MONOGRAFIA SOBRE LEPTOSPIROSIS
INVESTIGACION REALIZADA POR DIEGO MAURICIO SORIANO ACEVEDO MEDICO ESPECIALISTA SALUD OCUPACIONAL REGISTRO MEDICO 01-12150-92 DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL NUMERO 0152 DEL 7 DE ENERO DE 2004
OCTUBRE DE 2007
Tabla de contenido.....................................................................................Pagina LEPTOSPIROS LEPTOSPIROSIS IS ............................... ................................................ ................................. ................................. .................................. ........................ ....... 1 LEPTOSPIROS LEPTOSPIROSIS IS ............................... ................................................ ................................. ................................. .................................. ........................ ....... 3 Código CIE-9: 100.0 ................................. ................................................. ................................. .................................. .................................. ................... 3 Código CIE-10: CIE-10: A27 .................................... ..................................................... .................................. .................................. ................................ ............... 3 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN ................................ ................................................. ................................. ................................. .................................. ........................ ....... 3 HSTORIA................................. ................................................. ................................. .................................. .................................. ................................. .................... 4 1. LEPTOSPIROSIS EN AMERICA ................... ......... ................... .................. ................... ................... .................. ............. 5 2. LEPTOSPIRA EN COLOMBIA ................... ......... ................... .................. ................... ................... .................. .............. ..... 6 CADENA EPIDEMIOLÓGICA ....................................................................................... 7 ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA ............................... ................................................ .................................. ................................. .................................. ................................. ............... 7 EPIDEMIOLOG EPIDEMIOLOGIA IA ............................... ................................................ ................................. ................................. .................................. ........................ ....... 8 1. RESERVORIOS RESERVORIOS ................................ ................................................ .................................. .................................. .......................... .......... 9 2. FACTORES DE RIESGO ASOCIDOS A LA TRASMISIÓN ................... .......... ............... ...... 10 3. MODO DE TRANSMISION....... TRANSMISION........................ .................................. ................................. ................................. ................. 10 PATOGENESIS Y PATOLOGÍA ................................................................................. 11 1. HIGADO ................................. ................................................. .................................. .................................. ................................. ..................... 12 2. RIÑON................... RIÑON.................................... ................................. ................................. ................................. .................................. ...................... 13 3. MÚSCULO MÚSCULO ............................... ................................................ .................................. .................................. ................................. ................ 14 4. MENINGES MENINGES ................................. .................................................. .................................. .................................. .............................. ............. 14 5. OTRAS LOCALIZACIONES .................. ......... .................. ................... ................... ................... ................... ................ ....... 15 CLINICA .................................. .................................................. ................................. .................................. .................................. ................................. ................ 16 1. FORMA FORMA ANICTERICA ANICTERICA ............................... ................................................ .................................. ................................. ................ 17 2. FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL) ................... .......... ................... ................... .................. ........... 18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. ................................................................................. 19 DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO................................ ................................................. ................................. ................................. .................................. ......................... ........ 19 1. CULTIVO. CULTIVO................................... .................................................. ................................. .................................. ................................. ................ 19 2. PRUEBAS SEROLÓGICAS. ................... ......... ................... .................. ................... ................... .................. ............... ...... 20 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ............................... ................................................ ................................. ................................. .................................. ......................... ........ 21 ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS.. ................................. .................................................. ................................. ................................. .................................. ...................... ..... 21 ESPECTRO ESPECTRO DE CASO ..................................... ..................................................... .................................. .................................. ........................ ........ 21 PREVENCIÓN PREVENCIÓN ................................. .................................................. ................................. ................................. .................................. ......................... ........ 22 CONCLUSIONES CONCLUSIONES ............................... ................................................ ................................. ................................. .................................. ...................... ..... 25 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................ 26
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LEPTOSPIROSIS Código CIE-9: 100.0 Código CIE-10: A27
INTRODUCCIÓN La Leptospirosis es una enfermedad febril causada por la bacteria espiroqueta del género Leptospira, especies interrogans. En los humanos se presenta como una enfermedad aguda generalizada cuya característica principal es una vasculitis extensa. Los hallazgos Histopatológico afectan principalmente el hígado, los riñones y el sistema nervioso central. Es una enfermedad zoonótica, de distribución mundial, siendo reemergente en los países del Cono Sur; en países en vías de desarrollo produce brotes epidémicos, mientras que en países industrializados tiene un comportamiento endémico; manifestada principalmente por enfermedad aguda y febril que comprende sobre todo a los animales salvajes y domésticos. El hombre se contamina en forma accidental por el contacto con orina o tejidos de animales infectados y presenta cuadros clínicos variables que van desde infecciones inaparentes, meningitis aséptica, hasta formas severas como el síndrome de Weil. La penicilina sigue siendo la droga de elección. La Leptospirosis es un germen caracterizado por una extraordinaria movilidad que le asegura un alto poder invasivo, es resistente al frío (no perece en las neveras), sensible a la acción de los rayos solares, además de morir en un medio ácido. El género Leptospira incluye dos especies: biflexa, que es de vida libre y no patógena e interrogans, que sí es patógena tanto para el hombre como para los animales. Perteneciendo a este último grupo el microorganismo causante del síndrome de Weil. Durante el segundo semestre de 1995 se presentaron 6 fallecimientos por esta enfermedad en el Hospital Universitario de Barranquilla. En 4 casos se hicieron necropsias cuyos hallazgos histopatológicos afectaron sobre todo hígado, riñón y sistema nervioso central. El hígado presentó pérdida de la cohesión interhepatocitaria de predominio centroacinar, acompañada por severa colestasis intra y extrahepatocitaria, hipertrofia de células de Kupffer y moderada infiltración linfoplasmocitaria portal. El daño renal lo representó una extensa necrosis tubular con edema intersticial y acúmulos linfoplasmocitarios peri-arteriolares. El tejido cerebral presentó edema con manguitos inflamatorios mononucleares, endotelios prominentes y microtrombos capilares, y en meninges focos de inflamación linfocitaria con fibrosis. En corazón, músculo esquelético y piel se vieron alteraciones inducidas por Leptospirosis. También en 1998, en el Hospital Universitario del Valle, Valle, se describió un estudio de un caso de Leptospirosis icterohemorrágica de un persona en el municipio de Yumbo.
