DiplomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y Zootecnia en perros y gatos
“Educar a un hombre cuesta mucho, pero per o no edu educar carlo lo cue cuesta sta más más” ” Jesús Jes ús Rey Reyes es Her Herole oles. s.
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Módulo Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología A utores Joaquí Joaq uín n Ag Agui uila larr Bo Boba badi dill lla a Lourd Lou rdes es Ari Arias as Ci Cisne snerros Armando Arzate Barrios Hort Ho rten ensi sia a Co Coro rona na Mo Monj njar aras as Rossa E. Mé Ro Ménd ndez ez Ag Agui uila larr Luiss Nú Lui Núñe ñezz Oc Ocho hoa a V.. Yuk V ukie ie Tac achi hika ka Oh Ohar ara a
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Octava edición, 30 de junio de 2011.
D.R.© 2011. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, C.P. C.P. 04510, México, Distrito Federal. ISBN: De toda la obra: 978-607-02-2462-1 Del presente tomo: 978-607-02-2463-8
“Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales” patrimoniales”.. Impreso y hecho en México / Printed and made in Mexico.
Miembros del Comité: MVZ, MC Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla MVZ Patricia Díaz Güemez MVZ, MPA MPA Carlos Esquivel Lacroix MVZ Patricia Mejía Gutiérrez MVZ, Esp. Alejandro Jiménez Yedra MVZ, Esp. Luis Fernando De Juan Guzmán MVZ, Esp. Riad Katrib Mir MVZ Socorro Lara Díaz MVZ, MC Jorge Luna del Villar Velasco Velasco MVZ, Esp. Jesús Marín Heredia MVZ, Esp. Humberto Morales Castro MVZ, MC Norma Silvia Pérez Gallardo MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara MVZ, MCV Germán Valero Elizondo Revisión técnica: Jan Bouda, Maritere González Lama y Aileen Ramírez Menéndez. Revisiónde pruebas de galera: MVZ, Esp. Humberto Morales Castro
Producción editorial: Diseño editorial: LDCV F. F. Avril Braulio Ortiz Or tiz Formación electrónica: LDCV F. F. Avril Braulio Ortiz Realización de ilustraciones y edición digital: LSCA Edgar Emmanuel Herrera López, LDCV Rosalinda Meza Contreras, MVZ Enrique Basurto Argueta Diseño de portada: LSCA Edgar Emmanuel Herrera López
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Prólogo La Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) tiene asignadas, por la sociedad mexicana, la instrumentación de las unciones de docencia, investigación y diusión de la cultura. La Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (FMVZ), al ser parte de esta gran Universidad, se encuentra también comprometida con estas unciones sustantivas. Entre las actividades que constantemente han demandado los egresados de ésta y otras acultades de medicina veterinaria del país, se encuentra la que se reere a la oerta de opciones de educación continua, pertinente y vinculada a sus necesidades, para un ejercicio actualizado de su práctica proesional. Asimismo, entre las áreas más importantes del ejercicio proesional del médico veterinario, se halla la práctica en el área de perros y gatos, que, además, representa una importante ventana en donde la sociedad mexicana valora el relevante servicio que le representa el médico veterinario. Con base en tales circunstancias, la FMVZ-UNAM ha orecido de manera constante durante 12 años, el Diplomado a Distancia en Medicina, Me dicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos, que ha sido útil para ampliar la ormación proesional de más de 1 200 participantes. Con el paso del tiempo este Diplomado se ha pereccionado; además, los comentarios constructivos de quienes lo han cursado constituyen un excelente aliciente para continuar con esta tarea. En este contexto, le presento esta tercera edición, que ha sido ampliada, actualizada y cuidadosamente revisada por los autores de cada capítulo y de cada volumen, además del cuidado de la edición realizado por el Departamento de Educación Continua. 7
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía cirugía y y zootecnia zootecnia en Perros Perros y y gatos gatos a í g o l o n e g a m i e o i r o t a r o b a
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Esta obra se estructura con 11 volúmenes que corresponden a cada uno de los módulos del Diplomado y que cubren c ubren los siguientes temas: Métodos y técnicas de diagnóstico; Enermedades inecciosas; Fundamentos de cirugía; Dermatología; Otalmología y neurología; Urología y ginecología; Odontoestomatología y gastroenterología; Cardiología y neumología; Ortopedia, urgencias y terapia intensiva; y Zootecnia y deontología. Este primer volumen, que corresponde al módulo 1 del Diplomado, incluye ocho capítulos que versan acerca de la ormación clínica de un médico veterinario zootecnista con especialidad en perros y gatos, examen ísico general, expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP), medicina de laboratorio, medicina de laboratorio de problemas urinarios, urinar ios, medicina de laboratorio de problemas digestivos, endoscopia e imagenología, que ueron elaborados por expertos en las áreas respectivas, quienes tienen un sólido prestigio proesional. Conamos en que estas nuevas obras o bras y el programa del Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos, satisagan las necesidades de una inormación actualizada y pertinente para su ejercicio proesional en el área de las pequeñas especies.
