“METODOLOGÍA PARA LA PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS” PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Caso Caso clínic clínico o es una descrip descripció ción n concre concreta ta y precis precisa a del estado estado real real de un pacien paciente, te, que repres represent enta a una situac situación ión patoló patológic gica a o trasto trastorno rno inusua inusual, l, de carácter excepcional y poco frecuente; que le confieren un interés disciplinar y/o instructivo o educativo, o le otorgan caracteres de problema clínico de difícil solución. La presentación del caso clínico puede abordar la problemática de un paciente o de una una serie serie de hasta hasta cuatro cuatro pacien pacientes tes,, cuyo cuyo estad estado o ha sido sido valora valorado, do, analizado e investigado previamente.
CÓMO PRESENTAR EL CASO Tiempo de presentación: 15 minutos Tiempo de discusión: 10 minutos Para la entrega por escrito: El caso clínico no debe superar las 1.500 palabras.
Los estilos de presentación deben seguir la siguiente estructura: ♦
NOMBRE DEL CASO
De acuerdo a la patología del caso clínico a presentar, se debe colocar el nombre o título. ♦
AUTOR (ES) DEL CASO
Nomb Nombre re de las las pers person ona( a(s) s) que que anal analiz iza a y orga organi niza za el caso caso.. El núme número ro de participantes no debe exceder exceder de dos estudiantes. ♦
INTRODUCCIÓN AL CASO
Breve descripción sobre el caso. ♦
PRESENTACIÓN DEL CASO
Debe contener información esencial a cerca de:
Anamnesis
Hist Histor oria iall clín clínic ico o del del paci pacien ente te.. Dato Datos s rele releva vant ntes es:: moti motivo vo ante ntecede cedent nte es, cirug irugía ías s, tra tratami tamie ento ntos pre previo vios al caso, so,
de cons consul ulta ta,, entre ntre otro tros.
Exploración clínica Breve descripción de los hallazgos clínicos y procedimientos realizados.
Diagnóstico
Presuntivo y/o Relación de los posibles diagnósticos diferenciales.
Tratamiento y evolución Instauración de terapia inicial. Primeras respuestas. Replanteamiento
del
diagnóstico-tratamiento.
Evolución
y
resolución.
Pruebas complementarias Descripción
♦
de
las
pruebas
complementarias
y
resultados.
RESULTADOS
Breve descripción de los resultados en conjunto. Diagnóstico confirmado, razonamiento del diagnóstico definitivo. ♦
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Comentarios y conclusiones sobre los aspectos más relevantes del caso.
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ELEMENTOS GRÁFICOS
Se pueden adjuntar de 3 a 5 fotografías en papel, diapositiva o formato jpeg (resolución mínima 300 puntos por pulgada y tamaño mínimo 12 cm de ancho). Incluir el correspondiente pie de foto. Los elementos gráficos pueden ser de diversas naturalezas: campos visuales, topografías, fotografías de los signos o de la patología en el paciente, radiografías, ecografías, entre otras; incluso tablas/gráficas comparativas. No se olvide anotar el nombre del caso clínico en las fotos y una corta descripción de cada foto.
EJEMPLO DE CASO CLÍNICO NOMBRE DEL CASO “Blefaroconjuntivitis Alérgica de Contacto causada por Fenilefrina”. (Fuente: ALCON JOURNAL)
INTRODUCCIÓN AL CASO Diversos compuestos utilizados ampliamente en el campo de la Oftalmología y de la Optometría como principios activos o aditivos conservantes incluidos en colirios, han sido descriptos como causantes de alergia ocular de contacto en pacientes expuestos. Se han comunicado casos y series de dermatoconjuntivitis alérgica de contacto tras la administración tópica de neomicina, bacitracina o cloruro de benzalconio, utilizado como conservante en muchas especialidades farmacológicas debido a su poder antibacteriano. Por lo tanto, es importante tener presente la posibilidad de inducir un cuadro clínico yatrogénico
sobreañadido en forma de eczema alérgico de contacto agudo o de cronificar una queratoconjuntivitis o conjuntivitis que, inexplicablemente, no mejora o, incluso, empeora pese al tratamiento tópico.
