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Estimado alumno: Este módulo tiene como finalidad guiar tu proceso de autoaprendizaje en el campo de la electroterapia, no obstante para satisfacer tus necesidades en esta área tendrás que conducir tu búsqueda mas allá de este y acudir a profesionales con experiencia en el tema para dilucidar tus dudas, además de recurrir a literatura actualizada y variada a la cual hace mención el módulo y de sumergirte en Internet, herramienta que nos entrega una infinita posibilidad de aprendizaje, actualizado y ameno. Sin embargo es importante que tu lectura sea critica y puedas realizar un buen filtrado de la información a través de métodos lo mas objetivos posibles. Sabemos que todo todo lo que podamos entregarte en este modulo en algún momento será insuficiente para satisfacer tus necesidades de aprendizaje, sin embargo sabemos también que este será un estimulo para continuar en el camino del conocimiento. Muchas serán tus dudas, muchas tus inquietudes, no dejes que el transcurso del tiempo y los apremios de las ultimas evaluaciones dejen esas preguntas sin resolver, esfuérzate por encontrar siempre respuesta a tus interrogantes, y de esta manera podrás enfrentarte tranquila y confiadamente a tus evaluaciones, y mas importante que esto, a cada uno de tus pacientes. En tus manos esta tu futuro profesional, esta es una herramienta mas para caminar hacia allá, recuerda que tu eres el principal responsable de este proceso..... ...............ÉXITO ...............ÉXITO EN TU TAREA.
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PARÁMETROS FUNDAMENTALES DE LA ENERGÍA ELÉCTRICA Debemos conocer los parámetros, efectos y comportamientos de la energía eléctrica y magnética a la vez que las respuestas de la materia viva ante dicha energía. Todo ello bajo el punto de vista del kinesiólogo, lo que implica un cierto conocimiento de la física, de manera que tengamos claros los conceptos y podamos usar el mínimo de formulario, pero a la vez, suficiente como para aplicar cualquier técnica de electroterapia.
ELECTRICIDAD No es otra cosa que la manifestación de la energía de los electrones, y que normalmente procede de la última capa de los átomos que se aglutinan o desplazan de unos a otros, produciendo diversos fenómenos. Este movimiento de electrones está cuantificado y estudiado básicamente en las leyes de Ohm, de JJoule, oule, de faraday y en la electroquímica. Las magnitudes más importantes que manifiesta la electricidad son: •
polaridad
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carga eléctrica
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diferencia de potencial o tensión eléctrica
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intensidad
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resistencia
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potencia
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capacitancia
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inductancia
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resistividad
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impedancia
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efecto anódico (o sombra de la carga)
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POLARIDAD Para que aparezca movimiento de electrones, tienen que existir zonas donde escaseen y zonas con exceso. Dado que la materia tiende a estar eléctricamente equilibrada, se produce un movimiento de donde abundan hacia donde faltan. La zona con déficit se encuentra cargada positivamente (+) o ánodo y la zona con exceso se encuentra cargada negativamente (-) cátodo.
CARGA ELÉCTRICA Es la cantidad de electricidad (número de electrones), disponibles en un determinado momento en un conjunto delimitado de materia o en un acumulador (batería, pila), cuya unidad es el Culombios, y que aproximadamente son 6,25 * 1018 ( 6,25 trillones de electrones) (96500 culombios = a un mol de electrones). Si por un conductor eléctrico pasan los electrones contenidos en la carga de un culombio cada segundo, está pasando 1 Amperio de Intensidad.
DIFERENCIA DE POTENCIAL, TENSIÓN ELÉCTRICA O VOLTAJE Es la fuerza impulsora que induce a los electrones a desplazarse de una zona con exceso a otra con déficit. Dicha fuerza recibe también el nombre de fuerza electromotriz. Su unidad es el Voltio (V). Diferencia de potencial es lo que habitualmente denominamos tensión o voltaje. Para medirlo, la energía eléctrica debe manifestarse en forma estática. Si ambas cargas que se comparan se las comunica por un conductor, se produce el trasvase de electrones de una a la otra, desapareciendo progresivamente la diferencia de potencial de de manera inversa a como se produce produce el trasvase de electrones.
FUERZA ELECTROMOTRIZ Es la fuerza que trata de devolver el equilibrio eléctrico a los iones (átomos desequilibrados eléctricamente) A. Si el desequilibrio es (+) (defecto de electrones), genera succión sobre otras cargas eléctricas próximas y de signo (-). B. Si el desequilibrio es (-) (exceso (exceso de electrones), electrones), genera repulsión o intento de salto a otras cargas eléctricas próximas y de signo (+).
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Cuanto mayor sea la diferencia de potencial eléctrico entre las dos cargas que se comparan, mayor será la fuerza electromotriz que se genera entre ambas, de forma directa a la diferencia entre cargas e inversamente proporcional al cuadrado de la distancia que las separa.
INTENSIDAD Es la cantidad de electrones que pasan por un punto, en un segundo. Su unidad es el Amperio (A). Se representa con (I).
RESISTENCIA Es la fuerza de freno que opone la materia al movimiento de los electrones cuando circulan a su través. Luego esta característica no es propia de los parámetros de la electricidad, sino de la materia al ser sometida a esta energía. Su unidad es el Ohmio. Se representa con (R). La resistencia en la materia viva se presenta bastante variable, dependiendo de su composición y del tipo de corriente que la circule. Si la sustancia que compone la materia es rica en líquidos y disoluciones salinas, será buena conductora.
LEY DE OHM Establece la relaciones existentes entre los distintos parámetros eléctricos mediante una ecuación en la que dos variantes nos conducen a la incógnita. Como incógnita podemos tener la resistencia de un conductor o de un circuito, el voltaje de entrada o de caída de un circuito, la intensidad consumida, la potencia, el trabajo, el tiempo necesario para lograr un trabajo, etc. Una forma fácil y resumida de trabajar esta ley es con las siguientes formulas: Cálculo de intensidad : I = V/R Cálculo de voltaje : V = I*R Cálculo de resistencia : R = V/I
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POTENCIA Es la velocidad con que se realiza un trabajo y utilizando la energía eléctrica, será el producto de V*I. En este caso se emplea para medir la velocidad con que se produce la transformación de una energía en otra. Su unidad es el Vatio, expresado con la (W).
TRABAJO Si la potencia la multiplicamos durante un determinado tiempo (expresado en segundos), obtenemos el trabajo realizado. La unidad del trabajo es el Julio (J). Ante la diferencia conceptual entre trabajo y potencia, podemos decir que se trata de lo siguiente: mientras que en la potencia se aprecia la capacidad o potencial acumulado de poder realizar un trabajo, en el trabajo se mide realmente lo conseguido y sus parámetros una vez realizado, entrando a formar parte como parámetro fundamental el tiempo.
CALOR El paso de una corriente eléctrica a partir de determinada intensidad, y si a su vez el conductor presenta bastante resistencia, genera calor en la materia que la conduce por transformación de energía. El trabajo realizado en los tejidos vivos se expresa según la formula de Joule, fundamental en electroterapia:
C = k * r * i 2 *t Al observar la fórmula, vemos que las posibles calorías a conseguir, dependen de unos factores que se multiplican todos entre si, siendo (k) 0,24 ó constante de conversión de julios a calorías (r) la resistencia del conductor (i2) la intensidad al cuadrado y (t) el tiempo en segundos que se esta produciendo la transformación de energía en calorías.
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CALOR Y TEMPERATURA Calor es la cantidad de energía térmica generada por la agitación molecular de la materia o provocada por el movimiento de cargas eléctricas a través de ella. Se mide en calorías (C). Temperatura es la concentración o densidad de calorías en un volumen dado. Se mide en grados (ºC, ºK O ºF). El calor es energía, la temperatura no es energía, solamente es la expresión de la densidad de calorías en una porción de materia.
VELOCIDAD DE TRANSMISIÓN ENERGÉTICA De los epígrafes anteriores referidos a potencia y trabajo deducimos que al aplicar una energía podemos hacerlo de forma muy acelerada o lentamente. La rapidez en la aplicación de una energía depende fundamentalmente de la potencia y de la capacidad de los tejidos para asimilarla. No tiene nada que ver el láser quirúrgico, donde a velocidad de inyección energética es tan alta que volatiliza los tejidos. Pero la misma energía podemos aplicarla de forma lenta, para que los tejidos la vayan asimilando lentamente. Dado que en fisioterapia los objetivos pretendidos se basan en conseguir reactivar situaciones metabólicas deficientes, nunca aplicaremos la energía de forma muy acelerada, pero si lo hacemos lo suficientemente rápido como para elevar la temperatura local 2 ó 3 ºC, siempre que el sistema nervioso neurovegetativo pueda mantener una termorregulación eficaz. En los procesos agudos normalmente la táctica terapéutica se basa en disminuir la energía mediante la aplicación de frío y en los subagudos, la aplicación energética será poca y lenta.
DOSIS O DENSIDAD DE ENERGÍA
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En electroterapia aplicamos en multitud de técnicas diversas energías en superficies corporales más o menos grandes, con electrodos de distintos tamaños y con mayor o menor duración de la sesión. Si queremos obtener siempre los mismos efectos, independiente del tamaño de los electrodos, debemos elegir valores de referencia para intensidad y superficie, cuya unidad medida unificada, nos servirá como dosis para cualquier aplicación, expresada en (mA/cm2) (W/cm2) o (J/cm 2). Ello nos obliga a considerar la dosis como la energía recibida, expresada en (J/cm2), que no en la energía aplicada. En muchas nuestras técnicas no estamos trabajando con la suficiente precisión y convivimos con errores importantes de dosificación. J J(cm2) * S(cm2) W*T W*T Pongamos una especial atención en las fórmulas, donde en primer lugar vemos que el trabajo total (J) es igual a la potencia (W) por el tiempo en segundos (T). En la segunda parte volvemos a observar la misma fórmula pero contemplando la dosis (J en cada cm2) y la superficie corporal tratada (S en cm 2) que también es igual a potencia por tiempo. Este concepto va a ser fundamental para la dosificación en muchas de nuestras técnicas. La potencia influye en la rapidez de transmisión energética, y esta condición con dición influye también en la dosis.
ELECTROMAGNETISMO Es la propiedad que presenta la energía eléctrica para generar un campo magnético alrededor del conductor por el que pasa una corriente eléctrica. O también, de generar una corriente de electrones sobre el conductor que es sometido a un campo magnético. Su unidad es el henrio (H). Si el conductor se encuentra arrollado sobre sí mismo en forma de bobina, se multiplica este efecto, utilizándose así en la práctica habitual.
INDUCTANCIA (AUTO – INDUCCIÓN)
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Es la resistencia que opone la materia conductora a ser sometida al paso o cambio y variaciones en la corriente (intensidad) que la circula, o también, al corte de la corriente que la circulaba. En este instante se generan cargas eléctricas muy intensas y de signo opuesto al que se estaba dando. Es el típico chispazo que suele producirse al pulsar un interruptor o desenchufar una plancha que está trabajando.
CAPACITANCIA (CAMPO DE CONDENSADOR) CONDENSADOR) Es la propiedad propiedad que tienen las cargas eléctricas eléctricas de: •
atraerse si son de signo opuesto o de,
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repelerse si son del mismo signo.
Esto es: una carga eléctrica genera otra en su proximidad de signo contrario, encontrándose ambas sin contacto físico, o intercalando materia no conductora entre las dos cargas. Este fenómeno en electroterapia va a ser muy importante, ya que en él se fundamentarán muchos mecanismos de actuación sobre el organismo, tales como: •
el campo de condensador de la onda corta,
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la respuesta motora anódica,
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la electroforesis,
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la penetración por irradiación en micro onda.
Al igual que la inductancia, y debido a la propiedad de crear cargas eléctricas opuestas a la aplicada, en la capacitancia se va a producir un freno o resistencia a: 1. la invasión de electrones cuando se aplica un electrodo, 2. cuando se cierra cierra o abre el circuito y, 3. cuando sufre variaciones el voltaje llegando a perderse parte parte de la fuerza electromotriz aplicada.
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EFECTO ANÓDICO El llamado efecto anódico consiste en lo siguiente: al aplicar un impulso eléctrico al organismo con un electrodo, dentro de la materia orgánica e inmediatamente próximo al electrodo, se crea una carga eléctrica de signo opuesto que dará lugar a una diferencia de potencial entre la electricidad aplicada y las cargas eléctricas del organismo. Esta diferencia de potencial entre el exterior y el interior de la piel es la que conduce al paso de electrones desde el electrodo a los tejidos, (siempre que el electrodo sea de carga negativa), mientras que si el electrodo es de carga positiva, el paso de electrones se hará desde el organismo hacia el electrodo. Podemos hacer un símil, diciendo que los electrones cuando se acercan a una barrera o membrana la cual tiene que superar, se facilitan el salto o paso limpiando rápidamente de electrones el otro lado de la membrana, creándose asimismo un vacío, o carga positiva, que les ayudará a superar el salto de la piel. La aplicación del impulso, la respuesta anódica y el paso del impulso requieren un determinado tiempo para completarse y por otra parte: •
•
la respuesta anódica no va a tener la misma forma, amplitud e intensidad que el impulso catódico. ni la forma del impulso anódico va a ser la misma que originalmente se aplicó en el electrodo
IMPEDANCIA. IMPEDANCIA. Es la referencia a un conjunto de cualidades que presenta la materia cuando es sometida a la energía eléctrica, fundamentalmente si las corrientes presentan variaciones de polaridad, de intensidad o de voltaje. Resulta un concepto complicado de asimilar, pero nos quedaremos con las ideas básicas siguientes: es la suma vectorial de las tres formas de resistencia que presenta la materia.
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1. Resistencia Óhmica (R). A la intensidad y al voltaje (tanto en corriente continua como en variable). Freno al paso de energía. Provoca caída en la tensión y diminuye el paso de intensidad. 2. Resistencia inductiva (I). Resiste el cambio de intensidad cuando la corriente es variable (solamente variable). Característica propia de las bobinas. Luego, trataríamos de reflejar el grado de comportamiento de la materia en cuestión, asemejándose a una bobina, retrasando la onda de intensidad. 3. Resistencia capacitativa (C). Resiste el cambio de voltaje o fuerza electromotriz (solamente variable). Característica propia de los condensadores. Se reflejaría el comportamiento como condensador de la sustancia en prueba, retrasando la onda de voltaje. Esto significa que: •
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Si la materia no presenta ningún componente de resistencia inductiva ni capacitativa, el rendimiento y la transformación en potencia es del 100%. Si la materia ofrece resistencia capacitativa muy alta (o inductiva), tanto que se retrasen 90º una onda con respecto a la otra, el rendimiento en potencia será de cero. Si retrasamos la onda de intensidad 45º, el rendimiento es del 50% La presencia de resistencia inductiva en grado tal que provoque el retraso del voltaje en 45º, también reduce al 50% se rendimiento en potencia.
En ambos casos, las ondas de intensidad o voltaje se desfasan una de la otra, pero no pierden su valor absoluto tanto en amperios como en voltios, mientras que: •
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La resistencia óhmica no desfasa las ondas, pero sí las hace caer en sus valores correspondientes. Para el cálculo de la impedancia final, se vuelven a trazar de nuevo paralelogramos a las impedancias previamente calculadas. La suma vectorial de los distintos segmentos recibirá el calificativo de impedancia final representada con el símbolo (Z), que en este caso
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coincide con la horizontal y se transforma en óhmica, pero puede desplazarse de la inductiva o de la capacitativa. Todo esto es importante, ya que influirá directamente en la potencia que realmente se está aplicando, por la simple razón de que: POTENCIA = VOLTAJE * INTENSIDAD Es necesario conocer el comportamiento de los tejidos humanos en lo referente a su impedancia ante las distintas formas de onda y sus frecuencias, ya que de ello dependerán los mejores o insuficientes resultados de unas u otras técnicas. Dado que la electroterapia de baja frecuencia normalmente se aplica con electrodos sobre la piel, cuando hablemos de su impedancia, lo haremos refiriéndolo a (Z) en ohmios por cada cm 2 de piel.
CONDUCTIVIDAD Es la facilidad que presenta la materia a ser circulada por corrientes de electrones. Lo contrario de la resistencia o resistividad. Se mide en oh/m. (ohmios por metro lineal o metro cuadrado).
RESISTIVIDAD Es la dificultad que presenta la materia a ser circulada por corrientes de electrones o cargas eléctricas. Se mide en moh/m (megohmios por metro lineal o metro cuadrado). •
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Conductores de primer orden Excelente conductividad eléctrica y admiten mucha intensidad a su través sin generar calor ni producir alteraciones físicas o químicas sobre la sustancia. Conductores de segundo orden o semiconductores No admiten demasiada intensidad eléctrica a su través, pero en caso de obligar el paso de corriente, suelen presentar manifestaciones de cambios
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físicos y/o químicos, dado que los iones serán los trasportadores de energía. •
Dieléctricos No conductores, los cuales disfrutan plenamente de las propiedades de la resistividad y dificultan el paso de electrones a su través.
Si aplicamos una determinada diferencia de potencial como fija e invariable, los tejidos absorberán la intensidad que permita su resistencia. Pero si es la intensidad el parámetro que aplicamos como fijo e invariable, será el voltaje el que se adapte a la resistencia de los tejidos.
INTENSIDAD CONSTANTE Cuando la intensidad es el parámetro que se mantiene inalterable aunque cambie la resistencia, nos hallamos ante una aplicación en intensidad constante (C.C.), siendo el voltaje el que se adaptará al circulo según lo establecido en la ley de Ohm: V=I*R de forma que al disminuir (R), decrece (V); al aumentar (R), aumenta (V).
TENSIÓN CONSTANTE Cuando el voltaje es el parámetro que se mantiene inalterable aunque cambie la resistencia, nos hallamos ante una aplicación en tensión constante (V.C.), siendo la intensidad la que se adaptará al circuito según lo establecido en la ley de Ohm: I=V/R de forma que al disminuir (R), aumenta (I); al aumentar (R), decrece (I).
RESISTENCIA DE LOS ELECTRODOS Los electrodos usados en electroterapia de baja y media frecuencia manifiestan una determinada resistencia que depende:
De la materia que los componga
Del grado de humedad
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De la presión ejercida sobre la piel
Y del tamaño del electrodo
La resistencia y el tamaño del electrodo se relacionan de modo inverso, es decir:
A menor tamaño, mayor resistencia
A mayor tamaño, menor resistencia
CICLO Un ciclo es la cadencia completa de una onda con o sin pausas, desde el momento que se inicia hasta que comienza la siguiente (únicamente se considera la forma o apreciación visual).
PERIODO Es el tiempo que dura una cadencia o ciclo completo.
FRECUENCIA En caso de que la corriente eléctrica sea de forma variante y las variaciones relativas al número de repeticiones con una cierta regularidad en cada unidad de tiempo (el segundo), nos hallaremos ante la frecuencia: número de veces que se repite una cadencia en 1 sg, es decir, en Hercios.
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Con estos tres factores (unidad de tiempo, frecuencia y período), ya podemos calcular cualquiera de ellos cuando sea expuesto como incógnita en el siguiente planteamiento. 1 sg 1sg = 1000 ms per * F
LONGITUD DE ONDA Dado que el concepto de longitud de onda es complicado de entender, o quizá más de explicar (derivada de espacio es igual a velocidad por tiempo), nos quedaremos con la siguiente definición: es el cociente de dividir la velocidad de la luz entre la frecuencia. Tomamos la velocidad de la luz como indicativo de la velocidad de propagación en el vacío de las ondas electromagnéticas. La localización grafica sobre la representación de una onda va a coincidir con el período, pero mientras éste se valora en tiempo, la longitud de onda lo será en metros por segundo, luego su unidad es la velocidad. Ésta es la fórmula: Velocidad de propagación = longitud de onda * frecuencia La velocidad de la luz y la longitud de onda se expresan en metros. Tendremos la precaución de operar de manera que las conversiones entre parámetros de (V. de Pr.) o (L. de O.) se hallen en el mismo nivel de unidad. V. de la luz = 300000000 m/sg
V. de L. L. de O. * F Esta formula se va a emplear fundamentalmente para calcular los parámetros de las altas frecuencias, aunque también se puede aplicar con las bajas. En general, diremos que es la formula característica cuando se opera con el espectro electromagnético y formas de ondas alternas regulares en cuanto a su forma y repetición.
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EFECTO BATIDO O DE INTERFERENCIA Cuando dos o más frecuencias se cruzan o entremezclan en un punto de la materia, dan como resultado otra frecuencia que va a ser la diferencia entre las mezcladas. Veamos. Si aplicamos 4000 Hz por un circuito y 4100 de otro, conseguiremos una nueva de: 4100 – 4000 = 100 Hz resultantes Este fenómeno es debido al desfase entre las crestas de las ondas, de manera tal, que si coinciden en el mismo instante dos crestas positivas, se producirá un efecto sumativo; si coinciden en el mismo instante una cresta positiva con otra negativa, se producirá una anulación mutua, apareciendo la ondulación diferencia entre ambas y, por consiguiente, menor frecuencia. Los dos casos anteriores se darían ante coincidencia del 100% en la anchura de sus ondas, pero en realidad, la interferencia se realiza en unos porcentajes de desfase, influyendo (en esos mismos porcentajes) a las ondas resultantes tanto para las crestas positivas como para las crestas negativas. La onda correspondiente a la frecuencia de batido será de distinta forma a las ondas aplicadas, conforme a que: si las originales tienen crestas positivas y negativas alternándose, la resultante va a ser una cresta positiva y negativa (prácticamente) a la vez, en el mismo instante, con la apariencia de aumentar y disminuir por ambos lados de la línea de cero al mismo tiempo. Es decir, en amplitud de modulación. Estas modulaciones en amplitud pueden conseguirse electrónicamente mediante diversos métodos: la mezcla o interferencia de dos circuitos es únicamente uno de ellos. Los modernos equipos de electroterapia usan más otros sistemas de modular una frecuencia, sin descartar el de batido.
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EFECTO JOULE Cuando una energía circula a través de la materia y, dependiendo de la resistencia que oponga ésta a ser circulada por la energía, las moléculas que componen dicha materia se ven sometidas a agitación y roces, produciendo una nueva energía generada por la aplicada que será transformada en otra nueva y distinta (normalmente calor) Este fenómeno lo vamos a utilizar en aplicaciones de alta frecuencia para generar calor dentro de los tejidos orgánicos, de acuerdo con la siguiente fórmula: C = K * R * I 2 * T equivalente a: J=(W*T)*K Siendo: C = Calorías generales K = 0,24 (constante de conversión de julios a calorías) R = Resistencia de la materia I2 = Intensidad al cuadrado T = Tiempo en segundos J = Julios W = Potencia aplicada
MOVIMIENTO BROWNIANO Cuando hablamos de movimientos de cargas eléctricas dentro del organismo (y dado que el organismo realmente es una disolución), no vamos a mover electrones, pero sí moveremos los electrolitos disueltos en el agua de los tejidos. Los iones y moléculas constantemente se mueven dentro de la materia, unos con relación a otros, para dar lugar a nuevas moléculas y disociar otras, de manera que dicho movimiento o agitación generará o irradiará ondas electromagnéticas en forma de calor.
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Cuanto más agitemos la moléculas por aporte de nuevas energías, más energía térmica generaremos, pudiendo calcular las calorías generadas en julios * 0,24. La energía aplicada podemos expresarla en vatios (W); y los julios serán obtenidos después de haber transcurrido en tiempo en segundos.
FORMAS DE ELECTRICIDAD Las formas de manifestarse la energía eléctrica son: Electricidad Estática Es la manifestada al producirse cargas eléctricas de un signo o de otro, en un punto o lugar determinado de la materia, sin que haya desplazamiento de electrones. Se produce por reacciones químicas, disoluciones de electrolitos, por rozamiento, por calentamiento, por presiones mecánicas, al tener próximas otras cargas eléctricas y no existe movimiento de electrones entre las dos cargas. Cuando se establece un puente conductor con otra zona de distinto potencial eléctrico o se rompen los equilibrios químicos que mantenían dicha polarización de cargas, para equilibrarse ambas zonas eléctricamente, la electricidad se mueve y se convierte en dinámica. Esta forma de electricidad se observa dentro de la materia viva, en las polarizaciones de las células, los equilibrios iónicos en el liquido intersticial, o la polarización eléctrica en el sistema nervioso cuando éste se encuentra en reposo. Son ejemplos que nos puede servir para entender el fenómeno. Aunque no debemos confundir movimiento de cargas entre dos masa eléctricas con el movimiento o agitación de cargas dentro de cada masa eléctrica. Electricidad Dinámica Se objetiva porque en la materia hay movimiento de electrones entre dos cargas eléctricas de (-) a (+). Esto se produce de dos formas:
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1. saltando los electrones de átomo en átomo (por sus órbitas más externas) para ocupar el hueco dejado por el electrón anterior que se movió, y así sucesivamente. 2. provocando que los iones de una disolución con sus respectivas cargas eléctricas (átomos desequilibrados eléctricamente), se muevan a través de la disolución hasta los puntos de aplicación de la fuerza electromotriz, donde liberarán o captarán electrones para reaccionar químicamente llegando a producir una corriente de electrones: Electrólisis.
ELECTRÓLISIS Y ELECTROFORESIS Es el fenómeno por el cual se ponen en movimiento los iones de una disolución al ser sometida al paso de corriente eléctrica de forma continuada, polarizada y sin oscilaciones (corriente continua o galvanismo), mediante dos electrodos que son aplicados o introducidos en la disolución en lugares distintos y separados entre sí, recibiendo uno el nombre de cátodo y el otro el de ánodo. El movimiento que se imprime a los iones es el más óptimo, el menos resistente o el de la línea recta entre ambos electrodos. De manera que los iones con carga negativa se dirigen en sentido del ánodo, recibiendo éste los electrones que llevan en exceso, circunstancia que da el nombre a los iones que a él llegan, aniones. Asimismo, al electrodo cátodo llegan los iones positivos o cationes del cual toman los electrones que le hacen falta para convertirse en átomo neutro o elemento en su estado original. Tanto los cationes como aniones, al llegar a su electrodo correspondiente, se ven sometidos a una reacción electroquímica por la que cambian sus características físicas y químicas, enseñándonos con esto, que es muy distinto el mismo elemento o compuesto como ion que como elemento neutro. Al aplicar al organismo galvanización, en los polos se acumulan elementos químicos en elevada concentración, dando lugar a alteraciones de la disolución
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que localmente sufrirá concentraciones exageradas de alcalinidad y acidez, en el cátodo y en el ánodo respectivamente. La alcalinidad o la acidez en exceso provocarán quemaduras químicas en la materia orgánica próxima a los electrodos. Este comportamiento para nosotros importantísimo nos lleva a ver que hay tres zonas bien delimitadas en las disoluciones sometidas a electrólisis o electroforesis: dos zonas próximas a los electrodos o polares y, una zona intermedia entre ambos electrodos o de interfase.
Mientras que en la zona de interfase los iones se mueven en ambos sentidos, se vuelven a hidrolizar aquellos que escapen a las zonas polares; en éstas, se producen concentraciones iónicas que alteran las condiciones químicas de la zona. Cuando hacemos una aplicación de galvanismo, la practicamos a través de una gamuza empapada en agua o disolución salina sobre la piel, de manera que si se originan reacciones químicas intensas en el electrodo, se producirán en la gamuza y no en la piel. Por lo tanto, la piel frena el desplazamiento de iones hacia los electrodos. En la piel no se producen las reacciones electroquímicas de los electrodos y si ésta se altera, es por exceso de pH en un sentido o en el otro.
LEY DE FARADAY La cantidad de iones que se desplazan por la disolución para conseguir alcanzar el electrodo opuesto a su signo eléctrico y convertirse en átomos neutralizados, es regulada por la ley de Faraday, que enunciada dice: “La cantidad (expresada en masa) de iones o soluto contenida en una disolución que se deposita o reacciona con los electrodos durante un tiempo, es directamente proporcional a la cantidad de energía eléctrica aplicada en el mismo tiempo. Y cuando la misma corriente pasa por varias cubetas electrolíticas en serie, las masas liberadas de cada sustancia son proporcionales a sus equivalentes electroquímicos”.
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Esta ley es aplicada en los procesos de electrólisis o baños galvánicos de los metales para recubrirlos de otro metal que los protege o embellece. Se formula como sigue: m = k *I *t Siendo: m = masa depositada k = al equivalente electroquímico I = intensidad de la corriente en amperios t = tiempo en segundos Cuando pensemos en la cantidad de medicamento introducido con la iontoforesis, aplicaremos la siguiente modalidad: mg = pm * mA * t v * 96500 siendo: mg = miligramos de medicamento introducido mA = miliamperios (si la intensidad se mide en amperios, mg debe ir en gramos) v = valencia del radical medicamentoso 96500 = constante de Faraday t = tiempo en segundos
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DEFINICIÓN DE DOLOR El dolor es un síntoma tan antiguo como el hombre y las definiciones que encontramos en la literatura son casi tan numerosos como los que investigan este fenómeno, sin embargo el comité internacional de asociaciones de estudio del dolor llegó a un consenso definiendo el dolor como una “experiencia sensorial o emocional desagradable producida por un daño tisular actual o potencial descrita en términos de ese daño “. El dolor constituye el síntoma más frecuente de enfermedad y por lo tanto es la causa mas frecuente de consulta. Es una experiencia única para cada individuo razón por la cual el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente, es un problema físico, psicológico y social que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal del individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del ser es un mecanismo de protección que aparece cada vez que hay una lesión presente o potencial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estimulo doloroso. Por esta razón instintiva los estímulos dolorosos son capaces de activar todo el cerebro y poner en marcha potentes mecanismos encaminados a aliviarlo.
Los mecanismos cerebrales que representan la psicología del dolor tienen tres dimensiones especiales con sitios neuroanatómicos definidos, propuestos por Melzack y Casey conocidos como: a.- Dimensión sensitivo - discriminativa : reconoce las cualidades estrictamente sensoriales del dolor como localización , intensidad , cualidad , características espaciales y temporales. b.- Dimensión cognitiva - evaluadora: valora no solo la percepción tal como se esta sintiendo; sino también se considera el significado de lo que esta ocurriendo y de lo que pueda ocurrir.
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c.- Dimensión afectiva - emocional: la sensación dolorosa despierta un componente emocional en el que confluyen deseos , esperanzas , temores y angustias .
