MEDIA KONTRAS PADA TRAKTUS DIGESTIVUS DAN TRAKTUS URINALIS
Oleh : MOHAMMAD SULHAN, Sked 05.70.0178
SMF RADIOLOGI RSUD SIDOARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2011
BAB I PENDAHULUAN Pada diagnostik pencitraan radiografi di kenal media kontras untuk pemakaian sinar X. Media kontras yang di pergunakan untuk keperluan radiografi adalah suatu bahan yang sangat radioopaq atau radiolusen apabila berinteraksi dengan sinar X, sehingga dapat membedakan antara organ dan jaringan sekitarnya Pada pemeriksaan radiologi traktus digestivus dapat di bagi atas 2 golongan, yaitu pemeriksaan tanpa kontras dan pemeriksaan dengan kontras. Pemeriksaan tanpa kontras seperti foto-foto rongten dan poto polos abdomen. Sedangkan pemeriksaan denan kontras di bagi menjadi 2, yaitu: 1.
Kontras positif, terdiri dari turunan barium sulfat (BaSO 4) dan turunan iodium (I).
2.
Kontras negatif, terdiri dari udara O2 dan CO2.
Sedangkan cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat di lakukan dengan berbagai cara, di antaranya yaitu: foto polos abdomen, pielografi inteavena, angiografi renal, sistografi, ultrasonografi, dan CT-Scan. Intra Venous Pyelografi merupakan salah satu pemeriksaan pada traktus urinalis yang menggunakan kontras. Dalam referat ini akan dibahas mengenai beberapa pemeriksaan radiografi dengan menggunakan kontras, antara lain pada traktus urinarius yaitu Intra Venous Pyelografi(IVP) dan pada traktus gastrointestonal yaitu Colon In Loop(CIL).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA INTRAVENOUS PYELOGRAFI(IVP) 2.1. Definisi
Merupakan suatu tipe X ray yang
memvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi
intravena bahan kontras. Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter dan vesika urinaria. Foto di ambil dalam beberapa interval waktu untuk melihat pergerakan ini 2.2. Tujuan Pemeriksaan IVP •
Pemeriksaan IVP membantu dokter mengetahui adanya kelainan pada sistem
urinary, dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinary pasien. •
Pemeriksaan ini dipergunakan untuk mengetahui gejala seperti kencing darah
(hematuri) dan sakit pada daerah punggung. •
Dengan IVP dokter dapat mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus
urinary dari : o
batu ginjal
o
pembesaran prostat
o
Tumor pada ginjal, ureter dan blass.
2.3. Indikasi Pemeriksaan IVP
1. Renal agenesis 2. Polyuria 3. BPH (benign prostatic hyperplasia) 4. Congenital anomali : o
duplication of ureter n renal pelvis
o
ectopia kidney
o
horseshoe kidney
o
malroration
5. Hydroneprosis 6. Pyelonepritis 7. Renal hypertention
Untuk kondisi lainnya seperti prostatismus, infeksi traktus urinarius, dan renal cell Ca, teknik pencitraan lainnya, terutama ultrasound, CT, dan scintigraphy, telah menggantikan IVP. Saat ini CT juga dengan cepat menggantikan peran IVP dalam assessment kolik renal dan hematuria. Mungkin sekali pada masa yang akan datang IVP akan dilakukan untuk alasan yang benar-benar spesifik seperti menemukan kelainan kongenital yang kompleks atau memfollow-up perbaikan tindakan bedah atau rekonstruksi dari ureter.(5) 2.4. Persiapan Pasien
EXU, atau yang lazim juga dikenal dengan nama Intravenous Pyelography (IVP) ayau Intravenous Urography (IVU), adalah pemeriksaan pencitraan yang sering dipakai untuk assessment umum dari traktus urinarius, dimana diperlukan injeksi intravena dari material kontras radioopak. Serial film akan diambil lebih dari 15-25 menit sampai agen kontras diekskresi oleh ginjal untuk melihat visualisasi sistem pengumpulan ginjal, ureter, dan kandung kemih. Persiapan pasien sebelum pemeriksaan elektif sering melibatkan pembersihan isi perut malam sebelum pemeriksaan, dengan menggunakan zat urus-urus (katasis) seperti castor oil , sediaan senna (X-Prep), atau bisacodil (Dulcolax). Zat katartik ini berguna terutama pada pasien yang lama tidur di ranjang, yaitu untuk menghilangkan gas dan fecal material dari kolon yang