TONSILITIS Pendahuluan Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatine yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu : tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatine (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/Gerlach’s tonsil) Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Tonsilitis terbagi kepada 3 yaitu tonsillitis aku, tonsillitis membranosa dan tonsillitis kronis.
Isi TONSILITIS AKUT
a) Tonsillitis viral Gejala tonsillitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorokan. Penyebab yang paling sering adalah virus Epstein Barr. Haemophilus influenzae merupakan penyebab tonsillitis akut yang supuratif. Jika terjadi infeksi virus coxschakie, maka pada pemeriksaan rongga mulut akan tampak luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri dirasakan pasien. Terapi Istirehat, minum yang cukup, analgetika, dan antivirus diberikan jika gejala berat.
b) Tonsillitis bakterial Tonsilitis akut adalah radang akut pada tonsil akibat infeksi kuman.Tonsillitis akut ini lebih disebabkan oleh kuman grup A Streptokokus beta hemolitik yang dikenali sebagai strept throat, pneumokokus, Streptokokus viridian dan Streptokokus piogenes. Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel
jaringan
tonsil
akan
menimbulkan
reaksi
radang
berupa
keluarnya
leukosit
polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Detritus sendiri terdiri atas kumpulan leukosit polimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Secara klinis detritus ini mengisi kriptus tonsil dan tampak sebagai
1
bercak kuning. Tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Tonsilitis akut dengan detritus yang menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris. Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil. Gejala dan tanda Masa inkubasi 2-4 hari. Gejala dan tanda-tanda yang ser ing ditemukan adalah nyeri tenggorokan dan nyeri waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendisendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia). Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih (reffered pain) melalui saraf N. glosofaringeus (N. IX). Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis, dan terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna atau tertutup oleh membrane semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan. Terapi Antibiotik spectrum lebar penisilin, eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan. Komplikasi Pada anak sering menimbulkan komplikasi otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy throat), abses parafaring, bronchitis glomerulonifritis akut, miokarditis, arthritis serta se ptikemia diakibat infeksi V. Jugalaris interna (Sindrom Lemirre)
Akibat hipertrofi tonsil akan menyebabkan pasien bernapas melalui mulut, tidur mendengkur (ngorok), gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). TONSILITIS MEMBRANOSA
a) Tonsilitis difteri Penyebab penyakit ini adalah Corynebacterium diphteriae yaitu suatu bakteri gram positif pleomorfik penghuni saluran pernapasan atas yaitu hidung, faring dan laring. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun walaupun pada orang dewasa masih mungkin menderita penyakit ini. Gejala dan tanda Terbagi kepada 3 golongan utama yaitu:
2
i)
ii)
Gejala umum
Kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris
Nyeri kepala
Tidak nafsu makan
Badan lemah
Nadi lambat
Nyeri menelan
Gejala local
Tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk satu membrane semu. Membrane meluas ke palatum mole, uvula, nasofaring, laring, trakea, dan bronkus dan dapat menyumbat saluran napas. Membrane melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah berdarah.
Bila infeksi berjalan terus, kelenjar limfe leher akan membengkak menyerupai leher sapi (bull neck) atau disebut juga Burgemeester’s hals
iii)
Gejala akibat eksotoksin
Kerusakan jaringan tubuh -
Miokarditis sampai decompensatio cordis
Kerusakan saraf cranial -
Kelumpuhan otot palatum
-
Kelumpuhan otot-otot pernapasan
Albuminuria pada ginjal
Diagnosis Diagnosis tonsillitis difteri ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan preparat langsung kuman yang diambil dan permukaan bawah membrane semu dan didapatkan kuman Corynebacterium diphteriae. Terapi Anti Difteri Serum(ADS) diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur dengan dosis 20.000100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya penyakit.
3
Antibiotik penisilin atau eritromisin 25-50 mg per kg berat badan dibagi dalam 3dosis selama 14 hari. Kortikosteroid 1,2 mg per kg berat badan per hari. Antipiretik untuk simtomatis. Karena penyakit menular, pasien harus diisolasi. Perawatan harus istirahat di tempat tidur selama 2-3 minggu. Komplikasi
Laryngitis difteri dan berlangsung cepat, membrane semu menjalar ke laring dan menyebabkan gejala sumbatan. Makin muda usia pasien makin cepat timbul komplikasi ini.