TIPOS DE DOLOR A pesar de la complejidad que supone el intento de clasificar un síntoma que incluye un componente subjetivo y emocional tan significativo, es importante considerar de forma separada algunos tipos de dolor, ya que tanto la valoración clínica, como los planteamientos diagnósticos y terapéuticos son muy diferentes.
DOLOR AGUDO El dolor agudo indica la existencia de una lesión que es preciso diagnosticar y tratar por lo que se considera útil, avisa de la presencia de un proceso cuya causa debe ser identificada y corregida, por lo constituye un dato de elevado valor en la semiología de las enfermedades, orientando su diagnostico mediante características tales como su naturaleza, localización , extensión, duración e intensidad. Con frecuencia se acompaña de signos objetivos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo tales como taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, midriasis y palidez. El dolor agudo suele responder bien a los analgésicos y los factores psicológicos desempeñan un papel menor en su patogenia. La duración de este no supera los 3 a 6 meses, o bien no sobrepasa a la causa que lo desencadena.
El dolor agudo se percibe 0,1 seg. después del contacto con el estimulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través de fibras de alta velocidad de conducción .
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DOLOR CRÓNICO Más que un síntoma constituye una entidad nosológica por sí mismo. Con la cronificación del dolor se produce una disminución en el umbral de excitación, dando lugar a una serie de modificaciones psíquicas que condicionan la “ fijación del dolor”. De esta forma el dolor crónico es un dolor inútil, es decir no tiene valor semiológico. El abordaje terapéutico de este tipo de dolor debe incluir aspectos multidisciplinarios como farmacológicos, psicológicos y rehabilitadores.
El dolor crónico tarda 1 seg. o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios días y persiste mas allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda ,por lo que se asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo ; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo ; no esta bien localizado y es capaz de producir sufrimiento continuo e insoportable.
ANATOMÍA DEL DOLOR Si el dolor es una experiencia sensorial es obvio que debe existir una vía de transmisión, es decir un conjunto de estructuras nerviosas que convierten él estimulo periférico potencialmente nocivo en la sensación dolorosa. La recepción periférica de los estimulas dolorosos ocurre a través del aferente primario, compuesto por terminaciones libres(receptor periférico), las vías periféricas aferentes o axones y el cuerpo neuronal en el ganglio de la raíz dorsal que continua hasta llevar la información al asta posterior de la medula, en donde mediante la liberación de un neurotransmisor , se excita la segunda neurona ;después mediante un sistema de vías ascendentes la información llega al SNC donde será procesada y reconocida como dolor. Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nocioceptores, que son terminaciones nerviosas libres, que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio y hoz cerebral, los demás tejidos apenas cuentan con
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terminaciones nocioceptivas y responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos de alta intensidad. Estos receptores a su vez transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización. Las fibras A se subdividen en alfa, beta y delta siendo solo las A delta y C las que conducen estímulos propioceptivos. Los receptores periféricos se caracterizan por: a.-Tener un umbral alto para todo tipo de estimulo que ocurre comparado con otros receptores dentro del mismo tejido. b.- Aumentar progresivamente la respuesta (sensibilización).
a un estimulo repetitivo
De acuerdo a su localización los nocioceptores se clasifican en: 1) Cutáneos : aquí encontramos los mecano receptores y los receptores polimodales, los primeros están constituidos por fibras A delta ,que se encuentran en las capas superficiales de la dermis y sus terminaciones llegan hasta la epidermis; responden exclusivamente a estímulos mecánicos ( pinchazos ,pellizcos) con un nivel muy superior encontramos las fibras A beta y fibras mielinizadas de 5-30 m/seg que transmiten dolor punzante. Los polimodales están constituidos por fibras tipo amielínicas, que conducen a baja velocidad 1,5m/seg y responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos y transmiten dolor tipo quemante. 2) Musculares: Situados entre las fibras musculares, en las paredes de los vasos y los tendones. Son C y responden a estímulos como presión químicos, calor y contracción muscular. 3) Articulares: Constituidos por fibras C y son estimulados por la inflamación. 4) Viscerales: Son fibras C que forman parte de las aferencias de los nervios simpáticos. Responden a estímulos como, distensión e inflamación de las viseras. El dolor visceral suele presentarse con una pobre localización y discriminación, acompañado con frecuencia de reflejos vegetativos y
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somáticos y suele inducir el dolor referido en otras estructuras somáticas especialmente en la piel. La base de este dolor se encuentra fundamentada en la convergencia de aferencias viscerales y músculo cutáneas sobre una misma neurona espinal. En menor grado la convergencia puede deberse a que una misma neurona espinal presenta ramificaciones viscerales y cutáneas. 5) Silenciosos: No responden a estimulación excesiva transitoria, pero se vuelven sensibles a estímulos mecánicos en presencia de inflamación. Se encuentra en la piel , articulaciones y viseras. FIBRAS NERVIOSAS PARA LA CONDUCCIÓN DEL DOLOR. Tipo de fibra
Velocidad (m/seg)
Estímulos Mielinización
A beta
40-80
Luz movimiento.
intensa, +++
A delta1
2,5-36
Fuerzas mecánicas.
++
A delta 2
2,5-36
Mecánicos y térmicos.
+
C
0,5-1,7
Polimodal. (químicos)
-
Las fibras A delta transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son correlacionados con el dolor agudo; mientras que las fibras C conducen dolor crónico y son fundamentalmente de naturaleza química. Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la medula donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). En el asta posterior se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integración, selección, abstracción local y diseminación de estímulos, con lo que se logra la modulación de la nociocepción y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenómenos de convergencia, sumación, excitación e inhibición, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo. Por esta situación el asta posterior de la medula es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado
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compuerta, donde los impulsos dolorosos son filtrados, es decir modificados en sus características. En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisión de las fibras de dolor, quizás por inhibición presináptica. Esta compuerta también es sitio de interacción de la hiperalgesia y de los opioides. Las fibras A delta terminan en las laminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las laminas II y III que corresponden a la sustancia gelatinosa, de ellas se originan las células del tracto espinoreticular, mientras que en la lamina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce información nocioceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provenientes de las fibras A delta que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En las láminas II y III hay células exitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma – aminobutírico (GABA) y prostaglandina E (PGE). Las fibras A y C terminan en interneuronas exitatorias (INE) que establecen sinapsis con la neurona involucrada en el acto reflejo o interneuronas inhibitorias que bloquean la nociocepción (INI). Es bueno recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz dorsal. De la lamina I emergen fibras que forman el haz espinotalámico directo ( Neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la vía lemnisco medio la cual conduce tacto por lo tanto el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas áreas talámicas se transmiten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las células en la medula es el Glutamato.
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Del tálamo ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las áreas somestésica primaria y secundaria, a la ínsula y a la parte anterior del giro del cíngulo. Las características del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo. (Localización, intensidad, cualidad). La vía Paleoespinotalámica es un sistema más antiguo y conduce el dolor sordo y crónico a partir de las fibras tipo C. Las fibras periféricas de esta vía terminan en las láminas II y III de las astas dorsales. Después, la mayoría de las señales atraviesa una o más neuronas adicionales de axon corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lámina V. Aquí la ultima neurona de la serie emite axones largos que en su mayoría se unen a las fibras de la vía rápida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente hasta el encéfalo por esa misma vía anterolateral. Esta vía es mejor descrita como Espinorreticular (anterolateral), la cual esta vinculada con la reacción afectiva y automática del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formación reticular, puente, áreas medulares y núcleos talámicos mediales. Una décima cuate parte de las fibras llegan al tálamo, las demás terminan en una de las tres áreas siguientes.
FISIOLOGÍA DEL DOLOR El proceso de transmisión primaria en la fisiología del dolor, es llevado a cabo por los nocioceptores; los cuales son activados en presencia de daño tisular o inflamación; procesos en los cuales se liberan sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales. El proceso inflamatorio y el daño tisular liberan gran cantidad de sustancias que también actúan sobre los receptores, el efecto neto de todas estas sustancias y estimulas es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevarlo al potencial de acción. Los nocioceptores poseen un alto umbral , cuando se alcanza se produce un potencial de acción y los impulsos nerviosos generados son conducidos a la medula espinal donde se liberan neurotransmisores excitadores, los cuales mediante vías especificas como la espinotalámica
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,espinorreticular y espinomesencefálica ,llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la medula espinal donde se liberan también un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras , muchas de las cuales son neuropéptidos que no son encontrados en otras fibras nocioceptoras .De ahí son enviados al tálamo y de aquí a diferentes lugares de la corteza.
CONDUCCIÓN DEL DOLOR Los impulsos dolorosos después de los nocioceptores viajan a través de los axones de las fibras aferentes primarias que son principalmente A beta, A delta, Alfa y C, siendo de nuestro interés las A delta y C directamente relacionadas con la transmisión del impulso doloroso. Las fibras A delta son mielínicas y entran a la medula por la porción lateral hasta las laminas I Y II,son de umbral bajo y conducción lenta; perciben dolores agudos bien localizados y cuando se estimulan producen una respuesta adecuada . Las fibras C son fibras amielínicas ,el 70% entran por el lado ventral del asta posterior y una minoría (30%) ,una vez en el ganglio dorsal se devuelven y entran a la medula por el asta anterior hasta el asta posterior a nivel de la lamina II . Son de umbral alto; se activan con estímulos intensos o repetitivos y generan dolor continuo, insoportable y mal localizado. Las fibras A beta son largas de bajo umbral, entran a la porción media del asta posterior sin hacer sinapsis hasta la columna dorsal , dando colaterales a diferentes laminas , a nivel de la lamina II hacen sinapsis con las fibras C , una vez que las fibras aferentes nocioceptivas se aproximan hacia la medula se agrupan dentro de las raíces dorsales en posición ventrolateral y algunas dorsomediales, luego penetran en el tracto de Lissauer ramificándose hacia arriba y abajo tras recorrer pocos milímetros se introducen en las laminas del asta posterior.
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Según el esquema de Rexed el asta posterior esta formada por distintas con aferencias primarias terminales especificas para cada lámina individual. Lamina I o zona marginal: Es la terminación de la mayoría de las aferencias nocioceptivas, recibe impulsos directo de las fibras mielínicas A delta e indirectamente de las fibras C (estímulos mecánicos nocivos). Laminas II y III o sustancia gelatinosa de Rolando: es la terminación de aferentes termo y mecanoreceptores .Estas células participan en circuitos locales y son de tipo internuncial. Lamina IV: Recibe fibras aferentes cutáneas gruesas que conducen impulsos sensoriales no nocivos procedentes de campos cutáneos pequeños. Recibe fibras A beta y A alfa. Lamina V: Recibe los estímulos nociceptivos que llegan por las fibras A delta y C de forma directa e indirecta, también recibe fibras A alfa (mecanoreceptoras) de impulsos de baja intensidad. Lamina VI: La excitación y respuesta en esta capa se relacionan principalmente con estímulos no nocivos. Fibras gruesas A beta y gamma terminan aquí. Estas fibras conducen estímulos propioceptivos de músculos, tendones y articulaciones. Laminas VII; VIII y IX: Están localizadas sobre el asta ventral, sus células contribuyen a los fascículos ascendentes para la nociocepcion. Lamina X: Las células se concentran alrededor del conducto central y responden a estímulos muy intensos. Constituye una cadena multisinaptica en la medula espinal que lleva información nocioceptiva al cerebro.
LAMINAS DE LA SUSTANCIA GRIS ESPINAL. Las neuronas espinales que neurofisiológicamente son de dos tipos:
reciben
información
propioceptiva
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1) Neuronas nocioceptivas especificas que responden exclusivamente a estímulos nociceptivos y se encuentran principalmente en las laminas I Y II; existiendo algunas en las laminas IV Y V. Las fibras A beta entran en la porción media de la raíz dorsal y pasan sin hacer sinapsis en la columna dorsal, estas dan colaterales que entran en el asta gris dorsal y se ramifican en varias laminas; en la lamina II ellas terminan sobre terminales de fibras no mielinizadas (fibras C). Estas entran principalmente a través de la división lateral de la raíz dorsal (70%).Una minoría de sus células(30%)tiene sus células ganglionares en el ganglio de la raíz dorsal; pero doblan regresando para entrar a la medula a través de la raíz ventral. Forman el 20 – 25 % de las neuronas espinotalámicas .Reciben impulsos exclusivamente de excitatorios provenientes de aferencias A delta nociceptivas (térmicas, mecánicas de alto umbral) y aferencias C polimodales. 2) Neuronas de amplio rango dinámico (ARD): Se concentran principalmente en las laminas V Y VI y en menor proporción en las I , II Y IV, reciben aferencias de diverso origen y naturaleza: fibras gruesas mielinizadas A beta que llevan sensibilidad táctil no nociceptiva, y fibras finas nocioceptivas A delta y polimodales C . El rasgo mas característico es su capacidad de responder con frecuencia creciente de impulsos tanto a estímulos no nociceptivos como nociceptivos de diversa intensidad. Interneuronas: Buena parte de la modulación de la sensación dolorosa a nivel del asta posterior de la medula, se realiza a través de las neuronas presentes en la lamina II, donde se distinguen dos tipos de interneuronas. 1). Células limitantes de Cajal (Stalked): Situadas en la porción mas dorsal, reciben abundantes aferencias primarias tanto nocioceptivas como táctil y terminaciones descendentes provenientes de núcleos supraespinales. Su axón se conecta principalmente con las neuronas de la lamina I . Son de carácter excitador. 2). Células centrales de Cajal (Islet): Situadas en la mitad mas ventral, tienen prolongaciones dendríticas que no suelen salir de la lamina II, por lo que
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representan una actividad típicamente interneuronal, restringida casi exclusivamente a esta lámina. Reciben aferencia primaria principalmente no nocioceptivas y lo conectan con neuronas espinotalámicas NE y ARD.
NEUROTRANSMISORES A nivel del asta posterior de la medula hay sinapsis entre la primera y la segunda neurona, mediante la liberación de los neurotransmisores y neuromoduladores. Estas sustancias son producidas por el soma de las células del ganglio raquídeo; transportados y almacenados en vesículas y liberados al espacio sináptico para activar los receptores de la segunda neurona y así transmitir la información nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores alguno de los cuales se encuentran simultáneamente en una misma fibra como cotransmisores. Entre ellos existen unos de acción rápida; siendo el NT excitador el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee función transmisora de acción rápida y existen otros NT de acción lenta como la SP y el Gaba. Los neurotransmisores presentes en la medula espinal se pueden clasificar en: 1.-Péptidos opiodes endógenos. 2.-Péptidos no opiodes endógenos. 3.-Sistema monoaminérgico. 4.-Sistema GABA. 5.-Aminoácidos excitatorios. 1.-Péptidos opiodes endógenos: juegan un papel importante en la modulación de la nocicepcion y percepción del dolor, debido a que poseen acción similar a la morfina. Están formados por tres familias que derivan de precursores diferentes. a) Encefalinas. b) Beta-endorfinas. c)
Dinorfinas.
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Cada uno de los opiodes endógenos deriva de uno de los tres genes que codifica la lipoproteína precursora de los péptidos fisiológicamente activos. Estos tres genes son: propiomelanocortina; proencefalina y podimorfina. Cada uno causa analgesia, siendo la encefalina y la beta endorfina más potente que la dinorfina. Encefalinas y dinorfinas se distribuyen en cuerpos celulares neurales y terminales nerviosos en la sustancia gris periacueductal y médula y en el asta dorsal de la médula espinal en particular en las laminas I y II. Las endorfinas están confinadas primariamente a neuronas en el hipotálamo que envía proyecciones a la región gris periacueductal y núcleos noradrenérgicos en el tallo cerebral. 2.-Pépticos opiódes no endógenos: Calcitonina; el factor relacionado con el gen de la calcitonina, colecistoquinina, neurotensina y somatostatina, cuya acción no esta aun muy clara. 3.-Neuromoduladores: Serotonina (SH), es una amina biógena presente en los núcleos de la protuberancia y el rafe, de allí desciende a la médula con acción inhibitoria. Catecolaminas noradrenalina, presente en el núcleo del locus ceruleus, núcleo gigantocelular y núcleo reticular lateral de acción inhibitoria. 4.-Sistema GABA: es inhibidor medular cuyo mecanismo de acción esta mediado presinápticamente .Estudios recientes han demostrado células gabaergicas en el asta dorsal formando sinapsis axoaxónicas con fibras aferentes disminuyendo la excitabilidad de fibras terminales A delta y C. 5.- Aminoácidos excitatorios: Como el glutamato o el aspartato que intervienen en la sensibilización central.
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CORRIENTES DE FRECUENCIA MEDIA (INTERFERENCIALES) INTRODUCCIÓN Existe una gran variedad de formas de corriente de frecuencia media, pero la mas conocida es la que se aplica en terapia interferencial. Como frecuencia media se definen aquellas que tienen un valor entre 1.000 y 10.000hz.( Esto puede variar según los autores.) Los trabajos de Lullies demuestran que las corrientes de frecuencia media permiten estimular de forma selectiva las fibras gruesas, sin embargo en comparación con las de baja frecuencia la despolarización no se realiza de la misma forma. Según Lullies. La estimulación continua con una corriente de frecuencia media puede dar lugar a una situación en la que la fibra nerviosa deje de reaccionar a la corriente, o que la placa motora terminal se fatigue y no pueda producirse la transmisión del estimulo. Para prevenir esto es necesario interrumpir la corriente después de cada despolarización. Este efecto puede ser logrado mediante un aumento y disminución rítmicos de la amplitud (modulación de amplitud). La frecuencia de modulación de amplitud (AMF), determina la frecuencia de la despolarización.
DEFINICIÓN DE TERAPIA INTERFERENCIAL “Fenómeno que ocurre cuando se aplican dos o mas oscilaciones simultaneas al mismo punto o serie de puntos de un medio.” Es una aplicación transcutánea de corriente eléctrica alterna de frecuencia media, con amplitud modulada a baja frecuencia para propósitos terapéuticos. De acuerdo con esta definición, la Terapia Interferencial es vista como un tipo de Electro-estimulación Nerviosa Transcutánea.
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La corriente interferencial se forma por la superposición de dos corrientes alternas de mediana frecuencia la cual varia entre 4.000 y 4.250 Hz que interactúan entre si, dando origen a una tercera corriente denominada interferencial , en el punto donde se cruzan las corrientes aparece una nueva, cuya frecuencia final corresponde a la resta de las dos frecuencias que la originan y se denomina AMF o frecuencia de tratamiento. Por ejemplo: Si tenemos una corriente fija de 4.000Hz la cual interfiere con una de 4.150Hz , la frecuencia resultante de la nueva corriente será igual a la resta de las primeras, es decir la AMF será de 150Hz.
AMF = F1 – F2
TERAPIA INTERFERENCIAL En el año 1950 Hans Nemec, buscaba superar los problemas de malestar ocasionados por la corriente de baja frecuencia, mientras intentaba mantener el efecto terapéutico (Nelson y Currier, 1991). La resistencia de la piel a las
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corrientes de baja frecuencia era demasiado elevada para permitir la penetración de la corriente en el tejido más profundo; sin ocasionar malestar en el paciente. La impedancia de la piel a la electricidad es inversamente proporcional a la frecuencia de la corriente eléctrica. La siguiente ecuación describe la relación entre ambas: =
Donde: Z= Resistencia de la piel, f= frecuencia de la corriente y C=capacitancia de la piel. Las corrientes de media frecuencia, disminuyen la resistencia de la piel, son generalmente más agradables que las corrientes de baja frecuencia; el uso de la corriente de media frecuencia permite una penetración más tolerable de la corriente en la piel. Nemec, utilizando los principios de modulación de amplitud, argumentó que la corriente de media frecuencia podría usarse para producir corriente de baja frecuencia. Se sostuvo, de esta manera, que los efectos de la estimulación de baja frecuencia podrían obtenerse mientras se mejoraba el factor de comodidad. Los puntos para la terapia pueden ubicarse en la superficie o en la profundidad de los tejidos y esta profundidad estará determinada por las propiedades galvánicas de las corrientes y por la frecuencia. Una corriente galvánica interrumpida o no, tiene un efecto estimulador superficial, por lo tanto son mas adecuadas para tratar regiones cutáneas y tejidos subcutáneos. Una corriente alterna de frecuencia media en cambio, será más apropiada para tratar capas profundas de tejido.
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LA MODULACIÓN DE AMPLITUD En la terapia interferencial la modulación de amplitud es lograda por la mezcla de dos fases de corrientes de frecuencia media. Las corrientes individuales interfieren una con otra donde se encuentran y establecen una nueva forma de onda. Debido a la onda de interferencia, la amplitud de la corriente se suma algebraicamente. Si dos formas de ondas de igual frecuencia y ambos peacks coinciden en la fase l una nueva forma de onda es creada con una amplitud incrementada pero, con menor frecuencia. Esta corriente tiene una frecuencia igual al valor de las dos frecuencias originales. La amplitud resultante de la corriente aumenta y disminuye en un ciclo regular. La frecuencia de este ciclo es igual a la diferencia entre las dos frecuencias originales y es denominada frecuencia modulada de amplitud (AMF). La corriente interferencial puede ser considerada como una corriente de frecuencia media con una amplitud modulada a baja frecuencia.
DISTRIBUCIÓN DE LA CORRIENTE El método de aplicación tradicional de la terapia interferencial es la utilización de cuatro electrodos logrando dos circuitos. Los circuitos son colocados perpendicularmente uno del otro para que ellos intercepten en el área destinada a la estimulación. De Domenico (1981) resumió una descripción teórica de la naturaleza de la corriente de amplitud modulada en un medio homogéneo. Describió como la corriente de amplitud modulada es contenida principalmente en un modelo en forma de flor (flower-shaped), entre dos sets de electrodos.
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Más detalles de esta descripción fueron realizados por Treffene (1983) Treffene concluyó que la interferencia se establecía en todas las áreas del medio incluyendo los electrodos, pero principalmente dentro del área descrita anteriormente. Todas las teorías actuales, conciernen un medio homogéneo.
FRECUENCIA MODULADA DE AMPLITUD (AMF) La estimulación interferencial usa dos corrientes de frecuencia media, una con una frecuencia fija de 4000 Hz y la otra se puede ajustar entre los 4000 Hz y los 4250 Hz (esto puede variar según los diferentes modelos de máquinas). La inclusión de esta frecuencia ajustable permite la selección de un rango de amplitud modulada a baja frecuencia, la corriente de frecuencia media cambia consiguientemente.
PROFUNDIDAD DE MODULACIÓN. La modulación de la amplitud se caracteriza no solo por la AMF, sino también por la profundidad de modulación, esta se expresa en porcentaje y puede variar entre 0% y 100%. Siendo evidente que se necesita una profundidad de modulación del 100% para una interrupción efectiva de la corriente.
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En terapia interferencial se utilizan los siguientes métodos. MÉTODO DE DOS POLOS: Las corrientes se superponen dentro del aparato, la señal sale modulada, por esta causa la profundidad de modulación en los tejidos es siempre de 100% en todas las direcciones, sin embargo la amplitud varia de 0 – 100% siendo mayor en dirección a la línea que une ambos electrodos y tiene un valor cero en la dirección perpendicular a esa línea.
MÉTODO DE CUATRO POLOS: El aparato suministra dos corrientes alternas no moduladas en circuitos separados, cuando estas se superponen en el tejido, ocurre la interferencia. La profundidad de modulación depende de la dirección de las corrientes y puede variar entre 0 – 100%. Cuando dos circuitos iguales se cortan en un ángulo de 90°, la fuerza resultante m áxima se encuentra ala mitad del camino entre las dos primeras es decir a 45°.
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INTENSIDAD La intensidad de la corriente puede ser ajustada en la máquina y en algunas se puede regular a través de un control remoto. La intensidad es aumentada de acuerdo a la sensación que sienta el paciente. Con mayor intensidad puede ocurrir una contracción del músculo. Si la corriente es aplicada con una intensidad lo suficientemente alta, el paciente puede sentir malestar o dolor. La progresión de la sensación-efecto está relacionada con la estimulación selectiva de acuerdo al tipo de nervio. ne rvio. (Den Adel and Luykx, 1991). Aunque es imposible poder determinar que intensidad logrará los efectos terapéuticos en los sujetos, estudios señalan que intensidades entre 4 y 10 mA producen efectos sensoriales y que intensidades entre 8 y 15 mA producen respuesta motora (Martin y Palmer, 1995). Estos valores varían de acuerdo al área del cuerpo tratada y a la respuesta individual. De esta manera, es imposible determinar los valores de tratamiento “óptimos”, ya que estos pueden variar de acuerdo a la respuesta del paciente y el criterio del terapeuta.
ESPECTRO Si un paciente se somete a estimulación con una determinada corriente, la siente con menos fuerza conforme el paso del tiempo hasta no sentir la corriente, fenómeno conocido como “ acomodación”, la cual se debe a que los receptores estimulados pasan información sobre los cambios externos en un grado cada vez menor. Para evitar la acomodación pueden tomarse dos medidas, la primera es aumentar la intensidad hasta que el paciente sienta nuevamente la sensación producida por la corriente .La segunda es variar la frecuencia donde se alternan dos frecuencias distintas, que en terapia interferencial reciben el nombre de “frecuencia de espectro” donde una gama de frecuencias serán
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automáticamente y rítmicamente modificadas al superponerlas sobre la frecuencia base de tratamiento que viene dada por la AMF. Un espectro amplio evita mas la acomodación que un espectro estrecho, al igual que una AMF baja evitara mayormente la acomodación Existen tres programas para introducir variaciones en el e l espectro: 1. La AMF permanece en la frecuencia base durante un segundo, luego se produce un ascenso rápido hasta la frecuencia más alta, la cual también se mantendrá durante un segundo para luego bajar súbitamente hasta la frecuencia base. Este método es bastante agresivo, produce una hiperemia superficial por lo cual se recomienda su uso en procesos crónicos o subagudos.
2. La AMF se mantiene se mantiene por 5 segundos, después se recorren recorren todas las frecuencias del espectro ajustado durante un segundo hasta llegar a la frecuencia máxima, la cual se mantendrá durante treinta segundos para volver en un segundo a la AMF inicial. Esta forma de tratamiento es mas suave y mejor tolerada por los pacientes.
3. En este caso las frecuencias no se mantienen mantienen constantes, cambian continuamente, durante los seis primeros segundos la frecuencia aumenta hasta la máxima frecuencia ajustada, para luego bajar en seis segundos a la minina frecuencia ajustada. Esta modalidad es la más suave y la más sujeta a
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acomodación, se recomienda en procesos agudos. Para evitar la acomodación es recomendable ir aumentando la intensidad cada vez que la sensación desaparezca.
Vector Este se creo para aumentar la región de estimulación efectiva, se usa para trabajar superficies extensas o muy precisas, eso depende de la programación que le demos al vector. El diseño del vector rotando está incorporado dentro de algunas máquinas para hacer variar la fuerza relativa entre las corrientes. El modelo de interferencia rotará para asegurar que un área amplia sea cubierta por la corriente interferencial La terapia interferencial es usualmente aplicada usando cuatro electrodos, sin embargo, también es posible usar dos electrodos. Aquí, la amplitud de la modulación ocurre dentro de la máquina antes ante s de la aplicación hacia los tejidos.
TÉCNICAS DE APLICACIÓN
a) Técnica bipolar: Se usan dos polos, por lo tanto la profundidad de modulación será siempre 100%, por lo cual tiene un efecto estimulador óptimo. b) Técnica tetrapolar: Se utilizan cuatro electrodos por lo tanto la corriente se cruza dos veces. c) Técnica de cuatro polos con uso de rastreo de vector automático: Este se usa para aumentar la región de estimulación, la localización del estimulo optimo rota dentro del área de intersección. Esta área es mejor utilizada cuando tratamos áreas extensas.
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d) Electrodo de disco o lápiz: Al estimular con estos electrodos se pueden estimular puntos específicos de dolor, ya que la corriente será mayor bajo el electrodo más pequeño.
INDICACIONES DE USO Las indicaciones generales de terapia interferencial son alivio del dolor, promueve la reparación de los tejidos, y la producción de contracción muscular. (e.g. Savage, 1981; Niklova 1987; Low and Reed 1990; Goats, 1990).
EFECTOS BIOLOGICOS DE TIF: EFECTO ANALGÉSICO 1.-MODULACIÓN A NIVEL PERIFÉRICO: De Domeico (1982) expresó que TIF podría modular el dolor por un bloqueo periférico en la actividad de las fibras nerviosas que conducirían los estímulos nociceptivos. Sobre la base que las fibras A y C tienen un valor de transmisión del impulso de 40 y 15 Hz respectivamente, él argumento que estas fibras podrían ser estimuladas por sobre ese valor, de manera que se lograría usando la terapia interferencial con una AMF aproximadamente de 100 Hz. Algunos autores han establecido la posibilidad del bloqueo periférico con electroestimulación (e.g. Inglezi and Nyquist, 1976).
2.-MODULACIÓN A NIVEL MEDULAR: EL TIF produce disminución del dolor de acuerdo a los principios que explican la teoría de control de entrada de Melzack y Wall, ya explicados en relación a TENS. El TIF realiza la neuromodulación a nivel del asta dorsal de la ME, específicamente en la sustancia gelatinosa de Rolando (SGR), en las láminas II y
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III de Rexed, donde las fibras de grueso calibre (A β) produce inhibición de la actividad de las neuronas de rango dinámico amplio (NRDA), con la subsecuente liberación de sustancias opiáceas que inhiben el impulso nociceptivo que viajan por fibras de pequeño calibre (Aδ y C). Esto se logra con TIF con frecuencia de amplitud modulada (AMF) de alrededor de 100 Hz.
