Enfermedad de Meniere
Introducción
La enfermedad de Meniere es una afección crónica del oído interno que consiste en: vértigo episódico, tinnitus (percepción de un sonido en uno o ambos oídos), sensación de presión o plenitud en el oído, y disminución auditiva fluctuante (clásicamente para los tonos graves). Otros síntomas que eventualmente pueden acompañar el cuadro clínico son: episodios súbitos y breves de vértigo, las crisis de caídas al suelo (crisis de Tumarkin) y el desequilibrio crónico y progresivo. La enfermedad de Meniere afecta al 0,2 % de la población, con igual distribución entre hombres y mujeres. Habitualmente comienza confinado a un oído pero el 50% de los pacientes presentan compromiso bilateral (es decir de ambos oídos), en el 75% de los pacientes el compromiso del otro oído se produce dentro de los 5 años. Si bien los ataques pueden ser recurrentes y con alta frecuencia la enfermedad persé no es fatal.
Etiología: La enfermedad de Meniere también denominada “Hidrops endolinfático” es producida por un anormal incremento y fluctuación de la presión a nivel del oído interno (endolinfático). Una posible explicación para ésto es que, el sistema de drenaje del líquido denominado ducto o saco endolinfático esté bloqueado. En algunos casos, el ducto endolinfático puede ser obstruido por tejido cicatrizal o puede ser estrecho desde el nacimiento mientras que en otros, puede haber demasiado líquido secretado por la estría vascularis. Es probable que en algunos casos la alteración de la reabsorción del líquido endolinfático se produzca por compromiso del saco endolinfático originado por alteraciones inmunológicas (enfermedad inmunológica del oído interno), traumatismos de cráneo, infecciones (por ejemplo, producida por el virus del herpes) o alergias. Las fluctuaciones de la presión en el oído interno del saco endolinfático serían las responsables de los síntomas, es decir, se produciría un fenómeno progresivo de incremento de presión (hipertensión endolinfática) que conduciría a la aparición de la sensación de plenitud aural, tinnitus, hipoacusia y finalmente desencadenaría el ataque de vértigo. La enfermedad conduce a un progresivo deterioro y muerte de las células ciliadas del oído interno, tanto a nivel coclear (audición), como vestibular (equilibrio), que se traduce en alteraciones en los resultados de los estudios complementarios (audiometría, videonistagmografía, electrococleografía, etc). También la enfermedad de Meniere produce cambios mecánicos y distorsión de la microanatomía del oído interno, con dilatación y retracción del sistema otolítico (utrículo y sáculo).
Laberinto membranoso normal
Dilatado en la enfermedad de Meniere
Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la presencia de los síntomas típicos de la enfermedad (vértigo episódico, sensación de plenitud o presión en el oído, tinnitus e hipoacusia fluctuante. Los tests audiométricos (audiometría) son útiles para documentar la reducción en la audición luego de un ataque y para excluir otras causas. Existen casos en los cuáles deben descartase otras condiciones que pueden provocar síntomas similares; dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen: migraña vestibular, neuronitis vestibular recurrente, fístula perilinfática, malformaciones congénitas del oído interno, tumores, esclerosis múltiple y menos frecuente enfermedades infecciosas como Lyme o sífilis ótica. El proceso diagnóstico usualmente incluye: audiometría, electro o videonistagmografía, Resonancia Nuclear Magnética de cerebro, electrococleografía y un mínimo análisis de sangre (FTA, ANA). Clásicamente la audiometría inicialmente muestra una pérdida auditiva en la banda de las bajas frecuencias de tipo sensorineural fluctuante. Con el avance de los años, la audiometría muestra un compromiso de todas las frecuencias.
Tratamiento: Si bien no existe una cura definitiva de la enfermedad, existen múltiples opciones terapéuticas para atenuar los síntomas. Las medidas terapéuticas pueden dividirse en tres: 1) medidas indicadas para atenuar los síntomas durante un episodio agudo de vértigo 2) medidas destinadas a prevenir las recurrencias de los ataques y en algunos casos evitar el progreso de la enfermedad y 3) tratamientos quirúrgicos y destructivos. Tratamiento del episodio agudo.