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Atentamente Dr. Francisco J. Trigo Tavera Director de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autónoma de México
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M Sugerencias para la utilización del paquete didáctico 11
CaPítulo 1: Examen ísico general 13 Joaquín Aguilar Bobadilla
CaPítulo 2: El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) 55 V. Yukie Tachika Ohara
CaPítulo 3: Medicina de laboratorio 81 Luis Núñez Ochoa
CaPítulo 4: Medicina de laboratorio en problemas urinarios 127 Luis Núñez Ochoa
CaPítulo 5: Medicina de laboratorio en problemas digestivos 157 Luis Núñez Ochoa
CaPítulo 6: Imagenología 185 Rosa E. Méndez Aguilar Armando Arzate Barrios Lourdes Arias Cisneros
CaPítulo 7: Principios básicos de endoscopia exible 3 9 3 Hortensia Corona Monjaras
CaPítulo 8: Principios básicos de endoscopia rígida o laparoscopia 419 Hortensia Corona Monjaras Nota: El contenido de los escritos es responsabilidad de los autores.
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sugerencias Para la utilización Del Paquete DiDáctico El paquete didáctico ha sido preparado para que usted trabaje en orma independiente, en él encontrará las indicaciones que le permitirán hacerlo. Todos los módulos constan de material didáctico escrito y audiovisual. Para acceder a los contenidos del paquete didáctico en orma adecuada, es importante que siga los pasos que a continuación se mencionan: Z
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Revise el objetivo en el que se indican los conocimientos y las habilidades que podrá adquirir y desarrollar con la inormación que se presenta. Identique las dudas, los comentarios y las observaciones que le surjan durante su estudio, para aclararlas con los autores que estén disponibles por los medios que se señalan en cada capítulo; usted podrá entrar en contacto con ellos. La mayoría de los temas se apoyan en videos complementarios que cuentan con las imágenes que le acilitarán una mayor comprensión del texto.
Es cierto que el estudio independiente requiere de mucho esuerzo y ciertas habilidades que usted deberá desarrollar, para esto le orecemos una serie de consejos para adaptarse a esta orma de estudio: Z
Trate de compartir el esuerzo con sus amiliares y amigos, para que conozcan su situación y lo apoyen respetando sus periodos de estudio. 11
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Prepárese para trabajar varias horas seguidas; es conveniente que se tome cinco o diez minutos de descanso entre cada hora de estudio. Busque un lugar tranquilo, cómodo, bien iluminado y ventilado para trabajar. Seleccione un horario en el que se encuentre menos cansado.
Consulte con los autores las dudas que a usted se le presenten sobre los contenidos y revise en cada capítulo horarios y echas en que orecen su asesoría por los medios señalados.
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CaPítulo 1
Examen ísico general mVz, esP. Joaquín aguilar BoBaDilla Jee del Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies de la FMVZ, UNAM. Especialista en medicina y cirugía en perros y gatos. Z
Aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
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Aparato cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
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Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
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Aparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
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Aparato reproductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
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Piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
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Nódulos lináticos explorables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
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Temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
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Al concluir la lectura de este capítulo, los estudiantes serán capaces de realizar con seguridad, y en orma sistemática, el examen ísico general del paciente, utilizando la metodología aprendida para evaluar todos los aparatos y sistemas. Elegirán los métodos propedéuticos adecuados para detectar signos relevantes que los encaminen al diagnóstico del problema.
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introDucción El examen ísico general constituye un elemento undamental en el sistema de expediente clínico orientado a resolver problemas, ya que a partir de ese examen es posible detectar si hay alteraciones en los dierentes aparatos y sistemas, y con la integración de los datos recabados en la historia clínica se podrá elaborar un listado de posibles diagnósticos dierenciales (posibles causas) junto con un diagnóstico presuntivo. Asimismo es conveniente realizar diversas pruebas de laboratorio o de gabinete para obtener un diagnóstico denitivo y, nalmente, un plan terapéutico. Por otra parte, el examen ísico general debe considerarse como una práctica rutinaria en todos los pacientes, aunque no presenten historia de alguna patología, pues en numerosas ocasiones se detectan problemas que aún no maniestan semiología clínica. Durante la práctica clínica, las dos uentes de inormación con las que se cuenta son la historia clínica (anamnesis) y el examen ísico. A partir de ellas, obtenemos una lista de posibles problemas que pueden presentar los pacientes. Se debe dar a todo esto la importancia que merece para no pasar por alto alteraciones en los dierentes aparatos y sistemas, los cuales hasta ese momento no han maniestado signos tan claros para que el propietario los pueda detectar. Por tanto, el examen ísico puede servir para conrmar y orientar los signos que el propietario ha detectado en su animal. En muchos casos también sirve para detectar problemas o alteraciones que el dueño no ha observado o que puede considerar como normales.