3.-MODULACIÓN CENTRAL SUPRAMEDULAR: Se explica por la activación de las fibras A δ y C (nociceptivas) provocando liberación de sustancias encefalínicas y endorfínicas probablemente activadas por AMF bajas (5-25 Hz), y alta intensidad. A nivel de los pedúnculos, los impulsos de dolor de las fibras Aδ y C activan otro mecanismo inhibidor endorfínico descendente sobre las fibras C a nivel medular produciendo lo que se ha denominado “analgesia por estimulación”, y forma parte del conocido fenómeno de contrairritación. Es posible que AMF altas (sobre 50 Hz) puedan influir en un bloqueo fisiológico temporal de fibras nociceptivas mielinizadas y no mielinizadas (Wedensky)
EFECTOS BIOLOGICOS NEUROVEGETATIVA
DE
TIF:
NORMALIZACIÓN
La normalización neurovegetativa se produce mediante descargas ortosimpáticas procedentes de la estimulación de las fibras mielínicas aferentes, propias del músculo o de la piel, lo que produce aumento de la microcirculación y relajación (Den Adel et cols, 1991). El aumento local del flujo sanguíneo y el consecuente flujo de intercambio por la contracción moderada muscular y posiblemente estimulación de nervios autonómicos ayudarían a remover irritantes químicos que afectan las terminaciones nerviosas libres del dolor y reduciendo la presión local sobre los tejidos comprometidos. Las AMF entre 10-150 Hz estimulan a nervios parasimpáticos aumentando el flujo sanguíneo del área y AMF entre 0-5 Hz estimulan a los nervios simpáticos (Savage 1984). Sin embargo, Nussbaum (1990) concluyó que TIF no causaba vasodilatación.
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EFECTOS BIOLOGICOS DE TIF: REPARACIÓN DEL TEJIDO A causa de su componente de baja frecuencia (debido a la modulación de amplitud), se sostiene que la terapia interferencial ofrece beneficios terapéuticos similares al proceso de recuperación. MECANISMOS IMPLICADOS EN LA DISMINUCIÓN DEL DOLOR UTILIZANDO TIF: 1. Activación de mecanismos de control de entrada. 2. Estimulación de los sistemas de supresión del dolor descendentes y mecanismos endogenos opiáceos. 3. Bloqueo fisiológico del influjo nociceptivo 4. Remoción de sustancias algogenas. 5. Efecto placebo.
VENTAJAS DE LA APLICACIÓN DE TIF: •
Buena tolerancia por parte del paciente.
•
Escaso efecto a nivel cutáneo.
•
Elevado efecto con profundidad
•
Posibilidad de usar mayor intensidad.
•
Permite uso en niños.
•
Seguro en trastornos de sensibilidad.
ELECCIÓN DE LOS ELECTRODOS Tanto el tamaño como la ubicación de los electrodos va a depender de la zona a tratar. ELECTRODOS DE ALMOHADILLA O 4 POLOS Consisten en 4 pequeños electrodos adecuado para puntos dolorosos y tratamientos faciales.
ELECTRODOS DE SUPERFICIE
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Son los mas usados y su tamaño puede modificarse de acuerdo al efecto que queramos obtener, siempre bajo el electrodo mas pequeño la densidad de corriente será mayor por lo tanto el efecto logrado será también mas intenso. El electrodo indiferente se coloca opuesto al estimulador que será el activo “negativo”
ELECTRODO DE LÁPIZ Son los mas adecuados para tratar puntos específicos y corresponde al electrodo negativo. Se puede complementar con electrodos de superficie.
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TÉCNICAS DE APLICACIÓN: 1. PUNTOS DOLOROSOS: Situados en estructuras profundas como músculos, tendones, ligamentos y cápsulas, se usan preferentemente dos polos con uno móvil o buscador de puntos.
2. NERVIOS: selecciona fibras aferentes de grueso calibre, depende del sector el tipo ,de electrodo.
3. PARAVERTEBRAL: Los electrodos se colocan cerca de la columna o sobre ella, además de la estimulación selectiva de fibras aferentes mielinizadas se logra normalización del balance neurovegetativo producido por descargas ortosimpáticas procedentes de la estimulación de fibras aferentes mielinícas propias de músculo y de la piel lo cual produce aumento de la micro circulación y relajación. EXPLORACIÓN PARAVERTEBRAL: Localiza hiperestesia en dermatomas y miotomas. Se usa método bipolar con el electrodo activo más pequeño y el indiferente o positivo más grande, luego se aumenta la intensidad hasta que el paciente sienta la vibración definida a una frecuencia fija de 100Hz. El electrodo activo se mueve con lentitud en dirección caudal a lo largo de la columna, es recomendable hacerlo a diferentes distancias de esta. En el miotoma se experimenta una sensación de dolor de presión profunda, en el dermatoma la sensación es más superficial, produce un dolor urente o quemante superficial.
4. TRANSREGIONAL: Se recomienda el uso de cuatro polos ELECCIÓN DE LA INTENSIDAD: El paciente puede experimentar la corriente como mínima o mitis, obvia o normal o a penas tolerables o fortis, lo cual dependerá del tipo, naturaleza y estadio del trastorno, así como del efecto que se desee lograr. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Los periodos varían entre 10 y 30 minutos y dependen de cada paciente. En los casos agudos deben usarse dosis mitis o normal con un periodo corto de tratamiento ojalá diario , en cambio en los
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casos crónicos la dosis debe ser normal o fortis , con un tiempo mas prolongado de tratamiento y en días alternos.
5. SELECCIÓN DE LA FRECUENCIA PORTADORA: la frecuencia portadora clásica es de 4.000Hz , sin embargo se ha demostrado una alta actividad motora con frecuencias de 2.000Hz, la corriente se percibe mas fuerte y proporciona estimulación máxima a nivel muscular por lo cual es ideal usar esta frecuencia portadora para trabajo de fortalecimiento muscular.
6. Elección de la AMF : Amf alta 75 – 150 Hz: Se utiliza en casos agudos, hiperalgesias, inicio de tratamiento. •
•
Amf media 25 – 50 Hz: Se utiliza para tratamiento subagudo. Amf baja 25 Hz o menos: Se utiliza para tratamiento crónico y debe tener un componente motor. A grandes rasgos podríamos considerar que: Teniendo en cuenta los problemas de acomodación, los pacientes agudos deben ser tratados con: •
Una amplitud relativamente baja .
•
Una Amf relativamente alta.
•
Un espectro relativamente amplio.
•
Un recorrido de espectro fluido y de larga duración(6/6 o 1/30). Teniendo en cuenta los efectos de acomodación los pacientes con trastornos crónicos deben ser tratados con:
•
Una amplitud relativamente amplia.
•
Una Amf relativamente baja.
•
Un espectro relativamente estrecho.
•
Un recorrido de espectro relativamente brusco y breve (1/1).
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ELECTRO ESTIMULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTÁNEA
Estimulación nerviosa transcutánea (TENS), se basa directamente en el innovador trabajo realizado por Melzack y Walls (1965), con la teoría de la compuerta y la modulación del dolor. La investigación determinó cambios patológicos que ocurrían en los nervios después de la injuria, posteriormente se concluyó científicamente que la aplicación de impulsos eléctricos en los nervios dañados lograba modificar la respuesta anormal. Estos hallazgos y la teoría de la compuerta son la base para comprender los mecanismos del dolor y clarificar el valor terapéutico de la estimulación nerviosa eléctrica. La electroestimulación nerviosa transcutánea es una corriente de baja frecuencia dentro del gran espectro de frecuencias de las corrientes eléctricas de uso terapéutico.
PARÁMETROS DEL TENS LA FUENTE DE ENERGÍA El TENS es una máquina portátil, cuya fuente de energía proviene de una batería de 1.5 volt, también existen en la variedad de sobremesa, cuya fuente de energía proviene de la red de corriente alterna.
AMPLITUD Esta es ajustable entre 0 a 50 miliamperes en un electrodo cuya impedancia es de 1 kiloohms.
FORMA DE LA ONDA Usualmente la onda producida es bifásica, asimétrica, equilibrada con una onda cuadrada y una de espiga.
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El área debajo de la onda positiva es igual al área que se encuentra debajo de la onda negativa. No se producen efectos polares, de manera que se evitan los efectos negativos en los electrodos que podrían dañar la piel.
ESTÍMULO ADECUADO Para que un estímulo sea efectivo debe alcanzar una intensidad y una duración adecuada, de manera de alcanzar su máximo de intensidad a una velocidad mínima segura. Un estímulo adecuado es la relación entre la amplitud y el ancho del pulso. El pulso de ancho corto requiere de amplitudes altas para producir un estímulo adecuado, mientras el pulso de ancho amplio requiere de amplitudes bajas para producir un estímulo adecuado. Si el ancho del pulso aumenta, la energía dentro del pulso se eleva por un aumento en el área de superficie a lo largo del eje horizontal. Las fibras nerviosas aferentes Aβ pueden ser reclutadas por impulsos de baja amplitud, alta frecuencia y corta duración. Las fibras nerviosas aferentes Aδ pueden ser reclutadas por impulsos de elevada amplitud, baja frecuencia y un pulso de ancho más largo. En la onda bifásica, la parte positiva de la onda es remitida a un electrodo de un sistema de dos electrodos (canal único) y la parte negativa es remitida al otro. Si la amplitud aumenta, la potencia de la onda aumenta en ambas partes, pero en diferentes caminos; la porción negativa de la onda aumenta en el eje vertical y la porción positiva de la onda aumenta en el eje horizontal (Figura 3). Esto implica que el electrodo sobre la onda negativa sea más activo; aunque esto no sea significativo en las máquinas disponibles comercialmente.
POTENCIAL DE ACCIÓN La membrana del nervio periférico tiene un potencial de reposo negativo por dentro y positivo por fuera. Cuando es aplicado un estímulo adecuado, el potencial de reposo de la membrana cambia invirtiéndose. Este cambio es
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producido a través del mecanismo de bombeo del sodio y la aplicación de un estímulo adecuado, los iones sodio en el área alteran el potencial dentro de la membrana, éste cambio de potencial es conducido a lo largo de la fibra nerviosa mediante su inercia metabólica.
VALOR DE LA FRECUENCIA DE PULSO Es variable en todas las máquinas, y el rango de variación de los parámetros varía, sobre el promedio de 1 – 150 pulsos por segundo (Hz). Alrededor de un valor bajo de 10 pulsos por segundo se describe en los pacientes una sensación lenta de hormigueo, cuando el valor es rápido o alto se describe una sensación de punzadas continuas.
CONDUCCIÓN El potencial eléctrico o la corriente eléctrica generada por el TENS es transmitida por vía de conducción por cables desde la máquina del TENS a los electrodos puestos sobre la piel del paciente.
ELECTRODOS La mayoría de los electrodos utilizados en las diferentes máquinas son de forma Standard, de color negro, de goma e impregnados de carbono. Están disponibles en diferentes tamaños, con un tamaño Standard de 4 x 4 cms, y de 4 x 8 cms. Los electrodos de carbón requieren de un gel de electroconducción o cubiertos con esponja impregnada en agua y ser fijados con cinta o tela adhesiva sobre la zona de la piel en la cual se desea aplicar.
MECANISMOS DEL TENS IMPLICADOS EN LA DISMINUCIÓN DEL DOLOR El TENS es una técnica no invasiva y aceptada para modular el dolor. Diversos ensayos clínicos concluyen en la existencia del efecto placebo. La complejidad del dolor crónico y la carencia de estudios adecuados impide la prescripción ideal para cualquier problema de dolor en particular. En muchos casos la aplicación del TENS es similar. El mecanismo exacto por medio del cual
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se inhibe el dolor se basa en comprender el daño que provoca la patología y los cambios que pueden ocurrir a nivel del sistema nervioso central. El TENS puede utilizar uno o varios caminos para inhibir el dolor. El desarrollo de la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS), se basa directamente en el innovador trabajo realizado por Melzack y Walls (1965), con la teoría de la compuerta y la modulación del dolor. La investigación determinó cambios patológicos que ocurrían en los nervios después de la injuria, posteriormente se concluyó científicamente que la aplicación de impulsos eléctricos en los nervios dañados lograba modificar la respuesta anormal. Estos hallazgos y la teoría de la compuerta son la base para comprender los mecanismos del dolor y clarificar el valor terapéutico de la estimulación nerviosa eléctrica.
EFECTOS BIOLOGICOS DE TENS: EFECTO ANALGÉSICO MECANISMOS DE ACCIÓN NEUROFISIOLÓGICOS: 1.-Modulación a nivel periférica: A.-Modificación del umbral del receptor El TENS aplicado en su modalidad de alta frecuencia (convencional) modifica el umbral de percepción del receptor cutáneo. Se desconocen los mecanismos neurofisiológicos implicados a este cambio. Se piensa que pueda deberse a modificaciones en los potenciales de membrana (Marchant 1991 y Wilder 1990). B.-Bloqueo nervio periférico local: La analgesia puede ocurrir también por efectos neurales periféricos. Por cambio de la polarización se bloquea la transmisión de las fibras. El TENS aplicado con frecuencias supramáxima (250-500 Hz), favorece el bloqueo de los impulsos dolorosos (Basbaum y Fields 1978, Sjolund 1976, Abram 1981) C.-Bloqueo periférico antidrómico: Se ha observado también efecto de bloqueo por estimulación antidrómica
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sobre las fibras C y A δ. En estos casos, dado el umbral del nervio o rama periférica, la estimulación debe ser de alta intensidad, con el riesgo de aumentar el dolor, si se llega al umbral de las fibras nociceptivas (Taub y Campbell 1974. long 1991) 2.-Modulación a nivel medular: A.-Bloqueo de circuitos autosostenidos de la medula espinal (ME) El TENS a frecuencia alta aplicado en largas sesiones y por tiempo prolongado provocaría una ruptura o bloqueo definitivo de circuitos neuronales viciosos del dolor, que se desarrollan y son autosostenidos por un pool neuronal de la ME que se autoexcitan perpetuamente. B.-Control espinal en la sustancia gelatinosa de Rolando (SGR) La teoría de Melzack y Wall o de ¨ control de puerta de entrada ¨, dice que las fibras aferentes tipo A, mielinizadas de mayor diámetro conducen los impulsos nerviosos provenientes de la estimulación de receptores del tacto y presión, y las fibras de tipo C, de menor diámetro y amielínicas, conducen los impulsos nocicepetivos de los estímulos provocados en los receptores y terminaciones libres. Estas 2 vías convergen en interneuronas de la SGR. Cuando predominan las aferencias, en frecuencia e intensidad, por las fibras de tipo A α y Aβ, de rápida conducción, los impulsos facilitan por medios de axones colaterales, a las interneuronas de las láminas II y III del asta posterior, las cuales a su vez inhiben presinápticamente a las neuronas T, por tanto se bloquea el paso de los impulsos nociceptivos hacia niveles superiores del Sistema Nervioso Central (SNC). El efecto opuesto ocurre si predomina predomina la función a través de las fibras C y Aδ, que son de menor velocidad de conducción. El mecanismo de acción del TENS es básicamente aumentar la estimulación sobre lasa fibras mielinizadas. Esto provoca un bloqueo de los impulsos dolorosos por un mecanismo de inhibición presináptica, mediado a través de encefalinas (Akil 1975, Pomeranz 1976). Este efecto se produce principalmente con la aplicación de TENS , modalidad convencional (50-100 y hasta 200 Hz)(Bromage 1976)
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C.-Activación del control inhibitorio difuso medular segmentario Otro mecanismo que explica la modulación del dolor con el TENS comprende los que se denomina en control inhibitorio difuso nociceptivo (CIDN) (Lebars 1978). En este caso las respuestas evocadas a través de impulsos dolorosos continuos convergen hacia las neuronas del asta dorsal de la ME, las que pueden ser suprimidas efectivamente con la estimulación cutánea intensa. Esta estimulación intensa activaría el sistema de CIDN espinal y su efecto se facilitaría por la acción de influencias supraespinales que provocan el bloqueo de los impulsos a nivel de la ME. Este bloqueo ocurre aún cuando predomine la activación de las fibras de menor diámetro y los estímulos nociceptivos no sufran variación. 3.-Modulación central supramedular: A.-Liberación de opiodes endógenos La estimulación a frecuencias sobre 250 hasta 500 Hz, logra aumentar el umbral de percepción del dolor, actuando en el neuroeje sobre los sistemas neuronales liberadores de opiodes endógenos (Sjolund 1976, Basbaum y Fields 1978, Abram 1981). En estos casos los impulsos ascienden por el neuroeje y activan la alerta conciente del dolor. Ciertos axones dentro del sistema ascendente hacen sinopsis en núcleos de la formación reticular medular (FRM), estos a su vez transmiten los impulsos a la región gris periacueductal del mesencéfalo (SGPA) que libera altas concentraciones de opiodes endógenos.
B.-Activación de mecanismos inhibitorios descendentes B.1.-Activación de la vía serotoninérgica Con el TENS de alta frecuencia, además de la liberación de endorfinas, se tiene otro mecanismo de modulación del dolor. El uso del TENS con estímulos intensos y breves que activa las fibras neurales profundas, produce lo que se ha denominado “analgesia por estimulación”, y forma parte del conocido fenómeno de contrairritación. Esta
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modalidad de aplicación va a estimular y activar, fundamentalmente, los mecanismos inhibitorios descendentes del dolor. Anatómicamente, las áreas involucradas son el tronco encefálico, el cual recibe aferencias de todo el cuerpo y hace sinapsis con múltiples niveles espinales y corticales, luego la activación de la SGPA por intermedio de los axones eferentes, hacen sinapsis con los núcleos raphe magnus y reticulares magnocelularis) dentro de la médula oblonga. Las eferencias de estos grupos nucleares, que tiene como neurotransmisor a la serotonina, deciende a través de funículos dorsolateral de la ME para hacer sinapsis con neuronas encefalolinérgicas, que inhiben la transmisión espinal por bloqueo de la liberación de la sustancia P, un polipéptido neurotransmisor de la información nociceptiva. Esta interacción neural es la completa el circuito de retroalimentación negativo que modula la llegada y la transmisión de los estímulos nociceptivos. La aplicación es 1ero en zonas distantes y vecinas y finalmente en los puntos de mayor sensibilidad miocutánea (Jeans 1979, Fox 1976, Chapman 1976, Junnila 1982, Melzack 1975). B.2.-Activación de vías endorfínicas Con el TENS de baja frecuencia (2 Hz) se ha demostrado que se facilitan los sistemas de inhibición descendente del dolor y se ha visto que es la única modalidad que aplicada por largo tiempo produce un aumento gradual del umbral del dolor (Holmgren 1975). Esta modalidad de aplicación tiene un tiempo de inducción menor (Ericksson 1976) y es bloqueado por naloxona, lo que nos dice que su efecto es mediado por sustancias opiodes. C.-Ruptura de los circuitos reverberantes de la SGPA En los casos de dolor crónico, se sabe que se originan en la SGPA circuitos neuronales reverberantes, autosostenidos, aun en ausencia de los estímulos nociceptivos. El TENS, sobre todo el de alta frecuencia, o el de alta intensidad y pulsos breves, rompe esos circuitos centrales que mantienen el dolor crónico. En estos casos en TENS facilita y activa directa e indirectamente las vías de inhibición descendentes del dolor dentro de la SGPA y regiones vecinas del mesencéfalo (Livingstone 1943, Melzack 1975 y Mayer 1978).
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D.-Liberación de otras sustancias endógenas La activación de la SGPA por el TENS también favorece la activación de otras sustancias endógenas, similares a la morfina y endorfinas, que actúan inhibiendo la transmisión nociceptiva (Weddel 1955, Wolf 1978, Sjolund 1976, Albus 1970, Melzack 1975). Se ha mencionado también a la dopamina, acetilcolina y otros. Los efectos inhibitorios de los sistemas descendentes, en estos casos, se logran principalmente con TENS de alta intensidad y baja frecuencia.
SITUACIÓN CLÍNICA PARA COMPRENDER EL MECANISMO DEL DOLOR Se debe saber cuales son los caminos por los cuales el TENS puede actuar sobre el dolor y a la vez se debe realizar una evaluación comprensiva del paciente, lo que guiará al fisioterapeuta a enfocar de la mejor manera el tratamiento (Frampton, 1994). Es importante destacar que el TENS puede formar parte de un programa de tratamiento para pacientes con dolor crónico (Frampton, 1994), y modificar cambios anormales a nivel del nervio dañado (Withrington y Wynn Parry, 1984). A su vez el TENS también puede se prescrito para provocar analgesia en cuadros agudos de dolor. La electroestimulacion nerviosa transcutanea consiste en una corriente de baja frecuencia dentro del gran espectro de frecuencias de las corrientes eléctricas de uso terapéutico, que incluye diversas modalidades de aplicación y de estimulación. Existen diversas modalidades de clasificación, según frecuencia , según amplitud etc. La clasificación que veremos a continuación se basa en el nivel de estimulación: Estimulación a nivel sensitivo:Aquí se debe estimular por sobre el umbral sensitivo y bajo el umbral motor: Método convencional: Tiene parámetros de estimulación relativamente fijos, la intensidad esta determinada por la sensación del paciente, con este
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tipo de estimulación se reclutan fibras nerviosas superficiales de gran diámetro (Ab) y la analgesia se produce por la puesta en marcha de la teoría de la compuerta, la respuesta suele ser rápida, pero no muy prolongada,es la modalidad de elección para dolor agudo y post operatorio. Un inconveniente de esta modalidad es la aparición de acomodación. Por esta razón la intensidad debe aumentar periódicamente para mantener una adecuada percepción del estimulo. Duración de fase Frecuencia Amplitud Tiempo Indicaciones Dosis
50-200microsegs (0,05-0,2 milisegs) 50 – 150 hz Según tolerancia 30 –60 o mas Dolor agudo mitis
Estimulación a nivel motor: La estimulación se debe producir sobre el umbral motor provocando una contracción visible optima. a) Método de electroacupuntura : Se caracteriza por ser de baja intensidad y elevada frecuencia, la intensidad se ajusta para provocar contracciones musculares intensas y mas resistentes a la acomodación, este método recluta fibras C y Ad , produciendo un bloqueo periférico y activación de mecanismos inhibidores centrales y humorales. Se usa fundamentalmente en dolores crónicos o agudos que no ceden con t erapia convencional. La analgesia se produce despues de los 20 minutos y dura varias horas , en relación a las AVD.
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Duración de la fase Frecuencia Amplitud Tiempo Indicación Dosis
150-300 microsegs (0,15-0,3 milisegs) 1-4 Hz A penas tolerable 30-45 minutos máximo Etapas subagudas y crónicas Normal - fortis
B) Metodo breve intenso: Se caracteriza por elevada frecuencia y elevada intensidad,debe producir contracción muscular que según la amplitud lleve a la parestesia o a la tetania. Su acción estimula la producción de endorfinas además de tener un efecto contrairritador, la analgesia es potente pero poco duradera.
Duración de la fase frecuencia amplitud Tiempo Dosis Indicaciones
150 – 500 microsegundos (0,15-0,5ms) 50-150 Hz A penas tolerable Pocos minutos Normal - fortis Puntos dolorosos, inicio de movilizaciones articulares, inicio de ejercicio.
C) Modalidad en rafagas o burst : Fue diseñada para hacer mas cómoda la estimulación. Sus efectos son dobles y equivalen a una aplicación simultanea de tens de alta y baja frecuencia y consisten en trenes de impulsos muy breves de menos de 100 microsegundos con una frecuencia base de 70-100hz, cada tren tiene de 7 a 10 pulsos y se aplican de 1 a 3 trenes por segundo.El pulso continuo es interrumpido periódicamente dejando descargas breves y rápidas.
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Modalidades de aplicación Convencional Baja frecuencia Duración del 50 – 200 150 – 300 pulso microsegs microsegs 70 – 150 hz 1 – 4 hz Frecuencia Parámetros
Amplitud Mecanismo de acción Analgesia Tiempo de aplicación
Según sensación .
Elevada/ motora
T. compuerta, Liberación de M .medular endorfinas Rápida poco Lenta y duradera duradera 30 – 60 y mas 20 – 30 minutos
Breve -Intenso
Burst
150 – 500 microsegs 50 – 150 hz
50 – 200 microsegs 70 – 100 hz 1 – 3 hz .
A penas tolerable
Sensitiva/
motora Liberación de Liberación de endorfinas endorfinas y Contrairritación M . medular Potente pero Rápida y poco duradera duradera. Pocos minutos
20 – 30 minutos
CONTRAINDICACIONES El TENS es una modalidad sumamente segura, y las contraindicaciones generalmente incluyen: No usar el TENS en gente que tenga: •
Marcapasos
•
Enfermedad al corazón
•
Epilepsia
•
En los primeros tres primeros meses de embarazo No usar el TENS en las siguientes áreas del cuerpo:
•
En la piel con heridas
•
Alteración de sensibilidad en la piel
•
Sobre el abdomen durante el embarazo
•
Cerca de los ojos
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La respuesta de irritación sobre la piel es uno de los problemas más comunes experimentados en la aplicación del TENS. Sin embargo, existen realmente muy pocas razones por las cuales no se puede usar el TENS y a la vez constituye una de la mejores técnicas no invasivas disponibles para el manejo del dolor.
Manejo y Aplicación del TENS Como una guía general, los principios de colocación de los electrodos son los siguientes: •
•
Los electrodos se colocan sobre el nervio donde es superficial y proximal al sitio del dolor. Los electrodos se colocan sobre el dermatoma doloroso o adyacente al dermatoma.
•
Los electrodos se colocan sobre el tronco nervioso.
•
Los electrodos se colocan arriba y más adelante del sitio doloroso.
Los electrodos pueden colocarse sobre los trigger points . La colocación precisa de los electrodos generalmente requiere de tiempo. Es muy importante conocer bien la causa del dolor para que la colocación del electrodo sea sobre una base de conocimiento en relación a los mecanismos del dolor involucrados. Antes de conectar al paciente a la máquina se le debe explicar en que consiste la estimulación eléctrica. Se les debe señalar a los pacientes que la única manera de que ellos sientan una sensación desagrable; es si manipulan accidentalmente los parámetros de la máquina de manera exagerada. Sin embargo, esto no ocurre con las máquinas modernas ya que disponen de ventanas protectoras. •
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CORRIENTES DIADINÁMICAS Son una modalidad de electroterapia de baja frecuencia introducida por Bernard, a partir de una corriente alterna rectificada monofásica o difásica. Esta corriente alterna deriva directamente de la corriente de la red. Los impulsos de forma sinusoidal con una duración de 10 milisegundos (ms.). La corriente alterna rectificada monofásica tiene una frecuencia de 50 Hz y la duración del impulso es igual a la duración del intervalo entre los impulsos. La corriente alterna rectificada difásica tiene una frecuencia de 100 Hz y los impulsos se siguen uno a otro sin interrupciones.
DESCRIPCIÓN DE LA FORMA DE ONDAS Corriente diadinámica DF (Difase fija) Impulsos sinusoidales de 10ms sin pausa, con una frecuencia resultante de 100 Hz.
Corrientes diadinámicas MF (Monofase fija) Impulsos sinusoidales de 10ms con pausas de 10ms y con una frecuencia resultante de 50 Hz.
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Corrientes diadinámicas LP (Largos períodos) Alterna periodos de 6 segundos de corriente MF (50 Hz) con periodos de 6 segundos de corriente DF (100 Hz). La transición se hace progresivamente por el aumento gradual de intensidad de los impulsos intercalados en la MF hasta conseguir una DF pura.
Corriente diadinámica CP (Cortos períodos) Alterna periodos de 1 segundo de corriente MF (50 Hz) con períodos de 1 segundo de corriente DF (100 Hz).
Corrientes diadinámicas CPI (Cortos períodos con refuerzo DF) Alterna períodos de 1 segundo de corriente MF (50 Hz) con períodos de 1 segundo de corriente DF (100 Hz). Para compensar la menor efectividad y sensación comparativa de la fase DF, se refuerza automáticamente aumentando su intensidad en un 10%.
SENSACIONES DE LA FORMA DE ONDA Bajo condiciones normales las ondas se sienten de diferente forma: DF: se experimenta prurito débil o sensación de hormigueo y, con intensidad alta, contracciones.
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MF: se experimenta una sensación de vibración y, al aumentar la intensidad, contracciones. LP: se percibe con claridad el cambio lento de sensaciones descritas en DF y MF (durante la fase MF, contracciones). CP: se percibe una alternancia rápida entre la fase DF y MF. En la fase MF pueden producirse contracciones. CPid: lo mismo que con CP; sin embargo, la intensidad de la corriente se siente con más claridad durante la fase DF. En casos patológicos la sensación de las distintas ondas pueden notarse con más claridad, por lo tanto, es necesario adaptar la intensidad y la forma de la onda a la severidad del proceso.
EFECTOS DE LAS FORMAS DE ONDA Cuando la intensidad de la corriente se aumente en condiciones de salud, el paciente experimentará: a. se alcanzará el umbral de sensibilidad; el paciente percibirá la corriente. b. al aumentar más la intensidad se alcanzará el umbral de excitación. c. cuando se aumenta todavía más la intensidad se alcanzará el umbral del dolor; el paciente sentirá contracciones y dolor. Esto se aplica a todas las distintas formaciones de onda. En condiciones patológicas puede cambiar la secuencia mencionada; el umbral de dolor (c) es más bajo y se encuentra más cerca del umbral de sensibilidad (a) que el umbral de excitación (b). Cuanto más seria la condición patológica, más juntos los umbrales de sensibilidad y dolor. El umbral de excitación (b) puede ser más bajo en los casos patológicos graves.
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Estado de salud
condición patológica
C B C
B A
A B C
A
Umbral de sensibilidad
RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS DISTINTAS FORMAS DE ONDA: DF
MF
LP
CP
CPid
Tiene un fuerte Causa Efecto fuerte Efecto estimulante Tiene una efecto analgésico contracciones analgésico y fuerte, especialmente acción similar y espasmolítico, musculares y tiene espasmolítico, cuando debe a la que, sin embargo, un efecto más duradero mejorarse la modulación es de corta estimulante sobre que con DF. El circulación sanguínea CP pero, duración. La DF, el tejido muscular. estimulo es más ( en condiciones debido al de modo Esta forma de onda vigoroso que como el edema aumento del semejante a otras estimula con DF. originado por 10% en la formas de onda, directamente la contusión). La CP intensidad afecta al sistema circulación, lo que aumenta de forma durante la nervioso puede tener un considerable el flujo fase de 100 autónomo. efecto beneficioso sanguíneo, lo que Hz, es más en áreas poco vascularizadas
proporciona una disminución del dolor. La estimulación es muy agresiva para el tejido patológico.
vigorosa.