Miokarditis mengakibatkan payah jantung atau decompensasio cordis
Kelumpuhan otot palatum mole, otot mata untuk akomodasi, otot faring serta otot laring sehingga menimbulkan kesulitan menelan, suara parau dan kelumpuhan otot-otot pernapasan
Albuminuria akibat komplikasi ke ginjal
b) Tonsillitis septic Penyebab dari tonsillitis ini adalah Streptokokus hemolitikus yang terdapat dalam susu sapi sehingga dapat timbul epidemic. Oleh karena itu perlu adanya pasteurisasi sebelum mengkonsumsi susu sapi tersebut. c) Angina Plaut Vincent (stomatitis ulsero membranosa) Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan pada penderita dengan hiegine mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C. Gejala Penyakit ini biasanya ditandai dengan demam sampai 39
o
celcius, nyeri kepala, badan
lemah, dan terkadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi, dan gusi mudah berdarah. Pemeriksaan Mukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membrane putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau dan kelenjar submanibula membesar.
4
Terapi Memperbaiki hygiene mulut, antibiotika spectrum lebar selama 1 minggu, juga pemberian vitamin C dan B kompleks. d) Penyakit kelainan darah Tidak jarang tanda pertama leukimia akut, angina agranulositosis dan infeksi mononukleosis timbul di faring atau tonsil yang tertutup membran semu. Kadang-kadang terdapat perdarahan selaput lendir mulut dan faring dan pembesaran kelenjar submandibula. Leukimia akut Gejala pertama sering berupa epistaksis, perdarahan di mukosa mulut, gusi dan di bawah kulit sehingga kulit tampak bercak kebiruan. Tonsil membengkak ditutupi membran semu tetapi tidak hiperemis dan rasa nyeri yang hebat di tenggorok. Angina agranulositosis Penyebab ialah akibat keracunan obat dari golongan amidopirin, sulfa, dan arsen. Pada pemeriksaan tampak ulkus di mukosa mulut dan faring dan di sekitar ulkus tampak gejala radang. Ulkus ini juga dapat ditemukan di genitalia dan saluran cerna. Infeksi mononukleosis Pada penyakit ini terjadi tonsilo faringitis ulsero membranosa bilateral. Membran semu yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan. Terdapat pembesaran kelenjar limfe leher ketiak dan regio inguinal. Gambaran darah khas yaitu terdapat leukosit mononukleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain ialah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba ( reaksi Paul Bunnel )
TONSILITIS KRONIK
Bakteri penyebab tonsillitis kronis sama halnya dengan tonsillitis akut , namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan Gram negatif. Faktor disposisinya adalah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higine mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat. Patologi Karena proses radang berulang maka epitel mukosa dan jarinagn limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan 5
sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus.proses ini meluas sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan
perlekatan dengan jaringan disekitar fosa
tonsilaris. Pada anak proses ini diser tai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula. Gejala dan Tanda Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisis oleh dendrites. Rasa ada yang mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas berbau. Terapi Terapi local ditujukan pada hygiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Komplikasi Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, arthritis, miositis, nefritis,uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis. Derajat Pembesaran Tonsil
T0
: Post tonsilektomi
T1
: Tonsil berada dalam fossa tonsil
T2
: Tonsil sudah melewati fossa tonsil tapi masih berada diantara garis khayal yang terbentuk antara fossa tonsil dan uvula ( Paramedian line )
T3
: Tonsil sudah melewati Paramedian line dan menyentuh uvula
T4
:Tonsil sudah melewati garis median
Indikasi Tonsilektomi
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi
6
diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil. Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi. Indikasi Absolut
a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi Indikasi Relatif
a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten d. Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses. e. Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil (“cryptic tonsillitis”) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi 7
mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam nyawa. The American Academy of Otolaryngology- Head and neck Surgery Clinical Indicators Compedium tahun 1995 menetapkan:
1
1. Serangan tonsilitis lebih tiga kali per tahun dengan terapi antibiotik adekuat 2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial. 3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor pulmonale. 4. Rhinitis dan sinusitis yang kronik, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan. 5. Napas bau yang tidak hilang dengan pengobatan. 6. Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus beta hemolyticus. 7. Hipertrofi kelenjar tonsil yang dicurigai tumor. 8. Otitis media efusa/ otitis media supuratif. Kontraindikasi
Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah:
Gangguan perdarahan
Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
Anemia
Infeksi akut yang berat
Persiapan Praoperasi 1. Penilaian Praoperasi 8
Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk menyatakan kelayakannya menjalani operasi tersebut. Karena sebagian besar pasien yang menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan penilaian preoperasi terhadap pasien. Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan meminimalkan pembatalan atau penundaan operasi (American Family Physician). a. Anamnesis dan Rekam Medik
Riwayat kesehatan.
Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial pada anak dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll.
Riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir terutama infeksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya.
Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Status gizi: malnutrisi
Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif menahun.
Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien ini, kelainan yang telah ada
9
dapat
menyulitkan
proses
operasi.
Selain
itu
penting
untuk
mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik c.
2
Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut: 1) Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit 2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT d. Informed consent
2
Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang potensial akan dialami pasien. e. Persiapan praoperasi
2
Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan umur pasien.
2. Penilaian Praanestesia
Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation) merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan sebelum melaksanakan pelayanan anestesi baik untuk prosedur bedah maupun nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter ahli anestesia dan 18
terdiri dari:
a. Anamnesis dan Evaluasi rekam medik
Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. 10
Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan persiapan untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis disamping data dari rekam medik. b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, test Malampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda vital pasien. Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pelaksanaan operasi. c.
Tes praoperasi
Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu.
Definisi Tonsilektomi Tonsilektomi
didefinisikan
sebagai
operasi
pengangkatan
seluruh
tonsil
palatina.
Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal. Epidemiologi
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit. Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus).10 Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.
11
Teknik Operasi Tonsilektomi Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi. 1. Guillotine
Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi. Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan cara diseksi. Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil. Teknik :
Posisi pasien telentang anestesi umum.Operatordisisi kanan berhadapan dengan pasien.
Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi dengan pembuka mulut.Lidah ditekan dengan spatula.
Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri.
Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil dimasukkan ke dalam lubang guillotine.
Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsilmasuk ke dalam lubang guillotine.
Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit.
Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan bantu an jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar.
Perdarahan dirawat.
12
Keuntungan :
dikenal sebagai cara yang cepat dan praktis,
komplikasi anestesi kecil
biaya lebih murah
Kerugian :
sering terdapat sisa dari tonsil karena tidak seluruhnya terangkat
dapat timbul perdarahan yang hebat
2. Diseksi
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder. Di negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak. Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin. Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa 13
endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle. Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi. Keuntungan:perdarahan pasca operasi minimal ,dapat mengangkat seluruh jaringan tonsil Kerugian : a)nyeri hebat pasca-operasi b) durasi operasi lebih lama c)nyeri pascaoperasi yang signifikan akibat digunakannya elektrokauter untuk hemostasis d) resiko perdarahan intraoperatif tinggi Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu: 1. Electrosurgery (Bedah listrik)
Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas. Pada 14
bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain. 2. Radiofrekuensi
Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak. Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini. 3. Skalpel harmonik
15
Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C-4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki. Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 μm (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi. Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu: Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar. Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal. Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi. Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan.
4. Coblation
16
Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi (radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari 1000C). National Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.
5. Intracapsular partial tonsillectomy
Intracapsular
tonsillectomy
merupakan
tonsilektomi
parsial
yang
dilakukan
dengan
menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mi krodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan “pelindung biologis” bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan 6. Laser (CO2-KTP)
Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan „recesses‟ pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren. LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia
17
pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil.
KOMPLIKASI Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1: 15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi. Komplikasi anestesi
Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa:
Laringospasme
Gelisah pasca operasi
Mual muntah
Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi
Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hipotensi dan henti jantung
Hipersensitif terhadap obat anestesi
Komplikasi bedah
a) Perdarahan Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau “ reactionary haemorrage” dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahn primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan 18
dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.