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Palabras claves: Leptospirosis. Leptospira. Síndrome de Weil. Espiroquetas. Meningitis de los porqueros. Enfermedad de Sttugart. Fiebre de los arrozales. Fiebre Inter.-hemorrágica. HSTORIA La Leptospirosis humana se conoce desde 1886, año en que Adolf Weil describe un síndrome íctero-hemorrágico acompañado de insuficiencia renal, aunque fue Stimson quien visualizó en 1907 el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla. En 1915 los japoneses Inada & Ido2 cultivaron por primera vez el organismo y se pudo determinar que la rata era un reservorio y en 1922 Eodsworth informó el primer caso en seres humanos adecuadamente documentado con aislamiento del agente. Desde entonces, con el correr de las investigaciones, se han venido identificando nuevos serotipos de leptospiras (actualmente alrededor de 180) patógenos para animales y el hombre, que comprometen no sólo la salud sino la economía de las regiones afectadas. La Leptospirosis representa una zoonosis universal que afecta sobre todo a animales salvajes y domésticos. El hombre se infecta de manera accidental con producción de cuadros clínicos de muy leves a mortales, dominados por fiebre. El agente etiológico es una espiroqueta del género Leptospira, de cuya especie patógena L. interrogans se han demostrado 23 serogrupos con más de 200 serotipos capaces de causar enfermedad1-6, de ellos los más conocidos son: l. icterohaemorrhagiae, l. canicola, l. pomona, l. grippotyphosa, l. pyrogenes, l. javanica, l. autumnalis, l. borinca3. El contagio en los seres humanos se produce por contacto con aguas o productos biológicos que contengan las espiroquetas en dilución. Hay una vasta documentación de Leptospirosis en la región Caribe con una amplia extensión en el territorio insular y Centroamérica7-13. En Colombia los informes de casos son aislados, sin connotaciones endémicas y/o epidémicas14. La literatura universal centra su atención en las consideraciones epidemiológicas de la enfermedad; las alteraciones tisulares causadas por el agente etiológico se revisan mejor en textos de patología e infectología1-3,5 pero hay escasos informes sobre hallazgos de necropsias. Durante el período lluvioso del segundo semestre de 1995 se presentó en Barranquilla un elevado número de cuadros febriles incapacitantes, de los cuales ingresaron al Hospital Universitario 23 pacientes en quienes, por pruebas serológicas de micro aglutinación, se encontraron en 20 de ellos títulos positivos para los serogrupos icterohaemorrhagiae, pomona, canicola y grippotyphosa.
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1. LEPTOSPIROSIS EN AMERICA Los informes de casos en seres humanos en los diferentes países del hemisferio occidental son cada vez más numerosos. En la Figura 1 se puede observar el porcentaje de Seropositividad de los estudios hechos en algunas naciones americanas3-8. Se puede apreciar que la mayor proporción corresponde a Colombia.
Figura 1. Leptospirosis en América Latina. Seropositividad en humanos A finales de octubre de 1995, Nicaragua informó de varios centenares de casos de una enfermedad febril hemorrágico y cerca de la comunidad de Achuapa, aproximadamente 110 kilómetros al noroeste de Managua; donde murieron 40 personas con hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda. Las comunidades afectadas habían experimentado inusual intensidad de las lluvias y las inundaciones durante las 2 semanas antes de los casos se observaron. Brotes del año 2000 Federación Rusa: serogrupo icterohaemorrhagiae con fallecidos. Las ratas constituyen el reservorio. Patán: vinculado a la actividad laboral con fallecidos Malasia (Borneo): vinculado a la actividad deportiva recreativa. Uruguay: con alta letalidad se reportaron 14 casos, 4 de ellos totales. Brasil: en Pernambuco y Río Grande del Sur. Brotes recientes del 2001. Estados Unidos: el 19 de enero el Centro de Control de Enfermedades informó de 68 casos de Leptospirosis entre 158 participantes de eco-challengue (Borneo), lo cual representa el 44 % de la tasa de infección. Argentina: 28 de marzo, se detectaron 80 casos en Quilmes, de ellos 77 con tratamiento ambulatorio y un 60 % de letalidad en los hospitalizados, lo que superó los valores esperados para la infección en el territorio de Buenos Aires, allí se disputó dos semanas atrás un torneo de fútbol donde el equipo campeón celebró el triunfo revolcándose en el fango, la mayoría fueron infectados por Leptospirosis. Azores: 13 de abril se reportan casos fatales en las islas terceras y San Miguel, siendo las ratas la principal fuente infecciosa, los roedores silvestres son portadores de serovar.
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2. LEPTOSPIRA EN COLOMBIA En Colombia hay informes aislados de Leptospirosis desde 1933, pero las investigaciones no se han hechos en forma sistemática sino más bien han sido el resultado de inquietudes de algunos autores que orientan sus trabajos fundamentalmente al estudio de los reservorios animales 7 y en mucho menor grado a nivel humano. El primer caso humano en el país se informó en 19688 y en 1997 se publicó una serie en la que se hace referencia a los hallazgos histopatológicos, correspondientes a enfermos fallecidos en 1995 durante una epidemia en Barranquilla, con diagnóstico clínico y serológico de Leptospirosis icterohemorrágica9. A continuación se resumen algunos de estos artículos.
1933. Bauer & Ken9 estudiaron 132 ratas silvestres de la Sierra Nevada de Santa Marta sin hallar la espiroqueta. 1957. García-Carullo10 encontró en equinos y bovinos del Departamento de Caldas 30% y 14.7% de Seropositividad respectivamente. 1969. Bravo et al.11 estudiaron un joven de 17 años que consideraron como el primer caso humano en Colombia con diagnóstico clínico y serológico. La enfermedad comprometió principalmente hígado, riñón y meninges y el germen aislado fue L. canicola. 1989. Sebek et al.3 usaron 15 serogrupos (serovariedades) en el examen serológico de 332 adolescentes y adultos clínicamente sanos en 5 localidades del sur de Colombia y la positividad fue 18.4%.
Los serotipos encontrados en orden de frecuencia fueron:
Como dato interesante se encontró que hay una Seropositividad alta, 20.7%, para L. grippotyphosa, en Mocoa. Otro dato llamativo es la baja Seropositividad para L. canicola que ha sido frecuente en estudios de animales en diversas partes de Colombia. Como se puede observar casi todos los trabajos se refieren a la prevalencia de Seropositividad a la infección y no tratan aspectos clínicos o patológicos y de manejo, que serían de mayor interés. La razón fundamental de este hecho es la carencia de elementos diagnósticos que permitan confirmar la enfermedad una vez que se sospecha.
