2.1.4 Ep 3 Bukti Pelaksanaan Monitoring Prasarana Setiap Ruangan 2016

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN GUDANG OBAT Bulan : Juli 2016

No . 1 2 3 4 5 6 7

Kondisi Nama Prasarana

Jumlah Baik

AC Split Meja Rapat Lemari Kayu Lemari Kayu Kursi Rapat Kulkas Vaksin Kipas Angin

1 1 2 2 1 2 1

Tidak Baik

Keterangan



Tidak dingin

 

Kunci rusak Kunci rusak



  

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Penangungjawab Ruangan

Penanggungjawab Sarana& Prasarana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009

Ni Kadek Nopi Andriani

Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RAPAT Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kursi Rapat Meja Rapat AC Split Tempat Sampah Lambang Burung Garuda Grafik bid binkesmas Papan P2PL Peta Wilayah UPT PUSK II JBR Kursi Rapat Werles

34 8 3 1 1 1 1 1 4 1

         

11 12 13 14

Werles Meja Podium UHP Microphone

1 1 1 2

   

Jumlah Baik

Tidak Baik

Keterangan

Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana




Ni Putu Sri Astuti



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN STAF/TU Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Rapat Meja Kayu/Rotan Kursi Tamu/Sofa Lemari Kayu PC. Unit + Printer Kursi Putar Pejabat Jam Dinding Almari Besi Printer Scaner Kursi Bundar Kecil Printer Jet Kursi KSPB 103

2 8 1 8 1 2 1 1 1 1 1 1 1 8

Baik

Tidak Baik

Keterangan

             




Ni Putu Sri Astuti




DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI KIA/KB Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC Unit AC Split Sterilisator Bed gen Almari Arsip Meja Kaca Kursi Plastik Kaca Hias Jam Dinding Bed Pasien Timbangan Bayi Injakan Kaki

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Baik

Tidak Baik 

Keterangan

Kurang nyaman

            




Ni Made Sulianti




DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI GIGI Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC Unit AC Split Kursi Rapat Meja Kaca Almari Alat Kaca Hias Kipas Angin

1 1 1 1 2 1 1 1 1

Baik

Tidak Baik

Keterangan



Kurang nyaman



Kurang dingin

      








DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI UGD Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

AC Split Meja Kayu/Rotan Lemari Bed Pasien Injakan Kaki Kursi Kayu/Rotan Kursi Plastik Almari Obat Meja Kaca Tensi Berdiri Nebulezer Tiang Infus Tab Oksigen Besar Tabung Oksigen Kecil

1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1 2

Baik

Tidak Baik

Keterangan

             





I Ketut Tersen



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN APOTIK Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC. Unit Lemari Kayu Almari OKT Dispenser Kulkas Vaksin Almari Tempat Tas Kursi Plastik Vas Bunga

1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1

Baik

Tidak Baik  

Keterangan

Kurang dingin Kurang nyaman

        





Luh Putu Budiartini



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI PENGOBATAN Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC. Unit Bed Periksa Pasien Meja Kayu Berisi Kaca Vas Bunga Kaca Hias Jam Dinding Kursi Kerja

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

Baik

Tidak Baik

Keterangan

 

Kurang nyaman



rusak

      





Ni Kayan Wiantari



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN PROGRAM Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC. Unit Printer (Peralatan Personal Komputer) Meja Komputer FC Unit FC Unit Printer (Peralatan Personal Komputer) Komputer Server HP Proliant Printer Canon Almari

1 5 6 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

Baik

Tidak Baik

Keterangan

 

Kurang nyaman



Rusak

     

Rusak

 

Rusak Kunci rusak

 





Ni Putu Sri Astuti



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN KEPALA UPT Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

1

AC Split

1



2

Kursi Kayu/Rotan/Bambu

1



3

Meja Kayu/Rotan

1



4

Kursi Tamu/Sofa

1



5

Kaca Rias

1



6

Vas Bunga

2



Jumlah Baik

Tidak Baik

Keterangan

Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN AKUPRESSURE Bulan : Juli 2016 No .

Nama Prasarana

Jumlah

Kondisi

Keterangan

Baik 1 2 3 4 5 6 7 8

AC Split Lemari Kayu Meja Kayu/Rotan Kursi Kayu/Rotan Kursi Frontline KSPB 103 Meja Komputer HP Komputer Stavol Kineka

1 3 2 1 2 1 1 1

Tidak Baik

 

Kunci rusak

 Kurang nyaman

    

Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN LOKET/R. TUNGGU RAWAT JALAN Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1

Kursi Kayu/Rotan/Bambu

4

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Meja Kayu/Rotan PC. Unit Rak Kayu/Rak CM Display Meja Loket Bentuk L Kursi Tunggu Pasien TV Jam Dinding Timbangan Berdiri Kursi Plastik Kursi Kayu/Rotan/Bambu

3 1 2 1 1 6 1 1 1 1 3

Baik

Tidak Baik 

          

Keterangan Kurang nyaman

13 14 15 16

Kipas Angin Meja Kerja Meja Komputer Tempat Koran

1 1 1 1

    Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN LABORATORIUM Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6

AC Split Kursi Rapat Hub Meja Kaca Meja Kerja Kursi Kerja

2 2 1 1 1 1

Baik

Tidak Baik 

Keterangan

Kurang dingin

     Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN VK BERSALIN Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

AC Split Bok Bayi Injaan Kaki Almari Pasien Bed Gen Jam Dinding Kursi Bundar Timbangan Bayi Lampu Sorot Meja Intrumen Sterililsator Bed Pasien Neopap

1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1

Baik

Tidak Baik

Keterangan

             Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN NIFAS Bulan : Juli 2016

Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AC Split Bed Pasien Bantal Tiang Infus Almari Kecil Almari Kayu Bok Bayi Injaan Kaki Kursi Plastik Tong Sampah Besar

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan

          Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN ADMINISTRASI RAWAT INAP Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4

Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan AC Split Lemari Kayu

3 3 1 1

  

5 6 7 8 9 10

Almari Kaca Komputer Stapol Vas Bunga Kecil Kaca Hias Tabung Gas Kecil

1 1 1 1 1 1

     

Tidak Baik

Baik



Keterangan

Kunci rusak

11

Kursi

2

 Mengetahui,



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 4 Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4

Bed Pasien Almari Kecil Kipas Angin Tempat Sampah Plastik

2 1 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan





No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4


2 1 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan




PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: jembrana2@gmail. com Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 3 Bulan : Juli 2016

Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4


2 1 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan





No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4


2 1 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan



dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP. 19831030 200902 2 009


No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4


2 1 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan




PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: [email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN DAPUR Bulan : Juli 2016 Kondisi

No .

Nama Prasarana

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AC Split Lemari piring Lemari kaca Lemari pendingin Kompor gas Tabung gas elpiji 12 kg Tempat sampah Kursi plastik Rice cooker Dispenser

1 1 1 1 1 2 1 2 1 1

Tidak Baik

Baik

Keterangan

          Mengetahui,



2.1.4 Ep 3 Bukti Pelaksanaan Monitoring Prasarana Setiap Ruangan 2016

Recommend Documents