Perdarahan yang terjadi
setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras.
b) Nyeri Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik “ cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak ditangani di rumah, perawatan dirumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.
c) Komplikasi lain Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.
Komplikasi tonsilektomi dapat terjadi saat pembedahan atau pasca bedah. Komplikasi saat pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan atau adanya infeksi akut seperti tonsilitis akut atau abses peritonsil. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil, kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit. Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau
19
vena kecil yang robek umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. Perdarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari pembuluh darah yang lebih besar, dihentikan dengan pengikatan atau dengan kauterisasi. Bila dengan cara ini tidak menolong, maka pada fosa tonsil diletakkan tampon atau gelfoam, kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. Bila juga masih gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna. Trauma akibat alat umumnya berupa kerusakan jaringan disekitarnya seperti kerusakan jaringan dinding belakang faring, bibir terjepit, gigi patah atau dislokasi sendi temporomandibula saat pemasangan alat pembuka mulut. Komplikasi pasca bedah dapat digolongkan berdasarkan waktu yaitu:
I.
Immediate Complication Immediate complication pasca bedah dapat berupa perdarahan dan komplikasi yang berhubungan dengan anestesi. Perdarahan segera atau juga disebut perdarahan primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca bedah. Keadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna hingga darah dapat menyumbat jalan napas menyebabkan asfiksi. Asfiksi inilah yang dapat mengakibatkan tersumbatnya saluran napas dan membuat komplikasi yang berat dan mengancam nyawa. Penyebabnya diduga karena hemostasis yang tidak cermat atau terlepasnya ikatan.
Yang penting pada perawatan pasca tonsilektomi adalah: i.
Baringkan pasien pada satu sisi tanpa bantal
ii.
Ukur nadi dan tekanan darah secara teratur
iii.
Awasi adanya gerakan menelan karena pasien mungkin menelan darah yang terkumpul di faring
iv.
Napas yang berbunyi menunjukkan adanya lendir atau darah di tenggorok. Bila diduga adanya perdarahan berhenti spontan. Bila perdarahan belum berhenti, dapat dilakukan penekanan dengan tampon yang mengandung adrenalin 1:1000. Selanjutnya bila masih gagal dapat dicoba dengan pemberian
20
hemostatik topikal di fossa tonsil dan hemostatik parenteral dapat diberikan. Bila dengan cara diatas perdarahan belum berhasil dihentikan, pasien dibawa ke kamar operasi dan dilakukan perawatan perdarahan seperti saat operasi. Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan anestesi segera pasca bedah umumnya dikaitkan dengan perawatan terhadap jalan napas. Lendir, bekuan darah atau kadang-kadang tampon yang tertinggal dapat menyebabkan asfiksi.
II.
Intermediate complication Komplikasi dari intermediate berupa perdarahan sekunder, hematom dan edema uvula, infeksi, komplikasi paru dan otalgia. Perdarahan sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pasca bedah. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10. Jarang terjadi dan penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat makanan, dapat juga oleh karena ikatan jahitan yang terlepas, jaringan granulasi yang menutupi fosa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga pembuluh darah dibawahnya terbuka dan terjadi perdarahan. Perdarahan hebat jarang terjadi karena umumnya berasal dari pembuluh darah permukaan. Cara penanganannya sama dengan perdarahan primer. Pada pengamatan pasca tonsilektomi, pada hari ke dua uvula mengalami edem. Nekrosis uvula jarang terjadi, dan bila dijumpai biasanya akibat kerusakan bilateral pembuluh datah yang mendarahi uvula. Meskipun jarang terjadi, komplikasi infeksi melalui bakteremia dapat mengenai organ-organ lain seperti ginjal, dan sendi mungkin dapat terjadi endokarditis. Gejala otalgia biasanya merupakan nyeri alih dari fosa tonsil, tapi kadang-kadang merupakan gejala otitis media akut karena penjalaran infeksi melalui tuba Eustachius. Abses parafaring akibat tonsilektomi mungkin terjadi, karena secara anatomik fosa tonsil berhubungan dengan ruang parafaring. Dengan kemajuan teknik anestesi, komplikasi paru jarang terjadi dan ini biasanya akibat aspirasi darah atau potongan jaringan tonsil.
III.