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Los métodos diagnósticos, de laboratorio o de gabinete, no deben sustituir al examen ísico, más bien deben ser un complemento de éste para llegar a un diagnóstico denitivo. Por todo lo antes mencionado, el examen ísico completo debe realizarse en todos los pacientes que se presenten a consulta (incluso en aquéllos que sólo se lleven para vacunación o que no maniesten un problema evidente). Es importante considerar algunas condiciones que debe reunir el consultorio, como es un espacio amplio que permita la circulación de médico, ayudantes y propietario, que esté libre de sonidos externos y de distractores, que cuente con una mesa de exploración en buenas condiciones y que sea conortable para el paciente. Se han desarrollado muchas modalidades para conducir satisactoriamente un examen ísico. La más importante es llevarlo a cabo siguiendo una rutina que permita la evaluación metódica de todos los aparatos y sistemas del paciente. Puede iniciarse por la cabeza y terminarlo en la cola o viceversa; sin embargo, por motivos didácticos, se describirá el examen ísico por aparatos y sistemas. Para realizar el examen ísico es necesario utilizar métodos propedéuticos directos, en los cuales el médico se respalda directamente en sus sentidos (incluyen inspección, palpación, percusión y auscultación), e indirectos, para los que se requiere del uso de algún instrumento de apoyo, como estetoscopio, otalmoscopio, etcétera.
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aParato resPiratorio Las vías respiratorias se clasican en anteriores , ubicadas cranealmente a la entrada del tórax, y posteriores, ubicadas caudalmente a la entrada del tórax (figura 1).
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Figura 1. Vías respiratorias anteriores e posteriores
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Inspección y palpación Se debe realizar la inspección y la palpación de las estructuras externas que conorman las vías respiratorias anteriores, como la nariz y los huesos de la cavidad nasal; detectar la presencia de secreciones, tejidos anormales y asimetrías en estas regiones. En la tráquea cervical se debe estimular el reejo tusígeno presionando sus paredes con los dedos pulgar e índice (o pulgar y medio), dicho reejo, en condiciones normales, debe ser negativo (figura 2).
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Figura 2. Estimulación del reejo tusígeno Es importante tener en cuenta la predisposición de algunas razas de perros a ciertos problemas: las razas braquiceálicas y su elongación del paladar blando, el siberian husky y el bull terrier son propensos a la parálisis laríngea, y las razas pequeñas, al colapso traqueal. Cuando se sospecha de problemas en aringe y laringe, su evaluación en perros y gatos se realiza bajo anestesia. 19
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De igual orma, para el examen de las vías respiratorias posteriores, se debe realizar la inspección y la palpación de la pared torácica para determinar si existen alteraciones en su conormación, así como la auscultación de los campos pulmonares, para establecer el tipo de patrón respiratorio y poder conrmar la presencia de sonidos respiratorios anormales.
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Auscultación Para la auscultación del aparato respiratorio es necesario contar con un estetoscopio de buena calidad que de ser posible, reúna las siguientes características (figura 3): Z
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Mangueras de hule de pared gruesa, con un diámetro interno pequeño para prevenir la diusión del sonido o la intromisión de sonidos externos. La longitud de las mangueras debe ser de 15 a 20 centímetros.
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Figura 3. Estetoscopio de una manguera La auscultación se debe iniciar entre la región laríngea y la tráquea cervical, ubicando el estetoscopio en la región cervical ventral y medial del cuello. Posteriormente, se auscultan los campos pulmonares en ambos hemitórax, tomando como base los siguientes límites (figura 4): Z Z 20
Cranealmente, el borde caudal de la escápula. Dorsalmente, la columna vertebral torácica y las masas musculares.
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Caudalmente, se traza una línea imaginaria en dirección craneoventral (la cual empieza en el onceavo espacio intercostal a nivel costovertebral) que pase por la mitad de la novena costilla y desemboque hasta la sexta costilla a la altura de la unión costoesternal. Ventralmente, el esternón.
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Figura 4. Límites para la auscultación de los campos pulmonares Existen intererencias que se pueden presentar durante la auscultación, tales como el jadeo de los perros o el ronroneo de los gatos. Para detener el jadeo de los perros, se recomienda sujetar al paciente manteniendo su hocico cerrado; el ronroneo del gato puede evitarse si se coloca un dedo sobre los oricios nasales, o se provoca un ligero estrés golpeando con la palma de la mano la mesa de exploración. Otros ruidos que pueden intererir con la auscultación son el rotamiento del pelo con el estetoscopio, la presencia de sonidos gastrointestinales y los ruidos externos que se perciban en la habitación.