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En una sesión pueden combinarse diferentes formas de onda para obtener varios efectos. La elección de la forma de onda dependerá del grado de patología y del nivel de sensibilidad del paciente. El efecto estimulador de las diferentes formas de onda con la misma intensidad, desde leve a fuerte, es el siguiente: DF
LP
CP
CPid
MF
TÉCNICAS DE APLICACIÓN TRATAMIENTO DE PUNTOS DOLOROSOS Se debe localizar el punto doloroso. Se emplea un electrodo positivo grande, mientras que el electrodo negativo se mueve sobre la piel (con intensidad ajustada) para localizar el punto doloroso. Cuando el electrodo se mueve sobre el punto doloroso, el paciente experimentará una sensación irradiada. El tratamiento puede comenzar cuando se ha localizado el punto doloroso. El electrodo negativo se coloca sobre el punto doloroso y el positivo se sitúa cerca, en un tejido menos sensible. No es útil invertir la polaridad durante el tratamiento.
TRATAMIENTO DE NERVIOS Electrodo negativo distal al positivo. Este tratamiento sólo es efectivo en áreas donde los nervios están situados superficialmente. El electrodo positivo suele colocarse sobre la raíz nerviosa. Durante cada sesión son necesarias varias posiciones a lo largo del nervio. El tratamiento se administra desde la raíz nerviosa hasta la periferia. No es útil invertir la polaridad durante esta sesión.
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TRATAMIENTO GANGLIONAR Los electrodos se colocan a uno y otro lado del ganglio. También es posible colocar el electrodo negativo sobre el ganglio. No debe invertirse la polaridad durante la sesión.
TRATAMIENTO CIRCULATORIO Ambos electrodos se colocan sobre una parte superficial del vaso sanguíneo, con el electrodo positivo en posición proximal y el negativo en distal. El tratamiento a lo largo del vaso sanguíneo se administra desde el centro hacia la periferia. No es útil invertir la polaridad durante el tratamiento.
TRATAMIENTO SEGMENTARIO El objetivo radica en conseguir un efecto terapéutico aplicando la corriente a un segmento o grupo de segmentos. El electrodo negativo se coloca distal a la periferia del segmento o en ella y el electrodo positivo cerca de la columna vertebral en el mismo segmento. No es útil invertir la polaridad durante este tratamiento.
TRATAMIENTO TRANSVERSAL Este tratamiento se administra para enviar la corriente a través de las articulaciones. Si se trata de las articulaciones vertebrales, se conoce también como tratamiento paravertebral. Casi siempre es deseable invertir la polaridad.
TRATAMIENTO MUSCULAR La mayor parte de las veces se usa la colocación bipolar de los electrodos, situando el electrodo positivo y el negativo en el mismo músculo. El electrodo negativo se coloca generalmente en el punto más doloroso. Si se trata de músculos grandes o de grupos musculares, también es posible colocar los electrodos diagonalmente sobre las fibras musculares.
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POLARIDAD Como todas las formas de corrientes diadinámicas, el estimulo más fuerte procede del electrodo negativo ( - ). El electrodo positivo ( + ) es, en general menos efectivo.
INVERSIÓN DE LA POLARIDAD Cuando el paciente sufre dolor difuso, por ejemplo en la osteoartrosis de la rodilla, deben tratarse ambos lados de la articulación con el polo negativo. Por tanto, es esencial la inversión de la polaridad. Antes de invertir la polaridad, asegurarse de que la intensidad de la corriente vuelve a cero. Cuando es necesario invertir la polaridad, deben tratarse ambos lados de la rodilla con la misma forma de onda.
INTENSIDAD La intensidad es medida en miliamperios, esta se aumenta en general hasta que el paciente siente con claridad la sensación de la corriente; es decir, justo por debajo del umbral de dolor.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO La duración del tratamiento depende de su tipo y de la frecuencia con la que se muevan los electrodos a diferentes posiciones dentro de una sesión. Cuanto más baja la intensidad, y más leve la forma de onda seleccionada, más pronto se producirá la acomodación del tejido. Es necesario esperar hasta que la sensación de la corriente haya desaparecido, antes de elegir otras formas de onda o posición de los electrodos. El tratamiento debe terminarse si: a. Un impulso es experimentado como doloroso
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b. La duración de cualquier aplicación de los electrodos supera los 10 minutos.
FRECUENCIA DEL TRATAMIENTO El tratamiento con corrientes diadinámicas debe programarse de tal forma que la sesión siguiente se administre antes de desaparecer los efectos de la sesión previa: diariamente o incluso dos veces al día.
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CORRIENTE ULTRA-REIZ SEGUN TRABERT Esta corriente resulta una potente herramienta ante algunos dolores y procesos patológicos inflamatorios y degenerativos. El uso se esta corriente consiste principalmente en la obtención de un umbral más alto mediante el aumento sistemático de la corriente, mientras se mantiene la misma forma de onda.
DESCRIPCIÓN DE LA CORRIENTE Está formada por pulsos cuadrangulares monofásicos de 2 ms y reposos de 5 ms en aplicación continuada durante toda la sesión.
Es una corriente que conjuga dos efectos muy interesantes: •
•
El galvánico y El estímulo sensitivo
EFECTOS Y DOSIFICACIÓN El componente galvánico de esta corriente es del 28,5%, bastante importante como para generar cambios electroquímicos bajo los electrodos, aprovecharla para iontoforesis y considerarla como generadoras de quemaduras. El polo (-) favorece el trofismo y alcaliniza el medio, muy adecuado para los procesos con bajo nivel inflamatorio y acumuló de catabolitos. El polo (+) reduce la actividad metabólica, coagula y reduce la hiperexcitabilidad de las terminaciones nerviosas generadoras de dolor.
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Dado el 28% de componente galvánico, debemos considerar el tamaño de los electrodos, la densidad de energía por cm2 y el tiempo, es decir, la dosificación adecuada, tema todavía no resuelto en la electroterapia hasta que no se cambien los parámetros de medida en los estimuladores. No obstante (y por puro empirismo de todo los días), si el 28% de la intensidad leída no supera la densidad de 1 mA/cm2, podríamos aplicar de 15 a 20 minutos, intensidad teórica de seguridad. Por lo que se refiere al estímulo sensitivo, la frecuencia es de 142,8 Hz, frecuencia con alta capacidad para estimular las fibras nerviosas exteroceptivas rápidas provocando el efecto puerta al nivel de la formación reticular medular y el reflejo cutivisceral para el aumento de riego y vasodilatación. Dado el fuerte componente sensitivo, no es fácil que el paciente tolere el máximo teórico permitido en intensidad. Evitaremos las respuestas motoras. No se debe aplicar sobre o cerca de implantes metálicos, ya que por su efecto electroforético, la placa provocaría en el interior orgánico electrólisis, y su consiguiente quemadura electroquímica. Los electrodos deben alejarse del implante metálico o endoprótesis al menos una distancia que nos garantice que el campo eléctrico no se desviará hasta el metal (de 15 a 20 cm). Para que esta corriente consiga sus mayores efectos terapéuticos, debe acompañarse de otras que preparen la zona relajando músculos, aliviando tensiones de las inserciones, eliminando presiones de los tendones, desbridando tendones de la sinovial, elastificando el tejido conjuntivo de la zona, fluidificando el ambiente intersticial por calor o movilidad, etc. Los mejores resultados se alcanzan con aplicación sucesiva de varios efectos terapéuticos, como vibraciones musculares o trenes de faradización.
DOSIFICACIÓN La intensidad se aumenta gradualmente durante los primeros 5-7 minutos. Más adelante la intensidad permanece al mismo nivel durante 10 minutos. La duración del tratamiento no debe superar los 15 minutos.
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Para el tratamiento con esta corriente se utilizan electrodos de 6 x 8 cm. o 8 x 12 cm., utilizando una esponja viscosa de un mínimo de 2 cm. de grosor, abundantemente humedecida entre la piel y el electrodo. El electrodo debe quedar fuertemente adherido a la piel del paciente. No olvidar palpar la zona a tratar antes de ubicar los electrodos Esta corriente tal vez no convenga aplicarla diariamente dado su fuerte efecto de cambio metabólico, situación que debemos considerar para informar al paciente de posibles reacciones térmicas, de hipersensibilidad al tacto, de aumento del dolor, de aparición de un tipo de dolor distinto. En días alternos, puede considerarse buena frecuencia para alternar con otras técnicas. El número de sesiones quedará limitado por los objetivos propuestos. Si el método se diseñó bien, en las dos o tres primeras sesiones, obtendremos buenos resultados. Si pasamos de cinco sesiones y los síntomas o evolución de la patología no remiten, el método con esta corriente no es el adecuado y debemos buscar otra alternativa.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE SACROILEITIS CON TRABERT Un ejemplo de tratamiento muy interesante consiste en la aplicación de esta corriente en las sacroileitis crónicas, situando el electrodo (-) sobre la sacroilíaca afecta, el (+) en el abdomen (enfrentado al (-) y buscando profundizar con la corriente). La corriente se mantiene de 10 a 15 minutos a una intensidad tolerable sensitivamente hablando para el paciente, pero sin superar la intensidad teórica de seguridad. Evitaremos las respuestas motoras.
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(-)
(+)
A las mujeres les preguntaremos previamente si están menstruando, si tienen un dispositivo intrauterino, si están embarazadas o si sufren de patologías oncológicas o infecciosas en la zona. A los varones les interrogaremos sobre padecimientos de procesos tumorales en colon o próstata, así como infecciones importantes en el campo de la corriente. PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE ALGIAS DE COLUMNA Trabert sugirió 4 localizaciones de electrodos distintas. LE 1: en casos de molestias occipitales el electrodo negativo se coloca en la columna cervical, distal el positivo. Si existe irradiación hacia el brazo, el electrodo negativo se sitúa proximal al positivo. El tamaño del electrodo se determina por el área a tratar. LE 2: los electrodos se sitúan en la parte superior de la columna dorsal con el negativo en posición distal (6 x 8 cm.). LE 3: los electrodos se sitúan en la región dorsolumbar. Electrodo negativo distal (6 x 8 cm.). LE 4: los electrodos se sitúan en la región lumbar o lumbosacra. Dependiendo de las molestias, el electrodo negativo se sitúa en posición distal al proximal (8 x 12 cm.).
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EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS CORRIENTES DE TRABERT En general, las corrientes de baja frecuencia se consideran sin efectos secundarios a medio y largo plazo, salvo las contraindicaciones, precauciones o riesgos que se deben evitar, cuestiones que todo fisioterapeuta debe conocer.
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FORTALECIMIENTO MUSCULAR CON ELECTROTERAPIA CARACTERÍSTICAS DE LA ELECTROESTIMULACIÓN La electroestimulación puede producir potenciales de acción en el nervio y en el músculo, que son indistinguibles de los generados por el sistema nervioso. La estimulación eléctrica también puede activar las fibras nerviosas sensibles periféricas y las del sistema nervioso vegetativo o autónomo. El efecto visible o palpable de la estimulación eléctrica es la contracción muscular. El músculo inervado responde con una contracción al estimulo eléctrico que le llega a su placa motriz a través del nervio correspondiente. Esta respuesta sigue la ley del todo o nada, es decir cuando la intensidad y la duración del estimulo son las adecuadas, se produce el efecto contráctil. La repetición del estimulo precisa de un tiempo de recuperación de la fibra muscular de forma que sea compatible con su fisiología. Cuando se aplican estímulos eléctricos mediante electrodos de contacto, se produce la excitación del sarcolema del nervio que inerva el músculo. En un músculo sano normalmente inervado, la estimulación eléctrica provoca su contracción por excitación del nervio motor más que por una estimulación muscular directa, dado que las fibras nerviosas pueden excitarse con estímulos de corta duración, mientras que la respuesta muscular directa se obtiene con estímulos mas prolongados.
CARACTERÍSTICAS DEL ELECTROESTIMULACIÓN
ESTIMULO
ELÉCTRICO
EN
LA
Intensidad: para provocar una respuesta en los tejidos excitables, el estimulo eléctrico debe poseer una adecuada amplitud y duración, capaz de producir un potencial de acción. Esta amplitud mínima necesaria se denomina umbral de excitación. El estimulo eléctrico de amplitud o intensidad mínima se denomina estimulo umbral.
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El músculo inervado responde mejor a estímulos eléctricos de suficiente intensidad y breve duración, mientras que para estimular adecuadamente un músculo denervado son necesarios estímulos de mayor duración e intensidad. Cuando se estimula un nervio para obtener una contracción muscular, no todos los axones motores producen un potencial de acción con el mismo umbral o intensidad. La intensidad del estimulo puede hacerse demasiado elevada, incluso superior al nivel de tolerancia, para reclutar todos los axones motores. Por lo tanto, estímulos de intensidades muy elevadas no aumentan la respuesta y se tornan desagradables o dolorosos. Polaridad: según la polaridad de la corriente se observan modificaciones en excitabilidad nerviosa. Cuando el nervio se estimula mediante el cátodo, la excitabilidad axonal aumenta, mientras que la estimulación con el ánodo disminuye dicha excitabilidad. Frecuencia: la aplicación de estímulos eléctricos sucesivos hace que respondan, en primer lugar, las fibras nerviosas mielinizadas de mayor diámetro, que se despolarizan a la misma frecuencia del estimulo aplicado. La tensión muscular producida por un grupo de unidades motoras puede incrementarse cuando se aplican múltiples estímulos, en lugar de un estimulo aislado. El acercamiento de los estímulos permite una fusión, cada vez más perfecta, de las respuestas, hasta llegar a una fusión completa. Este tipo de contracción mantenida se denomina contracción tetánica. Cuando la frecuencia empleada es inferior a los 8 o 10 HZ, la respuesta muscular consistirá en contracciones sucesivas aisladas. Conforme aumenta la frecuencia, va produciéndose una sumación temporal de las contracciones, con aumento de la tensión muscular. A frecuencias de 25 a 80 HZ, se llega a una fusión que se traduce en una contracción muscular mantenida (tetanización).
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Como ocurre con la contracción voluntaria, conforme aumenta la frecuencia de estimulación, la contracción muscular se hace más intensa. Con estímulos eléctricos de intensidad constante y frecuencias superiores a los 1000 HZ, los sucesivos estímulos se producen dentro del periodo refractario, con lo que la repolarización se ve impedida. Además, la placa motora resulta fatigada y la transmisión del estimulo no se produce. Esta perdida de excitabilidad, producida por el mantenimiento de un estado refractario continuo, se denomina inhibición Wedensky. Forma de la señal eléctrica: como tejidos excitables, tanto el nervio como el músculo tienen la propiedad de acomodación al estimulo eléctrico. La acomodación puede definirse como el aumento automático en el umbral de excitación por un aumento gradual del estimulo eléctrico aplicado. El fenómeno de acomodación se presenta más rápidamente en el nervio que en el músculo. El fenómeno de acomodación ha de tenerse en cuenta cuando se estimula el músculo inervado, ya que él estimulo eléctrico debe aplicarse rápidamente para evitar acomodación. Para evitar esta acomodación el tiempo de ascenso de la señal eléctrica debe ser menor de 60 ms. De acuerdo con lo anterior, para obtener la respuesta contráctil del músculo inervado es necesaria una intensidad mucho más elevada con pulsos rectangulares. Con un pulso triangular, se necesita una intensidad de 2 a 5 veces superior a la necesaria para producir la misma contracción que con un pulso rectangular.
DIFERENCIAS
ENTRE
CONTRACCIÓN
MUSCULAR
VOLUNTARIA Y POR ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA. Ha de tenerse en cuenta que resulta imposible reproducir una contracción muscular fisiológica por Electroestimulación. En una contracción voluntaria, las
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unidades motoras son reclutadas de las más pequeñas a las más grandes, conforme las necesidades de fuerza aumentan. Sin embargo, la EENM invierte este patrón de reclutamiento, que se realiza desde las fibras que suelen localizarse más superficiales, correspondientes a motoneuronas grandes que inervan a las fibras musculares rápidas. La aparición precoz de fenómenos de fatiga muscular con EENM es, en parte, debida tanto a la inversión en el patrón normal de reclutamiento de las unidades motoras, como a su descarga sincrónica. Cada vez que se aplica el estimulo eléctrico, responden las mismas unidades motoras. La contracción muscular voluntaria varia de un movimiento a otro, debido a que unas unidades motoras se excitan mientras otras están inactivas. No obstante, esta sincronía contráctil puede resultar favorable para entrenar al músculo, mediante el empleo de contracciones sincronizadas que mejoren la fuerza muscular.
LAS CORRIENTES DE MEDIA FRECUENCIA En las corrientes de Media Frecuencia entre 2.000 y 10.000 Hz no se produce estimulación muscular directamente, pero sí mediante el mecanismo interferencial (gamas de 4.000 y 5.000 Hz). Este efecto es indirecto, mediado por una interferencia de las corrientes superponiéndose dando como resultado una corriente de baja frecuencia provocando estimulación muscular, minimizando los efectos galvánicos de las corrientes de baja frecuencia. Dentro de este tipo de corrientes interferenciales se encuentra la electroestimulación rusa (Kots).
CORRIENTE DE KOTS O ESTIMULACIÓN RUSA Es una corriente de mediana frecuencia, alterna, sinusoidal simétrica de 2.500 Hz, modulada en ráfagas, con un intervalo entre ráfagas de 10ms, a fin de permitir una frecuencia de 50 ráfagas por minuto buscando la electroestimulación neuromuscular.
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ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR La electroestimulación neuromuscular(EENM) es una técnica de la medicina física empleada en rehabilitación con fines de facilitación de la contracción voluntaria insuficiente, prevención o tratamiento de la atrofia y fortalecimiento muscular. Su utilización es también frecuente en el ámbito deportivo para incrementar el rendimiento muscular. Cómo ocurre a veces, el desarrollo de la aplicación de esta técnica ha sido más rápido que la demostración de su efectividad y que la determinación de parámetros y modalidades óptimas de EENM. Las contradicciones de la literatura posiblemente reflejan la pluralidad de protocolos de estimulación y la disparidad de condiciones experimentales. Diversos estudios disponibles en la literatura del área investigaron el papel de la estimulación eléctrica como una forma de inducir el fortalecimiento muscular. El científico ruso Y. Kots( 1976),relato ganancia de fuerza en músculos sanos de atletas de elite con la aplicación de la corriente rusa (CR), caracterizada por pulsos con frecuencias de 2.200 a 2.500 Hz, moduladas en burst normalmente de 50 Hz. Kots relato ganancia de fuerza del orden del 30 al 40% en atletas olímpicos altamente entrenados, usando amplitudes de corriente en un nivel suficiente para recuperar todas las fibras musculares y reclutando todas las fibras musculares en su contracción tetánica máxima. Estos datos son tan impresionantes que algunos autores como Swearingen (1989), llega a sugerir que o Kots adultero los datos de la fuerza muscular después de un entrenamiento en alta amplitud, o los estudios hechos en EEUU no consiguieron replicar la técnica rusa de Kots para EENM. Aunque los resultados relatados por Kots nunca han sido reproducidos, ellos despertaron un gran interés mundial en el uso de la EENM para el aumento del desempeño muscular en rehabilitación y en atletas. Como se dijo anteriormente la estimulación eléctrica es ampliamente usada en terapia física, y la corriente rusa ha sido defendida para el uso en el incremento de la fuerza del músculo. Esta forma de estimulación eléctrica parece
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ser la menos entendida en términos de efectos fisiológicos. La corriente rusa son corrientes alternas (AC) a una frecuencia de 2.5 Khz. moduladas por explosión a una frecuencia de 50 hz. con un 50% de ciclo libre (1:1). Este estímulo es aplicado por un periodo de 10 segundos encendido, seguidos de un periodo de 50 segundos “apagado” o periodo de descanso, con un tiempo de tratamiento recomendado de 10 minutos por sesión de estimulación. Este régimen de estimulación (llamado el “régimen 10/50/10”), aplicado diariamente durante un periodo de semanas, se ha sostenido que tiene como resultado el aumento de la fuerza, pero muchas de las defensas parecen ser anecdóticas. Selkowitz (1989) ha revisado la evidencia experimental en la literatura de habla inglesa para el incremento de la fuerza muscular mediante el uso de la estimulación eléctrica rusa. El concluyó que hay evidencia convincente para el incremento de la fuerza muscular, pero muy poca evidencia que el aumento fuera mayor que aquella producida por ejercicios voluntarios o una combinación de ejercicios y estimulación eléctrica. Él también notó que los estudios que revisó pueden no tener suficiente poder estadístico para distinguir entre las condiciones que fueron comparadas. Selkowitz también sostuvo que hay insuficiente evidencia para distinguir el aumento de fuerza producido usando estimulación eléctrica rusa (“frecuencia de kilo hertz” AC) de aquellas producidas por otras formas de estimulación eléctrica (por ejemplo corriente pulsada monofásica de baja frecuencia). Sólo unos pocos estudios de origen relevante han sido publicados desde la revisión de Selkowitz. Delito et al reporto un experimento en un solo sujeto usando un levantador de pesas de elite, quien experimentó en entrenamiento en el cual se le dio periodos de electricidad rusa durante el entrenamiento. Marcados aumentos en rendimiento, como resultado del entrenamiento, acompañaron los periodos de estimulación. Delito et al (1989) comparó los aumentos en fuerza producidos por estimulación eléctrica rusa con aumentos producidos por ejercicios voluntarios siguiendo una a continuación de una cirugía del ligamento cruzado anterior. El grupo de estimulación eléctrica mostró mayores ganancias en fuerza que el grupo que recibió ejercicios voluntarios. Estudios posteriores de
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recuperación de fuerza a continuación de una cirugía del ligamento cruzado anterior confirmaron los descubrimientos tempranos y establecieron una correlación entre la intensidad del entrenamiento y el monto de la recuperación de la fuerza.
REGIMEN DE TRATAMIENTO CON CORRIENTE RUSA La estimulación rusa es aplicada por un periodo estímulo de 10 segundos seguido por un periodo de reposo de 50 segundos, con un tiempo de tratamiento recomendado de 10 minutos por sesión de estimulación, la intensidad será la máxima tolerable por el paciente. El objetivo es incrementar la capacidad del músculo para generar fuerza, pero lo que a menudo es ignorado, es la recomendación de Kots acerca que esta forma de estimulación eléctrica debería ser usada como un complemento de los ejercicios, mas que como una alternativa al ejercicio. Los argumentos de Kots para el uso de estimulación eléctrica combinada con ejercicios voluntarios eran que los programas de ejercicios comúnmente usados (aquellos usados en ese tiempo) aumentan la masa y fuerza muscular, pero ignoran el rol de la habilidad y el control motor fino. La estimulación eléctrica, sin embargo, preferentemente recluta la contracción nerviosa rápida, las unidades motoras rápidamente fatigables asociadas con movimientos súbitos, rápidos, control motor preciso y agilidad de los movimientos. De esta forma, Kots discutía que, mediante una combinación de ejercicios y estimulación eléctrica, un régimen de aumento óptimo de la fuerza puede ser efectuado; uno que mantenga las habilidades y coordinaciones del sujeto en línea con su incremento en la fuerza muscular. Aunque Kots sostuvo que sus teorías son bien documentadas, como la implicación de rápidas contracciones de fibras nerviosas en movimientos rápidos o correccionales, las defensas en lo referente a agilidad, habilidades atléticas y coordinación están más abiertas a la discusión. Kots y Xvilon reportaron en la primera parte de su estudio, los tiempos óptimos de estímulo y reposo para la estimulación. Sus descubrimientos dieron la racionalidad del régimen de tratamiento “10/50/10” que es característico del
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tratamiento con estimulación eléctrica rusa. En la segunda parte de su estudio, examinaron los efectos del aumento de la fuerza de un entrenamiento solamente de una sesión de 10 minutos realizados diariamente o día por medio por un periodo de 9 a 19 días. Para la primera parte del estudio de Kots y Xvilon, fueron aplicados impulsos de 50Hz a la máxima intensidad tolerable por 15 segundos, y fueron monitoreados el torque del músculo en contracción y la intensidad del estimulo. Kots y Xvilon no encontraron una disminución apreciable en el torque con secuencias de hasta 10 segundos de duración. La fatiga electroinducida, definida como una disminución en los registros del torque, fue advertida en un medio de 12.5 segundos (DS=1.8). Después de lo cual progresó rápidamente. La fatiga no fue cuantificada, simplemente promediada con presencia o ausencia. De acuerdo a sus observaciones, Kots y Xvilon concluyeron que un tiempo de estímulo máximo de 10 segundos era deseable para evitar la fatiga durante las secuencias de pulsaciones. Colocando un tiempo de estímulo, Kots y Xvilon entonces establecieron que el tiempo de reposo era necesario para evitar la fatiga entre secuencias de pulsaciones. Entonces midieron las variaciones del torque sobre 10 entrenamientos consecutivos de 10 segundos y encontraron que en un tiempo de reposo de 40 segundos, los signos de fatiga eran evidentes, particularmente en los últimos entrenamientos. Con un periodo de reposo de 50 segundos, la fatiga no fue evidente sobre 10 secuencias consecutivas. Por consiguiente, escogieron un protocolo no fatigante “10/50/10” (10 segundos estímulo y 50 segundos reposo) para sus estudios posteriores. El aumento de la fuerza divulgado por Kots y Xvilon (27% - 56%) y Adrianova et al (30%-45%) son los resultados mas altos reporteada en la literatura inglesa (7%-48%).
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Existe alguna evidencia que una combinación de ejercicios voluntarios y estimulación eléctrica puede producir mayores ganancias de fuerza que esas intervenciones usadas en solitario (aplicadas en ocasiones separadas). Un problema con el estudio en el cual la estimulación eléctrica fue comparada con ejercicios voluntarios o una combinación de ambos que puede no haber sido suficientes sujetos para poder tener un poder estadístico suficiente. Aunque el número de sujetos (típicamente entre 10 a 20 por grupos) puede no haber sido suficientemente para distinguir un gran efecto entre tratamiento y control, el número parece ser demasiado pequeño para distinguir menos efectos que los que pueden haber existido entre los diferentes grupos de tratamiento.
FRECUENCIAS MUSCULATURA
USADAS
PARA
FORTALECER
EFECTOS DE LAS DISTINTAS FRECUENCIAS En los parámetros de los electroestimuladores encontramos las frecuencias de sus diferentes programas, atendiéndonos a ellas (Hz) podemos conseguir los diferentes efectos: 1 a 3 Hz - Tiene un efecto descontracturante y relajante, es ideal para contracturas musculares. Algunos electroestimuladores lo denominan programa descontracturante. Provoca un efecto descontracturante en los grupos musculares aplicados. La utilización médica de la EEM para disminuir el tono muscular existe desde hace años. Este efecto descontracturante se mantiene varias horas después de la sesión de electroestimulación y permite un mejor control de los movimientos efectuados. Está indicada su aplicación en molestias o dolores musculares ocasionados por contracturas. 4 a 7 Hz - Aumenta la segregación de endorfinas y encefalinas, logrando una disminución del dolor y la ansiedad. En los electroestimuladores se suele encontrar como programa de endorfínico, relajación o recuperación activa.
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Logra un efecto endorfínico máximo (5 Hz) provocando una anestesia local natural, una disminución del dolor (efecto antálgico) así como una relajación general de la musculatura y una disminución de la ansiedad. Facilita el sueño. A 7 Hz se consigue un aumento del flujo sanguíneo y una hiperoxigenación. Su aplicación es idónea para evitar calambres, reoxigenar tejidos, acelerar el retorno venoso, eliminar edemas y los metabolitos acumulados. 8 a 10 Hz - El aumento del flujo sanguíneo es máximo, se multiplica por cinco. Los electroestimuladores suelen tenerlo con el nombre de capilarización. Crea nuevos capilares, permite una restauración de los tejidos y un verdadero drenaje venoso y parece ser que linfático. Al aumentar los capilares evita tener contracturas musculares. Es particularmente eficaz para el cansancio localizado y en la disminución del lactato. Este aumento del riego sanguíneo facilita la restauración de tejidos y, bajo consejo médico o fisioterapéutico, es de gran ayuda en problemas articulares.“Siete voluntarios son sometidos a una electroestimulación de los nervios ciáticos poplíteos interno y externo. El resultado es que aumenta el flujo arterial femoral (181 a 271% del valor basal) El resultado es máximo a 9 Hz” M. ZICOT, P. RIGAUX, 1995 “Ocho deportistas de competición efectúan después de un esfuerzo de fuerte producción láctica uno de los dos métodos de recuperación: Footing aeróbico de 20 minutos o EEM a 8 Hz de los músculos solicitados en el esfuerzo. Se mide el lactato antes, después del esfuerzo y a los 3, 6, 15, 30 y 60 minutos. Durante los seis primeros minutos, después del esfuerzo, la tasa de lactato es menor con la EEM. En los minutos siguientes, se observa el fenómeno inverso y después de los 30 minutos los datos son muy iguales, siendo idénticos después de los 60 minutos. Ello revela la EEM como esencial en la recuperación después del esfuerzo.” F. RIBEYRE, 1998. 10 a 33 Hz - Recluta las fibras ST, lentas, (tipo I) y aumenta la resistencia de las mismas. Los electroestimuladores tienen este programa con el nombre de resistencia aeróbica, iniciación muscular, tonificación, remusculación o firmeza muscular. “Las investigaciones demuestran la transformación de fibras FTa, rápidas, (tipo IIa) en ST, lentas, (tipo I) con lo que aumenta el VO2 localizado” L. W. STEPHENSON y otros 1987 Es idónea para el aumento del tono muscular y en la mejora de la resistencia muscular localizada. Su aplicación para la mejora
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estética (abdominales o glúteos) conjuntamente con un entrenamiento que gaste calorías, cardiovascular (correr, bicicleta,…) permite aunar esfuerzos y aumentar el tono a la vez que se utiliza la grasa como mecanismo de energía. 33 a 50 Hz – Solicita fibras intermedias, concretamente las IIa. Logra el mayor aumento de resistencia a la fatiga, es ideal para deportes de resistencia. En los electroestimuladores se encuentran estos programas con el nombre de fuerzaresistencia, musculación, anaeróbico o “bodybuilding”. Proporciona un mayor aumento del tono muscular sin desarrollar la musculatura. La sensación de potencia de contracción en grupos musculares determinados (glúteos, aductores, abdominales,…) es inalcanzable con ejercicios voluntarios. 50 a 75 Hz – Se estimulan preferentemente las fibras intermedias tipo IIb, proporciona un aumento de la fuerza y de la resistencia localizada. En los electroestimuladores hallamos los términos, hipertrofia, “bodybuilding” o fuerzaresistencia. ”Los estudios que comparan la EEM con el entrenamiento voluntario muestran un mayor aumento de la fuerza, de la potencia y de la muscular en la EEM y todo ello sin sobrecargar las articulaciones” G. COMETTI, J. TUROSTOWSKI, M. CORDANO, 1999. La hipertrofia es máxima a 70-75Hz y los resultados se pueden comprobar en pocas semanas, las investigaciones así lo demuestran. Combinar el entrenamiento voluntario en sala de Fitness con la EEM en la misma sesión, proporciona un eficaz aumento de volumen muscular y preserva las articulaciones. La EEM posibilita aumentar determinadas zonas musculares difíciles de localizar con entrenamiento voluntario. “La EEM selectiva del pectoral alto es indicada en todos los casos en los que es necesario estabilizar la clavícula como la subluxación acromio-clavicular. En estas circunstancias la EEM tiene una ventaja con respeto a los ejercicios voluntarios…Un buen campo eléctrico permite un aislamiento igual o mejor que el que se obtiene con ejercicios convencionales” A. LANZANI, 2000 75 a 120 Hz e incluso 150 Hz – Consigue una supratetanización de las fibras FT, rápidas, (tipo IIm). Las mejoras en fuerza y explosividad son mayores que las conseguidas con esfuerzos voluntarios y todo ello sin lesionar. Algunos electroestimuladores tienen programas con el nombre de fuerza, fuerza explosiva
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sprint o pliometría. En determinados deportes como el esquí alpino, el concepto de entrenamiento es reemplazar parte de la musculación clásica por la EEM. Esta tendencia es seguida por otros deportes. Es así como en Italia, los equipos de voleibol disminuyen los entrenamientos muy traumáticos de pliometría o musculación con cargas pesadas en provecho de la EEM. Las lesiones han disminuido y los equipos italianos alinean jugadores con 110cm de salto vertical. El fútbol es otro deporte que se beneficia de las ventajas de entrenar con la EEM para proteger los ya castigados cartílagos articulares. ”Es de crucial importancia para mejorar la fuerza en altas velocidades de contracción” (V. ORTIZ, 1996). “Impone regímenes de actividad a las fibras musculares que habitualmente sólo se pueden conseguir de forma voluntaria con esfuerzos brutales y de fuerza máxima, es decir, muy traumatizantes” (P. Rigaux, 1999) Tabla 1
TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES El músculo esquelético humano puede dividirse en tres tipos: las fibras tipo I (contracción lenta), y las fibras tipo IIa y IIb (contracción rápida) I
IIa
Iib
Color
Rojo
Intermedio
Blanco
Resistencia a la fatiga
Alta
Mediana
Baja
Pequeño
Mediano o pequeño
Grande
Actividad ATPasa de la Miosina
Lenta
Rápida
Rápida
Velocidad de contracción
Lenta
Rápida
Rápida
Consumo de ATP asociado a actividad contráctil
Bajo
Mediano
Alto
Tinción ATPasa pH 4.3
Oscura, alta
Clara, baja
Clara, baja
Tinción ATPasa pH 9.4
Clara, baja
Oscura, alta
Oscura, alta
Metabolismo
Oxidativo, aeróbico
Glucolitico, Oxidativo aeróbico
Glucolitico anaerobio
Diámetro
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Cantidad de mitocondrias y tinción de enzimas mitocondriales
Alta
Alta
Baja
Capilarización
Alta
Alta
Baja
Contenido moléculas que unen O2 (Mioglobina, Citocromos, etc.)