PRESENTACIÓN DEL CASO Un varón de 68 años de edad fue remitido a consulta de Alergia por su oftalmólogo de zona para valoración. Refería que, entre las 6 y 8 horas después de haber sido sometido a una exploración rutinaria de fondo de ojo, previa a la cual se le había administrado un colirio cuyo nombre se desconocía, había iniciado un cuadro clínico de prurito muy intenso en ambos ojos, párpados superiores e inferiores y piel anexa, así como blefaritis, intensa inyección conjuntival y epífora. Estos síntomas fueron máximos entre las 24 y 48 horas, causando un gran discomfort en el paciente. Las lesiones dermatoconjuntivales, bilaterales y simétricas, ofrecían un aspecto muy sugestivo de eczema propio de la zona anatómicadiagnósticandose dermatoconjuntivitis alérgica por contacto. Tras tratamiento con prednisona 30 mg/día durante 10 días y azelastina tópica oftálmica 0.05 % 1 gota/6 horas el cuadro se resolvió totalmente en 15-20 días. Al mes siguiente, el paciente fue citado de nuevo a consulta para estudio alergológico. Asumiendo que el colirio administrado previamente a la exploración de fondo de ojo fuera la causa del síndrome, se sometió al paciente a un estudio de alergia con pruebas epicutáneas de hipersensibilidad retardada. Para ello se aplicó en la espalda del paciente una batería estándar de 24 alergenos de contacto (True-Test), una batería de midriáticos utilizados comúnmente en las consultas de Oftalmología (atropina 1 %, ciclopentolato 1 %, fenilefrina 10 %, tropicamida 1 % y homatropina 1 %) y cloruro de benzalconio 0.1 %, todos ellos vehiculizados en vaselina. Se practicó una primera lectura a las 48 horas de aplicados los parches y una segunda lectura a las 96 horas.
RESULTADOS Según indicó el especialista, "tanto la primera lectura como la segunda mostraron una prueba epicutánea claramente positiva para fenilefrina 10 %, reflejada como eritema, edema y microvesículación lo que, en los estándares internacionales del sistema de cruces correspondería como (+++). El resto de los contactantes no desencadenaron respuesta cutánea alguna. El mismo parche de fenilefrina testado en cinco individuos que sirvieron como controles no produjo reacción cutánea, lo cual demuestra la especificidad de la prueba". "Tomado en su conjunto, las lesiones de dermatoconjuntivitis bilateral y simétrica, extraordinariamente pruriginosas, el periodo de latencia tan característico entre la aplicación del colirio y la aparición de los primeros síntomas y, sobre todo, el parche epicutáneo claramente positivo, dieron el diagnóstico de dermatoconjuntivitis alérgica de contacto por fenilefrina".
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La dermatitis alérgica de contacto es una enfermedad de origen inmunológico mediada por una reacción celular de hipersensibilidad retardada contra una sustancia extraña, generalmente un hapteno de bajo peso molecular (< 500 daltons). Aunque suele haber varios tipos celulares y mediadores proinflamatorios involucrados en su patogenia, lo más notorio es una potente respuesta inmunológica mediada por linfocitos del fenotipo TH1 productores de grandes cantidades de IL-2 y g-interferón (g-INF)". En el paciente, los síntomas aparecieron entre las 6-8 horas de aplicado el colirio de fenilefrina, siendo máximos entre las 24 y 48 horas, lo cual encaja perfectamente con el periodo de latencia de una reacción de hipersensibilidad retardada típica. Las lesiones de eczema agudo en piel laxa se caracterizan por un intensísimo prurito, eritema y edema, siendo poco frecuente la vesiculación. Además, la conjuntivitis suele ser severa y producir una gran desazón en el paciente. Por otro lado, la excelente respuesta a los corticoides sistémicos y/o tópicos es otra de las características de la dermatitis alérgica de contacto. La batería estándar de contactantes utilizada, detecta alrededor del 80 % de los casos de alergia cutánea de contacto. Sin embargo, es relativamente común que los pacientes se sensibilicen a agentes no incluidos en estas series estándar. En esos casos, es necesario testar la sustancia problema en la piel de la espalda a concentraciones no irritativas y vehiculizadas en una sustancia idónea. En el estudio clínico, la concentración de fenilefrina utilizada resultó ser no irritativa como demuestra el hecho de que en cinco controles no hubo respuesta cutánea a esta concentración utilizando el mismo vehículo ( vaselina). Cuando se desconoce el colirio midriático involucrado en la reacción se recomienda testar una batería lo más amplia posible de ciclopéjicos ya que, aunque la fenilefrina es la más sensibilizante, también se han descrito casos aislados de hipersensibilidad con el resto de midriáticos. La importancia de hacer un correcto diagnóstico etiológico es obvia, puesto que la identificación del agente causal, en este caso fenilefrina, permite prescindir de la misma en el futuro y, por lo tanto, evitar la recidiva de un cuadro clínico como la dermatoconjuntivitis alérgica de contacto que produce tanto desasosiego en el paciente que la sufre.
Bibliografía Copernic. Estudio de Caso. Publicación en línea. Disponible desde Internet en: . Con acceso el 27 de Febrero de 2006. Copernic. Arteología Estudio de caso. Publicación en línea. Disponible desde Internet en: . Con acceso el 27 de Febrero de 2006. Copernic. Investigaciones. Publicación en línea. Disponible desde Internet en:. Con acceso el 27 de Febrero de 2006.
Copernic. El estudio de caso como metodología de investigación. Disponible desde Internet en: . Con acceso el 3 de Marzo de 2006. Copernic. Categoría Estudio de Caso Clínico. Disponible desde Internet en: . Con acceso el 3 de Marzo de 2006.
Elaborado por: Yadira Gravini Zapata. Integrante del Grupo de Investigación del Programa de Optometría.