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CADENA EPIDEMIOLÓGICA a) Agente: Leptospiras interrogans. b) Reservorio: Son animales domésticos y silvestres, estos animales se mantienen eliminando agentes a través de su orina. Los animales reservorio mas importantes son los que no sufren la enfermedad y poseen un leptospiruria (eliminación de Leptospiras por la orina) prolongada. En áreas urbanas los roedores y los perros y en áreas rurales los animales de cría (bovinos, ovinos, porcinos, equinos, caprinos). En áreas semiurbanas los reservorios pueden ser compartidos. c) Susceptibilidad: Es general y la inmunidad es para cada serovariedad de la Leptospira. La tasa de letalidad es baja pero aumenta conforme avanza la edad. d) Incubación: El periodo de incubación en el hombre es variable, en promedio de 15 días; entre 4 y 40 días. e) Vías de trasmisión: Por contacto directo con orina de animales infectados, e indirecto a través del suelo, aguas y materiales contaminados con orina de animales infectados. En Humanos y animales se ha observado periodos de hasta once meses de leptospiruria, después de la enfermedad aguda. f) Modo de transmisión: contacto con piel y mucosa especialmente si está escoriada. g) Fuente de infección: suelos, aguas contaminadas y alimentos infectados con orina de animales infectados. h) Huésped susceptible: general i) Puerta de salida: a través del meato uretral del reservorio infectado. j) Vehículo de salida: orina El hombre y los animales se infestan a través de la piel o mucosas por contacto directo o indirectamente por medio de aguas, alimentos y suelos contaminados con orina de animales infectados. ETIOLOGÍA
Las leptospiras son bacterias pertenecientes al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae, son Gram negativas, helicoidales y aerobias obligadas, comparten las características generales de los miembros del orden Spirochaetales . La estructura consta de un protoplasma helicoidal con espiras apretadas y extremidades en forma de gancho. Son microorganismos móviles, delgados, flexibles y enrollados en forma helicoidal. Son Gram negativos. Las leptospiras son microorganismos aerobios obligados, oxidasa positivos y catalasa positivos. Su nombre deriva de la palabra lepto que significa "espiral delgada o fina". Miden de 20 a 30 um de largo por 0.2-0.3 um de ancho, lo que dificulta su visualización, por lo que se requiere del empleo de microscopios de campo oscuro. Son oxidasa positivas, no crecen en medios ordinarios 7 de 31
de cultivo, pero sí lo hacen, en medios suplementados con suero de conejo o en medio Tween 80- Albúmina a un pH de 7.2-7.4. Los organismos tienen forma de espiral muy finos de 5-18 µm de longitud y 0.1-0.2 µm de ancho. Tienden a formar un gancho aerobio que se ha diferenciado de otras espiroquetas patógenas y se puede cultivar en medios artificiales. La unidad fenotípica de clasificación más útil sigue siendo la serovariedad o serovar, que se define sobre la base de la especificidad de los antígenos O superficiales (LPS de membrana externa.) A diferencia de otras espiroquetas, la Leptospira es fácilmente cultivable en medios artificiales2. Mediante la técnica de hibridización de ADN, se han caracterizado siete especies patógenas; Las leptospiras consideradas como saprófitas pertenecen a las especies L. biflexa, L. meyeri y L. wolbachii. Las L. interrogans consideradas como las patógenas se encuentran divididas en siete especies L. borgpetersenii, L. inidai, L. interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. santarosai y L. weiIii. De acuerdo con la estructura antigénica las leptospiras se clasifican en serovares (serotipos) de los cuales se reconocen más de 200 en el mundo; la especie interrogans fue la primera identificada. Otra especie, L. biflexa, no es patógena. La enfermedad es producida por muchos serotipos de espiroquetas del género Leptospira. Este género contiene especies patógenas, para los seres humanos (por ejemplo, L. interrogans) y no patógenos (L. biflexia). El complejo interrogans, con base en propiedades antigénicas, se subdivide a su vez en aproximadamente 200 serotipos. Estos 200 serotipos, por su comportamiento inmunológico, se han dividido en 18 subgrupos. No hay especificidad de huésped ni de cuadro clínico como se creía antes. Dentro de los factores de virulencia de las leptospiras patógenas se encuentran endotoxinas, hemolisinas esfingomielinasa fosfolipasa y proteinas superficiales de adherencia. Son sensibles a la desecación, a la exposición directa a los rayos solares, a pH menores de 5.8 o mayores de 8 y también se ven afectadas por las temperaturas extremas. EPIDEMIOLOGIA El grupo etario más afectado es el de adultos jóvenes, entre 20-40 años, con más frecuencia en hombres que en mujeres; el contagio se adquiere mediante contacto con agua o suelo contaminados con orina5. de mayor prevalencia en zonas tropicales que afecta muchos animales domésticos y salvajes. El hombre se infecta por el contacto directo o indirecto con ellos. Son raros los informes de infección transmitida de persona a persona. El hombre es el huésped final. Las ratas son la fuente de infección más común, en estos se produce una infección crónica sintomática que determina la eliminación de leptospiras en la orina; la rata o ratón de alcantarilla (Rattus norvergicus) y el ratón negro o ratón del techo (Rattus rattus) son considerados reservorios ecológicos de la Leptospirosis, no desarrollando síntomas de esta zoonosis también la pueden transmitir caninos domésticos y silvestres, vacas y cerdos. Se puede presentar tanto en zonas rurales como urbanas; sin embargo, Son comunes la exposición ocupacional (granjeros, veterinarios, personas encargadas de la remoción de tierra de alcantarillas y de aguas negras) y recreacional (campistas y bañistas), hacen más probable la infección. La respuesta inmune está implicada en la patogénesis de la Leptospirosis, como la formación de inmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis autoinmune. La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar infectante.
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La epidemiología de la Leptospirosis humana refleja la relación existente entre humanos y animales. De las personas expuestas a animales infectados, 15% tienen evidencia serológica de la entidad, sin haber presentado síntomas. Entre 85% y 90% de pacientes con Leptospirosis desarrollan la forma leve anictérica y de 5% a 10% la forma severa o enfermedad de Weil. La Leptospirosis es una enfermedad sometida a programa de control desde 1981 debido a un brote de gran magnitud en cortadores de caña de azúcar ubicados en la provincia de Camagüey, desde entonces hasta 1994 se ha caracterizado por mantener una tendencia ascendente de la morbilidad y ligeramente descendente de la letalidad, el año 1994 fue un año epidémico que conllevó al establecimiento de un plan de acción emergente, el cual ha mantenido una reducción sostenida de la morbilidad desde 1995. 1. RESERVORIOS Animales. La Leptospirosis afecta una gran variedad de animales tanto salvajes, como domésticos. En el Cuadro 1, hay una lista parcial de sus principales reservorios. Los más importantes son las ratas y las vacas. Este hecho se explica por que el pH alcalino de la orina de estos animales favorece la sobreviviencia de la Letospira, de tal forma que se sabe por ejemplo, que 1 ml de orina de vaca puede contener hasta 100 millones de microorganismos12. Como el hombre tiene una orina relativamente ácida para la Leptospira, se considera un mal reservorio. La excreción de la Letospira en la orina de los reservorios puede ocurrir por períodos prolongados y contaminar el ambiente.
Agua dulce. Contaminada con orina de animales infectados, es el vehículo más común de transmisión de este organismo al ser humano, y es una fuente importante de epidemias en nadadores y campesinos13. Las aguas estancadas con contaminación alta son desfavorables para que sobreviva la leptospira14. Bajo condiciones favorables el microorganismo puede sobrevivir en el agua hasta 183 días15. El suelo. Es también un vehículo importante de transmisión. Algunos trabajos han demostrado que el microorganismo sobrevive hasta 15 días en suelos con orina14,15.