keduanya dapat menutupi area pada ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai jam 10 malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa. Untuk bayi dan anak dapat diberikan minuman yang mengandung karbonat, tujuannya mengembangkan lambung dengan gas sehingga bayangan ginjal dapat terlihat melalui lambung yang terisi gas. Pada pasien dengan ambulatoar, gas dan feses tidak akan menjadi masalah besar. Sebelum pasien disuntik dengan bahan kontras, sebaiknya dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan secara subkutan atau intravena. Jika penderita alergi terhadap bahan kontras maka pemeriksaan IVP dibatalkan.(4),(5) Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk lima menit pertama. Banyak variasi pendekatan yang dapat berguna. Urografi yang memuaskan sering juga didapatkan dengan tanpa persiapan, terutama pada pasien dengan ambulatoar. Ada situasi dimana hidrasi yang cukup sangatlah penting. Pada pasien dengan multiple myeloma, gagal ginjal, Diabetes Tergantung Insulin (IDDM / Insulin-Dependent Diabetes Mellitus),
dan pada orang-orang yang keadaannya sakit kritis (termasuk neonatus), persiapan dilakukan untuk menyesuaikan kebutuhan pasien dan menghindari dehidrasi.(5) 2.5. Material Kontras
Media kontras yang digunakan adalah organic iodides yang bergantung pada kadar iodine-nya untuk sifat radioopasitasnya. Sekarang terdapat dua macam tipe dari bahan kontras yang lazim dipakai, yaitu ionik dan non-ionik. Sebelumnya, media yang berbahan dasar diatrizoate- atau iothalamate- telah menjadi standar selama 40 tahun. Pada awal 1980an, agen dengan osmolaritas rendah, ioxaglate, diperkenalkan untuk digunakan secara intravena. Media kontras non-ionik dengan osmolaritas rendah diperkenalkan di Eropa untuk digunakan secara umum pada akhir 1970-an. Pada tahun 1986, setelah pengalaman awal di Eropa dan percobaan lanjutan di Amerika yang mendokumentasikan toksisitas yang lebih rendah dengan menurunnya angka reaksi (termasuk kematian), FDA menyetujui dua jenis non-ionik media, iopamidol dan iohexol, untuk digunakan secara intravaskular dan untuk kepentingan mielografi. Pada tahun 1996, dimer radioopak dengan osmolaritas rendah pertama diperkenalkan (iodixanol). Kandungan bahan ini bersifat iso-osmolar dengan darah dan ditoleransi dengan baik oleh pasien pada saat diinjeksi cepat secara intravena.(5) Pengalaman klinis mengindikasikan bahwa non-ionik media menimbulkan reaksi sepertiga sampai seperempat kali dibandingkan dengan bahan ionik (3,13 % dibandingkan dengan 12,66 %). Reaksi yang sifatnya berat dilaporkan sebesar 0,22 % dari pasien yang diberi bahan ionik dan 0,04% pada pasien yang diberikan bahan non-ionik. Angka kematian secara umum pada pemberian bahan ionik tradisional oleh para ahli diperkirakan sebesar 1:40.000. Sedangkan pada pemberian bahan non-ionik diperkirakan 1:168.000.(5) Melihat data statistik tentang angka reaksi samping di atas, kenapa beberapa institusi tetap memakai bahan kontras yang bersifat ionik ? Jawabannya dapat bersifat kompleks dan berkaitan dengan faktor-faktor lokal, tetapi pilihan tersebut biasanya didasarkan pada harga bahan non-ionik yang lebih mahal. Tetapi, beberapa institusi tetap melanjutkan kebijakan penggunaan kontras non-ionik untuk semua injeksi intravena. Sejalan dengan turunnya harga bahan kontras non-ionik sebagai hasil dari faktor kompetitif, makin banyak institusi yang menggunakannya sebagai penggunaan universal.(5) Untuk bahan kontras ionik, meglumine diatrizoate medium sering dipakai pada dosis 0,5 mL/pound berat badan. Berarti terdapat 0,34 mg iodine dalam tiap 1 kg berat badan