Sonidos respiratorios Los sonidos respiratorios se producen por las oscilaciones entre el tejido respiratorio y las uctuaciones del aire; su terminología en medicina veterinaria ha surido numerosos cambios en los últimos 15 años. Los sonidos respiratorios normales son: 21
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El sonido bronquial. También conocido como soplo glótico o sonido laríngeo, se escucha sobre las regiones centrales del campo de auscultación, se produce por el paso del aire por la glotis. Es un sonido de larga duración y gran intensidad que se percibe durante la inspiración y la espiración. El sonido vesicular o murmullo vesicular. Se escucha sobre las regiones periéricas del campo de auscultación, se origina por el paso de aire al espacio alveolar. Es un sonido de corta duración que se detecta durante la inspiración. El sonido bronco-vesicular. Producido por la sobreposición del sonido bronquial al vesicular, se escucha mejor sobre las regiones periéricas de los campos pulmonares.
Es importante conocer los sonidos respiratorios normales para acilitar la detección de los anormales y recordar que éstos últimos no necesariamente se presentan en toda el área de auscultación, ya que pueden aparecer sólo en un hemitórax o alguna área del campo de auscultación pulmonar. Los sonidos respiratorios anormales son: 1)
El sonido vesicular aumentado. Puede estar provocado por las siguientes causas: a) Parietales. Por una disminución de masa muscular y grasa, como sucede en los estados de caquexia y atroas musculares. b) Pulmonares. Debido a un mecanismo compensatorio uncional de las partes sanas del pulmón. c) Compensatorias metabólicas u originadas en otros aparatos y sistemas. Como en casos de anemia severa, acidosis metabólica, hipertermia y excitación.
2)
El sonido vesicular disminuido o ausente. Provocado por los siguientes actores: a) Disminución en la ventilación pulmonar. Como en casos de ensema pulmonar, o de consolidación (espacio alveolar lleno de líquido, inltrado celular o sustitución por otro tejido). b) Disminución en la conducción del sonido. Por problemas de tipo obstructivo.
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c) 3)
Por causas pleurales. Como en casos de derrame o eusión pleural, neumotórax o hernia diaragmática.
Soplos primarios o sibilancias. Modicaciones patológicas del sonido bronquial, originadas por el estrechamiento bronquial. Éstos se detectan en áreas en que se esperaría encontrar el sonido bronquial; pueden ser localizados o generalizados. Estos sonidos se producen con el paso del aire a través de un oricio jo, lo que les da características silbantes que los hace escucharse durante la espiración.
4)
Estridores. Se originan por un estrechamiento de las vías respiratorias anteriores, produciendo un sonido de alta intensidad durante la inspiración; esto aumenta la dicultad respiratoria del paciente en esta etapa.
5)
Soplos secundarios. Son provocados por una mejor transmisión de los sonidos debido a la consolidación del tejido pulmonar. Son sonidos de larga duración y alta intensidad, detectados durante la inspiración y la espiración en las partes periéricas del campo de auscultación pulmonar. En estos lugares, bajo condiciones normales, se esperaría escuchar el sonido vesicular.
6)
Crepitaciones (también conocidas como estertores). Son sonidos discontinuos que generalmente se escuchan mejor durante la inspiración. Pueden ser nas, medianas o gruesas, dependiendo del diámetro de las vías respiratorias aectadas. Son producidas por el paso de burbujas de aire por líquido en las vías respiratorias. Estos sonidos son similares a los producidos al soplar con un popote en un vaso de agua. Las crepitaciones nas son similares al sonido que se produce al rotarse uno mismo el pelo junto al oído. Estos sonidos anormales pueden presentarse principalmente en casos de bronconeumonía, neumonía por aspiración, contusión pulmonar y edema pulmonar.