Alto
Alto
Bajo
Contenido Glucógeno
Bajo
Intermedio
Alto
Contenido grasa neutra
Alto
Intermedio
Bajo
Act. Bomba Ca2+
Baja
Intermedia
Alta
Mantenida, lenta
Rápida
Rápida
Tipo de Contracción
Tabla 2
UNIDADES MOTORAS EN QUE PARTICIPAN I
IIa
Iib
Nombre Unidad Motora
S ( lenta)
FF ( rápida fatigable)
Tamaño neuronas Velocidad de conducción Frecuencia de tetanización
Pequeña Lenta
FFR ( rápida resistente a la fatiga) Mediana Intermedia
~ 15Hz
~ 60Hz
~ 60Hz
Muy frecuente Bajo
Intermedio Intermedio
Poco frecuente Alto
Baja
Intermedia
Alta
Tipos de fibra
Reclutamiento Numero de fibras / neurona Fuerza desarrollada
Grande Rápida
POTENCIACIÓN Y TENS Algunos electroestimuladores incorporan programas muy evolucionados como la POTENCIACIÓN destinado a preparar los músculos para optimizar su
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rendimiento antes de un esfuerzo voluntario. Permite aumentar la amplitud y la velocidad de la respuesta mecánica elemental de las fibras musculares, especialmente las rápidas. Se alcanza el nivel de fuerza máxima más rápidamente y de una manera óptima, un músculo potenciado es más veloz y necesita menos “esfuerzo nervioso”. Es un programa muy interesante para los deportistas que practican una disciplina que exige una puesta en acción rápida e intensa, para preparar los músculos implicados en movimientos explosivos como los realizados en movimientos que necesitan fuerza y velocidad (sprint, saltos, lanzamientos, previo a la entrada en juego de un futbolista, un jugador de baloncesto, de voleibol,…) Permite alcanzar un nivel del 100% de rendimiento desde los primeros segundos. Se aplica menos de 10 minutos antes de la prueba o competición. El programa dura unos 3 minutos, se logra una potenciación máxima que se mantiene con la actividad y desaparece después de 10 a 15 minutos de inactividad. Los Kinesiólogos usamos la electroestimulación desde hace mucho tiempo y uno de los programas que más se utilizan en la clínica es el TENS (Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea). Un programa anti-dolor para aliviar las manifestaciones dolorosas no ejerce acción alguna sobre los músculos. El principio consiste en provocar una cantidad importante de influjos de sensibilidad táctil con el fin de bloquear la entrada del retorno de los influjos dolorosos en la médula espinal. Todos los fenómenos dolorosos pueden tratarse a través del TENS. Sin embargo, conviene señalar que, aunque el programa tiene un importante efecto antálgico (disminución del dolor), en general, no tiene ningún efecto sobre la causa del dolor.. No hay límite en la aplicación del TENS, que se puede utilizar cotidianamente y varias veces al día si es necesario. El efecto anti-dolor aparece progresivamente durante su aplicación y llega al máximo después de 20 minutos, manteniéndose una vez finalizado el programa, durante un tiempo más o menos prolongado, según el caso. Para el TENS hace falta cubrir con electrodos autoadhesivos la mayor superficie posible de la región dolorosa. Generalmente, se elegirán electrodos
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grandes (rectangulares) y se utilizará casi siempre el mayor número de canales de estimulación, siempre y cuando la superficie a tratar sea suficientemente extensa (por ejemplo, es difícil colocar cuatro electrodos grandes sobre un pulgar). Contrariamente a otras corrientes, una colocación precisa de los electrodos en función de su polaridad (conexión roja para el electrodo positivo y conexión negra para el electrodo negativo) no tiene ningún interés en el TENS. Por lo tanto se podrá colocar correctamente los electrodos, sin preocuparse de su polaridad. Contrariamente a los programas de entrenamiento, el TENS no necesita utilizar intensidades máximas. De todos modos hay que asegurar que se utilicen intensidades suficientemente elevadas para que se pueda percibir una clara sensación de cosquilleo u hormigueo en la región estimulada. El nivel de intensidad necesario puede variar mucho de un sujeto a otro. Después de algunos minutos de estimulación, es muy típico constatar una disminución e incluso una interrupción de los hormigueos. En ese caso, se recomienda aumentar de nuevo las intensidades para que la sensación de hormigueo se mantenga durante toda la sesión.
ELECTROESTIMULACIÓN, UN COMPLEMENTO Y UN TRABAJO ACTIVO La EEM no pretende sustituir el entrenamiento voluntario. Es un aliado para la mejora del rendimiento deportivo, la recuperación funcional, el ámbito de la estética y la mejora de la calidad de vida como se puede comprobar en la opinión de especialistas en entrenamiento. “Periodos combinados de EEM con entrenamiento voluntario darán variabilidad y mejorarán los resultados más que con uno de los dos tipos de entrenamiento por separado” V. ORTIZ, 1996 “…la electroestimulación tiene razón de existir si se complementa con otras técnicas de entrenamiento para mejorar el gesto motor en su totalidad y solicitar todas las cualidades físicas, sean de tipo condicional o coordinativo” A LANZANI, 2000.
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El entrenamiento con EEM es activo, la persona siente, nota y aguanta la contracción muscular involuntaria. Si bien la utilización de la EEM como aumento del riego sanguíneo, masaje o como ayuda para conciliar el sueño es agradable y resulta un verdadero placer, cuando el objetivo es obtener grandes logros en aumento de tono, de masa muscular o de fuerza, la sensación de contracción debe de ser muy intensa para lograr grandes resultados y en nada se parece a una gimnasia pasiva. “Se habla de entrenamiento pasivo en relación con un entrenamiento con cargas: esto no es conocer el trabajo en electroestimulación, que supone una participación activa del sujeto. El sujeto soporta la estimulación y para progresar está obligado a imponerse tensiones tan difíciles de aguantar como las tensiones voluntarias” G. COMETTI, 2000 “Se debe considerar la electroestimulación como un trabajo activo y no como una suplementación” R. SASSI, 1999
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PROTOCOLO PARA APLICAR ELECTROTERAPIA En general, ante las aplicaciones de electroterapia: galvanismo, baja frecuencia, media, alta y otras variantes como láser o ultrasonidos, se debe seguir un protocolo de actuación, aunque algún punto de los marcados puede ignorar, o tal vez, haya que añadir nuevos para adaptarse a las necesidades y requerimientos de cada corriente usada. •
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•
•
Marcarse mentalmente el objetivo a conseguir Establecer (mentalmente al menos) la mejor técnica posible para conseguirlo. Colocar al paciente adecuadamente según la técnica decidida. Cuidar y vigilar las posibles derivaciones eléctricas entre el paciente y tierra u otros aparatos eléctricos próximos. Descubrir la zona evitando compresiones o estrangulamientos con las prendas replegadas. Explicar al paciente lo proyectado y advertirle de las sensaciones, evitando dolores o molestias. Disponer y preparar los electrodos adecuados. Disponer o programar el equipo de acuerdo a lo proyectado. Fijar y aplicar los electrodos correctamente. Subir la intensidad o potencia suficiente lentamente. Palpar, observar, preguntar y comprobar sobre la respuesta deseada y si se cumple el objetivo pretendido. (si es necesario) Buscar mejores respuestas variando los parámetros de la corriente o cambios en los electrodos. Evitar molestias o dolores al paciente y posibles riesgos de quemadura. Si la aplicación no cumple los objetivos, es fallida y no se debe practicar. Marcar tiempo de la sesión. Estar pendiente de la evolución a lo largo de la sesión y comentarle al paciente que avise si nota sensaciones extrañas o molestas.
91 •
•
•
•
Desconectar lentamente e interrogar al paciente sobre la evolución de la sesión. Tener en cuenta evolución y datos aportados por la observación directa y comentarios del paciente. Tomar notas de los cambios, incidencias y variaciones en la evolución o en los parámetros de la corriente. Retirar el tratamiento al conseguir los objetivos marcados.
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ACCIDENTES ELÉCTRICOS EN ELECTROTERAPIA Aunque son raros, es conveniente considerar la posibilidad de sufrir algún accidente el paciente o el profesional, cuando trabajamos con los equipos de electroterapia. Debemos cuidar que los equipos estén debidamente homologados. En electroterapia podemos encontrar diversas formas de agresión por la electricidad o la energía aplicada en forma de ondas de ultrasónicas, calor de infrarrojos, luz láser, rayos ultravioletas, etcétera. En general, los accidentes eléctricos son debidos al AUMENTO DESMEDIDO en la rapidez de suministro y en la cantidad de energía eléctrica permitida por los tejidos orgánicos, es decir, aplicar un exceso de POTENCIA. Para que circule por un punto la energía eléctrica, tendremos claro que existen al menos DOS PUNTOS DE CONTACTO: uno que posea abundancia de carga eléctrica y otro que tenga déficit de carga eléctrica, dependiendo de la diferencia entre en la abundancia y el déficit y la cantidad o abundancia de electrones disponibles como exceso. Así, será mayor o menor la agresión al cuerpo humano. En el momento que accidentalmente pongamos en contacto las dos masas eléctricas a través del organismo en forma descontrolada, corremos el riesgo de encontrarnos con resultados nocivos. Por lo que se refiere a los accidentes con energía eléctrica pueden ser de varios tipos: •
GALVÁNICOS
•
DERIVACIONES A TIERRA
•
CORTOCIRCUITOS
•
ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA
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ACCIDENTES GALVÁNICOS Son debidos normalmente a la mucha intensidad aplicada o al excesivo tiempo de la sesión. Causan agresión de tipo bioquímico en los tejidos: desde una ligera irritación por cambios en el pH de la zona con respuesta de hiperemia, hasta agresiones de distintos grados sobre la piel y tejidos subyacentes, causando úlceras socavadas con pérdida de sustancia. Cuando se producen en el cátodo, la quemadura es de tipo alcalino, húmedas y con abundante secreción de líquidos orgánicos. Cuando aparecen bajo el ánodo, son ácidas, secas y coaguladas. Un accidente típico es el sufrido cuando "hacemos masa" entre el polo activo de la batería del coche y el chasis. En el instante del contacto y la retirada, la sensación es de fuerte calambre, pero si persiste el contacto, la consecuencia es de quemadura química debida a la alta intensidad proporcionada por la batería.
PRECAUCIONES PARA EVITARLOS Teniendo en cuenta: •
el tamaño de los electrodos,
•
la homogeneidad en cuanto a su grado de humedad,
•
•
•
no humedecerlos con soluciones salinas (en caso de hacerlo, cuidar la medida de intensidad aplicada), suficiente almohadilla entre metal y piel (normalmente doble capa), la parte metálica o goma semiconductora de los electrodos deben cumplir unos mínimos:
•
que no tengan puntas ,
•
que no presenten bordes cortantes,
•
que no sobresalgan de la gamuza ,
•
que no posean dobleces ni arrugas,
•
que no estén degradados por el exceso de uso,
•
que sean moldeables al contorno de la zona,
•
usaremos cables, clavijas de contacto y pinzas en buen estado,
94 •
•
impediremos en todo momento que los elementos metálicos del circuito toquen al paciente, aplicaremos una dosis o densidad de energía de acuerdo con el tamaño del electrodo (1 mA/cm 2),
•
contaremos con el grado de sensibilidad del paciente,
•
evitaremos irregularidades corporales,
•
no aplicaremos en heridas ni soluciones de continuidad de la piel,
•
etcétera.
DERIVACIONES A TIERRA Si los equipos están mal diseñados, inadecuadamente conectados a la red eléctrica, no cumplen las debidas normas de seguridad, son viejos, o se hallan en mal estado de conservación y averiados: pueden tener comunicaciones entre el circuito de alimentación de la red eléctrica y el circuito de aplicación al paciente. Normalmente esta circunstancia queda camuflada hasta el momento en que se cierra el circuito con una derivación hacia tierra o con la otra fase de alimentación; haciendo el paciente de conductor del circuito de alimentación con el paso de mucha intensidad y voltaje alto, que pueden causar accidentes eléctricos muy graves por corriente alterna de la red. Para evitar que posibles falsos contactos entre los circuitos y el chasis del equipo puedan derivar al paciente o al terapeuta cuando los toca, el sistema de evitarlo más común se basa en conectar el chasis del aparato a la toma de tierra, con la idea de que la energía que pudiera desviarse de su circuito normal, se derive a tierra por el camino de menor resistencia antes de que lo haga a través de la persona. No siempre es la derivación del circuito de red a tierra a través del paciente, también se da cuando el circuito aplicador genera en el organismo movimiento de cargas importantes, las cuales, si son derivas a tierra, causan agresiones o quemaduras en el punto de derivación o de contacto.
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Precauciones especiales requieren las aplicaciones de electroterapia junto con hidroterapia, dada la buena conductividad del agua para corrientes alternas o variables. Por lo tanto, toda bañera, ducha, maniluvio, pediluvio o tina improvisada para usos con corrientes y agua, deben ser de materiales aislantes, debidamente aislados de tierra y, MUY IMPORTANTE: los desagües nunca tienen que ser metálicos ya que a través de ellos y del agua se producen derivaciones con consecuencias graves. Estos accidentes dan lugar a: •
•
•
•
dolor intenso por amplias zonas corporales, fuertes contracturas musculares generalizadas mientras dura el paso de corriente, incapacidad del afectado para defenderse, quemaduras no galvánicas (debidas al efecto Joule más o menos intensas dependiendo de la gravedad del accidente),
•
bloqueos o paradas cardiorrespiratorias,
•
arritmias o paradas cardiacas,
•
pérdida del conocimiento,
•
posibles lesiones cerebrales y
•
muerte si la agresión eléctrica permanece durante bastante tiempo o, a su vez, es lo suficientemente importante.
Si el contacto eléctrico desencadena contracciones musculares de cadenas en extensión, normalmente el paciente sale despedido del punto de contacto. Pero si las contracciones generan respuestas en flexión, es más probable que éste no pueda librarse de la aprensión o punto de contacto eléctrico. Estos graves y severos efectos, cuando se dan, reciben el nombre de ELECTROCUCIÓN.
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PRECAUCIONES PARA EVITARLOS •
•
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•
•
•
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•
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•
•
garantía de que la instalación eléctrica sea la adecuada, mantener siempre activa una toma de tierra segura y en contacto con el equipo, NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA MESA DE TRATAMIENTO, NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA CARCASA O CHASIS DEL APARATO SI EL PACIENTE PUEDE TOCARLO, garantía de que el equipo terapéutico cumple las debidas normas de seguridad, no permitir que el paciente toque el equipo, los mandos de manejo y el chasis tienen que ser de materiales no conductores, las mesas de tratamiento deben estar debidamente aisladas de estructuras metálicas o del suelo, alejar o impedir el contacto entre el paciente y otros aparatos cercanos aunque se encuentren fuera de uso (pueden aparecer descargas de condensadores o derivaciones por su propia toma de tierra), cuando toquemos o palpemos al paciente durante la aplicación, cuidar de que no hagamos de conductor, derivándose a nuestro través las cargas eléctricas, cuidar de no pillar o machacar cables con mesas u otros elementos.
CORTOCIRCUITOS La expresión CORTOCIRCUITO se refiere a la unión entre las dos fases mediante un conductor que opone muy poca resistencia, facilitando en exceso el paso de corriente a su través, de manera que la corriente busca el paso más CORTO y FÁCIL, tan fácil que circula por ese punto una gran intensidad eléctrica con el consiguiente peligro. La derivación a tierra puede resultar semejante al cortocircuito. El organismo manifiesta unos límites de resistencia eléctrica variables dependiendo de distintas circunstancias: tipo de corriente, de su frecuencia, de la
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zona de piel afectada, de la proximidad o alejamiento entre ambos puntos de contacto, de la humedad de la piel, etc. Los accidentes típicos de esta variante pueden ser: el niño que se mete un cable en la boca, el niño que introduce los dedos en el enchufe, el electricista que trabaja con una fase y accidentalmente toca la otra, etcétera. Las lesiones causadas pueden ser muy semejantes a las derivaciones a tierra, aunque si el corto es entre las dos fases, normalmente las lesiones son más locales y no tan generales como en las derivaciones a tierra: •
dolor intenso por las zonas afectadas,
•
fuertes contracturas musculares mientras dura el paso de corriente,
•
posibles roturas musculares u otros tejidos por las fuertes contracturas,
•
incapacidad del afectado para defenderse,
•
quemaduras no galvánicas pero con posibles ulceraciones en los puntos de contacto más o menos intensas (debidas al efecto Joule).
PRECAUCIONES PARA EVITARLOS •
cuidado con las marañas de cables,
•
impedir que el paciente se autoaplique los tratamientos,
•
que el paciente no toque los electrodos que tiene aplicados,
•
•
•
•
•
cuidar mucho de no dejar los cables o punzas sueltas sobre el paciente mientras le colocamos los electrodos, no permitiremos que nos ayude el paciente, cuando el paciente nos indique un punto de agresión, que lo señale pero que no toque, haremos las aplicaciones o tratamientos con el aparato apagado o bajada la intensidad a cero y, en general, podemos incluir las precauciones enumeradas en el punto de DERIVACIONES A TIERRA.
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ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA Cuando entre dos cargas eléctricas existe mucha diferencia de potencial, es decir, cuando una es "muy negativa" y la otra "muy positiva", o cuando entre ambas podemos medir miles de voltios, se dan las circunstancias que facilitan el paso de electrones de una carga a la otra, "incluso a pesar de la mucha resistencia del espacio atmosférico que las separa". De manera que los electrones buscan camino sin conductores (si en su trayecto los hallan, mejor) generando un arco luminoso debido a la ionización de los gases atmosféricos. Reciben el nombre de "arcos voltaicos" debido a que la fuerza fundamental que los genera es la diferencia de potencial eléctrico (voltaje) existente entre dos puntos, mientras que la intensidad puede ser mayor o menor dependiendo de la cantidad, calidad y tamaño del arco. Es difícil que los arcos voltaicos se generen con corriente continua (galvánica) pero sí aparecen con cierta facilidad en la corriente alterna, influyendo decisivamente la frecuencia de dicha corriente alterna. Es característico el accidente producido en los electricistas que trabajan en los tendidos de alta tensión, los cuales, por acercarse hasta ciertos límites, producen un arco voltaico hacia la persona que hará de conducto para que la descarga eléctrica se derive a tierra a través de la torreta. La protección de los operarios ante los referidos arcos voltaicos se basa en un traje de malla o red metálica por el cual circulan las cargas sin afectar al cuerpo. Es la llamada red de Faraday. En la electroterapia se pueden dar con cierta facilidad la generación de arcos voltaicos en las corrientes de alta frecuencia, en onda corta y microonda, si no se toman las debidas precauciones. Los arcos generados por la onda corta se deben a causas implícitas en las diversas formas de aplicación, más que una característica de ella.
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Si aplicamos onda corta en campo de condensador y entre ambas placas colocamos metales, es muy fácil provocar arcos entre distintas masas metálicas. Por ello, si hacemos tratamientos en pacientes que previamente no se les desprende de medallas, cadenas, llaveros, monederos, cinturones, etcétera, corremos el alto riesgo de que se generen arcos que afecten al paciente con al fuerte sensación de calambre y quemazón. La onda corta tiene una diferencia importante con relación a la microonda: la primera genera movimientos de cargas eléctricas dentro de los tejidos, mientras que la segunda (debido a su frecuencia mucho más alta) no llega a generar movimientos de cargas, solamente provoca giro u oscilaciones de los iones o moléculas ionizadas. Luego, y según esto, la frecuencia de la onda corta y otras aplicaciones similares pueden causar descargas o salidas de cargas eléctricas del paciente o hacia él por puntos en los que falle la protección de la resistencia del aire. Estos accidentes en electroterapia no generan lesiones importantes dado que la intensidad del arco (amperaje) decae mucho cuando circula por el aire, el cual le ofrece fuerte resistencia; en tanto que al invadir los tejidos (mejores conductores) éstos absorben perfectamente la intensidad aplicada. En el punto de contacto del arco con los tejidos, se soporta un intenso impacto que puede llegar a producir pequeñas quemaduras. Distintas son las quemaduras causadas por el acúmulo exagerado de calor en los metales envueltos por los tejidos orgánicos cuando aplicamos alta frecuencia térmica, de manera que el exceso de calor en el metal puede producir zonas de lesión a tejidos en contacto, que el paciente no detecta muy claramente dado el aumento lento y progresivo de la agresión, llegando a acomodarse su sistema sensitivo sin disociar claramente el calor generado en la zona, del punto agredido. También el defecto en la sensibilidad del paciente, o/y porque (en teoría) interiormente nos hallamos sin terminaciones sensitivas detectoras del calor, las cuales se encuentran más repartidas por la piel que en tejidos profundos, impidiendo las posibles respuestas de defensa.
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PRECAUCIONES PARA EVITARLOS •
•
que el paciente esté bien aislado de posibles derivaciones a tierra u otros circuitos eléctricos, que el paciente se retire todo elemento metálico de adorno o que tenga en los bolsillos,
•
que no se encuentren elementos metálicos en las cercanías,
•
mesas de tratamiento de madera y NO METÁLICAS,
•
no colocar los electrodos demasiado juntos entre sí,
•
•
•
•
•
•
•
las bobinas de los cables de inducción deben de separase lo suficiente para evitar arcos entre las distintas vueltas (espiras), si colocamos placas de plomo (CON MICROONDA) para impedir que determinadas zonas no reciban ondas electromagnéticas, el plomo no debe de estar en contacto directo con la piel, los aparatos de alta frecuencia deben de ubicarse bastante separados de otros para evitar posibles arcos o torbellinos electromagnéticos, no tocar al paciente cuando está sometido a campos de alta frecuencia (fundamentalmente con onda corta), que el paciente no se mueva o, al menos, que no introduzca las manos en zonas de campo electromagnético, NUNCA CONECTAR DOS APLICACIONES SIMULTÁNEAMENTE, sobre todo si uno de ellos es onda corta, NUNCA aplicaremos simultáneamente circuitos de baja frecuencia con alta frecuencia.
ACCIDENTE DE ELECTROCUCIÓN Cuando un paciente (o cualquier persona) sufra electrocución, tendremos que actuar inmediatamente, pero con las debidas precauciones para evitar que quien pretenda ayudar sufra las mismas consecuencias, agravándose la situación. Las actuaciones más inmediatas pueden ser: 1º.-- Observaremos la situación y a la persona (previa desconexión de su cuerpo del contacto eléctrico).
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2º.-- Cortar el interruptor que alimenta el circuito del accidente o extraer la clavija del conector de la red. En el caso de no poder sacarlo, tratar de cortar los cables que provocan el problema, pero NUNCA LOS DOS O TRES A LA VEZ, con una herramienta que posea el mango debidamente recubierto de material aislante. Si no es posible cortar energía ni cables, retiraremos al accidentado, PERO SIN TOCARLE DIRECTAMENTE ni a través de ropas húmedas. 3º.-- Si el individuo está inconsciente, ver si respira y late su corazón adecuadamente. En caso de existir alguno de estos problemas, aplicar con insistencia y sin desánimo respiración ayudada y/o masaje cardiaco mientras se reclaman y se esperan mejores servicios de reanimación. En caso de tener que aplicar respiración asistida, es más conveniente hacerlo con aparatos para tal fin, en lugar del "boca a boca"; por otra parte, toda unidad de fisioterapia debiera disponer de un respirador sencillo para evitar posibles situaciones accidentales de cualquier tipo. 4º.-- Colocar al paciente en posturas adecuadas que no impidan la circulación sanguínea a los centros vitales y facilitar la ventilación pulmonar en lo posible. 5º.-- Cuidar de posturales segmentarios en el caso de que se sospechen lesiones, roturas de tejidos, luxaciones, etcétera que se hubieran causado por las descargas o caídas. 6º.-- En caso de quemaduras, proteger adecuadamente las heridas con el fin de evitar contaminaciones o infecciones. (No suelen sangrar); heridas que a posteriori serán tratadas. 7º.-- Si el paciente recupera el conocimiento, o no lo llega a perder, mantenerlo recostado en posturas que favorezcan la buena ventilación y oxigenación pulmonar, tratando de calmarlo y suministrándole un tranquilizante o calmante para reducirle su tensión, ansiedad y dolores 8º.-- Si las circunstancias del accidente son severas, evacuar al paciente a un centro sanitario más apropiado para observación y tratamiento adecuado.
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QUEMADURAS El tratamiento de las quemaduras depende del grado y tipo:
GRADO Sin entrar en su extensión, se clasifican: •
•
•
de primer grado.-- eritema debido a respuesta vegetativa, de segundo grado.-- flictena o extravasación de líquido plasmático e intersticial bajo la piel lesionada o al exterior, de tercer grado.-- ulceración o escaras de mayor o menor profundidad.
TIPOS Las quemaduras por accidentes en electroterapia pueden ser variadas: •
químicas,
•
por calor eléctrico,
•
por calor de metales calentados,
•
por rayo láser,
•
por lámpara estándar de infrarrojos,
•
ultravioletas e,
•
incluso, se habla impropiamente de quemadura por ultrasonidos.
La quemadura se manifiesta por destrucción celular provocada por la alteración del ambiente intercelular o celular, despolarizando membranas, hinchándose las células de agua conduciéndolas a su muerte y desintegración, liberando todo su contenido al medio. Si la agresión tisular es superficial y no alcanza la dermis, la regeneración es fácil, partiendo de la propia estructura epidérmica o dérmica. Ante la destrucción total de dermis y epidermis, la regeneración se produce partiendo de los bordes de la escara.
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TRATAMIENTO DE QUEMADURAS Las respuestas eritematosas serán las más frecuentes en nuestros tratamientos de electroterapia, por ello, el método más inmediato y efectivo consiste en pomadas o cremas ANTIHISTAMÍNICAS, para frenar la respuesta inflamatoria del organismo. Normalmente será suficiente y efectivo. •
GELIDINA
•
FENERGÁN
Las quemaduras de primero y segundo grado suelen curar con facilidad en el transcurso de dos a tres semanas y deben tratarse por cura CERRADA. El tratamiento para estas quemaduras debe basarse en: •
•
una buena limpieza de la herida o zona afectada con suero fisiológico abundante, además de retirada de tejidos necrosados, cubrir con gasa estéril, seca y pomadas de penicilina para evitar posibles contaminaciones infecciosas,
•
TULGRASUM ANTIBIÓTICO,
•
SILVEDERMA,
•
VARIDASA.
En las quemaduras de tercer grado, en las que es manifiesta la destrucción de la piel y tejidos subyacentes, suelen mantenerse lesionados y alterados los tejidos inmediatos, por lo que se procede a: •
la limpieza abundante con suero fisiológico,
•
esfacelación de tejidos dañados y
•
cura CERRADA con cremas antisépticas y regeneradoras de tejidos.