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2. FACTORES DE RIESGO ASOCIDOS A LA TRASMISIÓN Los factores de riesgo asociados a la infección y la enfermedad por Leptospira humana, están relacionados con determinadas condiciones ambientales que favorecen su transmisión, tales como lluvias abundantes, elevadas temperaturas, desborde de aguas residuales durante las inundaciones y suelos ácidos, es más frecuente en los países tropicales y subtropicales de América; las características de los suelos, la presencia de aguas contaminadas, las características de las viviendas, la disponibilidad de sistemas de eliminación de excretas y la existencia de reservorios (roedores o animales de cría), además de la Leptospirosis ha sido considerada una enfermedad de tipo ocupacional, de mayor frecuencia en agricultores, limpiadores de desagües, cortadores de caña de azúcar, arroceros, mineros, militares y personal de salud animal (veterinarios). Estudios realizados en Brasil, en localidades cuya actividad principal es de la de cultivos de arroz y azúcar muestran una prevalencia de entre el 8,9 % y el 10%, similares a México (14.1%) y Costa Rica (16%); mientras que en el año 2002, en Perú estuvo alrededor del 25%; en Colombia no existen datos confiables, pero no debe estar lejos de la media (20%). 3. MODO DE TRANSMISION La Leptospira penetra a través de mucosas intactas o de piel con abrasiones, o a través de las mucosas nasal, conjuntival o bucal; entra a la sangre y rápidamente se distribuye a todo el cuerpo, incluyendo líquido cefalorraquídeo y ojos. Aunque es más raro, también es posible que aerosoles inhalados vehiculicen el microorganismo directamente a los pulmones. Las características morfológicas de la Leptospira que le permiten movilidad y la presencia de hialuronidasa, se consideran los mecanismos que facilitan el ingreso a sitios normalmente protegidos. Animales y humanos con infecciones severas exhiben signos y síntomas clínicos sugestivos de endotoxemia, pero hasta el momento no se han demostrado endotoxinas en esta espiroqueta. Piel y mucosas. La penetración por la piel intacta o erosionada y por las mucosas constituyen la forma más importante de adquirir la enfermedad. Vía oral. Por ingestión de alimentos contaminados con orina de enfermos o de reservorios. Antes se consideraba una vía importante, pero hoy se le da poco valor como modo de transmisión. Trans-placentaria. Se demostró que en animales principalmente de criaderos (vacas, cerdos, etc.) produjo retardo del crecimiento o pérdida de los productos (abortos) con graves repercusiones económicas. En los seres humanos hay algunos datos recientes16,17 sobre esta forma de transmisión. Lactancia. Es otro modo de transmisión poco estudiado pero sí hay informes18 al respecto.
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PATOGENESIS Y PATOLOGÍA La severidad del cuadro clínico depende del número de microorganismos infectantes, las condiciones inmunológicas previas del huésped y la virulencia de la cepa causante de la infección. Los mecanismos por los cuales las leptospiras causan enfermedad aún no se comprenden en su totalidad. Se estudia el papel de ciertas toxinas, como la hemolisina del serovar pomona que causaría enfermedad hemorrágica en el ganado vacuno. Se ha visto que el LPS estimularía la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales y plaquetas, causando así agregación y consecuentemente trombocitopenia. Por otra parte se postula que la hialuronidasa y la particular motilidad de las espiroquetas serían mecanismos utilizados para atravesar la barrera hemato-encefálica. Después de penetrar la piel o las mucosas la Leptospira hace una bacteriemia que inicialmente alcanza todas las partes del cuerpo, incluyendo el líquido cefalorraquídeo (LCR) y los ojos, y genera la producción de anticuerpos aglutinantes y el fenómeno de opsonización. Si esta respuesta no es suficiente para detener su progreso, la Leptospira avanza en los tejidos. Allí se multiplica en forma acelerada20. Los mecanismos por los que produce daño a los tejidos, aún no están bien entendidos (Figura 2).
Figura 2. Leptospirosis. Mecanismo de lesiones titulares Los hallazgos histopatológicos en los animales de laboratorio y en los seres humanos son lesiones muy similares a las del choque endotóxico21-23. Sin embargo, en el hombre no se ha demostrado claramente la posible participación de endotoxinas en esta enfermedad. Arean et al.23 postularon como causas del cuadro el daño producido por la lisis del microorganismo más que su misma presencia, pero la naturaleza de estos agentes y sus efectos tóxicos todavía no se comprenden bien. La lesión histopatológica básica en la Leptospirosis es una vasculitis con compromiso multisistémico, donde el riñón y el hígado son los órganos que sufren con más frecuencia. En los casos severos (síndrome de Weil) se encuentra hemorragia generalizada que compromete principalmente músculos esqueléticos, riñón, glándulas 11 de 31
suprarrenales, pulmones, piel, tubo digestivo y bazo25-28. La diátesis hemorrágica y las manifestaciones pulmonares pueden dominar el cuadro clínico, como en la epidemia que ocurrió en 1995 en Nicaragua10. Entre los factores que explican la tendencia hemorrágica están la misma vasculitis, la trombocitopenia y la hipotrombinemia29 (Figura 3).
Figura 3. Patogenia. Factor en la tendencia hemorrágica en la Leptospirosis Las alteraciones histopatológicas más importantes son las sufridas por el tejido hepático con pérdida de la arquitectura por rupturas de uniones intercelulares hepatocitarias con franco predominio de la zona central, cambios atribuibles a la acción de productos elaborados por las leptospiras patógenas1,5. Otro hallazgo principal fue la colestasis observada, de predominio hepatocitaria expresión de bloqueo en la excreción biliar por parte del hepatocito alterado por acción de exotoxinas bacterianas. Esta alteración se ha visto como hallazgo terminal1,4. Esta observación puede orientar sobre un daño directo ejercido por la espiroqueta en las uniones celulares hepatocitarias y significaría un cambio de valor diagnóstico a la biopsia hepática. Los sinusoides dilatados con hipertrofia de células de Kupffer quizá expresen la existencia de microorganismos circulantes. El hallazgo de necrosis centroacinar con ausencia de respuesta inflamatoria en el foco de lesión representa una alteración secundaria al estado de choque prolongado antes que una lesión inducida por el agente etiológico. 1. HIGADO Se debe sobre todo a una disfunción hepatocelular usualmente sin necrosis o con ataque estructural leve21,22,30,31. Los cambios microscópicos no son diagnósticos y se correlacionan poco con el grado de compromiso funcional. Estos cambios incluyen: edema de hepatocitos, disrupción de cordones hepáticos, agrandamiento de las células de Kupffer y estasis biliar canalicular lo que explica en buena parte la ictericia en algunos pacientes. Las espiroquetas se pueden encontrar en el hígado en 25% a 30% de los casos30.
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Figura 4. Arriba. Disociación de cordones hepatocitarios con pérdida de uniones intercelulares y severas colestasis. Abajo. Necrosis hepatocitaria perivenular con ausencia de respuesta inflamatoria. 2. RIÑON Las alteraciones renales son dominadas por cambios secundarios al estado de choque prolongado y son más severas en los casos con mayor repercusión hemodinámica. La nefritis intersticial multifocal periarteriolar representa una evidencia del compromiso renal por la infección y refleja el mecanismo de acción directa por productos bacterianos o la respuesta inmunológica de defensa del huésped contra la Leptospira. La falla renal es principalmente consecuencias de lesiones tubulares. Este daño parece que se origina en isquemia renal por hipovolemia e hipotensión por pérdida del volumen intra vascular, debido a compromiso endotelial o por algún efecto tóxico directo de la leptospira32-34. La Leptospira se visualiza con frecuencia en el lumen de los túbulos24. En los casos graves hay edema intersticial e infiltrado celular de linfocitos, neutrófilos, histiocitos y células plasmáticas. Las lesiones glomerulares son raras o consisten en hiperplasia mesanglial que se asocia con complejos inmunes circulantes y depósitos de componentes del complemento en el glomérulo34.