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Cuando existen alteraciones en la respiración, es impor tante establecer el tipo de patrón respiratorio que presenta el paciente, el cual será determinado por la inspección y la auscultación, y conrmado por estudios radiográcos de tórax, por pruebas de laboratorio o por ambos procedimientos. 23
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Patrones respiratorios Existen tres patrones respiratorios anormales: el obstructivo, el restrictivo y el misceláneo. Los dos primeros se presentan cuando el origen del problema se ubica en el aparato respiratorio, el tercero se presenta cuando la alteración en la respiración se da por un mecanismo compensatorio de termorregulación, de oxigenación o de alteraciones metabólicas del equilibrio ácido-base. 1)
Patrón respiratorio obstructivo. Se caracteriza por un aumento en la proundidad respiratoria (hiperpnea), con una recuencia respiratoria normal (batipnea) o incrementada (polipnea). Los pacientes con este tipo de patrón respiratorio presentan una obstrucción en uno o más sitios de las vías respiratorias anteriores o posteriores. Cuando la obstrucción es en las vías respiratorias anteriores, generalmente se produce un incremento en el esuerzo inspiratorio, mientras que con obstrucciones de las vías respiratorias posteriores es común que se presente un incremento en el esuerzo espiratorio. Pueden existir combinaciones obstructivas en las vías respiratorias anteriores y posteriores. Las alteraciones a la auscultación más recuentemente encontradas en este patrón son las sibilancias, los estridores y la disminución o ausencia del sonido vesicular en las áreas aectadas.
2)
Patrón respiratorio restrictivo. Se presenta cuando se reduce la capacidad de los pulmones para insuarse, lo que provoca una disminución en la proundidad respiratoria y un incremento compensatorio en su recuencia (taquipnea). El patrón restrictivo puede tener tres orígenes dierentes: a) Pulmonar. Por consolidación pulmonar causada por neumonía, edema, neoplasias primarias o metastásicas, abscesos, micosis, brosis o por contusión pulmonar. b) Torácico. Por condiciones que ocupen espacio torácico, como derrames y eusiones pleurales (quilotórax, hemotórax, piotórax, neoplasias, insuciencia cardiaca congestiva derecha, hipoproteinemias severas); por presencia de aire libre en la cavidad pleural, como neumotórax; por órganos abdominales en el tórax, como hernia diaragmática o tórax inestable debido a rac-
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turas múltiples de costillas. También el dolor torácico es causa de insuación inadecuada. c) Abdominal. Por tumores, derrame o eusión peritoneal, dilatación, vólvulo gástrico o peritonitis. Las alteraciones en la auscultación más recuentemente encontradas en este patrón son una disminución o ausencia del sonido vesicular, la presencia de soplos secundarios y crepitaciones. 3)
Patrón respiratorio misceláneo. Se presenta cuando existen alteraciones en la respiración debidas a un mecanismo compensatorio, y no como un problema que se origina en el aparato respiratorio. Este patrón, a su vez, se divide en dos subtipos: Subtipo 1. Se presenta cuando existe un incremento en la reZ cuencia y la proundidad respiratoria debido a una respuesta siológica al dolor o al ejercicio. Es provocado patológicamente por una acidosis metabólica, como resultado de una insuciencia renal causada por una intoxicación por etilenglicol, por choque calórico o, en algunos casos, por una anemia severa. Subtipo 2. Se identica cuando se presenta una disminución en la Z recuencia y en la proundidad respiratoria, como sucede muchas veces durante la anestesia, en algunos pacientes con traumatismo craneoenceálico y en pacientes con alcalosis metabólica.
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aParato carDioVascular El examen ísico del sistema cardiovascular se basa principalmente en los siguientes puntos: 1)
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Evaluación de la apariencia de las membranas mucosas, para poder valorar la circulación periérica y de las venas, especialmente la yugular. Evaluación del pulso arterial, detectado por la palpación de la arteria emoral. Auscultación del corazón y de los campos pulmonares. Percusión torácica. Evaluación de la presencia anormal de líquido en casos de ascitis, derrame pleural o edema subcutáneo.
Evaluación de la circulación periérica Para evaluar la circulación periérica se atiende al color de las membranas mucosas y el tiempo de llenado capilar. Las mucosas utilizadas más comúnmente para realizar estas pruebas son: la oral, la vaginal o la prepucial. Si la mucosa oral está pigmentada, se puede evaluar la conjuntiva ocular. Para realizar la prueba de tiempo de llenado capilar se ejerce presión digital sobre la mucosa, cuyo color, en condiciones normales, debe regresar aproximadamente en uno o dos segundos. Si el tiempo de llenado capilar es mayor que lo normal, es posible que exista una deshidratación de moderada a severa, un estado de hipovolemia o un alto tono simpático periérico con vasoconstricción. 26
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Las membranas mucosas pálidas pueden ser el resultado de un proceso de anemia o de una vasoconstricción periérica. En los casos de anemia, el tiempo de llenado capilar es normal, a menos que exista una hipoperusión. La presencia de sangrados o petequias en las membranas mucosas se deben a desórdenes, ya sea plaquetarios o en la coagulación. La pigmentación amarilla de las mucosas indica la presencia de ictericia de origen prehepática, hepática o poshepática. Este tipo de coloración se observa más ácilmente en las mucosas ocular y oral. En condiciones normales, la vena yugular no debe presentar distensión ni pulso cuando el paciente está en cuadripedestación y con la mandíbula paralela al piso. En ocasiones, el pulso carotídeo se percibe por el tejido blando adyacente en pacientes excitados o delgados, lo que da la apariencia de que existe pulso yugular. Para dierenciar el verdadero pulso yugular de una transmisión de pulso carotídeo se debe ocluír la vena yugular ligeramente por debajo del área de pulso visible; si el pulso desaparece, signica que es pulso yugular verdadero. Las causas de pulsación de la vena yugular son la insuciencia tricuspídea, la presencia de estenosis pulmonar, dirolariasis, hipertensión pulmonar y contracciones ventriculares prematuras. La persistencia de una distensión en la vena yugular es el resultado de una insuciencia cardiaca congestiva, secundaria a la alta presión en el llenado del corazón derecho, con compresión externa de la vena cava craneal o con trombosis de la vena yugular; otras causas son el derrame pericárdico, la presencia de una masa en el atrio derecho, una cardiomiopatía dilatada y una masa ubicada en el mediastino craneal.