Para el manejo de un episodio agudo en el contexto de la enfermedad de Meniere, se pueden utilizar medicamentos destinados a por un lado, controlar los vómitos (antieméticos) y por el otro, disminuir las descargas vestibulares anormales originadas en el aparato vestibular afectado (sedantes laberínticos). Medicación destinada a controlar los vómitos: ciertos pacientes se encuentran más limitados por las náuseas y los vómitos que por el propio vértigo. En tales casos, existen varios medicamentos que pueden ser usados, algunos son los siguientes: Metroclopramida, Clorpromacina, Ondansetrón y otros. Recordando que algunas de los anteriores pueden ser administrados por vía sublingual, rectal o intravenosa en pacientes con incapacidad de ingerir los comprimidos.
Medicación destinada a controlar el vértigo: El tratamiento farmacológico del vértigo suele acompañarse de mejoría subjetiva y disminución de las náuseas y vómitos. Dentro de este grupo farmacológico básicamente se encuentran drogas antihistamínicas anticolinérgicas y las benzodiacepinas (sedantes menores): Dimenhidrinato (Dramamine), Difenhidramina (Benadryl) así como lorazepam, Diazepan (Valium) son drogas que logran atenuar el vértigo actuando en distintos sitios del sistema nervioso central y vestibular. Como medidas generales se recomienda permanecer en reposo en cama, mantener los ojos abiertos fijando la vista en un punto de referencia, no ingerir alimentos ni bebidas, sólo los medicamentos indicados. Una vez que el vértigo severo haya disminuido, incorpórese lentamente de la cama y para evitar deshidratación comience lentamente a ingerir pequeñas cantidades de líquido hasta lograr la mejoría completa. Tratamiento destinado a prevenir las recurrencias.
Medidas no farmacológicas: Clásicamente la dieta baja en sal (cloruro de sodio) es indicada para evitar recurrencias en la enfermedad de Meniere, dietas de menos de 1 gr. de sodio al día son ideales en pacientes que no ingieren diuréticos. Otras recomendaciones dietarias son evitar el café, distribuir los líquidos y alimentos en formas regulares evitando los excesos. Ciertos medicamentos pueden influir negativamente en los síntomas como por ejemplo la aspirina que puede aumentar el Tinnitus. Medidas Farmacológicas: Dentro de las medidas farmacológicas los Diuréticos son los más efectivos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida y los diuréticos combinados como: Triamtirene/hidoclorotiazida o amiloride/hidoclorotiazida son los más frecuentemente utilizados. Estos agentes tienen la ventaja de que no requieren suplemento de potasio. La utilización de diuréticos permite al paciente ser más flexible con el manejo de la sal en la dieta. Recientemente se han incorporado otras drogas que podrían ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados como son: Beta-Histina, Verapamilo. Así como sucede con las inyecciones transtimpánica de esteroides, existen controversias sobre la utilidad real de los mismos. Tratamientos Quirúrgicos y destructivos.
Los tratamientos destructivos del oído interno como, el tratamiento quirúrgico y las inyecciones de gentamicina vía transtimpánica se reservan para pacientes con episodios recurrentes de vértigo que alteran significativamente la calidad de vida de paciente. Dentro de las medidas quirúrgicas existe una amplia variedad, desde las más radicales como la Laberintectomía hasta más selectivas como la neurectomía vestibular. El tercer procedimiento, es el shunt endolinfático (que permite descomprimir la elevada presión en el oído interno). Actualmente el procedimiento destructivo más popular son las inyecciones transtimpánica con gentamicina (la gentamicina es un antibiótico que resulta tóxico para las células ciliadas del aparato vestibular, sin afectar o haciéndolo en menor medida, a las células ciliadas cocleares). La indicación de cada uno de los procedimientos debe ser individualizada de acuerdo a: la experiencia del cirujano, la presencia o no de audición remanente, el compromiso uni o bilateral, y el riesgo quirúrgico propio del paciente. Otros procedimientos como las inyecciones transtimpánica de esteroides y la colocación de un tubo de ventilación del oído medio, no han demostrado científicamente ser efectivos y se encuentran en revisión.