Figura 5. Espacio portal con moderado infiltrado inflamatorio infoplasmocitario. Riñón. El hallazgo histopatológico fundamental representado por extensa necrosis tubular renal alternada con túbulos preservados. El intersticio presentó edema moderado con acúmulos linfoplasmocitarios periarteriolares (Figura 5). El componente glomerular renal muestra poca alteración caracterizada fundamentalmente por un discreto incremento celular mesangial (Figura 6).
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Figura 6. Arriba. Extensa necrosis tubular renal con acúmulo de inflamación crónica, infoplasmocitaria periarteriolar. Abajo. A mayor aumento la evidente necrosis tubular alternada con túbulos preservados y edema intersticial.
Figura 7. Glomérulo renal con discreta proliferación celular mesangial. 3. MÚSCULO El compromiso en el músculo estriado, con un tipo de respuesta inflamatoria mixta y necrosis de mío fibrillas, orienta hacia la combinación de las acciones de productos bacterianos y participación directa del microorganismo; representa una ayuda de valor diagnóstico en cuadros agudos donde se puedan tomar biopsias de gemelos. Los músculos voluntarios, y en especial los de los miembros inferiores, presentan lesiones características que consisten en necrosis de fibras, vacuolización, hialinización e infiltrado inflamatorio35. Músculo esquelético. Alteraciones musculares con focos de inflamación linfocitaria y necrosis de mío fibrillas a nivel de los rectos abdominales.
Figura 8. Músculo esquelético con infiltrado inflamatorio, alrededor de mío fibrillas necróticas. 4. MENINGES La infección por Leptospira se ha culpado en la etiología de la meningitis aséptica. Durante los primeros días se puede encontrar la Leptospira en el liquido cefalorraquídeo (LCR), pero los signos meníngeos están ausentes, y se presentan en la segunda fase de la enfermedad cuando se han producido anticuerpos lo que significa irritación meníngea inmunológica21,22. El LCR muestra una pleocitosis moderada de 50-200 células/ml y por rareza cifras más altas. Al principio puede haber predominio de segmentados, pero rápidamente pasa a células mononucleares. Las proteínas por lo general son menores de 120 mg/dl. La glucosa es normal pero puede estar disminuida.
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Las observaciones del sistema nervioso central guardan relevante importancia al considerar que los hallazgos serológicos clasifican la etiología, principalmente en el serogrupo icterohaemorrhagiae y los fundamentos referidos en la literatura como cuadro de meningitis aséptica atribuido fundamentalmente al serogrupo pomona (meningitis de los porquerizos), que se podría atribuir a acción directa de la Leptospira que representa un verdadero cuadro de meningoencefalitis relacionado con las manifestaciones clínicas en los cambios de conducta vistos en algunos pacientes. Sistema nervioso central. En el parénquima cerebral se observaron diversos grados de edema con manguitos inflamatorios mononucleares peri vasculares y pequeños trombos capilares (Figura 9). Las meninges presentaron fibrosis moderada con focos aislados de inflamación crónica (Figura 10). Las alteraciones se caracterizan por pigmento de lipofuscina en los cuerpos neuronales.
Figura 9. Arriba. 40x. Tejido cerebral con importante edema intersticial. Abajo. Discreta proliferación glial y manguito inflamatorio mononuclear peri vascular.
Figura 10. Meninges con fibrosis e infiltrado inflamatorio crónico que forma pequeño acúmulo. 5. OTRAS LOCALIZACIONES CORAZÓN. A nivel del miocardio, hemorragias intersticiales sub-endocardíacas y pequeños focos de inflamación linfocitaria con neutrófilos ocasionales. (Figura 11).
Figura 11. Músculo cardíaco con pequeños focos de inflamación linfoide. 15 de 31
PIEL. Lesiones hemorrágicas cutáneas con discreta inflamación linfocitaria perivascular y tumefacción de endotelios con extravasación eritrocitaria en la dermis superficial (Figura 12).
Figura 12. Izquierda. Piel con infiltrado mononuclear peri-vascular superficial (10x). Derecha. A mayor aumento el infiltrado inflamatorio mononuclear y extravasación eritrocitaria alrededor de un capilar con endotelio tumefacto. PULMÓN. Las alteraciones pulmonares son poco específicas y se demostró focos de hemorragias con discreta inflamación linfocitaria intersticial; en contraste con la dominancia de ellos en los informados por el Grupo de Trabajo Epidemiológico en Nicaragua11 (octubre y noviembre de 1995) donde un alto número de pacientes presentan como manifestación clínica principal hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria y en la necropsia, hemorragias intralveolares masivas con o sin daño alveolar difuso. En el humor acuoso, la Leptospira puede permanecer por varios meses. CLINICA Se sabe que un mismo serovar puede ser el causante de diversos síndromes clínicos conocidos como fiebre del cieno, enfermedad de los porquerizos, síndrome de Fort Bragg o fiebre pretibial, enfermedad de Weil, fiebre canícola y fiebre otoñal. Por esta razón se aplica el término Leptospirosis a todas las manifestaciones clínicas producidas por este microorganismo independientemente de su serotipo Después de un período de incubación de 7 a 12 días, la enfermedad ofrece un curso bifásico, con manifestaciones que van desde infección subclínica (común en veterinarios y cuidadores de animales), o un cuadro anictérico leve que ocurre en la mayoría (90% a 95%), la enfermedad febril autolimitada con o sin meningitis y la forma severa ictérica severa llamada enfermedad de Weil, en la que hay falla renal, ictericia y hemorragia pulmonar en 5% a 10% de los casos36-38.
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1. FORMA ANICTERICA Constituye de 90% a 95% de los casos y clínicamente presenta 2 fases:
Fase 1 (infecciosa). Dura de 4 a 9 días. Hay instalación abrupta de cefalea, fiebre alta, escalofríos, dolor abdominal, efusión conjuntival, "rash" cutáneo mialgias severas sobre todo en los miembros inferiores, en ocasiones acompañadas de hiperestesias. La anorexia, las náuseas, el vómito, ocurren en la mitad o más de los pacientes. Hay compromiso del sensorio (25%), inyección conjuntival, conjuntivitis, exantema que puede ser maculopapular, macular o urticarial. La hepato-esplenomegalia puede ocurrir pero es más bien rara. Durante esta fase la Leptospira se puede aislar de la sangre y del líquido cefalorraquídeo.