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Evaluación del pulso arterial En condiciones normales, los perros tienen un pulso arterial uerte y lleno; mas el pulso puede ser débil si se presenta una cardiomiopatía dilatada, una estenosis subaórtica o pulmonar o un estado de choque o de deshidratación. El pulso puede ser uerte en casos de excitación, por la presencia de una cardiomiopatía hipertróca, hipertiroidismo, ebre o sepsis. 27
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Con la palpación de la arteria emoral sabemos la uerza, la regularidad y la recuencia de la presión arterial periérica, la cual debe ser evaluada simultáneamente con la recuencia cardiaca ( figura 5).
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Figura 5. Palpación de la arteria emoral Si la recuencia de la presión arterial es menor que la recuencia cardiaca, existe un décit en el pulso que puede ser provocado por arritmias cardiacas, éstas hacen que el corazón se contraiga antes de que exista un adecuado llenado de los ventrículos, por lo que se bombea una cantidad menor de sangre, provocando la ausencia de pulso.
Evaluación de la presencia anormal de líquido La insuciencia cardiaca congestiva derecha promueve la acumulación de líquidos dentro de las cavidades corporales. La presencia de un abdomen distendido y la percusión del tórax son señales de derrames cuando con el paciente se encuentra en cuadripedestación. La acumulación de líquido resultante de una insuciencia cardiaca derecha ge28
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neralmente se acompaña de hepatomegalia o de esplenomegalia y de una distensión o de pulsaciones en la vena yugular, si es que el paciente no está deshidratado.
Auscultación del corazón y de los campos pulmonares Por medio de la auscultación torácica se identican los sonidos cardiacos, el ritmo y la recuencia de los latidos, así como la presencia de soplos. En condiciones normales, la recuencia cardiaca en el perro es de 80 a 140 latidos por minuto , y en el gato es de 150 a 220 latidos por minuto. Los sonidos cardiacos normales se crean por el ujo sanguíneo turbulento, asociado con las vibraciones en el tejido adyacente durante el ciclo cardiaco. Aunque muchos de estos sonidos son demasiado bajos en recuencia o en intensidad como para ser escuchados, otros pueden detectarse a través del estetoscopio. Los sonidos cardiacos se deben escuchar en el nivel de cada una de las válvulas cardiacas, las cuales tienen la siguiente ubicación (figuras 6 y 7): a) b) c) d)
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Pulmonar: en el tercer o cuarto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax y en el nivel de la unión costocondral. Aórtica: en el cuarto o quinto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax dorsal a la unión costocondral. Mitral: en el quinto o sexto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax y en el nivel costocondral. Tricúspide: en el cuarto o quinto espacio intercostal, del lado derecho del tórax y en el nivel de la unión costocondral.
Para describir los soplos, se toman en cuenta la recuencia, la intensidad con la sonoridad y su duración. Para realizar una auscultación adecuada, es importante la paciencia del clínico, así como la ejecución de este procedimiento en una habitación tranquila. De ser posible, el paciente debe permanecer en cuadripedestación, para que el corazón ocupe su posición anatómica normal. 29
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Figura 6: Ubicación de las válvulas pulmonar, aórtica y mitral
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Figura 7: Ubicación de la válvula tricúspide Es muy importante evitar el jadeo del perro, el ronroneo del gato y otros ruidos que puedan intererir durante la auscultación cardiaca, como el temblor y los movimientos musculares, el rotamiento del pelo con el 30
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estetoscopio, los sonidos gastrointestinales y los ruidos externos a la habitación donde se realice el procedimiento. Utilizando únicamente el estetoscopio es muy diícil determinar si la alteración se presenta durante la sístole o durante la diástole, para hacerlo será necesario ayudarse con el onocardiograma.
