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GESTION HSE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES:
METODOLOGIA DE LOS 5 PORQUÉ Febrero 2013
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OBJETIVO Describir la metodología de investigación de los 5 porqué como mecanismo para determinar las causas de los accidentes laborales e implementar acciones preventivas y correctivas posteriores a la investigación.
ALCANCE Aplicable en el área de gestión HSE
RESPONSABLES Inspectores, auxiliares, profesionales, equipo investigador, todos los responsables de HSE - Jefe HSE
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CONTENIDO 1. Conceptos 2.
Metodología de investigación de accidentes e incidentes
3.
Los 5 porqué
4. Conclusiones
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1. Conceptos
Accidente de trabajo
Incidente de trabajo
Es accidente de trabajo todo suceso repentino sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y produzca en el trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez muerte. Referencia o fuente
que que una o la
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones. Referencia o fuente
Investigación de accidente o incidente
Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición. Referencia o fuente
Accidente grave
Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos, trauma craneoencefálico, quemaduras de 2 y 3 grado, lesiones severas de mano, lesiones severas de columna vertebral, lesiones oculares o lesiones en la capacidad auditiva. Referencia o fuente
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1. Conceptos Metodología de la investigación
Equipo investigador
El aportante podrá utilizar la metodología de investigación que se ajuste a sus necesidades y requerimientos de acuerdo con su actividad económica, desarrollo tecnológico y que sirva como herramienta técnica de prevención. Referencia o fuente Conformación de un equipo para la investigación de todos los incidentes y accidentes de trabajo. Referencia o fuente
Causas básicas
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Referencia o fuente
Causas Inmediatas
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto, por lo general son observables o se hacen sentir. Referencia o fuente
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1. Conceptos
Investigación de accidentes
Cuando el accidentado sea un trabajador en misión, un trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo o un trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria; de la empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado y del contratante, según sea el caso. En el concepto técnico se deberá indicar el correctivo que le corresponde implementar a cada una. Referencia o fuente
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2. Metodología de la investigación 1. Controlar la situación y atender los accidentados 2. Recopilar los datos y hechos 3. Analizar los datos y determinar el conjunto de causas 4. Proponer medidas preventivas y correctivas 5. Ejecutar las acciones propuestas 6. Verificar la efectividad de las acciones propuestas 7. Estandarizar y divulgar la información
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Los 5 porqué es un método seguido para identificar y profundizar las causas que originan un problema y encontrar, en el mismo nivel de profundidad, las soluciones correspondientes.
La técnica de los 5 porqué es un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 porqué es determinar la causa raíz de un efecto o problema.
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3. Los 5 Porqués Es considerada como una de las metodologías mas efectivas, aplicada en la investigación de accidentes. Esta metodología parte de las consecuencias del evento (perdidas) y a través de la pregunta “¿Porque se genero la perdida o perdidas?”, las respuestas se encontrarán en los datos y evidencias recolectadas en los puntos anteriores, de esta manera se sigue formulando la pregunta hasta encontrar respuestas objetivas y reales. Lo importante es que cada respuesta tenga una secuencia lógica y cronológica con el punto que se cuestiona.
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Modelo de Causación de Incidentes
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3. Los 5 Porqué Pérdidas: lesiones, daños o perdidas
¿Por qué?
• Herida en 2do y 3er dedo de mano • Atrapamiento de mano derecha en punto de operación de máquina dobladora
Evento, Incidente
¿Por qué?
Causas Inmediatas
¿Por qué?
• Punto de operación de maquina sin dispositivo de seguridad • Tratar de desatascar máquina en movimiento
¿Por qué?
• No se había identificado este punto como peligroso • No se tenia un botón de parada de emergencia
Causas Básicas o Causa Raíz Fallas de Control
¿Por qué?
• Cuando se llega al 4 o 5 porqué , se ha llegado a determinar las causas reales del problema
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3. Los 5 Porqué Pérdidas: lesiones, daños o perdidas
¿Por qué?
• Fractura falanges distales y heridas abiertas dedos 2 y 3 de la mano izquierda • Por un atrapamiento de los dedos entre la bancada superior de la troqueladora y el troquel
Evento, Incidente
¿Por qué?
Causas Inmediatas
¿Por qué?
• La bancada superior de la troqueladora no se había asegurado • El trabajador introdujo sus manos en este s itio
¿Por qué?
• La bancada no aseguró porque el trabajador mantuvo el pedal oprimido mas tiempo del necesario • Decidió omitir la instrucción de sacar la base móvil
Causas Básicas o Causa Raíz Fallas de Control
¿Por qué?
• Le resulto más cómodo evitar la fatiga. Peligros ergonómicos altura baja del plano de trabajo, la monotonía y repetitividad de la labor y el tiempo que llevaba ejecutando la tarea
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3. Los 5 Porqué Pérdidas: lesiones, daños o perdidas
¿Por qué?
• Muerte del trabajador
Evento, Incidente
¿Por qué?
• Cae desde una altura de 15 metros
Causas Inmediatas
¿Por qué?
• No se aseguró a la línea de vida • Levantó la teja, se abrió un espacio entre tejas y correas, resbaló y cayó
¿Por qué?
• No había línea de vida entre el sitio de los arrumes y el sitio donde se realiza la instalación • Faltaba realizar el traslape de las tejas
¿Por qué?
• No se previeron los riesgos existentes y los futuros como consecuencia de los cambios que darían con el avance de la obra • No se tomaron las medidas preventivas y correctivas necesarias • No se cumplía el Reglamento Técnico para trabajos en alturas
Causas Básicas o Causa Raíz Fallas de Control
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4. Conclusiones • El objetivo fundamental de un proceso de investigación es identificar el mecanismo para prevenir la repetición de un incidente o accidente. • Las medidas provisionales en su gran mayoría corrigen los síntomas, es decir las causas inmediatas del evento. • Las medidas permanentes son aquellas que están orientadas a corregir la(s) causa(s) básica(s) identificada(s) o causa Raíz y falta de control detectadas. • Las empresas deben definir mecanismos y espacios específicos para hacer seguimiento en los planes de acción. • Verificar la efectividad de los planes de acción, es probable que no sean tan efectivos o se sigan presentando los accidentes o una alta probabilidad de ocurrencia.