pasien, dimana biasanya ini merupakan dosis yang memuaskan untuk pasien dengan fungsi ginjal yang baik. Agen kontras ini diekskresi hampir seluruhnya oleh filtrasi glomerulus dan resorpsi tubular, bila ada, dalam jumlah kecil. Pada anak-anak, jarak aman dosis direkomendasikan berdasarkan luas permukaan tubuh. Batas atas dosis agen kontras 300 mg/mL iodine adalah 4 mL/kgBB pada anak dengan berat badan kurang dari 2,5 kg. Dosis mungkin dikurangi pada pasien yang kurus dan ditambah pada pasien dengan obesitas. Nomogram dari Diament dan Kengerloo dapat digunakan untuk menentukan dosis agen kontras ionik.(5) Pada anak baru lahir dan prematur, dosis kontras yang relatif lebih besar diperlukan (sampai 4 mL/kgBB) karena kemampuan ginjal relatif turun untuk mengkonsentrasikan agen kontras pada kelompok umur ini. Sekarang, USG telah menjadi modalitas yang paling sering dipakai untuk mengevaluasi awal adanya massa abdominal pada anak yang baru lahir atau prematur.(5) Kontraindikasi injeksi bahan kontras secara intravena termasuk :(5) 1. Hipersensitifitas terhadap bahan kontras. 2. Adanya kelainan kombinasi renal dan hepar. 3. Oligouria. 4. Kadar serum kreatinin (SK) lebih tinggi daripada 2,5 – 3 mg/100 mL. 5. IDDM dengan insufisiensi renal (SK > 1,5 mg/ 100 mL). 6. Multipel Myeloma (kecuali pasien dapat dipertahankan status hidrasinya selama dan sesudah tindakan). 7. Adanya riwayat alergi berat. 8. Penggunaan agen hipoglikemi oral Metformin (Glucophage) dalam 48 jam sebelumnya. Pasien yang menggunakan metformin ada dalam risiko terjadinya asidosis laktat yang berat jika mereka mengalami gagal ginjal, dan, adanya angka risiko kematian yang tinggi (kurang lebih 50%). Pada kasus kegawat daruratan harus diperhatikan dasar kasus per kasus, dan apabila keputusan melakukan tindakan diambil karena terdesak oleh keadaan, fungsi ginjal harus dimonitor selama 48 jam sebelum pasien mengulangi obatnya. Semua kontraindikasi di atas adalah relatif, dan nilai potensial informasi yang didapat harus ditimbang berdasarkan risiko dari tiap pasien.(5)
2.5. Efek Samping Bahan Kontras
Bahan kontras, terutama yang bersifat ionik dapat menghasilkan reaksi dengan derajat keparahan berbeda. Reaksi minor merupakan reaksi paling sering muncul, sekitar 5% - 10% dari injeksi bahan ionik. Insiden efek samping minor dari pemberian bahan non-ionik kurang dari 6%. Reaksi minor yang paling sering dan gejala-gejalanya antara lain urtikaria, gatalgatal, nausea, dan muntah-muntah. Gejala ini biasanya dapat hilang sendiri, tapi pemberian anti-histamin mungkin diperlukan untuk pemulihan yang lebih cepat dan nyaman. Reaksi minor lebih sering muncul pada pasien dengan riwayat alergi. Tidak jelas apakah adanya riwayat reaksi minor terdahulu terhadap bahan kontras dapat menyebabkan risiko yang lebih besar untuk munculnya reaksi mayor yang dapat mengancam jiwa pada penyuntikan bahan kontras berikutnya.(5) Reaksi mayor yang parah jarang muncul, dengan insidens yang dilaporkan dari 3 sampai 5 kali angka kematian rerata. Angka rerata kematian dari bahan ionik berkisar antara 1:30.000 sampai 1:75.000. Satu studi terhadap bahan nonionik dilaporkan mempunyai angka reaksi samping berat sebesar 0,045%. Reaksi mayor yang paling sering muncul adalah kolaps kardiovaskular, yang dapat dengan cepat berkembang menjadi henti jantung jika tidak ditangani dengan benar. Lebih kurang, gejala seperti kolaps sistem respiratori atau kelainan pada sistem saraf pusat dapat muncul lebih awal dan dapat cepat berkembang menuju proses kematian.(5) Mekanisme yang benar-benar tepat mengenai munculnya reaksi mayor ini tidak benar-benar diketahui. Mekanisme ini bukan reaksi antigen-antibodi alergi yang klasik. Tidak ada metode untuk mengetes munculnya reaksi samping ini. Bagaimanapun juga beberapa tipe pasien tampaknya mempunyai risiko yang meningkat untuk mendapat reaksi samping ini bahkan meningkatkan risiko kematiannya. Pasien-pasien dengan risiko meningkat termasuk seperti pasien-pasien di bawah ini :(5) 1. Pernah menderita reaksi berat akibat media kontras. 2. Asma. 3. Penyakit jantung atau ginjal berat. 4. Kondisi hiperviskositas (contoh, makroglobulinemia, multipel myeloma). 5. Dehidrasi tingkat lanjut, atau 6. Keadaan anxietas.