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Sonidos cardiacos Los sonidos cardiacos normales en los perros y en los gatos son: a) b)
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El sonido S1. Se asocia con el cierre y con la tensión de las válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide) al inicio de la sístole. El sonido S2. Se asocia con el cierre de las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica) al nal de la sístole.
El aumento en la intensidad del sonido S1 puede deberse a una pared torácica delgada, a la presencia de alto tono simpático, a taquicardia, hipertensión arterial sistémica o al acortamiento del intervalo PR en el electrocardiograma. La disminución en intensidad puede estar provocada por obesidad, por un derrame pericárdico, por hernia diaragmática, por cardiomiopatía dilatada, por estado de hipovolemia, por deciente llenado ventricular o por la presencia de derrame pleural. El incremento en la intensidad del sonido S2 puede ser el resultado de una hipertensión pulmonar secundaria a dirolariasis, cor pulmonale o de la presencia de puentes congénitos asociados al complejo o al síndrome de Eisenmenger. Los sonidos S3 y S4 (sonidos de galope, nombrados así por su semejanza al sonido producido por el galope de un caballo). Ocurren durante la diástole y normalmente no son audibles en los perros ni en los gatos; pueden ser detectados por medio del onocardiograma. La presencia de los sonidos S3 o S4 no tiene nada que ver con la automaticidad ni con el proceso de conducción intracardiaca. Cuando hay una recuencia cardiaca muy alta es diícil distinguir los sonidos S3 o S4. Si ambos sonidos están presentes, pueden encontrarse sobrepuestos; a esta circunstancia se le llama sumación de galope. La presencia del sonido S3 indica una dilatación ventricular asociada con insuciencia miocárdica. La presencia del sonido S4 (atrial o golpe 31
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presistólico) está asociada con vibraciones de baja recuencia, inducidas por el ujo sanguíneo dentro de los ventrículos durante la contracción atrial, lo cual se presenta en el electrocardiograma justo después de la onda P. La detección del sonido S4 también se asocia con un incremento en la rigidez muscular, como la que ocurre en casos de cardiomiopatía hipertróca y otras condiciones causantes de hipertroa ventricular, como el hipertiroidismo en los gatos. En gatos estresados puede escucharse un sonido S4 transitorio, de signicado desconocido. Cabe aclarar que la dierenciación entre los sonidos S3 y S4 sólo puede hacerse con la ayuda de un onocardiograma y no mediante la auscultación. (En el video correspondiente al módulo sobre Cardiología se exponen varios ejemplos de sonidos cardiacos).
Soplos cardiacos Los soplos se caracterizan por su coordinación con los eventos del ciclo cardiaco, pudiendo presentarse durante la sístole (sistólicos), la diástole (diastólicos) o entre las dos. También se caracterizan por su punto de máxima intensidad (PMI) y su radiación sobre la pared torácica. Los soplos sistólicos pueden presentarse al principio de la sístole (presistólicos), en medio de ésta (mesosistólicos), al nal (telosistólicos). Pueden presentarse al nal de la sístole (holosistólicos), o muy al nal de la diástole (presistólicos). Esta clasicación sólo puede realizarse utilizando un onocardiograma. La intensidad de los soplos es arbitrariamente graduada en una escala del I al VI, con base en el grado de su percepción: Z
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Grado I. Es un soplo muy ligero que se escucha solamente en un ambiente sin ruidos y después de algunos minutos de estar auscultando al paciente. Grado II. Es un soplo ligero que se escucha ácilmente con el estetoscopio. Grado III. Representa un soplo de moderada intensidad. Grado IV. Es un soplo intenso que no está acompañado por un estremecimiento precordial.
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Grado V. Corresponde a un soplo intenso con estremecimiento precordial palpable. Grado VI. Constituye un soplo muy intenso que puede escucharse aunque se despegue el estetoscopio de la pared torácica; se acompaña de un estremecimiento precordial mayor.