•
VARIDASA
•
DESTRASE
•
FURACÍN
La aplicación de LASER rojo o de infrarrojo en dosis de 2 a 5 J/cm 2 está muy indicada y demostrada su eficacia. En caso de existir infección, los ultravioletas a dosis muy controladas de 2 minutos como inicio aumentando 30
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segundos por día con la lámpara a 1 metro de distancia es una indicación muy adecuada, cuidando escrupulosamente no dañar los tejidos ulcerados. Existe polémica con relación a la aplicación de LASER existiendo infección en la escara. No parece presentar contraindicación, más bien al contrario. No obstante, su aplicación requiere de observación, ya que en algunas circunstancias parece que se aumenta el proceso infeccioso. En nuestras manos tenemos una técnica muy eficaz para acelerar la curación y regeneración de la zona quemada, consistente en drenaje linfático de la zona, pero con el debido cuidado de que NO COEXISTA INFECCIÓN, la cual podríamos extender. Así mismo, disponemos en el mercado de un equipo de termoterapia de alta frecuencia, el famoso INDIVA o regenerador funcional (antiguas corrientes de D'Arsonval), para aplicar termoterapia localizada y manual en dosis muy controladas con electrodos para manejo directo del terapeuta al paciente (electrodos pequeños) los cuales se pueden aplicar en los alrededores de la escara a fin de mejorar en lo posible la vascularización, regularización metabólica y licuación de las disoluciones próximas. Esta técnica implica también masaje de la zona por deslizamiento del electrodo. También nos vemos obligados a observar las oportunas precauciones en caso de infección. Las quemaduras por galvanismo son bastante difíciles de resolver, debido a que los daños son profundos, pues persiste tras de la escara una zona alterada de transición bastante importante; la cual, si es eliminada, se aumenta bastante el tamaño de la herida, y si no se extirpa, se alarga el tiempo de renovación de dicho tejido hasta que emerjan los mamelones de granulación. Las quemaduras por láser con frecuencia aparecen en las aplicaciones puntuales, causando pequeñas quemaduras. Su tratamiento es similar a las anteriores pero con mejor pronóstico.
105
El ultrasonido no produce quemadura, sino que son destrucciones celulares localizadas en la zona y que se manifiestan como pequeñas costritas coincidentes con algunos poros, junto con manifestación de dolor al día o los dos días siguientes, a no ser que el paciente sufra problemas serios de pérdida en sensibilidad. La quemadura generada por ultravioletas suele ser más extensa que profunda, dada la técnica habitual de aplicación por amplias zonas corporales. Su tratamiento se basará en analgésicos (los cuales antes no se les daba importancia), hidratantes de la piel y antihistamínicos que frenen la respuesta exagerada de vasodilatación periférica e impedir la extravasación de líquidos que pudiera conducir a la formación de flictenas.
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ULTRASONIDOS DEFINICIÓN Son ondas sonoras de alta frecuencia, desde 800.000 a 3.000.000 Hz (0.8 a 3 Mhz), producidos por un cabezal vibratorio que se aplica sobre la piel a cuyo través penetran en el organismo. El nombre de Ultrasonido viene dado por considerar como limite de ondas sonoras (perceptibles por el oído humano) entre 15.000 a 20.000 Hz. Se trata de aplicar una energía cinética o mecánica que absorba el organismo para transformarse en otra diferente en su interior de igual forma que acontece con la alta frecuencia, la luz o el calor, pertenecientes estas a la energía electromagnética.
FORMA DE GENERAR LOS ULTRASONIDOS Aprovechamos un fenómeno físico basado en que algunos minerales poseen la propiedad de deformarse al someterlos a un impulso eléctrico, o que generan un impulso eléctrico al ser sometidos a deformación brusca. Fenómeno que recibe el nombre de piezoelectricidad. Luego, será necesario disponer de un equipo formado por un generador de impulsos eléctricos a la frecuencia antes citada, impulsos dirigidos al cabezal de tratamiento, en cuyo interior, se encuentra el prisma transductor de electricidad en vibración cinética: transductor de cuarzo (o bien otros minerales de moderna obtención, los cuales incluso mejoran las presentaciones del clásico cuarzo, todos ellos con la capacidad de piezoelectricidad). Para que las ondas emitidas consigan la mayor intensidad posible, la “pastilla piezoeléctrica” debe tener unas dimensiones y forma acordes y en sintonía con la frecuencia aplicada. Las frecuencias que en la actualidad se emplean son:
107
−
Al rededor de 1 Mhz continuo o pulsátil y
−
Al rededor de 3 Mhz continuo o pulsátil
CONTINUO Consiste en la aplicación constante de la vibración a la frecuencia elegida.
1 y/o 3 Mhz Continuo
PULSÁTIL Son interrupciones en la vibración que dan lugar a impulsos formados por pequeñas ráfagas de ultrasonidos. 50 y/o 100 Hz
Pulsátil Los antiguos equipos de ultrasonidos disponían de selector para continuo o pulsátil, pero en la actualidad, contamos con varias opciones de pulsátil. ¿Cuál escoger?
Las nomenclaturas más habituales para indicar las distintas relaciones en que disminuye la potencia con ultrasonidos pulsátiles son cuatro: 1. Relacionar el impulso con el reposo. 2. Relacionar el impulso con el período del ciclo. 3. Indicar en milisegundos el tiempo del impulso y el del reposo.
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4. Relacionar el impulso con el período en porcentaje. En el primero, segundo y cuarto método, es necesario añadir si nos hallamos en 50 o en 100 Hz, mientras que en el tercero nos aporta toda la información, siempre que sepamos trabajar con los períodos dados en cada frecuencia. Los pulsos de ultrasonidos establecen una nueva frecuencia, usualmente, elegidas entre 50 y/o 100 Hz. Las proporciones usadas entre cada pulso y su reposo dentro del período para 50 o 100 Hz suelen ser de 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:10, 1:20, etc., de forma que si elegimos la razón matemática de 1:1, el impulso y la pausa serán de igual duración. Pero si elegimos 1:5, de seis partes, una será para el impulso y cinco para la pausa.
P=10 Para 100 Hz P=20 Para 50 Hz
1.000 F*P 1:3 razón PULSO REPOSO en 50 ó en 100 Hz ¼ razón PULSO PERIODO en 50 ó en 100Hz 2,5:7,5 t. de PULSO t. de REPOSO en 100 Hz 5:15 t. de PULSO t.de REPOSO en 50 Hz
Al analizar la figura en la que se presenta una razón pulso - reposo de 1:3 y la razón pulso - período de ¼ . También podemos indicar los tiempos en milisegundos del pulso y del reposo para 50 y 100 Hz. Si nos fijamos en la tabla, las frecuencias con pulsos a 50 ó 100 Hz tienen que venir dadas por períodos de 20 ms para 50 Hz, o de 10 ms para 100 Hz (suma del tiempo destinado al impulso y el destinado al reposo), pero en las proporciones se citan desde 1:1 hasta 1:20, de forma que si deseamos mantener los 20 ms o los 10 ms, tendremos que modificar los tiempos como aparece en la tabla.
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Tabla Nº1 Razón Pulso Reposo
Razón Pulso Período
100 Hz(10 50 Hz(20 ms) Resultante de ms) T. imp - T. rep la potencia T. imp - T. rep
1:1
1/2
5:5
10:10
50%
1:2
1/3
3,5:6,5
6:14
33%
1:3
1/4
2,5:7,5
5:15
25%
1:4
1/5
2:8
4:16
20%
1:5
1/6
1,5:8,5
3:17
16%
1:8
1/9
1:9
2:18
11%
1:10
1/11
0,9:9,1
1,5:18,5
9%
1:20
1/21
0,5:9,5
1:19
5%
VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN Y LONGITUD DE ONDA Nos basaremos en la siguiente fórmula: velocidad = longitud de onda por frecuencia. Tabla Nº2 Medio
Vel. en m/s
L. de O. en 1Mhz L. de O. en 3 Mhz
Aire
343
0,34
0,11
Grasa
1.478
1,48
0,49
Agua
1.492
1,49
0,5
Piel
1.519
1,51
0,5
Vaso sanguíneo
1.530
1,53
0,51
Músculo
1.552
1,55
0,52
Sangre
1.556
1,57
0,52
Cartílago
1.750
1,75
0,58
Tendones
1.750
1,75
0,58
Hueso
3.445
3,44
1,14
Aluminio
5.100
5,1
1,7
110
Si observamos la tabla, en la columna de las velocidades de conducción, apreciamos que los tejidos orgánicos (junto con el agua) mantienen unos valores próximos entre sí, pero el metal, el hueso y el aire muestran, claramente, diferencias importantes. Los metales y el hueso podemos asemejarlos al cristal y su comportamiento ante la luz, es decir, la conducen muy bien o la reflejan en gran cantidad. Sin embargo, el aire es bastante mal conductor. Entonces, el aire no nos servirá como transmisor y además nos creará problemas de los que será necesario tomar precauciones, como por ejemplo, las paredes alveolares del pulmón o intestinales si contienen gases cuando la potencia utilizada es alta o nos detenemos en un punto.
FORMAS DE APLICAR LOS ULTRASONIDOS Dado que el aire es mal conductor de ultrasonidos, se deberán aplicar de forma que no aparezca solución de continuidad entre la piel y el cabezal aplicador, teniendo que recurrir a una sustancia gelatinosa que reúna las siguientes condiciones: −
buen conductor de las ondas ultrasónicas,
−
que facilite el deslizamiento,
−
que no se transforme en grumos ni se reseque,
−
que no irrite la piel.
También podemos aplicarlos a través del agua, forma denominada subacuática, deslizando el cabezal a la distancia de 1 ó 2 cm del miembro tratado, pero manteniendo la precaución de evitar las burbujas de aire que se van depositando sobre la piel tratada, haciéndola desaparecer. Si en la modalidad subacuática se toca la piel del paciente, no ocurrirá nada en absoluto. Un tercer método consiste en interponer entre la piel y el cabezal una bolsa de látex con agua y sin burbujas de aire. El cabezal se mantiene también en
111
movimiento, y éste es soportado por la deformación del cojín de agua. Entre la bolsa de agua y la piel, así como entre la bolsa y el cabezal, debemos aplicar gel conductor. Una vez aplicada la potencia elegida, seleccionada la zona a tratar y la dosis, se mantiene el cabezal en movimiento, que será: −
lento,
−
regular,
−
sin romper el contacto,
−
tratando de esquivar salientes óseos,
−
suave presión,
−
reparto homogéneo de los movimientos por toda la zona tratada.
EQUIPOS APLICADORES DE ULTRASONIDOS Los aparatos clásicos para generar ultrasonidos destinados a nuestros tratamientos como kinesiólogos constan fundamentalmente de: −
interruptor de encendido apagado,
−
reloj de tiempo de sesión,
−
cambio de continuo a pulsátil,
−
regulador de potencia en W/cm2,
−
cabezal aplicador de ultrasonidos,
−
soporte del cabezal,
−
cable de unión entre el generador de impulsos y el cabezal.
Los equipos de última generación vienen dotados de una serie de mejoras que subsanan muchas de las dificultades que tradicionalmente se planteaban con los antiguos. −
Selector de 1 ó 3 Mhz
−
Regulador de potencia en W/cm2 por todo el cabezal.
−
Información de la potencia aplicada y potencia realmente absorbida.
112 −
Tiempo real de aplicación.
−
Indicador de sobrecarga del cabezal.
−
Selector de varios tipos de pulsátil y sus valores indicativos.
−
Detector de la potencia real emitida por el cabezal.
SELECTOR DE 1 Ó 3 MHZ La diferencia fundamental entre el ultrasonido de 1 y 3 Mhz consiste en que la frecuencia de 1Mhz posee mayor poder de penetración en los tejidos vivos, mientras que a 3 Mhz es más superficial (Demostrado por ecografía)
REGULACIÓN DE POTENCIA EN W/CM 2 O POTENCIA TOTAL DEL CABEZAL El hecho de aplicar ultrasonidos requiere precisar la cantidad de ultrasonidos que realmente recibe el paciente, más que la emitida por la unidad de superficie del cabezal. Ello implica que necesitamos información más precisa que nos permita calcular adecuadamente las dosis, y dado que los cabezales pueden ser de distinto tamaño, es mejor precisar la potencia que realmente aplicamos por todo el cabezal en lugar de la emitida por 1cm2, aunque la costumbre nos arrastre al uso de los W/cm2 emitidos.
POTENCIA REAL APLICADA Y ABSORBIDA Estos equipos suelen informar continuamente del porcentaje o potencia absorbida con relación a la potencia inicialmente elegida y regulada. Normalmente, apreciaremos que el valor no se mantiene fijo, sino que oscila en el movimiento del cabezal. Esta observación nos hará pensar en aplicar un coeficiente corrector en la potencia elegida.
TIEMPO REAL DE LA APLICACIÓN Si el porcentaje de absorción por los tejidos baja a unos determinados limites a causa del mal contacto con la piel, el mal estado del gel conductor, o es retirado el cabezal, cesará la emisión de ultrasonido y el reloj que controla el tiempo de la sesión se detendrá hasta que las condiciones vuelvan a ser
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adecuadas. Perfeccionamiento que también conduce al establecimiento de una dosis considerada como adecuada, pensando en la cantidad de energía recibida más que en la emitida.
SOBRECARGA DEL CABEZAL El aplicador no debemos mantenerlo trabajando en vacío, pues el aire no absorbe su energía, sino que se acumula en el cabezal hasta dañarlo. Con los sistemas de protección, antes mencionados, se evitan estos daños que, por otra parte, eran muy frecuentes en los viejos equipos. No obstante, el uso poco cuidadoso termina por deteriorar los cabezales y provocar pérdida en su rendimiento. Cuando el cabezal no libera su energía dentro de los limites considerados como válidos (que fueron ajustados por el fabricante), el equipo se protege cortando de forma instantánea la emisión, y en el propio cabezal se activa un piloto luminoso que nos informa visualmente del inadecuado trabajo para que intentemos corregirlo sobre la marcha.
MEDIDOR DE SALIDA EN EL CABEZAL Para comprobar si un cabezal se halla en buen estado o está deteriorado por el mal uso, algunos aparatos vienen equipados con un detector de ultrasonidos a fin de indicarnos el adecuado funcionamiento y su potencia de emisión. Todo equipo que no lo incluya, no garantiza que las dosis aplicadas coincidan con las deseadas (sobre todo en aparatos con muchas horas de trabajo). En los viejos equipos, con el cabezal orientado hacia arriba, aplicamos unas gotas de agua en la zona de emisión, ponemos a funcionar el aparato, elevamos la potencia y observamos como se pulverizan las gotas de agua, siempre que hubiese emisión de energía. Para ser precisos en esta prueba, debemos comparar la pulverización con un equipo que sepamos se halle en buen estado o recordar cómo lo hacía cuando el aparato no era sospechoso de averías o envejecimiento.
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Pero este método no es válido en los equipos modernos. Si deseamos controlar el buen funcionamiento del cabezal en los equipos de ultima generación lo haremos de la siguiente manera: Introducimos el cabezal dentro de una cubeta con agua, de forma que el haz ultrasónico se oriente hacia el fondo (con una ligera inclinación), donde hemos situado una placa metálica para que refleje las ondas sonoras y vuelvan a la superficie formando un pequeño surtidor más o menos intenso dependiendo de la potencia regulada. Si el tamaño y aspecto del surtidor guarda relación directa con la potencia aplicada, nos indicará el buen estado del cuarzo y su calibración.
SELECTOR PARA VARIOS VALORES DE PULSÁTIL En los viejos aparatos no sabíamos realmente qué característica poseían los ultrasonidos aplicados como pulsátiles. En los modernos, se nos informa de los parámetros de cada posibilidad, para trabajar con datos que nos vuelven a conducir al establecimiento del concepto de dosis según la energía recibida en lugar de la energía emitida. Los equipos aplicadores de ultrasonidos nos permiten trabajar con potencias expresadas en W/cm2 entre 0,1 y 3 W/cm2 en caso de ultrasonidos continuos. Los últimos equipos de ultrasonidos reducen el margen superior, y en lugar de disponer de 3 W/cm2, solamente podemos alcanzar 2 W/cm2, o incluso 1 W/cm2. Algunos fabricantes permiten que la potencia sea regulada hasta cierto nivel máximo en continuo, mientras el máximo de pulsátil es mayor para compensar las pérdidas. Como queda explicado más arriba, en el modo pulsátil, la potencia sufre una baja en proporción inversa a la razón elegida entre el tiempo de pulso y tiempo de reposo. Realmente, se trata de aplicar la fórmula de: W(media) = W(de pico) * T(de impulso) * F(en Hz)
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SUPERFICIE EFICAZ DEL CABEZAL Otro factor que influye decisivamente en la potencia aplicada (y por supuesto recibida) es la superficie eficaz y tamaño del cabezal, ya que éste es una caja que en su parte metálica de contacto, contiene el elemento productor de ultrasonido de tamaño menor. Por lo cual, y dependiendo de la información aportada por la casa fabricante, la superficie eficaz puede ser de un 10 a un 20% menor de la indicada. En este factor de compensación podemos contemplar el reparto irregular del haz, pues es más potente en el centro que en las orillas de la superficie eficaz. Por otra parte el cabezal se desplaza por la piel, y hasta que no vuelva a pasar por el mismo punto, los tejidos no recibirán ondas ultrasónicas.
DOSIS REAL Los párrafos anteriores nos están introduciendo progresivamente en el concepto de dosis. Con facilidad podemos darnos cuenta de que una zona de tejido puede recibir cantidades de energía muy dispares de una aplicación a otra si no se tienen en cuenta, suficientemente, los parámetros de: −
potencia aplicada por todo el cabezal,
−
tiempo de sesión,
−
superficie de la zona tratada,
−
y la cantidad de energía que deseamos sea recibida por los tejidos en cuestión.
Como intento de aproximación a la resolución de este problema, clásicamente, se trasmite de forma empírica, desde los tiempos iniciales de la aparición de los ultrasonidos, como recomendable: 1 minuto con 1 W/cm2 continuo por cada 10 cm2 de superficie de aplicación. Según esta fórmula, podemos preguntarnos: ¿cuántos Julios recibirá cada centímetro cuadrado durante los 60 segundos?. Veamos:
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Disponemos de un potencia de 1 W/cm2 por 5 cm2 de superficie eficaz del cabezal (como media), 5 W de todo el cabezal.
−
Superficie de la zona tratada 10 cm 2
−
Tiempo de funcionamiento 60 sg. 5 W * 60 sg. = 300 J 300 J generados / 10 cm2 de la zona = 30 J/cm2
Podemos concluir que la experiencia , el empirismo y los años de práctica han conducido a diversos autores a establecer como media una dosis de 30 J/cm2. De todas formas, es necesario retomar el tema y preguntarse en la actualidad si una dosis de 20 a 50 J/cm 2 es buena, suficiente o en exceso. ¿Dónde está el límite de los efectos no deseados? ¿Es recomendable trabajar con potencias menores y aumentar el tiempo, o la inversa? El primer paso que nos vemos obligados a dar consiste en definir con suficiente precisión un sistema de dosificación en lugar de trabajar con parámetros aleatorios. A partir de ese punto podemos observar; obtener estadísticas, elaborar teorías etc., pero mientras no usemos los ultrasonidos con suficiente profesionalidad, no podemos hacer aseveraciones sobre sus efectos fisiológicos o terapéuticos. Si aplicamos potencia durante un tiempo, estaremos hablando de la ley de Joule, donde trabajo en Julios = potencia en vatios por tiempo en segundos.
J W*T Dado que la cantidad de energía recibida por los tejidos depende del tiempo, de la superficie, de la potencia aplicada y de la dosis que nosotros deseamos depositar, tenemos que utilizar la referida Ley de la siguiente forma:
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J/cm2 * S/cm2 Wm * T En la primera formula vemos que los Julios totales generados son igual a la potencia por el tiempo, el tiempo igual a los Julios entre la potencia, y la potencia igual a los Julios totales entre el tiempo. Pero tenemos que sumar la variable de dosis o Julios recibidos en cada cm2, además de añadir una modalidad al concepto de potencia, pues si usamos pulsátil, previamente tendremos que calcular la potencia media aplicada. Para ello nos trasladamos a la segunda formula, donde hemos sustituido los Julios totales por su expresión equivalente de J(cm2) * S(cm2), es decir, los Julios recibidos en cada centímetro cuadrado por los centímetros cuadrados de la zona tratada. De esta forma, mantenemos la igualdad, pero introducimos el parámetro de la dosis. También contaremos a partir de ahora, con la potencia media, previa aplicación de la tabla Nº1, y otras consideraciones que pueden venir dadas por la lectura media de la potencia absorbida. J = Julios totales = W * t W = potencia del cabezal t = tiempo en segundos DOSIS en J(cm2) = Jtotales / S(cm2) −
Entonces, como fórmula definitiva, usaremos la siguiente:
t=
J/cm2 * S/cm2 Wm
El tiempo de la sesión es igual a la dosis expresada en Julios por cada centímetro cuadrado, por la superficie en centímetros cuadrados, partido entre la potencia media. Si utilizamos pulsátiles, a la potencia, habremos de aplicarle la reducción correspondiente (ver tabla Nº1). Además, en caso de considerar que la sesión sufrirá otras pérdidas en su rendimiento por malos contactos, deficiente
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reparto por la zona u otras, a voluntad, podemos compensar con un pequeño aumento en el tiempo calculado de un 5 a un 10%.
ALGUNOS CASOS Caso Nº1 ¿Cuántos J/cm2 recibirá un paciente ante la siguiente aplicación de ultrasonidos continuo? 1,5 W/cm2 5 cm2 del cabezal 150 cm2 de zona tratada 8 minutos de sesión (480 sg) Dosis = 1,5 W/cm2 * 5 cm2 * 480 sg = 24 J/cm2 150 cm2 Si la aplicación fuese pulsátil, necesitaríamos corregir con el correspondiente coeficiente de reducción en la potencia. Caso Nº2 ¿Cuánto tiempo es necesario para una sesión de ultrasonido pulsátil según las siguientes características? Razón pulsátil 2:8 (20% de factor ciclo) Potencia 1,5 W/cm2 Dosis 30 J/cm2 Superficie 150 cm2 S. del cabezal 5 cm 2 Wm = 1,5 cm2 * 5 cm2 * 20% = 1,5 W/cm2 en todo el cabezal J totales = dosis por superficie = 30 * 150 = 4.500 J J/cm2 * S/cm2 4.500 t= = = 3.000 sg Wm 1,5
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PROFUNDIDAD DE PENETRACIÓN Se considera como bueno que las ondas de ultrasonidos tengan una penetración de unos centímetros: 3 a 5 según unos autores y hasta 10 ó más centímetros según otros, cayendo su poder de penetración en progresión exponencial. La causa de la caída en su penetración, se debe a la absorción de la energía según avanza por los tejidos (lógicamente en unos más que otros). La frecuencia de 1 Mhz penetra más que la de 3 Mhz. Desde la utilización de los ultrasonidos como técnica de ecografía, podemos aclarar muchas dudas que se nos planteaban ante la penetración o el comportamiento de los diferentes tejidos. En ecografía, los ultrasonidos siempre son pulsátiles. Además, necesitamos saber las condiciones de razón pulso reposo, la potencia usada y comparar con la frecuencia de 1 y/ó 3 Mhz. Dado que son onda sonoras, los técnicos diseñadores de los equipos para ecografía, miden la potencia en decibelios, mientras que nosotros hablamos de vatios. La fórmula para traducir vatios a decibelios es como sigue:
Pot. en decibelios = 20 * log 10
Pot. en vatios 0,00002
Para la técnica de exploración por ecografía con ultrasonidos se emplean de modo pulsátil, 50 Hz de frecuencia pulsátil, 1Mhz de frecuencia portadora, y unos 75 decibelios para penetrar al rededor de 15 cm. Si nosotros, en nuestros tratamientos, usamos de modo pulsátil 5 vatios (en todo el cabezal), ¿penetraremos mucho o poco....? De considerar que 75 decibelios penetran alrededor de 15cm, por regla de tres, ¿cuánto penetrarán 107,95 decibelios?. Esto nos demuestra que si una ecografía se consigue penetrar a cierta distancia con potencias superiores usadas en fisioterapia, la penetración será mucho mayor.
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Queda implícito que la potencia aplicada influye directamente en la profundidad alcanzada. Luego, cuando pretendamos alcanzar profundidad en nuestras aplicaciones consideraremos la frecuencia de 1 Mhz y la potencia. La potencia de pico o alcanzada en cada pulso es importante para la penetración, aunque su potencia media resulte baja por utilizar una razón de (pulso : reposo) baja. (Por ejemplo 1:9).
ZONA DE CONDUCCIÓN Y DE ABSORCIÓN Cuando en ecografía se utiliza la vejiga repleta de orina como ventana conductora para acceder a tejidos posteriores ha ésta, es porque la vejiga se comporta como muy buena conductora sin absorber ni reflejar ondas sonoras. Esto nos indica que atacaremos a distintos tejidos con diferentes niveles de conductividad o de absorción, dándose en los primeros centímetros, el efecto de conducción y, en profundidad, el de absorción y transformación de la energía ultrasónica en otra. El efecto de conducción se concentra más en el centro de la superficie aplicadora del cabezal, debido al nódulo de máxima que se genera. Asimismo, a mayores potencias, mayor zona de conducción. Con 1 Mhz, mayor zona de conducción y la absorción será más profunda. La utilización de potencias medias altas provoca que la transformación de una energía en otra se consiga de forma rápida pudiendo saturar los tejidos y dañarlos (fenómeno detectable con el pinchazo ultrasónico cuando se dañan las terminaciones nerviosas). Es por esto que muchas escuelas recomiendan potencias tendentes a bajas, lo cual implica aumento en el tiempo de la sesión. Asimismo, aparecen tendencias que pretenden dosificar los ultrasonidos mediante un sistema estacionario o semiestacionario, basado en aplicar, previamente, “a cabezal quieto” mucha potencia, hasta que aparezca el pinchazo doloroso. Según el tiempo transcurrido desde la aplicación hasta el momento del
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dolor, se establecen tablas indicadoras de la reducción en potencia a aplicar moviendo el cabezal. Estos intentos para mejorar los sistemas de dosificación son loables y dignos de considerar, pero se debe aportar aquí que el estímulo o pinchazo doloroso aparece antes o después, dependiendo de la reacción inflamatoria de la zona, pues de hecho, está técnica se utiliza para localizar tejidos sometido a patología. Por otra parte, si no se considera la superficie tratada, la energía depositada o el tiempo de la sesión, el sistema no será válido para dosificar.
REFLEXIÓN En el haz de ultrasonido, al pasar de un medio a otro, por su diferencia de densidad, se refleja parte de él y, por consiguiente, cuanto más homogéneos sean los medios, menor porcentaje de reflexión aparecerá.
REFRACCIÓN Al igual que ocurre con la reflexión, y por los mismos motivos, parte del haz cambia de sentido en un determinado ángulo.
ONDAS ESTACIONARIAS Por causa de las reflexiones, refracciones y ondas de rebote, se llega a interferir sobre el haz principal, hasta el punto que amortiguan el haz incidente en un serio porcentaje. En determinadas circunstancias puede llegar al 90% de anulación. Cuando los tejidos conducen las ondas con facilidad, entrando en resonancia y sin provocar pérdidas, consideramos que el rendimiento conductor es máximo, mientras que si aparecen resistencia a la conducción del sonido, las ondas se alteran en su frecuencia, longitud de onda y velocidad de conducción, entorpeciendo el avance y provocando su absorción y transformación (que, por otra parte, es el efecto buscado).
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DIVERGENCIA DEL HAZ El haz no es paralelo a lo largo de su longitud, sino que diverge de forma cónica perdiendo parte de su potencia por esta causa. La angulación de la dispersión, junto con la oblicuidad con que el haz aborda el plano de los tejidos, van a ser la variables más importantes que generan la refracción y la reflexión.
Nódulos de intensidad El haz no es homogéneo en su densidad, sino que presenta zonas de mayor concentración energética separadas por zonas débiles.
DISPERSIÓN POR LA ZONA Debido a las reflexiones y refracciones continuadas que se generan, las ondas ultrasónicas abundan y rebotan entre tejidos, al no ser fácil su salida al exterior por la gran resistencia que opone el aire. Los distintos haces así generados pueden recorrer zonas amplias y distintas a la tratada si consideramos las fuertes potencias usadas.
ZONAS DE CONCENTRACIÓN En los puntos y planos donde el haz se ve obligado a cambiar de tejido, coinciden los siguientes fenómenos: haz de incidencia, cierto componente reflejado, cambio de trayectoria por refracción, cambio de longitud de onda, de forma que en unos momentos, podría aparecer concentración o sumación de energía mecánica, la cual causaría destrucción de tejidos por exceso de compresión o por exceso de succión, mientras que en otros momentos, pueden llegar a anularse unos haces a otros.
ONDAS DE RETORNO Existe cierta polémica sobre la influencia de las ondas de rebote generadas por el cabezal, emitidas hacia su parte posterior y que recibiría el terapeuta.
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Dependiendo de los distintos autores, la experiencia de los profesionales y de las casa constructoras, nos encontramos con opiniones diversas, unas que procuran restar importancia al tema, mientras otras tienden a exagerarlo. Cierto es que las ondas se generan en ambos sentidos, en uno son absorbidas y conducidas a otro medio (el paciente), mientras que hacia su parte posterior la energía cinética generada se encontrará con aire, con materiales plásticos del cabezal (se tienden a evitar los metales), con dispositivos electrónicos internos del cabezal, con materiales absorbentes dispuestos para esta función, etc..
EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO Cuando aplicamos ultrasonidos, estamos utilizando energía cinética, la cual será conducida, absorbida y transformada en otras energías de acuerdo con la impedancia de los tejidos y características de potencia, frecuencia y forma de aplicación. Los ultrasonidos manifiestan dos efectos fundamentales o primarios: −
mecánico
−
calórico
Aplicando ultrasonidos continuos, el efecto mecánico consiste en la vibración a que se ven sometidos los tejidos por conducirlos. Si la vibración se realiza sin oposición de resistencia (entrando los tejidos en resonancia), los efectos fisiológicos, prácticamente, no existirán. Pero si la oscilación de los tejidos (a 1 ó 3 Mhz) encuentra resistencia a la deformación y conducción, se generará energía térmica por roce, aunque no tanto roce intertisular, sino que, fundamentalmente, será por roce intermolecular o agitación del medio electrolítico de los líquidos intersticiales e intracelulares, tanto del agua como de los solutos en ella contenidos.