Late complication
21
Late complication pasca tonsilektomi dapat berupa jaringan parut di palatum mole. Bila berat, gerakan palatum terbatas dan menimbulkan rinolalia. Komplikasi lain adalah adanya sisa jaringan tonsil. Bila sedikit umumnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila cukup banyak dapat mengakibatkan tonsilitis akut atau abses peritonsil. CARA PEMULIHAN POST TONSILEKTOMI
Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit) Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan mendongak. Pasien diobservasi selama beberapa waktu diruang pemulihan untuk meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan efektivitasbiaya dari pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisapulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien yang telah diseleksi secara tepatsebelumnya. Belum ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum pasiendipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam untuk mengawasi adanyaperdarahan dini. Evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan dokterspesialis anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuandapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi yangtimbul.Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi,frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaantergantung kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertamadan selanjutnya setiap setengah jam.Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistemskoring. Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi: SKOR
Kesadaran
2
1
Sadar penuh
Respon
0 bila
nama Tidak ada respon
dipanggil
22
Aktivitas
atas Menggerakkan semua
Menggerakkan
perintah
ekstremitas
Pernapasan
Napas dalam tanpa Dispneu, hambatan
2 Tidak bergerak
ekstremitas Apneu
hiperventilasi, obstruksi pernapasan
Sirkulasi
TD dalam kisaran 20% TD dalam kisaran 50- TD ≤ 50% dari nilai nilai pre-op
Saturasi 02
20% nilai pre-op
pre-op
SpO2 > 92% pada Butuh tambahan O2
SpO2 < 92% dengan
udara ruangan
tambahan O2
untuk mempertahankan SpO2 > 92%
Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan PACU Perawatan postoperasi
Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan perdarahan postoperatif. Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di banyak senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral secara adekuat, muntah berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk tetap mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat menunjang keputusan tersebut. Antibiotika postoperasi diberikan oleh kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized oleh Grandis dkk. Menyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada pasien yang diberikan antibiotika postoperasi. Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang aktif terhadap flora rongga mulut, biasanya penisilin yang diberikan per oral. 23
Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk infeksi akut atau abses peritonsil atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika. Penggunaan antibiotika profilaksis perioperatif harus dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan jantung. Pemberian obat antinyeri berdasarkan keperluan, Bagaimanapun juga, analgesia yang berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya intake oral karena letargi. Selain itu juga bias menyebabkan bertambahnya pembengkakan di faring. Sebelum operasi, pasien harusdimotivasi untuk minum secepatnya setelah operasi selesai untuk mengurangi keluhan pembengkakan faring dan pada akhirnya rasa nyeri. Penyembuhan pasca operasi
Penyembuhan pascaoperasi adalah proses mengembalikan klien kepada tingkat kesehatan fungsionalnya sesegera mungkin pascaoperasi. Cepatnya pemulihan lanjutan ini bergantung pada jenis atau luasnya pembedahan, faktor resiko, komplikasi pascaoperasi, dan rencana asuhan keperawatan. Pasien bedah sehari pulang ke rumahnya setelah memenuhi beberapa criteria seperti : 1. Dapat berkemih (jika mungkin) 2. Bisa melakukan ambulasi 3. Sadar dan memiliki orientasi 4. Mual/muntah minimal 5. Tidak meminum obat-obat nyeri selama 1 jam 6. Nyeri pascaoperatif minimal 7. Tidak ada pendarahan atau drainase yang berlebihan 8. Menerima instruksi tertulis dan resep pascaoperatif 9. Mengungkapkan pemahaman tentang intruksi 10. Pulang dengan orang yang bisa bertanggung jawab Sedangkan untuk pasien bedah besar perlu tetap tinggal di unit perawatan pasca anestesi (UPPA) sampai kondisinya stabil. Untuk itu harus evaluasi kesiapan pasien dari UPPA berdasarkan kestabilan tanda-tanda vitalnya jika dibandingkan dengan data preoperative: 24
Hal yang harus dipenuhi pasien : 1. Kontrol suhu tubuh baik 2. Fungsi ventilasi baik 3. Nyeri dan mual minimal 4. Drainase luar kontrol 5. Nyeri dan mual minimal 6. Cairan dan elektrolit seimbang Apabila setelah 2 sampai 3 jam kondisi pasien tetap buruk, waktu pasien tinggal di UPPA akan diperpanjang atau memindahkan pasien ke ruang ICU. DIET POST TONSILEKTOMI
Setelah post operasi tonsilektomi, pasien harus mengkonsumsi diet adekuat supaya terjadi penyembuhan yang cepat.