Petugas radiografi harus mempunyai rencana untuk merespon reaksi yang sifatnya serius. Perlengkapan, medikasi, dan radiografer yang terlatih untuk menangani reaksi berat harus dengan cepat tersedia kapanpun dan dimanapun saat bahan kontras diinjeksi. Jika reaksi mayor muncul, penanganan harus segera dimulai dan panggilan kegawat daruratan harus segera dilakukan. Pengadaan jalan nafas menjadi sangat penting dan oksigen harus selalu diberikan pada munculnya semua reaksi mayor.(5) Obat-obatan profilaktik yang menurunkan angka rerata reaksi pada pasien dengan risiko tinggi menjadi lebih diterima untuk digunakan. Penelitian dengan teknik randomblinded , menunjukkan efek protektif 32 mg metilprednisolon yang diberikan dalam 12 jam dan 2 jam sebelum pemberian kontras, dibandingkan dengan berkurangnya proteksi pada pemberian dosis tunggal 2 jam sebelum injeksi. Satu regimen yang memberikan reaksi rendah (0,5%) pada pasien yang mempunyai riwayat munculnya efek samping termasuk pada penggunaan bahan kontras non-ionik, pemberian 50 mg prednison pada 13, 7, dan 1 jam sebelum pemberian injeksi intavaskular kontras, dan pemberian 50 mg diphenhidramin 1 jam sebelum injeksi kontras. Penting untuk diketahui, profilaksis steroid tidak menjamin ketidak munculannya sebuah reaksi samping.(5) Media kontras radioopak juga mempunyai efek potensial toksik pada ginjal. Risiko menjadi sangat rendah pada orang dewasa yang normal, sehat, tetapi menjadi meningkat sedikit pada pasien tua meskipun pasien tua tersebut mempunyai fungsi ginjal normal. Pada umur 65 tahun, sekitar seperempat nefron yang berfungsi normal pada waktu muda telah menjadi rusak oleh proses penuaan. IDDM; penyakit kronis parenkim ginjal(contoh, glomerulonefritis); shock dari trauma atau sepsis; iskemia renal; dan masalah klinis komponen ginjal lainnya(contoh, gagal jantung) meningkatkan risiko gagal ginjal akibat induksi kontras. Risiko-risiko tersebut harus diseimbangkan dengan nilai diagnostik yang diramalkan ketika seseorang meminta pemeriksaan urografi.(5) USG telah menggantikan EXU/IVP pada pencitraan pasien dengan gagal ginjal untuk menyingkirkan hidronefrosis. Gagal ginjal yang disebabkan oleh obstruksi menandakan kedua ginjal terhambat sempurna, karena jika obstruksi bersifat unilateral maka fungsi pada ginjal kontralateralnya akan tetap ada. Tapi, obstruksi unilateral dapat mengakibatkan gagal ginjal akut jika ada fungsi yang menurun atau absennya fungsi ginjal kontralateral. USG sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi hidronefrosis kronik. Bagaimanapun juga, pemeriksaan serial harus tetap dilakukan untuk menyingkirkan hidronefrosis akut, karena
dilatasi dari sistem pengumpulan ginjal membutuhkan beberapa hari untuk menjadi obstruksi akut. Ukuran ginjal dan ketebalan korteks juga dapat dievaluasi dengan USG. Parameter tersebut penting untuk klinisi, karena ginjal dengan ukuran normal masih mungkin oleh karena sebab yang dapat reversibel, sedangkan ginjal dengan ukuran kecil biasanya menandakan penyakit kronis. Echogenicity kedua ginjal meningkat secara difus pada penyakit ginjal medik, tanpa melihat sebab spesifiknya, meskipun sensitivitas penemuan ini tetap dipertanyakan.(5) Scintigrafi ginjal dengan pengobatan nuklir juga bernilai pada pengobatan pasien gagal ginjal. Aliran darah ginjal, nekrosis tubuler akut, GFR, fungsi ginjal, dan nefropati obstruktif atau refluks dapat dievaluasi dengan radionuklida yang cukup. Jika sebab dan tingkat obstruksinya tetap tidak jelas, pielografi retrograde mungkin dibutuhkan; hal ini memerlukan sistoskopi untuk penempatan kateter uretra.(5)