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El agua en las disoluciones se comporta como disolvente, es decir, iones de carga positiva por un lado e iones de carga negativa por otro, para unirse a otras moléculas de los solutos o enlazarse entre sí para formar racimos moleculares de H+, OH3+ y OH- hasta componer gotas de agua libre, cohesionadas por la fuerza eléctrica de la abundancia de otros iones. Pero si estos “racimos moleculares” (gotas de agua) son sometidas a vibración ultrasónica, se dividirán, se desaglutinarán, se dispersarán en pequeñas gotículas que darán al disolvente mayor poder para dispersar otras moléculas aglutinadas entre sí o cristalizadas en su ambiente de disolución. Además, cuando las disoluciones se hallan sobresaturadas de uno o varios solutos, éstos se aglutinan para formar sus propios racimos (deficitarios en agua) teniendo a provocar la sedimentación y la coagulación. Si estas cadenas moleculares o cristales con tendencia al estado de gelatina reciben vibración ultrasónica, serán desmoronadas y dispersadas por el ambiente de la disolución. La agitación de las disoluciones cargadas de electrolitos desencadenarán aumento del movimiento Browniano y la aceleración de esta actividad, generará calor, tendencia al estado de disolución fluida y aumento de las posibilidades de nuevas reacciones electroquímicas. El calor generado por transformación de dicha energía cinética en el interior de los tejidos, suele quedar en límites subliminales para los termorreceptores o alcanzar un nivel ligeramente supraliminal, dependiendo de la potencia, superficie de aplicación y tiempo. Es por ello que se discute con frecuencia el efecto térmico de los ultrasonidos. Pero dejemos claro que, siempre que apliquemos una energía a cualquier materia, ésta generará o transformará parte de la energía aplicada en térmica. (De acuerdo con la física). Si la aplicación es de ultrasonidos pulsátiles, el efecto propio del continuo se reducirá en un porcentaje importante, pero inyectaremos 50 ó 100 ráfagas por segundo, generando una nueva vibración de 50 ó 100 veces por segundos, con
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efectos de mayor componente de roce tisular, deformación celular y deformación de colágeno. Resumiendo, los ultrasonidos continuos generarán roce y calor en las disoluciones contenidas entre los elementos formes, mientras que los ultrasonidos pulsátiles generarán roce y calor en los elementos formes que contienen las disoluciones. Aplicaremos la misma energía si practicamos una sesión con ultrasonidos continuo a una potencia X (4 divisiones hacia positivo y 4 hacia negativo), que si la practicamos con el doble de potencia (8 divisiones) pero en pulsátil con la razón de 1:1 pulso reposo. Además de conservar la misma eficacia como ultrasonidos continuos, superponemos el doble efecto de pulsátil. Un tercer efecto conseguido con la aplicación de ultrasonido, es el generado por el masaje del cabezal sobre la zona. Este fenómeno es tan importante, y sus efectos terapéuticos específicos tan sobresalientes, que en multitud de ocasiones, los resultados positivos o negativos de una sesión de ultrasonidos pueden quedar camuflados o alterados.
1. AUMENTO DEL MOVIMIENTO BROWNIANO Y CALOR Cuando el ambiente electrolítico de los líquidos intersticiales tiende a coagularse, es porque: −
se halla sometido a procesos edematosos,
−
a procesos inflamatorios cronificados,
−
ambientes intersticiales atrapados y retenidos por contracturas musculares,
−
líquido intersticial atrapado y contenido en redes de colágeno,
−
procesos metabólicos que tienden a generar gelatinización por coagulación o sedimentación de electrolitos del medio.
Los ultrasonidos continuos producen un “batir electrolítico” que diluye los procesos de gelatinización hasta conseguir de nuevo un ambiente de disolución, donde se favorecerán:
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−
los intercambios iónicos,
−
el ascenso de la temperatura,
−
la nutrición celular,
−
mejora del nivel de polarización de membrana,
−
el metabolismo más activo,
−
liberación de sustancia generadora de dolor o respuesta inflamatoria,
−
mejora de la circulación linfática al fluidificar la linfa.
Parte del calor generado se pierde al refrigerarse mediante el gel transmisor, normalmente frío, o al secar la piel humedecida por el gel o, tal vez, el alcohol utilizado para su limpieza. Usualmente la zona tratada queda fría, estímulo que anula respuestas neurovegetativas que hubieran sido desencadenadas por el supuesto efecto térmico. Es muy interesante aplicar inmediatamente de 5 a 10minutos de infrarrojos sobre la zona para anular la refrigeración superficial intentando compensar y reforzar las respuestas neurovegetativas de vasodilatación, relajación y alivio de posibles dolores.
2. MICROMASAJE TISULAR Cuando el ambiente de una determinada zona orgánica se encuentra indurado, empastado, gelatinizado, fibrosado (conteniendo linfa de forma edematosa y coagulada), es porque, después de un viejo proceso inflamatorio no resuelto, el organismo opta por favorecer la proliferación de fibrina para crear una red de colágeno en las tres dimensiones, atrapando en su interior elementos formes, conductos circulatorios, terminaciones nerviosas y líquidos que los rodean. Los ultrasonidos pulsátiles generan un micromasaje sobre los elementos formes, produciendo movilización repetitiva entre ellos, hasta liberar unos de otros
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o aumentar la elasticidad del colágeno para permitir la movilidad y el desplazamiento de líquidos atrapados en la red. La aplicación de ultrasonidos requiere de una previa exploración palpatoria con el fin de detectar el estado de los tejidos a tratar, de forma que si palpamos tejidos fibrosados, dolorosos a la deformación, empastados y con ligero proceso inflamatorio, tal vez, lo más lógico sería aplicar; en primer lugar, parte de la sesión con pulsátil, buscando ablandar la fibrosis, pasando a otra segunda parte de continuo, destinada a la mejora del ambiente electroquímico y sus consiguientes efectos metabólicos. Si la palpación es de ambiente edematoso, blando, fácil de deformar, con fóvea, sin fibrosis, nos hallaremos ante la indicación de continuo para disolver los líquidos estancados y densificados pero sin “continente” de red fibrosa. Es normal encontrarnos etapas intermedias entre ambas situaciones extremas, por lo cual, debemos saber escoger la metodología más eficaz: −
unas veces, solamente pulsátil, con mayor o menor componente de continuo,
−
otras, únicamente continuo y
−
las más, debiéramos dividir la sesión en dos o tres modalidades buscando distintos efectos de forma sucesiva y atendiendo a una estrategia que consideraremos adecuada a la fisiopatología del proceso.
No podemos olvidar que los pulsátiles pierden potencia media o componente de continuo, situación que debemos compensar con la subida de la potencia. Cuanto mayor sea la razón entre pulso-reposo, mayor será la compensación de potencia. Algunos equipos aplicadores de ultrasonidos compensan automáticamente esta pérdida al pasar de continuo a pulsátil sin modificar el mando regulador de potencia.
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3. MASAJE DEL CABEZAL En patologías muy concretas, podemos aplicar el cabezal sin desplazarlo, pero es más habitual establecer un barrido por la zona destinada y calculada como superficie de tratamiento. Si masajeamos o amasamos con nuestras manos una zona sometida a patología, todos tenemos claro los efectos terapéuticos del referido masaje. Pues, si además de los efectos propios del ultrasonido, masajeamos la zona, sumaremos efectos de: −
elastificación de los tejidos,
−
liberación de tegumentos,
−
−
−
mejora circulatoria por masaje evacuatorio en los vasos de la zona (tanto sanguíneos como linfáticos), estímulo de los mecanorreceptores y exteroceptores “que pueden” inhibir el dolor (siempre que el nivel de inflamación no sea alto), relajación muscular (si los ultrasonidos se aplican sobre músculos contracturados).
INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS De acuerdo con lo expuesto y sus respuestas biológicas, podemos concretar las indicaciones en: −
procesos degenerativos o reumáticos,
−
musculatura contracturada,
−
tenosinovitis,
−
procesos de fibrosis capsulares y ligamentosas,
−
cicatrices fibrosadas y adheridas,
−
destrucción de geloides conteniendo catabolitos,
−
Calcificaciones en tejidos blandos.
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PRECAUCIONES −
fracturas recientes,
−
osteosíntesis o endoprótesis,
−
fisuras óseas cercanas a la zona,
−
traumatismos en procesos agudos,
−
evitar dosis altas en sistema nervioso,
−
−
−
precaución cuando debajo se hallen cavidades con aire, como pulmones o intestinos, en fetos ni mujeres embarazadas (pues superamos la potencia alcanzada por la ecografía), cuidado con las proximidades de los centros nerviosos del neurovegetativo (simpático o parasimpático).
CONTRAINDICACIONES No aplicar en: −
fracturas recientes con callos incipientes,
−
heridas recientes,
−
los ojos ni canales del oído interno,
−
en tumores cancerígenos,
−
en focos de tuberculosis,
−
en procesos infecciosos agudos,
−
sobre cicatrices queloides,
−
sobre marcapasos,
−
en zona de tromboflebitis y proximidades,
−
sobre corazón en cardiopatías.
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TERAPIA COMBINADA La terapia combinada consiste en la aplicación de ultrasonidos más la inyección simultanea de corrientes de baja o media frecuencia. Los efectos fisiológicos más buscados con las corrientes, pueden ser:
1. ESTIMULO SENSITIVO DE LAS TERMINACIONES SUPERFICIALES PARA DESENCADENAR REFLEJO MOTOR SOBRE MUSCULATURA LISA DE LOS VASOS LINFÁTICOS Se considera que las paredes de los colectores linfáticos, formadas por musculatura lisa, se contraen peristálticamente, y lo hacen en cadencias de una contracción cada 4-6 segundos. Este peristaltismo, es posible activarlo o acentuarlo provocándolo por la estimulación de las terminaciones nerviosas exteroceptivas mediante el reflejo cutivisceral. Si acentuamos y aumentamos la evacuación de la linfa en la zona, mejoraremos la renovación del ambiente intersticial (ambiente que esta siendo licuado por la superposición del ultrasonido) y, una vez licuado, será eliminado y renovado por las vías linfáticas con mayor eficacia. La corriente ayuda en este caso a la terapia ultrasónica, por lo cual, la potencia de los ultrasonidos y su dosis deben considerarse como terapia principal. La corriente de baja frecuencia debe estar formada por: •
Pulsos cortos (0,1 ms),
•
Cuadrangulares bipolares o monopolares,
•
Frecuencias próximas a los 100 Hz,
•
Agrupados en trenes de alrededor de 1sg y
•
Pausa entre trenes próxima a los 5 segundos.
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La intensidad de la corriente debe elevarse lo suficiente como para que el paciente detecte claramente el estímulo eléctrico, sin que llegue a molestarle. El paciente puede manifestar en algunos puntos o zonas afectadas, hipersensibilidad a la corriente, usualmente, debida a la inflamación local. Jugaremos con la intensidad eléctrica para que el paciente no sienta molestias.
2. ESTIMULO SENSITIVO INTENSO QUE DESENCADENE RESPUESTAS NEUROVEGETATIVAS DE VASODILATACIÓN, ENROJECIMIENTO Y AUMENTO DEL METABOLISMO EN LA ZONA Si somas capaces de alcanzar aumento de la vasodilatación y mejora del riego sanguíneo, probablemente, contribuiremos a licuar el ambiente intersticial, a mejorar el trofismo, aporte de más calor, mejora de la diapédesis en una zona que se supone pobre en intercambio iónicos. Es decir, estamos reforzando los mismos efectos que intentamos mediante la aplicación de energía cinética de los ultrasonidos. La corriente aplicada debe buscar un estímulo sensitivo que roce el umbral de la irritación desagradable, con el fin de provocar al sistema neurovegetativo para que desencadene la vasodilatación. Ésta debe estar formada por: •
Pulsos cortos (alrededor de 0,1 ms),
•
Cuadrangulares, bipolares o monopolares,
•
Frecuencias próximas de los 100 Hz,
•
Para formar una corriente de aplicación continua (sin trenes), y
•
Si la aplicación es monopolar (con componente galvánico) debe aplicarse el (-) en la zona.
Este estimulo sensitivo debe contribuir a la analgesia de la zona a modo de la técnica de estimulación nerviosa transcutánea (TENS), mediante teoría de la compuerta o secreción de neurotransmisores de inhibición en la zona.
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La dosis ultrasónica debe prevalecer sobre los efectos de la corriente, excepto si el objetivo fundamental se basa en aplicar corrientes usando el cabezal a modo de electrodo puntual.
3. CORRIENTES QUE CONSERVEN UN ALTO COMPONENTE GALVÁNICO (COMO LAS CUADRANGULARES O DIADINÁMICAS), CON EL OBJETIVO DE INFLUIR EN LA ELECTROQUÍMICA DE LA ZONA TRATADA Lo expuesto en el párrafo anterior podemos transcribirlo aquí, salvo en que la corriente utilizada ahora, aumenta considerablemente su componente galvánico, con lo cual, deberemos valorar si nos conviene aplicar el (+) o el (-). El positivo es adecuado en procesos inflamatorios agudos, mientras que en subagudos y crónicos, seleccionaremos el negativo. Debemos recordar que el negativo produce una tendencia del medio electroquímico hacia la alcalinidad o aumenta el PH de la zona, mientras que el positivo genera lo contrario. La corriente usada ( en caso de cuadrangulares) debe esta formada por: •
Pulsos ajustados al componente galvánico deseado,
•
Cuadrangulares,
•
Monopolares,
•
•
Frecuencias próximas a los 100 Hz, pero ajustada al componente galvánico deseado, Aplicación de modo continuo
Esta aplicación requiere de ciertos cuidados en cuanto a la intensidad regulada, pues podemos producir pequeñas quemaduras en la piel. Siempre que sea posible , ajustaremos el equipo de electroestimulación para que trabaje en corriente constante (C.C.). Nunca aplicar la corriente galvánica pura.
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Si usamos diadinámicas, elegiremos la corriente monofásica fija (MF) con preferencias sobre los cortos o largos periodos (CP O LP). Éstas generan, a su vez, estímulos sensitivos importantes. La dosis de ultrasonido debe ajustarse de forma adecuada como objetivo principal o pasarla a segundo plano para estar más pendiente de las precauciones que estas corrientes merecen.
4. CORRIENTES SIN COMPONENTE GALVÁNICO (DE MEDIA FRECUENCIA), PARA CONSEGUIR ESTÍMULOS SENSITIVOS FÁCILMENTE SOPORTABLES SIN RIESGO DE QUEMADURAS Las corrientes de media frecuencia, mal llamadas interferenciales bipolares, presentan la ventaja de no poseer polaridad, es decir, no poseen componente galvánico, resultando ser muy bien toleradas y consiguen gran penetración. Estas corrientes se caracterizan, además, porque su aplicación habitual es en forma de barridos de frecuencia, lo cual, según la teoría de Adams, genera analgesia en los trayectos nerviosos, y bloqueo del dolor en la formación reticular medular por el efecto de puerta. Podemos elegir barridos de 80-100 Hz por ser frecuencias muy especificas para los exteroceptores y su velocidad de conducción, a fin de que, por vía sensitiva, desencadenen respuestas ya descritas en los epígrafes 2 y 3. también podemos seleccionar el barrido 0-100 Hz, tratando de provocar contracciones de los vasos sanguíneos con las frecuencias próximas a cero y sensitivas con frecuencias próximas al cien. La dosis de ultrasonido debe ser el objetivo básico y en consecuencia, se ajustara en los parámetros pertinentes para la ocasión. La intensidad de la corriente debe adaptarse a los efectos pretendidos, bien como respuesta sensitiva sin provocar dolor ni contracciones musculares, o bien como respuesta motora si ésta se adecua a nuestras pretensiones.
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5. CORRIENTES CON O SIN COMPONENTE GALVÁNICO PARA CONSEGUIR ESTÍMULOS MOTORES EN FORMA DE VIBRACIÓN MUSCULAR Con frecuencias fijas de 2, 3, 4 o 5 Hz, podemos conseguir que las masas musculares sobre las que deslizamos el cabezal (o lo mantenemos fijo) se contraigan de forma vibratoria buscando la relajación de los músculos contracturados y la movilización de las cápsulas articulares próximas, para estimular los mecanorreceptores que desencadenan la secreción de neurotransmisores inhibidores del dolor. La intensidad, debe ser lo suficientemente fuerte para producir contracción muscular clara (sin molestias). De las corrientes posibles, lógicamente, seleccionaremos aquellas menos molestas y que resulten mas eficaces (generalmente media frecuencia o pulsos bifásicos de baja frecuencia). El equipo debe ajustarse para que trabaje en tensión constante (C.V.). La potencia del ultrasonido debe pasar a segundo plano, aplicando la mínima indispensable para que el sistema funcione.
6. LOCALIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO MEDIANTE CORRIENTES DE BAJA FRECUENCIA QUE GENEREN IMPORTANTE ESTIMULO SENSITIVO SIN COMPONENTE GALVÁNICO Para ello necesitaremos frecuencias fijas de aproximadamente 100 hz que emerja del cabezal del ultrasonido, sin componentes galvánico, con pulsos cortos y bifásicos e intensidad suficiente como para generar un estimulo sensitivo claro y sin molestias. Al iniciar el desplazamiento lento del cabezal en busca de los puntosa gatillo, se desliza por las zonas donde la corriente comienza a sentirse como molesta, es decir, se a localizado una zona hipersensible al estímulo eléctrico.
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Si únicamente el paciente manifiesta hipersensibilidad, sabremos que hemos encontrado una zona afectada por un proceso inflamatorio. Pero si, además, manifiesta que el estimulo aplicado le genera un reflejo a cierta distancia y sobre la patología, sabremos que realmente nos hallamos sobre dichos puntos gatillo. No confundir los puntos gatillo con el estímulo directo de un nervio periférico. Para realizar el tratamiento, se mantiene el cabeza sobre el punto y se regula la intensidad de la corriente hasta que el paciente la tolere perfectamente, pero que la sienta intensamente, aunque sin alcanzar respuesta motora. Se detendrá el cabezal una media de 90 segundos, hasta que desaparezca la respuesta refleja o la contractura muscular detectada. Después de terminar con un punto, buscaremos otros y los trataremos de forma sucesiva. Para que esta técnica funcione, los equipos de estimulación eléctrica deben ajustarse en voltaje constante (V.C.), pues si trabajara en (C.C.) muchos o casi todos los puntos no se manifestarían. Ello es debido a la disminución de la resistencia en los referidos puntos. De manera que, cuando el equipo trabaja en (V.C.) al pasar sobre un punto gatillo, aumentará bruscamente el paso de la intensidad. Pero si se trabaja en (C.C.) en ese instante disminuirá el voltaje para mantener la misma intensidad, generando una baja en la sensibilidad. La potencia del ultrasonido se reducirá al mínimo posible, ya que el cabezal se utiliza fundamentalmente a modo de electrodo puntual.
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BIOFEEDBACK El biofeedback es sencillamente un tipo particular de retroinformación procedente de las distintas partes de nuestro organismo; el cerebro, el corazón, el sistema circulatorio, los músculos, la resistencia eléctrica de la piel, la temperatura, etc. El adiestramiento en biofeedback es el procedimiento que nos permite sintonizar con nuestras funciones corporales y llegar a controlarlas mediante un aprendizaje. Sin un adiestramiento de este tipo, no podríamos recibir información retroactiva de nuestro mundo interior, información necesaria para poder dominar los aspectos de nuestra conducta. En una sesión típica de adiestramiento bioinformativo, se le proporciona esta retroinformación al sujeto, conectándolo con un equipo amplificador de una o varias señales de su cuerpo, que se traduce en signos fácilmente observables. Una luz que se enciende, el movimiento de una aguja, un sonido, etc. En cuanto al individuo, puede "oír" o "ver" sus ondas cerebrales o su respuesta psicogalvánica o su corazón; cuenta con la información que se necesita para empezar a controlarlos. Nos valemos en nuestra vida diaria tan regularmente de la retroinformación que rara vez caemos en cuenta de lo amplia e importante que es. Sin embargo, como ha indicado un eminente estudioso: "Todo animal es un sistema autorregulador que debe su existencia, su estabilidad y la mayor parte de su conducta a controles retroinformativos", (Mayro: "The origins of Feedback control”. Scientific American 1970). Sólo cuando se nos priva de repente de nuestra oportunidad normal de recibir información sobre nuestros actos, por ejemplo, el caso de una ceguera, comprendemos su enorme valor para nuestra subsistencia. Como indica J.V. Basmajian, "la Bioinformación es la técnica para utilizar un equipo, con el objeto de revelar a los seres humanos algunos de los fenómenos fisiológicos internos normales o anormales, en la forma de señales visuales y auditivas, y para enseñarles a controlar esos fenómenos que de otro modo serían
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involuntarios". A. Noomberg de la Knet Statal University en su libro "Biofeedback: Clinical aplications in Behavioral Medicine”, define la bioinformación como "una técnica que incrementa la capacidad de la persona para controlar voluntariamente las actividades fisiológicas por el hecho de proveer información acerca de dichas actividades". La bioinformación como técnica se aplica en áreas muy diversas dentro de los campos de la medicina y la psicología. Amplios trabajos avalan la utilización de estas técnicas de retroalimentación en trastornos cardiovasculares, respiratorios, neuromusculares, gastrointestinales, circulatorios y en general en las enfermedades psicosomáticas y en el tratamiento del estrés. En el campo de la psicología, el tratamiento de fobias, neurosis, depresión, ansiedad, angustias e insomnio son algunos de los problemas factibles de tratarse mediante entrenamiento de biofeedback.
La técnica de miofeedback (músculo) es una potente herramienta en fisioterapia. La importancia de esta herramienta consiste en que nos permite romper la barrea de funciones biológicas consideradas neurovegetativas o no controlables por la actividad voluntaria.
DEFINICIONES •
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FEEDBACK BIOFEEDBACK MIOFEEDBACK
: retroalimentación : referido a la actividad biológica - BFB : detecta la electroactividad muscular
PROCESO DEL MIOFEEDBACK Se aplican tres electrodos (uno hace de indiferente y los otros dos de activos (de los dos restantes uno capta las ondas de carga positiva y el otro las ondas de carga negativa con referencia ala neutro o indiferente).
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El equipo es de gran sensibilidad, pues detecta niveles de microvoltios sobre la piel procedentes de la despolarización de las fibras musculares. El miofeedback no representa la actividad muscular a modo de electromiógrafo, sino que integra la señal en una media de toda la actividad muscular.
SISTEMAS DE BIOFEEDBACK •
Por percepción sensorial (vista, tacto, propiocepción, equilibrio, etcétera).
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Por presión mecánica (presión de esfínteres).
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Por humedad (sudor, orina).
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Por actividad cerebral.
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Por temperatura.
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Por presión arterial.
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Por actividad mioeléctrica (miofeedback).
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Por deformación (elongación o flexión).
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Por ritmo cardíaco.
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Por ritmo respiratorio.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE MIOFEEDBACK Las ventajas de la técnica de MIOFEEDBACK permiten: •
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Observación directa de la actividad terapéutica, tanto por el paciente como por el fisioterapeuta. El paciente rápidamente entiende y aprende el trabajo encomendado. El paciente se anima en su nivel de participación. Se aprecia la evolución objetiva del proceso. Pueden aplicarse modificaciones para evitar errores o adaptase a la evolución. El método o protocolo es personalizado en cada paciente. Es de gran ayuda en procesos de parálisis. Es un método inocuo (salvo en las aplicaciones intracavitarias). Permite tratar niños por la facilidad para adaptar al equipo artilugios lúdicos.
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Permite tratar ancianos porque facilita la concentración en la terapia. Puede aplicarse en pacientes con cierto nivel de incapacidad intelectual.
DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA DE MIOFEEDBACK Se necesitan equipos de buena calidad y altas prestaciones. Para terapias de incontinencias se requieren instalaciones adecuadas, metodologías de trabajo específicas, dominio y experiencia muy concreta en estas técnicas y cuidados higiénicos con el material. Las ondas eléctricas parasitarias abundan y con cierta frecuencia alteran el tratamiento normal. El cuidado y manejo de los electrodos y cables para el paciente debe ser exquisito. Los equipos pequeños y portátiles limitan mucho las posibilidades de la terapia.
MÉTODO DE TRABAJO Activo (positivo o aumento de la actividad muscular, fortalecimiento). Mejora de otras actividades biológicas. Pasivo (negativo o control en la disminución de la actividad muscular, relajación). Control a la baja de otras actividades biológicas.
COMBINACIÓN ELÉCTRICA
DE
MIOFEEDBACK
CON
ESTIMULACIÓN
El miofeedback detecta la actividad muscular voluntaria. La electroestimulación provoca la contracción muscular involuntaria. Los electrodos deben ser diferentes para cada función El trabajo activo puede darse tanto en el tiempo de estimulación como en el de detección. El equipo (o los equipos) debe estar perfectamente coordinado para separar la estimulación de la detección mioeléctrica
140
Se aplicará en procesos de parálisis periféricas parciales, tonificación selectiva de un fascículo muscular y atrofias musculares globales Esta técnica es típica en las incontinencias por fatiga del suelo pélvico. Otros muchos músculos pueden potenciarse también con la técnica de miofeedback y electroestimulación
APLICACIONES DEL MIOFEEDBACK •
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Tratamientos de parálisis parciales. Tratamientos de parálisis centrales (hipertonías, espasticidad). Tratamiento de PCI. Tratamientos de incontinencia. Entrenamiento de amputados para prótesis mioeléctricas. Perfeccionamiento de los movimientos y trabajos encomendados a los pacientes. Fortalecimientos de músculos atróficos y no integrados en su cadena sinérgica. Potenciación muscular. Elongación muscular. Propiocepción y restablecimiento de funciones neuromusculares perdidas (comparando con el lado sano). Entrenamiento de marchas y gestos. Control postural. Relajación de contracturas musculares. Disminución del dolor en entesitis, tendinitis o mialgias. Disminución del dolor y relajación en lumbalgias.
APLICACIONES DEL BIOFEEDBACK •
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Entrenamiento del control mental. Control del estrés. Control del dolor (migraña). Entrenamiento al control del ritmo cardiaco. Relajación buscando la generación de ondas alfa.
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Control de la tensión sanguínea. Control de procesos respiratorios. Control de la hiperhidrosis. Control de la temperatura corporal. Control de incontinencia nocturna. Control de tic nerviosos. Generación de fenómenos artísticos. Experimentación animal.
BIOFEEDBACK EN PSICOLOGÍA Dentro del amplio campo de posibilidades, el control de la frecuencia cerebral es típico para conseguir relajación y eliminar tensión psicosomática.
FRECUENCIA DE LAS ONDAS CEREBRALES Delta.- 1 a 3 Hz Theta.- 4 a 7 Hz Alfa.- 8 a 11 Hz Sigma.- 12 a 15 Hz Beta.- 15 a 30 Hz
TRANSFERENCIA ELÉCTRICA CAPACITATIVA (TEC) Es una interesante y vieja técnica recuperada y perfeccionada marca comercial, basada en la aplicación de alta frecuencia en forma manual y local.
MÉTODO Son ondas sinusoidales de 0,7 - 1 Mhz (700.000 a 1.000.000 de Hz) en aplicación mantenida (no pulsada) regulando su potencia hasta conseguir sensación térmica en el paciente.
142
El método consiste en el desplazamiento manual de un cabezal o electrodo móvil sobre una zona corporal previamente cubierta por una crema deslizante diseñada exprofeso para esta técnica. Este electrodo es pequeño y recubierto de un material no conductor, por lo que, la parte conductora, no entra en contacto con la piel. Desplazamiento delelectrodo activo
Los equipos vienen dotados de una gama de electrodos para distintas aplicaciones. Tipo s d e electrod os
Tip os d e electro dos
El otro electrodo, normalmente metálico y bastante más amplio, se sitúa en otra zona corporal a distancia pero en contacto directo con la piel.
BASES BIOFÍSICAS Modo deaplicación
Se apoya en tres fenómenos físicos: o
o
La frecuencia de la corriente La impedancia de los tejidos vivos
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o
El circuito aplicador en campo capacitativo o de condensador Suficiente potencia energética
LA FRECUENCIA DE LA CORRIENTE Para conseguir que la energía pase al organismo con electrodos que no se encuentran en contacto directo, se requiere elevar la frecuencia hasta valores próximos al megahercio, donde, con relativamente baja diferencia de potencial, se pueden conseguir arcos voltaicos o transferir la energía aunque exista un dieléctrico entre el circuito y el organismo. Es decir, en un circuito RCL, la capacidad que presenta el sistema de trabajo es tal que en frecuencias más bajas actuaría de corte eléctrico, pero en estas frecuencias, sí permite el paso energético.
LA IMPEDANCIA DE LOS TEJIDOS VIVOS Los tejidos vivos ofrecen una resistencia o impedancia al paso de energía a su través. Los tejidos vivos son conductores medios. Ello quiere decir que gran parte de su energía se va a absorber y transformar al vencer la resistencia opuesta a su libre desplazamiento por las disoluciones orgánicas. Pero, más que la resistencia, serán los desplazamientos iónicos forzados y obligados por la diferencia de potencial eléctrico, los que realmente generarán calor por la agitación o aumento del movimiento Browniano. Luego, allí donde más energía se concentre por unidad de volumen y donde sea más alta la proporción de disoluciones o dispersiones coloidales, mayor será la generación térmica. Esta frecuencia también tiene mucho que ver en que este fenómeno se produzca. La frecuencia de la onda corta puede servir, pero el circuito electrónico es más complejo y caro.
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EL CIRCUITO APLICADOR EN CAMPO CAPACITATIVO O DE CONDENSADOR El circuito se basa en dos cables que emergen de la máquina. Uno llega al organismo directamente, por apoyo directo del metal y con amplia zona de contacto. El pequeño se aproxima al organismo sin tocarlo, de forma que una capa aislante que recubre el electrodo garantiza la falta de contacto entre el electrodo metálico y la piel. Efectocapacitativo
Es en este punto donde la energía tiene que transferirse a través del dieléctrico (efecto capacitativo), concentrándose su efecto en las proximidades de este pequeño electrodo que, normalmente, se aplica manualmente. Si las zonas de aplicación del electrodo activo son ricas en líquidos y disoluciones, permitirán el desplazamiento con suficiente densidad de energía; si el electrodo es lo bastante pequeño y el aporte energético suficiente, conseguiremos la combinación que permita la generación de calor en mayor o menor cantidad.