Fase 2 (inmune). Aparece después de un período corto de 2 a 3 días de defervescencia y disminución importante de síntomas (corresponde a la aparición de Leptospira y coincide con la aparición de títulos de IgM en la sangre y del LCR), y dura de 1 a 3 días. Las manifestaciones clínicas muestran una morbilidad, más grande que en la fase 1. Hay reaparición de fiebre, casi siempre más baja que la fase 1, o puede faltar. Hay cefalea intensa persistente que no responde a analgésicos comunes, el sello de marca es la presencia de meningitis aséptica. Se encuentra mialgias severas que comprometen en especial los gastronemios, la región para-espinal, el abdomen y el cuello. También hay adenopatías, hepato-megalia y erupción. A nivel ocular y en forma característica se presenta fotofobia, dolor, hemorragia conjuntival e iridociclitis; estos persisten entre 1 y 3 semanas; manifestaciones renales tales como proteinuria (niveles altos de proteínas en orina), piuria (emisión de orina mezclada con pus), hematuria (presencia de sangre en la orina) e hiperazoemia; manifestaciones hemorrágicas que consisten en epistaxis (hemorragias nasales), hemoptisis (expectoración de sangre) y hemorragias en distintas vísceras. Las manifestaciones pulmonares se presentan en forma de neumonía atípica (infección pulmonar sin signos de infección bacteriana).
El síndrome clínico más importante es el compromiso meníngeo, con una meningitis aséptica de carácter inespecífico que dura unos pocos días, deterioro de las funciones mentales que incluyen delirio (trastorno de las facultades intelectuales, que se manifiesta por una serie de pensamientos erróneos, disparatados e inaccesibles a toda crítica, que puede o no acompañarse de alteraciones de la conciencia), alucinaciones (percepciones sensoriales que no se originan a partir de un estimulo externo), alteraciones del comportamiento y, a veces, parálisis de los pares craneales.
De tal forma que si hay cefalea intensa, aun sin síntomas neurológicos se aconseja la punción lumbar; 80% a 90% de los enfermos tendrán pleocitosis. También se observan iridociclitis, neuritis óptica, encefalitis, mielitis y en raras ocasiones cuadros de neuropatías periféricas similares al síndrome de Guillan-Barré.
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2. FORMA ICTERICA (SINDROME DE WEIL) La Leptospirosis ictérica o enfermedad de Weil representa de 5% a 10% de los casos y es una forma más severa de la enfermedad; se caracteriza por síntomas de disfunción hepática, renal, vascular y pulmonar. Los síntomas iniciales son similares a los de ésta, pero en los días tercero o sexto aparece ictericia progresiva con niveles de bilirrubina casi siempre son menores a 20 mg/dl, pero pueden ser tan altos como 60-80 mg/dl; y fosfatasa alcalina moderadamente elevada (los valores de aminotransferasas raramente exceden de 100-200 U/l. Hay elevación de nitrógeno ureico y de creatinina sérica.). Hay dolor en el hipocondrio derecho, hepato-megalia leve o moderada. Las hemorragias generalizadas constituyen una de las manifestaciones clínicas más notorias de esta forma de enfermedad, epistaxis, sangrado del tracto gastrointestinal, hemorragias pulmonares que dan infiltrados pulmonares hasta en 40% de los casos28,29,40. El compromiso de la función renal debido principalmente a una necrosis tubular aguda y a otros mecanismos ya discutidos pueden llevar al paciente a azoemia severa, recurriéndose en la mayoría de estos casos a diálisis peritoneal o hemodiálisis41,42. El colapso cardio-vascular por lo general es la causa de muerte en estos pacientes. En el desarrollo de esta complicación se han implicado factores tipo endotoxinas23 aún no estudiados. El compromiso miocárdico es una complicación frecuente en la fase tardía del síndrome de Weil, pero con pocas repercusiones hemodinámicas. Watt et al.43, estudiaron 38 pacientes con síndrome de Weil, y encontraron 39% de anormalidades electrocardiográficas, bloqueo aurícula-ventricular (AV) de primer grado y cambios sugestivos de pericarditis aguda como lo más frecuente. También se han informado alteraciones más raras como fibrilación auricular con falla aguda del ventrículo izquierdo. Los hallazgos radiológicos pulmonares no son específicos (cambios radiológicos como nodulaciones, áreas de consolidación y en ocasiones compromiso difuso) y se pueden ver desde infiltrados escasos, hasta extensas áreas de consolidación e infiltrados pulmonares difusos11. Otras anormalidades incluyen trombocitopenia, anemia, leucocitosis, aumento notorio en los niveles séricos de creatina-fosfoquinasa. Cualquier serotipo de leptospira puede causar la forma ictérica, que tiene una mortalidad entre 5% y 10%. Además hay sangrado a nivel de las glándulas suprarrenales, el Sistema Nervioso Central (SNC), etc. Esta tendencia hemorrágica se puede explicar por la vasculitis generalizada, la trombocitopenia presente hasta en 50% de los casos21,23 y en menor grado por la hipotrombinemia29.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. A veces se hace muy difícil. En general se deben considerar los cuadros de hepatitis viral, meningitis aséptica, síndromes virales, fiebres de origen desconocido, malaria o dengue. Como ninguno de los síntomas es específico, con frecuencia se plantean otros diagnósticos: influenza, meningitis aséptica, encefalitis, hepatitis anictérica, dengue, otras enfermedades virales, brucelosis, toxoplasmosis, malaria, tifoidea, encefalitis, etc La presencia de mialgias en los gastronemios, la inyección conjuntival, el dolor ocular, la presencia de aumento en la CPK y el valor de enzimas hepáticas elevadas, en promedio 5 veces de lo normal (aunque puede ser más), son signos de tener en cuenta, así como la historia epidemiológica, por ejemplo, el tipo de ocupación, la evolución del cuadro, el gran compromiso general, una ictericia y la sospecha clínica, hacen pensar en el diagnóstico, lógicamente descartando las otras entidades antes mencionadas. DIAGNOSTICO El diagnóstico se sospecha por la clínica y la noción epidemiológica. La confirmación se obtiene con el aislamiento del germen o por técnicas serológicas, cuando en el paciente con un cuadro clínico sugestivo de la enfermedad se asocia la seroconversión o se demuestra la presencia de IgM específica. El diagnóstico definitivo de la enfermedad se hace mediante el aislamiento de la leptospira en el líquido cefalorraquídeo durante la primera semana de la enfermedad, y en la orina durante la segunda semana. El cuadro clínico es similar al producido por otras entidades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial, por ejemplo, fiebres de origen desconocido, hepatitis agudas virales, colangitis, salmonelosis, sepsis por otras bacterias, meningitis, encefalitis, etc. La herramientas diagnósticas más importantes son las siguientes:
Cultivo Pruebas serológicas Examen directo en campo oscuro Inoculación en animales
Como las dos últimas han entrada en desuso por diferentes razones, sólo se revisarán brevemente las primeras. 1. CULTIVO. Las muestras para cultivo deben ser múltiples y tomadas según el estadío de la enfermedad; en la primera semana, de sangre y de liquido cefalorraquídeo (LCR), y de la segunda semana en adelante, de orina. La Leptospira puede permanecer en la orina hasta 11 meses después de iniciada la enfermedad. Las muestras se deben inocular en medios de cultivo semisólidos como el medio de Fletcher44 enriquecido con suero de conejo. La importancia de los ácidos grasos en la nutrición y metabolismo de Leptospira ha sido ampliamente reconocida; sin embargo, estos presentan una alta cito toxicidad para el microorganismo incluso a concentraciones subóptimas para el 19 de 31
crecimiento. Una respuesta adaptativa de cepas de Leptospira, a mayores niveles de ácidos grasos, ha sido reflejada con anterioridad tras el cultivo reiterado en medios sintéticos libres de proteínas. Existen otros medios recientemente desarrollados, útiles en el aislamiento de la Leptospira: medio EMJH (Ellinghausen & Mecullough, modificado por Johnson & Harries) y el medio Tween 80-albúmina, este último considerado el mejor. El uso del medio EMJH modificado por incremento de la concentración de Tween 80 hasta niveles permisibles, bajo condiciones controladas de cultivo, tiene obvias ventajas tanto para la producción de vacunas como para las investigaciones de laboratorio; el empleo de cepas adaptadas, que toleren altas concentraciones de ácidos grasos, pudiera contribuir a incrementar los rendimientos de biomasa obtenidos en los medios libres de proteínas, empleados en la producción de antígenos vacunales de Leptospira interrogans. Como el cultivo tiene el inconveniente de ser muy moderado (5-6 semanas de incubación), no se debe considerar para definir una conducta terapéutica inicial. Hace poco se describió un método radiométrico45 rápido que utiliza el sistema BATEC460; con este sistema la Leptospirosis se puede demostrar en sangre a partir de los 2 a 5 días de enfermedad. 2. PRUEBAS SEROLÓGICAS. Las pruebas serológicas son aplicables en la segunda fase; los anticuerpos aparecen de los días 6 a 12 de la enfermedad. Se usan 2 sistemas tradicionales.