2.6. Teknik Pemeriksaan
EXU (IVP) membutuhkan injeksi bahan kontras intravena. Tujuan injeksinya adalah untuk sedikit menghambat ureter dengan kompresi ikatan abdominal. Dengan demikian terjadi retensi urin yang berwarna opak dalam ginjal dan memproduksi visualisasi yang lebih baik pada pelvis dan kaliks. Kompresi tidak dianjurkan pada pasien dengan obstruksi urinari (contoh, dicurigai adanya kalkulus uretra). Pada pasien dengan aneurisma aorta, penggunaan kompresi tidak dilakukan.(5) Roentgenogram yang pertama diambil sekitar 1 menit setelah injeksi, dan yang kedua diambil 5 menit kemudian. Pengambilan keputusan tentang kompresi diambil setelah pengamatan roentgenogram 5 menit. Ikatan kompresi kemudian diaplikasikan, dan pencitraan frontal kecil dan oblik diambil sekitar 10 menit kemudian. Ikatan kompresi dilepas, dan pencitraan post-release abdomen diambil sekitar 15 menit kemudian.(5) Sedangkan menurut Meschan, digunakan film bucky AP abdomen setelah penyuntikan kontras, ulangi pemotretan film AP abdomen dengan jarak waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing :(4) a. 4-5 menit. b. 8-15 menit.
c. 25-30 menit. d. Foto terlambat (delayed), jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada 1-8 jam. e. Foto terakhir biasanya film berdiri. Perubahan prosedur hanya dilakukan bila ada indikasi. Eksposure tambahan dari area buli mungkin diperlukan pada beberapa kasus. Film oblik baru berarti pada pasien yang dicurigai dengan kalkulus uretra dan pada pasien yang dicurigai terdapat abnormalitas kalkulus yang tampak pada film anteroposterior-nya. Ketika pencitraan ureter menjadi penting, sebuah film dengan pasien posisi berdiri oblik kanan atau kiri menjadi berguna, karena ureter mengisi lebih baik pada posisi berdiri dibandingkan dengan posisi berbaring.(5) Jika ekskresi dari bahan kontras tertunda, maka diperlukan roentgenogram untuk jangka waktu sampai dengan beberapa jam setelah injeksi. Pada pasien dengan obstruksi uretra akut, sering terjadi hambatan sekresi pada sisi yang terkena.(5)
2.7. Perawatan Postprosedur
Tidak ada.(6)
2.8. Pielogram Normal
Pada pielogram normal akan diperoleh gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub( pool ) atas ginjal kiri setinggi Th11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2cm lebih rendah dibandingkan yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan menggunakan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perinea, ginjal menjadi terlihat lebih jelas. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kaliks mayor, biasanya dua. Dari kaliks mayor dilanjutkan dengan kaliks minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjaan lurus dari pelvis renalis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli-buli.(4)
Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan ureter, ureter dengan buli-buli, dan pada persilangan pembuluh darah iliaka.(4) 2.9. Kelebihan dan kekurangan IVP •
Kelebihan
1.
Bersifat invasif.
2.
IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter
dapat mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan 3.
Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal
dapat dilakukan. 4. •
Radiasi relative rendah 5. relative aman
Kekurangan
1.
Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang
diperoleh. 2.
Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata
radiasi yang diterima dari alam dalam satu tahun. 3.
Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi
pada pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut. 4.
Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.
