan insisi plika triangularis, assisten atau instrument melakukan suction pada area insisi untuk mempermudah operator melakukan tindakan. Berikan tampon tang kepada operator untuk memperdalam dan melebarkan insisi sampai tampak kapsul. Operator memindahkan pegangan forcep tonsil agar pegangan lebih kuat dengan cara memasukkan diantara tampon tang. Berikan deppres kecil yang di jepit dengan klem 300 untuk melepaskan pole atas tonsil dari fosa tonsilaris. Berikan gunting metzenboum untuk memotong fosa yang dekat dengan uvula. Jaringan tonsil terus diprepare dengan deppres kecil sampai jaringan tonsil dapat dilepas dari fosa tonsilaris. Berikan snare tonsil kepada operator untuk melepaskan pole bawah tonsil dengan cara memasukan melalui pegangan snare tonsil. Setelah jaringan tonsil dilepas dengan snare tonsil, berikan deppers yang dijepit klem 900 kepada asisten atau perawat instrument untuk menghentikan perdarahan. Evaluasi perdarahan, setelah perdarahan sudah berhenti berikan klem pean manis untuk menjepit jaringan fosa atau plika untuk memudahkan heacting. Berikan naldfoeder, jarum round sedang dan plain 2.0 untuk heacting. Selesai heacting berikan deppers kepada operator untuk melakukan evaluasi, hasil evaluasi tidak ada perdarahan. Kemudian operasi pindah kesisi tonsil sebelah kanan (persiapan alat, bahan, dan tindakan sama seperti operasi tonsil pada sisi kiri). Petugas anasthesi memindahkan selang ETT ke sudut bibir bagian kiri untuk memudahkan tindakan. Berikan desinfeksi klem dan cucing yang berisi deppers betadhine untuk disinfeksi area operasi Berikan Davis-meyer mouth gag dengan spatel russell davis no.3 kepada operator dan spatula lidah kepada asisten untuk membuka mulut sesuai ukuran mulut, pasang sampai posisi baik. Berikan forceps tonsil kepada operator untuk menjepit tonsil sisi kanan. Berikan tampon tang kepada operator untuk evaluasi tonsil dan mencari plika triangularis. Berikan pisau tonsil kepada operator untuk melakukan insisi plika triangularis, assisten atau instrument melakukan suction pada area insisi untuk mempermudah operator melakukan tindakan. Berikan tampon tang kepada operator untuk memperdalam dan melebarkan insisi sampai tampak kapsul. Operator memindahkan pegangan forcep tonsil agar pegangan lebih kuat dengan cara memasukkan diantara tampon tang. Berikan deppres kecil yang di jepit dengan klem 300 untuk melepaskan pole atas tonsil dari fosa tonsilaris. Berikan gunting metzenboum untuk memotong fosa yang dekat dengan uvula. Jaringan tonsil terus diprepare dengan deppres kecil sampai jaringan tonsil dapat dilepas dari fosa tonsilaris. Berikan snare tonsil kepada operator untuk melepaskan pole bawah tonsil dengan cara memasukan melalui pegangan snare tonsil.
39.
40. 41. 42. 43.
44.
45. 46. 47.
48. 49. 50. 51. 52.
Setelah jaringan tonsil dilepas dengan snare tonsil, berikan deppers yang dijepit klem 900 kepada asisten atau perawat instrument untuk menghentikan perdarahan. Evaluasi perdarahan, setelah perdarahan sudah berhenti berikan klem pean manis untuk menjepit jaringan fosa atau plika untuk memudahkan heacting. Berikan naldfoeder, jarum round sedang dan plain 2.0 untuk heacting. Selesai heacting berikan deppers kepada operator untuk melakukan evaluasi, hasil evaluasi tidak ada perdarahan. Berikan operator deppers untuk melakukan evaluasi ke sisi kanan dan kiri, hasil evaluasi tidak ada perdarahan pada sisi kanan dan kiri Perawat sirkuler melakukan sign out (sebelum penutupan luka insisi) Sign out meliputi : Perawat membacakan : Jenis tindakan? (tonsilektomi). Kecocokan jumlah instrument, kassa, jarum sebelum dan sesudah operasi. (cocok dan lengkap, persiapan deppers kecil 20, penambahan 20, pemakaian 36,sisa 4 deppers kecil. Persiapan deppers sedang 5, pemakaian 5, sisa 0. Persiapan kassa 10, pemakaian 5, sisa 5. Jumlah instrument lengkap 26 buah ) Label pada specimen (membacakan identitas pasien, jenis specimen, register, ruangan yang tertera pada label). (ada speciemen tonsil, tapi tonsil tidak di PA kan.). Apakah ada permasalahan pada alat-alat yang digunakan. (tidak ada masalah). Intrumen +anasthesi+operator Apa yang menjadi perhatian khusus pada saat masa pemulihan (recovery). (perdarahan) Perawat instrument cek kelengkapan alat, kassa dan bahan habis pakai, pastikan dalam keadaan cocok. Suction hidung dengan suction cateter no. 8 untuk evaluasi perdarahan dari nasofaring sampai orofaring di belakang uvula. Lepaskan Davis-meyer mouth gag,perawat instrumen membersihkan area operasi dengan kassa basah bercampur NS 0.9 %, lalu dikeringkan dengan kassa kering. Kepala di fleksikan untuk cek perdarahan. Perawat instrumen membersihkan pasien dengan towel. Operasi selesai, merapikan pasien. Inventaris bahan habis pakai pada depo farmasi. Cek kembali kelengkapan status pasien, dan sertakan di brankart sebelum di bawa ke RR. Setelah itu operan dengan petugas RR.
F. PROSES DEKONTAMINASI S/D PACKING 53. Dekontaminasi intrument menggunakan larutan precept 2,5 gram (9 tablet) dalam 5 liter air rendam selama 10 menit, kemudian, bersihkan, bilas dan keringkan , kemudian inventaris ulang dan dipacking untuk disteril. Berikan label (nama set instrument dan tanggal steril alat) dan berikan indikator. 54. Bersihkan ruangan dan lingkungan kamar operasi, rapikan dan kembalikan alatalat yang dipakai pada tempatnya. Malang, Juni 2015 Pembimbing OK 8 ( THT )
Dian Dwi Utami, A.md. Kep
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan perioperatif. Jakarta: Salemba Medika. Dr. Soetomo, Tim RSUD. 2011. Pedoman Diagnosis dan terapi Ilmu Penyakit THT. Surabaya Mangunkusumo, Endang. 2011.Buku Ajar Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan, Jakarta: Balai penerbit FK UI Sjamjuhidayat. 2012. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta: EGC Pearce, Evelyn. 2006. Anatomi dan fisiologis untuk paramedis. Jakarta: Gramedia