Aglutinación macroscópica. Es un método fácil de realizar; utiliza una mezcla ("pool") de antígenos de serotipos diferentes44,46. Los títulos van hasta 1:160. Como tiene poca sensibilidad y especificidad, se emplea usualmente como "prueba filtro". Aglutinación microscópica. Es la técnica de más uso y en general se acepta como método de referencia para demostrar anticuerpos contra leptospiras44,4749 . Tiene excelente sensibilidad y especificidad. Los títulos pueden ser tan altos como 1:2600. Debido a que los anticuerpos pueden persistir por meses y aun por años, su presencia en una muestra única, no necesariamente reflejan una enfermedad aguda. En general se acepta que títulos de 1:1600 o más son una prueba demostrativa de infección reciente. Un alza de 4 veces o más el valor inicial tiene carácter confirmatorio.
Los avances en las técnicas de laboratorio y en el campo de la inmunología han permitido desarrollar nuevos métodos de diagnóstico con mayor sensibilidad y especificidad como ELISA y DOT-ELISA, técnicas para demostrar anticuerpos IgM., específicos contra Leptospira. El DOT-ELISA es barato y simple de aplicar en la práctica clínica50,51. Y hay otros métodos aún no usados en forma amplia como análisis de ADN, clonados de serotipos específicos52,53, anticuerpos monoclonados específicos52, y métodos semi-cuantitativos de reacción de polimerasa en cadena.
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TRATAMIENTO Los elementos más importantes en el manejo son:
Antibióticos Soporte respiratorio y cardiovascular Diálisis (peritoneal o hemodiálisis) Exanguino-transfusiones en los casos severos de la enfermedad54
ANTIBIÓTICOS. Existe un grupo de antibióticos con grado variable de efectividad contra la Leptospira. Los más importantes son15:: penicilina, doxiciclina, tetraciclinas, eritromicina, ampicilina, amoxacilina y estreptomicina. De estos, la penicilina y la doxiciclina son los más aceptados en la práctica clínica55-58.
Penicilina. Se considera la droga de elección porque la Leptospira es exquisitamente sensible. Se recomiendan dosis de 1.5 millones cada 6 horas por 7 días. Se ha demostrado que la penicilina acorta el período sintomático, disminuye el grado de compromiso renal y la leptospiruria, aun si se inicia en las fases tardías de la enfermedad56. Hay que tener en cuenta la eventual presencia de la reacción de Jarisch-Herxheimer (una reacción inflamatoria que se produce en las lesiones sifilícas o en las producidas por otras enfermedades por espiroquetas); al iniciarse el tratamiento antimicrobiano. También ha sido observada en casos aislados de Leptospirosis, que puede ocurrir en las primeras horas del tratamiento.
Doxiciclina. Se recomienda únicamente para casos leves o moderados y dentro de los primeros 5 días del comienzo de la enfermedad. No se ha demostrado beneficio si se inicia después de este período. Se usa además como profilaxis en personas con alto riesgo ocupacional a dosis de 100 miligramos 2 veces por semana.
ESPECTRO DE CASO Población Animal
Animal sospechoso: Todo animal que presente fiebre, falta de apetito, conjuntivitis, hemorragia en cavidad oral, nefritis con o sin ictericia. Foco de Leptospirosis: animal sospechoso al que se le confirma por Laboratorio. Foco de Leptospirosis investigado: Es aquel en el que se han implantado las medidas sanitarias correspondientes para evitar la difusión de la enfermedad. o
Población Humana
Caso sospechoso:
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o
o
Toda persona que presente cuadro clínico similar de fiebre de inicio repentino, cefalea, escalofríos con dolor muscular extenso (en pantorrillas y/o gemelos o muslos). Toda persona que presente la sintomatología anterior, acompañado de hemorragias e ictericia, sin evidencia de otra patología.
Caso confirmado: Caso sospechoso al que se le confirma por Laboratorio. Caso por Nexo epidemiológico: Toda persona con caso sospechoso al cual no se le tomo la muestra o la muestra de laboratorio es inadecuada, que resida en el mismo lugar de un caso confirmado.
PREVENCIÓN Desde el punto de vista epidemiológico, la Leptospirosis es una enfermedad difícil de controlar porque el microorganismo se puede albergar y expulsar en la orina de muchos animales, perpetuándose entre ellos el estado de portador. Sin embargo, se deben realizar esfuerzos para conocer la prevalencia de serotipos específicos en una determinada población y descubrir los focos de contagio a fin de evitar aparición de nuevos casos59. El objetivo de las medidas de prevención es el de interrumpir la cadena de trasmisión. Las clasificaremos en 4 categorías: La promoción de un nivel adecuado de alerta, sospecha precoz, diagnóstico y tratamiento oportuno. Control de animales y del ambiente: Dado que esta enfermedad constituye una zoonosis, la conducta a seguir será la de eliminar su principal reservorio constituido por los roedores. En las otras especies animales infectadas como el ganado bovino, ovino y animales domésticos se puede recurrir a la vacunación contra los serovares más frecuentes. Sin embargo, la vacunación del ganado con vacuna inactivada no evita la infección ni la potencial transmisión al hombre: su principal efecto es prevenir los daños en la producción animal. Inundaciones, basurales y toda condición ambiental de riesgo deben ser objeto de atención y corrección. Educación de la población y los trabajadores, y protección laboral. Para el personal expuesto por razones laborales como tamberos, peones rurales, veterinarios, trabajadores de barométricas u otras ocupaciones que involucren el contacto con aguas servidas o estancadas y/o fluidos animales se recomienda:
Utilización de botas de goma y guantes. Higiene con hipoclorito de galpones, caballerizas e instalaciones tamberas. Prácticas de trabajo que eviten el contacto con las excretas de animales
Quimioprofilaxis y vacunas Ya hemos mencionado el recurso de la quimioprofilaxis para grupos con exposición Intensa y delimitada, por ejemplo en una zona inundada donde se declaran casos.