Los soplos también se clasican por su orma de acuerdo con su apariencia en un onocardiograma; con base en esta clasicación pueden existir distintos soplos:
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Sistólicos en meseta o de regurgitación (holosistólicos). Se inician cerca del sonido S1 y presentan una intensidad uniorme hasta el nal de la sístole. Generalmente, este tipo de soplos se asocia con insuciencia valvular atrio-ventricular y deciencias del septo interventricular. Sistólicos en incremento y disminución o en orma de diamante. Empiezan con baja intensidad, pero llegan a su máximo a la mitad de la sístole; enseguida disminuye su intensidad. En estos casos, los sonidos S1 y S2 pueden escucharse claramente antes y después del soplo. A este tipo de soplos también se les conoce como soplos de eyección, debido a que se presentan durante la eyección con una obstrucción del ujo ventricular. Sistólicos en disminución. Comienzan alto y disminuyen su intensidad con el tiempo; pueden presentarse durante la sístole o la diástole. Sistólicos continuos. Se presentan desde el inicio hasta el nal de la sístole y la diástole. Continuos o de maquinaria. Ocurren durante todo el ciclo cardiaco, e indican que hay un declive signicativo de presión en una conexión de dos vías. La persistencia del ducto arterioso (PDA) es la causa más común de un soplo continuo. El punto de máxima intensidad es alto en la base izquierda, sobre el área de la válvula pulmonar, y tiende a radiar en orma craneal, ventral y a la derecha. Diastólicos. En general son poco comunes, pero se detectan en pacientes con insuciencia aórtica, con endocarditis bacteriana o con una enermedad degenerativa de la válvula aórtica. Es muy importante determinar si el soplo se presenta durante la sístole o durante la diástole, y denir su punto de máxima intensidad. 33
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Existen soplos que se asocian con la presencia de anemia, ebre, un alto tono simpático, estados de hipertiroidismo, ístulas arteriovenosas periéricas e hipoproteinemia; además, en corazones de perros atletas recuentemente hay soplos.
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El examen ísico del aparato digestivo se inicia en la boca, observando la mucosa oral, las encías, la dentadura, el paladar duro, la lengua y el istmo de las auces, integrado por la mucosa aríngea y el paladar blando. De estas estructuras se evalúa la posición, el volumen, las características de su supercie y el color. Es común que no se le dé importancia a la enermedad parodontal, que es un problema que se presenta con gran recuencia. En el libro y en el video correspondientes al módulo sobre Odontoestomatología y Gastroenterología, se exponen las patologías más comunes que aectan a las piezas dentales. Se pueden detectar problemas congénitos, como el paladar hendido o la elongación del paladar blando, o problemas adquiridos, como neoplasias; realizar un pronóstico en muchos casos dependerá de la detección temprana. Cuando se sospeche de algún problema en la aringe, con recuencia es necesario realizar la inspección con el paciente sedado.
Esóago La palpación de la región ventral del cuello se realiza siguiendo todo el trayecto del esóago, que en condiciones normales no puede ser palpado a menos que existan alteraciones, como neoplasias, cuerpos extraños o megaesóago. La evaluación del esóago torácico y abdominal se realiza mediante estudios radiográcos simples, o con un medio de contraste, con una uoroscopía o con una endoscopía. 35
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Para evaluar las dierentes estructuras del aparato digestivo contenidas en la cavidad abdominal, es de gran utilidad auscultar los sonidos intestinales, además de recurrir a la inspección, para poder observar las distensiones, y a la percusión, para dierenciar cuando estas distensiones son por aire (hiperresonancia), por líquido o por tejido blando (sonido mate).
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Percusión de la cavidad abdominal La percusión abdominal se realiza colocando una mano sobre el abdomen del paciente y golpeando la alange media del dedo medio con la mano opuesta (figura 8).
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Figura 8. Percusión de la cavidad abdominal
Palpación de la cavidad abdominal La palpación abdominal debe realizarse a dos manos, de ser posible con el paciente en cuadripedestación. Se deslizan las dierentes estructuras de la cavidad abdominal con la punta de los dedos y con mucha delicadeza, debido a que ciertas patologías le causan al paciente molestias, dolor y tensión abdominal al realizar la palpación (figura 9). 36
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Esta obra se estructura con 11 volúmenes que corresponden a cada uno de los módulos del Diplomado y que cubren c ubren los siguientes temas: Métodos y técnicas de diagnóstico; Enermedades inecciosas; Fundamentos de cirugía; Dermatología; Otalmología y neurología; Urología y ginecología; Odontoestomatología y gastroenterología; Cardiología y neumología; Ortopedia, urgencias y terapia intensiva; y Zootecnia y deontología. Este primer volumen, que corresponde al módulo 1 del Diplomado, incluye ocho capítulos que versan acerca de la ormación clínica de un médico veterinario zootecnista con especialidad en perros y gatos, examen ísico general, expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP), medicina de laboratorio, medicina de laboratorio de problemas urinarios, urinar ios, medicina de laboratorio de problemas digestivos, endoscopia e imagenología, que ueron elaborados por expertos en las áreas respectivas, quienes tienen un sólido prestigio proesional. Conamos en que estas nuevas obras o bras y el programa del Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos, satisagan las necesidades de una inormación actualizada y pertinente para su ejercicio proesional en el área de las pequeñas especies.
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Atentamente Dr. Francisco J. Trigo Tavera Director de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autónoma de México
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