Di sini, tidak ada data yang mendukung bahwa diet spesifik diperlukan setelah post tonsilektomi, tetapi biasanya pasien diberikan makanan yang lunak berbanding makanan kasar supaya lebih mudah ditelan.
Pemberian cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di banyak s enter pelayanan kesehatan.
Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai intake oral.
Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi.
Hari 1 sampai hari 3 o
Diberikan minuman seperti air putih, teh, susu dan bubur saring.
o
Hindari minum minuman berdingin dan es.
o
Asupan cairan yang adekuat dapat mencegah terjadi dehidrasi dan mengurangi nyeri.
Hari 3 sampai hari 4
25
o
Diberikan makanan yang mudah dikunyah dimana teksturnya lembut dan tidak keras.
o
Hari 5 sampai 6 o
Diberikan bubur beras biasa, bubur havermut, telur dan makanan berkuah.
Hari 7 sampai 8 o
Misalnya, bubur saring, bubur sumsum, susu, dan makanan berkuah.
Diberikan nasi tim, dan makanan berkuah.
Hari seterusnya o
Diberikan nasi yang biasa dimakan sehari-hari dan dipastikan pasien mengunyah makanan dengan benar dan baik.
Makanan harus dihindari o
Selama 2 minggu tidak boleh makan makanan yang keras, panas, pedas dan asam seperti keripik, kerupuk, kacang dan bakso.
Kapan harus kontrol
Seminggu setelah operasi atau pada bila-bila ada keluhan gejala.
Instruksi pasien di rumah
1. Tidur miring untuk memudahkan mengeluarkan sekret 2. Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml untuk mengurangkan resiko terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan masukan cairan sekunder terhadap nyeri saat menelan. 3. Minum dingin untuk membantu proses pembekuan darah, mencegah perdarahan 4. Beri makanan porsi kecil dan sering supaya dapat mengurangi intensitas dalam menelan agar dapat memenuhi nutrisi yang adekuat 5. Makanan yang menarik untuk meningkatkan nafsu makan untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat penyembuhan luka.
26
6. Hindari makanan panas dan kasar selama 1 minggu karena makanan panas mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah yang meningkatkan resiko perdarahan, makanan kasar bisa melukai area post operasi yang bisa menyebabkan perdarahan. 7. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman agar pasien dapat istirahat yang cukup bagi mengurangkan rasa nyeri.
Penutup
Kesimpulan: Tonsilektomi merupakan teknik operasi pengangkatan tonsil . Penilaian praoperasi, preanestesi dan teknik operasi yang teliti dapat menurunkan resiko perdarahan dan komplikasi post operasi yang lain. Penyembuhan post operasi yang tepat dapat memberikan kesembuhan maksimal pada pasien.
27
References :
1. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Umbas R, Thayeb U, Windiastuti E, dkk. Persiapan rutin prabedah elektif. HTA Indonesia 2003 2. Efiaty AS, Nurbaiti I, Jenny B, Ratna DR. buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi 6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. Hal 212-6 th
3. Boies fundamentals of otolaryngology,text book or ear,nose and throats desease 6 edision.
4. Penyembuhan
post
tonsilektomi
diunduh
pada
12
september
2012,
http://medlinux.blogspot.com/2007/09/tonsilektomi.html 5. Penyembuhan dan post operasi toksilektomi, diunduh pada 12 september 2012, http://fkumyecase.net/wiki/index.php?page=GENERAL+ANESTESI+TONSILEKTOMI+PAD A+ANAK+TONSILITIS+KRONIS 6. Post
tonsilektomi,
diunduh
pada
12
september
2012,
http://sehat-sakit-
stikes.blogspot.com/2012/07/asuhan-keperawatan-klien-post-operasi.html
28
29