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La vacunación del personal en riesgo contra los serovares que afectan la región es una medida que puede eventualmente considerarse. Requiere definir los serotipos que producen enfermedad en el lugar (más allá de los datos serológicos) y disponer de preparados inmunizantes apropiados. Se utiliza en Cuba una vacuna inactivada preparada con los serovares prevalentes. Al ser notificado un caso confirmado por laboratorio se debe proceder a: Identificación de la fuente y mecanismos de trasmisión del caso Búsqueda e identificación de contactos o expuestos a la misma fuente de infección (familiares, grupos de trabajo, otros). Identificación y croquis del sitio donde se produjo el caso, así como factores de riesgo identificados. Acciones dirigidas al caso y contactos: Caso: Proceder a Hospitalizar, tratamiento antimicrobiano y aislamiento. Contactos: tratamiento según esquemas. Acciones dirigidas al ambiente y su entorno: A nivel local y comunitario: la Participación comunitaria y del personal de salud local, para la búsqueda, localización y eliminación de aguas estancadas, identificación de suelos y aguas contaminados, control de los roedores en viviendas en áreas rurales y urbanas, así como aislamiento y tratamiento de animales domésticos infectados para evitar la propagación de la enfermedad. A nivel municipal: Corresponde a las autoridades locales coordinar las actividades de control y prevención de la enfermedad, como servicios de aseo adecuados, control de roedores en mercados, basureros, protección de alimentos de consumo humano y adecuado almacenamiento de granos, sobre todo en presencia de brotes. A nivel departamental: Realizar estudios epidemiológicos de control, monitoreo y evaluación periódica del área y de los factores de riesgo, clasificándolas en alto, medio y bajo riesgo, llevar registros de control de tendencia de la enfermedad y control de casos, además de apoyar las acciones a nivel local. A nivel Nacional: control epidemiológico de registro de comportamiento de la enfermedad, mapa de casos y tipos de serovariedad. Control de la Leptospirosis en los animales.
o
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Diagnóstico, tratamiento y sacrificio Control de foco Desratización Control sobre la población de los reservorios animales.
Control y prevención de la Leptospirosis en el hombre.
Orientar a la comunidad a evitar nadar o caminar descalzos, en áreas en que se sospeche el riesgo (como por ejemplo, si se sospechara contaminación de fuentes de aguas). Oriental al personal de alto riesgo laboral en los sitios afectados, para el uso de elementos de protección adecuados ( guantes, botas).
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Orientar a las poblaciones afectadas con caso, para identificar fuentes de aguas y lugares contaminados, para la realización de actividades de drenaje. Motivar a las poblaciones para participar en acciones de control de los factores de riesgo, sobre todo en la identificación y aislamiento de animales infectados y enfermos y el control de roedores. Educación sanitaria y promoción de salud Vigilancia Epidemiológica Tratamiento y vertimiento de los residuales líquidos. Capacitación del personal Diagnóstico Atención médica Tratamiento Control de focos
El aumento de casos de la Leptospirosis ha estado relacionada con el incremento de la población expuesta a labores agrícolas, la falta de adecuados medios de protección, el incremento de los índices de infestación de roedores, la falta de control de los animales domésticos, la no vacunación antileptospirósica a los grupos de riesgos y el régimen de lluvia imperante en los últimos años. La vacunación no se justifica en forma masiva en los seres humanos, sólo en personas expuestas como veterinarios y cuidadores de animales. La vacunación en animales tiene el inconveniente que previene la enfermedad, pero no el estado de portador en la orina. Un problema importante para la fabricación de vacunas es que los antígenos son específicos de serovar, por lo que debería haber una vacuna para cada área geográfica. No se dispone de vacuna para uso humano ni se utiliza quimil profilaxis, excepto para poblaciones de alto riesgo, como son algunas poblaciones militares. Recomendaciones para quimioprofilaxis o tratamiento de las Leptospirosis Indicación
Droga o Producto
Dosificación
Quimioprofilaxis
Doxiciclina
200mg/semana
Tratamiento de Leptospirosis leve
Doxiciclina Ampicilina Amoxicilina
Leptospirosis moderada a severa
100 miligramos /2 v por día 500/750 miligramos c/6 1 semana horas 500 miligramos c/6horas
Ampicilina
0,5 a 1 gramos Intravenoso c/6 horass
Penicilina G
1,5 MU I/V c/6 hs
> 7 días
Las medidas de prevención a tener en cuenta son: mejorar las condiciones socioeconómicas y el auto cuidado y la autoprotección utilizando métodos de barrera, que protejan piel y mucosas, cuando se realizan actividades con riesgo de contaminación. 24 de 31
Se recomienda vacunar a los animales domésticos, en especial perros. Aunque la infección renal puede ocurrir en animales vacunados y se han descrito casos de hombres que adquirieron la enfermedad a partir de perros vacunados, ello es infrecuente. La vacuna no protege totalmente porque hay muchas tipos de leptospiras y la vacuna no inmuniza contra todos.
CONCLUSIONES La enfermedad de Weil o presentación icterohemorrágica de la Leptospirosis, constituye un síndrome clínico dramático y si no se trata es potencialmente fatal. Aunque la causa de muerte se relaciona con falla renal oligúrica, manifestaciones pulmonares, pueden predominar en el cuadro clínico y empobrecer el pronóstico, semejante a lo ocurrido en la epidemia de Nicaragua de 1995, donde murieron 40 personas con hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda. Como ya se había mencionado, la presencia de mialgias y los altos niveles de CPK, son un hallazgo constante, mas no patognomónico en la primera fase de la enfermedad. La prueba de micro-aglutinación es de alta sensibilidad y especificidad como examen confirmatorio, pero su informe no debe retrasar la terapia de sostén y el tratamiento antibiótico ante la sospecha clínica de Leptospirosis. La experiencia ha mostrado que si se supera la fase aguda y se manejan en forma apropiada las complicaciones renales, la enfermedad desaparece sin dejar secuelas. La penicilina está también indicada en etapas más avanzadas, pues acorta el período de enfermedad y la leptospiruria. Otras enfermedades febriles comunes y epidémicas en el medio de Colombia, se deben considerar en el diagnóstico diferencial, sobre todo la fiebre por dengue, que en su forma más severa presenta manifestaciones hemorrágicas y trombocitopenia.
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Anexo 1
Figura 1.Algoritmo para la investigación epidemiológica de la Leptospirosis recomendado por el Ministerio de Salud de Brasil y la Fundación Nacional de Salud. Fuente: FUNASA, 2003
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Anexo 2
Figura 2. Epidemiología y Patogenia de la Leptospirosis. Fuente: Revista mejicana de patología Medica, 2005
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