SUFICIENTE POTENCIA ENERGÉTICA Para conseguir que al otro lado del electrodo pequeño se desplacen los iones y cargas ionizadas, se requiere crear diferencias de potencial importantes. Para ello, el equipo generador de energía debe diseñarse de forma que lo consiga dentro de márgenes variables y cambiantes en el circuito RCL: resistencia de los tejidos, capacidad del campo de condensador, tamaño del electrodo activo (y del pasivo), distancia entre los electrodos, etc.
145
La potencia o energía aplicada se regulará hasta conseguir en el paciente sensación térmica bien percibida pero no quemante. Normalmente requiere retoques durante la sesión y jugar con el desplazamiento del electrodo activo o cabezal. No es necesario indicar la potencia en vatios, ya que este parámetro depende mucho de las variables que afectan al circuito. Sí es fundamental regularla o modificarla hasta que el paciente detecte la sensación térmica que pretendemos.
DOSIFICACIÓN Como en el caso de todas las técnicas de electroterapia, la dosificación es la más compleja y polémica, cuando debiera ser la base de la técnica. Si consideramos la potencia aplicada (en W), no siempre recibirá la misma energía el paciente; nos importa la energía recibida. Teóricamente podríamos calcular el trabajo realizado, pero en la práctica es excesivamente complejo. Por ello, aplicaremos la tabla que se basa en la percepción subjetiva del paciente desde el grado I al IV. (tabla Nº1) Hay quien pretende estar jugando con el límite de tolerancia térmica del paciente. Otros se mantienen en un grado II o grado III para estimular el metabolismo de forma moderada. Debemos considerar si la aplicación térmica está indicada o por el contrario se requiere la aplicación de frío. En general, en procesos agudos e inflamados, liberaremos energía aplicando frío; en procesos crónicos, inyectaremos energía aplicando calor. Puede existir un intermedio o transición en que la indicación de ambos sea correcta. En los casos subagudos, la aplicación se hará lenta y baja sensación térmica para no saturar el sistema; en los crónicos, puede forzarse el límite de saturación del sistema.
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TIEMPO DE LA SESIÓN Cuando se aplica una potencia moderada con una percepción térmica baja y respuesta de termorregulación débil, el tiempo puede prolongarse bastante, hasta que el sistema se sature generando una vasodilatación intensa y fuerte enrojecimiento local (si es que se alcanza). Cuando se aplica una potencia importante, consiguiendo una percepción térmica clara, con bastante generación calórica, se desencadenará una fuerte respuesta de termorregulación con enrojecimiento que aparecerá con cierta rapidez. Cuando percibamos sudoración local o fuerte enrojecimiento, detendremos la sesión.
CALOR Y TEMPERATURA Calor es la generación o aplicación de la energía térmica en un medio. Su unidad es la caloría. Temperatura es la densidad de calorías por unidad de volumen del medio. Su unidad es el grado en distintos sistemas (ºC). Siempre que se genere calor en un medio, tiende a aumentar la temperatura; pero si se refrigera la zona, aunque se genere calor, no tiene por qué aumentar la temperatura. Evitaremos que la densidad de calorías o temperatura no supere los 42 ºC. Debemos aplicar esta técnica (y otras de termoterapia) siempre que el paciente mantenga en buen estado sus mecanismos biológicos de termorregulación; ante su defecto, nos toparemos con una contraindicación.
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INDICACIONES •
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En todos los procesos de tipo degenerativo que implique enlentecimiento o retardo del metabolismo, riego y nutrición. En general patologías con el sufijo OSIS o ITIS cronificadas. Cuando deseemos provocar aumento de vasodilatación y riego bajo la zona tratada (superficialmente y en algunos centímetros). Cuando pretendamos mejorar el riego, nutrición y oxigenación de los tejidos bajo el electrodo activo. Cuando deseemos fluidificar derrames articulares densos y coagulados (siempre que no se aprecie inflamación aguda). Puede estar indicado en determinados procesos infecciosos como accesos purulentos para acelerar su explosión al exterior, sinusitis crónicas, prostatitis crónicas, otros procesos urogenitales que no soporten infecciones floridas ni agudas. Celulitis, miofibrositis.
PRECAUCIONES •
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Explicar al paciente la técnica, objetivos y situaciones de aviso o alarma para informar al terapeuta. Averiguar si el paciente mantiene intacta la percepción térmica (parálisis, parestesias). Mantener la atención y concentración para evitar maniobras inadecuadas a fin de impedir la generación de arcos voltaicos que pueden causar pequeñas quemaduras. Vigilar que la respuesta de vasodilatación no sea exagerada o entre en evoluciones paradójicas. Retirar la técnica si se observa empeoramiento o ineficacia. Puede darse un empeoramiento inicial aparente (exacerbación sintomatológica) para evolucionar a mejoría. Averiguar si el paciente posee un equipo de marcapasos cardiaco, otros dispositivos electrónicos u osteosíntesis metálicas.
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Eliminar metales y adornos de los pacientes. Aislar al paciente de tierra o de todo elemento metálico del mobiliario que pueda causar una fuga a tierra. No tocar al paciente con la otra mano, pues la alta frecuencia (radiofrecuencia) del cable que llega al electrodo activo induce campos eléctricos sobre el terapeuta (salvo que dicho cable esté debidamente apantallado y protegido). Cuidar las aplicaciones sobre los centros nerviosos importantes o ganglios neurovegetativos del simpático o parasimpático. Cuidar que en mujeres embarazadas el campo electromagnético pueda invadir la zona de gestación. Observar atentamente la zona por si se aplicara sobre varices, flebitis o tromboflebitis. Cuidar las aplicaciones en las proximidades de las glándulas endocrinas o exocrinas.
CONTRAINDICACIONES •
No aplicar si el paciente no percibe la sensación térmica.
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Sobre zonas donde se localicen metales de osteosíntesis.
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No aplicar simultáneamente con otros equipos de electroterapia.
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En procesos tumorales, sobre todo malignos.
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Glándulas que generen aumento intempestivo de hormonas.
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En focos infecciosos circunstancias).
(puede
estar
indicado
en
determinadas
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Tromboflebitis.
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Ante la administración de vasodilatadores o anticoagulantes.
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En hemofílicos.
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En procesos febriles.
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En la zona abdominal ni lumbar durante los momentos de la menstruación.
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En mujeres embarazadas si el campo eléctrico invade la zona de gestación.
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Tabla 1 Cuando aplicamos alta frecuencia, debemos considerar si nuestro objetivo es que el paciente perciba calor o no. Si el paciente siente calor, estamos aplicando alta frecuencia térmica; si el paciente no detecta calor, la aplicación es atérmica.
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GRADO - I - el paciente no manifiesta calor (atérmica). Puede pasar de media hora. GRADO - II - percibe un leve calor (supraliminal). Alrededor de media hora. GRADO - III - manifiesta un calor moderado (moderado). Unos 15 a 20 minutos. GRADO - IV - siente calor intenso sin quemar (intenso). Durante unos 10 minutos. GRADO - V - el calor genera sensación de dolor por quemazón (quemante). Lógicamente no procede su aplicación.
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CORRIENTES DE ALTA FRECUENCIA (O.C.)
La electroterapia de alta frecuencia puede definirse como de uso terapéutico de oscilaciones electromagnéticas con frecuencia superiores a los 300.000 Hz. Estas oscilaciones electromagnéticas de frecuencias tan elevadas cambian su polaridad tan rápidamente que no producen estimulación sensitiva no motora, pero la energía electromagnética puede transformarse en energía térmica dentro del organismo. En cuanto a la longitud de onda estas corrientes tiene una longitud de onda (2) entre 10-100 metros, a veces son llamadas ondas de 11 metros y su frecuencia es de 27,12x10 Hz. En cuanto al campo electromagnético, este origina un campo eléctrico y a lo inverso un campo electrónico genera un campo electromagnético. La energía electromagnética se propaga luz que en el vacío es de 3x10mm/seg. v=2.7 En el espectro electromagnético las ondas se clasifican según su frecuencia y longitud de onda. GAMA DE
NOMBRE TÉCNICO
GAMA DE
FRECUENCIAS (EN
LONGITUDES DE
HZ)
ONDA (EN M)
4
5
3 * 10 – 3 * 10 3 * 105 – 3 * 10 6 3 * 106 – 3 * 10 7
Onda Larga Onda Media Onda Corta
104 - 103 103 – 102 102 -10
3 * 107 – 3 * 10 9 109 – 3 * 10 11
Onda Ultracorta Microondas
10 – 3 * 10-1 3 * 10-1 – 10-3
APLICACIONES
Radio Radio Radio, Terapia De Onda Corta T.V. Onda de 69 cm Radar Onda de 12 cm
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CAMPO ELÉCTRICO Área que rodea a un objeto cargado y en la se ponen de manifiesto las fuerzas debido a la carga del objeto. Cuando un objeto se desplaza en el campo eléctrico de otro se pone de manifiesto las fuerzas de atracción o repulsión, tanto más cuanto más próximos estén los objetos entre ellos, las fuerzas resultantes de las cargas actúan lo largo de líneas definidas llamadas líneas de fuerza eléctrica y presentan las siguientes características. A. Se dirigen de – a + B. Tienden a ser rectas, siendo la línea recta de distancia menor que existe entre 2 puntos. C. Se comportan como si se repeliesen. D. Atraviesan más fácilmente unos materiales que otros, pasando mejor por los conductores. TRANSMISIÓN DE LA CARGA ELÉCTRICA Un objeto cargado eléctricamente puede producir una carga en otro objeto por contacto o inducción. Como resultado de estas características las líneas de fuerza que hay alrededor de una esfera cargada son rectas y se irradian a partir de ellos perpendicularmente a la superficie. (1) Campo eléctrico alrededor de una esfera cargada. Entre dos cuerpos son cargas eléctricas opuestas, las Líneas de fuerza pasan de una a otra separándose en los bordes. TRANSFERENCIA DE ENERGÍA En la terapia de O.C. la energía electromagnética puede transferirse al paciente de 2 formas. 1. METODO CAPACITIVO: Con este método la parte del cuerpo a tratar se coloca en el campo eléctrico rápidamente cambiante entre 2 placas capacitivas y actúa como componentes dieléctricos (2) electrodos ubicados a ambos lados de la zona a tratar (2).
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El voltaje alterno de lata frecuencia aplicada a los tejidos da lugar a una corriente de conducción que produce calor en los tejidos. El valor máximo de estas corrientes es inversamente proporcional a la resistencia del tejido por lo tanto puede lograrse una corriente de conducción fuerte a un tejido rico en fluidos. La corriente de desplazamiento en cambio no desarrolla energía sólo representa un desplazamiento de la energía y la cuantía depende de la capacitancia del tejido determinada por la constancia dieléctrica. A pesar de esto, ningún tejido se comporta como aislante perfecto, por todos los tejidos pasa corriente en mayor o menor grado. Debido a las diferencias en las constantes dieléctricas, en lo graso y médula por un lado y músculos y órganos por otro las corrientes de desplazamiento tienen mayor importancia en músculos y órganos por otro las corrientes de desplazamiento tienen mayor importancia en músculos y órganos que presentan elevado constante dialéctica y baja resistencia (3). Durante el tratamiento transversal la relación entre el aumento de temperatura en el tejido muscular y en la grasa es de 1:10. En vivo la generación de calor en la grasa es mucho mayor que en los músculos y órganos ya que existe una carga térmica muy alta en la piel y tejido graso subcutáneo. Además la absorción de energía en los tejidos aumenta con el cuadrado de la densidad de las líneas del campo, por lo tanto es importante localizar bien la densidad de líneas de campo más alta para obtener el resultado más favorable posible en el tratamiento. Existen varias posibilidades con respecto al posicionamiento de los electrodos para este fin. •
APLICACIÓN TRANSVERSAL: las varias capas de tejido están localizadas una tras otra en relación con las líneas del campo, desde el punto de vista eléctrica se encuentran conectadas en serie, la intensidad
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de la corriente es lo mismo en todos los tejidos y el aumento de temperatura es mayor en el tejido graso que en el muscular.
•
•
APLICACIÓN LONGITUDINAL: las capas del tejido están dispuestas en la misma dirección en las líneas del campo, desde el punto de vista eléctrico los tejidos están conectados en paralelo y la corriente seguirá principalmente la vía que le ofrezca menor resistencia, es decir muscular y tejidos si es en una. Como es natural en el cuerpo humano la energía eléctrica debe fluir transversalmente a través de algunas capas de tejido (graso) antes de que puede fluir en dirección longitudinal. (4)
APLICACIÓN COPLANAR: los electrodos están ubicados en el mismo plano, debido a la alta carga térmica del tejido graso y puesto que no existe flujo transversal a través de todas las capas del tejido, la absorción en las capas profundas es baja. Es un método de terapia superficial. (5).
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Con estos 3 posicionamientos distintos de los electrodos los siguientes factores afectan también a la localización de la densidad más alta de línea en el campo eléctrico.
A. DISTANCIAS ELECTRODO PIEL: con distancia pequeña se produce una alta densidad de líneas campo en la superficie de la parte del cuerpo a tratar. Una distancia mayor produce un flujo en profundidad relativamente mayor. Si se usan diferentes distancias electrodo piel cuando se usan electrodos del mismo tamaño el efecto del tejido superficial será mayor en el lado con el electrodo a menor distancia de la piel; cuando un electrodo es menor que el otro y las distancias electrodo piel son iguales la concentración de energía en las capas superficiales y profundas corresponden al lado con el electrodo de menor tamaño. Si en ésta misma situación la distancia del electrodo piel pequeño se hace menor la concentración de energía se localiza más cerca más en dicha superficie. En el caso de tratamiento longitudinal, una distancia electrodo piel pequeña producirá una carga técnica relativamente alta en el tejido graso, de forma que la intensidad de mantenerse bastante baja y queda poca energía para atravesar los tejidos en dirección longitudinal, por lo tanto debe utilizarse una distancia adecuada. Si se desea no tratar tejidos muy superficiales con el método coplanar, es aconsejable utilizar una distancia electrodo coplanar, es aconsejable utilizar una distancia electrodo piel grande y mantener una distancia entre los electrodos de una vez y media su diámetro.
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B. TAMAÑO DE LOS ELECTRODOS: deben ser de tamaño un poco mayor que la zona a tratar, la estructura en cuestión debe quedar ubicada en la parte central del campo donde la densidad de líneas del campo es más uniforme. El uso de electrodos excesivamente grandes conduce a: 1.-Localización pobre de la energía, de forma que no se consigue el efecto óptimo. 2.-Concentración de la energía en la parte del tejido más cercano al electrodo. (7)
C. LOCALIZACIÓN DE LOS ELECTRODOS ENTRE SÍ: preferentemente se deben colocar sobre una superficie corporal uniforme, si es irregular el campo se concentra en las partes más prominentes, produciéndose un efecto de punto, (también puede suceder que se desee este efecto, por ejemplo en el tratamiento de una bursitis prerotuliana), este efecto puede aminorarse usando una distancia más amplia de los electrodos.
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Deben ubicarse preferentemente paralelos a la piel, porque de lo contrario el campo se concentra en los tejidos más próximos al electrodo. En las partes del cuerpo de forma cónica (hombro) ocurre también la siguiente. Si los electrodos están colocando paralelos entre sí, se produce una concentración de energía donde los electrodos se encuentran más cerca de la piel. Si los electrodos están localizados por ambos de la superficie del cuerpo generalmente no serán paralelos entre si y existirá una concentración de energía donde los electrodos estén más cerca una de otro se obtendrá un efecto borde. Es deseable evitar ambas situaciones extremas y conseguir un efecto más uniforme, de forma que los electrodos deberán colocarse en una posición donde sean paralelos uno a otro y principalmente a la piel. (8)
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2. MÉTODO INDUCTIVO: con este método el efecto terapéutico se obtiene colocando la parte del cuerpo a tratar en un campo magnético rápidamente alternante que se genera a través del paso de una corriente alterna de alta frecuencia a través de una bobina. El flujo magnético cambia con rapidez y origina un voltaje de inducción en el tejido corporal bajo tratamiento que el lugar a corrientes de inducción a corrientes parásitas. El calor generado depende de la conductibilidad del tejido, los ricos en agua y iones se calientan con mayor facilidad. La constante de permeabilidad magnética que es comparable con la constante dieléctrica (capacidad de almacenar carga eléctrica) es casi igual para todos los tipos de tejido, por lo tanto la energía magnética es transmitida en la misma cantidad por todos los tejidos. Resumiendo el método inductivo consiste en una bobina que crea un campo magnético que al interactuar con el paciente se transforma en un campo eléctrico, con importantes efectos profundos ya que el músculo presenta una elevada conductividad.
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MÉTODOS DE APLICACIÓN: A. La parte del cuerpo a tratar se encuentra fuera de la bobina; puesto que las capas de tejido superficiales están más cerca de la bobina existe una concentración más alta de energía en las capas superficiales debido al campo magnético. El comúnmente de campo eléctrico que se creo en la profundidad es el que originó el efecto en los músculos, pero tal componente se ve disminuido a causa de la carga térmica producida en el tejido graso por el campo magnético. (9) Sin embargo para suprimir la interferencia se coloca frente a la bobina una pantalla que detiene el campo eléctrico pero deja pasar el campo magnético. Este tiene el efecto de reducir al mínimo la carga térmica del tejido graso. Al determinar la dosis es necesario por lo tanto tener en cuenta que el paciente
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no sentirá calor-hasta que el aumento de temperatura del tejido muscular haya alcanzado las capas superficiales por conducción y produzca un aumento de temperaturas en ellas. Esto se debe a que existen censores de calor en la piel pero no en los músculos. (10) B. La parte del cuerpo a tratar se encuentra dentro de los espirales de la bobina. Se enrolla un cable selenoide (cable de inducción) alrededor de la parte del cuerpo bajo tratamiento, el área de terapia se encuentra dentro de la bobina. Las líneas de los campos magnéticos dentro de la bobina corren paralelas al eje de la bobina que, en esta situación es también el eje de la parte del cuerpo tratada. Se forman pequeñas corrientes de inducción en todo el tejido y esto hace que la corriente sea más fuerte en los tejidos inductivos. Entre las vueltas del cable existe un campo eléctrico que se hace más potente cuando las vueltas del cable se encuentran más cerca una de otras. Si aumenta la distancia entre las vueltas, disminuye el número de ellas y por lo tanto la potencia del campo magnética. (11) REACCIONES DEL METODO
REACCIONES DEL METODO
- Produce calor principalmente ni en la piel Y tejido graso.
No se calienta la piel tejido graso.
- Existe reacción del hipotálamo.
No hay reacción del hipotálamo.
- Se produce vasodilatación en sistema
No hay reacción del nervio central.
- Se produce vasoconstricción en tejidos profundos
Solo hay efectos locales como reacción al tratamiento.
-
Ambos métodos puede alcanzar temperaturas sobre 42ª C.
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EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ONDA CORTA Investigaciones respecto a la terapia de onda corta demuestran que la dosis tiene importancia decisiva. Numerosos experimentos con plantas y animales revelan que un aumento de temperaturas dentro de ciertas líneas tiene un efecto beneficios sobre los procesos corporales. Por otra parte, un suministro excesivo de calor conduce a daño. 1. EFECTO SOBRE VASOS SANGUÍNEOS. La parte arterial de la circulación en especial arteriolas y capilares se dilatan cuando son sometidos a terapia de onda corta, a diferencia de otras terapias. Los experimentos demuestran que tras una vasoconstricción inicial se produce una vasodilatación marcada de todos los vasos incluyendo las venas. También señalo que la dilatación ocurre principalmente en los vasos arteriales y que esto distingue el tratamiento de onda corta de las formas más superficiales de calentamiento. También se observó una eliminación importante de linfa que aumenta la capacidad de reabsorción del tejido. Todas las investigaciones han demostrado que la administración de una dosis baja (entre sub-mitis) y mitis) durante hasta 10 minutos favorece el flujo sanguíneo en forma más marcada y que por el contrario une intensidad más alta y un tratamiento más prolongado produce efectos inversos, es decir vasocontricción y enlentecimiento del flujo sanguíneo hasta el punto del estasis. También se realizaron tratamiento en los vasos abdominales que conducirá a una dilatación general de los vasos superficiales. Resumiendo un tratamiento de onda corta térmica moderado tiene un claro efecto facilitador de la circulación reflejada en una dilatación de los vasos sanguíneos especialmente arteriales, acompañado de una mayor eliminación de linfa.
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En cambio el suministro excesivo de calor produce efectos opuestos, vasoconstricción éxtasis sanguínea. El uso de calor en defectos arteriales requiere precaución. 2. EFECTO SOBRE LA SANGRE. El tratamiento por onda corta se sigue primero por leucopenia, seguida inmediatamente por leucocitosis (especialmente linfocitos) que persisten hasta 24 horas después del proceso además se ha visto: - Mayor posibilidad de descargo de leucocitos desde los vasos sanguíneos hacia el tejido adyacente. - Fagocitosis aumentada. - VSG aumentada - Tiempo de coagulación reducido - Cambios en el nivel de glicemia Entre los cambios en el nivel de glicemia destacan un aumento inicial de esto que dura 35 minutos, luego el valor disminuye durante varias horas hasta alcanzar el valor original. La leucocitosis mencionada anteriormente, la mayor posibilidad que los leucocitos poseen hacia los tejidos y el aumento de la capacidad fagocítica de los leucocitos, en conjunto con la hiperemia local y mayor suministro de oxígeno, nutriente y anticuerpos, junto con el metabolismo aumentado tienen importancia terapéutica con respecto a los mecanismos defensivos corporales frente a las infecciones, sobre todo bacterianas. En efecto directo de la onda corta sobre las bacterias no está claro, pero las pruebas demuestran que el efecto bacteriano aumentado sobre la sangre proporciona al cuerpo mayor resistencia contra la enfermedad. 3. EFECTO SOBRE EL METABOLISMO.
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Una dosis moderada produce una activación de procesos corporales y activación de los procesos metabólicos. La vasodilatación local aumenta el suministro de nutrientes y oxígeno y acelera la eliminación de productos metabólicos. Las aplicaciones locales sobre glándulas endocrinas han conducido a un aumento de su actividad. 4. EN EFECTO EL SISTEMA NERVIOSO. SN periférico, afirma que la irritabilidad de los nervios motores aumenta con la onda corta y algunos autores asumen un efecto inhibidor directo sobre las fibras sensoriales (del calor) otros la ponen en duda. Según Scott el alivio del dolor estaría dado por el aumento de la circulación, eliminación de productos metabólicos disminución de la presión tisular e incremento de la capacidad de reabsorción, lo cual elimina un importante factor causal del dolor en inflamaciones, traumas y situaciones post operatorio. La velocidad de conducción de las fibras nerviosas periféricas aumenta a consecuencia del calor.
TERAPIA DE ONDA CORTA PULSATIL Durante muchos años se concedió importancia fundamental al desarrollo de calor en los tejidos a lo largo del tratamiento de onda corta, pero desde hace bastante tiempo se ha producido una reducción apreciable en el uso de cualquier forma de tratamiento fisioterapéutica cuyo agente activo sea el calor. Durante muchos años se concedió importancia fundamental al desarrollo de calor en los tejidos a lo largo del tratamiento de onda corta, pero desde hace bastante tiempo se ha producido una reducción apreciable en el uso de cualquier forma de tratamiento fisioterapéutica cuyo agente activo sea el calor. La razón radica en que generalmente los tejidos tratados tienen mala circulación, por tanto, la dosis de terapia en onda corta han sido reducidas desde normal a mitis (perceptible) o submitis (casi imperceptible). También existe una
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preferencia cada vez mayor por el uso de terapia con bajas frecuencias en las que el calor carece de importancia El primer instrumento de onda corta pulsátil se crea hacia 1940 y se han hecho muchas investigaciones sobre los efectos de la terapia pulsátil en el cuerpo. Los datos obtenidos pueden dividirse en dos grupos: 1. Datos que pueden usarse para responder la cuestión de si las ondas cortas pulsátil tienen efecto fisiológicos específicos no relacionado con el calor y no obtenible con la forma continua. Liebesny y otros investigaron los efectos de las ondas cortas pulsátiles y continuas sobre la leche diluida, demostrando que las moléculas de grasa de la leche se acoplan para formar cadenas; durante la exposición a ondas continuas el fenómeno se produjo solo con dosis mayores se obtuvo coagulación que a diferencia del fenómeno de formación en encaje es irreversible. Las pruebas con sangre, linfa y proteína, también demuestran que las formaciones de encajes ocurren cuando se emplean ondas cortas pulsátiles. 2. Datos relacionados con la influencia de la onda corta pulsátil sobre varios trastornos con el fin de determinar su efecto terapéutico y/o diseñar el mejor método para aplicarla. - cicatrización rápida de heridas - reducción rápida del dolor - reabsorción rápida de hematomas y edemas - cicatrización rápida de roturas - estimulación potente de la circulación periférica. Teoría de la sumación: el calor y otros efectos fisiológicos en los tejidos tratados se produce a consecuencia de las ondas cortas pusátiles, el modelo de la figura (2) ilustra el comportamiento de estos efectos para una frecuencia baja de
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repetición de impulsos. Se aprecia que los efectos no térmicos persisten más que el calor aparecido en el tejido, pero dado que la frecuencia de repetición de impulsos es baja, y los intervalos entre ellos largos ambas reacciones se han reducido a cero antes de la legada del impulso siguiente. Así pues, la temperatura del tejido no aumenta y el paciente no siente calor al uno. Si se aumenta la frecuencia de repetición de los impulsos y por lo tanto disminuye el intervalo entre ellos, el calor generado en el tejido caerá a cero, pero no sucederá lo mismo con los otros efectos fisiológicos más persistentes. Por tanto, cuando llegase el impulso siguiente, existirá todavía un efecto no térmico residual al que se añadiera el efecto del segundo impulso. Como en el caso de una frecuencia más baja de repetición de impulso, el calor generado no se acumulará: no se producirá efecto calórico en el tejido. (13-dosis submitis). Si aumentamos más la frecuencia de repetición de los impulsos, también se sumará el calor generado. El aumento de temperatura consiguiente hará ahora que el paciente note una sensación de calor (dosis mitis o normal) (14). En la mayoría de los tratamientos con ondas cortas pulsátiles es ideal la situación intermedia. Como resultado directo de la combinación de alta potencia de los impulsos y ausencias de aumento de temperatura, la terapia de onda corta pulsátil tiene mayor número de indicaciones y menor número de contraindicaciones que la terapia continua. Potencia media: Cuando se usa terapia de onda corta pulsátil el objetivo consiste en seleccionar la mayor potencia posible de los impulsos a la vez que se genera la menor cantidad posible de calor. Una mediad de la producción de calor es la potencia media. Con una potencia media baja se producirá poco calor durante el tratamiento. LA potencia media puede calcularse con facilidad según la tabla. Se
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observará que la potencia media más alta que puede alcanzarse con energía pulsátil (80 watt) es siempre más baja que la salida usual en los tratamientos de ondas cortas continuas. (80 – 120 watt) (15)
INDICACIONES ESPECÍFICAS DE LA OC PULSÁTIL A. Trastornos post-traumáticas - esguince - contusiones - roturas - fracturas - hematomas - laceraciones B. Trastornos post-operatorios, sobre todo alteraciones inflamatorias. C. Inflamaciones - osteitis crónica - bursitis - sinusitis
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DOSIFICACIÓN OC CONTINÚO A. Intensidad: el operador elige la intensidad apropiada por la sensación subjetiva del paciente. Al tratar molestias agudas es preferible usar dosis submitis ya que el calor resulta indeseable en la mayoría de los casos. En los pacientes con alteraciones subagudas dosis mutis, y en los crónicos se puede llegar a la dosis normal. Cuando el objetivo consiste el mejorar la circulación no son apropiados los tratamientos con temperaturas elevadas. El máximo ajuste permisible de la intensidad para los diversos electrodos con terapia continua es el siguiente: Circuplode – 6 Flexiplode – 7 Electrodos capacitivos 10 B. Duración del tratamiento: depende de la naturaleza y seriedad del trastorno. Cuando se usa el método inductivo para favorecer la circulación no se aconseja prolongar el tratamiento por más de diez minutos puesto que no se obtiene nuevo efecto después de este tiempo. Se recomiendan duraciones de 1-5 minutos para los trastornos agudos y de 10 – 20 minutos los crónicos. C. Frecuencia de tratamiento: debe repetirse diariamente si la dosis por sesión es baja y el efecto de la terapia no es por tanto muy duradero como en el caso de trastornos agudos, de hecho varios autores recomiendan frecuencias superiores a una vez diario en estos casos. En el tratamiento de trastornos sugagudos y crónicos en efecto persistirá más tiempo debido a la dosis más alta y por tanto puede prolongarse el intervalo entre las aplicaciones.
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OC PULSÁTIL A. Intensidad: la dosis deberá ser siempre submutis y el ajuste de intensidad será casi siempre al máximo Circuplode 8 Flexiplode 7 Elect. Capacitivos 10 En casos extremadamente agudos a veces es necesario seleccionar una intensidad más baja para aplicar un tratamiento lo más suave posible. La Cantidad de energía aplicada puede influenciarse con la frecuencia de repetición de los impulsos. En caso de trastornos recientes se eligen frecuencias de menor de 82Hz puesto que la región a tratar es muy sensible, en casos más crónicos las frecuencias deberán ser superiores a 82Hz. B. Duración del tratamiento: los tiempos dependen de la gravedad del trastorno pero en general varían entre 10 – 15 minutos. C. Frecuencias de tratamiento: se comienza con varios tratamientos diarios, luego se pueden aumentar las dosis y disminuir la frecuencia de la sesiones a 3 veces por semana.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 1. Tumores malignos: se ha visto que aumenta la actividad de las células tumurales y favorece su división (en animales). 2. Marcapasos: desarrollan irregularidades del ritmo cardíaco. 3. Embarazo: por el efecto sobre la división celular aumenta de irrigación a la placenta. 4. TBC 5. Fiebre 6. Artritis reumatoide el calentamiento profundo de las articulaciones aumenta la actividad de la colagenosa, enzima destructora cartílago.
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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 1. Implantes metálicos: no se puede usar la terapia continua, pero si la pulsátil, sin generar calor. 2. Trastornos de la sensibilidad al calor. 3. Trastornos cardíacos 4. Enfermedades infecciosas, agudas e inflamación aguda. Con aplicaciones térmicas se corre el riesgo que las bacterias sean arrastradas por la sangre, debe usarse una dosis baja.
